SURAT KETERANGAN

Nomor: 400/ - Pemb.Masy / II / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota
Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : USUP
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 27-09-1986
Warga Negara/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 367102709860003
Alamat : Kenanga Rt 004/06 Kel. Kenanga
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.

Benar nama tersebut di atas adalah warga kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota
Tangerang Berdasarkan Surat keterangan dari Ketua Rt 005/04 Membuat surat keterangan kematian
untuk Orang tuanya yaitu :

Nama : ROHIM
Alamat : Kenanga Rt 004/06 Kel. Kenanga
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang
Waktu meninggal : Tanggal 15 Februari 2015
Bertempat di : Kenanga Rt 004/06 Kel. Kenanga
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.
Penyebab kematian : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan dapat memakluminya.

Kenanga, 16 Februari 2015

A.n LURAH KENANGA
Sekretaris

Drs. BEBEN BENYAMIN

NIP.19661204 199503 1 002
 SURAT KETERANGAN
Nomor: 400/ - Pemb.Masy / IX / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota
Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ABDUL SYUKUR ARIS

Alamat : Kav kenanga Blok C.3/1 Rt 007/02
Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.
Waktu meninggal : Tanggal 30 Oktober 2014
Bertempat di : Jl Kh Hasyim Ashari
Penyebab kematian : Kecelakaan

Benar nama tersebut di atas adalah warga kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota
Tangerang Berdasarkan Surat keterangan dari Ketua Rt 007/02 Membuat surat keterangan
pemakaman. Bahwa benar nama tersebut dimakamkan di Tempat pemakaman BULAK KI ENUNG
Kenanga Rt 003/001 Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan dapat memakluminya.

Kenanga, 03 November 2014

A.n LURAH KENANGA
Sekretaris
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 404/ /Pemb.Masy/ III / 2015

Berdasarkan Surat Keterangan Rt 005/04 Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh

Kota Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMSIR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 25-12-1967
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
No. KTP : 3671052511670001
Alamat : KENANGA, Rt 005/04 Kelurahan Kenanga
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.

Benar bahwa nama tersebut adalah warga Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang, berdasarkan surat keterangan dari Ketua RT /RW setempat bahwa yang
bersangkutan termasuk warga yang kurang mampu.
Surat Keterangan ini digunakan untuk mengajukan keringanan biyaya sekolah untuk
anaknya yaitu :
Nama : SITI LUTFIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 26-07-1999
Sekolah/Universitas : Madrasa Aliyah Negeri (MAN) Cipondoh
Kelas : X. Agama
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
dan yang berkepentingan dapat memakluminya.

Kenanga, 16 Maret 2015

A,n LURAH KENANGA
Sekretaris

SURAT KETERANGAN
 Nomor : 404/ /Pemb.Masy/ III / 2015

Berdasarkan Surat Keterangan Rt 005/04 Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh

Kota Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HJ. DAHLIA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 17-02-1955
Warganegara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
No. KTP : 3671055702550002
Alamat : Kenanga, Rt 005/04 Kelurahan Kenanga
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang.

Benar bahwa nama tersebut adalah warga Kelurahan Kenanga Kecamatan Cipondoh
Kota Tangerang, berdasarkan surat keterangan dari Ketua RT /RW setempat bahwa yang
bersangkutan termasuk warga yang kurang mampu.
Surat Keterangan ini digunakan untuk mengajukan keringanan biyaya sekolah untuk
anaknya yaitu :
Nama : AHMAD SURURI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 12-07-1998
Sekolah/Universitas : Madrasa Aliyah Negeri (MAN) Cipondoh
Kelas : XI. Agama
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya
dan yang berkepentingan dapat memakluminya.

Kenanga, 16 Maret 2015

A,n LURAH KENANGA
Sekretaris