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y correlaciones

Quinta edicin

Michael L
Qumica clnica
P R IN C IP IO S , P R O C ED IM IEN T O S Y C O R R ELA C IO N ES
Q U IN T A ED IC I N
Qumica clnica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIN

Michael L. Bishop, MS, CLS, MT(ASCP)


Application Specialist
Global Custom er Service
Knowledge Center 6
bioMrieux
Durham, North Carolina

Edward P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee

Larry E. Schoeff, MS, MT(ASCP)


Director and Associate Professor, Medical Laboratory Science Program
University of Utah School of Medicine
Education Consultant, ARUP Laboratories
Salt Lake City, Utah

Traduccin:
IQ Francisco Snchez Fragoso
QFB Carina Amador Vzquez

linlM
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
A Sheila, Chris, y Carson por su
apoyo y paciencia
MLBA

A Nancy, mi esposa, por su continuo


apoyo y dedicacin
EPF

A mi esposa, Anita, p o r su am or
y apoyo
LES
Prlogo
Parece que fue hace poco que escrib el prlogo de la cuarta facilita el proceso educacional al identificar los objetivos
edicin de este libro. No obstante, desde entonces encuen del aprendizaje, enfocndose en conceptos e ideas clave,
tro que han sido introducidas muchas pruebas de diagns y aplicando la teora a travs de casos prcticos. Cubre
tico nuevas y que, bajo las recientes normas ADA/HSS, las los aspectos bsicos del anlisis de laboratorio, as como
pruebas ms antiguas, incluso la de la glucosa, tienen que muchas reas especiales de las pruebas de laboratorio cl
cumplir funciones ms demandantes. Nuestro laboratorio nico. Y, an es posible llevar este libro a clase, al laborato
ha cambiado la mayor parte de sus sistemas analticos, ins rio, la oficina o a casa para estudiar.
talado un nuevo sistema de informacin y ha sido reorga Por haber trabajado de forma personal con algunos de
nizado para satisfacer las necesidades siempre crecientes los editores y colaboradores, s que tienen gran nivel, tanto
de un sistema de atencin de la salud que depende en gran en el laboratorio como en el saln de clases. Sus intereses
medida de pruebas de laboratorio. Mucho ha cambiado y bases proveen un balance excelente entre lo acadmico
desde la cuarta edicin, y es mrito de los editores y cola y lo prctico, lo que asegura que tanto estudiantes como
boradores de este libro que estn comprometidos a man profesionales tengan ante s una base bien desarrollada de
tener el contenido educacional actual con los cambios que conocim iento que ha sido refinada de manera cuidadosa
ocurren en la medicina de laboratorio. por la experiencia. Proveen el cribado y seleccin necesa
Muchas pruebas, mtodos y sistemas de medicin rios para separar el trigo de la paja, y proveer el sustento
nuevos continan siendo introducidos en el mercado de real para nuestros estudiantes y nosotros mismos.
atencin de la salud que cada vez es ms competitivo. Para la multitud de estudiantes a quienes va dirigido
Las pruebas de laboratorio parecen fciles de realizar; sin este libro, permtanme transmitirles algunas recomenda
embargo, los procesos de anlisis suelen requerir tecno ciones de mi amigo y mentor Olaf el vikingo. Al parecer su
loga compleja que es ms difcil entender. Nuevas prue joven hijo se estaba embarcando en un viaje al mundo real
bas estn evolucionando como resultado de hallazgos de de trabajo. El hijo de Olaf le pregunta, Cmo llego a la
investigacin recientes, junto con nuevos procesos de cim a? la recomendacin de Olaf fue, Tienes que empe
medicin que, otra vez, dependen de tecnologa compleja. zar desde abajo y comenzar a subir! Despus de reflexio
El nico constante es, al parecer, el conocimiento creciente nar esto por un momento, su hijo pregunt, Cmo llego
requerido para entender la ciencia del laboratorio clnico al fondo? Olaf contest, Tienes que conocer a alguien!
actual. Al igual que los estudiantes de la ciencia del laboratorio
Este cambio rpido y evolucin de las pruebas de labo clnico, se debe estudiar y prestar atencin a las recom en
ratorio hace cada vez ms difcil captar el conocimiento daciones de este libro; sin embargo, se debe buscar tam
que define el estado actual de la prctica para los cient bin a los mentores. Los autores de este libro, as como sus
ficos del laboratorio clnico. La tarea del profesional de instructores de curso y sus profesores en el laboratorio,
laboratorio se vuelve ms imponente y tambin ms crti son claves para iniciar su carrera. Bsquelos y benefciese
ca con cada ao que pasa. Por fortuna, los editores y cola de su aprendizaje y experiencia! Estos profesionales cono
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar cen lo ltimo, y poseen el conocim iento actual del rea y,
esta tarea en apariencia imposible para apoyar y desarro sobre todo, estn dedicados a ayudarlo.
llar la profesin. Deseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edicin de Qumica clnica: principios, proce Ja m e O. Westgard, PhD
dimientos y correlaciones contina su misin de atender Professor, Pathology and L aboratory M edicine
las necesidades de la educacin formal de nuestros estu University o f Wisconsin
diantes en la ciencia del laboratorio clnico, as como las Madison, Wisconsin
necesidades continuas de los profesionales del rea. sta

vii
Prefacio
La qumica clnica contina siendo una de las reas de y analticas en la prctica diaria de la qumica clnica, se ha
la medicina de laboratorio que avanza con ms rapidez. hecho un esfuerzo para mantener un equilibrio apropiado
Desde la publicacin de la primera edicin de este libro entre principios analticos, tcnicas y las correlaciones de
en / 1985, han tenido lugar muchos cambios. Nuevas tec resultados con los estados morbosos.
nologas y tcnicas analticas han sido introducidas, con En esta quinta edicin, los editores han hecho varios
un impacto impresionante en la prctica de la qumica cambios importantes en respuesta a peticiones de lecto
clnica. Adems, el sistema de atencin de la salud est res, alumnos, profesores y profesionales. Los contenidos
cambiando. Hay mayor nfasis en m ejorar la calidad de de captulo, objetivos, trminos clave y resmenes han
la atencin del paciente, los resultados de cada uno de los sido actualizados y ampliados. Cada captulo ahora inclu
pacientes, la responsabilidad financiera y la administra ye estudios de caso comunes, actualizados, y preguntas o
cin de calidad total. La prueba en el lugar de la atencin ejercicios de prctica. Se ha ampliado el glosario de trmi
(PLDA) est tambin a la vanguardia de la prctica de la nos. Para proveer un estudio actualizado y completo de
atencin de la salud, y ha puesto de manifiesto retos y la qumica clnica, todos los captulos han sido actualiza
oportunidades para los laboratoristas clnicos. Ahora, ms dos y revisados por profesionales que practican la qumi
que nunca, los laboratoristas necesitan interesarse en las ca clnica y la medicina de laboratorio todos los das. Los
correlaciones de enfermedad, interpretaciones, resolucin procedimientos bsicos de los procedimientos analticos
de problemas, aseguramiento de la calidad y efectividad de analizados en los captulos reflejan las tcnicas ms recien
costos; necesitan saber no slo el cm o de las pruebas sino tes o ejecutadas comnmente en el laboratorio de qumica
tambin el qu, p o r qu y cundo. Los editores de Qumica clnica. Los procedimientos detallados han sido omitidos
clnica: principios y procedim ientos han designado la quinta debido a la diversidad de equipo y conjuntos comercia
edicin como un recurso incluso ms valioso para estu les empleados en los laboratorios clnicos actuales. Los
diantes y profesionales. manuales de instrumento e instrucciones de los conjun
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi tos son las referencias ms confiables para instrucciones
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre detalladas o procedimientos analticos actuales. Todo el
laciones es completa, actualizada y fcil de entender para material de los captulos ha sido actualizado, mejorado y
estudiantes de todos los niveles. Tambin pretende ser un reorganizado para mejor continuidad y legibilidad.
recurso organizado de manera prctica para profesores y
profesionales. Los editores han intentado mantener la legi M ichael L. Bishop
bilidad del libro y mejorar su contenido. Debido a que los Edward P. Fody
laboratoristas clnicos usan sus habilidades interpretativas Larry E. S ch oeff

ix
Colaboradores
Dev Abraham, MD Elizabeth L. Frank, PhD
Assistant Professor in Medicine Assistant Professor Clinical
University of Utah School of Medicine Department of Pathology
Salt Lake City, Utah University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
John J, Ancy MA, RRT
Director of Respiratory Services Vicki S. Freeman, PhD, MT(ASCP)SC
St. Elizabeth's Hospital Chair and Associate Professor
Belleville, Illinois Department of Clinical Laboratory Science
School of Allied Health Science
Michael J. Bennett, PhD, FRCPath, FACB, DABCC The University of Texas Medical Branch at Galveston
Professor of Pathology and Pediatrics Galveston, Texas
Mary Quincy Parsons and Kelsey Louise Wright Profes
sor of Mitochondrial Disease Research Lynn R. Ingram, MS
University of Texas Southwestern Medical Center Program Director
Dallas, Texas Clinical Laboratory Sciences
University of Tennessee, Memphis
Larry H. Bernstein, MD Memphis, Tennessee
Chief, Clinical Pathology
New York Methodist Hospital Weill Cornell Robert E. Jones, MD, FACP, FACE
Brooklyn, New York Adjunct Associate Professor of Medicine and Pediatrics
University of Utah School of Medicine
Larry A, Broussard, PhD, DABCC, FACB Diabetes Scientific Manager
Professor Aventis Pharmaceuticals
Clinical Laboratory Sciences Salt Lake City, Utah
LSU Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana Lauren E. Knecht, BA
Salt Lake City, Utah
Ellen Carreiro-Lewandowski, MS, CLS
Professor Thomas P. Knecht, MD, PhD
Department of Medical Laboratory Science Associate Professor of Medicine
University of Massachusetts Dartmouth Divisin of Endocrinology
North Dartmouth, Massachusetts University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
George S. Cembrowski, MD, PhD
Associate Professor Daniel H, Knodel, MD, FACP, JD
Department of Laboratory Medicine and Pathology Associate Professor of Medicine Clinical
University of Alberta Divisin of Endocrinology and Metabolism
Director, Medical Biochemistry University of Utah School of Medicine
Regional Laboratory Services Salt Lake City, Utah
Capital Health Authority
Edmonton, Alberta, Caada Robn Gaynor Krefetz, MEd, MT(ASCP), CLS(NCA)
CLT Program Director
Sharon S. Ehrmeyer, PhD, MT(ASCP) Community College of Philadelphia
Professor, Pathology and Laboratory Medicine Philadelphia, Pennsylvania
Director, MT/CLS
University of W isconsin
Madison, W isconsin

xi
xii COLABORADORES

Ronald H, Laessig, PhD Joan E. Polancic, MSEd, CLS(NCA)


Professor, Population Health Director of Education & Project Planning
Professor, Pathology and Laboratory Medicine American Society for Clinical Laboratory Science
Director, W isconsin State Laboratory of Hygiene Bethesda, Maryland
University of W isconsin
Madison, W isconsin Elizabeth E. Porter, BS, MT(ASCP)
Lab Alliance, Cincinnati, Ohio
Louann W, Lawrence, DrPH, CLS(NCA) Technical Specialist, Point of Care
Professor and Department Head The Health Alliance, Laboratory Services .
Clinical Laboratory Sciences Cincinnati, Ohio
School of Allied Health Professions
Louisiana State University Health Sciences Center Alan T. Remaley, MD, PhD
New Orleans, Louisiana National Institutes of Health
Snior Staff
Barbara i. Lindsey, MS, CLSp(C), C(ASCP), Department of Laboratory Medicine
ART(CSLT) Bethesda, Maryland
Chair, Department of Clinical Laboratory Sciences
Virginia Commonwealth University Wiiliam L. Roberts, MD. PhD
Richmond, Virginia Associate Professor
Department of Pathology
Roberta A. Martindale, BSc(MLS), MLT, MT(ASCP) University of Utah Health Sciences Center
Lecturer/Clinical Instructor Salt Lake City, UT
Divisin of Medical Laboratory Science
Department of Laboratory Medicine and Pathology Frank A. Sedor, PhD, DABCC
University of Alberta Director, Clinical Chemistry Services
Edmonton, Alberta, Caada Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Gwen A, McMillin, PhD
Assistant Professor (Clinical) of Pathology Carol J. Skarzynski, BA, SC(ASCP)
University of Utah School of Medicine Clinical Instructor
Medical Director, Clinical Toxicology Department of Pathology and Laboratory Medicine
ARUP Laboratories, Inc. Hartford Hospital School of Allied Health
Salt Lake City, Utah Hartford, Connecticut

Judith R. McNamara, MT LeAnne Swenson, MD


Lipid Metabobsm and Cardiovascular Research Divisin of Endocrinology
Laboratories Department of Medicine
Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on University of Utah
Aging at Tufts University and Salt Lake City, Utah
Gerald J . and Dorothy R. Friedman School of Nutrition
Science and Policy David P. Thorne, PhD, MT(ASCP)
Tufts University Medical Technology Program
Boston, Massachusetts Michigan State University
East Lansing, Michigan
A. Wayne Meikle, MD
Professor of Medicine and Pathology John G. Toffalett, PhD
University of Utah School of Medicine Associate Professor of Pathology
Director, Endocrine Testing Laboratory Co-Director of Clinical Chemistry Services
ARUP Laboratories Duke University Medical Center
Salt Lake City, Utah Durham, North Carolina

Susan Orton, PhD, MS, MT(ASCP)


Snior Clinical Immunology Fellow
McLendon Clinical Labs
University of North Carolina Healthcare
Chapel Hill, North Carolina
COLABORADORES

Tolmie E. Wachter, SLS(ASCP) Alan H, B. Wu, PhD


AVP, Director of Corporate Safety Director, Clinical Chemistry Laboratory
ARUP Laboratories Hartford Hospital
Salt Lake City, Utah Hartford, Connecticut

G, Russell Warnick MS, MBA James T. Wu


President Professor of Pathology
Pacific Biometrics Research Foundation Department of Pathology
Issaquah, Washington University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
Agradecimientos
Un proyecto tan grande como ste requiere la asistencia y las muchas compaas y organizaciones profesionales que
apoyo de muchos individuos. Los editores desean expresar proporcionaron informacin de productos y fotografas, o
su agradecimiento a los colaboradores de esta quinta edi autorizaron reproducir diagramas y cuadros de sus publi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre caciones. Muchos documentos del N ational Com m ittee fo r
laciones -lo s profesionales de laboratorio y educadores Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han sido tambin
dedicados a quienes los editores han tenido el privilegio recursos de informacin importantes. Estos documentos
de conocer y con quienes han intercambiado ideas durante estn referidos de modo directo en los captulos apropia
aos. Estas personas fueron seleccionadas por su experien dos.
cia en reas particulares y su compromiso con la educacin Los editores reconocen la contribucin y esfuerzo de
de los laboratoristas clnicos. Muchos han pasado su vida las personas que participaron en ediciones anteriores.
profesional en el laboratorio clnico, en la mesa de trabajo, Sus esfuerzos proporcionaron el marco para muchos de
enseando a los alumnos o intercambiando ideas con espe los nuevos captulos. Por ltimo, se reconoce con grati
cialistas clnicos. En estas posiciones de primera lnea, han tud la cooperacin y asistencia del personal de Lippincott
desarrollado una perspectiva de lo que es importante para Williams & W ilkins, en particular a Kevin Dietz por sus
la siguiente generacin de laboratoristas clnicos. recomendaciones y apoyo.
Se extiende el agradecimiento a los alumnos, colegas, Los editores se esfuerzan de forma continua para m ejo
profesores y mentores en la profesin que han ayudado a rar ediciones futuras de este libro. De nuevo se pide y se
conformar nuestras ideas acerca de la prctica de la qumi da la bienvenida a comentarios, crticas e ideas de nuestros
ca clnica y la educacin. Tambin, queremos agradecer a lectores para el mejoramiento de este libro.

xv
Contenido

Prlogo / vii CMO CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD


ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO / 35
Prefacio / ix Responsabilidad sobre la seguridad / 35
Sealizacin y etiquetado / 36
EQUIPO DE SEGURIDAD / 36
Colaboradores /xi
Campanas / 36
Equipo de almacenamiento qumico / 36
A gradecim ientos / xv Equipo de proteccin personal / 37
SEGURIDAD BIOLGICA / 38
parte i Consideraciones generales / 38
Principios bsicos y prctica de la Derrames / 38
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
qum ica clnica / 1_____________________ por la sangre / 38
Patgenos llevados por el aire / 39
1 Principios bsicos y prctica / 2 Envo / 39
f/'/een Carreiro-Lewandowski SEGURIDAD QUMICA / 39
Comunicacin de riesgos / 39
UNIDADES DE MEDIDA/ 3
Hoja de datos de segundad del material (HDSM) / 39
REACTIVOS / 4
Estndar de laboratorio / 40
Sustancias qumicas / 4
Efectos txicos de sustancias peligrosas / 40
Materiales de referencia / 5
Almacenamiento y manejo de sustancias qumicas / 40
Especificaciones para el agua / 5
SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN / 41
Propiedades de la solucin / 6
Proteccin ambiental / 41
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO / 8
Proteccin del personal / 41
Termmetros y temperatura / 9
Radiacin no ionizante / 41
Material de vidrio y de plstico / 9
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS / 42
Desecadores y desecantes /1 5
Qumica del fuego / 42
Balanzas / 16
Clasificacin de incendios / 42
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN / 17
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego / 42
Centrifugacin / 17
CONTROL DE OTROS RIESGOS / 43
Filtracin / 18
Riesgos elctricos / 43
Dilisis /1 8
Riesgos con gases comprimidos / 43
MATEMTICAS Y CLCULOS DE LABORATORIO / 19
Riesgos con materiales criognicos / 44
Cifras significativas / 19
Riesgos mecnicos / 44
Logaritmos / 19
Riesgos ergonmicos / 44
Concentracin / 20
ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS / 44
Diluciones / 23
Desechos qumicos / 44
Agua de hidratacin / 25
Desechos radiactivos / 45
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA / 26
Desechos biopeligrosos / 45
Tipos de muestras / 26
DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
Procesamiento de la prueba / 29
ACCIDENTES / 45
Variables de la muestra / 29
RESUMEN / 46
Cadena de custodia / 31
PREGUNTAS DE REPASO / 46
RESUMEN / 31
LECTURAS RECOMENDADAS / 47
PREGUNTAS DE REPASO / 31
REFERENCIAS / 32
3 Control de calidad y estadstica / 48
George 5. Cembrowski y Robera A. Martindale
2 Seguridad y regulaciones en el
laboratorio / 34 CONCEPTOS ESTADSTICOS / 49
Tolmie E. Wachter Estadstica descriptiva /4 9
Estadsticas nferenciales / 55
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO / 35 INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL) / 57
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) / 35 Definicin del intervalo de referencia / 57
Otras reglas y normas / 35 Recoleccin de datos para estudios de intervalo
de referencia / 58
xvii
CONTENIDO

Anlisis estadstico de los datos del intervalo INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA / 115
de referencia / 58 Electroforesis bidimensional / 116
EFICACIA DEL DIAGNSTICO / 61 Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF / 116
Teora del valor predictivo / 61 O SM O M ETRA/ 117
MTODO DE SELECCIN Y EVALUACIN / 64 Osmmetro de punto de congelamiento / 118
Mtodo de seleccin / 64 TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Mtodo de evaluacin / 64 LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA) / 119
Medicin de la imprecisin / 64 RESUMEN / 120
Medicin de la inexactitud / 65 PREGUNTAS DE REPASO / 121
Experimento de comparacin de mtodos / 66 REFERENCIAS / 122
ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE LA
CALIDAD / 69
5 Principios de autom atizacin qum ica
Control de calidad / 70
clnica I 124
Operacin general de un sistema de control
de calidad estadstico / 71
William L. Roberts
Respuesta de las reglas de control al error / 72 HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
Uso de datos del paciente para control de calidad / 79 AUTOMATIZADOS / 125
Control de calidad externo / 80 FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad AUTOMATIZACIN / 125
ms reciente / 81 ENFOQUES BSICOS HACIA LA
Hacia la atencin de calidad del paciente / 83 AUTOMATIZACIN / 126
PROBLEMAS DE PRCTICA / 84 PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO / 127
PREGUNTAS DE REPASO / 86 Preparacin e identificacin de la muestra / 127
REFERENCIAS / 87 Medicin de la muestra y entrega / 129
Sistemas de reactivos y entrega / 132
Tcnicas analticas e instrum entacin / 90 Fase de reaccin qumica / 133
Alan H. B. Wu Fase de medicin /136
Procesamiento de la seal y manejo de datos /138
ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA / 91 SELECCIN DE ANALIZADORES
Ley de Beer / 91 AUTOMATIZADOS / 139
Instrumentos espectrofotomtricos / 93 AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
Elementos de un espectrofotmetro / 93 Fase preanaltica (procesamiento de la muestra) / 140
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro / 96 Fase analtica (anlisis qumicos) / 141
Espectrofotmetro de absorcin atmica / 97 Fase posanaltica (manejo de datos) / 142
Fotometra de flama / 98 TENDENCIAS FUTURAS EN LA
Fluorometra / 98 AUTOMATIZACIN / 142
Quimioluminiscenca /100 RESUMEN / 142
Turbidez y nefelometra /100 PREGUNTAS DE REPASO / 143
Aplicaciones lser / 101 REFERENCIAS / 144
E LEC TR O Q U M IC A / 101
Celdas galvnicas y electrolticas /101
6 Inrnunoensayos y tcnicas con sonda de
Semiceidas /101
Electrodos selectivos de iones (ESI) / 102 cido nucleico / 145
Electrodos de pH / 102 Susan Orton
Electrodos detectores de gas /104 INMUNOENSAYOS / 146
Electrodos de enzimas / 104 Consideraciones generales / 146
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de Inrnunoensayos no marcados / 147
separacin andica / 105 Inrnunoensayos marcados /151
ELECTROFORESIS / 105 SONDAS DE CIDO NUCLEICO / 160
Procedimiento /105 Qumica del cido nucleico / 161
Materiales de soporte / 106 Tcnicas de hibridacin / 161
Tratamiento y aplicacin de la muestra / 106 Aplicaciones de la sonda de cido nucleico / 164
Deteccin y cuantificacin /106 RESUMEN / 164
Electroendosmosis /107 PREGUNTAS DE REPASO / 165
Enfoque isoelctrico / 107 REFERENCIAS / 166
Electroforesis capilar / 107
CROMATOGRAFA / 108
7 Pruebas en el lugar de la atencin / 168
Modos de separacin / 108
Elizabeth E. Porter
Procedimientos cromatogrficos /109
Cromatografa lquida de alta presin (CLAP) /110 ADMINISTRACIN Y ESTRUCTURA / 169
Cromatografa de gases /111 Licencia y regulacin CU A / 169
CONTENIDO xix

Personal de apoyo / 169 CREATININA/CREATINA / 223


Estandarizacin / 171 Bioqumica / 223
Estructura de supervisin / 172 Correlaciones de enfermedad / 223
COMUNICACIN / 172 Mtodos analticos para creatinina / 225
Manejo de una peticin para PLDA nueva Requisitos de la muestra y sustancias que
o adicional / 172 interfieren / 227
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos / 172 Fuentes de error / 227
Validacin / 173 Intervalo de referencia / 227
Negociacin de contrato /173 Mtodos analticos para creatina / 227
Ejecucin / 173 CIDO RICO / 227
EXAMEN DE APTITUD / 174 Bioqumica / 227
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN / 175 Correlaciones de enfermedad / 28
Determinacin de glucosa en el LDA /175 Mtodos analticos / 2239
Constituyentes qumicos y gases sanguneos Requisitos de la muestra y sustancias que
determinados en el LDA / 175 interfieren / 230
Coagulacin en el LDA / 175 Intervalo de referencia / 230
Hematologa en el LDA / 176 AMONIACO / 231
Conectividad en el LDA / 176 Bioqumica / 231
RESUMEN / 176 Correlaciones de enfermedad / 231
PREGUNTAS DE REPASO / 177 Mtodos analticos / 231
REFERENCIAS /177 Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 231
PARTE II Fuentes de error / 232
Intervalo de referencia / 232
Correlaciones clnicas y procedimientos RESUMEN / 232
analticos / 178____________________________ PREGUNTAS DE REPASO / 233
REFERENCIAS / 234
8 Am inocidos y protenas / 179
Barbara J. Lindsey Enzim as / 236
Robn Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
AMINOCIDOS / 180
Estructura bsica / 180 PROPIEDADES GENERALES
Metabolismo /180 Y DEFINICIONES / 237
Aminoacidopatas / 180 CLASIFICACIN DE ENZIMAS
Anlisis de aminocidos / 186 Y NOMENCLATURA / 237
PROTENAS / 186 CINTICA DE ENZIMAS / 238
Caractersticas generales / 186 Mecanismo cataltico de enzimas / 238
Sntesis / 191 Factores que afectan las reacciones
Catabolismo y balance de nitrgeno / 192 enzimticas / 239
Clasificacin /192 Medicin de la actividad enzimtica / 242
Funcin general de las protenas /192 Clculo de la actividad enzimtica / 243
Protenas plasmticas / 193 Medicin de la masa de enzima / 243
Protenas diversas /199 Enzimas como reactivos / 243
Anormalidades de protena total / 202 ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA / 243
Mtodos de anlisis / 203 Cinasa de creatina / 243
Protenas en otros lquidos corporales / 211 Deshidrogenasa de lactato / 248
RESUMEN/ 215 Aminotransferasa de aspartato / 250
PREGUNTAS DE REPASO / 216 Aminotransferasa de alanina / 251
REFERENCIAS/217 Fosfatasa alcalina / 252
Fosfatasa cida / 253
9 Com puestos de nitrgeno no y-Glutamiltransferasa / 255
Amilasa / 256
protenico / 219
Lipasa / 257
Elizabeth L. Frank Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato / 258
UREA / 220 RESUMEN / 259
Bioqumica / 220 PREGUNTAS DE REPASO / 259
Correlaciones de enfermedad / 220 REFERENCIAS / 260
Mtodos analticos / 221
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 222
Intervalo de referencia / 223
xx CONTENIDO

11 Carbohidratos / 262 Arteriosclerosis / 293


Vicki 5. Freeman Hiperlipoproteinemia / 294
Hipercolesterolemia / 295
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS
Hipertrigliceridemia / 295
CARBOHIDRATOS / 263
Hiperlipoproteinemia combinada / 296
Clasificacin de los carbohidratos / 263
Incremento de Lp(a) / 296
Estereoismeros / 264
Hipolipoproteinemia / 296
Monosacridos, disacridos y polisacridos / 264
Hipoalfalipoproteinemia / 296
Propiedades qumicas de los carbohidratos / 264
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS / 298
Metabolismo de la glucosa / 265
Medicin de lpidos / 298
Destino de la glucosa / 265
Medicin de colesterol / 298
Regulacin del mecanismo de carbohidratos / 267
Medicin de triglicrido / 299
HIPERGLUCEMIA / 268
Mtodos de lipoprotena / 300
Diabetes mellitus / 268
Mtodos de HDL/ 300
Fisiopatologa de la diabetes m ellitus/271
Mtodos para LDL / 302
Criterios para el diagnstico de la diabetes
Analizadores compactos / 303
mellitus / 271
Mtodos de apolipoprotena / 303
HIPOGLUCEMIA / 273
Medicin de fosfolpidos / 303
Defectos genticos en el metabolismo de carbohi
Medicin de cidos grasos / 303
dratos / 274
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
LIPOPROTENAS / 304
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
Precisin / 304
CON ALTERACIONES METABLICAS DE LA
Exactitud / 304
GLUCOSA / 274
Interacciones de matriz / 305
Mtodos de medicin de glucosa / 275
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
Automonitoreo de glucosa sangunea (AMGS) / 276
de colesterol del CDC / 305
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
Objetivos de desempeo analtico / 305
dos h o ras/276
Control de calidad / 305
Hemoglobina glucosilada / 277
Recoleccin de la muestra / 305
Cetonas / 278
RESUMEN / 306
Microalbuminuria / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 306
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes / 279
REFERENCIAS / 307
RESUMEN / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 280
REFERENCIAS / 281 Electrlitos / 314
Joan E. Polancic
12 Lpidos y lipoprotenas / 282 A G U A / 315
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara y G. Russell Osmolalidad / 315
Warnick ELECTRLITOS / 317
So d io /317
QUMICA DE LPIDOS / 283 Potasio / 322
. cidos grasos / 283 Cloruro / 324
Triglicridos / 284 Bicarbonato / 326
Fosfolpidos / 284
Magnesio / 327
Colesterol / 285 Calcio / 331
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS / 285 Fosfato / 334
Quilomicrones / 286 Lactato / 336
Lipoprotenas de muy baja densidad / 287
INTERVALO ANINICO / 338
Lipoprotenas de baja densidad / 287 ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL / 339
Lipoprotena (a) / 287 RESUMEN / 340
Protenas de alta densidad / 287 PREGUNTAS DE REPASO / 341
FISIOLOGA Y METABOLISMO DE LAS REFERENCIAS / 341
LIPOPROTENAS / 287
Absorcin de lpidos / 288
Va exgena / 288 G ases en la sangre, pH, y sistem as
Va enggena / 289 am ortiguadores / 343
Va inversa de transporte de colesterol / 289 Sharon 5. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS EN y John J. Ancy
LA POBLACIN / 290
DEFINICIONES: CIDO, BASE, DISOLUCIN
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE AMORTIGUADORA / 344
LA ENFERMEDAD / 293
CONTENIDO xxi

EQUILIBRIO ACIDOBASE / 344 Funciones bioqumicas del cobre / 369


Mantenimiento del H+/ 344 Deficiencia de cobre / 370
Sistemas amortiguadores: regulacin del H+/344 Exceso de cobre / 370
Regulacin del equilibrio acidobase: pulmones y Evaluacin en laboratorio del estado de cobre / 370
riones / 345 CINC / 370
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS Requisitos dietticos de cinc / 370
ACIDOBASE / 346 Absorcin, transporte y excrecin del cinc / 370
El sistema amortiguador de bicarbonato y la Funciones bioqumicas del cinc / 370
ecuacin de Henderson-Hasselbalch / 346 Deficiencia y toxicidad del cinc / 371
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis / 348 Evaluacin en laboratorio del estado de cinc / 371
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS / 349 COBALTO / 371
Oxgeno y bixido de carbono / 349 CROMO / 371
Transporte de oxgeno / 351 FLOR / 371
Cantidades relacionadas con la evaluacin del MANGANESO / 372
estado de oxigenacin del paciente / 352 MOLIBDENO / 372
Disociacin hemoglobina-oxgeno / 353 SELENIO / 373
MEDICIN / 353 RESUMEN / 373
Determinacin espectrofotomtrlca (cooxmetro) de PREGUNTAS DE REPASO / 374
la saturacin del oxgeno / 353 REFERENCIAS / 375
Analizadores de qas en la sangre: pH, PCO,
y P02 / 354 16 Porfirinas y hem oglobina / 377
Medicin de P02 / 354 Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
Mediciones de pH y P C 0 2/ 356 PORFIRINAS / 378
Tipos de sensores electroqumicos / 356 Funcin de las porfirinas en el cuerpo / 378
Sensores pticos / 357 Qumica de las porfirinas / 378
Calibracin / 357 Sntesis de la porflrina / 378
Parmetros calculados / 358 Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 379
Correccin de la temperatura / 358 Mtodos para el anlisis de porfirinas/381
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD / 358 HEMOGLOBINA i 383
Consideraciones preanalticas / 358 Papel en el cuerpo / 383
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba Estructura de la hemoglobina / 383
de eficiencia / 360 Sntesis y degradacin de la hemoglobina / 384
Interpretacin de los resultados / 361 Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 385
RESUMEN / 361 Metodologa / 390
PREGUNTAS DE REPASO / 362 Tecnologa del DNA / 393
REFERENCIAS / 362 MIOGLOBINA / 393
Estructura y funcin en el cuerpo / 393
O ligoelem entos / 364
Significado clnico / 394
John G. Toffaletti
Metodologa / 394
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RESUMEN / 394
RECOLECCIN, EL PROCESAMIENTO Y LA
PREGUNTAS DE REPASO / 395
DETERMINACIN EN LABORATORIO DE LOS
REFERENCIAS / 396
OLIGOELEMENTOS / 366
HIERRO / 366 PARTE III
Distribucin del hierro / 366
Requisitos dietticos de hierro / 366 Valoracin de las funciones
Absorcin del hierro / 366 del sistema orgnico / 398_______________
Transporte del hierro / 366
Excrecin del hierro / 366 17 Introduccin a as horm onas y la
Funciones bioqumicas del hierro / 367
funcin hipofisaria / 399
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro / 367
Trastornos clnicos del exceso de hierro / 368 Robert E. Jones
Papel del hierro en el dao tisular / 368 EMBRIOLOGA Y ANATOMA / 400
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro / 368 ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD
Contenido de hierro total (hierro srico) / 368 HIPOTALMICA-HIPOFISARIA / 400
Capacidad total de fijacin del hierro / 369 HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS
Saturacin porcentual / 369 O HIPOTALMICAS / 402
Transferrina y ferritina / 369 HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR / 402
CO BRE/369 HORMONA DEL CRECIMIENTO / 402
Requerimientos dietticos de cobre / 369 Acciones de la hormona del crecimiento / 403
Absorcin, transporte y excrecin de cobre / 369 Pruebas / 404
x x ii CONTENIDO

Acromegalia / 404 19 Funcin gonadal / 431


Deficiencia de la hormona del crecimiento / 405 Dev Abraham y A. Wayne Meikle
PRO LACTINA / 405
Prolactinoma / 406 OVARIO / 432
Otras causas de hiperprolactinemia /406 Anatoma funcional del ovario / 432
Evaluacin clnica de a hiperprolactinemia /406 Produccin hormonal por los ovarios/432
Control del prolactinoma / 406 Ciclo menstrual / 432
Galactorrea idioptica / 407 Control hormonal de la ovulacin / 433
HIPOPITUITARISMO / 407 Desarrollo puberal femenino / 433
Etiologa del hipopituitarismo / 407 Anormalidades del ciclo menstrual /433
Tratamiento del panhipopituitarismo / 408 Hipogonadismo hipogonadotrpico / 434
HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR / 408 Hlrsutlsmo / 435
Oxitocina / 409 Terapia del reemplazo de estrgeno /436
TESTCULOS / 436
Vasopresina / 409
PREGUNTAS DE REPASO / 409 Anatoma funcional del aparato reproductor
R EFER EN C IA S /410 masculino / 436
Fisiologa de los testculos / 437
18 Funcin suprarrenal / 412 Trastornos del desarrollo sexual e hipofuncin
testicular / 438
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
Diagnstico del hipogonadismo / 441
LA GLNDULA SUPRARRENAL: UN PANORAMA Terapia de reemplazo de testosterona / 441
G E N E R A L /413 Monitoreo de la terapia de reemplazo de
EM BRIOLOGA Y ANATOMA / 413 testosterona / 442
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA / 414 PREGUNTAS DE REPASO / 442
Esteroidognesis de la corteza / 414 REFERENCIAS / 443
Hiperplasia suprarrenal congnita / 415 LECTURAS RECOMENDADAS / 444
DIAGNSTICO DEL ALDOSTERONISMO
PRIMARIO / 417
20 Funcin de la glndula tiroides / 445
Algoritmo del diagnstico / 417
Daniel H. Knodel
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE
ADDISON) / 418 LA TIROIDES / 446
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal / 418 Anatoma y desarrollo de la tiroides / 446
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal / 41 9 Sntesis de la hormona tiroidea / 446
HIPERCORTISOLISMO / 419 Unin proteica de la hormona tiroidea /447
SNDROME DE CUSHNG / 419 Control de la funcin de la tiroides / 448
Diagnstico del sndrome de Cushing / 420 Acciones de la hormona tiroidea / 448
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de estimula PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA
cin de la CRH ayudan a determinar la dependen TIROIDES / 448
cia de la ACTH (por lo general innecesaria)/421 Pruebas sanguneas / 448
Procedimientos de localizacin /422 OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION
Algoritmo para la determinacin de Cushing /422 DE LA TIROIDES / 449
Tratamiento / 423 Evaluacin por medicina nuclear/449
EXCESO DE ANDRGENQ / 423 Ultrasonido de la tiroides/450
Diagnstico de la produccin excesiva de Aspiracin con aguja fina / 450
andrgeno / 423 TRASTORNOS DE LA TIROIDES / 450
Tratamiento para la sobreproduccin andrgena Hipotiroidismo / 450
suprarrenal / 423 Tirotoxicosis / 451
M DULA SUPRARRENAL / 424 Enfermedad de G raves/451
Desarrollo / 424 Adenomas txicos y bocios multinodulares / 453
Biosntesis y almacenamiento de las catecolaminas DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR
/ 424 FRMACOS / 453
Degradacin de las catecolaminas / 424 Enfermedad de la tiroides Inducida por
Mediciones de ias catecolaminas urinarias y plasm amiodarona / 453
ticas / 425 Tiroiditis subaguda / 454
Causas de hiperactividad simptica / 426 ENFERMEDAD NO TIROIDEA / 454
Diagnstico del feocromocitoma /426 NODULOS TOROIDEOS / 454
Tratamiento del feocromocitoma / 427 RESUMEN / 454
Resultado y pronstico / 427 PREGUNTAS DE REPASO / 455
INCIDENTALOMA / 427 REFERENCIAS / 455
PREGUNTAS DE REPASO / 429
REFERENCIAS / 429
CONTENIDO xxiii

21 Funcin paratiroidea y control de la INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA / 500


hom eostasis del calcio / 457 SNDROME CORONARIO AGUDO / 501
CARDIOPATA HIPERTENSIVA / 503
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
CARDIOPATA INFECCIOSA / 504
HOMEOSTASIS DEL CALCIO / 458 DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA / 505
Control hormonal del metabolismo del calcio /458 Diagnstico de laboratorio para el infarto agudo del
FISIOLOGA ORGANICA Y METABOLISMO miocardio / 505
DEL CALCIO / 461 Marcadores de trastornos inflamatorios y de
Sistema gastrointestinal / 461 coagulacin / 507
Sistema renal / 461 Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva / 509
Sistema seo / 462 Otros marcadores / 509
HIPERCALCEMIA / 462 Pruebas cardacas centradas en el paciente / 510
Signos y sntomas de la hipercalcemia / 463 El papel del laboratorio en la vigilancia de la
Causas de la hipercalcemia / 463 cardiopata / 511
HIPOCALCEMIA / 465 TRATAMIENTO / 511
Signos y sntomas de hipocalcemia /4 6 6 Tratamiento con frmacos / 512
Causas de hipocalcemia / 466 Tratamiento quirrgico / 514
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL RESUMEN / 514
CALCIO / 468 PREGUNTAS DE REPASO / 514
ENFERMEDADES SEAS METABLICAS / 469 REFERENCIAS / 515
Raquitismo y osteomalacia / 469
Osteoporosis / 470 24 Funcin renal / 517
RESUMEN / 472 Caro! J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
PREGUNTAS DE REPASO / 472
ANATOMA RENAL / 518
REFERENCIAS / 473
FISIOLOGA RENAL / 519
Filtracin glomerular / 519
22 Funcin heptica / 475 Funcin tubular / 519
Edward P. Fody Eliminacin de los compuestos nitrogenados no
ANATOMA / 476 proteicos / 521
Unidad estructural / 476 Homeostasis del agua, electroltica y acidobsica / 522
FISIOLOGA / 477 Funcin endocrina / 523
Funcin excretora y secretora / 477 1,25-Dihidroxivitamina D3/ 524
Actividad principal de sntesis/479 PROCEDIMIENTOS ANALTICOS / 524
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos / 480 Mediciones de eliminacin / 524
TRASTORNOS DEL HGADO / 480 Electroforesis de la orina / 525
Ictericia / 480 |32-Microglobulina / 525
Cirrosis / 480 Mioglobina / 525
Tumores / 480 Microalbmina / 525
Sndrome de Reye / 481 Cistatina C / 526
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol / 481 Urianlisis / 526
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA / 481 FISIOPATOLOGA / 529
Anlisis de la bilirrubina / 481 Enfermedades glomerulares / 529
Urobilingeno en orina y heces / 483 Enfermedades tubulares / 530
Medicin de los cidos biliares en el suero / 484 Infeccin/obstruccin del tracto urinario / 531
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica / 484 Clculos renales / 531
Pruebas de medicin de la capacidad sinttica Insuficiencia renal / 531
del hgado/485 RESUMEN / 536
Pruebas de medicin del metabolismo del PREGUNTAS DE REPASO / 536
nitrgeno/ 485 REFERENCIAS / 537
Hepatitis / 486
25 Funcin pancretica / 538
RESUMEN / 491
Edward P. Fody
PREGUNTAS DE REPASO / 492
REFERENCIAS / 492 FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA / 538
ENFERMEDADES DEL PNCREAS / 540
PRUEBAS DE LA FUNCIN PANCRETICA / 541
23 Funcin cardaca / 496
Prueba de secretina / CCK / 542
Lynn R. Ingram
Anlisis de la grasa fecal / 543
CARDIOPATA / 497 Determinaciones de electrlitos en sudor / 544
Sntomas de cardiopata / 497 Enzimas sricas / 544
CARDIOPATA CONGNITA / 498 Otras pruebas de la funcin pancretica / 545
x x iv CONTENIDO

RESUMEN / 545 FARMACOCINTICA / 575


PREGUNTAS DE REPASO / 546 RECOLECCIN DE LA MUESTRA / 576
REFERENCIAS / 546 FRMACOS CARDIOACTIVOS / 577
LECTURAS RECOMENDADAS / 546 Dlgoxina / 577
Lidocana / 578
26 Funcin gastrointestinal / 547 Quinidlna / 578
Edward P Fody Procainamida / 578
Disopramida / 579
FIOSIOLOGA Y BIOQUMICA DE LA SECRECIN
ANTIBITICOS / 579
GSTRICA / 547
Aminoglucsidos / 579
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO / 548
Vancomiclna / 579
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA / 548
FRMACOS ANTIEPILPTICOS / 580
Mediciones del cido gstrico en pruebas secretorias
Fenobarbital / 580
bsales y mximas / 548
Fenitona / 580
Medicin del cido gstrico / 548
cido valproico / 581
Gastrina plasmtica / 549
Carbarmacepina / 581
FISIOLOGA INTESTINAL / 549
Etosuxlmida / 581
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN
FRMACOS PSICOACTIVOS / 581
INTESTINAL / 550
L itio /581
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL / 550
Antidepresivos tricclicos / 581
Prueba de tolerancia a la lactosa / 550
BRONCODILATADORES / 582
Prueba de absorcin de la D-xilosa / 550
Teofilina / 582
Carotenoides sricos / 551
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS / 582
Anlisis de la grasa fecal / 551
Ciclosporina / 582
Otras pruebas de malabsorcin intestinal / 551
Tacrlimo / 583
RESUMEN / 552
ANTINEOPLSICOS / 583
PREGUNTAS DE REPASO / 552
Metotrexato / 583
REFERENCIAS / 553
RESUMEN / 583
LECTURAS RECOMENDADAS / 553
PREGUNTAS DE REPASO / 584
REFERENCIAS / 585
27 A n lisis de los lquidos corporales / 554
LECTURAS RECOMENDADAS / 586
Frank A. Sedor
LQUIDO AMNITICO / 555
29 Toxicologa / 587
LQUIDO CEREBROESPINAL / 560
David P. Thorne
SUDOR / 563
LQUIDO SINOVIAL / 564 EXPOSICIN A TOXINAS / 588
LQUIDOS SEROSOS / 564 VAS DE EXPOSICIN / 588
Lquido pleural / 565 RELACIN DOSIS-RESPUESTA / 588
Lquido pericrdico / 565 Toxicidad aguda y crnica / 589
Lquido peritoneal / 565 ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS / 589
RESUMEN / 566 TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS / 589
PREGUNTAS DE REPASO / 566 Alcohol / 589
REFERENCIAS / 567 Monxido de carbono / 592
LECTURAS RECOMENDADAS / 567 Agentes custicos / 593
Cianuro / 593
PARTE IV Metales / 593
Pesticidas / 596
reas de especialidad de la qumica TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS
clnica / 569________________________________ TERAPUTICOS / 597
Salicilatos / 597
28 M onitoreo de frm acos teraputicos / 570 Acetaminofeno / 597
David P. Thorne TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO / 598
Anfetamlnas / 599
VAS DE ADMINISTRACIN / 571 Esteroides anablicos / 600
ABSORCIN / 571 Canabinoides / 600
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON COM Cocana / 600
BINADOS / 572 Opiceos / 601
DISTRIBUCIN DEL FRMACO / 572 Fenciclidina / 601
ELIMINACIN DE FRMACOS / 572 Hipnticos sedantes / 601
Eliminacin metablica / 574 RESUMEN / 601
Eliminacin renal / 575 PREGUNTAS DE REPASO / 602
CONTENIDO xxv

REFERENCIAS / 603 Vitaminas solubles en agua / 622


LECTURAS RECOMENDADAS / 603 Requerimiento diettico recomendado (RDR) / 626
Metabolismo vitamnico / 626
M arcadores tum oraies en circulacin: Dietas especiales / 627
CIDOS GRASOS ESENCIALES / 627
conceptos bsicos y aplicaciones
RIESGO DE DESNUTRICIN / 628
clnicas / 604 Personas en riesgo de desnutricin / 628
James T. Wu Respuesta inflamatoria sistmica y la dicotoma
CONCEPTOS BSICOS / 605 adaptativa nutricional dependiente / 629
Regulacin del crecimiento / 605 Hipermetabolismo por estrs / 629
Neoplasia e hiperplasia / 605 EVALUACIN NUTRICIONAL / 632
Diferencias entre clulas normales y cancergenas / 605 Programa de prevencin del riesgo de
Tumores benignos y malignos / 605 desnutricin / 632
Metstasis / 605 ndice creatinina/altura / 632
Va de transduccin de la seal / 605 Pruebas inmunolgicas / 632
Ciclo celular/606 Composicin corporal / 632
Apoptosis / 606 Pruebas funcionales / 633
Angiognesis / 607 Marcadores protenicos en la evaluacin
Adhesin / 607 nutricional / 633
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD / 608 Nutricin parenteral total / 636
UTILIDADES CLNICAS DE LOS MARCADORES RESUMEN / 638
TUMORALES / 608 PREGUNTAS DE REPASO / 639
Valoracin / 608 REFERENCIAS / 639
Monitoreo en el tratamiento / 608
Pronstico / 609 32 Qum ica clnica y el paciente
Deteccin temprana / 609
geritrico I 642
Terapia objetivo / 609
Larry H. Bernstein
TIPOS DE MARCADORES TUMORALES / 609
Enzimas, protenas del suero y hormonas / 609 EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS EN
Protenas carcinoembrinicas / 610 EL LABORATORIO CLNICO / 643
Marcadores tumoraies definidos monoclonales / 611 TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO / 644
Marcadores tumoraies no especficos / 611 CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL
Marcadores tumoraies especficos celulares / 611 ENVEJECIMIENTO / 645
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE UNA Cambios de la fundn endocrina / 645
PRUEBA/ 612 Diabetes mellitus y resistencia a la insulina / 647
Solicitud de pruebas en se rie /612 Cambios en la funcin renal / 648
Uso del mismo equipo / 612 Cambios en la funcin heptica / 649
Vida media del marcador tumoral / 612 Funcin pulmonar y cambios electrolticos / 649
Efecto de gancho / 612 Cambios lipideos y cardiovasculares / 650
MARCADORES TUMORALES SOLICITADOS CON Cambios enzimticos / 650
FRECUENCIA / 612 RESULTADOS DE QUMICA CLNICA Y
Marcadores tumoraies individuales / 612 ENVEJECIMIENTO / 650
Antgeno carcinoembrionario (ACE) / 613 Establecimiento de intervalos de referencia en
Cromogranina A / 613 ancianos / 650
cido homovanlico (AHV) / 613 Variables preanalticas, los ancianos y los resultados
cido silico relacionado con lpidos en plasma qumicos / 651
(ASAL-P) / 614 Monitoreo de la teraputica con frmacos en el
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE) / 614 anciano / 651
cido vanililmandlico (AVM) / 614 Los efectos del ejercicio y la nutricin en ancianos y
PREGUNTAS DE REPASO / 615 resultados qumicos / 652
REFERENCIAS / 615 RESUMEN / 652
LECTURAS RECOMENDADAS / 616 PREGUNTAS DE REPASO / 653
REFERENCIAS / 653
V itam inas, grasas esenciales y
m acronutrientes / 617 33 Qum ica clnica peditrica / 655
Larry H. Bernstein Michael 1 Bennett
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS / 618 CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO AL
ENERGA DE COMBUSTIBLES / 618 ADULTO / 656
VITAMINAS / 618 Respiracin y circulacin / 656
Vitaminas solubles en grasa / 620 Crecimiento / 656
x xvi CONTENIDO

Desarrollo orgnico / 656 Monitoreo teraputico del frmaco / 672


Problemas de premadurez e Inmadurez / 656 Problemas toxicolgicos en qumica clnica
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN peditrica / 672
PARA MUESTRAS PEDITRICAS / 657 R ESU M EN /672
Flebotoma / 657 PREGUNTAS DE REPASO / 673
Aspectos preanalticos / 657 REFERENCIAS / 673
Eleccin del analizador / 658
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN A pndices / 674
PEDIATRA / 658 A. UNIDADES BSICAS DEL SI / 675
REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS Y DEL B. PREFIJOS POR UTILIZARSE CON UNIDADES
pH EN NEONATOS E INFANTES / 659 DEL SI / 675
Medicin del gas sanguneo y acidobase / 659 C. CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL AGUA: CLNICO / 675
FUNCIN RENAL / 660 D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A
Trastornos que afectan el equilibrio electroltico y del UNIDADES DEL SI PARA ANALITOS QUMICOS
agua / 660 FRECUENTE/ 676
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA / 661 E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES
Ictericia fisiolgica / 661 USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS / 677
Metabolismo energtico / 661 F. EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES / 678
Diabetes / 662 G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIN DEL
Metabolismo del nitrgeno / 662 REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL / 680
Productos nitrogenados finales como marcadores de H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA
la funcin renal / 663 RELATIVA / 681
Pruebas de la funcin heptica / 663 I. CENTRIFUGACIN: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y
CALCIO Y METABOLISMO SEO EN PEDIATRA / 663 EL TIEMPO / 682
Hipocalcemia e hipercalcemia / 663 J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-
FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA / 664 ABSORBANCIA PORCENTUAL / 682
Secrecin hormonal / 664 K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS / 684
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo / 664 L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza VIDRIO / 685
suprarrenal / 665 M. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
Factores del crecimiento / 665 PLSTICO / 686
Control endocrino de la maduracin sexual /666 N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE
DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO / 666 PLSTICO / 686
Conceptos bsicos de inmunidad / 667 O. LIMPIEZA DEL MATERIAL DE
Componentes del sistema inmunitario / 667 LABORATORIO / 687
Produccin de anticuerpos en neonatos P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS
y lactantes / 668 FARMACOCINTICOS / 688
Trastornos de la inmunidad / 668 Q. INFORMACIN SELECCIONADA SOBRE
ENFERMEDADES GENTICAS / 668 FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR
Fibrosis cstica / 669 ADICCIN / 690
Valoracin del recin nacido en poblaciones R. TABLA PERIDICA DE LOS ELEMENTOS / 692
completas / 669
Diagnstico de enfermedad metablica
Glosario / 693
en clnica / 669
METABOLISMO DE FRMACOS
Y FARMACOCINTICA / 671 ndice / 711
Principios bsicos
y prctica de la
qumica clnica
CAPTULO
Principios bsicos
y prctica
Eileen Carreiro-Lewandowski 1

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

UNIDADES DE MEDIDA MATEMTICAS Y CLCULOS


REACTIVOS DE LABORATORIO
Sustancias qumicas Cifras significativas
M ateriales de referencia Logaritmos
Especificaciones para el agua Concentracin
Propiedades de la solucin Diluciones
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO Agua de hidratacin
Termmetros y tem peratura CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA
M aterial de vidrio y de plstico Tipos de muestras
Desecadores y desecantes Procesamiento de la prueba
Balanzas Variables de la muestra
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN Cadena de custodia
Centrifugacin RESUMEN
Filtracin PREGUNTAS DE REPASO
Dilisis REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Elaborar una lista de los tipos de termmetros
podr: utilizados en el laboratorio clnico, y describir cada
Convertir resultados de un formato de unidad a uno de ellos.
otro usando el SI. Clasificar el tipo de pipeta cuando se tiene una
Describir las especificaciones para cada tipo de pipeta real o su descripcin.
agua de laboratorio. Describir dos formas de calibrar una pipeta.
Identificar los diversos grados qumicos emplea Definir un desecante y explicar cmo se utiliza en
dos en la preparacin de reactivos e indicar su uso el laboratorio clnico.
correcto. Llevar a cabo de manera correcta los clculos
Definir estndar primario, SRM, estndar secundario. matemticos de laboratorio proporcionados en
Describir los siguientes trminos que se rela este captulo.
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado, Identificar y describir los tipos de muestras utiliza
proporcionar las unidades respectivas: por ciento, das en la qumica clnica.
molaridad, normalidad, molalidad, saturacin, Describir los pasos generales para procesar mues
propiedades coligativas, potencial redox, conducti tras de sangre.
vidad y densidad relativa. Identificar las variables preanalticas, de preco-
Definir una disolucin amortiguadora y dar la fr leccin, coleccin y poscoleccin que afectan de
mula para calcular pH y pK. manera adversa los resultados de laboratorio.
Usar la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para Elaborar una lista con el orden de disposicin ade
determinar la variable faltante cuando se da el pK cuado para los tubos de coleccin.
y el pH, o el pK y la concentracin del cido dbil y Identificar el aditivo o conservador, si est presen
su base conjugada. te, cuando se da un color de tapn de recoleccin.

2
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 3

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorbancia A Dilucin Ley de Beer Presin osmtica


Agente oxidante Dilucin serial Lquido cefalorraqudeo Propiedad coligativa
Agua desionizada Disolucin (LCR) Reducida
Agua destilada Disolucin amortiguadora Mantisa Relacin
Agua RO Disolvente Materiales de referencia Sangre arterial
Analito EDTA estndar (SRM) Sangre total
Anhidra Estndar Molalidad Sistema Internacional de
Bureta Estndar primario Molaridad Unidades (SI)
Calibracin de un punto Estndar secundario Nanofiltracin Solucin en por ciento
Cracter Filtracin NCCLS Soluto
Centrifugacin Filtrado Normalidad Suero
Cifras significativas Flebotoma Oxidado Sustancias delicuescentes
Conductividad Fuerza inica Paracentesis Termistor
Densidad Hemolisis Peso equivalente Tubo evacuado
Densidad relativa Henderson-Hasselbalch PH Ultrafiltracin
Desecadro Hidrato Pipeta Unidad internacional
Desecante Higroscpica pK Valencia
Dilisis Ictericia Potencial redox Venipuncin

El objetivo principal de un laboratorio de qumica clnica como lo indica su nombre, es una derivada o una funcin
es la ejecucin correcta de procedimientos analticos que matemtica de una de las unidades bsicas. Un ejemplo de
producen informacin exacta y precisa, lo que contribu una unidad SI es metro por segundo (m/s) que se utiliza
ye al diagnstico y tratamiento del paciente. El logro de para expresar velocidad. Sin embargo, algunas unidades
resultados confiables requiere que el laboratorista clnico que no son del SI se utilizan tanto que su uso se ha vuelto
use de manera correcta los materiales y el equipo, y com aceptable con las unidades SI bsicas o derivadas (cuadro
prenda los conceptos fundamentales crticos para cual 1-1). Entre stas se incluyen ciertas unidades antiguas,
quier procedimiento analtico. Los temas de este captulo como hora, minuto, da, gramo, litro y ngulos planos
son unidades de medicin, materiales bsicos de labora expresados como grados. Estas unidades, aunque se utili
torio, matemticas de laboratorio a nivel de introduccin, zan y reconocen, no se clasifican tcnicamente como uni
adems de una explicacin breve de la recoleccin y el dades SI bsicas ni derivadas.
procesamiento de muestras. Otra convencin SI es el uso de prefijos estndar utili
zados ju n to con una unidad simple (cuadro 1-2). Los pre
fijos se pueden aadir para indicar fracciones decimales o
UNIDADES DE M EDIDA1
mltiplos de una determinada unidad. Por ejemplo, 0.001
Cualquier resultado de laboratorio cuantitativo impor L se podra expresar por medio del prefijo mili, lo que
tante incluye dos componentes. El primero representa equivaldra a un mililitro y se escribe como 1 mi. Note que
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica el trmino SI para masa es kilog ram o; es la nica unidad
las unidades de la expresin. El nmero describe el valor bsica que contiene un prefijo como parte de su conven
num rico, mientras que la unidad define la cantidad fsica cin de nombre. Por lo general, los prefijos estndar para
o dimensin (p. ej., masa, longitud, tiempo o volumen). masa emplean el trmino gram o en vez de kilogramo.
Aunque las distintas divisiones cientficas han utiliza Los resultados de laboratorio suelen expresarse en tr
do de manera tradicional varios sistemas de unidades, se minos de concentracin de sustancia (p. ej., moles) o la
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop masa de una sustancia (mg/dl, g/dl, meq/L y UI). Estas
tado a nivel internacional en 1960, en las publicaciones unidades familiares y tradicionales pueden causar confu
cientficas y los laboratorios clnicos, y suele ser el nico sin durante la interpretacin. Se recomienda presentar
sistema utilizado en muchos pases. Este sistema se dise el informe de analitos usando moles de soluto por volu
para dar a la comunidad cientfica global un mtodo uni men de disolucin (concentracin de sustancia) y que
forme al describir cantidades fsicas. La unidades del SI el litro se use como volumen de referencia.2 Los cuadros
(denominadas unidades SI) se basan en el sistema mtrico. en que se presentan valores de referencia de laboratorio
En el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de proporcionan valores tradicionales, adems de valores SI
las cuales es la unidad bsica. Hay varias unidades bsicas recomendados. En el apndice D, Conversin de unidades
(cuadro 1-1), donde longitud (m etro), masa (kilogramo) y tradicionales a unidades SI p ara analitos qum icos clnicos
cantidad de sustancia (mol) son las que se encuentran con comunes, se presentan ambas unidades jun to con el fac
ms frecuencia. A otro conjunto de unidades reconocidas tor de conversin de unidades tradicionales a unidades SI
se le denomina unidades derivadas. Una unidad derivada, para analitos comunes.
4 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-1. U N ID A D ES D EL SI CUADRO 1-2. PREFIJO S EM P LEA D O S


CON U N ID A D ES Si
CAN TIDAD BASE NOM BRE SM BO LO

longitud metro m FACTOR PREFIJO SM BO LO

masa kilogramo kg 10-18 atto a


10-15 femto f
tiem po segundo s
I 0-12 pico
corriente elctrica ampere A P
tem peratura kelvin K 109 nano n
termodinm ica 10-6 micro F
cantidad de sustancia mol m ol 10-3 milli m
intensidad luminosa candela cd 10-2 cenli c
Derivada seleccionada 101 deci d
frecuencia hertz Hz 10 deka da
fuerza newton N 102 hecto h
tem peratura Celsius grado Celsius C 103 kilo k
actividad cataltica katai kat 104 mega M
Seleccin no aceptada por el Si 109 giga G
minuto (tiempo) (60s) min 1012 tera T
hora (3600s) h 1015 peta P
da (86,400s) d 1018 exa E
litro (volumen) (1 dm3 = 10~3 m3) L Nota: los prefijos se emplean para indicar una subunidad o un mltiplo de
angstrom (0.1 nm = 10"l0m) una unidad bsica del SI.

REACTIVOS N ational Form ulary (N F), y grado tcnico o comercial. La


Al parecer, en el laboratorio altamente automatizado de A m erican C hem ical Society (ACS) ha establecido especifica
nuestros das hay poca necesidad de que el laboratoris- ciones para sustancias qumicas grado reactivo analticas, y
ta clnico prepare reactivos. Casi todos los fabricantes de los fabricantes satisfarn o excedern estos requisitos. Las
instrumentos tambin elaboran reactivos, por lo comn en etiquetas en estos reactivos expresan las impurezas rea
forma de kit fcilmente disponible (es decir, los reactivos les de cada lote de sustancia o enumeran las impurezas
necesarios y sus recipientes de almacenamiento respectivos mximas permisibles. Las etiquetas deben estar impresas de
se preempacan como una unidad) o que slo requieren la manera clara e incluir el porcentaje de impurezas presente
adicin de agua o disolucin amortiguadora a los compo y las iniciales AR o ACS, o los trminos p ara uso en la bo
nentes de reactivo preempacados. Una mayor conciencia ratorio o m ateriales de referencia grado estndar ACS. Las
de los riesgos de ciertas sustancias qumicas y numerosos sustancias qumicas de esta categora son adecuadas para
requisitos de agencias reguladoras han ocasionado que los la mayor parte de los procedimientos analticos de labora
laboratorios qumico clnicos eliminen reservas masivas torio. Las sustancias ultrapuras, que pasan por ms pasos
de sustancias qumicas y opten por usar reactivos prepa de purificacin, se emplean en procedimientos especficos
rados. De forma peridica, sobre todo en laboratorios de como cromatografa, absorcin atmica, inrnunoensayos,
hospitales relacionados con la investigacin y el desarrollo, diagnstico molecular, estandarizacin u otras tcnicas
anlisis especializados o validacin de mtodos, es posible que requieren sustancias extremadamente puras. Estos
que el laboratorista tenga que preparar varios reactivos o reactivos podran llevar las designaciones HPLC o croma-
disoluciones. Como resultado del deterioro del reactivo, de togrfica (vase a continuacin) en sus etiquetas.
la oferta y la demanda, o de la institucin de programas de Debido a que las sustancias grado USP y NF se emplean
contencin de costos, llega a tomarse la decisin de preparar para elaborar frmacos, las limitaciones establecidas para
los reactivos internamente. Por tanto, es necesario conocer este grupo de sustancias se basan slo en el criterio de que
por completo sustancias qumicas, estndares, disoluciones, no sean dainas para los individuos. Las sustancias de este
disoluciones amortiguadoras y requisitos de agua. grupo pueden ser suficientemente puras para usarse en
casi todos los procedimientos qumicos; sin embargo, se
debe reconocer que sus estndares de pureza no se basan
Sustancias qum icas3
en las necesidades del laboratorio y, por tanto, podran
Las sustancias qumicas analticas existen en varios grados satisfacer o no los requisitos del ensayo.
de pureza: grado reactivo analtico (AR); ultrapura, qu Las designaciones para reactivo de CP o grado puro
micamente pura (CP); United States P harm acopea (USP); indican que no se expresan las limitaciones de impurezas,
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 5

y que la preparacin de estas sustancias no es uniforme. para ciertas propiedades qumicas y fsicas, se puede usar
Con frecuencia se emplea el anlisis de temperatura de en lugar de un estndar primario ACS en el trabajo clnico
fusin para determinar el intervalo de pureza aceptable. No y se emplea con frecuencia para comprobar la calibracin
se recomienda que los laboratorios clnicos usen estas sus o evaluaciones de exactitud y sesgo. Muchos fabricantes
tancias para preparacin de reactivos a menos que se inclu utilizan un NIST SRM al producir materiales estndar y
ya ms purificacin o un blanco de reactivo. Los reactivos de calibracin y, de este modo, son considerados locali-
grado tcnico o comercial se emplean sobre todo en manu zables segn el N IST, y pueden satisfacer ciertos requisi
factura, y nunca se deben usar en el laboratorio clnico. tos de acreditacin. Hay materiales de referencia estndar
Los reactivos orgnicos tambin tienen varios grados para un nmero limitado de analitos, incluso hormonas,
de pureza que difieren de los que se emplean para clasifi frmacos seleccionados y gases sanguneos. Estn disponi
car reactivos inorgnicos. Estos grados incluyen un grado bles los SRM 909a y 909b para suero humano, con el SRM
prctico con algunas impurezas; qumicamente puro, con 909a certificado para calcio, cloruro, colesterol, creatinina,
enfoques al nivel de pureza de sustancias qumicas grado glucosa, litio, magnesio, potasio, sodio, urea, cido rico,
reactivo; reactivos orgnicos grado espectroscpico (pura y los oligoelementos cadmio, cromo, cobre, hierro, plomo
desde el punto de vista espectral) y cromatogrfico (pure y vanadio; y el SRM 909b aade los triglicridos.10
za mnima de 99% determinada mediante cromatografa Un estndar secundario es una sustancia de menor pure
de gases), con niveles de pureza logrados mediante sus za, cuya concentracin se determina por comparacin con
procedimientos respectivos, y grado reactivo (ACS), que un estndar primario. El estndar secundario no slo depen
cuenta con certificacin de que contiene impurezas por de de su composicin, que no se puede determinar de modo
debajo de ciertos niveles establecidos por la ACS. Como directo, sino tambin del mtodo de referencia analtico.
en cualquier mtodo analtico, la pureza deseada del reac Una vez ms, debido a que por lo general no se dispone de
tivo orgnico se indica mediante la aplicacin particular. estndares primarios fisiolgicos, los qumicos clnicos no
Aparte de los aspectos de pureza de las sustancias qu tienen por definicin estndares secundarios verdaderos.
micas, leyes como la Occupational Safety and Health Act Los fabricantes de estndares secundarios incluirn el SRM
(OSHA)4 requieren que los fabricantes indiquen con cla o el estndar primario utilizado para comparacin. Esta
ridad el nmero de lote, ms cualquier riesgo fsico o bio informacin llega a ser necesaria durante procesos de acre
lgico para la salud y precauciones necesarias para el uso ditacin de laboratorio.
seguro y almacenamiento de cualquier sustancia qumica.
Se requiere que un fabricante proporcione hojas de datos Especificaciones para el ag u a11
tcnicos de cada sustancia y un documento llamado hoja
de datos de seguridad del material (m aterial safety data El agua es el reactivo utilizado con ms frecuencia en el
sheet, MSDS). En el captulo 2, Seguridad y regulaciones en laboratorio. Debido a que el agua de la llave es inadecuada
el laboratorio, se presenta una explicacin ms detallada para aplicaciones de laboratorio, en casi todos los procedi
de este tema. mientos, incluida la preparacin de reactivos y estndares,
se emplea agua que ha sido purificada en forma sustancial.
El agua que se purifica slo por destilacin da como resul
M ateriales de referencia5 9
tado agua d estilada; el agua que se purifica por intercambio
A diferencia de otras reas, la qumica clnica se relaciona inico produce agua desionizada. La osmosis inversa, en
con el anlisis de subproductos bioqumicos encontrados que se bombea agua por una membrana semipermeable,
en el suero, lo que hace casi imposible la purificacin y la produce agua de osm osis inversa. El agua se purifica tam
determinacin d su exacta composicin. Por esta razn, bin mediante ultrafiltracin, luz ultravioleta, esteriliza
los estndares definidos de manera tradicional no se apli cin o tratamiento con ozono. Los requisitos de laboratorio
can estrictamente en la qumica clnica. suelen indicar agua grado reactivo que, segn el National
Recuerde que un estndar prim ario es una sustancia Com m ittee fo r Clinical Laboratory Standards (NCCLS), per
altamente purificada que se puede medir de modo direc tenece a uno de tres tipos (I, II o III). Se recomienda deno
to para producir una sustancia de pureza y concentracin minar al agua grado reactivo, seguida del tipo relacionado
conocida exacta. Las tolerancias de pureza ACS para estn (I, II o III), en vez del mtodo de preparacin.12
dares primarios son 100 0.02% . Debido a que casi no La filtracin previa elimina partculas de materia de
hay constituyentes biolgicos disponibles dentro de estas suministros de agua municipales antes que cualquier tra
limitaciones, se emplean los m ateriales de referencia estn tamiento adicional. Los cartuchos de filtracin estn for
dar (standard reference m aterials, SRM) certificados por el mados por vidrio, algodn, carbn activado (que elimina
NIST, en lugar de los estndares primarios ACS. materiales orgnicos y cloro) y filtros de submicras (^ 0 .2
El NIST desarroll material de referencia certificado mm ), que eliminan cualquier sustancia ms grande que
(CRM/SRM) para uso en laboratorios qumico clnicos. Se los poros del filtro, incluidas bacterias. El uso de estos fil
les asigna un valor despus del anlisis cuidadoso, con lo tros depende de la calidad del agua municipal y los otros
ltimo en mtodos y equipo. As, se certifica la composi mtodos de purificacin empleados. Por ejemplo, el agua
cin qumica de estas sustancias; sin embargo, es posible dura (que contiene calcio, hierro y otros elementos clisuel-
que no posean el equivalente de pureza de un estndar pri tos) podra requerir prefiltracin con un filtro de vidrio o
mario. Debido a que cada sustancia ha sido caracterizada algodn en vez de carbn activado o filtros de submicras,
6 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

que se taponan con facilidad y cuya operacin resulta cos reactivos. El agua tipo II es aceptable para casi todos los
tosa. Los filtros de submicras llegan a resultar mejores des requisitos analticos, incluidos preparacin de reactivos,
pus de la destilacin, desionizacin o del tratamiento por controles de calidad y estndares. El agua tipo I se emplea
osmosis inversa. para probar mtodos que requieren interferencia mnima,
El agua destilada se purifica para eliminar casi todos los como anlisis de metales traza, hierro y enzimas. El uso
materiales orgnicos. Se usa una tcnica de destilacin muy con cromatografa lquida de alta resolucin podra reque
parecida a la que se encuentra en experimentos de destila rir una etapa de filtracin final con un filtro menor de 0.2
cin de laboratorios de qumica orgnica en que el agua se mm. Debido a que el agua tipo I se debe usar de inmedia
hierve y evapora. El vapor sube y entra al serpentn de un to, no se recomienda el almacenamiento por los cambios
condensador, un tubo de vidrio que contiene un serpentn de resistividad. El agua tipo II se debe almacenar de mane
de vidrio. El agua fra que rodea a este serpentn condensa ra tal que se reduzca cualquier contaminacin qumica o
dor disminuye la temperatura del vapor de agua. El vapor bacteriana y durante perodos cortos.
de agua vuelve al estado lquido, que se recolecta despus. Los procedimientos de prueba para determinar la
Muchas impurezas no suben en el vapor de agua, y permane calidad del agua grado reactivo incluyen mediciones de
cen en el aparato de ebullicin. El agua recolectada despus resistencia; pH, cuentas de colonias (para evaluar la conta
de la condensacin tiene menos contaminacin. Debido a m inacin bacteriana) en medios selectivos y no selectivos
que los laboratorios usan miles de litros de agua todos los para la deteccin de coliformes, cloro, amoniaco, nitrato
das, se usan alambiques en lugar de pequeos aparatos de o nitrito, hierro, dureza, fosfato, sodio, slice, dixido de
condensacin; sin embargo, los principios son bsicamente carbono, demanda qumica de oxgeno (DQO) y detec
los mismos. El agua puede ser destilada ms de una vez, y en cin de metales. Algunas agencias de acreditacin13 reco
cada ciclo de destilacin se eliminan ms impurezas. miendan que los laboratorios documenten el desarrollo de
En el agua desionizada se han eliminado algunos o todos cultivos, pH y resistencia especfica al agua utilizada en la
los iones, aunque podra estar presente material orgnico, preparacin del reactivo. La resistencia se mide porque el
as que no es pura ni estril. Por lo general, el agua desio agua pura, desprovista de iones, es un mal conductor de
nizada se purifica a partir de agua tratada previamente, la electricidad. La relacin entre pureza del agua y resis
como el agua prefiltrada o destilada. El agua desioniza tencia es lineal. Por lo general, si se incrementa la pure
da se produce por medio de una resina de intercambio de za, tambin se incrementa la resistencia. Esta medicin es
aniones o cationes, seguida del reemplazo de las partcu insuficiente para determinar la pureza verdadera del agua
las eliminadas con iones hidrxido o hidrgeno. Los iones porque es posible que est presente un contaminante ini
que se prev eliminar del agua determinarn el tipo de co que tenga poco efecto en la resistencia. En el cuadro
resina de intercambio inico que se usar. Una columna es 1-3 se presenta una lista de las especificaciones del agua
insuficiente para todos los iones presentes en el agua. La grado reactivo de cada tipo para parmetros seleccionados
combinacin de varias resinas producir diferentes grados de acuerdo con las normas del NCCLS.
de agua desionizada. Un sistema de doble cama emplea Tome nota de que el agua grado reactivo que satisfa
una resina amnica seguida de una catinica. Las dife ce las especificaciones de otras organizaciones, como la
rentes resinas pueden estar en columnas separadas o en A m erican Society f o r Testing M aterials (ASTM ), tal vez no
la misma. Este proceso es excelente para eliminar slidos sea equivalente a las especificaciones que establece para
ionizados y gases disueltos. cada tipo el NCCLS, y se debe tener cuidado de satisfacer
La osmosis inversa es un proceso que usa presin para los requisitos de procedimiento del ensayo respecto a las
forzar el agua por una membrana semipermeable, y pro exigencias de tipo de agua. En el caso de ciertos proce
duce agua que refleja un producto filtrado del agua origi dimientos, tal vez se requiera agua tipo especialidad que
nal. No elimina gases disueltos. La osmosis inversa podra excede las especificaciones del agua tipo I.
utilizarse como pretratamiento para el agua.
La ultrafiltracin y la nanofiltracin, al igual que la des Propiedades de la solucin
tilacin, son excelentes para eliminar materia particulada,
microorganismos y cualquier pirgeno o endotoxinas. La En la qumica clnica se miden sustancias encontradas en
oxidacin ultravioleta (elimina algunos materiales orgni lquidos biolgicos (p. ej., suero, orina y lquido espinal).
cos traza) o los procesos de esterilizacin (utilizan longi
tudes de ondas especficas), junto con el tratamiento por
ozono, destruyen bacterias que dejan productos residua CUADRO 1-3. AGUA PARA REACTIVO
les. Estas tcnicas se emplean despus que se utilizaron
TIPO i TIPO II TIPO lli
otros procesos de purificacin.
La produccin de agua grado tipo I depende en gran Recuento mximo de <10 1000 NE
medida de la condicin del agua alimentada. Por lo gene colonias (UFCm i)
ral, el agua se obtiene al filtrarla inicialmente para eliminar Silicato (mg/L SiO,) 0.05 0.1 1 .0
materia particulada, seguida de osmosis inversa, desio
Resistividad (m egaohm cm ) 10 (en lnea) 1.0 0.1
nizacin y un filtro de 0.2 mm o procesos de filtracin
ms restrictivos. El agua tipo III es aceptable para lavar pH NE NE 5.0-8.0
material de vidrio pero no para anlisis o preparacin de NE = no especificado.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 7

Una sustancia que se disuelve en un lquido se llama solu el informe de valores de electrlitos, como sodio [Na+],
to; en ciencia del laboratorio, a estos solutos biolgicos potasio [K+] y cloruro [CU] expresados como miliequiva-
se les conoce tambin como analitos. El lquido en el que lentes por litro (meq/L); sin embargo, esta convencin se
se disuelve el soluto, en este caso un lquido biolgico, ha reemplazado por las unidades familiares de milimoles
es el disolvente. Juntos representan una disolucin. Cual por litro (mmol/L).
quier disolucin qumica o biolgica se describe mediante La saturacin de la disolucin da poca inform acin
sus propiedades bsicas, como concentracin, saturacin, especfica acerca de la concentracin de solutos en una
propiedades coligativas, potencial redox, conductividad, disolucin. La temperatura, as como la presencia de
densidad, pH y resistencia inica. otros iones, puede afectar la constante de solubilidad
para un soluto en una determinada disolucin y, por
C o n cen tra cin tanto, afectar la saturacin. Los trm inos de rutina en
La concentracin de analito en disolucin se puede expre el laboratorio clnico que describen el grado de satura
sar de muchas maneras. En general, la concentracin se cin son diluido, concentrado, satu rado y su persaturado.
expresa como disolucin en por ciento, molaridad, mola- En una d isolucin dilu ida hay relativamente poco solu
lidad y normalidad, y estas expresiones se analizan aqu to. En contraste, una disolucin con cen trad a tiene gran
porque tienen un uso extendido, aunque no son del SI. cantidad de soluto en disolucin. Una disolucin en la
Observe que la expresin SI para la cantidad de una sus que hay un exceso de partculas de soluto no disueltas
tancia es el mol. es una disolucin satu rada. Como indica su nom bre, una
Las disoluciones en p o r ciento son iguales a parte por disolucin su persatu rada tiene una concentracin mayor
cien o la cantidad de soluto por 100 unidades totales de de partculas de soluto no disueltas que una saturada de
disolucin. Tres expresiones de soluciones en por ciento la misma sustancia. Como resultado de la mayor con
son peso por peso (p/p), volumen por volumen (v/v) y, la centracin, una disolucin supersaturada es inestable
ms comn, peso por volumen (p/v). En el caso de solu desde el punto de vista term odinm ico. La adicin de
ciones v/v, se recomienda usar mililitros por litro (ml/L) un cristal de soluto o la agitacin m ecnica perturba
en lugar de por ciento o % (v/v). la solucin supersaturada, y el material excedente de la
La m o larid ad se expresa como el nmero de m oles disolucin se cristaliza. Un ejem plo es cuando se mide
por 1 L de disolucin. Un mol de sustancia es igual a la osmolalidad srica mediante la depresin del punto
su peso m olecular en gramos (pm g). La representacin de congelacin.
SI para la concentracin m olar tradicional es moles de
soluto por volumen de disolucin, con el volum en de P ropiedades coligativas
disolucin expresado en litros. La expresin SI para la El comportamiento de las partculas en disolucin demues
concentracin se debe representar como moles por litro tra cuatro propiedades reproducibles con base nicamente
(mol/L), m ilim oles por litro (mmol/L), m icrom oles por en el nmero relativo de cada clase de molcula presente.
litro (pmol/L) y nanom oles por litro (nmol/L). El SI A las propiedades de presin osmtica, presin de vapor,
adopt el trm ino familiar m o larid ad como expresin de punto de congelacin y punto de ebullicin, se les deno
concentracin. mina propiedades coligativas. La presin de vapor es la pre
La m olalidad representa la cantidad de soluto por 1 kg sin a la que el disolvente lquido est en equilibrio con el
de disolvente. En ocasiones, se le confunde con la molari vapor de agua. El punto de congelacin es la temperatura a
dad; sin embargo, se distingue fcilmente de sta porque la que las presiones de vapor de las fases slida y lquida
la molalidad se expresa siempre en trminos de peso por son las mismas. El punto d e ebullicin es la temperatura
peso o moles por kilogramo y describe moles por 1 0 0 0 g a la que la presin de vapor del disolvente alcanza una
(1 kg) de disolvente. La expresin preferida para molali atmsfera.
dad es moles por kilogramo (mol/kg). La presin osm tica es la que permite al disolvente fluir
La n orm alidad es la menos probable de las cuatro expre por una membrana semipermeable para establecer el equi
siones de concentracin encontradas en los laboratorios librio entre compartimientos de distinta osmolalidad. La
clnicos, pero se usa con frecuencia en titulaciones qu presin osmtica de una disolucin diluida es proporcio
micas y clasificacin de reactivos qumicos. Se define nal a la concentracin de las molculas en disolucin. La
como el nmero de pesos equivalentes gramo por 1 L de expresin para la concentracin es el osmol. Un osmol
disolucin. Un p eso equivalente es igual al peso molecu de sustancia es igual a la molaridad multiplicada por el
lar en gramos de una sustancia dividido entre su valencia. nmero de partculas en disociacin. Cuando un soluto
La valencia es el nmero de unidades que se combinan o se disuelve en un disolvente, estas propiedades coliga
reemplazan 1 mol de iones hidrgeno para cidos, iones tivas cambian de manera predecible para cada osmol de
hidrxido para bases, y el nmero de electrones intercam sustancia presente; el punto de congelacin se reduce en
biados para reacciones de oxidorreduccin. Es el nmero -1 .8 6 C , el punto de ebullicin se eleva en 0.52C , la pre
de tomos o elementos que se combinan para un deter sin de vapor se reduce en 0.3 mmHg o torr, y la presin
minado compuesto; por tanto, el peso equivalente es el osmtica se incrementa en un factor de 1.7 X 104 mmHg
peso de combinacin en gramos de un material. La nor o torr. En el entorno clnico, el punto de congelacin y la
malidad siempre es igual o mayor que la molaridad de ese depresin de la presin de vapor se miden como una fun
compuesto. La normalidad se usaba antes para presentar cin de la osmolalidad.
8 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Potencial red o x Al reordenar esta ecuacin se encuentra que


El potencial redox o potencial de oxidacin-reduccin, es una , [HA]
medida de la capacidad de una solucin para aceptar o (Ec. 1-4)
[A+
donar electrones. Las sustancias que donan electrones son
los agentes reductores; las que aceptan electrones se consi Si se toma el log de cada cantidad y luego se multiplica
deran agentes oxidantes. por 1 ( -1 ) , la ecuacin se puede rescribir como

[HA]
Conductividad - log [H+] = - log K a x - l o g (Ec. 1-5)
[A+]
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solucin. La calidad de la conductividad de una Por convencin, la p significa log negativo de; por
solucin depende principalmente del nmero de cargas tanto, -lo g [H+] se puede escribir como pH, y K como
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recpro pK La ecuacin ahora se convierte en
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de [HA]
una sustancia al paso de la corriente elctrica. La aplica PH = pK a - log (Ec. 1-6)
cin principal de la resistividad en el laboratorio clnico [A+
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis La eliminacin del signo de menos antes del log de la
tencia se expresa como ohms, y la conductividad como cantidad [HA]/[A+] produce una ecuacin conocida como
ohms-1 o mho. de H enderson-H asselbalch, que matemticamente describe
las caractersticas de disociacin de cidos y bases dbiles
p H y disoluciones am ortiguadoras y el efecto en el pH:
Las disoluciones am ortiguadoras son cidos o bases dbi
pH = pK - l o g (Ec. 1-7)
les y sus sales relacionadas que, como resultado de sus F F a &[HA]
caractersticas de disociacin, reducen los cambios en
la concentracin de ion hidrgeno. La concentracin de Cuando la relacin entre [A+] y [HA] es 1, el pH es
iones hidrgeno se expresa como pH. Una p minscula igual al pK y la disolucin amortiguadora tiene un capaci
antes de ciertas letras o abreviaturas significa operacional- dad mxima de amortiguamiento. La constante de disocia
mente el logaritmo negativo de o el log inverso de esa cin Ka y, por tanto, el pKa siguen siendo iguales para una
sustancia. De acuerdo con esta convencin, el trmino pH determinada sustancia. Cualquier cambio de pH se debe
representa el log negativo o inverso de la concentracin slo a la relacin entre la concentracin de base/sal [A+] y
de iones hidrgeno. En trminos matemticos, el pH se la concentracin de cido dbil [HA].
expresa como La fuerza inica es otro aspecto importante de las diso
luciones amortiguadoras, en particular en las tcnicas de
pH = log(l/[H+]) separacin. La fu erz a inica es la concentracin o activi
pH = -lo g [EL] (Ec. 1-1) dad de iones en una disolucin o una disolucin amorti
guadora. Se define14 como sigue:
donde [EL] es igual a la concentracin de iones hidr
u = I = l/ 2 I C iZ i2, o,
geno en moles por litro.
La escala de pEI vara de 0 a 14, y es una forma conve Z [(C i)x (Z i)\ 2 \
(Ec. 1-8)
niente de expresar la concentracin de iones hidrgeno.
Una capacidad de las disoluciones amortiguadoras para
reducir cambios de pH se relaciona con las caractersticas donde Ci es la concentracin del ion, Zi es la carga del ion
de disociacin del cido o base dbil en presencia de su y 2 es la suma de la cantidad (Ci) X (Z i)2 para cada ion
sal respectiva. A diferencia de un cido o base fuerte, que presente. En mezclas de sustancias, se debe considerar el
se disocia casi por completo, la constante de disociacin grado de disociacin. El incremento de la fuerza inica
para una disolucin de cido o base dbil tiende a ser muy hace que crezca la nube inica que rodea a un compuesto
pequea, lo que significa que ocurre poca disociacin. y disminuya la tasa de migracin de partculas. El incre
La ionizacin del cido actico (CH3COOH), un cido mento de la solubilidad de algunas sales, jun to con cam
dbil, se puede ilustrar como sigue: bios de corriente, tambin puede promover eficazmente la
disociacin del compuesto en iones, lo que afecta tambin
[HA] [A"] + [H+] la separacin electrofortica.
[CH3COOH] [CH3C O O l + [H+ (Ec. 1-2)
M ATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO
donde HA = cido dbil, A " = base conjugada y H+ =
Muchos materiales distintos se requieren en el laboratorio
iones hidrgeno.
mdico actual; sin embargo, varios artculos son comunes
Tome en cuenta que la constante de disociacin, Ka, de
en la mayor parte de las instalaciones, como termmetros,
un cido dbil se calcula con la siguiente ecuacin:
pipetas, matraces, vasos de precipitado, buretas, deseca
[A~] [H+ dores y material de filtracin. A continuacin se explica
Ka = (Ec. 1-3)
[HA] de manera breve la composicin y el uso general de estos
suministros.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 9

Term m etros y tem p eratu ra15-16 muchos dispositivos. Las ventajas de un termistor sobre
La prctica predominante para medicin de temperatu los termmetros de lquido en vidrio ms tradicionales
ra emplea la escala Celsius (C); sin embargo, tambin se son el tamao y el tiempo de respuesta de milisegundos.
emplean las escalas Fahrenheit (F) y Kelvin (K). La designa Una desventaja puede ser el costo inicial, aunque el uso de
cin SI para la temperatura es la escala Kelvin. En el apndi una sonda termistora anexa a un medidor de volts y ohms
ce C, Conversiones bsicas del laboratorio clnico se presentan (VOM) puede resultar econmico. Igual que los term
las distintas frmulas de conversin entre cada escala. metros de lquido en vidrio, el termistor se puede calibrar
Todas las reacciones analticas ocurren a una temperatura contra un termmetro SRM o la celda de temperatura de
ptima. Algunos procedimientos de laboratorio, como las fusin de galio.18-19 Cuando el termistor se calibra contra
determinaciones de enzimas, requieren control preciso de la la celda de galio, ste se puede usar como una referencia
temperatura, mientras que otros funcionan bien en un inter para cualquier tipo de termmetro.
valo amplio de temperaturas. Las reacciones que dependen
de la temperatura emplean algn tipo de celda de enfriamien M aterial de vidrio y de plstico
to o calentamiento, bloque de calentamiento o enfriamiento, Hasta hace poco, los materiales de laboratorio (como pipe
o bao de agua o hielo para proporcionar el entorno correcto tas, matraces, vasos de precipitado y buretas) eran de algn
de temperatura. Las temperaturas del refrigerador de labora tipo de vidrio y se les denominaba, de manera correcta, m ate
torio suelen ser crticas y requieren verificacin peridica. riales de vidrio. A medida que se ha depurado el plstico y se
Los termmetros son una parte integral de un instrumento puso a disposicin de los fabricantes, ste se utiliza cada vez
o requieren que se les coloque en el dispositivo para man ms para elaborar utensilios de laboratorio. Antes de analizar
tenimiento de la temperatura. Los tres tipos principales de los materiales generales de laboratorio, se presenta un breve
termmetros descritos incluyen el de lquido en vidrio, el resumen de los tipos y usos del vidrio y el plstico vistos
termmetro electrnico o termistor y el termmetro digital; comnmente hoy da en los laboratorios. (Vanse apndice
sin embargo, tambin se emplean otros tipos de dispositi L, Caractersticas de tipos de vidrio; apndice M, Caracters
vos indicadores de temperatura. Sin importar el uso que se ticas de tipos de plstico, y apndice N, Resistencia qumica
les d, todos los dispositivos indicadores de temperatura se de tipos de plstico.) Sin importar el diseo, casi todos los
deben calibrar para constatar la precisin. suministros de laboratorio deben satisfacer ciertas toleran
Los termmetros de lquido en vidrio, en que se utiliza cias de exactitud. Los que satisfacen las especificaciones del
un lquido coloreado (rojo u otro material de color), estn NIST20-21 se clasifican como clase A. Los recipientes que con
reemplazando a los dispositivos ms tradicionales de mer tienen o transfieren lquido estn diseados para contener
curio en vidrio. En esencia el diseo es el mismo, con un (TC) o para entregar (TD) un volumen especfico. Como
bulbo en un extremo y un tallo graduado. Normalmente indica el nombre, la diferencia principal es que los disposi
se emplean para medir temperaturas entre -2 0 C y 400C. tivos TC no entregan el mismo volumen cuando el lquido
Los termmetros de inmersin parcial se usan para medir se transfiere a un recipiente, mientras que la designacin TD
temperaturas en unidades como bloques de calentamien significa que el dispositivo entregar esa cantidad.
to y baos de agua, y se deben sumergir a la altura apro El material de vidrio empleado en el laboratorio clni
piada, como indica la lnea continua grabada en el tallo co suele caer en una de las categoras siguientes: Kimax/
del termmetro. Los termmetros de inmersin total se Pyrex (borosilicato), Corex (alum inosilicato), con alto
emplean para aplicaciones de refrigeracin, y los de super contenido de silicio, Vycor (resistente al cido y las bases),
ficie llegan a necesitarse para comprobar temperaturas en actnico bajo (color mbar) o cristal con plomo (cal soda
superficies planas, como en una incubadora y un horno da) empleado para material desechable.22 Siempre que
de calentamiento. La inspeccin visual del termmetro de sea posible, el material de vidrio qumico clnico de uso
lquido en vidrio debe revelar una lnea continua de lqui rutinario debe ser de vidrio trmico de borosilicato o alu
do, libre de separacin o burbujas de gas. El intervalo de m inosilicato, y satisfacer las tolerancias clase A recomen
precisin para un termmetro que se emplea en laborato dadas por el NIST. El material de vidrio que no satisface las
rios clnicos se determina mediante la aplicacin especfi especificaciones tipo A podra tener el doble del intervalo
ca pero, en general, debe ser igual a 50% del intervalo de de tolerancia, a pesar de parecer idntico a una pieza de
temperatura deseado que requiere el procedimiento. material de vidrio tipo A. El fabricante es la m ejor fuente
Los termmetros de lquido en vidrio se deben calibrar de informacin acerca de los usos especficos, limitaciones
contra un termmetro certificado por el NIST, o que cum y especificaciones de exactitud para el material de vidrio.
pla con sus especificaciones, para aplicaciones de laborato El material de plstico est comenzando a reemplazar
rio crticas.17 El NIST tiene un termmetro SRM con varios al vidrio en el laboratorio. La alta resistencia nica a la
puntos de calibracin (0o, 25, 30 y 37C) para uso con corrosin y a la rotura, adems de su flexibilidad, han
termmetros de lquido en vidrio. El galio, otro material de hecho ms atractivo al material de plstico. Relativamen
referencia estndar, tiene un punto de fusin conocido, y te econm ico, permite que casi todos los artculos sean
tambin se puede usar para verificacin de termmetros. totalmente desechables despus de cada uso. Los princi
A medida que avanza la automatizacin y se miniatu- pales tipos de resinas que se emplean con frecuencia en el
riza, se ha incrementado la necesidad de contar con un laboratorio de qumica clnica son poliestireno, polietile-
termmetro electrnico exacto de fcil lectura (term istor), no, propileno, Tygon, Teflon, policarbonato y cloruro de
y en la actualidad se incorpora de manera rutinaria en polivinilo. De nuevo, cada fabricante es la m ejor fuente de
10 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

informacin en relacin con el uso apropiado y las limita R ecipientes d e laboratorio


ciones de cualquier material de plstico. Los matraces, los vasos de precipitado y las probetas gra
En casi todos los laboratorios, el vidrio o plstico que duadas se usan para contener disoluciones. Los matraces
est en contacto directo con material biopeligroso normal volumtricos y Erlenmeyer son dos tipos de recipientes de
mente es desechable. Sin embargo, si surge la necesidad, uso general en el laboratorio clnico.
la limpieza del material de plstico requiere tcnicas espe Un m atraz volumtrico clase A se calibra para un volu
ciales. Tal vez baste con enjuagar de inmediato el material men exacto de lquido (TC). El matraz tiene una porcin
despus de usarlo, lavarlo con un detergente lquido o en inferior, redonda, con un fondo plano y un cuello delgado,
polvo diseado para la limpieza de suministros de labora largo, con una lnea de calibracin grabada. Los matraces
torio y enjuagar varias veces con agua destilada. Es muy volumtricos se emplean para llevar un determinado reac
recomendable remojar previamente el material de vidrio en tivo a su volumen final con el diluyente prescrito y deben
agua jabonosa, siempre que resulte imprctica la limpieza ser de calidad clase A. Al llevar la parte baja del menisco a la
inmediata. En muchos laboratorios se emplean lavavaji- marca de calibracin, se debe usar una pipeta al aadir las
llas y secadoras automticas para la limpieza del mate gotas finales de diluyente para asegurar que se mantenga el
rial. Los detergentes y los niveles de temperatura deben control mximo y no se pierda la lnea de calibracin.
ser compatibles con el material y las recomendaciones del Los matraces Erlenm eyer y los vasos de precipitados Griffin
fabricante. Para asegurarse de que todo el detergente se estn diseados para contener diferentes volmenes en vez
ha eliminado del material de laboratorio, se recomiendan de una cantidad exacta. Debido a que ambos se emplean a
varios enjuagues con agua tipo II. Compruebe el pH del menudo en la preparacin de reactivos, se deben considerar
agua de enjuague final y comprelo con el del agua de pre- el tamao del matraz, el carcter inerte de la sustancia qu
enjuague. El agua contaminada con detergente tendr un mica y la estabilidad trmica. El matraz Erlenmeyer tiene
pH ms alcalino cuando se compara con el pH del agua un fondo amplio que poco a poco se convierte en un cuello
grado reactivo tipo II. La inspeccin visual debe revelar corto ms pequeo. El vaso de precipitados Griffin tiene un
paredes del recipiente sin manchas. Cualquier material de fondo plano, lados rectos y una abertura tan amplia como la
laboratorio contaminado biolgicamente se debe desechar base plana, con un pequeo pico en el borde.
de acuerdo con las precauciones que siga ese laboratorio. Las probetas graduadas son tubos largos, cilindricos,
Algunas determinaciones, como las que se emplean que normalmente se mantienen de pie mediante una base
para evaluar metales pesados o ensayos relacionados con octagonal o circular. La probeta tiene marcas de calibra
anlisis molecular, requieren material de vidrio escrupu cin a lo largo, y se usa para medir volmenes de lquidos.
losamente limpio o, en el mejor de los casos, desechable. Las probetas graduadas no tienen la exactitud del material
Algunas aplicaciones requieren plstico en lugar de vidrio, de vidrio volumtrico. Los tamaos de uso rutinario son
porque este ltimo puede absorber iones metlicos. Las 10, 25, 50, 100, 500, 1000 y 2 0 0 0 mi.
disoluciones de limpieza exitosas son el dicromato cido y Todos los utensilios de laboratorio deben ser clase A,
el cido ntrico. Se recomienda que siempre que sea posi siempre que resulte posible, para maximizar la exactitud
ble se utilice vidrio o plstico desechables. y la precisin y, por tanto, disminuir el tiempo de calibra
Las pipetas sucias se deben colocar de inmediato en un cin. En la figura 1-8 se ilustra el material de vidrio repre
recipiente de agua jabonosa con la punta de la pipeta hacia sentativo. En el cuadro 1-4 se presentan las tolerancias
arriba. El recipiente debe tener la longitud suficiente para clase A para algunos volmenes de uso comn.
permitir que las puntas de las pipetas sean cubiertas con la
disolucin. Se recomienda una vasija especialmente dise Pipetas
ada para remojar pipetas y un aparato de lavado y secado. Las pipetas son utensilios de vidrio o plstico empleados
Para cada enjuague final, se debe proveer agua nueva tipo para transferir lquidos; pueden ser reutilizables o desecha-
I o II. Si es posible, designe un recipiente de pipetas para bles. Aunque pueden transferir cualquier volumen, por
enjuagues finales solamente. Existen cepillos de limpieza lo general se utilizan para volmenes de 20 mi o menos;
que se ajustan casi a cualquier tamao de material de vidrio, volmenes ms grandes se transfieren o entregan de manera
y se recomiendan para artculos que se lavan de rutina. normal por medio de pipetas automticas o aparatos estilo
Aunque la limpieza del material de plstico suele ser vasija. Para reducir la confusin, en el cuadro 1-5 se presen
ms fcil porque su superficie no se humedece, no es apro ta el esquema de clasificacin descrito con ms detalle aqu.
piado para ciertas aplicaciones en que se emplean disol Ejemplos de pipetas se encuentran en la figura 1-1.
ventes orgnicos o se requiere utilizar un autoclave. El uso Similares a muchos utensilios de laboratorio, las pipetas
de cepillos o limpiadores abrasivos speros se debe evitar se disean para contener (TC) o para entregar (TD) un
en material de plstico. No se requieren enjuagues o lava volumen particular de lquido. La diferencia principal es la
dos cidos. El procedimiento de limpieza inicial descrito cantidad de lquido necesario para humedecer la superficie
en el apndice O, L im pieza de m aterial de laboratorio, se interior del material y la cantidad de lquido residual que
puede adaptar tambin al material de plstico. Los limpia queda en la punta de la pipeta. Casi todos los fabricantes
dores ultrasnicos pueden servir para eliminar restos que estampan las siglas TC o TD cerca de la parte superior de
cubren las superficies de material de vidrio o plstico. El la pipeta para alertar al usuario en cuanto al tipo de pipeta.
material de vidrio que ha sido limpiado de manera adecua Al igual que otros materiales de laboratorio con la desig
da se debe secar por completo antes de usarlo. nacin TC, una pipeta TC retiene o contiene un volumen
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 11

CUADRO 1-4. T O LER A N CIA S C L A S E A CUADRO 1-5. CLA SIFIC A C I N D E PIPETAS


TAM A O (mi) TO LERAN CIAS (mi) I. Diseo
Buretas A. Para contener (TC)
5 0.01 B. Para entregar (TD)
10 0.02 I. Caractersticas de drenado
25 0.03 A. Descarga
50 0.05 B. Autodrenado
100 0.10 . Tipo
Pipetas (transferir) A. De medicin o graduada
0.5-2 0.006 1. Serolgica
3-5 0.01 2. Mobr
10 0.02 3. Bacteriolgica
15-25 0.03 4. Balf, Kolm er o Kahn
50 0.05 5. Micropipeta
Matraces volumtricos B. Transferencia
1-10 0.02 1. Volumtrica
25 0.03 2. Ostwald-Folin
50 0.05 3. Pipetas Pasteur
100 0.08 4. Macropipetas o micropipetas automticas
200 0.10
250 0.12
500 0.20
1000 0.30
2000 0.50 A

particular pero no entrega el volumen exacto, mientras que


una pipeta TD entregar el volumen indicado. Al usar cual
quier pipeta, se debe sumergir la punta en el lquido que
ser transferido, hasta un nivel que le permitir permane
cer en la disolucin despus que el volumen de lquido ha
entrado a la pipeta, sin tocar las paredes del recipiente. La
pipeta se mantiene recta, no en un ngulo (fig. 1-2). Con
un bulbo para pipeta o un dispositivo similar, se aplica una V
ligera succin en el extremo opuesto hasta que el lquido
entre en la pipeta, y el menisco se lleva arriba de la lnea de
graduacin deseada (fig. 1-3A); entonces se detiene la suc
cin. Mientras el nivel del menisco se mantiene en su lugar,
se sube la punta de la pipeta un poco arriba de la disolu
cin y se retira el lquido adherido con un pauelo de papel
de laboratorio. Luego se deja drenar el lquido, hasta que la
parte baja del menisco toca la marca de calibracin deseada
(fig. 1-313). Con la pipeta en posicin vertical y la punta
contra el lado del recipiente receptor, se deja que drene
el contenido de la pipeta hacia el recipiente (como tubo
de ensayo, cubeta, matraz). Una pipeta de descarga tiene
un anillo grabado continuo o dos anillos continuos, cerra
dos, pequeos, localizados cerca de la parte superior de la
pipeta. Esto significa que la ltima gota de lquido se debe
expulsar hacia el recipiente receptor. Sin estas marcas, una
pipeta es de autodrenado, y el usuario permite que el conte - FIGURA 1-1. Material de vidrio para laboratorio.
12 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Serolgica/Mohr

Correcta Spectroline
Caulfield
FIGURA 1-4. Tipos de bulbos de pipeta.
Volumtrica/Ostwald-Folin

en una pipeta de 5 mi se pueden usar 5, 4, 3, 2 o 1 mi de


lquido, con ms graduaciones entre cada mililitro. A la
pipeta se le designa 5 en incrementos de V10 (fig. 1-5) y
podra entregar cualquier volumen en dcimas de m ilili
tro, hasta 5 mi. Otra pipeta (p. ej., una de 1 m i), podra
estar diseada para entregar 1 mi y tener subdivisiones de
centsimos de mililitro. Las marcas en la parte superior de
una pipeta de medicin o graduada indican el volumen
para el que se dise.
Los subgrupos de pipetas de medicin o graduadas
son Mohr, serolgicas y micropipetas. Una p ipeta M ohr
no tiene graduaciones hasta la punta. Es una pipeta de
semidrenado, pero no se permite que la punta toque el
FIGURA 1-2. Posiciones correcta e incorrecta de la pipeta.
recipiente mientras la pipeta est drenando, y se debe usar
su volumen total para lograr la exactitud adecuada. Una
pipeta serolgica tiene marcas de calibracin hasta la punta
nido de la pipeta drene por gravedad. La punta de la pipeta y suele ser una pipeta de descarga. Una m icropipeta es una
no debe estar en contacto con el lquido que se acumula en pipeta con un volumen de retencin total de menos de 1
el recipiente receptor durante el drenado. Con excepcin mi; se podra designar como pipeta Mohr o serolgica.
de la pipeta Mohr, la punta debe permanecer en contacto La siguiente categora importante son las pipetas de
con el lado del recipiente varios segundos despus de haber transferencia. Estn diseadas para entregar un volumen
drenado el lquido. Entonces se retira la pipeta. En la figura sin subdivisiones adicionales. El ensancham iento parecido
1-4 se ilustran varios bulbos de pipeta. Est estrictamente a un bulbo en el tallo d e la pipeta distingue a los subgrupos
prohibido pipetear con la boca, debido a la posibilidad de Ostwald-Folin y volumtrico. Las pipetas de Ostwald-Folin
aspirar material peligroso. se emplean con fluidos serolgicos que tienen una viscosi
Las pipetas de medicin o graduadas son capaces de dad mayor que el agua. Son pipetas de descarga, lo que se
entregar distintos volmenes. Debido a que las lneas de indica mediante dos anillos continuos grabados en la parte
graduacin localizadas en la pipeta pueden variar, se deben superior. La pipeta volumtrica est diseada para entre
indicar en la parte superior de cada pipeta. Por ejemplo, gar o transferir disoluciones acuosas y es siempre de auto-

- Menisco Parte baja


10 - Lnea de del menisco
graduacin
9-
B
FIGURA 1-3. Tcnica de pipeteo. (A) El menisco se lleva arriba de la
lnea de graduacin deseada. (B) Se permite que salga el lquido hasta
que el fondo del menisco toque la marca de calibracin deseada. FIGURA 1-5. Indicacin de volumen de una pipeta.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 13

drenado. Este tipo de pipeta suele tener el mayor grado de plazam ien to de aire depende de un pistn para extraer la
exactitud y precisin, y se debe usar al diluir estndares, muestra mediante succin en una punta desechable que
calibradores o material de control de calidad. Las pipetas debe ser cambiada despus de cada uso; el pistn no entra
Pasteur no tienen marcas de calibracin y se emplean para en contacto con el lquido. Una pipeta de desplazam iento
transferir disoluciones o lquidos biolgicos sin considera positivo opera moviendo el pistn en la punta de la pipeta
cin de un volumen especfico. Estas pipetas no se deben o barril, de manera muy parecida a una jeringa hipodrmi-
emplear en tcnicas analticas cuantitativas. ca; no requiere una punta diferente para cada uso; debido a
La pipeta autom tica es la que se emplea de manera habi los remanentes, se podra requerir enjuague y secado entre
tual en el laboratorio qumico clnico actual. Las pipetas muestras. Los dosificadores y los diluidores/dispensadores
automticas y semiautomticas tienen muchas ventajas; son pipetas automticas que obtienen el lquido de un
entre otras, seguridad, estabilidad, facilidad de uso, mayor recipiente comn y lo distribuyen de manera repetida. Las
precisin, ahorro de tiempo y menor necesidad de limpie pipetas dosificadoras pueden ser de tipo tapa de botella,
za como resultado de que las porciones contaminadas de motorizadas, porttiles o estar unidas a un diluidor, que
la pipeta (como las puntas) suelen ser desechables. En la combina las funciones de muestreo y transferencia. En la
figura 1-6 se ilustran muchas pipetas automticas comu figura 1-7 se dan ejemplos de tipos diferentes de dispositi
nes. A una pipeta relacionada con un solo volumen se le vos de pipeteo automtico. Estas pipetas se deben usar de
denomina volumen fij o a los modelos capaces de selec acuerdo con las instrucciones de cada fabricante. Muchas
cionar volmenes diferentes se les denomina v ariables, pipetas automatizadas emplean un lavado entre muestras
sin embargo, slo se puede usar un volumen a la vez. El para eliminar problemas de residuos. Sin embargo, para
intervalo disponible de volmenes es de 1 ql a 1000 mi. El reducir la contaminacin por residuos con las pipetas
intervalo de volumen ms amplio visto en una sola pipeta manuales o semiautomticas, el secado cuidadoso de la
es de 0 a 1 mi. A una pipeta con una capacidad de pipeteo punta podra eliminar cualquier lquido adherido a la par
de menos de 1 mi se le considera una m icropipeta; una que te externa de la punta antes de transferir cualquier lquido.
transfiere ms de 1 mi, es una m acropipeta autom tica. Se debe tener cuidado para asegurar que no se sec el orifi
El trmino autom tica, como se emplea aqu, significa cio de la pipeta, porque se extraera muestra. Otra precau
que el mecanismo que extrae y transfiere el lquido es una cin al usar de forma manual las pipetas semiautomticas
parte integral de la pipeta. ste podra ser un dispositivo es quitar el tapn de manera lenta y continua.
automatizado que opera por s mismo, uno semiautom- Las puntas de pipeta desechables, de un solo uso, estn
tico o uno por completo manual. Hay tres tipos generales diseadas para usarse con pipetas de desplazamiento de
de pipetas automticas: de desplazamiento de aire, de des aire. El laboratorista debe asegurar que la punta de la pipe
plazamiento positivo y dosificadoras. Una pipeta de des ta est bien puesta en el extremo de la pipeta y que no

FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrnico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
14 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

FIGURA 1-7, (A) Diluldor/dosificador digital. (B) Doslficador. (C). Doslficador.

tiene deformidad alguna. En particular, es probable que volumen de la pipeta. En otra tcnica fotomtrica utili
varen las puntas de plstico utilizadas en pipetas con zada para evaluar la exactitud de la pipeta se comparan
desplazamiento de aire. En una determinada pipeta se las absorbancias de diluciones de dicromato de potasio,
pueden usar diferentes marcas, pero no necesariamente u otro lquido coloreado con los espectros de absorbancia
funcionan de una manera idntica. Podra haber rebabas apropiados, por medio de material de vidrio volumtrico
que no siempre se detectan a simple vista. Un mtodo en clase A contra las diluciones equivalentes hechas con el
que se usa una disolucin 0.1% de rojo de fenol en agua dispositivo de pipeteo.
destilada sirve para comparar la capacidad de reproduc Estas tcnicas de calibracin consumen tiempo y, por
cin de distintas marcas de puntas para pipeta.23 Al usar tanto, son imprcticas para comprobaciones diarias. Se
este mtodo, la pipeta y el operador deben ser los mismos, recomienda realizar una comprobacin de las pipetas al
de modo que la variacin sea slo un resultado de los cam principio y despus tres a cuatro veces por ao, o segn dic
bios en las puntas de pipeta. Las puntas para pipetas de te la agencia que acredita al laboratorio. Muchas compaas
desplazamiento positivo estn hechas con columnas rectas ofrecen servicios de calibracin; la elegida debe satisfacer
de vidrio o plstico. Estas puntas deben ajustar bien para tambin los requisitos de acreditacin. Una comprobacin
evitar residuos, y se puedan usar de forma repetida sin ser diaria, rpida, para muchos dispositivos de pipeteo autom
cambiadas despus de cada uso. Como se mencion, estos tico de mayor volumen, utiliza matraces volumtricos. Por
dispositivos deben enjuagarse y secarse entre muestras ejemplo, un dispensador de botella que suele entregar 2.5
para reducir los residuos. mi de reactivo se podra comprobar mediante la transferen
Las pipetas clase A, al igual que todo el material de vidrio cia de cuatro alcuotas del reactivo en un matraz volum
clase A, no necesitan ser recalibradas en el laboratorio. Los trico de 10 mi clase A. El fondo del menisco debe coincidir
dispositivos de pipeteo automtico, adems de los mate con la lnea de calibracin del matraz volumtrico.
riales que no son clase A, requieren calibracin. Un mto
do gravimtrico (pg. 15) puede llevar a cabo esta tarea al B uretas
entregar y pesar una disolucin de densidad relativa conoci Una bureta tiene el aspecto de una pipeta graduada, larga,
da, como el agua. Se deben usar una balanza analtica recin con una llave en un extremo. El volumen total usual de
calibrada y por lo menos masas clase 2. Slo se debe usar una bureta vara de 25 a 100 mi de solucin, y se emplea
una pipeta si est dentro de 1.0% del valor esperado. para entregar un volumen particular de lquido durante
Aunque la validacin gravimtrica es el mtodo ms una titulacin (fig. 1-8).
deseable, la calibracin de la pipeta se puede llevar a cabo
tambin por medio de mtodos fotomtricos, en parti Je rin g a s
cular para dispositivos de pipeteo automticos. Cuando En ocasiones, las jeringas se utilizan para transferir vol
se usa un espectrofo tme tro, se obtiene el coeficiente de menes pequeos (menores de 500 pl) en el anlisis de
extincin molar de un compuesto, como el dicromato gases sanguneos o en tcnicas de separacin como cro
de potasio. Despus de tomar con la pipeta una alcuo matografa o electroforesis. Las jeringas son de vidrio y
ta del diluyente, el cambio de concentracin reflejar el tienen barriles finos. El mbolo est hecho por lo general
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 15

Matraz volumtrico Matraz Erlenmeyer Vaso de


CALIBRACIN DE PIPETA GRAVIMTRICA 2124 precipitados Griffin
Materiales
Pipeta.
10 a 20 puntas para pipeta, si son necesarias.
Balanza capaz de lograr una exactitud y resolucin de 0.1 %
de peso volumtrico transferido.
Recipiente de pesaje grande como para contener el volumen
de lquido.
Agua tipo I.
Termmetro y barmetro.
Procedimiento
1. Registre el peso del recipiente. Registre la temperatura
del agua. Se recomienda que todos los materiales estn a
temperatura ambiente. Obtenga la presin baromtrica. Buretas Probeta graduada Matraz de
2. Coloque un pequeo volumen de agua (0.5 mi) en el filtracin
recipiente. Para evitar efectos de evaporacin, se reco
mienda cubrir cada recipiente con una sustancia como el
Parafilm. Evite manipular los recipientes.
3. Pese cada recipiente ms el agua hasta el 0.1 mg ms
prximo, o bien, ajuste la balanza a cero.
4. Con la pipeta de prueba, extraiga la cantidad especificada.
Moje con cuidado el exterior de la punta. Se debe tener
cuidado de no tocar el extremo de la punta, ya que esto
ocasionara que se saliera el lquido de la punta y se intro
ducira una imprecisin como resultado de la tcnica.
5. Transfiera el agua al recipiente pesado. Toque la pared
del recipiente con la punta de la pipeta.
6. Registre el peso del recipiente.
7. Reste el peso obtenido en el paso 3 del que se obtiene en
el paso 6. Registre ei resultado.
8. Si se emplean puntas de plstico, cambie cada punta
entre cada transferencia. Repita del paso 1 al 6 un mni
mo de nueve veces adicionales.
9. Obtenga el promedio o la media del peso del agua. Multi FIGURA 1-8. Ejemplos de material de vidrio para laboratorio.
plique el peso medio por la densidad correspondiente del
agua a la temperatura y presin especficas. Esto se podra
obtener del cuadro 1-36 para una referencia rpida.
10. Determine la exactitud de la capacidad de la pipeta para
transferir el volumen esperado (seleccionado o expresa de una pieza fina de alambre. Las puntas no se emplean
do) de acuerdo con la frmula: cuando las jeringas se usan para inyeccin de muestra en
un sistema cromatogrfico de gases. Sin embargo, en tra
Volumen medio x10Q%
bajo de electroforesis se podran emplear puntas de tefln
Volumen esperado
desechables. Las inexactitudes esperadas de volmenes
Por lo general, el fabricante da lmites aceptables para una menores que 5 pl son de 2%, mientras que para volmenes
determinada pipeta, pero no se deben usar si el valor difiere
mayores, la inexactitud es de alrededor de 1%.
por ms de 1.0% del valor esperado.
La precisin se puede indicar como el coeficiente de varia
cin en por ciento (%CV) o desviacin estndar (DE) para una D ESECA D O RES Y DESECANTES
serie de pasos de pipeteo repetitivos. En el captulo 3, Control
de calidad y estadstica, se puede encontrar una descripcin Muchos compuestos se combinan con molculas de agua
acerca del %CV y la DE. Las ecuaciones para calcular la DE y el para formar cristales qumicos sueltos. Al compuesto y al
%CV son las siguientes: agua relacionada se le denomina hidrato. Cuando se eli
mina el agua de cristalizacin, se dice que el compuesto
(x - x) es anhidro. Las sustancias que captan agua al ser expues
SD =
n -1 ~ tas a las condiciones atmosfricas son higroscpicas. Los
materiales muy higroscpicos pueden retirar humedad del
%CV = SD-x100 (Ec. 1-10) aire y otros materiales. Se trata de excelentes sustancias
x
de desecado y a veces se usan como desecantes (agentes
La imprecisin requerida suele ser 1 DE. El %CV variar desecadores) para mantener a otras sustancias libres de
con ei volumen esperado de la pipeta, pero cuanto menor sea hidratacin. Los desecantes ms comunes se presentan en
ei valor de %CV, mayor ser la precisin. Cuando n es grande, el cuadro 1-6, comenzando con los ms higroscpicos y
ios datos tienen ms validez estadstica. por ltimo el desecante menos eficaz. Si estos compuestos
16 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-6. DESECANTES COMUNES tancias qumicas, gases y componentes de instrumentos


absorban humedad.
AG EN TE FRM ULA

Perclorato de magnesio M g(CI04) Balanzas


xido de bario BaO
Una balanza que funcione de manera adecuada es esencial
Almina A IA para producir reactivos y estndares de alta calidad. Sin
Pentxido de fsforo embargo, debido a que muchos laboratorios descontinua
PAo
ron la preparacin interna de reactivos, es posible que se
Perclorato de litio U C I0 4
haya reducido el uso de las balanzas. Las balanzas se clasi
Cloruro de calcio CaCI2 fican de acuerdo con su diseo, nmero de platos (sencillo
Sulfato de calcio C aS 0 4 o doble), y si son mecnicas o electrnicas; tambin se
clasifican mediante intervalos de operacin, como en las
Gel de slice S02 balanzas de precisin (legibilidad - 2 qg), balanzas anal
Asea rita NaOH en asbestos ticas (legibilidad -0 .0 0 1 g) o microbalanzas (legibilidad
-0 .1 qg; fig. 1-10).
En la actualidad, las balanzas analticas y electrnicas
son las ms populares en el laboratorio clnico. Las balan
zas analticas se requieren para la preparacin de estnda
absorben suficiente agua de la atmsfera para causar diso res primarios. A la balanza analtica mecnica se le conoce
lucin, son sustancias delicuescentes. tambin como balan za de sustitucin. sta tiene un solo
Los desecantes son ms eficaces cuando se colocan en plato encerrado por puertas transparentes corredizas, que
una cmara cerrada a prueba de aire, conocida como dese reducen los efectos del ambiente en el movimiento del pla
cad or (fig. 1-9). El desecante se coloca debajo de la plata to. ste est unido a una serie de pesos calibrados que se
forma perforada dentro del desecador. Una fina pelcula de contrabalancean mediante un peso en el extremo opuesto
lubricante colocada en el borde de la tapa sella un deseca de un fulcro de borde afilado. El operador ajusta la balanza
dor de vidrio o plstico; se abre o sella de manera correcta al peso deseado y coloca el material contenido dentro de
al deslizar de manera lenta la tapa de modo horizontal. El un recipiente de pesaje tarado, sobre el plato de muestra.
sello lubricado evita que el desecador sea abierto si se jala Una escala ptica permite al operador ver la masa de la
hacia arriba. El desecador debe abrirse de forma lenta y con sustancia. El intervalo de peso para ciertas balanzas anal
precaucin porque la presin de aire en su interior podra ticas es de 0.01 mg a 160 g.
ser menor que la presin atmosfrica. Algunos desecantes Las balanzas electrnicas son de un solo plato, emplean
en particular tiles llevan un indicador, que seala que el la fuerza electromagntica para contrabalancear la masa
desecante se agot y puede ser regenerado por medio de de la muestra pesada. Sus mediciones igualan la exactitud
calor o secado en un horno de microondas. Se deben evitar y precisin de cualquier balanza mecnica disponible, con
los desecantes que producen polvo. En el laboratorio, los la ventaja de un tiempo de respuesta rpido (menos de 10
desecantes se emplean sobre todo para evitar que las sus segundos).

FIGURA 1-9. (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 17

fuertes para llevar a cabo la separacin. En el captulo 6,


Inmunoensayos y tcnicas con sonda de cido nucleico, se
describen con ms detalle los mecanismos de separacin
utilizados en inmunoensayos. Los mecanismos de separa
cin bsicos de uso comn fuera de los incorporados en
inmunoensayos, son centrifugacin, filtracin y dilisis.

Centrifugacin
La centrifugacin es un proceso en que la fuerza centrfuga
se usa para separar materia slida de una suspensin liqui
da. La centrifugadora lleva a cabo esta accin. sta consta
de una cabeza o rotor, portadores o campos (fig. 1-11) que
van unidos a una flecha vertical de un motor, y estn ence
rrados en una cubierta metlica. La centrifugadora tiene
siempre una tapa y un interruptor de encendido y apaga
do; sin embargo, muchos modelos incluyen un freno o un
tacmetro que indica la velocidad, y algunas centrifugado
ras estn refrigeradas. La fuerza centrfuga depende de tres

FIGURA 1-10. (A) Balanza electrnica de carga superior. (B) Balanza


analtica electrnica con impresora.

Las masas de prueba utilizadas para calibrar las balan


zas deben ser seleccionadas de las clases apropiadas ANSI/
ASTM 1 a 4 .25 Este sistema ha reemplazado los estndares
clase S del NIST usados antes de 1993. Las masas clase 1
proporcionan la mayor precisin y se deben usar para cali
brar balanzas analticas de alta precisin en el intervalo de
peso de 0.01 a 0.1 mg. Las masas estndar NBS S antiguas
son equivalentes a la clase 2 ASTM (0.001 a 0.01 g), y S -l
es equivalente a la clase 3 ASTM (0.01 a 0.1 g). La fre
cuencia de calibracin se determina mediante las normas
de acreditacin y licencia para un laboratorio especfico.
Las balanzas se deben mantener escrupulosamente lim
pias y estar ubicadas en un rea alejada y aislada del paso
de personas, piezas grandes de equipo elctrico y ventanas
abiertas. Una placa de mrmol separada de su superficie
de apoyo mediante un material flexible suele colocarse
debajo de una balanza para reducir cualquier vibracin de
interferencia que pudiera ocurrir. Siempre se debe corregir
el punto de comprobacin de nivel antes de pesar.

TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN


Las modificaciones contemporneas de filtracin y dilisis
emplean material fibroso con una matriz base que propor
ciona un mecanismo de separacin en muchos inmunoen
sayos homogneos. Estos materiales pueden ser revestidos
con ligando de anticuerpo especfico para promover la
seleccin de materiales (o especies) especficos. Ciertas FiGURA 1-11. (A) Centrifugadora de banco. (B) Rotor de cubeta
etiquetas emplean partculas magnticas junto con imanes oscilante. (C) Rotor de cabeza fija.
18 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

variables: masa, velocidad y radio. La velocidad se expresa cia se agitar y vibrar o har ms ruido del esperado. La
en revoluciones por m inuto (rp m ), y la fuerza ce n tr tapa de la centrifugadora debe permanecer cerrada hasta
fuga generada se expresa en trminos de la fuerza centrfuga que la mquina se haya detenido por completo, para evitar
relativa (FCR) o gravedades (g). La velocidad de la centri cualquier contaminacin con aerosol. Se recomienda revi
fugadora se relaciona con la FCR medante la siguiente sar de forma peridica el reloj automtico, las escobillas
ecuacin: (si existen) y la velocidad. Las escobillas, que son barras
de grafito fijas a un resorte, crean un contacto elctrico
F C R = 1.118 X 105 X r X (rpm )2 (Ec. 1-11) en el motor. Se debe consultar el manual de servicio del
fabricante para conocer detalles sobre el cambio de las
donde 1.118 X 10 3 es una constante, determinada a par escobillas y los requisitos de lubricacin. La velocidad de
tir de la velocidad angular, y r es el radio en centmetros, una centrifugadora se comprueba de manera fcil con un
medido desde el centro del eje de la centrifugadora hasta tacmetro o con luz estroboscpica. El orificio localizado
el fondo de la proteccin del tubo de ensayo. El valor de en el borde de muchas centrifugadoras est diseado para
FCR tambin se puede obtener de un nomograma similar verificar la velocidad con estos dispositivos pero tambin
al que se localiza en el apndice H, N om ogram a de fu erz a podra representar un biorriesgo de aerosol.
relativa centrfuga. La clasificacin de centrfugas se basa
en varios criterios, incluso el modelo de banco o piso,
refrigeracin, cabeza de rotor (fija, hematcrito, cubeta Filtracin
giratoria o angulada; fig. 1-11), o velocidad mxima (es La filtracin se usa en lugar de la centrifugacin para sepa
decir, ultracentrifugadora). Las centrifugadoras suelen racin de slidos o lquidos. Sin embargo, en el labora
usarse para separar suero de un cogulo de sangre cuando torio actual la filtracin con papel slo se usa de forma
se est procesando la sangre; para separar el sobrenadan ocasional y, por tanto, aqu slo se describen los aspectos
te de un precipitado durante una reaccin analtica; para bsicos. El material del filtro est hecho de papel, celu
separar dos lquidos inmiscibles, como el suero cargado de losa y sus derivados, fibras de polister, vidrio y diversos
lpidos; o para expulsar aire. materiales resinosos como columna. Por lo general, el
El cuidado de la centrifugadora incluye limpiar diario papel filtro se dobla de manera que permita ajustarse a un
derrames o restos, como sangre o vidrio, y asegurar que embudo. En el mtodo A, el papel filtro redondo se dobla
est balanceada de manera apropiada (fig. 1-12) y libre como un abanico (fig. 1-13A); en el mtodo B, se dobla en
de cualquier vibracin excesiva. Es de suma importancia cuartos (fig. 1-13B).
equilibrar la carga de la centrifugadora. Muchas de stas El papel filtro difiere en tamao de poro y se debe selec
que son nuevas disminuirn de forma automtica su velo cionar de acuerdo con las necesidades de separacin y la
cidad si la carga no est bien distribuida; pero con frecuen tasa de flujo relacionada para determinados lquidos. El
papel filtro no se debe usar al emplear cidos o bases fuer
tes. Cuando se coloca en el embudo, la solucin se drena
de manera lenta por el papel dentro del embudo y hacia un
recipiente receptor. Al lquido que pasa por el papel filtro
se le llama filtrado.

Dilisis
La dilisis es otro mtodo para separar macromolculas
de un disolvente o sustancia ms pequeas. Se volvi
popular cuando se utiliz junto con el sistema Technicon

FIGURA 1-12. Centrifugadora equilibrada de manera adecuada. Los


crculos oscuros representan posiciones contrabalanceadas para los FIGURA 1-13. Mtodos para doblar un papel filtro. (A) En forma de
tubos de muestra. abanico. (B) En cuartos.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 19

Autoanalyzer en la dcada de 1970. En esencia, se colo Cuando se usa una tabla de logaritmos, el paso inicial
ca una disolucin en una bolsa o est contenida en un es determinar N, a partir de los dos primeros dgitos del
lado de una membrana semipermeable. Las molculas ms nmero. En este ejemplo, N es 14. Localice el nmero 14
grandes son retenidas dentro del saco o en un lado de la bajo la columna N en las tablas de logaritmos (cuadro 1-7).
membrana, mientras que las ms pequeas y disolventes El siguiente dgito en este ejemplo, 1.424, es 2. Contine a
se difunden. Este proceso es muy lento. El uso de colum lo largo del rengln y lea los nmeros debajo de 142, que,
nas que contienen un gel ha reemplazado la separacin en este caso, son 1523. La ltima parte de la mantisa se
manual por dilisis en la mayor parte de los procedimien obtiene de la seccin de partes proporcionales del cuadro
tos analticos. de logaritmos y se agrega a 1523. En este caso (1 .4 2 4 ),
el dgito restante es 4. El valor debajo de 4 en el cuadro
M ATEM TICAS Y CLCULOS es 12. La mantisa se convierte en 1523 + 12 = 1535. El
logaritmo de 1.425 X 103 es igual a 3 .1535. El carcter es
DE LABORATORIO
3, y la mantisa 1535. Debido a que slo hay cuatro cifras
Cifras significativas significativas en el nmero original, en el logaritmo slo se
deben escribir cuatro cifras significativas. El log entonces
Las cifras significativas son el nmero mnimo de dgitos es 3.154. Para nmeros menores que 1, el carcter tiene
necesarios para expresar un valor particular en notacin por lo comn una barra en la parte_superior. El nmero
cientfica sin prdida de exactitud. El nmero 814.2 tiene 2.12 X 10~2 tiene un log de 2.3263 o 2.33 para satisfacer el
cuatro cifras significativas porque en notacin cientfica se nmero de cifras significativas.
escribe como 8.142 X 102. El nmero 0.000641 tiene tres Para determinar el nmero original de un valor loga
cifras significativas, y la expresin en notacin cientfica rtmico, el proceso se hace a la inversa. Este proceso se
para este valor es 6.41 X 10-4. Los ceros slo represen denomina antilogaritm o. Con el ejemplo previo, determi
tan lugares decimales y no son necesarios para expresar el ne el antilogaritmo de 2.33. La caracterstica 2, que tiene
nmero en notacin cientfica. una barra encima, indica 1(L2. La mantisa, 0 .3 263, o 0.33,
puede dar el nmero de dos maneras. Se puede localizar
Logaritm os la mantisa en una tabla de logaritmos y determinar N. Un
segundo mtodo es usar una tabla de antilogaritmos. En
El logaritm o (log) base 10 de un nmero positivo N mayor
el cuadro 1-8 se ilustran ambos mtodos. El redondeo de
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
los nmeros no afecta al antilogaritmo. Casi todas las cal
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
culadoras tienen funciones de logaritmo y antilogaritmo.
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. El nmero N es el
Consulte las instrucciones del fabricante para familiarizar
antilogaritmo (antilog) de x.
se con el uso propio de estas funciones.
El logaritmo de un nmero, que se escribe en formato
decim al, incluye dos partes: el carcter o caracterstica y
la mantisa. El carcter es el nmero que se encuentra a la L ogaritm os negativos o inversos
izquierda del punto decimal en el log y se deriva del expo La caracterstica de un log puede ser positiva o negativa,
nente, y la mantisa es la parte del logaritmo a la derecha del pero la mantisa es siempre positiva. En ciertas circunstan
punto decimal y se deriva del nmero. Aunque se pueden cias, el laboratorista debe tratar con logaritmos inversos
tomar varios enfoques para determinar el log, un mtodo o negativos. Tal es el caso del pH o el pKa. Como se men
consiste en escribir el nmero en notacin cientfica. El cion antes, el pH de una solucin se define como menos
nmero 1424 expresado en notacin cientfica es 1.424 X el logaritmo de la concentracin de iones hidrgeno. La
103, con lo cual el carcter es 3. El carcter se puede deter siguiente frmula es conveniente para determinar el loga
minar tambin al sumar el nmero de cifras significativas ritmo negativo al trabajar con pH o pK :
y luego restar 1 de la suma. La mantisa se obtiene de una
tabla de logaritmos o con una calculadora que tenga una pH/pKa = x - log N (Ec. 1-12)
funcin log para el resto del nmero. En el caso de 1.424,
una calculadora dara una mantisa de 0.1535, y una tabla donde x = exponente negativo base diez expresado sin el
de log revelara lo que se muestra en el cuadro 1-7. Ciertas signo menos y N = porcin decimal de la expresin en
calculadoras con funcin log no requieren la conversin a notacin cientfica.
notacin cientfica.

CUADRO 1-7. PORCIN DE UNA TABLA DE LOGARITMOS


Partes proporcionales
n o 1 m 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 0 5 6 7 8 9
|4| 1461 1492 1523 1553 1584 1614 1644 1673 1703 1732 3 6 9 12 15 18 21 24 27
20 PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-8. D ETERM IN ACI N DE ANTILOGARITMOS


A. Tabla de log
N 0 1 0 3
M 3222 3243 3263 3284
El nmero, segn se determina de la mantisa 3263, es 212.

B. Tabla de antilog
Partes proporcionales
N 0 1 2 3 4 5 m 7 8 9 12456789
|.32| 2089 2094 2099 2104 2109 2113 2118 2123 2128 2133 011223344
I.33 2138 2143

.3263 = 2118 + 1 = 2119 = 2.12.


.33 = 2138 = 2.14.

Por ejemplo, si la concentracin de iones hidrgeno de de muchas calculadoras cientficas disponibles, sin olvidar
una disolucin es 5.4 X 10'6, entonces x = 6 y N = 5.4. que los pasos especficos varan entre fabricantes.
Al sustituir esta informacin en la ecuacin 1-12, sta se
convierte en: Concentracin
Al comienzo de este captulo se encuentra una descripcin
pH = 6 - log 5.4 (Ec. 1-13)
detallada de cada trmino de concentracin (p. e j., mola
El logaritmo de N (5.4) es igual a 0.7324, o 0.73. El pH ridad, normalidad). El siguiente anlisis se centra en las
se convierte en expresiones matemticas necesarias para preparar reacti
vos de una concentracin definida.
pH = 6 - 0 . 7 3 = 5.27 (Ec. 1-14)
D isolucin en p o r ciento
La misma frmula se aplica para obtener la concentra Una disolucin en por ciento se determina de la misma
cin de iones hidrgeno de una solucin cuando slo se tie manera, sin importar si se usan unidades peso/peso, volu
ne el pH. Con un pH de 5.27, la ecuacin se convierte en men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa par
5.27 = x - l o g N (Ec. 1-15) tes por 100, que se representa como porcentaje (%) y es
independiente del peso molecular de una sustancia.
En este caso, el trmino x siempre es el nmero entero
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
ms grande siguiente. En este ejemplo, es 6. Al sustituir x,
la ecuacin se vuelve Para preparar 100 g de una disolucin acuosa a 5% de cido clor
hdrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
5 .27 = 6 - l o g N (Ec. 1-16)
ciento expresado en forma decimal. El clculo es
Multiplique las variables por - 1 :
5% = = 0.050 (Ec. 1-20)
100
(1)(5 .2 7 ) = ( -1 ) (6 ) - ( - l)( lo g N ) .
- 5 .2 7 = - 6 + log N (Ec. 1-17) Por tanto,

De esta ltima ecuacin se despeja la cantidad desco 0.050 X 100 = (5 g de HC1) (Ec. 1-21)
nocida sumando un 6 a ambos lados del signo igual, y la Otra forma de llegar a la respuesta es plantear una relacin
ecuacin se convierte en: de tal manera que
6 - 5 . 2 7 = log N (Ec. 1-18) 5 _ x
0.73 = log N 100 ~ 100

El resultado es 0.73, que es el antilogaritmo de N, que x =5 (Ec. 1-22)


es 5 .37 o 5.4. Ejemplo 1-2: peso/volumen (p/v)
Antilog 0.73 = N; N = 5.73 = 5.4 (Ec. 1-19) El trmino que se emplea con ms frecuencia para una disolucin
en por ciento es peso por volumen, que suele expresarse en gramos
La concentracin de ion hidrgeno para una disolucin por 100 mi de diluyente. Para preparar 1000 mi de una disolucin
con pH de 5.27 es 5.4 X 106. Muchas calculadoras cien a 10% (p/v) de NaOH, use el mtodo anterior. Los clculos son
tficas tienen una funcin inversa que permite el clculo
ms directo de logaritmos inversos o negativos. Sin embar 0.10 X 1000 = 100g
go, es importante entender por completo el uso adecuado (% expresado como un decimal) (cantidad total)
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 21

o bien, Ejemplo 1-5


10 _ x
Una solucin de NaOH est contenida en un matraz volumtrico
100 ~ 1000 clase A de 1 L lleno hasta la marca de calibracin. La etiqueta de
x = 100 (Ec. 1-23) contenido indica 24 g de NaOH. Determine la molaridad.
Por tanto, agregue 100 g de NaOH a un matraz volumtrico Paso 1: qu unidades son necesarias en ltima instancia? Res
clase A de 1000 mi y diluya hasta la marca de calibracin con puesta: moles por litro (mol/L).
agua tipo II. Paso 2: las unidades que existen son gramos y 1 L. El NaOH se
Ejemplo 1-3: volumen/volumen (v/v) podra expresar como moles y gramos. El pmg del NaOH
se calcula igual a 40 g/mol. Se reordena la ecuacin de
Prepare 50 mi de una disolucin de cido clorhdrico concentra
modo que los gramos se puedan cancelar y las unidades
do a 2% (v/v).
restantes reflejen las que son necesarias en la respuesta.
0.02 X 50 = 1 mi
Paso 3: la ecuacin se convierte en
o bien,
2 _ x 24NaOH x K g jp , = a 6 g g l (Ec. .,.26)
100 50 (L) 40 g NaOH L
x=1 (Ec. 1-24) Al cancelar las unidades semejantes y efectuar los clculos
Por tanto, aada 40 mi de agua a un matraz volumtrico dase apropiados, se obtiene la respuesta final de 0.6 M o 0.6 mol/L.
A de 50 mi, agregue 1 mi de HC1, mezcle y diluya hasta la marca Ejemplo 1-6
de calibracin con agua tipo II. Recuerde, agregue siempre el
cido al agua! Prepare 250 mi de una disolucin de 4.8 M de HC1.
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: gramos (g).
M olaridad Paso 2: determine el pmg del HC1 (36.5 g), que se requiere para
La molaridad (M) suele expresarse en unidades de moles por calcular la molaridad.
litro (mol/L) o a veces milimoles por mililitro (mmol/ml). Paso 3: prepare la ecuacin, cancele trminos semejantes y reali
Recuerde que 1 mol de sustancia es igual al peso molecular ce los clculos apropiados:
en gramos (pmg) de esa sustancia. Al tratar de determinar
la cantidad de sustancia necesaria para obtener una concen 36.5 gHCL 4.8jueTHCL 2 5 0 ja tx lU 0
? x -----------------x = 43.8gHCl
tracin particular, decida al inicio qu unidades de con jnof lOOOjnh
centracin final son necesarias. Para molaridad, las unidades (Ec. 1-27)
finales sern moles por litro (mol/L) o milimoles por milili
tro (mmol/ml). El segundo paso es considerar las unidades En un matraz volumtrico de 250 mi, agregue 200 mi de agua
existentes y la relacin que tienen con las unidades finales tipo II. Aada 43.8 g de HC1 y mezcle. Diluya hasta la marca de
deseadas. En esencia, intente poner todas las unidades posi calibracin con agua tipo II.
bles en trminos semejantes, y ordnelas de modo que se Aunque hay varios mtodos para calcular problemas matem
cancelen entre s las unidades iguales, dejando slo las que ticos de laboratorio, esta tcnica de cancelar unidades semejan
se desean en la respuesta final. Para llevar a cabo lo anterior, tes se puede usar en la mayor parte de las situaciones de qumica
es importante recordar qu unidades se emplean para definir clnica, sin importar si el problema requiere molaridad, norma
cada trmino de concentracin. Es importante entender la lidad o intercambiar un trmino de concentracin por otro. Sin
relacin entre molaridad (moles/litro), moles y peso molecu embargo, es necesario recordar la relacin entre las unidades de
lar en gramos. la expresin.
Ejemplo 1-4
N orm alidad
Cuntos gramos son necesarios para preparar 1 L de una diso La normalidad (N) se expresa como el nmero de pesos
lucin 2 M de HC1? equivalentes por litro (eq/L) o miliequivalentes por m ilili
Paso 1: qu unidades se requieren en la respuesta final? Respues tro (meq/ml). El peso equivalente es igual al pmg dividido
ta: gramos por litro (g/L). entre la valencia (V). La normalidad se emplea en clculos
Paso 2: evale otros trminos de masa/volumen utilizados en el acidobase porque un peso equivalente de una sustancia
problema. En este caso, se necesitan moles en el clculo: es tambin igual a su peso de combinacin. Otra ventaja
cuntos gramos equivalen a 1 mol? El pmg del HC1, que de usar el peso equivalente es que un peso equivalente
se determina a partir de la tabla peridica, ser igual a 1 de una sustancia es igual al peso equivalente de cualquier
mol. Para el HC1, el pmg es 36.5, as que la ecuacin se otra sustancia qumica.
puede escribir como Ejemplo 1-7
36.5 gHCL 2raoT 73gHCl
D el peso equivalente, en gramos, para cada sustancia presenta
ja o t X~(D~~= L <E - 1' 25> da a continuacin.
Cancele las unidades iguales, y las unidades finales deben ser 1. NaCl (pmg = 58 g, valencia = 1)
gramos por litro. En este ejemplo, 73 g HC1 por litro son necesa
rios para preparar una disolucin 2 M de HC1. 58/1 = 58 g por peso equivalente (Ec. 1-28)
22 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

2. HC1 (pmg = 36, valencia = 1) D ensid ad relativa


36/1 = 36 g por peso equivalente (Ec. 1-29) La densidad se expresa como masa por unidad de volu
3. H2S 0 4 (pmg = 98, valencia = 2) men. La densidad relativa es la relacin de la densidad de
un material cuando se compara con la densidad del agua a
98/2 = 49 g por peso equivalente (Ec. 1-30) una temperatura dada. Las unidades para la densidad rela
A. Cul es la normalidad de una disolucin de 500 mi que tiva son gramos por mililitro. La densidad relativa suele
contiene 7 g de H,SO+? El mtodo empleado para calcular usarse con materiales muy concentrados, como los cidos
la molaridad se usa tambin para resolver este problema. comerciales (p. ej., los cidos sulfrico y clorhdrico).
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: normali La densidad de un cido concentrado se expresa tam
dad expresada como equivalentes por litro (eq/L). bin en trminos de un ensayo o pureza en por ciento. La
Paso 2: qu unidades tiene? Respuesta: mililitros y gramos. concentracin real es igual a la densidad relativa multipli
Ahora determine cmo estn relacionadas con los cada por el valor del ensayo o de la pureza en p or ciento
equivalentes por litro. (Sugerencia: hay 49 g por (expresado como decimal) en la etiqueta del recipiente.
equivalente, vase la ecuacin 1-30.)
Ejemplo 1-9
Paso 3: se reordena la ecuacin para que se cancelen trmi
nos semejantes y quede eq/L. Esta ecuacin es A. Cul es el peso real de un suministro de HC1 concen
trado en cuya etiqueta se lee densidad relativa 1.19 con
7 H 2S 0 4 1( KXXLmD
un valor de ensayo de 37%?
50CDat 4 9 H 2S 0 4 1
= 0.285 Eq/L = 0.285 N (Ec. 1-31) 1.19 g/ml X 0.37 = 0.44 g/ml de HC1 (Ec. 1-37)

Debido a que 500 mi es igual a 0.5 L, la ecuacin final se B. Cul es la molaridad de esta solucin stock? Las uni
escribe al sustituir 0.5 L por 500 mi, lo que elimina la necesidad dades finales deseadas son moles por litro (mol/L). La
de incluir el factor de correccin 1000 ml/L en la ecuacin. molaridad de una disolucin es
0.44,g-HCI ^ l(moDHCl lOOCUnL
B. Cul es la normalidad de una disolucin 0.5 M de
H2S 0 4? Continuando con el mtodo anterior, la ecua jttP 3.5g-HCl
3.5,gHCl
cin final es = 12.05 mol/L o 12 M (Ec. 1-38)
0.5m crH 2SO4 x 98^H 2S 0 4 1 |)H2S 0 4
jnerl-H2S04 49,gH2S 0 4 C o n version es
Para convertir una unidad en otra, se aplica el mismo m to
= 1 Eq/L = 1 N (Ec. 1-32)
do de eliminar trminos semejantes. En algunos casos, un
Al cambiar molaridad por normalidad o viceversa, se puede laboratorio de qumica puede presentar el informe de un
aplicar la siguiente frmula de conversin: determinado analito con dos unidades de concentracin
distintas (como calcio). La unidad SI recomendada para el
M X V =N (Ec. 1-33) calcio es milimoles por litro. Las unidades ms tradiciona
donde V es la valencia del compuesto. Al usar esta frmula, el les y mejor conocidas son miligramos por decilitro (mg/
ejemplo 1-7.3 se convierte en di). De nuevo, es importante entender la relacin entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
0.5 M X 2 = 1 N (Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Ejemplo 1-8
Convierta 8.2 mg/dl de calcio en milimoles por litro (mmol/L).
Cul es la molaridad de una solucin 2.5 N de HC1? Este pro El pmg del calcio es 40 g. As, si hay 40 g por mol, entonces se
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el mto deduce que hay 40 mg por mmol. Las unidades deseadas son
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por mmol/L. La ecuacin se transforma en
las unidades necesarias. La ecuacin es
8.2jag"x LdJ"' ^ IOOOj b L^ l<nmqD_ 2.05 mmol
2.5 E( HC1 36M C 1(^)H C1
^eSC lOOjnh' 40jng"
X lJ3q" X 36M Ci (Ec. 1-39)
= 2.5 mol/L HC1 (Ec. 1-35)
Una vez ms, es posible emplear el mtodo sistemtico por pasos
El segundo mtodo es usar la frmula de conversin de nor
para eliminar unidades similares en este problema de conver
malidad a molaridad. La ecuacin ahora se convierte en
sin.
M X V = 2.5 N Un problema de conversin, o con ms precisin, un proble
V= 1 ma de dilucin encontrado con frecuencia se presenta cuando se
. . 2.5 N r (Ec. 1-36) requiere una concentracin menor o un volumen diferente que
M = -------- = 2.5 N
1 la sustancia stock disponible, pero los trminos de concentracin
Cuando la valencia de una sustancia es 1, la molaridad es son los mismos. Se emplea la frmula siguiente:
igual a la normalidad. Como se mencion antes, la normalidad
es igual o mayor que la molaridad. V4 X C1 = V2 X C2 (Ec. 1-40)
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 23

Esta frmula slo es til si las unidades de concentracin y volu Por ejemplo, una dilucin 1:2 o V, de suero tiene una relacin de
men entre las sustancias son las mismas y si se conocen tres de una parte de suero a una parte de diluyente. Sin embargo, diluir
las cuatro variables. una muestra 1:2 representara una parte de muestra a dos partes
de diluyente y un factor de dilucin de 1:3 o V3. En los proce
Ejemplo 1-11
dimientos, es importante entender por completo el significado
Qu volumen se requiere para preparar 500 mi de una solucin de estas expresiones. Las diluciones de muestra se deben hacer
0.1 M de una disolucin amortiguadora de tris a partir de una con agua tipo I o II, disolucin salina o diluyente especfico del
disolucin de disolucin amortiguadora de tris 2 M? mtodo con material de vidrio clase A. La muestra y el diluyente
se deben mezclar por completo antes de usar la mezcla. No se
V , X 2 M = 0 . 1 MX 500 mi
recomienda que las diluciones de muestra se hagan en tazas o
(V jld M) = (0.1)(500) = (Vt)(2) = 50 = Vx = 50/2 = 25 contenedores de muestra de volumen pequeo. Se puede usar
cualquier volumen total siempre que la fraccin se reduzca para
(Ec. 1-41) dar el factor de dilucin.
Se requieren 25 mi de la solucin 2 M para preparar 500 mi de una Ejemplo 1-13
disolucin 0.1 M. Este problema difiere de las otras conversiones en
que es en realidad una dilucin de una disolucin stock. A continua Si en el ejemplo anterior se requirieran 150 mi de la disolucin
cin se presenta una explicacin ms detallada de las diluciones. de sodio 100 meq/L, se debe mantener la relacin de dilucin de
stock a volumen total. Establezca una relacin entre el volumen
Diluciones total deseado y el factor de dilucin para determinar la cantidad
de stock necesaria. La ecuacin se convierte en
Una dilucin representa la relacin entre el material con
centrado o stock y el volumen final total de una disolucin, 1 _ x
y es el volumen o peso del concentrado ms el volumen 30 ~ 150
del diluyente, mientras las unidades de concentracin se x=5 (Ec. 1-43)
mantienen sin cambio. Esta relacin entre la disolucin
Tome nota de que 5/130 se reduce al factor de dilucin de V30. Para
concentrada o stock y el volumen total de la disolucin es
preparar esta disolucin, se aaden 5 mi del stock a 145 mi del
igual al fa c to r de dilucin. Debido a que una dilucin se hace
diluyente apropiado, as que la relacin de volumen de stock a
al aadir una sustancia ms concentrada a un diluyente, la
volumen de diluyente es igual a 5/143. Recuerde que el factor de
dilucin es siempre menos concentrada que la sustancia
dilucin incluye el volumen total de stock ms diluyente.
original. La relacin del factor de dilucin a la concentra
cin es inversa; as, el factor de dilucin crece a medida que
disminuye la concentracin. Para determ inar el factor D iluciones sim ples
de dilucin requerido, tome simplemente la cantidad nece Al hacer una dilucin simple, el laboratorista debe deci
saria y divida entre la concentracin del stock, de modo que dir el volumen total deseado y la cantidad de stock que se
quede en una forma de fraccin reducida. usar.

Ejemplo 1-12 Ejemplo 1-14

Cul es el factor de dilucin para preparar una disolucin de Una dilucin 1:10 (710) de suero se logra al usar cualquiera de
sodio de 100 meq/L a partir de la disolucin stock de 3000 meq/ml? los siguientes mtodos. Una relacin de 1:9, una parte de suero y
El factor de dilucin es nueve partes de diluyente (disolucin salina):

100 1 A. 100 p.1 de suero aadidos a 900 rl de disolucin salina.


B. 20 ql de suero agregados a 180 pl de disolucin salina.
C. 1 mi de suero sumado a 9 mi de disolucin salina.
El factor de dilucin indica que la relacin del material stock
D. 2 mi de suero aadidos a 18 mi de disolucin salina.
es 1 parte de stock llevada a un volumen total de 30. Para prepa
rar en realidad esta dilucin, se aade 1 mi de stock a 29 mi de Note que la relacin de suero a diluyente (1:9) necesaria para
diluyente. Note que el factor de dilucin indica las partes por preparar cada dilucin satisface el factor de dilucin (1:10 o 710)
cantidad total; sin embargo, al hacer la dilucin, la suma de la de material stock a volumen total.
cantidad del material stock ms la cantidad del diluyente debe El factor de dilucin se emplea tambin para determinar la
ser igual al volumen total o denominador de la fraccin de dilu concentracin final de una dilucin multiplicando la concentra
cin. El factor de dilucin se puede escribir como una fraccin cin original por el inverso del factor de dilucin o el denomina
(V30) o usando dos puntos (1:30). Cualquier formato es correcto. dor del factor de dilucin cuando se expresa como una fraccin.
Para evitar confusin, es necesario hacer una distincin entre las
Ejemplo 1-15
expresiones que se relacionan con el factor de dilucin/dilucin
y las que se refieren a los trminos usados para hacer las dilucio Determine la concentracin de un estndar de gonadotropina cori-
nes o la relacin de partes contra la dilucin. Una convencin26 nica humana (hCG) de 200 pmol/ml que se diluy 730. Este valor
sugerida al indicar la preparacin de una dilucin es que una dia se obtiene al multiplicar la concentracin original, 200 pmol/ml
gonal (/) utilizada en una fraccin se refiere a una parte en el de hCG, por el factor de dilucin, 730. El resultado es 4 pmol/ml de
volumen total y representa la dilucin. Los dos puntos (:) repre hCG. Con gran frecuencia se requiere la concentracin del material
sentan la relacin de partes de la dilucin, o bien, el termino a. original.
24 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Ejemplo 1-16 1 mi de suero al tubo de ensayo nmero 1. Se mezcla la disolu


cin y se retira 1 mi de la dilucin primaria y se agrega al tubo de
Una dilucin 1:2 de suero con disolucin salina tuvo un resulta
ensayo nmero 2. Despus de mezclar, esta disolucin contiene
do de creatinina de 8.6 mg/dl. Calcule la concentracin real de
una dilucin 1:4. Entonces 1 mi de la disolucin 1:4 del tubo
creatinina srica.
de ensayo nmero 2 se agrega al tubo nmero 3. Se mezcla y la
Factor de dilucin: V2 dilucin resultante en este tubo es 1:8, de modo que se satisfacen
Resultado de la dilucin = 8.6 mg/dl todos los criterios establecidos de antemano. En la figura 1-14 se
presenta una ilustracin de esta dilucin en serie.
Debido a que este resultado representa V2 de la concentracin,
el valor real de creatinina srica es Ejemplo 1-18

2 X 8.6 = 17.2 mg/dl (Ec. 1-44) Otro tipo de dilucin en serie combina varios factores de dilucin
que no son mltiplos entre s. En el ejemplo anterior, las dilucio
Nota: al determinar la concentracin del stock original o sin
nes 1:2, 1:4 y 1:8 se relacionan mediante un factor de 2. Consi
diluir a partir de la dilucin, divida entre el denominador del dere la situacin cuando se requieren factores de dilucin 1:10,
factor de dilucin.
1:20, 1:100 y 1:200. Existen varias formas de resolver este tipo de
problema de dilucin. Un mtodo es tratar las diluciones 1:10 y
D iluciones en serie 1:20 como un problema de dilucin en serie, las diluciones 1:20 y
Una dilucin en serie se define como varias diluciones pro 1:100 como una segunda dilucin en serie y las diluciones 1:100
gresivas que van de soluciones ms concentradas a menos y 1:200 como la ltima dilucin en serie. Otro mtodo consiste en
concentradas. Son extremadamente tiles cuando el volu considerar el factor de dilucin del concentrado que se requiere
men de concentrado o diluyente es escaso y se necesita para producir la dilucin final. En este ejemplo, la dilucin inicial
reducirlo al mnimo o se requieren varias diluciones, como es 1:10, con diluciones posteriores de 1:20, 1:100 y 1:200. La pri
en la determinacin de un ttulo. Si el volumen de suero mera dilucin se podra llevar a cabo aadiendo 1 mi de stock a 9
de un paciente disponible para el laboratorio es pequeo mi de diluyente. El volumen total de disolucin es 10 mi. As, se
(como en las muestras peditricas), se necesitar la dilu satisface el factor de dilucin inicial. Al hacer las diluciones res
cin en serie para asegurar que se dispone de una can tantes, se aaden 2 mi de diluyente a cada tubo de ensayo.
tidad suficiente de muestra. Al principio, la dilucin en Dilucin inicial/anterior X (x) = dilucin necesaria
serie se hace igual que una dilucin simple. Las diluciones Se despeja (x).
posteriores se harn de cada dilucin precedente. Cuando Al usar los anteriores factores de dilucin y despejar (x), la
se realiza una dilucin en serie, deben satisfacerse cier ecuacin de transforma en
tos criterios. stos varan con cada situacin, pero por lo 1:10 X (x) = 1:20,
general incluyen consideraciones como el volumen total
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
deseado, la cantidad de diluyente o concentrado disponi
ble, el factor de dilucin, la concentracin final necesaria 1:20 X (x) = 1:100,
y los materiales de apoyo requeridos. donde (x) = 5 (o 1 parte de stock a 4 partes de diluyente)
1:100 X (x) = 1:200,
Ejemplo 1-17 donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
Una muestra de suero se diluir 1:2, 1:4 y, por ltimo, 1:8. Se (Ec. 1-47)
decidi de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu
En la prctica, la dilucin 1:10 debe ser diluida por un factor
cin sea 1 mi. Tome en cuenta que el mnimo comn denomina
de 2 para obtener una dilucin posterior 1:20. Debido a que el
dor para estos factores de dilucin es 2. Una vez que se hace la
segundo tubo ya contiene 2 mi de diluyente, se deben agregar 2
primera dilucin (V2), una dilucin 1:2 (mnimo comn denomi
mi de la dilucin 1:10 (1 parte de stock a 1 parte de diluyente).
nador entre 2 y 4), producir
Para preparar de sta la dilucin 1:100, se requiere un factor de
V2 x v 2 = % dilucin 1:5 de la mezcla 1:20 (1 parte de stock a 4 partes de dilu
yente). Como este tubo ya contiene 2 mi, el volumen de diluyen-
(factor de dilucin inicial) (factor de dilucin siguiente)
= (factor de dilucin final) (Ec. 1-45)
1 mi
Al hacer una dilucin 1:2 de la primera, se satisface el segun a
do factor de dilucin de 1:4. Hacer una 1:2 de la dilucin 1:4 de mezcla, de mezcla
producir la siguiente dilucin (1:8). Para satisfacer el factor dilucin #2 #3
necesario para diluciones posteriores, es til resolver la siguiente primaria 14 1:8
ecuacin para (x):
Stock/concentracin precedente X (x) 1 mi de 1 mi
U mi de suero "I dilucin "1 1:4 de
= factor de dilucin final necesario (Ec. 1-46) J primaria J mezcla
1 mi de - 1 mi de -1 mi de
Para hacer estas diluciones, se etiquetan tres tubos de ensayo 1:2,
diluyente diluyente diluyente
1:4 y 1:8, respectivamente. Se aade 1 mi de diluyente a cada
tubo de ensayo. Para hacer la dilucin primaria de 1:2, se aade FIGURA 1-14. Dilucin en serle.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 25

te se divide entre sus partes, que es 4; por tanto, se deben agregar lmites de linealidad suelen representar el intervalo decla
500 pl, o 0.500 mi, de stock. La dilucin 1:200 se prepara de la rable de un ensayo. Este trmino no se debe confundir con
misma manera con un factor de dilucin 1:2 (1 parte de stock a 1 los intervalos de referencia relacionados con la importan
parte de diluyeme) y agregando 2 mi de la dilucin 1:100 a los 2 cia clnica de una prueba. En los ensayos en que se mide la
mi del diluyeme que ya est en el tubo. absorbancia, por lo general se obtienen resultados de con
centracin mediante la grfica de la ley de Beer, conocida
A gua de hidratacin como una grfica o curva estndar. Esta grfica se constru
ye al graficar la absorbancia en funcin de la concentra
Algunos compuestos estn disponibles en forma hidrata cin de estndares conocidos (fig. 1-15). Debido a que en
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se la mayor parte de los ensayos fotomtricos la absorbancia
deben incluir las molculas de agua adheridas. inicial se fija en cero (0) con un reactivo blanco, los pun
Ejemplo 1-19 tos iniciales son 0,0. Es necesario identificar de manera
apropiada las grficas y especificar las unidades de concen
Cunto CuS04 5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M tracin. Al eje horizontal se le conoce como x, mientras
CuS04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar que el vertical es el y. Resulta irrelevante saber cul eje se
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del asigna a cada variable (absorbancia o concentracin), pero
pmg del CuS04 solamente (160 g). Por tanto, es importante que los valores asignados estn distribuidos
250(g)CuSO4 5H20 O.5jn0L , de manera uniforme a lo largo del eje. Por convencin, en
el laboratorio clnico la concentracin se grfica normal
u x U ^ =I25s/L <Et' , 48,
mente en el eje x. En una grfica normal, slo se grafican el
Se cancelan los trminos similares para obtener el resultado de
estndar y las absorbancias relacionadas.
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
Una vez establecida la grfica normal, slo se permite
forma anhidra de una sustancia qumica; sin embargo, con fre
ejecutar un estndar, o calibrador, siempre que el sistema
cuencia slo se dispone de una forma hidratada.
sea el mismo. El clculo de un punto o calibracin se refiere
Ejemplo 1-20 al clculo de la comparacin de la concentracin conocida
del estndar o calibrador y su absorbancia correspondien
Un procedimiento requiere 0.9 g de CuS04. Todo lo que se tiene
te con la absorbancia del valor desconocido, de acuerdo
es CuSO+ 5H20 . Qu peso de CuS04 5H20 se requerir?
con la siguiente relacin:
Calcule el porcentaje de CuS04 presente en CuSO+ 5H20 .
El porcentaje es
Concentracin del estndar (Cs)
160
= 0.64, o 64% (Ec. 1-49) Absorbancia del estndar (As)
250
Por tanto, 1 g de CuS04 5H20 contiene 0.64 g de CuS04; as que Concentracin de la muestra desconocida (Cu)
la ecuacin se transforma en: (Ec. 1-52)
Absorbancia de la muestra desconocida (Au)
0.9 g CuS04 necesarios
Al despejar la concentracin de muestra desconocida,
0.64 CuS04 en CuS04 5H20
la ecuacin se transforma en:
= 1.41 g de CuS04- 5H20 requeridos (Ec. 1-50) (A J(C J
C = (Ec. 1-53)
Cmo elaborar una grfica de la ley de B eer
La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer) establece la relacin Ejemplo 1-21
entre la concentracin y la absorbancia en muchas deter El ensayo de la protena biuret es muy estable y sigue la ley de
minaciones fotomtricas. Se expresa como Beer. En vez de construir una nueva grfica normal, se lleva a
A = be (Ec. 1-51) cabo el ensayo de un estndar (6 g/dl). La absorbancia del estn-

donde A = absorbancia; a = constante de capacidad de


absorbancia para un compuesto particular a una determi
nada longitud de onda en condiciones especficas de tem
peratura, pH, etctera; b = longitud de la trayectoria de luz
y c = concentracin.
Si un mtodo sigue la ley de Beer, entonces la absor
bancia es proporcional a la concentracin, siempre que la
longitud de la trayectoria de luz y la capacidad de absor
bancia de las especies absorbentes permanezcan sin cambio
durante el anlisis. Sin embargo, en la prctica hay lmites Concentracin
para la posibilidad de predecir una respuesta lineal. Aun en
Absorbancia desconocida = 0.250
sistemas automatizados, la observancia de la ley de Beer se Concentracin a partir de la grfica = 3.2
determina a menudo comprobando la linealidad del mto
do de prueba en un intervalo de concentracin amplio. Los FIGURA 1-15. Curva normal.
26 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

dar fue 0.400, y la absorbancia de la muestra desconocida fue ra que sea la unidad, el clculo de la actividad por medio
0.350. Determine el valor de la muestra desconocida en g/dl. de la ley de Beer requiere la inclusin de la dilucin y, en
funcin de la unidad para el informe, la posible conver
Cu = (0.350X 6^ 1) a
(Ec. 1-54) sin al trmino apropiado (p. ej., umol a mol, mi a L, min
(0.400)
a s y factores de temperatura). Entonces, la ley de Beer
Este mtodo de clculo es aceptable, siempre que todo en el para la UI se transforma en:
sistema, incluidos el instrumento y los reactivos, permanezcan
(AA)10~6(TV)
sin cambio. Si cambia cualquier cosa en el sistema, se debe cons C= (Ec. 1-57)
truir una nueva grfica estndar. La comprobacin de linealidad, (eX bX S V )
la calibracin, o ambas, se requiere si un sistema cambia o se donde TV = volumen total de la muestra ms reactivos en
vuelve inestable. Las agencias reguladoras suelen prescribir la mi y SV = volumen de muestra en mi. El factor 1CL6 con
condicin de verificacin.
vierte los moles en nmoles para la UI. Si se empleara otra
Clculos d e enzim as unidad de actividad, como el katal, se requerira la conver
Otra aplicacin de la ley de Beer es el clculo de resultados sin en litros y segundos, pero se excluye la conversin a
de ensayos con enzimas. Cuando se calculan resultados de y desde micromoles.
enzimas, la tasa de cam bio de absorban cia se monitorea de Ejemplo 1-22
forma continua durante la reaccin, para dar la diferencia
de absorbancia, conocida como absorban cia delta, o AA. En La AA por minuto para una reaccin enzimtica es 0.250. El pro
vez de usar una grfica estndar en un clculo de un punto, ducto medido tiene una capacidad de absorbancia molar de 12.2 X
se emplea la capacidad de absorbancia molar del producto. 103 a 425 nm a 30C. La incubacin y la temperatura de reaccin
Si se tiene la constante de capacidad de absorbancia y la se mantienen tambin a 30C. El ensayo requiere 1 mi de reactivo
absorbancia, en este caso AA, la ley de Beer se usa para cal y 0.050 mi de muestra. D los resultados de actividad enzimtica
en unidades internacionales. Al aplicar la ley de Beer y la informa
cular la concentracin de la enzima de manera directa, sin
cin de conversin necesaria, la ecuacin se convierte en:
la necesidad inicial de una grfica normal, como sigue:

A = abe c _ (0.250)(10-b)(1.050 mi) _ 13Q u


(Ec. 1-58)
(1 2 .2 x l0 3)(l)(0.050ml)
c =A (Ec. 1-55)
ab Nota: b suele ser 1 cm; como es una constante, puede dejarse a
Cuando la constante de capacidad de absorbancia (a) se un lado en el clculo.
expresa en unidades de gramos por litro (moles) por una tra
yectoria de luz de 1 centmetro (cm ), se emplea el trmino CONSIDERACIONES A CERCA DE LA M UESTRA
capacidad de absorbancia m olar (e). La sustitucin de e por a
La recoleccin, el manejo y el procesamiento de la mues
y AA por A produce la siguiente frmula de la ley de Beer:
tra representan las reas prim arias de error analtico. Es
AA necesario poner mucha atencin en cada fase para asegu
C= (Ec. 1-56) rar el examen posterior adecuado y presentar un informe
de resultados significativos. Las agencias de acreditacin
Las unidades que de manera tradicional se han emplea requieren laboratorios para definir y delinear con clari
do para reportar actividad enzimtica incluyen peso, tiem dad los procedimientos utilizados para la recoleccin, el
po y volumen. En los primeros das de la enzimologa, las transporte y el procesamiento adecuados de muestras de
unidades de mtodos especficos (p. ej., King-Armstrong, pacientes, y los pasos utilizados para reducir y detectar
Caraway) eran diferentes y confusas. En 1961, la Enzyme cualquier error, jun to con la documentacin de la reso
Com m ision o f the International Union o f Biochem isty reco lucin de cualquier clase de error. La ley de enmiendas
mend usar una unidad, la unidad internacional (UI), de mejoramiento del laboratorio clnico de 1988 (CLIA
para presentar informes de actividad enzimtica. La UI se 8 8 )27 especifica que se documenten los procedimientos
define como la cantidad de enzima que catalizar 1 Mmol para envo y manejo apropiado de muestras, incluida la
de sustrato/minuto/litro. Estas unidades solan expresarse disposicin de cualquier muestra que no cumpla con los
como unidades por litro (U/L). Muchos laboratorios clni criterios de aceptacin del laboratorio.
cos adoptaron las designaciones UI, U o UI/L para repre
sentar la UI. Aunque la unidad empleada en informes es la
Tipos de m uestras
misma, a menos que las condiciones de anlisis sean idn
ticas, el uso de la UI no estandariza la actividad enzimtica La flebotom a, o venipuncin, es el acto de obtener una
real y, por tanto, los resultados entre mtodos diferentes muestra de sangre de una vena por medio de una aguja
de la misma enzima no producen actividad equivalente de unida a una jeringa o un tubo al vaco tapado. Estos tubos
sta. Por ejemplo, una ALP (fostatasa alcalina) que se uti vienen en diferentes volmenes; de tamaos peditricos
liza a 37C catalizar ms sustrato que cuando la tempe ( - 1 5 0 pl) a tubos ms grandes, de 7 mi. El sitio ms fre
ratura es menor, por ejemplo, 25C, aunque la unidad de cuente de venipuncin es el antecubital del brazo. Se apli
expresin, U/L, sea la misma. La unidad SI recomendada ca un torniquete hecho de tubo de hule flexible o una tira
es el katal, que se expresa como mol/L/segundo. Cualquie con Velero en el extremo alrededor del brazo, de modo
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 27

que cese el flujo de sangre y se produzca la dilatacin de La centrifugacin de la muestra acelera el proceso de
las venas, lo que facilita su deteccin. El calibre de la aguja separacin del plasma y las clulas. Las muestras se deben
est inversamente relacionado con el tamao de la aguja; centrifugar durante unos 10 min a una FCR de 1 0 0 0 a
cuanto mayor sea el nmero, ms pequeo ser el orificio 2 0 0 0 g, pero se debe evitar la destruccin mecnica de
de la aguja y menor la longitud. Un equipo de infusin IV a glbulos rojos, que podra liberar hemoglobina (proceso
veces denominado mariposa por el aspecto del montaje, se denominado hem olisis).
usa siempre que las venas son frgiles, pequeas o difciles Las muestras de sangre arterial miden los gases san
de alcanzar o hallar. La mariposa est unida a una pieza guneos (presiones parciales de oxgeno y dixido de
de tubera, que luego se une a un cubo o tubo. Se deben carbono) y el pH. Se emplean jeringas en lugar de tubos
evitar los sitios adyacentes a la terapia IV; sin embargo, si al vaco como resultado de la presin en un vaso sangu
ya se han empleado ambos brazos en la terapia y sta no neo arterial. Las arterias radial, branquial y femoral son
se puede descontinuar por corto tiempo, se debe buscar los principales sitios arteriales. Las punciones arteriales
un sitio ab ajo del sitio IV La muestra inicial extrada (5 son las ms difciles de llevar a cabo, debido a la presin
mi) se debe desechar porque tiene ms probabilidades de arterial inherente, la dificultad para detener la hemorragia
estar contaminada con liquido IV y slo se deben usar las posterior y la formacin indeseable de un hematoma, que
muestras posteriores para propsitos analticos. impide el suministro de sangre a los tejidos circundantes.
Adems de la venipuncin, las muestras de sangre se Para ms informacin acerca de la puncin arterial, vase
pueden colectar por medio de una tcnica de puncin Procedures f o r the Handlng and Processing o f B lood Speci-
cutnea relacionada por lo general con el rea externa del mens (NCCLS, 1 9 9 9 ).29
fondo del pie (puncin del taln), la parte carnosa de la El metabolismo continuo podra ocurrir si el suero o el
mitad de la ltima falange del tercer o cuarto dedo (anu plasma permanece en contacto con las clulas por cierto
lar) (puncin digital), o posiblemente la porcin carnosa perodo. Los tubos al vaco podran incorporar material
del lbulo de la oreja. Se emplea una lanceta ahusada para plstico parecido al gel que sirve como una barrera entre las
perforar la piel y un tubo capilar (es decir, un tubo de clulas y el plasma o el suero, y sellar estos compartimien
vidrio estrecho y corto) para recolectar la muestra. tos durante la centrifugacin. Algunos geles interfieren
Se dispone de informacin adicional relacionada con con ciertos analitos, de manera notable los oligometales, y
la flebotoma y la puncin cutnea;28'29 adems, muchos frmacos como los antidepresivos tricclicos.
programas de capacitacin acreditados en flebotoma y Tambin es posible incorporar cualquier conservador
ciencia del laboratorio incluyen guas y procedimientos requerido para examen analtico en los tubos de recolec
formales para la recoleccin adecuada de muestras de san cin. Por lo general, ya sea el tubo de recoleccin (es decir,
gre. Por desgracia, es probable que otro personal del hos los tubos capilares) o el tapn se codifica con un color
pital que pudiera recolectar muestras (como enfermeras para facilitar la identificacin de la presencia de un anti
o mdicos) no tenga el beneficio de tal capacitacin. Esta coagulante o conservador (cuadro 1-9). Como no todas las
falta de entrenamiento podra dar como resultado la reco pruebas tienen los mismos requisitos, el laboratorista debe
leccin inadecuada y un incremento en los errores. constatar los requisitos de recoleccin especficos para
El examen analtico de sangre conlleva el uso de san cada prueba antes de la recoleccin de la muestra. Para evi
gre total, suero o plasma. La sangre total, como lo indica tar contaminacin, se comienza con los tubos de cultivo de
su nombre, utiliza tanto la porcin lquida de la sangre sangre (tapones amarillos o negros); seguidos de los tubos
llamada plasm a como los componentes celulares (eritro sin anticoagulantes o conservadores (tapn rojo); luego,
citos, leucocitos y plaquetas). Esto requiere recolectar la los tubos para estudio de coagulacin que contienen citra-
sangre en un recipiente que contiene un anticoagulante. to de sodio (tapn azul cielo); despus, los que contienen
Es necesario mezclar por completo la sangre despus de conservadores heparnicos (verdes); y, por ltimo, los que
la venipuncin para asegurar que el anticoagulante inhi contienen cido etilendiam inotetraactico (EDTA) (lavan
ba de manera adecuada los factores de coagulacin de la da) y fluoruro u oxalato de sodio (color gris).
sangre. A medida que se asienta sta, las clulas caen hacia La identificacin adecuada del paciente es el primer
el fondo y dejan un sobrenadante amarillo claro en la par paso en la recoleccin de muestras. No se puede dejar
te superior, denominado plasm a. Si un tubo no contiene de recalcar la importancia de usar el tubo de recoleccin
un anticoagulante, los factores de coagulacin de la san apropiado, evitar la aplicacin prolongada del torniquete,
gre estn activos para formar un cogulo. El fibringeno practicar la extraccin en el orden apropiado y rotular de
encapsula el cogulo. Al lquido restante se le llama suero modo adecuado los tubos. La aplicacin prolongada del
y no plasma. Casi todos los anlisis en el laboratorio qu torniquete causa estasis del flujo de sangre y un incremen
mico clnico se llevan a cabo en el suero. La diferencia to en la hemoconcentracin y que cualquier cosa se una
principal entre el plasma y el suero es que este ltimo no a las protenas o clulas. Pedir a los pacientes que abran y
contiene fibringeno (es decir, hay menos protena en el cierren su puo durante la flebotoma no sirve de nada, y
suero que en el plasma) y se libera algo de potasio de las puede causar un aumento en la concentracin de potasio
plaquetas (el potasio srico resulta ligeramente mayor en y, por tanto, se debe evitar. Se debe tomar en cuenta la
el suero que en el plasma). Es importante permitir que se contaminacin intravenosa si ocurre un gran aumento en
coagulen por completo las muestras de suero (cerca de 20 las sustancias que estn siendo infundidas, como glucosa,
m in) antes de ser centrifugadas. potasio, sodio y cloruro, con una disminucin de otros
28 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-9. TUBOS A L VACO DE USO COMN


CO LO R DEL TAPN ADITIVO ACCIN uso
Rojo Ninguno Permite la coagulacin de Sobre todo en ensayos de
sangre y produce suero qumica, banco de sangre
e inmunologa
Rojo/gris, Contiene material separador Permite la coagulacin de sangre y Principalmente en pruebas
rojo/negro produce suero; el material sirve como de qumica
una barrera entre el suero y las clulas
Lavanda EDTA (Na2 o K2) Anticoagulante; se une con Ca++ y CEA, plomo, biometra
da como resultado sangre total hermtica con diferencial,
o plasma plaquetas y cuentas de
reticulocitos
Naranja Trombina Acelera la formacin de cogulos Pruebas sricas STAT (menos
resultantes en el suero tiempo necesario para la
formacin del cogulo)
Azul Citrato de Na Anticoagulante; se une con Ca++ y Prueba de coagulacin;
da como resultado sangre total ensayos de factor, fibrin-
o plasma geno, TP, TTP, tiem po de
trombina
Gris a) Flurouro de Na/oxalato Inhibe la enzima glucoltica enolasa Glucosa (OGTT)/lactato
de K y acta como anticoagulante, lo que
produce sangre total o plasma. Inter
fiere con determ inaciones de Na, K y
principalmente con BUN (ureasa).
b) Yodoacetato Inhibe la enzim a glucoltica
gliceraldehdo-3-fosfato; produce
suero; no interfiere con ensayos de
Na, K o US (ureasa)
Verde Heparina (Na, Li o NH); Inhibe la activacin de trombina, as Amoniaco, carboxi/
interfiere con muchos iones que origina sangre total o plasma m etahemoglobina, plomo

analitos como urea y creatinina. Adems, se debe emplear merular, que compara la produccin de creatinina en la
el antisptico apropiado. Por ejemplo, las torundas de orina con la del suero en un intervalo y un volumen de
alcohol isoproplico se usan para limpiar y desinfectar orina especificados (por lo general con correccin de rea
el sitio de recoleccin; sin embargo, no es el antisptico superficial). La frmula general es:
apropiado para desinfectar el sitio cuando se extraen con
UV/P (Ec. 1-59)
centraciones de alcohol sanguneo.
La sangre no es la nica muestra analizada en el labo donde U representa el valor de creatinina de orina en mg/dl;
ratorio de qumica clnica. La orina es el siguiente lquido y el volumen de orina por unidad de tiempo expresado en
ms comn para determinacin. Casi todos los anlisis ml/min, y P el valor de creatinina en plasma o suero en mg/
cuantitativos de orina requieren una muestra programada di. Con esta frmula, el valor de aclaramiento de creatinina
(por lo comn 24 h); tal vez sea difcil obtener una mues se expresa en ml/min. (Vase captulo 24, Funcin renal.)
tra completa (toda la orina se debe recolectar en el tiempo Otros lquidos corporales analizados en el laboratorio
especificado) porque muchas muestras programadas son de qumica clnica son el lquido cefalorraqu deo (LCR),
colectadas por el paciente en una situacin ambulatoria. los lquidos para paracentesis (pleural, pericrdico y peri-
El anlisis de creatinina se emplea para evaluar la integri toneal) y los amniticos. En estas muestras, se deben
dad de la orina de 24 h porque la produccin de creatinina observar el color y las caractersticas del lquido antes
est relativamente libre de interferencia y es estable, con de la centrifugacin. En ese momento, un laboratorista
poco cambio en la produccin entre individuos. Un adul debe comprobar tambin que la muestra est designada
to excreta en promedio 1 a 2 g de creatinina por 24 h. El slo para anlisis qumico clnico, porque varios departa
volumen de orina difiere ampliamente entre individuos; mentos (es decir, hematologa o microbiologa) podran
sin embargo, un recipiente de 4 L es adecuado (la produc compartir una sola muestra de lquido y la centrifugacin
cin promedio es de alrededor de 2 L). Se debe observar podra invalidar ciertas pruebas en esas reas.
que este anlisis difiere de la prueba de aclaramiento de El lquido cefalorraqudeo es un ultrafiltrado del plas
creatinina empleado para evaluar la tasa de filtracin glo- ma y suele reflejar los valores vistos en el plasma. Para el
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 29

anlisis de glucosa y protena (protenas totales y espe temperatura). Es posible congelar las muestras a -2 0 C y
cficas), se recomienda que una muestra de sangre sea almacenarlas durante periodos ms largos sin efectos per
analizada al mismo tiempo que esos analitos en el LCR. judiciales en los resultados. Se deben evitar los ciclos repe
Esto ayudar a determinar la utilidad clnica de los valores tidos de congelamiento y descongelamiento, como los que
obtenidos en la muestra de LCR. Esto tambin es cierto ocurren en los denominados congeladores sin escarcha.
para los ensayos con deshidrogenasa de lactato y protena
requeridos en lquidos de paracentesis. Todas las muestras Variables de la m uestra
de lquido se deben manejar de inmediato sin retraso entre
adquisicin de la muestra, transporte y anlisis. Las variables de la muestra incluyen consideraciones fisio
El lquido amnitico se emplea para evaluar madurez lgicas, preparacin adecuada del paciente y problemas en
pulmonar del feto (relacin L/S), enfermedades congni- la recoleccin, transporte, procesamiento y almacenaje.
tas, enfermedades hemolticas, defectos genticos y edad Aunque los laboratoristas deben incluir mecanismos para
gestacional. Los laboratoristas deben comprobar el mane reducir el efecto de estas variables en el ensayo y docu
jo especfico de este lquido con el responsable del proce mentar cada incidente preanaltico, por lo general resulta
dimiento de prueba. frustrante tratar de controlar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La mejor
manera de proceder consiste en evaluar de manera crti
Procesam iento de la prueba
ca o predecir las reas o los vnculos dbiles, identificar
Cuando las muestras llegan al laboratorio, deben procesar los posibles problemas e instaurar un plan de accin que
se. En el laboratorio qumico clnico, esto significa hacer contenga polticas, procedimientos o controles en el viaje
corresponder de manera correcta el tubo de recoleccin de de la muestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
sangre con la demanda apropiada de analito y las etiquetas la prueba. La buena comunicacin con todo el personal
de identificacin del paciente. Se trata de un rea en parti ayuda a asegurar que siempre que existan los planes se
cular sensible al error preanaltico. Las etiquetas de cdi satisfagan las necesidades del laboratorio y, en ltima ins
go de barras en tubos de muestra primarios son un medio tancia, del paciente y el mdico. Casi todas las agencias
popular para detectar errores y reducir al mnimo los que de acreditacin requieren que los laboratorios consideren
resulten crticos en este punto del procesamiento. En algu todos los aspectos de variacin preanaltica como parte
nas instalaciones, las muestras se numeran o introducen de sus planes de aseguramiento de la calidad, incluidas la
en listas de trabajo o en un segundo sistema de identifica resolucin de problemas y la documentacin.
cin que resulta til durante la fase analtica. El laborato- La variacin fisiolgica se refiere a cambios que ocurren
rista debe constatar tambin si la muestra es aceptable para dentro del cuerpo, como cambios cclicos (variacin diurna
procesamiento posterior. Los criterios empleados depen o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrs,
den de la prueba en cuestin, pero suelen incluir conside sexo, edad, condiciones mdicas (fiebre, asma, obesidad),
raciones de volumen (es decir, existe volumen suficiente frmacos o postura (cuadro 1-10). Casi todas las muestras
para los requisitos del examen?); el uso de anticoagulan se toman de pacientes en ayunas (por lo general durante un
tes o conservadores apropiados; que el tiempo se indique perodo nocturno de 8 h). Sin embargo, como nocturno y
con claridad y sea apropiado para el examen programado, ayuno son trminos relativos, se deben determinar el tiem
y que la muestra est intacta y se haya transportado de po y lo que se consumi durante ese perodo antes de obte
manera adecuada (p. ej., que se haya enfriado o est en ner la muestra para las pruebas que resultan afectadas por
hielo, y que se encuentre dentro de un perodo razonable, la dieta o el ayuno. La preparacin del paciente para mues
protegida de la luz, tapada de modo apropiado). A menos tras programadas o que requieren dietas especficas u otras
que se est llevando a cabo un anlisis de sangre completo, instrucciones deben estar bien escritas y ser explicadas de
la muestra se centrifuga como se describi antes, y el suero manera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue
o plasma deben separarse de las clulas. len malinterpretar o se preocupan demasiado por las ins
Una vez procesada, el laboratorista debe observar la pre trucciones que reciben del personal mdico. Un nmero
sencia de cualquier caracterstica srica o plasmtica, como telefnico de informacin del laboratorio incluido en estas
hemolisis e ictericia (mayor concentracin de pigmento de indicaciones impresas puede servir como una referencia
bilirrubina) o la presencia de turbidez relacionada por lo excelente para la preparacin adecuada del paciente.
general con lipemia (incremento de lpidos). Las mues Los frmacos pueden afectar a varios analitos.30 Es
tras se deben analizar en un lapso de 4 h; para reducir al importante confirmar los medicamentos, si existe alguno,
mnimo los efectos de evaporacin, las muestras se deben que est tomando el paciente y que pudieran interferir con
tapar de manera apropiada y mantener alejadas de reas de la prueba. Por desgracia, muchos laboratoristas no tienen
flujo rpido de aire, luz y calor. Si el ensayo se va a reali el tiempo o el acceso a esta informacin, y el inters en este
zar despus de ese tiempo, las muestras se almacenan de tipo de interferencia slo surge cuando el mdico cuestiona
modo adecuado. En esencia, esto significa refrigeracin a un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen
4C durante 8 h. Muchos analitos son estables a esta tem cia son el hbito de fumar, que causa un incremento en la
peratura, con la excepcin de la fosfatasa alcalina (se incre glucosa como resultado de la accin de la nicotina; hormo
menta) y la deshidrogenasa de lactato (disminuye como na de crecimiento; cortisol; colesterol; triglicridos y urea.
resultado de las fracciones cuatro y cinco inestables con la Cantidades altas o consumo crnico de alcohol causan
30 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

C U A D R O 1-10. FA C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S R IC O S C O M U N E S
APLICACIN POSTURA
PROLON GADA SUPINA A VARIACIN
CO N STITUYEN TE DE TO RNIQUETE H EM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA COM IDAS OTRAS

Amoniaco t t f Tabaquismo;
f con el ejercicio
TP/albmina t T (Alb i*) t Lipemia
Bilirrubina 1 Luz
Hierro t t / t Menstruacin
Glucosa / t Cafena, fumar
Fosfato t i
Electrlitos
Calcio t 1 t (ionizado) Los cambios marcados en la
albmina y el pH deben
tomarse en cuenta en la
evaluacin
Na 1 (grave)
K 1 t t f con la abertura o cierre de la
mano antes de la recoleccin
Cloruro 1
Magnesio t 1 Lipemia*
Enzimas
ALT t t t con el ejercicio intenso
AST t t f con el ejercicio intenso
Amilasa i Suero y slo plasma
heparinizado
CK t (moderada)* Luz y sensible al pH, mantenga
cubierto para reducir la prdida
de C 0 2 en la oscuridad
LD t Fracciones lbiles con el fro
ALP t T 1
ACP T t Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lpidos
Colesterol A*
t t
Triglicrido **
t
Hormonas
Prolactina / t (protena) Estrs, ambulacin,
ejercicio = f
Insulina t
ACTH / Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
Catecolaminas t / t Estrs; f con la intoxicacin,
tabaco
Cortisol / Cafena
Gastrina t
GH / t t con el ejercicio
PTH / La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 31

CUADRO 1-10. FACTORES QUE AFECTAN A CO N STITU YEN TES SR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACI N }
APLICACIN POSTURA
PROLON G ADA D E SUPINA A VARIACIN
CO N STITUYEN TE TO RN IQU ETE HEM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA CO M IDAS O TRAS

Renina / / No se debe enfriar !a muestra;


la afecta el regaliz
Aldosterona / Se deben tom ar en cuenta los
valores de Na y K
Glucagon t
Tiroideo t
TSH t
Posible interferencia en los mtodos de ensayo.

hipoglucemia, mayor cantidad de triglicridos e incremen debe documentar el recibo de la muestra, su condicin al
to en la enzima y-glutamiltransferasa y otras pruebas de momento de recibirla, y la fecha y hora en que se recibi.
funcin heptica. Las inyecciones intramusculares incre En algunos casos, un testigo verifica el proceso completo
mentan la enzima creatina cinasa y la fraccin musculoes- y firma tambin a medida que la muestra sigue su curso.
queltica de lactato deshidrogenasa. Los opiceos, como Cualquier prueba analtica se podra usar como parte del
morfina o meperidina, causan incrementos en las enzimas testimonio legal; por tanto, el laboratorista debe dar a cada
hepticas y pancreticas, y los anticonceptivos orales pue muestra, incluida la que carece de documentacin, la mis
den afectar muchos resultados analticos. Muchos frma ma atencin que recibe una muestra forense.
cos afectan las pruebas de funcin heptica. Los diurticos
causan disminucin de potasio e hiponatremia. Los medi RESUMEN
camentos tipo tiazida causan hiperglucemia y azoemia pre-
rrenal secundaria a la reduccin del volumen sanguneo. El objetivo principal de cualquier laboratorio de qumica
Las variaciones posteriores a la recoleccin se relacionan clnica es realizar de manera correcta los procedimientos
con los factores descritos en procesamiento de la muestra. analticos que producen informacin exacta y precisa para
Los errores administrativos son los que se encuentran con ayudar en el diagnstico del paciente. Para lograr resulta
ms frecuencia, seguidos de la separacin inadecuada de dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiolgico
clulas del suero, almacenaje inadecuado y recoleccin. del paciente, el laboratorista clnico debe estar familiariza
do con el uso de suministros y equipo, con la nocin fun
damental de los conceptos crticos para el ensayo qumico
Cadena de custodia
clnico. En este capitulo se proporciona la informacin
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relacin proba necesaria para la prctica importante de la qumica clni
ble con un crimen o accidente, adquiere una naturaleza ca, incluidos unidades de medicin, temperatura, reactivos
forense. En estos casos, se requiere la identificacin docu (sustancias qumicas, estndares, disoluciones, especifica
mentada de la muestra en cada fase del proceso. Cada insta ciones para el agua), materiales de laboratorio (de vidrio y
lacin tiene sus propias formas y protocolos; sin embargo, plstico, pipetas, buretas, balanzas y desecantes), tcnicas
el paciente y, por lo general, un testigo, deben identifi de separacin, recoleccin de muestras, transporte y pro
car la muestra. sta debe tener un sello inviolable. Cual cesamiento, adems de matemticas y clculos de labora
quier individuo que haya tenido contacto con la muestra torio.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Determine cada uno de los siguientes constituyentes 2. Determine los valores de concentracin de cada una
de una disolucin que contiene 100 g de NaCl elabo de las siguientes designaciones para una disolucin
rada con 500 mi de agua destilada. que contiene 10 mg de CaCl2 y 100 mi de agua desti
a) Molaridad. lada.
b) Normalidad. a) mg/dl.
c) Por ciento (p/v). b ) Molaridad.
d) Factor de dilucin. c) Normalidad.
32 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

3. Se debe preparar 1 L de cido actico de 0.2 M 5 pl = _______ mi


(CH3COOH). Se tiene cido actico glacial concen 50 mi = ______ L
trado (valor de ensayo, 98% ; densidad relativa, 1.05 4 cm = mm
g/ml). Cuntos mililitros son necesarios para prepa
rar esta disolucin? 9. Qu volumen de H0SO4 de 14 N se necesita para pre
parar 250 mi de una disolucin de 3 .2 M de H2S 0 4?
4. Cul es la concentracin de iones hidrgeno de una
10. Una muestra de orina de 24 h tiene un volumen total
disolucin amortiguadora con un pH de 4.24?
de 1 20 0 mi. Una dilucin 1:200 de la muestra de ori
5. Emplee la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para na da un resultado de creatinina de 0.8 mg/dl. El valor
resolver cada uno de los siguientes problemas de diso srico es de 1.2 mg/dl.
luciones amortiguadoras: a ) Cul es la concentracin de creatinina para la
a) Cul es la relacin de sal a cido dbil para una muestra de orina sin diluir?
disolucin amortiguadora de Veronal con un pH b ) Cul es la concentracin en trminos de miligra
de 8.6 y un pKa de 7.43? mos por mililitro?
b ) El pKfl para el cido actico es 4.76. Cul es el c) Cul es el resultado en trminos de gramos por
pH esperado si la concentracin de sal es 5 mmol/ 24 h?
L, y la del cido actico es de 10 mmol/L? d) Cul es el valor de aclaramiento de creatinina?
(Sin correccin para rea superficial.)
6. La concentracin de iones hidrgeno en una disolu
cin es 0.0000937. Cul es el pH? 11. Cunto C u S 0 4 5H..0 se necesita para preparar 500
mi de C u S 0 4 2.5 M?
7. Se prepara una curva estndar o normal para un ensa
yo de albmina. Los valores estndar necesarios son 12. Una reaccin enzimtica produce una AA de 0.031
por 30 segundos. El ensayo requiere 1.5 mi de reacti
l.Og/dl.
vo y 50 pl de muestra. La e del producto es 5.3 X 103.
2.0 g/dl.
D los resultados de enzima en unidades internacio
4 .0 g/dl.
nales.
6.0 g/dl.
8.0 g/dl. 13. Se recibe en el laboratorio una muestra de sangre. El
10.0 g/dl. requisito de la prueba incluye electrlitos, CK, LD y
AST. Despus de centrifugar, se observa hemolisis.
Se tiene una disolucin stock de 30 g/dl.
Qu pruebas, si existen, son invlidas?
a) Cul es la dilucin necesaria para obtener cada
uno de los valores estndar listados? 14. Se recibe una muestra de sangre en el laboratorio con
b) Se requiere un volumen total de 15 mi por estn una etiqueta que slo tiene un nmero de habitacin.
dar. Determine la cantidad de stock ms la can Debido a que es una habitacin privada, slo se asigna
tidad de diluyente necesaria para preparar cada una persona para ese lugar. Es aceptable esta mues
estndar. tra?
8. Efecte las siguientes conversiones. 15. De un sitio remoto se recibe una tolerancia a la gluco
sa de 3 horas. Este tubo utiliza fluoruro de sodio como
8 X 103 mg = pg
inhibidor glucoltico. La oficina del mdico pide agre
gar una prueba para urea. Es posible satisfacer esta
mi
= peticin?
mi

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12. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Ratn, FL: CRC Press, 1995.
Preparation and testing of reagent water in the clinical laboratory. 25. American Society for Testing and Materials (ASTM). Standard
Approved guideline, 3rd ed, C3-A3. Wayne, PA: NCCLS 1997. specification for laboratory weights and precisin mass standards.
13. College of American Pathologists (CAP). General laboratory guide- E617-97. 14.04. West Conshohocken, PA: ASTM, 2003.
lines; Water Quality. Northfield, IL: College of American Patholo 26. Campbell JB, Campbell JM. Laboratory Mathematics: Medical and
gists, July 1999. Biological Applications, 5th ed. St. Louis: CV Mosby 1997.
14. Skoog D, West D, Holler J , Crouch S, eds. Analytical Chemistry: An 27. Clinical Laboratory Improvement Amendments. Centers for
Introduction, 7th ed. Stamford, CT: Thompson/Brooks-Cole, 2000. Disease Control, Divisin of Laboratory Systems. CFR Part 493,
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Laboratory Requirements. Available at http://www.phppo.cdc.gov/
Temperature calibration of water baths, instruments, and tempera- clia/regs2/toc.asp. Accessed May 2003.
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16. National Institute of Standards and Technology (NIST). Calibration Procedures and devices for the collection of diagnostic blood speci-
uncertainties of liquid-in-glass thermometers over the range from mens by skin puncture. Approved standard H4-A4, 4th ed. Wayne,
-2 0 C to 400C. Gaithersburg, MD: U.S. Department of Commerce, PA: NCCLS, 1999.
20 0 0 . 29. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
17. National Institute of Standards and Technology (NIST), Wise J. A Procedures for the handling and processing of blood specimens,
procedure for the effective recalibration of liquid-in-glass thermo H11-A3, 3rd ed. Wayne, PA: NCCLS, 1999.
meters. (SP)819. Gaithersburg, MD: National Institute of Standards 30. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 5th ed.
and Technology, August, 1991. Washington, D.C.: AACC Press, 2000.
18. Bowers GN, Inman SR. The gallium melting-point standard. Clin
Chem 1977;23:733.
Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN


Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) Proteccin ambiental
Otras reglas y normas Proteccin del personal
CMO CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD Radiacin no ionizante
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Responsabilidad sobre la seguridad Qumica del fuego
Sealizacin y etiquetado Clasificacin de incendios
EQUIPO DE SEGURIDAD Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
Campanas CONTROL DE OTROS RIESGOS
Equipo de almacenam iento qumico Riesgos elctricos
Equipo de proteccin personal Riesgos con gases comprimidos
SEGURIDAD BIOLGICA Riesgos con materiales criognicos
Consideraciones generales Riesgos mecnicos
Derrames Riesgos ergonmicos
Plan de control de exposicin a patgenos llevados ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS
por la sangre Desechos qumicos
Patgenos llevados por el aire Desechos radiactivos
Envo Desechos biopeligrosos
SEGURIDAD QUMICA DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
Comunicacin de riesgos ACCIDENTES
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM) RESUMEN
Estndar de laboratorio PREGUNTAS DE REPASO
Efectos txicos de sustancias peligrosas LECTURAS RECOMENDADAS
Alm acenam iento y manejo de sustancias qumicas

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Identificar las clases de fuegos y el tipo de extinto
podr: res que se emplea con cada uno.
Describir la sensibilizacin en cuanto a la seguri Describir los pasos empleados como medidas de
dad para el personal del laboratorio clnico. precaucin al trabajar con equipo elctrico, mate
Enumerar las responsabilidades del patrn y el riales criognicos y gases comprimidos, y al evitar
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo riesgos mecnicos relacionados con el equipo de
seguro. laboratorio.
Identificar los riesgos relacionados con el mane Seleccionar ios medios correctos para la eliminacin
jo de sustancias qumicas, muestras biolgicas y de desechos generados en el laboratorio clnico.
materiales radiolgicos. Describir los pasos requeridos en la documenta
Elegir el equipo de proteccin personal apropiado cin de un accidente en el lugar de trabajo.
al trabajar en el laboratorio clnico.

34
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 35

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Asociacin Nacional de Hoja de datos de Norma de comunicacin de Reactivos qumicos


Proteccin contra seguridad del materia! riesgos Residuos clnicos
Incendios (NFPA) (HDSM) Patgenos transportados Riesgo mecnico
Biorriesgo Ley de Seguridad y Salud en el aire Sustancia qumica
Carcingeno Ocupacional (OSHA) Patgenos transportados corrosiva
Estndar de laboratorio Material criognico en la sangre Teratgenos
Filtro de partculas de gran Material peligroso Plan de higiene qumico Tetraedro del fuego
eficiencia (HEPA) Material radiactivo Precauciones estndar

SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO laboratorio incluyen La Norma para Patgenos Transpor


tados por la Sangre, la Norma del Formaldehdo, la Norma
Todo el personal del laboratorio, por la naturaleza del de Laboratorio, la Norma de Comunicacin de Riesgos, la
trabajo que desempea, est expuesto cada da a diver Norma Respiratoria, la Norma de Contaminantes del Aire,
sos riesgos reales o posibles: descargas elctricas, vapores y la Norma de Equipo de Proteccin Personal. Debido a que
txicos, gases comprimidos, lquidos inflamables, material las leyes, cdigos y ordenanzas se actualizan de manera fre
radiactivo, sustancias corrosivas, traumatismos mecnicos, cuente, se deben revisar los materiales de referencia actua
venenos y los riesgos inherentes al manejo de materiales les. Se puede obtener ayuda en bibliotecas locales, Internet,
biolgicos, por mencionar algunos. Cada profesional debe y agencias reguladoras federales, estatales y locales.
estar consciente de la seguridad todo el tiempo! La seguridad tambin es parte importante de los requi
La seguridad en el laboratorio requiere el control efec sitos para acreditacin y reacreditacin de instituciones y
tivo de los riesgos que existen en laboratorio clnico en laboratorios al cuidado de la salud por parte de cuerpos de
cualquier instante. La seguridad comienza con el recono acreditacin voluntarios como la Join t Commission on Acre-
cimiento de los riesgos, y se logra con la aplicacin del ditation o f H ealth Care Organizations (JCAHO) y la Com m is
sentido comn, una actitud orientada a la seguridad, una sion on L aboratory Accreditation o f the C ollege o f A m erican
buena conducta personal, una buena gestin administra Pathologists (CAP). La JCAHO publica un manual de acre
tiva en todo el laboratorio de trabajo y reas de almacena ditacin anual para hospitales y el A ccreditation Manual
miento y, sobre todo, la prctica continua de una buena f o r Pathology and Clinical L aboratoty Services, que inclu
tcnica de laboratorio. En casi todos los casos, los acci ye una seccin detallada sobre requisitos de seguridad. El
dentes se pueden atribuir de manera directa a dos causas CAP publica una lista de inspeccin extensa como parte
principales: acciones inseguras (que no siempre reconoce de su Laboratory Accreditation Program, que incluye una
el personal) y condiciones ambientales inseguras. En este seccin dedicada a la seguridad en el laboratorio.
captulo se analiza la seguridad en el laboratorio como se
aplica al laboratorio clnico.
CM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD
Ley de Seguridad y Salud O cupacional (OSHA) ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO

El Congreso de Estados Unidos decret en 1970 la ley pbli Responsabilidad sobre la seguridad
ca 91-596, mejor conocida como Ley de Seguridad y Salud
El patrn y el empleado comparten responsabilidad en
Ocupacional (OSHA). El objetivo de esta regulacin federal
cuanto a la seguridad. El patrn tiene la ltima responsabi
fue proporcionar a todos los empleados (incluso el perso
lidad en relacin con la seguridad y delega autoridad a los
nal del laboratorio clnico) un ambiente de trabajo segu
supervisores para operaciones seguras. La administracin
ro. Bajo esta legislacin, la Administracin de Seguridad y
en el laboratorio debe empezar con una poltica de seguri
Salud Ocupacional est autorizada a conducir inspecciones
dad escrita. Los supervisores de laboratorio, que reflejarn
en las instalaciones para determinar si un patrn cumple
las actitudes de la administracin hacia la seguridad, son
con los estndares obligatorios. La seguridad ya no es slo
miembros esenciales del programa de seguridad.
una obligacin moral, sino tambin una ley federal.

R esponsabilidades del p a tr n
O tras reglas y normas
Establecer mtodos de trabajo de laboratorio y polticas
Hay otras reglas federales relacionadas con la seguridad en de seguridad.
el laboratorio, como la Ley de Agua Limpia, la Ley de Recu Proporcionar supervisin y gua a los empleados.
peracin y Conservacin de Recursos y la Ley de Control Ofrecer informacin segura, capacitacin, equipo de pro
de Sustancias Txicas. Adems, se precisa que los laborato teccin personal y supervisin mdica a los empleados.
rios clnicos cumplan con las leyes aplicables locales y esta Proporcionar y mantener el equipo y las instalacio
tales, como cdigos contra incendios y de construccin. nes del laboratorio que sean adecuadas para las tareas
Los estndares de la OSHA que regulan la seguridad en el requeridas.
36 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

El empleado tambin tiene una responsabilidad con su extintores de fuego, y probar de forma peridica e inspec
propia seguridad y la de sus compaeros. La conducta del cionar el equipo para operacin adecuada. Se recomien
empleado en el laboratorio es un factor vital para la conse da que las regaderas de seguridad descarguen 115 a 190
cucin de un lugar de trabajo sin accidentes o lesiones. L/min de agua a 20 a 50 psi. Otros artculos que deben
estar disponibles para el personal son mantas ignfugas,
R esponsabilidades del em pleado juegos de accesorios contra derrames y material de prime
Conocer y cumplir con los mtodos de seguridad esta ros auxilios.
blecidos para el trabajo en el laboratorio.
Tener una actitud positiva hacia los supervisores, los
compaeros, las instalaciones y la capacitacin en rela
Cam panas
cin con la seguridad. C am panas d e extra cci n
Notificar de inmediato a su supervisor las condiciones Las campanas de extraccin son necesarias para expulsar
o prcticas inseguras y asegurar que se corrijan. humos nocivos y peligrosos de reactivos qumicos. stas
Participar en la conduccin de prcticas de trabajo se deben revisar en busca de obstrucciones. Un trozo de
seguras y el uso de equipo de proteccin personal. papel suave colocado en la abertura de la campana indi
car la direccin del flujo de aire. Cuando la campana
Sealizacin y etiquetado est en operacin el marco mvil no debe estar abierto
por completo. Las sustancias qumicas almacenadas en las
Las seales para identificar peligros son crticas, no slo
campanas no deben bloquear el flujo de aire. De mane
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
ra peridica, se debe evaluar la ventilacin midiendo la
potenciales, sino para riesgos especficos que surgen debi
velocidad frontal con un medidor de velocidad calibrado.
do a emergencias como fuego o explosin. La N ational
La velocidad en el frente de la campana (con el marco
Fir Protection Association (NFPA) desarroll un sistema
mvil en posicin de operacin normal) debe ser de 30
estndar de identificacin de riesgos (smbolo diferencia
a 3 7 m/min. La prueba con humo se recomienda tambin
do con colores, con forma de diamante), que han adoptado
para localizar espacios muertos o turbulentos en el lugar
muchos laboratorios clnicos. De un vistazo, el personal de
de trabajo. El moni toreo adicional debe ser de acuerdo con
emergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cua
el plan de higiene qumico de la instalacin.
drante azul), con sustancias inflamables (cuadrante rojo),
de reactividad y estabilidad (cuadrante amarillo), y otra
informacin especial (cuadrante blanco). Adems, cada C am panas d e bioseguridad
cuadrante muestra la gravedad, que va de cero para poca Las campanas de bioseguridad eliminan partculas que
a 4 para mucha, de los riesgos dentro del rea provista de podran ser dainas para el empleado que trabaja con
avisos. (En la figura 2-1 se observa el smbolo de cdigo muestras biolgicas infecciosas. Los centros para el con
de riesgo NFPA.) trol de enfermedades (CDC) y prevencin y los institutos
Los fabricantes de sustancias qumicas para laboratorio nacionales de salud han descrito cuatro niveles de biose
tambin proporcionan informacin de precaucin a los guridad, que constan de combinaciones de prcticas y tc
usuarios por medio de etiquetas. La informacin indicada nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
en stas incluye comentarios acerca del riesgo, medidas de laboratorio. El nivel de bioseguridad de un laboratorio
de precaucin, clase de riesgo especfico, instrucciones de se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans
primeros auxilios para contacto interno o externo, cdigo m isin de agentes infecciosos y la funcin o actividad del
d almacenamiento, cdigo de seguridad, y ropa y equi laboratorio. En consecuencia, las campanas de bioseguri
po de proteccin personal necesarios. Esta informacin dad se disean para ofrecer varios niveles de proteccin,
es adicional a las especificaciones sobre el anlisis de lote dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe
real de los constituyentes qumicos y notas de otros pro cfico (cuadro 2-1).
ductos (fig. 2-1). Los reactivos y soluciones preparados
internamente deben etiquetarse de manera estndar con Equipo de alm acenam iento qumico
identidad qumica, concentracin, advertencia de riesgo,
manejo especial, condiciones de almacenaje, fecha de ela Existe equipo de seguridad para el almacenamiento y
boracin, fecha de expiracin (si es aplicable) e iniciales manejo de sustancias qumicas y gases comprimidos. Los
del preparador. soportes de seguridad se deben usar siempre para trans
portar botellas de 500 mi de cidos, lcalis u otros disol
ventes, y las latas de seguridad aprobadas se deben usar
EQUIPO DE SEGURIDAD
para almacenar, transferir o eliminar sustancias inflama
Se ha desarrollado equipo de seguridad especficamente bles en volmenes mayores que 1 L. Los gabinetes de segu
para uso en el laboratorio clnico. La ley exige al patrn ridad se requieren para almacenar lquidos inflamables, y
haber designado equipo de seguridad disponible, pero slo se deben usar refrigeradores a prueba de explosin
tambin es responsabilidad del empleado cumplir con las diseados en especial para los materiales inflamables.
reglas de seguridad y usar el equipo. En cada banco slo debe haber la cantidad de sustancia
Se requiere que todos los laboratorios cuenten con qumica necesaria para el da. Los soportes o abrazaderas
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y para cilindros de gas se deben usar todo el tiempo, y los
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 37

Cat. C4324-5GL Qty. 5 gallons (18 .9 L)


KD
I DANGER! FLAM M ABLE
OXO) 0
Baxter DANGER! POISON
When using, the following safety precautions are recommended:

Scientific Products SAFETY GLASSES


& SHIELD VENT HOOD

SIP" Methyl Alcohol LAB COAT, APRON
& GLOVES FifiE
EXTINGUISHER
(Methanol - Anhydrous)
Dstributed by:
Baxter Healthcare Corporation
Scientific Products Divisin FUMMABLE VAPOR HARMFUl MAY BE FATAL OR

G H ,O H FW 32.04
Por Laboratory Use
Store at 68-86F (20-30C)
M cGawPark.IL 60085-6787 USA
Rev. 11/04

Made in USA
CAUSE BLIHDNESS IF SWALLGWEi) CANNGT BE MADE
NON-POISONOUS HARMFUL IF INHALED CAUSES
RRITATION NON-PHGTOCHEMICALLY REACTIVE
Keep away from heat, sparks and fame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
Flash Polnt: 11C (52F Closed Cup) clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
Mximum Limits and Specifications L o tN o . KEAM flush with large voluntes of water immediately.
Methyl Alcohol: 99.8% Minimum by volume FIR ST A ID : Incase o f skin contact, flush with plenty of water; ior eyes,
flush with
Residue after Evaporation: 0.001% Mximum plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, f conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
Water: 0.10% Mximum patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
CAS - (67-56-1); mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion.
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.

331 Description: Methyl Alcohol, Fiammahie Liquid, UN123G

FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto qumico: (1) expresin de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) cdigo de riesgo de la National Fire Protection Agency (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso frmula y (8) nmero de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun reasegregada para productosinflamables.
Azul = riesgo para lasalud.Txico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un rea segura.
Amarillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede daar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con cdigo rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no ms que riesgo moderado en cualquiera de las categoras. Para almacenamiento qumico general.
Excepcin = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Cdigo de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con cdigo de color est Impreso un nmero negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, segn estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.

tanques grandes se deben transportar por medio de carre cen m ejor proteccin contra formulaciones de reactivos
tillas de mano. especficos. Los guantes de nitrilo, por ejemplo, ofrecen
un mbito ms amplio de compatibilidad con disolventes
orgnicos que el ltex. Las batas de laboratorio, de prefe
Equipo de proteccin personal rencia con mangas y puo, deben abarcar todo el brazo,
Las partes del cuerpo sujetas con ms frecuencia a lesiones tener botones y estar hechas de material resistente a lqui
en el laboratorio clnico son los ojos, la piel y las vas respira dos. Es necesario el uso de zapatos adecuados; los zapatos
torias y digestivas. Por tanto, el uso de equipo de proteccin construidos de material poroso, zapatos abiertos o sanda
personal es muy importante. Lentes de seguridad, goggles, lias son considerados peligrosos.
visores o blindajes de trabajo protegen los ojos y la cara de Los respiradores se requieren para varios procedimien
salpicaduras e impacto. Los lentes de contacto no ofrecen tos en el laboratorio clnico. Ya sea que se empleen para
proteccin a los ojos; se recomienda no usarlos en el labora riesgos biolgicos o qumicos, se debe usar el tipo correc
torio de qumica clnica. Si cualquier solucin cae en el ojo to para el riesgo especifico. Los respiradores con filtros de
de manera accidental, se requiere irrigacin exhaustiva. partculas de alta eficiencia (high-ejficiency particulate air,
Los guantes y mangas ahuladas protegen brazos y HEPA) se emplean cuando los controles de ingeniera no
manos cuando se emplean sustancias custicas. Los guan son factibles, por ejemplo, al trabajar de manera directa
tes se requieren para uso de rutina en el laboratorio; sin con pacientes con tuberculosis (TB) o llevar a cabo proce
embargo, los guantes de polivinilo u otros que no sean de dimientos en los que las muestras de pacientes con casos
ltex son una alternativa aceptable para personas alrgi confirmados de, o en los que se sospecha, TB se convierten
cas a este material. Ciertos materiales para guantes ofre en aerosol. La capacitacin, mantenimiento y el protocolo
38 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 2-1. CO M PARACIN D E G A B IN ETES D E SEG U R ID A D B IO L G IC A


GABINETES APLICACIO N ES

VELO CID A D RADIONCLIDOS/ NIVEL(ES) PROTECCIN


FRONTAL (M/MIN) CO M PU ESTO S DE BIOSE- DEL
TIPO PATRON DE FLUJO DE AIRE Q UM ICO S T XICO S GURIDAD PRODUCTO

Clase 1,* 23 En el frente; lejos de las partes posterior No 2,3 No


frente abierto 1 y superior por un filtro HEPA
Clase II
Tipo A 23 70% recirculado por un filtro HEPA; No 2,3 S
extraccin por un filtro HEPA
Tipo B1 30 30% recirculado por un filtro HEPA; extrac S (concentra 2,3 S
cin va HEPA y conductos resistentes ciones y volatili
dad bajas)
Tipo B2 30 Sin recirculacin; descarga total va S 2,3 S
HEPA y conductos resistentes
Tipo B3 30 Lo mismo que IA, pero completo bajo S 2,3 S
presin negativa a la habitacin y el aire
de descarga se conduce por medio de tubos
Clase III ND Entradas de aire de suministro y descarga S 3,4
por dos filtros HEPA

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Blomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden aadir paneles con guantes e incrementarn la velocidad frontal a 46 m/min; es posible aadir los guantes con una liberacin de presin
de aire de entrada que permitir trabajar con productos qumicos o radionclidos.

escrito para uso de respiradores se requieren de acuerdo y desinfectar de inmediato el rea o equipo. La limpieza
con el estndar de proteccin respiratorio. recomendada incluye lo siguiente:
Cada patrn debe proveer (sin ningn cobro) batas
Usar equipo de proteccin apropiado.
de laboratorio, guantes u otro equipo de proteccin a los
Emplear dispositivos mecnicos para recoger vidrio
empleados que pudieran estar expuestos a peligros biolgi
roto u otros objetos ahusados.
cos o qumicos. Es responsabilidad del patrn limpiar y man
Absorber el derrame con toallas de papel, apsitos de
tener todo el equipo de proteccin personal. Antes de salir
gasa o pauelos de papel.
del laboratorio, se debe eliminar y desechar de manera ade
Limpiar el sitio de derrame usando un detergente acuo
cuada todo el equipo de proteccin personal contaminado.
so comn.
Desinfectar el sitio de derrame con una solucin apro
SEGURIDAD BIOLGICA bada o blanqueador al 10%, con un tiempo de contacto
apropiado.
Consideraciones generales
Enjuagar el sitio de derrame con agua.
Las muestras de sangre y otros lquidos corporales se deben Desechar los materiales en recipientes apropiados para
recolectar, transportar, manejar y procesar con precaucio materiales biopeligrosos.
nes estrictas. Guantes, batas y proteccin para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocurran salpica Plan de control de exposicin a patgenos
duras. El lavado consistente y completo de las manos es
llevados por la sangre
un componente esencial de control de infeccin.
La centrifugacin de muestras biolgicas produce En diciembre de 1991, la OSHA emiti la regla final para
aerosoles finamente dispersados que son una fuente de la exposicin ocupacional a patgenos transmitidos p o r la
infeccin de alto riesgo. Lo ideal es que las muestras per sangre. Para reducir la exposicin de los empleados, cada
manezcan tapadas durante la centrifugacin. Como una patrn debe tener un plan de control de exposicin escri
precaucin adicional, se recomienda el uso de una centri to. El plan debe estar disponible para todos los empleados
fugadora con proteccin interna. cuyas obligaciones anticipadas razonables pudieran dar
como resultado exposicin ocupacional a sangre u otros
Derram es materiales en potencia infecciosos. El plan de control
de exposicin se debe analizar con todos los empleados
Cualquier derrame de sangre, lquido corporal u otro y estar a su alcance mientras trabajan. El empleado debe
material potencialmente infeccioso debe ser limpiado, recibir la capacitacin adecuada en relacin con las tcni
CAPITULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 39

cas descritas en el plan de control de exposicin al inicio SEGURIDAD QUM ICA


de la asignacin de un trabajo y despus cada ao. Todo el
equipo necesario y suministros deben estar disponibles y Com unicacin de riesgos
ser inspeccionados de forma peridica.
En el nmero de agosto de 1987 del Federal Register, la OSHA
El personal de laboratorio clnico est en contacto fre
public el nuevo Hazard Communication Standard (Derecho
cuente de manera consciente o inconsciente con materiales
a conocer la ley). El Derecho a conocer la ley se elabor para
en potencia biopeligrosos. En aos recientes han surgido
empleados que pudieran estar expuestos a sustancias qu
nuevos y graves peligros ocupacionales para el personal, y
micas peligrosas. Los empleados deben estar informados de
este problema se ha complicado debido a la falta de conoci los riesgos para la salud relacionados con esas sustancias. La
miento acerca de la epidemiologa, mecanismos de transmi intencin de la ley es asegurar que los riesgos para la salud se
sin de la enfermedad o activacin del agente patgeno. Se
evalan para las sustancias qumicas que se producen y que
deben tomar precauciones especiales al manejar las mues
esta informacin se transmite a los empleados.
tras como resultado del incremento continuo de muestras Para cumplir con la reglamentacin, los laboratorios
infecciosas recibidas en el laboratorio. Por tanto, en la prc
clnicos deben:
tica, las muestras de pacientes con hepatitis, o bajo sospe
cha, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad Planear y poner en prctica un programa de comunica
de Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades en potencia cin de riesgos.
infecciosas se deben manejar de una manera similar a la de Obtener hojas de datos de seguridad del m aterial (HDSM)
otras especies de rutina. Se requiere adoptar una poltica para cada compuesto peligroso presente en el lugar de
de precauciones estndar, que considera a la sangre y otros trabajo, y procurar que los trabajadores tengan fcil
lquidos corporales como potencialmente infecciosos. acceso a las HDSM.
Educar a los empleados cada ao acerca de cmo inter
pretar las etiquetas qumicas, HDSM y riesgos para la
Patgenos llevados por el aire
salud de las sustancias qumicas, y cmo trabajar de
Debido al resurgimiento reciente de la tuberculosis (TB), manera segura con ellas.
la OSHA emiti una declaracin en 1993 de que exigira el Mantener las etiquetas de advertencia de riesgo en los
cumplimiento de las Normas CDE para prevenir la transmi recipientes recibidos o llenados en el lugar.
sin de la tuberculosis en instalaciones de atencin de la salud.
El propsito de las normas es alentar la deteccin oportuna, Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)
aislamiento y tratamiento de casos activos. Se debe estable
cer un programa de control de exposicin a la TB y evaluar La HDSM es una fuente principal de informacin de segu
los riesgos para quienes laboran en el laboratorio. En 1997, ridad para los empleados que pudieran usar m ateriales
la OSHA emiti una norma propuesta (29 CFR 1910.1035, peligrosos en sus labores. Los patrones son responsables
Tuberculosis). La norma exige que cualquier instalacin rela de obtener del fabricante de sustancias qumicas o elabo
cionada con el diagnstico o tratamiento de casos de TB rar una HDSM para cada agente peligroso empleado en el
infecciosa confirmada elabore un plan de control de exposicin lugar de trabajo. No es obligatorio un formato estndar,
a la tuberculosis. En las instalaciones de atencin de la salud pero se deben tratar todos los requisitos listados en la ley.
se deben establecer reas de aislamiento de TB con controles Un resumen de los requisitos de informacin de la HDSM
de ventilacin especficos. A quienes laboren en reas de alto incluye lo siguiente:
riesgo se les debe exigir que usen un respirador para prote Nombre e identificacin del producto.
gerse. Los trabajadores de atencin de la salud considerados Ingredientes peligrosos.
en riesgo deben ser examinados a fin de saber si enen TB. Lmite de exposicin permisible (LEP).
Datos fsicos y qumicos.
Envo Datos de riesgo para la salud y potencial carcingeno.
Rutas principales de entrada.
Los laboratorios clnicos envan de rutina material regu
Riesgos de incendio y explosin.
lado. El Departamento de transporte de EUA y la Asocia
Datos de reactividad.
cin internacional de transporte areo tienen requisitos
Procedimientos de derrame y exposicin.
especficos para llevar materiales regulados. Hay dos tipos
Recomendaciones de equipo de proteccin personal.
de clasificaciones de muestras. Las muestras de las que
Manejo.
se conoce o sospecha estn infectadas se etiquetan como
Procedimientos de emergencia y primeros auxilios.
sustancias infecciosas si el patgeno se puede transmitir
Precauciones de almacenamiento y transporte.
fcilmente a humanos o animales y no hay tratamiento
Nombre del fabricante de la sustancia qumica, direc
eficaz disponible. Las m uestras de diagnstico son las que
cin y nmero de telfono.
se prueban como deteccin de rutina o para diagnstico
Seccin de informacin especial.
inicial. Cada tipo de muestra tiene reglas y requisitos de
empacado. Las normas del Departamento de transporte se La HDSM debe proporcionar la identidad especfica del
encuentran en el C ode o f F ederal Regulations 49: La Aso compuesto, jun to con todos los nombres comunes. Se
ciacin internacional de transporte areo publica su pro deben completar todas las secciones de informacin,
pio manual, Dangerous G oods Regulations. e indicar la fecha en que se imprimi. Las copias de la
40 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

HDSM deben estar fcilmente accesibles a los empleados do de manera paulatina el uso de mercurio y compuestos
durante todos los turnos. que lo contienen. Los laboratorios deben tener una pol
tica y un mtodo para eliminacin legal del mercurio. Los
Estndar de laboratorio controles de ingeniera del laboratorio, y de procedimien
to, y equipo de proteccin personal deben ser adecuados
La Exposicin ocupacional a sustancias qumicas peligrosas
para proteger a los empleados de estas sustancias.
en laboratorios, conocida tambin como estndar de labora
torio, fue promulgada en mayo de 1990 para proveer a los
laboratorios normas especficas para el manejo de sustan A lm acenam iento y m anejo de
cias peligrosas. Este estndar de la OSHA requiere que cada sustancias qum icas
laboratorio que emplea materiales peligrosos tenga un plan
Para evitar accidentes al manejar sustancias qumicas, es
de higiene qum ica escrito. Este plan provee procedimientos
importante mostrar respeto a stas y tener un conocimiento
y prcticas de trabajo para regular y reducir la exposicin
completo de sus propiedades. Esto es importante en particular
del personal de laboratorio a sustancias qumicas peligro
al transportar, transferir o usar sustancias que, cuando entran
sas. Las sustancias qumicas peligrosas son aquellas que
en contacto con otras, podran ocasionar la formacin de sus
poseen un riesgo fsico o sanitario por exposicin aguda o
tancias que son txicas, inflamables o explosivas. Por ejem
crnica. Los procedimientos que describen cmo proteger
plo, el cido actico es incompatible con otros cidos como el
a los empleados contra teratgenos (sustancias que afectan
crmico y el ntrico; el tetracloruro de carbono es incompati
el desarrollo celular en el feto o el embrin), carcingenos
ble con el sodio; y los lquidos inflamables son incompatibles
y otras sustancias qumicas txicas se deben describir en el
con el perxido de hidrgeno y el cido ntrico.
plan. En necesario capacitar a los empleados en cuanto al
Los acuerdos para el almacenamiento de sustancias qu
uso de sustancias qumicas peligrosas para abarcar la iden
micas dependen de las cantidades necesarias y su natura
tificacin de signos y sntomas de exposicin, localizacin
leza o tipo. El almacenamiento adecuado es esencial para
de HDSM, un plan de higiene qumica y cmo protegerse
evitar y controlar incendios y accidentes de laboratorio.
ellos mismos contra sustancias qumicas peligrosas. Debe
Desde un punto de vista ideal, el cuarto de almacenaje
ser designado un funcionario de higiene qumica para cual
debe estar organizado de modo que cada clase de sustancia
quier laboratorio que emplee sustancias qumicas peligrosas.
est aislada en un rea que no sea utilizada para el trabajo
El protocolo debe ser revisado anualmente y ser actualizado
de rutina. Se debe mantener un inventario actualizado que
cuando se modifican las regulaciones o cambia el inventario
indique la ubicacin de sustancias, cantidades mnimas y
qumico. Recuerde que lavarse bien las manos es un com
mximas requeridas, vida de anaquel, etctera. Ciertas sus
ponente esencial de la higiene qumica preventiva.
tancias se deterioran con el tiempo y se vuelven peligrosas
(p. ej., el ter forma perxidos explosivos). El almacenaje
Efectos txicos de sustancias peligrosas
no se debe basar slo en el orden alfabtico porque exis
Las sustancias txicas tienen la capacidad de causar efectos te la posibilidad de almacenar juntas sustancias qumicas
nocivos (locales o sistmicos) mediante la accin o interfe incompatibles que podran reaccionar. stas se deben sepa
rencia qumica directas con el funcionamiento de los siste rar para almacenaje como se ilustra en el cuadro 2-2.
mas del organismo. Puede causar efectos agudos o crnicos
relacionados con la duracin de la exposicin (es decir, corto Sustancias qum icas inflam ables y com bustibles
plazo o contacto simple contra largo plazo o prolongado, con Los lquidos inflamables y combustibles, que se emplean
tacto repetido). Casi cualquier sustancia, incluso la ms ino en numerosos procedimientos de rutina, estn entre los
cua, puede daar pulmones, piel, ojos o membranas mucosas
del trabajador despus de la exposicin a largo o corto plazo,
y puede ser txica en exceso. Adems, algunas sustancias qu CUADRO 2-2. REQ UISITO S D E A LM A C EN A JE
micas son txicas a concentraciones muy bajas. La exposicin
SUSTANCIA A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
a agentes txicos puede ser por contacto directo (absorcin),
inhalacin, ingestin, o inoculacin o inyeccin. Lquidos inflamables Slidos inflamables
En el laboratorio de qumica clnica, el personal debe cidos minerales cidos orgnicos
estar consciente en particular de los vapores txicos de
Custicos Oxidantes
disolventes qumicos, como acetona, cloroformo, metanol
o tetracloruro de carbono, que no dan seales explcitas de cido perclrico Sustancias reactivas
irritacin sensorial como el bromo, amoniaco y formalde- con agua
hdo. El muestreo de aire o el moni toreo de rutina podran Sustancias reactivas con aire Otras
ser necesarios para cuantificar concentraciones peligrosas.
Sustancias reactivas con calor
El mercurio es otra fuente de vapores venenosos que suele
que requieren refrigeracin
pasar desapercibida. Es altamente voltil y txico, y la piel
y las vas respiratorias lo absorben de manera rpida. Las Sustancias inestables
cajas de accesorios para derrames de mercurio deben estar (explosivos sensibles a
disponibles en reas donde se emplean termmetros de cambios bruscos)
mercurio. La mayor parte de los laboratorios estn retiran Consulte el apndice F, Ejemplos de qumicos incompatibles.
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 41

ms peligrosos en el laboratorio de qumica clnica como


resultado de la posibilidad de incendio o explosin. Se
clasifican de acuerdo con el punto de ignicin, que es la
temperatura a la cual que se produce suficiente vapor para
formar una mezcla combustible con el aire. Un lquido
inflamable tiene un punto de ignicin abajo de 37.8C , y
los lquidos combustibles, por definicin, tienen un pun
to de ignicin en o arriba de 37.8C . Algunos disolventes
inflamables o combustibles de uso comn son acetona,
benceno, etanol, heptano, isopropanol, metanol, tolueno
y xileno. Es importante recordar que las sustancias qumi
cas inflamables incluyen tambin ciertos gases, como el
hidrgeno, y slidos, como la parafina.

Sustancias qum icas corrosivas I


Las sustancias qumicas corrosivas so n dainas para la piel
u ojos por contacto directo o para el tejido de los tractos
Caustic Sohrent HFAcfd
respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingieren. Los
Sp| Spi Sp
ejemplos representativos incluyen cidos (actico, sulf
baBBM
qrOHnpKfi
[im p g c y Q m m n t t: ieaergHtcy
te**#* Mte
P,

rico, ntrico y clorhdrico) y bases (hidrxido de amonio, O <S& teteBB

hidrxido de potasio e hidrxido de sodio).

Productos qum icos reactivos FIGURA 2-2. Equipo para limpieza de derrames.
Los productos qumicos reactivos son sustancias que, en
ciertas condiciones, pueden explotar o encender de forma
espontnea, o emiten calor o gases inflamables o explosi SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN
vos. Algunos cidos o bases fuertes reaccionan con el agua
para generar calor (reacciones exotrmicas). El hidrgeno Proteccin am biental
se libera si se mezclan metales alcalinos (sodio o potasio)
Una poltica de radiacin debe incluir proteccin ambiental
con agua o cidos, y tambin podra ocurrir combustin
y para el personal. Todas las reas en las que se emplean y
espontnea. La mezcla de agentes oxidantes, como los
almacenan m ateriales radiactivos deben estar provistas con
perxidos, y agentes reductores, como el hidrgeno, gene
signos de precaucin, y el trnsito en estas reas debe estar
ran calor y pueden ser explosivos.
restringido slo a personal esencial. Es necesario remar
car el monitoreo regular y sistemtico; y la descontamina
Sustancias qum icas ca rcingenas
cin de equipo de laboratorio, material de vidrio y reas
Los carcingenos son sustancias que han sido determina
de trabajo se debe programar como parte de los procedi
das como agentes causantes de cncer. La OSHA ha publi
mientos de rutina. Se deben mantener registros en cuanto
cado listas de carcingenos confirmados y bajo sospecha,
a la cantidad de material radiactivo disponible, as como
y las normas detalladas para su manejo. La bencidina es
la cantidad que se elimina. Se requiere una licencia de la
un ejemplo comn de un carcingeno conocido. Si es
N uclear Regulatory Commission (NRC) si la cantidad total
posible, se debe usar una sustancia qumica sustitua o un
de material radiactivo excede cierto nivel. El funcionario
procedimiento distinto para evitar la exposicin a agen
de seguridad del laboratorio debe consultar con la auto
tes carcingenos. Para requisitos de seguridad normativos
ridad de seguridad institucional acerca de estos requisitos.
(OSHA) e institucionales, el laboratorio debe mantener un
inventario preciso de carcingenos.
Proteccin del personal
D e rra m e s d e sustancias qum icas Es esencial que slo el personal capacitado de forma ade
La atencin estricta a una buena tcnica de laboratorio cuada trabaje con radioistopos, y que los usuarios sean
puede ayudar a evitar derrames de productos qumicos. monitoreados para asegurar que no sea excedida la dosis
Sin embargo, es necesario establecer procedimientos de mxima permisible de radiacin. Los monitores de radia
emergencia para manejar cualquier accidente. Si ocurre cin deben ser evaluados de manera peridica para detec
un derrame, el primer paso debe ser ayudar al personal tar el grado de exposicin para el empleado de laboratorio.
o evacuarlo, luego puede empezar el confinamiento y Los registros se deben mantener el tiempo que dure el
la limpieza. Hay varios equipos comerciales disponibles empleo ms treinta aos.
para derrames, con los cuales se neutraliza o absorbe las
soluciones qumicas derramadas (fig. 2-2). Sin embargo,
Radiacin no ionizante
ningn equipo nico es adecuado para todos los tipos de
derrames. Los procedimientos de emergencia para derra Las formas no ionizantes de radiacin tambin son de inte
mes deben incluir tambin un sistema de informacin. rs en el laboratorio clnico. El equipo suele emitir diversas
42 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 2-3. EJEMPLOS DE RADIACIN NO IONIZANTE EN LABORATORIOS CLNICOS


LONGITUD DE O N DA
TIPO APRO XIM AD A EJEM PLO DE EQUIPO FUENTE M EDIDAS PROTECTIVAS

Baja frecuencia 1 cm + Bobina de RF en el espectrmetro Proteccin de diseo especial y


de masas ICP advertencia para quienes usen
marcapasos
Microondas 3 m-3 mm Microonda de haz energtico em- Proteccin de diseo especial
pleada para acelerar la tincin tisular
en procesos de preparacin histolgicos
Infrarrojo 750 nm-0.3 cm Lmparas de calor, rayos lser Contencin y etiquetas de
advertencia apropiadas
Espectro visible 400-750 nm Iluminacin general y resplandor Filtros, difusores y superficies
no reflectoras
Ultravioleta 4-400 nm Lmparas germicidas empleadas en Proteccin para ojos y piel;
gabinetes de seguridad biolgica etiquetas que advierten la
existencia de luz UV

longitudes de onda de radiacin electromagntica que deben El tringulo del fuego ha sido modificado a una pirmi
evitarse mediante blindaje o el uso de equipo de proteccin de tridimensional conocida como tetraedro del fu eg o (fig.
personal (cuadro 2-3). Estas energas tienen efectos biolgi 2-3). Esta modificacin no elimina los procedimientos
cos diversos que dependen de la longitud de onda, intensi establecidos al tratar con un incendio, pero proporciona
dad de la energa y duracin de exposicin. Los laboratoristas medios adicionales mediante los cuales se podran evitar o
deben estar conscientes de los riesgos que presenta el equipo extinguir los incendios. Un incendio se extinguir si se eli
a fin de protegerse a ellos mismos y al personal auxiliar. mina cualquiera de los tres elementos bsicos (calor, aire
o combustible).
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Clasificacin de incendios
Q um ica del fuego
Los incendios han sido divididos en cuatro clases con base
El fuego es en s una reaccin qumica que conlleva la oxi en la naturaleza del material combustible y los requisitos
dacin rpida de un material combustible o carburante, con para su extincin:
la consiguiente liberacin de calor y luz. En el laboratorio
Clase A: materiales slidos combustibles ordinarios, como
de qumica clnica, todos los elementos esenciales para que
papel, madera, plstico y tela.
comience el fuego estn presentes, combustible, calor o
Clase B: lquidos y gases inflamables y productos del
fuente de ignicin y oxgeno (aire). Sin embargo, la inves
petrleo combustibles.
tigacin reciente hace pensar que un cuarto factor est pre
Clase C: equipo elctrico energizado.
sente. Este factor ha sido clasificado como una reaccin en
Clase D: metales combustibles o reactivos, como el mag
cadena en la que la combustin contina e incluso se acele
nesio, sodio y potasio.
ra. Es causada por la rotura y recombinacin de molculas
del material combustible con el oxgeno de la atmsfera.
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
As como los incendios han sido divididos en clases, los
extintores se dividen en clases que corresponden al tipo de
incendio por extinguir. Asegrese de elegir el tipo correc
to, usar el tipo equivocado de extintor podra ser peligro
so. Por ejemplo, no emplee agua en lquidos incendiados
o equipo elctrico.
Los extintores de agua a presin, as como la espuma
y los tipos de sustancias qumicas secas multipropsito, se
emplean para incendios clase A. Los extintores de produc
tos qumicos en polvo multipropsito y de dixido de car
bono se emplean para incendios clases B y C. Los extintores
de hidrocarburos halogenados se recomiendan en particular
para uso con equipo de cmputo. Los incendios clase D pre
sentan problemas especiales, y la extincin se deja a bombe
FIGURA 2-3. Tetraedro del fuego. ros capacitados que emplean productos qumicos especiales
CAPITULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 43

CLASE DE INCENDIO TIPO DE EXTINTOR OPERACIN

Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s *--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc. QUITE EL
Agua presurizada Producto qumico en polvo SEGURO

Incendios de clase B A pu n te la
Use estos tipos de
extintores ------------- BOQUILLA
Lquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas A p r ie t e e l
Aceites, etc. GATILLO
Productos qumicos secos Dixido de carbono

Incendios de clase C A SE
Utilice estos tipos RPIDA
de extintores ------------ * -
Equipo MENTE
elctrico LA
Motores
\ M interruptores BOQUILLA
Producto qumico
Dixido de carbono Haln en polvo

a Incendios de clase D
/ \ Use este tipo de Cubra el material

w agente -
Metales
inflamables
Metal X
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)

FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clnica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)

en polvo (fig. 2-4). El personal debe conocer la ubicacin y Use slo equipo aterrizado adecuadamente (enchufe
tipo de extintor porttil cerca de su rea de trabajo, y cmo con tres patas).
usar un extintor antes de que ocurra un incendio. En caso Compruebe que no se encuentren cables elctricos rados.
de un incendio, evace primero a todo el personal, pacien Informe de inmediato de cualquier mal funcionamiento
tes y visitantes que estn en peligro inmediato, y luego acti o equipo que produzca un zumbido a fin de repararlo.
ve la alarma de incendio, d aviso e intente extinguirlo, si No trabaje con equipo elctrico energizado.
es posible. El personal debe trabajar como un equipo para Nunca opere equipo elctrico con las manos mojadas.
llevar a cabo los procedimientos de emergencia. Los simula Conozca la ubicacin exacta del panel de control elc
cros de incendio se deben realizar de manera regular y con trico para la electricidad de su rea de trabajo.
la documentacin apropiada. Emplee slo cables de extensin aprobados, y no sobre
cargue los circuitos. (Algunas regulaciones locales pro
hben el uso de algn cable de extensin.)
CONTROL DE OTROS RIESGOS
Pida que se comprueben las conexiones a tierra y que se d
Riesgos elctricos otro mantenimiento preventivo peridico en el equipo.

La mayor parte de los individuos estn conscientes de los


Riesgos con gases com prim idos
peligros potenciales relacionados con el uso de aparatos
elctricos y equipo. Los riesgos de la energa elctrica Los gases comprimidos, que sirven para muchas funcio
pueden ser directos y como resultado la muerte, choque nes en el laboratorio, presentan una combinacin nica de
o quemaduras. Los riesgos indirectos producen fuego o riesgos en el laboratorio clnico: peligro de incendio, explo
explosin. Por tanto, hay muchos procedimientos de pre sin, asfixia o lesiones mecnicas. Hay varios requisitos
caucin que deben seguirse al operar o trabajar en torno a generales para el manejo seguro de gases comprimidos:
equipo elctrico:
Conocer el gas que utilizar.
Use slo equipo a prueba de explosin en atmsferas Almacenar los tanques en posicin vertical.
peligrosas. Mantener seguros los cilindros todo del tiempo.
Sea cuidadoso en particular al operar equipo de alta Nunca almacene lquidos inflamables y gases compri
tensin, como aparatos de electroforesis. midos en la misma rea.
44 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Emplee el regulador apropiado para el tipo de gas en horadadores de corcho, agujas, hojas de bistur y otras
uso. herramientas. Debe estar vigente un programa de inspec
No intente controlar o desconectar el flujo de gas con el cin de material de vidrio para detectar signos de desgas
regulador de alivio de presin. te o fatiga que pudieran contribuir a rotura o lesin. Los
Mantenga las tapas de proteccin removibles en su objetos afilados infecciosos se deben eliminar en recipien
lugar hasta que el cilindro est en uso. tes aprobados por la OSHA a fin de reducir el riesgo de
Asegrese de que los tanques de acetileno estn entu lesin e infeccin.
bados de manera apropiada (el gas es incompatible con
tubera de cobre). Riesgos ergonm icos
No fuerce una vlvula de cilindro congelada o pegada.
Use una carretilla para transportar tanques grandes. Aunque la mecanizacin y automatizacin incrementadas
Compruebe siempre los tanques al recibirlos y despus han hecho obsoletas muchas tareas manuales tediosas y
de manera peridica en busca de fugas. repetitivas, los procesos de laboratorio a menudo requie
Asegrese de que el cilindro est etiquetado de manera ren el manejo repetido de instrumentos, recipientes y
apropiada para identificar el contenido. equipo. Estas acciones fsicas pueden, con el tiempo, con
Los tanques vacos se deben marcar con la leyenda tribuir a trastornos de distensin repetitivos como tenosi-
vaco. novitis, bursitis y quistes subcondriales. Los principales
factores contributivos relacionados con trastornos de dis
Riesgos con m ateriales criognicos tensin repetitivos son posicin o postura, fuerza aplicada
y frecuencia de repeticin. Recuerde considerar el diseo
El nitrgeno lquido es probable que sea uno de los flui de herramientas manuales (como pipetas ergonmicas),
dos criognicos que se emplean con ms frecuencia (gases observancia de la tcnica ergonmica correcta y coloca
licuados) en el laboratorio. Sin embargo, hay varios ries cin del equipo al conducir cualquier tarea repetitiva. Los
gos relacionados con el uso de cualquier m aterial criog sntomas crnicos de dolor, entumecimiento u hormigueo
nico: fuego o explosin, asfixia, acumulacin de presin, en las extremidades podran indicar el inicio de trastornos
deterioro de materiales y dao tisular similar al de las que de distensin repetitivos. Otros riesgos incluyen lesin
maduras por calor. musculoesqueltica aguda. Recuerde levantar objetos
Para trabajo criognico slo se deben usar recipientes pesados de manera adecuada, mantener la carga cerca del
construidos con materiales diseados para soportar tempe cuerpo y usar los msculos de las piernas en vez de la
raturas ultrabajas. Adems de usar proteccin para los ojos espalda. Incremente poco a poco la fuerza al empujar o
y la cara, se recomienda tambin para las manos a fin de jalar, y evite dar golpes con las extremidades.
protegerse del riesgo de tocar superficies superenfriadas. Los
guantes, de material impermeable, deben quedar flojos de ELIMINACIN DE M ATERIALES PELIGROSOS
modo que se puedan quitar con rapidez si se derrama lquido
sobre ellos o en su interior. Para reducir la ebullicin o espu- El manejo y eliminacin seguros de productos qumicos
macin violentas y las salpicaduras, las muestras a congelar y otros materiales requiere un conocimiento completo
se deben insertar siempre en el refrigerante de manera muy de sus propiedades y riesgos. Quienes generan desechos
lenta. Los lquidos criognicos se deben almacenar en reci peligrosos tienen una responsabilidad moral y legal, segn
pientes bien aislados, pero sin cierre hermtico, que reducen se define en las regulaciones locales, estatales y federales,
la prdida de lquido debido a la evaporacin por ebullicin, para proteger tanto al individuo como al ambiente al eli
y que evitan el taponamiento y la acumulacin de presin. minarlos. Hay cuatro tcnicas bsicas de eliminacin de
desechos: descargar al sistema de drenaje, incineracin,
Riesgos m ecnicos enterrar en el rea de desechos y reciclar.

Adems de los riesgos fsicos como el fuego y la descarga


Desechos qum icos
elctrica, el personal del laboratorio debe estar consciente
de los riesgos m ecnicos de equipo como centrifugadoras, En ciertos casos es permisible vaciar al drenaje sustancias
autoclaves y homogenizadores. hidrosolubles con copiosas cantidades de agua. Sin embar
Las centrifugadoras, por ejemplo, deben estar equi go, los cidos o bases fuertes se deben neutralizar antes
libradas para distribuir la carga de manera uniforme. El de eliminarlos. Los productos qumicos apestosos nunca
operador nunca debe abrir la tapa hasta que el rotor se deben vaciarse al drenaje. Se deben tomar en cuenta la
haya detenido por completo. Las cerraduras de seguridad posible reaccin de los productos qumicos en el drenaje
del equipo deben estar siempre en buenas condiciones. y la potencial toxicidad al decidir si un determinado pro
El material de vidrio es por s mismo otro peligro poten ducto qumico se puede disolver o diluir, y luego vaciar al
cial. Agentes, como las cuentas de vidrio, se deben aadir drenaje. Por ejemplo, la azida sdica, que se emplea como
para ayudar a eliminar la ebullicin violenta cuando se conservador, forma sales explosivas con los metales, como
calientan los lquidos. Se deben usar tenazas o guantes el cobre, en las tuberas. La mayor parte de las instituciones
para retirar material de vidrio caliente de hornos, parrillas restringen el uso de la azida sdica debido a este riesgo.
o baos de agua. Las pipetas de vidrio se deben manejar Otros desechos lquidos, incluidos los disolventes
con cuidado extra, al igual que instrumentos ahusados inflamables, se deben recolectar en recipientes aprobados,
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 45

y segregar en clases compatibles. Si resulta prctico, los afilados. Los mtodos aprobados para tratamiento y dispo
disolventes como el xileno y la acetona se podran filtrar o sicin de residuos clnicos son incineracin, esterilizacin
volver a destilar para reutilizarlos. Si no es factible el reci con vapor, entierro, desactivacin trmica, desinfeccin
clado, el personal capacitado debe llevar a cabo los planes qumica o encapsulacin en una matriz slida.
de eliminacin. El material inflamable tambin se puede Quienes producen residuos clnicos deben poner en
quemar en incineradores diseados con posquemadores y prctica los siguientes procedimientos:
depuradores para eliminar productos txicos de combus
Los patrones de trabajadores de atencin de la salud
tin.
deben establecer y poner en prctica un programa de
Tambin, antes de la eliminacin, las sustancias que
desechos infecciosos.
son explosivas, como los carcingenos y perxidos, se
Los desechos biomdicos se deben colocar en una bolsa
deben transformar en formas menos peligrosas siempre
marcada con el smbolo de biorriesgo, y colocarlos des
que sea posible. Los desechos qumicos slidos que son
pus en un recipiente a prueba de fugas que sea resis
inadecuados para la incineracin se deben enterrar en un
tente a punciones y est equipado con una tapa slida
rea de desechos. Esta prctica, sin embargo, ha creado
bien ajustada. Todos los recipientes deben ser marcados
un problema ambiental, y en la actualidad hay escasez de
con claridad con la palabra biorriesgo o su smbolo.
sitos seguros.
Los instrumentos ahusados, como agujas, hojas y
objetos de vidrio, deben ser colocados en recipientes
D esechos radiactivos especiales resistentes a la puncin antes de colocarlos
La manera de usar y eliminar istopos est estrictamente dentro de la bolsa y el recipiente.
regulada por la N uclear Regulatory Commission (NRC), y Las agujas no deben ser transportadas, volverse a tapar,
depende del tipo de desecho (soluble o no soluble), su doblar o romper a mano.
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media Los residuos biomdicos deben ser eliminados por
de los istopos en cuestin. El funcionario de seguri medio de uno de los procedimientos recomendados.
dad de radiacin debe ser consultado siempre acerca de El material potencialmente biopeligroso, como la san
las polticas relacionadas con la eliminacin de desechos gre o productos sanguneos y desechos de laboratorio
radiactivos. Muchos laboratorios clnicos transfieren los contaminados, no se pueden desechar de modo directo.
materiales radiactivos a un receptor autorizado para que Los desechos combustibles contaminados se pueden
se encargue de eliminarlos. incinerar. Los residuos no combustibles contaminados,
como el material de vidrio, se deben meter a autoclave
D esechos biopeligrosos antes de eliminarlos. Se debe prestar atencin especial
a la eliminacin de jeringas, agujas y vidrio roto que
El 2 de noviembre de 1988, el presidente Reagan con tambin pudieran infligir cortes o punciones accidenta
virti en decreto la M edical W aste Tracking Act de 1988. les. Se deben usar recipientes apropiados para desechar
Su propsito era a) encargar a la Agencia de proteccin estos objetos ahusados.
ambiental la responsabilidad de establecer un programa
para seguir la pista de los residuos clnicos desde la gene DOCUM ENTACIN E INVESTIGACIN
racin hasta la elim inacin, b) definir el residuo clnico,
DE ACCIDENTES
c) establecer tcnicas aceptables para el tratamiento y
disposicin y d) establecer un departamento con ju risd ic Cualquier accidente que conlleve lesiones personales,
cin para hacer cumplir las nuevas leyes. Varios estados incluso menores, se debe reportar de inmediato a un super
han puesto en prctica las directrices federales e incor visor. Bajo las normas de la OSHA, se pide a los patrones
porado requisitos adicionales. Algunas de las entidades que mantengan registros de lesiones y enfermedades ocu-
que abarcan las reglas son cualquier instalacin relacio pacionales el tiempo que dure el empleo ms treinta aos.
nada con la atencin de la salud, incluso, pero no nada Los requisitos para mantener los registros incluyen un
ms, centros quirrgicos ambulatorios; bancos y centros primer informe de lesin, un informe de investigacin del
de extraccin de sangre; clnicas, entre otras las mdi accidente y un resumen anual que se registra en el histo
cas, dentales y veterinarias; laboratorios de investigacin rial de lesiones de la OSHA (forma 300).
clnicos, de diagnstico, patolgicos o biom dicos; hos El primer informe de lesin se emplea para notificar a
pitales; instalaciones de atencin de largo plazo; centros la compaa aseguradora y al departamento de recursos
de emergencia menores; clnicas de salud ocupacional y humanos o de relaciones del empleado que ocurri una
laboratorios clnicos; y consultorios de mdicos y den lesin en el lugar de trabajo. Por lo general, el empleado
tistas. y el supervisor completan el informe, que contiene infor
Los residuos clnicos se definen como un desecho especial macin sobre el patrn y la persona lesionada, as como la
de las instalaciones de atencin de la salud y adems como hora y el lugar, causa y naturaleza de la lesin. Se firma y
desecho slido que, si se maneja o trata de manera inapro se pone fecha al informe; luego, se enva al gerente de ries
piada, podra transmitir enfermedades infecciosas (para gos de la institucin o al representante de la aseguradora.
ms informacin, consulte el sitio Web de JCAHO: www. El informe de investigacin debe incluir informacin
jcaho.org). Incluyen desechos animales, sangre residual y acerca de la persona lesionada; una descripcin de lo que
productos sanguneos, desechos microbiolgicos y objetos sucedi; la causa del accidente (ambiental o personal);
46 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

factores contributivos; testigos; la naturaleza de la lesin, tection o f L aboratory W orkers from Instrument B iohazards
y acciones que se emprendern para evitar una recurren and Infectious D isease Transmitted by Blood, Body Fluids
cia. La persona que realiza la investigacin debe firmar y and Tissue, norma aprobada M29-A2 (NCCLS).
fechar este informe.
Cada ao se debe completar y enviar un registro y RESUM EN
resumen de las lesiones y enfermedades ocupacionales al
Departamento del Trabajo de Estados Unidos, Oficina de Las reglas de seguridad fundamentales del laboratorio
Estadsticas Laborales (registro de lesin OSHA No. 300). clnico son desarrollar la previsin y percepcin de acci
La forma estandarizada demanda informacin similar al dentes, usar el sentido comn y desarrollar y practicar lo
primer informe de lesin y al informe de investigacin del siguiente:
accidente. Se debe informar acerca de toda muerte ocu- 1. Buen com portam iento y hbitos personales.
pacional, enfermedad ocupacional no fatal, exposicin Usar la indumentaria y ropa de proteccin adecuadas.
biolgica o qumica y lesin ocupacional no fatal que Sujetarse el pelo largo.
conlleve la prdida de conciencia, restriccin de trabajo No comer, beber o fumar en el rea de trabajo.
o movimiento, transferencia a otro trabajo o tratamiento Nunca pipetear con la boca.
mdico (otro que no sea primeros auxilios). Lavarse las manos con frecuencia.
Debido a que es importante determinar por qu y cmo 2. Buen mantenimiento.
ocurri un accidente, se debe llevar a cabo una investi Mantener las reas de trabajo libres de sustancias qu
gacin al respecto. La mayor parte de los accidentes se micas, material de vidrio sucio, etctera.
pueden atribuir a dos causas fundamentales: ambientales Almacenar de manera adecuada los productos qumicos.
(condiciones inseguras) o personales (actos inseguros). Etiquetar los reactivos y las disoluciones.
Los factores ambientales incluyen salvaguardas inade Colocar seales de advertencia.
cuadas, uso de equipo inapropiado o defectuoso, riesgos 3. Buena tcnica de laboratorio.
relacionados con la ubicacin o mal mantenimiento. Los No operar equipo nuevo o desconocido hasta haber
factores personales incluyen indumentaria de laboratorio recibido la instruccin y autorizacin.
inadecuada, falta de habilidades o conocimiento, condi Leer todas las etiquetas e instrucciones con deteni
ciones especficas fsica o mentales, y actitud. La m oti miento.
vacin positiva del empleado es importante en todos los Usar el equipo de seguridad personal provisto.
aspectos de la promocin de la seguridad y prevencin de Para el manejo seguro, uso y eliminacin de productos
accidentes. qumicos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Tiene una importancia particular que la autoridad apro Aprenda los procedimientos de emergencia y familiar
piada sea notificada de inmediato si algn individuo sufre cese con la ubicacin de salidas de incendios, extinto
una puncin de aguja en la recoleccin de sangre o una res de fuego, mantas, etctera.
cortadura durante el procesamiento o manejo posterior de Sea cuidadoso al transferir productos qumicos de un
la muestra. Para un resumen de las recomendaciones para recipiente a otro, y aada siempre el cido al agua de
proteccin de trabajadores de laboratorio, refirase a Pro- manera lenta.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Cul de las siguientes normas requiere que las HDSM 3. El equipo de proteccin personal (EPP) adecuado
sean accesibles a los empleados que tienen contacto en el laboratorio de qumica para pruebas de rutina
con un compuesto peligroso? incluye:
a) Norma de Patgenos Llevados en la Sangre. a) Respiradores con filtro HEPA.
b) Norma de Comunicacin de Riesgos. b) Guantes con mangas ahuladas.
c) Regulaciones de CCE. c) Lentes de seguridad para individuos que no usan
d) Norma de Equipo de Proteccin Personal. lentes de contacto.
d) Bata de laboratorio impermeable, proteccin para
2. Los productos qumicos se deben almacenar:
los ojos y la cara y guantes desechables apropiados.
a) En orden alfabtico para facilidad de acceso.
b) Dentro de un gabinete con ventilacin apro 4. Un incendio causado por un lquido inflamable se
piada. debe extinguir mediante qu tipo de extintor?
c) Segn sus propiedades qum icas y clasifica a) Halgeno.
cin. b ) Clase B.
d) Dentro de una campana de extraccin, si se libe c) Agua a presin.
ran vapores txicos al abrirlos. d) Clase C.
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 47

5. De lo que se menciona a continuacin, cul es el medio c) Posicin o postura, fuerza aplicada y frecuencia
apropiado de eliminacin para el tipo de desecho? de la repeticin.
a) Verter el xileno al sistema de drenaje. d) Fatiga, torpeza y falta de coordinacin.
b) Desecho microbiolgico mediante esterilizacin
7. De lo siguiente, cules son ejemplos de radiacin no
con vapor.
ionizante?
c) Mercurio mediante entierro.
a) Rayos gamma y X.
d) Desechos radiactivos mediante incineracin.
b) Luz ultravioleta y microondas.
6. Cules son los principales factores que contribuyen c) Radiacin alfa y beta.
a lesiones repetitivas por distensin? d) Radiacin de neutrones.
a ) Falta de atencin de parte del laboratorista.
b) Temperatura y vibracin.

REFERENCIAS National Committee for Clinical Laboratory Standards. Clinical labo


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Control de calidad
y estadstica
George S. Cembrowski y
Robera A. Martindale

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

CONCEPTOS ESTADSTICOS ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE LA CALIDAD


Estadstica descriptiva Control de calidad
Estadsticas inferenciales Operacin general de un sistema de control de
INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL) calidad estadstico
Definicin del intervalo de referencia Respuesta de las reglas de control al error
Recoleccin de datos para estudios de intervalo Uso de datos del paciente para control de calidad
de referencia Control de calidad externo
Anlisis estadstico de los datos del intervalo de Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad
referencia ms reciente
EFICACIA DEL DIAGNSTICO Hacia la atencin de calidad del paciente
Teora del valor predictivo PROBLEMAS DE PRCTICA
MTODO DE SELECCIN Y EVALUACIN PREGUNTAS DE REPASO
Mtodo de seleccin REFERENCIAS
Mtodo de evaluacin
Medicin de la imprecisin
Medicin de la inexactitud
Experimento de comparacin de mtodos

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Describir las fases preanaltica y posanaltica del
podr: aseguramiento de la calidad.
Definir los siguientes trminos: aseguramiento de Determinar si hay una tendencia a un cambio,
la calidad, control de calidad, control, estndar, dados los datos de laboratorio.
exactitud, precisin, estadstica descriptiva, esta Analizar la funcin de los trabajadores del labora
dstica inferencial, intervalo de referencia, error torio clnico en las pruebas en el lugar de atencin.
aleatorio, error sistemtico, dispersin, comproba Describir las caractersticas importantes y requisi
cin delta e intervalos de confianza. tos de quienes realizan el examen en el lugar de
Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad, atencin.
eficiencia y desviacin estndar. Explicar los procesos relacionados con la seleccin
Evaluar datos de laboratorio por medio del siste y evaluacin del mtodo.
ma multirreglas para control de calidad. Explicar los programas de examen de capacidad en
Graficar los datos y determinar errores constantes el laboratorio clnico.
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.

48
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 49

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Aseguramiento de la Dispersin Examen de capacidad Regla de control


calidad Error aleatorio Histograma Tendencia
Cambio Error sistemtico Intervalo de referencia Teora del valor predictivo
CLIA Estadstica descriptiva Mtodo de referencia Variaciones analticas
Comprobacin A Estadstica inferencial Precisin
Control Estndar Prueba F
Control de calidad Exactitud Prueba t

CONCEPTO S ESTADSTICOS histograma de frecuencia de las mediciones repetidas debe


tener una forma de campana, con la mayor parte de los
La estadstica se puede definir como la ciencia de reunir, resultados ubicados cerca del centro de la distribucin. Las
analizar, interpretar y presentar datos. El volumen de mediciones repetidas de la misma muestra pueden ser dife
datos que se genera en el laboratorio clnico es enorme y rentes debido a las variaciones en el instrumento; reactivo;
se deben resumir para que el trabajador de laboratorio y el tcnica del operador, y aun las condiciones ambientales,
mdico clnico los aprovechen al mximo. La introduccin incluida la temperatura. El trabajador de laboratorio nor
de una nueva prueba ilustra el uso extenso de la estadsti malmente clasifica estas variaciones como analticas.
ca en el laboratorio. Primero, el trabajador de laboratorio Para la mayor parte de los ensayos, la variacin analtica
debe introducir la prueba slo despus de revisar los datos es por lo general mucho menor que la variacin entre las
que documentan la utilidad de la prueba para diagnosti muestras obtenidas de diferentes individuos (variaciones
car o monitorear un estado morboso. Si estn disponibles interindividuales) o entre las muestras programadas obte
varios mtodos para llevar a cabo la prueba, el trabajador nidas del mismo individuo (variacin intraindivdual). En
de laboratorio debe estudiar las evaluaciones publicadas y el cuadro 3-1 se muestran los resultados de un estudio de
seleccionar la ms prctica, as como el mtodo con exacti intervalo de referencia para ATT. La sangre de sujetos en
tud y precisin ptimas. Durante la evaluacin interna del ayuno, saludables, ambulatorios se muestre de manera
mtodo, se debe evaluar la precisin y la exactitud. Si el estndar, con el plasma analizado para ATT. Los histogra-
rendimiento del mtodo es aceptable, se deben acumular mas de frecuencia de los datos de ATT se muestran en la
los datos del intervalo de referencia (alcance normal) para figura 3-2. La escala para la concentracin se expresa en
comprobar el intervalo recomendado del fabricante o esta intervalos de 2 unidades para la figura 3-2A y 5 unidades
blecer un intervalo de referencia especfico del laborato para la figura 3-2B. Con un menor nmero de intervalos, la
rio. El mdico clnico puede entonces interpretar de modo forma del histograma de frecuencia se vuelve ms regular.
apropiado los datos del paciente. Una vez que este mtodo Ambos histogramas tienen forma de campana y son casi
est en uso, es necesario evaluar la exactitud y la precisin simtricos. La forma de campana de esta distribucin se
de manera continua para asegurar anlisis confiables. En aproxima a la de una distribucin gaussiana y permite el
las secciones siguientes se revisan algunos de los concep anlisis de los datos mediante pruebas estadsticas estndar
tos que debe comprender el trabajador de laboratorio. (paramtricas). Los datos que se desvan en gran medida
de la distribucin gaussiana se deben analizar con estads
Estadstica descriptiva ticas sin distribucin, conocidas tambin como estadsticas
La estadstica descriptiva se emplea para resumir las carac
tersticas importantes de un grupo de datos. Otro tipo de 20, ----------
estadstica, estadstica inferencia!, se emplea para comparar
las caractersticas de dos o ms grupos de datos. La esta
dstica descriptiva en este captulo se aplica a grupos de
observaciones simples como tambin a grupos de obser
vaciones por pares.

Estadsticas descriptivas d e gru p o s


d e observaciones sim ples
Una de las formas ms tiles de resumir grupos de datos es
graficndolos. En la figura 3-1 se encuentran los resultados
obtenidos del anlisis repetido de una muestra de plasma 92 96 1 00 104 1 08
de un paciente para el analito antitrombina III (ATT), que Concentracin de ATT (p)
es un inhibidor potente de muchos factores de coagulacin
activados. Los resultados se grafican como un histogram a FIGURA 3-1. Histograma de frecuencias de los resultados de ATT
de frecuencia, con el valor del resultado graficado en el eje obtenidos del anlisis repetido de una sola muestra de paciente (x =
x y la frecuencia (cantidad) de cada resultado en el eje y. El 100; s = 3 unidades).
50 PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 3-1. V A LO R ES DE AN TITRO M BIN A III D E UN IN TERVALO DE R EFER EN C IA *


VALOR FRECUENCIA FRECUENCIA ACUMULADA VALOR FREQUENCY FRECUENCIA ACUMULADA
88 1 1 111 4 58
92 1 2 112 4 62
93 4 113 4 66
95 1 5 114 7 73
96 1 6 115 7 80
97 9 116 7 87
98 1 10 117 4 91
99 1 11 118 7 98
100 3 14 120 4 102
101 4 18 121 1 103
102 4 22 122 4 107
103 3 25 124 1 108
104 2 27 125 2 110
105 4 31 126 3 113
106 4 35 127 1 114
107 5 40 129 1 115
108 3 43 133 2 117
109 2 45 138 1 118
110 9 54 140 1 119
Media = 111.6; mediana = 112; moda = 110; s = 9.5 unidades.

no paramtricas. Las desviaciones pequeas respecto de las res en uno de los extremos de la distribucin. (Un ejemplo
distribuciones gaussianas no afectan de manera grave los de una distribucin sesgada se muestra en la fig. 3-9.)
resultados de las pruebas estadsticas paramtricas. El tipo Otro tipo de grfica es el histogram a d e frecuen cias acu
ms comn de desviacin respecto de la distribucin gaus- muladas. En esta grfica, el nmero de observaciones que
siana en las observaciones de laboratorio clnico es el sesgo, son menores o iguales a una cierta observacin se grafi-
o la presencia de nmeros de observaciones cada vez mayo can contra el valor de esa observacin. En la figura 3-3

30 _

20

10 10

0 i.
84 86 90
n
94 98
i m lll.l
i i i i i i i i i i I . , 8 M.
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
i
85 90 100 110 120 130 140 150
A Concentracin de ATT (p) B Concentracin de ATT (p)

FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 51

unidades. Para datos con casi una distribucin gaussiana,


la media, moda y mediana son casi iguales y, por tanto, bas
ta con expresar la media. Con datos que son significativa
mente no gaussianos se debe expresar la moda, mediana y
media. El percentil, la nica estadstica no paramtrica que
se describe en este captulo, es el valor de una observacin
debajo de la cual cae cierta proporcin de las observacio
nes y que se puede obtener del histograma de frecuencias
acumuladas relativas. Los percentiles suelen emplearse
para definir intervalos usuales para resultados de pruebas
de pacientes. El percentil 5, o P es el valor abajo de cual
caen 5% de las observaciones. Para ATT, P5 es 96. El per
centil 97.5, o P975, es el valor abajo del cual cae 97.5% de
las observaciones. Para ATT, Pgj5 es 133. La mediana es,
por supuesto, P50. La dispersin o distribucin de los datos
en torno a su ubicacin, se estima de la manera ms simple
mediante el intervalo, que es la diferencia entre las obser
vaciones ms grande y ms pequea. La estadstica ms
comn empleada para describir la dispersin de grupos de
observaciones nicas es la desviacin estndar, que por lo
regular se representa mediante el smbolo s. La desviacin
estndar de las observaciones x x x ,..., x es

ATT III (unidades) _ K x -x


(Ec. 3-2)
FIGURA 3-3, Histograma de frecuencia acumulada para
antitrombina III. En la figura 3-4 se muestra un histograma de frecuen
cias idealizado de valores de control de calidad de glucosa,
que tiene una media de 120 y una desviacin estndar de
se muestra un histograma de frecuencias acumuladas para 5 mg/dl. Para estos datos, as como para otros datos con
los datos de ATT en el alcance normal. Las frecuencias distribuciones gaussianas, alrededor de 68.2% de las obser
acumuladas del cuadro 3-1 se dividieron entre el nmero vaciones estarn entre los lmites de x - s y x + s, 95.5%
total de observaciones (n) y luego se multiplicaron por estarn entre x - 2s y x + 2s, y 99.7% estarn entre x - 3s
100 para obtener las frecuencias acumuladas relativas que y x + 3s. En suma, 99% de las observaciones estarn entre
varan de 0 a 100%. x - 2.58s y x + 2.58s. Los lmites se pueden construir para
Los grupos de observaciones gaussianas se pueden des incluir una porcin especfica de la poblacin. Por con
cribir mediante estadsticas que resumen su ubicacin y dis vencin, los lmites usuales para resultados de pruebas de
persin. La prueba estadstica ms comn que resume las pacientes (intervalo de referencia) incluyen el 95% inte
ubicaciones es la m edia, que se calcula resumiendo las obser rior de la poblacin y corresponden a x - 1,96s y x + 1.96s.
vaciones y dividiendo entre el nmero de stas. Si las ob Para ATT, el 95% o los lmites 1.96s seran 92.5 - 130.6
servaciones son x p xv xv ..., xn, entonces la media, o x , es o 92 - 131 unidades (U). El percentil se podra usar tambin
para expresar dispersin. Los lmites del percentil que ence
j7 _ * l + * 2 + * 3 + " ' +*n rraran 95% de la poblacin seran P2 - Pg? 5, o 93 - 133 U.
En la ecuacin 3-2, el clculo de s requiere que se cal
cule primero la media. Hay otra ecuacin (ec. 3-3) que no
requiere el clculo previo de la media:
(Ec. 3-1)

nZx - (2 x ,r
Por lo general, se emplean otras tres medidas de ubica S= J " ' ' ' T (Ec. 3-3)
cin: mediana, moda y percentil. La m ediana es el valor de \ n (n - l)

la observacin que divide las observaciones en dos grupos, Esta ecuacin se emplea con frecuencia en los progra
cada uno con nmeros iguales de observaciones. Los valo mas de computadora para reducir al mnimo el tiempo de
res de un grupo son ms pequeos que la mediana, y los clculo. Otra forma de expresar s es en trminos del coefi
del otro son ms grandes. Si las observaciones se disponen ciente de variacin (CV), que se obtiene al dividir s entre
en orden creciente y hay un nmero impar de observacio la media y multiplicar por 100 para expresarlo como un
nes, la mediana es la observacin media. Si hay un nmero porcentaje:
par de observaciones, la mediana es el promedio de las dos
observaciones intermedias. lOOs
La m oda es la observacin ms frecuente. Para los datos C V (% ) = (Ec. 3-4)
de ATT, la media es 111.6, la mediana 112 y la moda 110
52 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

La desviacin absoluta m edia (DAM), conocida tambin


como desviacin prom edio, es otra medida de dispersin de
grupos de observaciones simples y se calcula por medio de
la ecuacin siguiente:

EI x, x I
DAM = (Ec. 3-5)

Glucosa
La desviacin estndar de la m edia, llamada tambin
FIGURA 3-4. Histograma de frecuencia gaussiana idealizado de
error estndar de la m edia (EEM ), se calcula de la siguiente
valores de control de glucosa con una media de 120 y desviacin
estndar de 5 mg/dl. Los porcentajes indican el rea bajo la curva
ecuacin, en la que n representa el nmero de observacio
acotada por los lmites 1, 2 y 3. nes promediadas para calcular la media:

EEM = (Ec. 3-6)


El CV, un nmero sin unidades, simplifica la compara
cin de las desviaciones estndar de resultados de pruebas
expresados en unidades y concentraciones diferentes. El La EEM se emplea para calcular los lmites estadsticos
CV de los datos de control de la glucosa de la figura 3-4 para la media. La EEM se puede interpretar como el error
es, por tanto, 100 veces 5 mg/dl divididos entre 120 mg/dl, promedio encontrado si se emplea la media muestral para
o 4.2% . El CV se emplea de manera extensa para resumir estimar la media poblacional. Los lmites de 95% para la
datos de control de calidad. El CV de los analizadores muy media x seran x 1.96s/Vn. La EEM disminuye a medida
precisos puede ser menor que 1%. que se incrementa el tamao de la muestra, y es probable

y = 1.0116X - 0 .0 0 7 1
R2 = 0.9948

Potasio de Elitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5A. Presentacin grfica de ISTAT contra Hitachi del laboratorio central de un experimento de comparacin
de mtodos. El potasio medido mediante el analizador Hitachi 917 (muestra de plasma) se compara con el potasio medido
por el analizador ISTAT (sangre completa). Las muestras de sangre completa se obtuvieron del departamento de urgencias,
fueron transportadas al laboratorio de qumica donde las muestras de sangre completa se mezclaron con pares de alcuo
tas extradas, una para la prueba con ISTAT y la otra separada en plasma para anlisis con el analizador Hitachi.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 53

que la media de una muestra grande est ms cerca de la manera previa. Adems, es posible observar con facilidad
media de una muestra pequea. las diferencias dependientes de la concentracin.
En la figura 3-5A, la concordancia entre los dos mto
Estadsticas descriptivas d e gru p o s dos se puede estimar a partir de la recta que m ejor se ajus
ta a los puntos. Mientras que la estimacin visual se puede
d e observaciones en p a res
usar para dibujar la recta, el uso de una tcnica estadstica,
Quiz el paso ms informativo en la evaluacin de un nue
anlisis de regresin lineal, dar como resultado una elec
vo mtodo analtico es el experimento de comparacin de
cin imparcial de recta, y proporcionar al trabajador de
mtodos, en el que las muestras de pacientes se miden
laboratorio medidas de ubicacin y dispersin para la rec
con el mtodo nuevo y el viejo, o comparativo.1 Los datos
ta. La recta que pasa por los datos tendr la ecuacin de
obtenidos de esta comparacin constan de dos mediciones
para cada muestra de paciente. La graficacin es la forma y = mx + y 0 (Ec. 3-7)
ms simple de ver y resumir los datos de comparacin del
mtodo por pares. Por convencin, los valores obtenidos La pendiente de la recta ser m; el valor de la ordenada
con el mtodo viejo (comparativo) se grafican en el eje x al origen y (el valor de y en x = 0) ser yQ. Si hay con
y los valores obtenidos con el mtodo nuevo (prueba) se cordancia perfecta entre los dos mtodos, cada valor del
grafican en el eje y. En la figura 3-5A se muestra una gr mtodo de prueba ser idntico al valor del mtodo com
fica de las determinaciones de potasio llevadas a cabo con parativo. La ecuacin de esta relacin perfecta sera y = x,
dos instrumentos diferentes: a) el Hitachi 917, en el que con m igual a 1 y y0 igual a 0. En la figura 3-6A se muestra
se analizan muestras de plasma de pacientes graficadas en esta concordancia perfecta; y en la figura 3-6B la situacin
el eje x; y b) un analizador que se emplea en el lugar de en la que los valores del mtodo de prueba son de manera
la atencin, el ISTAT, con el que se analizan muestras de congruente ms altos que los del mtodo comparativo. La
sangre completa graficadas en el eje y. Hay una relacin m ejor recta por los datos an tiene una pendiente de 1
lineal entre los dos mtodos en el intervalo total de valo pero una ordenada al origen de 5.0. En la figura 3-6C se
res de potasio. Hay otro mtodo para ver estos pares de observa la situacin en la que los valores del mtodo de
datos. En la figura 3-5B se muestra una grfica en la cual prueba son mayores que los valores del mtodo compara
las diferencias entre los valores del mtodo comparativo y tivo para concentraciones distintas de cero; la pendiente
el de prueba se grafican contra el valor del mtodo compa es mayor que 1 (1 .1 ), pero la ordenada al origen y es 0.
rativo. Esta grfica se conoce tambin como diagrama de Para concentraciones crecientes, hay diferencias mayores
Altman-Bland.3 Este mtodo permite la comparacin sim entre los valores de prueba y comparativo. En la figura
ple de las diferencias con lmites mximos establecidos de 3-6D, la ordenada al origen y es an 0 y la pendiente es

2.000

1.500

1.000
o

E
0.500
o
ro
I
0 0.000
"0 *
*
< -0.500
I
CO
0
-o
* -1.000

-1.500

-2.000
2 4 6

Potasio de Hitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5B. Grfica de diferencias Altman-Bland que muestra las diferencias entre el potasio
de ISTAT y Hitachi 917 contra el potasio de Hitachi 917.
54 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

160 160
CO
0
120 - t 120 -
y 0 '
y "O
80 _ -g 80 * i
N 35 o N = 35
Pendiente = 1.0 '0 Pendiente =1.0
40 Yo=0.0 40 - . ' Yc=5
Sy/X= 0.0 Sy/, = 0.0
l i l i I 1 1 1
40 80 120 160 40 80 120 160
A Mtodo comparativo B Mtodo comparativo

160
to 160
a>
120 I 120 -
0)
-o y'
80 80
N = 35 o N = 35
Pendiente = 1.1 o Pendiente=0.9
40 Yo=0.0 40 Yo=0.0
Sy/X=0.0 Sy;x=0.0
l i l i I I I 1
40 80 120 160 40 80 120 160
Mtodo comparativo D Mtodo comparativo

* 160
co 160
_Q 03
0 jQ
0
1 120
0
1 120
"O 0
T3
opc

8 80 -
oo
O

o N = 35 ' N = 35
-o Pendiente=1.0 '0 Pendiente =1.0
2 Yo=0.0 Yo=0.0
40 2 40
Sy/X=2 S y/X= 5.0

I I I I ...1... .......I
....X ........... i . .....
40 80 120 160 40 80 120 160
Mtodo comparativo Mtodo comparativo

FIGURA 3-6. Experimentos de comparacin de mtodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.

menor que 1 (0 .9 ), se observa que los valores del mtodo la recta. Para los puntos (x p y (), (x 2, y,),..., (x , (xn,
de prueba son menores que los del mtodo comparativo y j , la ecuacin de la pendiente de la recta de regresin es
para los valores distintos de cero.
I Xxi - x ) ( y i - y )
El anlisis de regresin lineal suele proporcionar esti- m = -----
maciones no sesgadas de la pendiente y la ordenada al ori- Z(x - 3c)2
gen y. En la regresin lineal, la recta del m ejor ajuste es n^x ,, __ ^ ^
la que reduce al mnimo la suma de los cuadrados de las = -------by-------
distancias verticales de los puntos observados a partir de riLx~ ( l x )
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 55

La ordenada al origen, y, se calcula de m y las inedias de mtodos: aleatorio y sistemtico. El error aleatorio se
de x. y y:. presenta en todas las mediciones; puede ser positivo o
negativo; y se debe al instrumento, operador, reactivo y
variaciones ambientales. La medicin de dispersin sy/x
provee una estimacin del error aleatorio. El error sistem
= y - mx (Ec. 3-9) tico es un error que influye en las observaciones de manera
consistente en una direccin. A diferencia del error alea
En la regresin lineal se supone que no hay error de torio, el sistemtico no debe estar presente en un mtodo.
medicin en el mtodo comparativo, y que la dispersin Las medidas de ubicacin, la pendiente y la ordenada al
de los puntos en torno a la recta de regresin se debe a origen, proporcionan medidas del error sistemtico.
errores aleatorios en el mtodo de prueba. La dispersin Debido a que s /x es una estimacin de la desviacin
de los puntos respecto a la recta de regresin se denomina estndar respecto a la recta de regresin, los lmites esta
desviacin estndar de la recta de regresin y se abrevia sy/x. dsticos se pueden calcular para cualquier punto sobre la
Otro nombre para esta dispersin es el error estndar de recta. Los lmites de 95% para cualquier valor de y en la
la estimacin. Se calcula por medio de la siguiente ecua recta de regresin son y 1.96sy/x. Si mx + y0 se sustituye
cin: por y (ec. 3 -7 ), entonces los lmites de 95% son mx + y g
1.96sy /x,.
Hay dos tipos de error sistemtico: constante y pro
porcional. El error sistem tico constante existe cuando hay
una diferencia constante entre los valores del mtodo de
Las grficas de comparacin de mtodos de la figura prueba y el mtodo comparativo sin importar la concen
3-6E y F muestran la influencia de la mayor dispersin de tracin. En la figura 3-6B, hay una diferencia de 5 entre los
puntos cerca de la recta de regresin. En la figura 3-6E y F, valores del mtodo de prueba y los del comparativo. Esta
el valor de 2 o 5, respectivamente, se sum de forma alter diferencia constante, reflejada en la ordenada al origen,
nativa a, o se rest de, los valores de y en la figura 3-6A. La se llama error sistem tico constante. El error proporcional
pendiente y la ordenada al origen no cambiaron. Slo sy/x existe cuando las diferencias entre los valores del mtodo
se increment a 2 o 5, respectivamente. de prueba y el comparativo son proporcionales a la con
El coeficiente de correlacin r es una medida de la fuerza centracin del analito. En la figura 3-6C y D, la diferencia
de la relacin entre las variables y y x. El coeficiente de entre el mtodo de prueba y el comparativo es proporcio
correlacin puede tener valores de - 1 a +1, donde el signo nal a la concentracin medida. Esta diferencia, indicada
indica la direccin de la relacin entre las dos variables. por una pendiente diferente de la unidad, se debe al error
Una r positiva indica que ambas variables aumentan o dis sistemtico proporcional.
minuyen, mientras que una r negativa indica que cuando
se incrementa una variable, la otra disminuye. Un valor de
Estadsticas inferenciales
r igual a cero no indica relacin. Un valor de 1.0 indica una
relacin perfecta. La ecuacin usual para el clculo de r es Las pruebas estadsticas inferenciales descritas en este
captulo se emplean para comparar las medias o desviacio
I nZxiy i - Y XiZyi nes estndar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y )2 ] (Ec 3' 11) por Gosset en 1908, se emplea para determinar si hay una
diferencia importante estadstica entre las medias de dos
Aunque muchos laboratoristas igualan valores positi grupos de datos. La prueba F se emplea para determinar
vos altos de r (0.95 o ms alto) con concordancia excelen si hay una diferencia importante desde el punto de vista
te entre los mtodos de prueba y comparativo, la mayor estadstico entre las desviaciones estndar de dos grupos
parte de las comparaciones de qumica clnica deben tener de datos. Ambas pruebas tienen utilidad limitada en estu
coeficientes de correlacin mayores que 0.98. El valor dios de evaluacin de mtodos.
absoluto del coeficiente de correlacin se puede incre Para ambas pruebas, se calcula una estadstica y luego se
mentar de manera significativa al ampliar el intervalo compara con los valores crticos encontrados en las tablas
de muestras comparadas. No obstante, el coeficiente de F y t de libros de estadstica. Los valores crticos definen el
correlacin tiene un uso. Cuando r es menor que 0.99, el nivel de significacin o la probabilidad de que las diferen
uso de la frmula de regresin da como resultado una esti cias se deban al azar. Por convencin, se dice que la prue
macin de la pendiente que es demasiado pequea y una ba t o F es estadsticam ente im portante si la probabilidad de
ordenada al origen y que es demasiado grande. Waakers y la diferencia que ocurre debido al azar es menor que 5%. Si
asociados han recomendado que si r es menor que 0.99, la probabilidad de la diferencia que ocurre debido al azar
se deben usar otras estadsticas de regresin para obtener es mayor que 5%, entonces se dice que la diferencia no es
estimaciones ms reales de la regresin, pendiente y orde im portante estadsticam ente. Mientras menor sea la proba
nada al origen y .2'4 bilidad, ms importante es la diferencia desde el punto de
El error toma en cuenta la diferencia entre los resul vista estadstico. Por ejemplo, una diferencia que ocurre
tados del mtodo comparativo y el de prueba. Dos clases 1% del tiempo debido al azar tiene mayor significado que
de error se miden en los experimentos de comparacin una que ocurre 5% debido al azar.
56 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

CUADRO 3-2. VALORES DE t CRTICOS valor de , el mdico debe usar la tabla de valores crticos
de un extremo.
NIVEL DE SIGNIFICACIN DE DOS EXTREMOS DE UN EXTREMO
En qumica clnica, la prueba t se aplica algunas veces
5% (0.05) 1.96 1.64 a datos de comparacin de mtodos obtenidos midiendo
1% (0.01) 2.58 2.33 muestras de pacientes mediante los mtodos de prueba y
comparativo. Los valores medidos se promedian para cada
mtodo, y se aplican a los promedios de pruebas de diferen
cia estadsticamente significativa. Si x. y y. son los valores
obtenidos mediante mtodos comparativos y de prueba,
Para aplicar la prueba , se calcula y compara la estads
respectivamente, el valor de para un grupo de observacio
tica con una tabla de valores de crticos para niveles de
nes en pares (x^yq), (x2,y 2),..., (x.,yq),..., (xn,y n) es
significacin y grados de libertad seleccionados. Los valo
res de se deben obtener de la tabla de si se promedia
un nmero pequeo de observaciones (30 o menos). Si
n
se promedian ms de 30 observaciones, los valores crti
cos son casi independientes del nmero de observaciones sd /V^
y dependen principalmente del nivel de significado. Los : sesgo / ( s , / V ) (Ec. 3-13)
valores crticos listados en el cuadro 3-2 se podran usar si
se promedian ms de 30 observaciones. El numerador de la expresin es la diferencia entre la
Si la estadstica calculada pasa del valor crtico, enton media del mtodos de prueba (Xy/n) y la media del m to
ces se dice que existe una diferencia significativa. Mientras do comparativo (Xx7n). Esta diferencia entre las medias se
ms grande sea la diferencia, mayor ser la estadstica y llama sesgo. El smbolo sd representa la desviacin estn
menor la probabilidad de que la diferencia se deba al azar. dar de las diferencias:
Los valores crticos de un extremo se emplean para probar
si una media de un grupo de nmeros es significativamen ^ _ /Xlyq - x sesgo]
te mayor o menor que la otra media. Los valores crticos (Ec. 3-14)
n 1
de dos extremos se emplean para probar si las medias son
diferentes.
La ecuacin 3-13 muestra que el valor de es el sesgo,
En su aplicacin ms simple, la prueba se emplea para o diferencia de las medias, dividido entre el error estndar
determinar si la media de un grupo de datos ( 3c ) es dife de la media. Westgar y otros, y Westgard y Hunt han mos
rente de la media verdadera (abreviada como M ). La ecua trado que la interpretacin de la prueba sin considerar sd
cin para el clculo de la estadstica es
y n podra ser engaosa.5,6 Un sesgo estadsticamente sig
nificativo podra existir entre los mtodos, pero su tamao
| x-M |
= podra ser significativo desde el punto de vista clnico. Se
s /\ f recomienda al usuario comprobar que el sesgo tiene signi
ficacin clnica y estadstica.6 A veces, el sesgo y sd pueden
Grados de libertad = n - 1 (Ec. 3-12)
ser grandes clnicamente, pero el valor de t resultante pue
de ser pequeo. Al interpretar los resultados de la prueba
El valor es el valor absoluto de la diferencia de la
, todos los trminos, sesgo, sd y el valor de se deben
media verdadera y la media de los datos dividida entre el
evaluar de manera crtica.
EEM. Por ejemplo, si la media de un grupo de mediciones
La segunda prueba estadstica inferencial, la prueba F,
de control de calidad de glucosa fue evaluada estadsti
ha sido empleada para comparar los tamaos de las des
camente y mostr ser diferente del valor medio usual, se
viaciones estndar de los dos mtodos. Para calcular la
emplearan los valores crticos de dos extrem os. Si la
estadstica F, el cuadrado de la desviacin estndar ms
calculada fuera menor que 1.96, entonces la diferencia
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviacin
entre las medias no sera considerada significativa al nivel
estndar ms pequea (ss).
5%. Un valor de entre 1.96 y 2.58 indica una diferencia
estadsticamente significativa; tal diferencia ocurrira debi
do al azar, con una probabilidad entre 1 y 5%. Una dife F= (Ec. 3-15)
rencia con un valor mayor que 2.58 es ms significativa (s,) 2
y tiene menos de 1% de probabilidad de ocurrir debido al
azar. La mayor parte de los programas de hojas de clculo Al igual que la prueba , la estadstica F se compara
proveen la prueba y el nivel de significacin. entonces con los valores de F crticos en tablas estadsticas
Los valores crticos de un extremo se emplearan para que se tabulan mediante grados de libertad y nivel de sig
determinar si la media de un grupo de datos es signifi nificacin. Debido a que la prueba F provee informacin
cativamente mayor o menor que la media verdadera. Por acerca de la significacin estadstica pero no la significa
ejemplo, es posible que un mdico de laboratorio tenga cin clnica, Westgard y Hunt recomiendan que el valor de
varios valores de colesterol de un paciente y desee deter F no se debe usar como un indicador de aceptabilidad de
minar si estos valores son significativamente mayores que una prueba.6 Ms bien, la aceptabilidad debe depender del
el lmite superior de aceptabilidad. Despus de calcular el tamao de un error aleatorio.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 57

INTERVALOS DE REFERENCIA de intervalos de referencia, se refiere al lector al sitio del


(ALCAN CE NORMAL) autor en Internet: www.mylaboratoryquality.com.9
En el pasado, muchos laboratorios de hospitales han
Definicin del intervalo de referencia utilizado ya sea el intervalo de referencia que recomienda
el fabricante del instrumento, o quien elabora la prueba,
Los mdicos ordenan pruebas de laboratorio por varias
o los valores publicados en libros de texto mdicos o de
razones. La ms importante de stas son el diagnstico y la
laboratorio. Debido a la diversidad de instrumentacin,
deteccin de una enfermedad, y el monitoreo de las con
metodologas, reactivos y poblaciones, es importante que
centraciones de frmacos y sustancias endgenas como
los laboratorios de hospitales grandes determinen sus pro
electrlitos. Otras razones para la realizacin de pruebas
pios intervalos de referencia. Los laboratorios ms peque
incluyen determinar el pronstico, confirmar una prueba
os carecern de los recursos para llevar a cabo este tipo de
previamente anormal, educacin fsica y propsitos mdi
trabajo; en cambio ellos debern analizar bastante menos
co legales. Cuando se emplea una prueba para diagnstico,
especies (por lo menos 20) y comprobar el intervalo de
deteccin o pronstico, el resultado de sta se compara,
referencia especificado en las instrucciones del mtodo
por lo general, con un intervalo de referencia (alcance
que provee el fabricante.
normal) que se define como los valores usuales para una
La seleccin de individuos para el estudio del intervalo
poblacin saludable. Por ejemplo, si al parecer un pacien
de referencia es importante. Muchos datos de laboratorio
te tiene signos y sntomas de hipotiroidismo, una de las
dependen de la edad y el sexo. Por ejemplo, la concentra
pruebas de seguimiento que ordena el mdico sera la de
cin de testosterona en plasma es baja en nios y nias
la hormona estimuladora de la tiroides (TSH) en suero. Si
prepberes, y se incrementa durante la pubertad, con con
la TSH del paciente excede el lmite de referencia superior,
centraciones mayores en los nios. Si un mdico obtiene
el diagnstico es congruente con hipotiroidismo primario.
una concentracin de testosterona para descartar un tumor
Los mdicos podran requerir ms pruebas para determi
secretor de testosterona en una nia prepber, debe poder
nar la causa del hipotiroidismo. Cuando una prueba se
comparar el valor de testosterona de la nia con valores
emplea para monitorear, el resultado de la prueba suele
normales para muchachas de su edad. De manera similar,
compararse con valores que se obtuvieron previamente
las concentraciones de fosfatasa alcalina se elevan durante
del mismo paciente. Por ejemplo, en pacientes con car
el crecimiento (fig. 3 -7 ),10 as como en varones y mujeres
cinomas colnicos retirados mediante ciruga, la presen
mayores de 60 aos. Lo ideal es que el laboratorio tenga
cia de antgeno carcinoembrinico (ACE) se emplea con
valores normales estratificados por edad y sexo para todas
frecuencia para detectar la recurrencia del carcinoma. En
las poblaciones probadas. As, si un laboratorio prueba
estos pacientes, cada nuevo valor de ACE se compara con
muchas muestras de adultos con ms edad, se debe proveer
valores previos. El intervalo aceptable para los valores de
los intervalos de referencia propios para esta poblacin.
ACE se debe deducir de los valores de prueba previos de
Para derivar estimaciones confiables de intervalos de
cada paciente.7
referencia, por lo menos se debe realizar la prueba con 120
La Federacin Internacional de Qumica Clnica (FIQ C)
individuos en cada categora de edad y sexo. Sin embargo,
ha recomendado el uso del trmino intervalo de referencia
suele ser necesario llevar a cabo estudios de intervalo de
para denotar los lmites usuales de datos de laboratorio.8
referencia con pocos individuos. El muestreo de 120 varo
La presencia de salud no est implcita en la definicin
nes y mujeres sera adecuado para determinar el intervalo de
y, por tanto, se pueden construir intervalos de referencia
referencia de un analito que no vara de manera sustancial
para poblaciones enfermas as como saludables. La FIQC
recomienda8 especificar los siguientes cinco factores cuan
do se establecen intervalos: a) la composicin de la pobla
cin de referencia con respecto a la edad, sexo y factores
genticos y socioeconmicos; b) los criterios usados para
incluir o excluir individuos de grupo muestra de referen
cia; c) las condiciones fisiolgicas y ambientales mediante
las cuales se estudi y muestre la poblacin de referencia,
incluso la hora y la fecha de la recoleccin, ingestin de
alimentos y frmacos, postura, hbito de fumar, grado de
obesidad y etapa del ciclo menstrual; d) el procedimiento
de recoleccin de la muestra, incluso la preparacin del
individuo, y e) el mtodo analtico empleado con deta
lles de su precisin y exactitud. La FIQ C considera los
trminos valores norm ales y alcan ce norm al como interva
los de referencia especficos que corresponden al interva
lo de referencia relacionado con la salud (95% central). Edad (aos)
Como en este captulo se analiza casi de manera exclusi
va el intervalo de referencia relacionado con la salud, se FIGURA 3-7. Intervalos de referencia P25 - P975 para fosfatasa
emplearn los trminos valores n orm ales, alcan ce norm al e alcalina en nios saludables determinados por el mtodo de Bowers-
intervalo de referencia de manera indistinta. Para un repaso McComb.20
58 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

con la edad y el sexo (como el sodio). Un analito, como la entonces para excluir al donador o para explicar un valor
creatina cinasa, en el que hay diferencias sustanciales entre anormal; por ejemplo, una concentracin elevada de CK en
varones y mujeres, requerira muestrear al menos 120 varo un atleta en entrenamiento. Si se desea un alcance normal o
nes y 120 mujeres. Si se desearan los intervalos de referencia un intervalo de referencia relacionado con la salud, se debe
para varones y mujeres desde el nacimiento hasta 70 aos excluir a embarazadas y a personas con enfermedad cr
de edad, y si cada categora de edad se iguala a un intervalo nica o aguda. Se debe instruir a los donadores acerca de la
de 10 aos, entonces el nmero mnimo de individuos por preparacin antes de la recoleccin de la muestra. Por lo
probar sera 100 individuos X 2 sexos X 7 clasificaciones general se requieren las muestras en ayuno, en cuyo caso
de edad, o 1400 individuos. El examen sistemtico de tal el donador debe recibir instrucciones de no comer despus
cantidad de individuos es casi siempre prohibitivo. Wins- de las 10 p.m. y beber lquidos descafeinados no calricos
ten11 ha sugerido que se empleen cuatro categoras de edad: antes de la extraccin de sangre. Se deben tomar muestras
recin nacidos, prepberes, poblaciones de adultos (posp- a todos los donadores de un modo similar, y el flebotomista
beres y premenopusicas) y adultos de mayor edad (varones debe tener cuidado de no aplicar el torniquete por ms de
mayores de 60 aos y mujeres posmenopusicas). Aunque un minuto. Es necesario notar que muchos analitos (p. ej.,
estas divisiones no son ptimas, reducen el nmero de cate hierro, ACTH [hormona adrenocorticotrpica] y cortisol)
goras probadas. La dependencia de fosfatasa alcalina con la muestran variaciones diurnas significativas. Es necesario
edad (fig. 3-7) indica que, a menos que haya ms estratifica controlar el tiempo de muestreo para estas sustancias.
cin de fosfatasa alcalina por edad, el intervalo de referencia Las muestras obtenidas se deben etiquetar y manejar
prepuberal puede ser limitado en utilidad. de la misma manera que las regulares. Los instrumentos
Los estudios de intervalo de referencia en nios sanos empleados para analizarlas deben estar funcionando bien.
son limitados debido al dolor psicolgico y fsico de la fle De manera ideal, se deben tomar muestras y analizar no
botoma. Muchos de esos estudios se realizan en pacientes ms de 5 a 10 individuos diarios. Con este anlisis de ms
peditricos para quienes las muestras de suero y plasma ya largo plazo, el alcance normal reflejar el estado a largo pla
estn disponibles. Desafortunadamente, las enfermedades zo de control analtico. El anlisis sobre un perodo corto
y tratamientos de estos nios pueden dar como resultado puede introducir cam bios en el alcance de referencia debi
cambios sistemticos en sus datos de laboratorio. El uso do a diferencias transitorias de instrumento o reactivo.
de estos datos de laboratorio puede resultar en intervalos
de referencia errneos. Debido a que pocos centros pue A n lisis estadstico de los datos del
den emprender estudios sistemticos de intervalos de refe
intervalo de referencia
rencia en recin nacidos y nios sanos, se recomienda que
los valores de referencia publicados sean usados y com D efinicin riguro sa del intervalo d e referen cia
parados de manera crtica con los valores de referencia de El anlisis de la gran cantidad de datos derivados de estu
adultos del laboratorio clnico. Soldin y cois.12 y M eites13 dios de intervalos de referencia sola ser muy laborioso.
han compilado valores de referencia para pacientes pedi En la actualidad esta tarea se simplifica por el uso de hojas
tricos en monografas completas. de clculo o programas estadsticos de microcomputado-
ras de fcil acceso. Los datos de prueba se introducen pri
Recoleccin de datos para estudios de mero a la computadora junto con los demogrficos de los
intervalo de referencia donadores, como cdigo identificador, sexo y edad. Lue
go, se grafican los histogramas de frecuencia para todas
Si se quiere que la utilidad de los datos de intervalo de las pruebas. Los resultados para individuos con datos de
referencia sea mxima, la poblacin de referencia debe laboratorio atpicos deben ser enviados a sus mdicos. Si
estar compuesta de individuos con buena salud. Los se conoce la razn de los resultados atpicos (p. ej., la alta
empleados del hospital son los individuos saludables ms concentracin de CK en el atleta), se deben eliminar stos
al alcance para estudios de intervalo de referencia pero, del anlisis posterior.
desafortunadamente, hay un sesgo de muestreo, ya que la Hasta casi 1990, la prctica normal era elaborar las gr
poblacin est compuesta sobre todo de mujeres jvenes y ficas de los datos del intervalo de referencia como histogra
de mediana edad. Con frecuencia se debe dedicar un gran mas de frecuencia acumulada en papel de probabilidad, y
esfuerzo para reclutar suficientes adultos varones. Una vez luego derivar intervalos de referencia a partir de la grfica de
que se identifica la poblacin de referencia, se debe redac probabilidad. En la figura 3-2 se muestran histogramas de
tar y presentar una forma de consentimiento al comit de frecuencia de ATT. En la figura 3-3 se muestra el histograma
experimentacin con humanos o a la junta de revisin ins de frecuencia acumulada de ATT por medio de una escala
titucional del hospital a fin de que se pueda reclutar a los lineal para el eje y. En la figura 3-8 se muestra un histogra
voluntarios para donacin de sangre u otras muestras. ma de frecuencia acumulada para ATT graficado en papel
De manera ideal, los posibles donadores deben ser entre de probabilidad. Las grficas de probabilidad de frecuencia
vistados para reunir los siguientes datos: edad, sexo, estado acumulada hacen lineales las distribuciones gaussianas y
de salud, nivel de actividad, estatura y peso, consumo de permiten trazar la mejor recta por los puntos. La mayor par
alcohol, uso de frmacos (incluso anticonceptivos orales), te de los datos de intervalo de referencia han sido emplea
antecedentes en relacin con el hbito de fumar y etapa del dos para determinarlo, y se reduce el efecto de los valores
ciclo menstrual. Estos datos de entrevista se pueden usar atpicos. Los lmites externos de 2.5 y 97.5% de la poblacin
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 59

manera son 115.6 1.96 X 9.5 U o 92.5 - 130.6 U. Por otra


parte, los lmites de 95% se pueden determinar de los lmites
de percentil 2.5 y 97.5 (fig. 3-3) o 93 - 133 U.
Si los datos son no gaussianos, la determinacin de los
lmites de 95% es ms difcil. En la figura 3-9 se muestra un
histograma de frecuencia para la transpeptidasa de y-gluta-
milo (GGTP) en 118 mujeres; en la figura 3-10 se presen
ta su grfica de probabilidad. El histograma de frecuencia
muestra un sesgo hacia valores cada vez mayores de GGTP
La grfica de probabilidad no lineal indica una distribu
cin no gaussiana. Como los percentiles no dependen de la
forma de la distribucin, se podran usar para determinar
los lmites de 2.5 y 97.5% para la poblacin. Los lmites de
percentil 2.5 y 97.5 para GGTP son 10 y 35 UI/L.
Desde principios de la dcada de 1990, ha disminuido
el entusiasmo por derivar intervalos de referencia median
te grficas de probabilidad. Por lo menos tres factores han
inspirado al trabajador de laboratorio a usar percentiles
para establecer intervalos de referencia: a) la multitud de
conjuntos de datos de intervalos de referencia no gaussia
nos, b) la naturaleza compleja de la construccin e inter
pretacin de grficas de probabilidad y c) el documento
del N ational Com m ittee j o r Clinical L aboratory Standards
(NCCLS) Approved Guideline f o r How to Define and Deter
m ine Reference Intervals in the Clinical L aboratory (C28-
A )14 que promueve el mtodo de percentiles.
Los intervalos de referencia se amplan de manera
ocasional para incluir el lmite inferior del analito. Por
ejemplo, en la figura 3-11 se muestra el histograma de fre
FIGURA 3-8. Grfica de probabilidad para antitrombina III cuencia y la grfica de probabilidad para bilirrubina total
(escala lineal). en 228 varones y mujeres. La grfica de probabilidad es
no lineal, as que se emplean los lmites de percentil 2.5 y
se determinan mediante la seleccin de valores para ATT en 97.5 para definir el intervalo de referencia: 0 .3 -1 .4 mg/ml.
la recta que corresponde a frecuencias acumuladas de 2.5 Debido a que el lmite inferior publicado de la bilirrubina
y 97.5%, respectivamente. En la figura 3-8, los lmites de suele ser 0 y a que hay pocas razones patolgicas, si las
percentil 2.5 - 97.5 son 92.5 - 129 U. Si la distribucin de la hay, para una bilirrubina de 0, el intervalo de referencia
poblacin es muy uniforme y gaussiana, entonces los lmites derivado de estos datos se establece como 0-1 .4 mg/dl.
de 95% se pueden calcular tambin de forma directa de x De manera ocasional, los resultados de un nuevo estudio
1.96s. En el caso de ATT, los lmites calculados de esta de intervalo de referencia podran ser bastante diferentes

FIGURA 3-9. Histograma de fre


cuencia de GGTP en 118 mujeres. Las
grficas de probabilidad correspon
dientes se muestran en la figura 3-10.
60 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

99 99
98
98
95
95
90
90
-80
03 80
7 0 o
o 60 70
ro 50 I 60
o
CD
40 I 50
>30 ro 40
o
: 20 g 30

10

| 20

5 10
2 5
1
2

10 20 30 40 50

.2 .4 .6 .8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8


GGTP en mujeres (Ul/L): escala lineal
TBIL (mg/dl): escala lineal
FIGURA 3-10. Grfica de probabilidad para GGTP: escala lineal.
FIGURA 3-11. Histograma de frecuencias de bilirrubina total en 228
varones y mujeres (inserto) y la grfica de probabilidad correspondien
te (escala lineal).
de los antiguos, aun cuando se usen el mismo instrumento
y metodologa. Antes de hacer cualquier ajuste en el inter
valo de referencia, se debe emprender una investigacin para pacientes con diabetes; muchos mdicos emplean un
cuidadosa para descubrir si ha cambiado el mtodo anal lmite un poco arbitrario de menos de 7% para designar
tico o la poblacin de referencia. el control diabtico excelente. Para HbA,le, el intervalo de
La distribucin de datos de pacientes hospitalizados ha referencia ms til es probable que sea el que se basa en
sido analizada mediante varios mtodos computacionales los valores de HbAlc previos del paciente.
en un intento por deducir intervalos de referencia relacio
nados con la salud. Martin y asociados han recomendado
que los intervalos de referencia se deduzcan del anlisis 60
numrico de datos de distribuciones de pacientes.15 Existen
Normal
problemas en este mtodo para la determinacin del inter 50
valo de referencia, lo cual explica su falta de aceptacin. j Diabetes
Un alcance normal o intervalo de referencia relaciona 55 40
O
do con la salud es adecuado para casi todas las pruebas.
30
Hay algunas pruebas, como la hemoglobina glucosilada o
S?
(HbAlc), para la cual es deseable un intervalo de referen 20
cia alterno. La HbA,le es una medida de la concentracin
de glucosa sangunea promedio del individuo en las 10 10
semanas pasadas; la HbAlc se mide por lo general para
determinar y m ejorar el cumplimiento de los regmenes 0
de dieta, ejercicio y medicacin. En el histograma de fre
cuencia de la figura 3-12 se comparan los valores de HbA|(
de individuos normales con los de pacientes con diabetes. FIGURA 3-12. Comparacin de histogramas de frecuencias de
Hay poco traslape entre pacientes sin diabetes y con dia hemoglobina Alc para sujetos con glucosas de ayuno y pacientes con
betes. El alcance superior normal tiene poca significacin diabetes.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 61

Validacin del intervalo d e referen cia La especificidad de una prueba se define como la pro
Muchos laboratorios carecen de recursos adecuados para porcin de individuos sin la enfermedad con resultados de
llevar a cabo estudios de intervalos de referencia rigurosos prueba negativos para la enfermedad. La especificidad (%)
desde el punto de vista estadstico. Incluso sin los pasos de se define como sigue:
introduccin y anlisis de datos, el reclutamiento y el mues-
treo de un mnimo de 120 individuos es demandante. La 100 x el nmero de individuos
mayor parte de los fabricantes de analizadores de labora sin la enfermedad con una
torio clnico proporcionan intervalos de referencia para los prueba negativa
Especificidad (%) = (Ec. 3-17)
analitos medidos con sus reactivos. Un laboratorio no nece nmero total de individuos
sita elaborar su propio intervalo de referencia para un nuevo
examinados sin la enfermedad
analizador y reactivos. Ms bien, necesita hacer un estudio de
validacin mucho ms pequeo descrito en el mismo docu
De manera ideal, la sensibilidad y la especificidad deben
mento de la NCCLS C28-A.14 Slo se requieren muestras de
ser cada una de 100%. La sensibilidad y especificidad de
20 individuos de referencia para anlisis en un instrumento
una prueba dependen de la distribucin de los resultados
de prueba, si el laboratorista determina que el instrumen
de la prueba para individuos enfermos y no enfermos, y
to de prueba y la poblacin de individuos son similares a
tambin de los valores de prueba que definen los niveles
los descritos en las instrucciones del fabricante. Los lmites
anormales. En la figura 3-13 se muestran los histogramas
de referencia de 95% que describe el fabricante podran ser
de frecuencia de antgeno especifico de prstata (PSA)
considerados vlidos si no ms de 2 a 20 individuos exa
de dos poblaciones de pacientes. Estas dos poblaciones
minados quedan fuera de los lmites descritos originales. Si
son subconjuntos de un grupo de 4 9 6 2 varones volunta
tres o ms resultados de prueba estn fuera de estos lmites,
rios, con edades de 50 aos o ms en quienes se evalu la
es necesario obtener otras 20 muestras de referencia; si no
presencia de cncer de prstata mediante examen rectal
ms de dos de estos nuevos resultados estn fuera de los
digital de la prstata y una medicin de PSA.16 De estos
lmites del fabricante, entonces se pueden usar los lmites
voluntarios, 770 tuvieron hallazgos anormales. El histo
del fabricante. Si fracasa el segundo intento en la validacin,
grama de frecuencia superior representa el subconjunto de
el laboratorista debe examinar de nuevo el procedimiento
578 pacientes con valores de PSA anormales o exmenes
analtico e identificar las diferencias entre la poblacin del
rectales digitales anormales a quienes se les practic una
laboratorio y la que us el fabricante para la informacin del
biopsia para determinar cncer de prstata y se encontr
instructivo. En caso de no identificar diferencias, podra ser
que no tenan la enfermedad. El histograma de frecuen
necesario que el laboratorio lleve a cabo el estudio completo
cia inferior representa el subconjunto de 192 pacientes
de intervalos de referencia con 120 individuos.
con valores de PSA anormales o exmenes rectales digi
tales anormales a quienes se les practic una biopsia y se
EFICACIA DEL DIAGNSTICO encontr que tenan cncer de prstata. Se puede ver que,
El material de esta seccin permite al lector analizar los aunque los pacientes con carcinoma de prstata tienden a
datos de prueba del paciente, y calcular la sensibilidad tener valores ms altos de PSA, hay gran cantidad de tras
diagnstica y especificidad y el valor predictivo de una lape entre las dos poblaciones.
prueba. El lector tambin podr comparar las eficacias La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular
diagnsticas de varias pruebas de laboratorio y determinar para cualquier valor de PSA. Si los valores altos de PSA se
usan para indicar la presencia de enfermedad (es decir, si
la prueba ms til.
los valores que pasan de 35 ng/ml se emplean para indicar
cncer de prstata), entonces la especificidad de la prueba
Teora del valor predictivo ser 100% (todos los pacientes con cncer de prstata se
Mientras que los radilogos de principios de la dcada clasifican como negativos con la prueba). Sin embargo, la
de 1950 empleaban los trminos sensibilidad diagnstica, sensibilidad es baja (2.6% ); slo 5 de 192 pacientes con
especificidad y valor predictivo, no fue sino hasta la dcada carcinoma tienen valores de PSA mayores que 35 ng/ml.
de 1970 que los laboratoristas se familiarizaron con sus La sensibilidad se puede incrementar al disminuir el valor
significados. La sensibilidad diagnstica no debe confun de prueba. Por tanto, si los valores de PSA mayores que
dirse con la analtica. Para una prueba que se emplea para 4 .0 ng/ml (el lmite de referencia superior aceptado) se
diagnosticar determinada enfermedad, la sensibilidad diag emplean para diagnosticar carcinoma, la sensibilidad se
nstica es la proporcin de individuos con esa enferme incrementa a 79%. No obstante, la especificidad disminu
dad que dan positivo con la prueba. La sensibilidad suele ye a 46% . Hay pocas pruebas de laboratorio con sensibili
expresarse como porcentaje: dades y especificidades cercanas a 100%. La sensibilidad y
especificidad de la fraccin MB de la creatina cinasa para
100 X el nmero de individuos el diagnstico de infarto de miocardio son casi de 95%
i v i , /n/, enfermos con una prueba positiva cada una. La troponina, aunque con casi la misma sensi
Sensibilidad (%) = ------------------------------------------------
nmero total de individuos bilidad para diagnosticar infarto de miocardio, tiene una
especificidad mejorada, alrededor de 98%. Las pruebas de
enfermos examinados
embarazo con gonadotropina corinica humana (hCG) en
(Ec. 3-16) suero y orina empleadas en el laboratorio clnico tienen
62 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

160

140
Hipertrofia prosttica benigna
N =578

.2 100

20 30 40 50 60
Antgeno prosttico especfico

160

140
Carcinoma prosttico FIGURA 3-13. Histogramas de frecuen
120 N = 192 cias de resultados de PSA (ensayo Hybritech
Tndem) de pacientes evaluados para
g 100 posible cncer de prstata. (A) En la grfica
C
O superior se muestra el PSA de pacientes a
3 80 los que se les realiz una blopsla sin cncer
0)
de prstata; (B) la grfica Inferior muestra
u- 60
el PSA de pacientes con cncer de prstata
40 detectado mediante blopsia. (Adaptada de
Catalona WJ, Richie JP, deKernlon JB y col.
20 Comparacin de la concentracin de ant
geno prosttico especfico en la deteccin
0 oportuna de cncer de prstata: curvas
10 20 30 40 50 60 caractersticas de operacin del receptor. J
B Antgeno prosttico especfico (ng/ml) Urol 1994; 152:2031.)

sensibilidades que se aproximan a 100%. Muchas pruebas PV es la fraccin de pruebas negativas que son negativos
tienen sensibilidades y especificidades que son cercanas a verdaderos: PV'a (%) = 100 TN/(TN + FN). La eficiencia de
50%. Galen y Gambino han expresado que si la suma de la un prueba es la fraccin de los resultados de prueba que
sensibilidad y especificidad de una prueba es casi 100%, la son positivos verdaderos o negativos verdaderos: eficiencia
prueba no es m ejor que lanzar una moneda al aire.17 (%) = 100(TP + TN)/(TP + TN + FP + FN). Los clculos de
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular a sensibilidad, especificidad y valores predictivos para PSA
partir de relaciones simples. Los pacientes con enferme que pasan de 4.0 ng/ml se muestran en el cuadro 3-3. Si un
dad que son clasificados de manera correcta mediante una paciente tiene un resultado de prueba negativo, tiene una
prueba como portadores de la enfermedad se llaman posi probabilidad de 87% de no tener cncer. La probabilidad
tivos verdaderos (TP). Los pacientes sin la enfermedad que de que un paciente tenga cncer si tiene una prueba posi
son clasificados mediante la prueba como no portadores tiva es bastante baja, alrededor de 33%.
de la enfermedad se llaman negativos verdaderos (TN). Los El valor predictivo de una prueba se puede expresar
pacientes con la enfermedad que son clasificados median como una funcin de la sensibilidad, especificidad y pre-
te la prueba como libres de la enfermedad se llaman nega valencia de enfermedad, o la proporcin de individuos en
tivos fa lso s (FN ). Los pacientes sin la enfermedad que son la poblacin que tienen la enfermedad:
clasificados de manera incorrecta como portadores de la
enfermedad se llaman positivos fa lso s (FP). La sensibilidad prevalencia x sensibilidad
PV = 1------------------------------------- (Ec. 3-18)
se puede calcular a partir de la frmula 100 TP/(TP + FN). (prevalencia) (sensibilidad) +
La especificidad se puede calcular de 100 TN/(TN + FP). (1 - prevalencia) (1 - especificidad)
Otras tres relaciones son importantes en la evaluacin
de pruebas de diagnstico: valor predictivo de una prue El PV+ para PSA para varias prevalencias y un lmite de
ba positiva (PV+), valor predictivo de una prueba negativa 4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se muestran en
(PV~) y la eficiencia. PV+ es la fraccin de pruebas positivas el cuadro 3-4. Se puede observar que, incluso en la situa
que son positivos verdaderos: PV+ (%) = 100 TP/(TP + FP). cin en que la enfermedad tiene una prevalencia alta (0.2,
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 63

CUADRO 3-3. C LCU LO D E M U ESTRA DE SEN SIB ILID A D , ESP EC IFIC ID A D , P V , PV Y EFIC IEN C IA
C A LC U LA D A PARA V A LO R ES DE PSA DE > 4 .0 NG/ML
NMERO DE PACIENTES CON PSA NMERO DE PACIENTES CON
POSITIVO (>4.0 ng/ml) PSA NEGATIVO (4.0 ng/ml)

Nmero de pacientes con cncer de prstata TP (151) FN (41)


Nmero de pacientes sin cncer de prstata FP (313) TN (265)

Sensibilidad = 100 X TP/(TP + FN) = 100 X 151/192 = 79%.


Especificidad = 100 X TN/(TN + FP) = 100 X 265/578 = 46%.
PV+ = 100 X TP/(TP + FP) = 100 X 154/464 = 33%.
PV- = 100 X TN/(TN + FN) = 100 X 265/306 = 87%.

o una quinta parte de la poblacin), la probabilidad de que (tasa positiva verdadera alta) y una especificidad alta (tasa
una prueba indique en verdad carcinoma es 27%. positiva falsa baja) y formar una curva COR con pun
Debido a que la seleccin de un nivel lmite para definir tos cerca de la esquina superior izquierda de la grfica. La
ha sido con mucha frecuencia arbitrario, es preferible cal curva A corresponde a tal prueba. La prueba representada
cular y graficar la sensibilidad y la especificidad para todos mediante la curva B, en la cual la tasa positiva falsa es igual
los valores de una prueba. Esto permite la comparacin a la tasa positiva verdadera, no transmite informacin de
de sensibilidades de dos o ms pruebas a especificidades diagnstico til. Cada vez ms evaluaciones clnicas de
definidas o la comparacin de especificidades para cier pruebas diagnsticas se presentan en la forma de curvas
tas sensibilidades. Las curvas caractersticas de operacin COR. La NCCLS ha publicado normas para pruebas de
del receptor (CO R), que son grficas de sensibilidad (tasa laboratorio de evaluacin clnica, incluso una gua com
positiva verdadera) contra 1 - especificidad (tasa positiva pleta para curvas COR.19
falsa), han sido usadas para comparar diferentes pruebas En la figura 3-15 se muestra la curva COR de los datos
de laboratorio.18 En la figura 3-14 se ilustran dos curvas de PSA de la figura 3-13. Tambin las concentraciones de
de COR distintas. La curva A es una curva COR para una PSA a las que se calcul la sensibilidad y especificidad.
prueba en la cual hay una separacin amplia entre los valo Se puede ver que ningn valor de PSA ofrece tanto sensi
res de prueba de pacientes con la enfermedad y sin sta. La bilidad alta como especificidad alta. En la actualidad los
curva B ilustra la curva COR obtenida de una prueba para urlogos recomiendan una variante ms especfica de la
la cual hay poca separacin entre pacientes enfermos y no. prueba de PSA: el porcentaje de PSA libre.20
La parte inferior izquierda de la curva, donde la tasa posi
tiva falsa est cerca de 0 (100% de especificidad) y la tasa
positiva verdadera est cerca de 0 (0% de sensibilidad),
corresponde a valores de prueba extremos en la poblacin
enferma. La parte superior derecha de la curva, en la cual
tanto la tasa positiva verdadera como la positiva falsa son
altas, corresponde a valores de prueba representativos en
la poblacin no enferma. Para valores de prueba interme
dios, una buena prueba debe tener una sensibilidad alta

CUADRO 3-4. D EPEN D EN CIA D EL VA LO R


PRED ICTIV O EN LA P R EV A LEN C IA DE LA
E N FER M ED A D *
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PV+

0.001 0.1%
0.01 1.5%
0.10 14.0%
Tasa positiva falsa (especificidad 1)
0.2 26.8%
0.5 59.4% FIGURA 3-14. Curvas COR. La curva A corresponde a una prueba
con separacin entre los pacientes enfermos y no enfermos. La curva
Sensibilidad = 79%; especificidad = 46%. B corresponde a una prueba que no proporciona ms informacin.
64 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

la muestra. Las estimaciones de la inexactitud de los ins


trumentos se puede obtener estudiando los resmenes de
programas de anlisis de capacidad que usan plasma nue
vo o suero (se pueden hacer comparaciones engaosas a
partir de programas de capacidad que analizan producto
liofilizado reconstituido). Las estimaciones de imprecisin
intrainstrumento estn disponibles de informes de resu
men que proporcionan los vendedores de productos de
control de calidad.

M todo de evaluacin
Cuando se lleva un mtodo o instrum ento al interior de
la organizacin, el laboratorista debe volverse hbil en
su uso. Con antelacin a la evaluacin completa, se debe
practicar una evaluacin inicial, breve. Esta evaluacin
prelim inar debe incluir el anlisis de una serie de estn
dares para comprobar el alcance lineal y el anlisis de
duplicado (por lo menos 8 instrum entos) de dos con
troles para obtener estim aciones de im precisin de corto
Tasa positiva falsa plazo. Si algunos resultados no alcanzan las especifica
ciones publicadas en la hoja de inform acin de producto
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tndem) para del mtodo (prospecto), se debe consultar a quin ela
el diagnstico de cncer de prstata. (Adaptada de Catalona WJ, bor el mtodo. Sin mejora en ste, carecen de sentido
Richie JP, deKernion JB y col. Comparacin de la concentracin de evaluaciones ms amplias.22 En la figura 3 -1 6 se muestra
antgeno prosttico especfico contra densidad de antgeno prosttico una forma simple de introduccin de datos que se puede
especfico en la deteccin temprana de cncer de prstata: curvas
usar para simplificar la recoleccin de datos de evalua
caractersticas de operacin del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
cin del mtodo.
Cuando se renen datos de evaluacin de mtodo,
la imprecisin e inexactitud de un mtodo se estiman y
M TO D O DE SELECCIN Y EVALUACIN comparan con el error mximo permisible, el cual por lo
comn se basa en criterios mdicos. Si la imprecisin o
M todo de seleccin
inexactitud excede este error mximo permisible, se con
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva prue sidera que el mtodo es inaceptable, y se debe modificar y
ba o metodologa, se debe reunir y considerar de mane evaluar de nuevo o rechazar. La imprecisin, la dispersin
ra cuidadosa la informacin administrativa y tcnica. La de mediciones repetidas respecto de la media, se debe a la
informacin se debe recopilar de muchas fuentes distin presencia de error analtico aleatorio. La imprecisin se
tas, incluso del fabricante y los representantes de ventas, estima a partir de estudios en los que las alcuotas de una
colegas, presentaciones cientficas y publicaciones. La muestra con una concentracin constante de analito se
informacin administrativa debe incluir costo del instru examinan de manera repetida. La inexactitud, la diferen
mento, rendimiento, volumen de muestra, requisitos de cia entre un valor medido y su valor verdadero, se debe a
personal, costo por prueba, tipos de muestras, tamao la presencia de error analtico sistemtico, que puede ser
del instrumento y requisitos de energa y ambientales. La constante o proporcional. La inexactitud se puede estimar
informacin tcnica debe incluir sensibilidad analtica, a partir de tres estudios: recuperacin, interferencia y un
especificidad analtica, lmite de deteccin, alcance lineal, estudio de mtodos de comparacin.
sustancias interferentes y estimaciones de imprecisin e
inexactitud.
Medicin de la imprecisin
La sensibilidad analtica o lm ite de deteccin se refiere
a la concentracin ms pequea que se puede medir con El primer paso en la evaluacin del mtodo es el estudio de
exactitud. Un grupo profesional ha definido el lm ite de precisin. Este estudio estima el error aleatorio relacionado
deteccin como igual a tres veces la desviacin estndar con el mtodo de prueba y seala algunos problemas que
del blanco, o bien como el lugar localizado tres desviacio afectan la reproducibilidad. Se recomienda que este estu
nes estndar arriba del blanco medido.21 La especificidad se dio se realice en un perodo de 10 a 20 das, incorporando
refiere a la capacidad del mtodo para medir slo el analito una o dos ejecuciones analticas por da.23 24 Una ejecucin
de inters. El alcan ce lineal (denominado a veces alcan ce an altica se define como un grupo de muestras de pacien
analtico o dinm ico) es el intervalo de concentracin en el tes y materiales de control que son analizados, evaluados
que la concentracin medida es igual a la concentracin y descritos juntos. La imprecisin se debe medir a ms de
real sin modificacin del mtodo. Mientras ms amplio sea una concentracin, con materiales de control que abarcan
el alcance lineal, menos frecuentes sern las diluciones de el intervalo de concentraciones con sentido clnico. Por
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 65

COMPARACIONES ENTRE PACIENTES: PRECISION:

BAJA MEDIA ALTA


MTODO COM PARATIVO :____________________________
1
MTODO DE P R U E B A _________________________________
2
ALCANCE MEDIO ALCANCE BAJO ALCANCE ALTO 3
4
FECHA COM P. PRUEBA FECHA COMP. PRUEBA FECHA C O M P . PRUEBA
5
1 31 61 6
2 32 62 7
3 33 63 8
4 34 64 9
5 35 65 10
6 36 66
X
7 37 67 SD
8 38 68 CV
9 39 69
10 40 70
11 41 71 PRODUCTO DE CONTROL:
12 42 72 I:____________
13 43 73 II:___________
44 74 III: __________
14
15 45 75 FECHA I II III
16 46 76
1
17 47 77
2
18 48 78
3
19 49 79
4
20 50 80
5
21 51 81
6
22 52 82
7
23 53 83
8
24 54 84
9
25 55 85
10
26 56 86
11
27 57 87
12
28 58 88
89 13
29 59
14
30 60 90
15
16
LINEALIDAD
17
A B C D E 18
OBJETIVO 19
1 20
2 X
3 DE
MEDIDA CV

FIGURA 3-16. Formulario de introduccin de datos para el experimento de evaluacin de mtodos. (Cortesa de Kristen Lambrecht.)

ejemplo, la glucosa se debe estudiar en los hipoglucmicos imprecisin dentro de la ejecucin, entre ejecuciones y
(-5 0 mg/dl) e hiperglucmicos (-1 5 0 mg/dl). total.25
Una vez que se renen los datos de precisin, se calcula
la media, la desviacin estndar y el coeficiente de varia
M edicin de la inexactitud
cin. El error aleatorio, o imprecisin, relacionado con el
procedimiento de prueba se indica mediante la desviacin Cuando se estima y considera adecuada la imprecisin de
estndar y el coeficiente de variacin. La imprecisin den corto plazo del mtodo, pueden empezar los experimentos
tro de la ejecucin se indica mediante la desviacin estn de exactitud.24 La exactitud se puede estimar de tres mane
dar de los controles analizados dentro de una ejecucin. ras: recuperacin, interferencia y estudios de comparacin
La imprecisin total se puede obtener de la desviacin de muestras de pacientes. El fabricante debe llevar a cabo
estndar de datos de control con uno o dos puntos de y documentar los estudios de recuperacin e interferencia.
datos acumulados por dia. Se puede usar una tcnica es Debido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi
tadstica, anlisis de varianza, para analizar todos los datos bitivos en trminos de esfuerzo y materiales, por lo general
de precisin disponibles para proveer estimaciones de la se realizan en laboratorios clnicos ms grandes. Los expe
66 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

rimentos de recuperacin mostrarn si un mtodo mide mtodo. Young17 y Siest y Galteau28 han publicado listados
todo o slo parte del analito. En un experimento de recu extensos de los efectos de frmacos en pruebas de laborato
peracin, se prepara una muestra de prueba aadiendo una rio. Las interferencias comunes (como hemoglobina, lpi-
alcuota pequea de analito concentrado en diluyente a la dos, bilirrubina, anticoagulantes y conservadores) tambin
muestra del paciente. Otra muestra del paciente se dilu deben ser probados por el fabricante. Glick y Ryder2930
ye aadiendo el mismo volumen de diluyente solamente. han presentado interferogramas para varios instrumen
Ambas muestras diluidas se analizan entonces mediante tos de qumica, estas grficas relacionan la concentracin
el mtodo de prueba. La cantidad recuperada es la dife medida del analito contra la concentracin interferente.
rencia entre los dos valores medidos. Se debe tener cui Ellos han demostrado que decenas de miles de dlares de
dado de asegurar que las muestras originales del paciente correccin del trabajo se pueden ahorrar mediante la adqui
se diluyan no ms de 10%; de esta manera, la matriz de sicin de instrumentos que reducen al mnimo la interfe
disolucin de las muestras es afectada en forma mnima. rencia de hemoglobina, triglicrido y bilirrubina.31
El mtodo comparativo se puede usar tambin para medir
las muestras diluidas24 y, por tanto, asegurar la preparacin Experim ento de com paracin de m todos
apropiada de la muestra. En el cuadro 3-5 se da un ejemplo
de un clculo de recuperacin para la muestra; los resulta En un estudio de comparacin de mtodos, las muestras del
dos se expresan como porcentaje recuperado. paciente se analizan mediante el mtodo que est siendo
El experimento de interferencia se usa para medir erro evaluado (mtodo de prueba) y uno comparativo. La cali
res sistemticos debidos a sustancias distintas del analito. dad del mtodo comparativo afectar la interpretacin de
Un material interferente puede causar varios errores siste los resultados experimentales. El mejor mtodo comparati
mticos en varias formas. El interferente puede reaccionar vo es el mtodo de referencia; un mtodo con inexactitud
con el reactivo analtico o puede modificar la reaccin entre insignificante en comparacin con su imprecisin. Los
el analito y los reactivos analticos. La hemolisis y la turbi- mtodos de referencia pueden ser laboriosos y tardados
dez pueden oscurecer la absorbancia del analito medido. (como el mtodo de referencia para colesterol). Debido a
En el experimento de interferencia,26 el interferente poten que la mayor parte de los laboratorios carecen del personal
cial se agrega a la muestra del paciente. En el cuadro 3-6 se y equipo para llevarlos a cabo, los resultados del mtodo de
muestra un clculo de interferencia. La concentracin del prueba se comparan por lo general con los del mtodo
material en potencia interferente debe estar en el intervalo de uso rutinario. El mtodo rutinario tendr ciertas inexac
de mxima concentracin. Si se observa un efecto, su concen titudes, tanto conocidas como desconocidas, dependiendo
tracin se debe disminuir para descubrir la concentracin de cun bien las haya estudiado el laboratorio o qu tan
a la que los resultados de prueba se invalidan primero. Los bien est documentado el mtodo en las publicaciones. Si el
materiales por probar se deben seleccionar de revisiones mtodo de prueba va a reemplazar al comparativo, se deben
de publicaciones y referencias recientes especficas del caracterizar bien las diferencias entre los dos mtodos.

CUADRO 3-5. EJEM P LO DE UN ESTUD IO DE R ECU PERACI N


Preparacin de la muestra
Muestra 1: 2.0 ml de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 20 mg/dl
Muestra 3: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 50 mg/dl
Concentracin
CALCIO CALCIO CALCIO
MEDIDO AGREGADO RECUPERADO % RECUPERACIN

Muestra 1 7.50 mg/dl


Muestra 2 8.35 mg/dl 0.95 mg/dl 0.85 mg/dl 89
Muestra 3 9.79 mg/dl 2.38 mg/dl 2.29 mg/d! 96
Clculo de recuperacin

^ ^ ml de estndar
ml de estndar + ml de suero

Concentracin recuperada = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)

concentracin recuperada
Recuperacin = K X 100%
concentracin aadida
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 67

CUADRO 3-6. EJEM PLO DE UN ESTUD IO D E IN TERFER EN CIA


Preparacin de la muestra
Muestra 1: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de estndar de magnesio de 10 mg/dl
Muestra 3: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de estndar de magnesio de 20 mg/dl
CALCIO MEDIDO MAGNESIO AGREGADO INTERFERENCIA

Muestra 1 9.80 mg/dl


Muestra 2 10.53 mg/dl 0.91 mg/dl 0.73 mg/dl
Muestra 3 11.48 mg/dl 1.81 mg/dl 1.68 mg/dl
Clculo de interferencia

^ ^ , , , , mi de estndar
Concentracin agregada = concentracin del estndar x
mi de estndar + mi de suero

Interferencia = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)

Westgard y col.24 y la NCCLS32 recomendaron que con no proporcionan informacin acerca de la magnitud del
ambos mtodos se ejecuten entre 40 y 100 muestras, pero error existente en relacin con los lmites de error clnica
se deber abarcar el alcance clnico y representar muchas mente permisibles.6
condiciones patolgicas diferentes. Se recomiendan anli A pesar de las advertencias regulares acerca del mal
sis por duplicado de cada muestra con cada mtodo. Las uso del coeficiente de correlacin r, los laboratoristas lo
muestras duplicadas se analizarn en ejecuciones distintas siguen usando como un indicador de la aceptabilidad del
y en orden de anlisis distinto en las dos ejecuciones. El mtodo de prueba. El valor de r se puede incrementar si
anlisis mediante ambos mtodos se debe efectuar el mis aumenta el alcance de las muestras de pacientes. La apli
mo da, de preferencia dentro de 4 horas. cacin principal del coeficiente de correlacin en estudios
Si no se analizan los duplicados, la validez de los resul de evaluacin de mtodos debe ser para determinar el tipo
tados experimentales se debe comprobar al comparar de anlisis de regresin que se usar. Si el coeficiente de
los resultados de los mtodos de prueba y comparativo correlacin es 0.9 9 o mayor, el alcance de muestras de
despus del anlisis, identificando las muestras con dife pacientes es adecuado para el anlisis de regresin lineal
rencias grandes y, si es necesario, repitiendo el anlisis. Si estndar descrito en la seccin de estadsticas. Si r es
se comparan 40 muestras, dos a cinco se deben analizar menor que 0.99, entonces se debe usar otro anlisis de
diario durante un mnimo de 8 das. Si se comparan 100 regresin.1'3435 El anlisis de regresin lineal es por mucho
muestras, el estudio de comparacin se debe llevar a cabo ms til que la prueba t o la prueba F para evaluar datos
durante el estudio de replicacin de 20 das. de comparacin de mtodos.6 El error sistemtico cons
Una grfica de los datos del mtodo de prueba (grafica- tante se puede estimar a partir de la ordenada al origen
dos en el eje y ) contra los datos del mtodo comparativo y, el error sistemtico proporcional de la pendiente, y el
(graficados en el eje x) ayuda a ver los datos de compa error aleatorio del error sistemtico de la estimacin (sy/x) .
racin de mtodos (fig. 3-5). Los datos se deben graficar Si hay una relacin no lineal entre los valores de prueba
diario y adems en necesario inspeccionar la linealidad y y comparativo, entonces la relacin lineal slo se puede
los valores atpicos. De esta manera, las muestras origina usar en el alcance lineal. Debido a que los puntos atpicos
les pueden estar disponibles para volver a analizarlas. La son ajustados en gran medida en una regresin lineal, es
confirmacin visual de la linealidad suele ser adecuada; importante asegurar que estos puntos atpicos sean genui-
sin embargo, tal vez en algunos casos sea necesario eva nos y no resultado de error de laboratorio.
luar la linealidad de manera ms cuantitativa.33 Muchos Cuando se calculan todas las estimaciones de impre
analistas han empleado la prueba F, la prueba t por pares cisin e inexactitud, se comparan con lmites predefini
y el coeficiente de correlacin para la interpretacin de los dos o error analtico mdicamente permisible.16 Si el error
datos experimentales. La prueba F se usa para comparar la aleatorio y el error sistemtico son ms pequeos que el
magnitud de la imprecisin del mtodo comparativo. La error permisible, el desempeo se considera aceptable. Si
prueba t por pares se emplea para comparar la magnitud el error es ms grande que el error permisible, se deben
del sesgo (la diferencia entre las medias de la prueba y la reducir los errores o rechazar el mtodo.
del mtodo comparativo) con la del error aleatorio. Tanto El error analtico permisible representa el error total e
la prueba F como la prueba t indican slo si existe una incluye componentes del error aleatorio y del sistemtico.
diferencia estadstica significativa entre las dos desviacio Se han empleado muchos mtodos para estimar el error
nes estndar o medias, de manera respectiva. Las pruebas mdicamente permisible, incluso usar mltiplos del inter-
68 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

CUADRO 3-7. ESTNDARES DE DESEMPEO aleatorio y el sistemtico se calculan y luego se comparan


PARA ANALITOS DE QUMICA CLNICA con el permisible. Las estimaciones del error dependen de
COMUNES SEGN LA DEFINICIN CLIA41 la concentracin medida del analito y, por lo general, se
calculan a concentraciones crticas del analito. Al aplicar
Calcio, total Objetivo 1.0 mg/dl estos criterios de desempeo, los errores analtico y alea
Cloruro Objetivo 5% torio deben ser menores que el permisible para que un
mtodo se juzgue como aceptable. De lo contrario, se debe
Colesterol, total Objetivo 10%
rechazar o modificar el mtodo analtico para reducir el
Colesterol, HDL Objetivo 30% error. Como un ltimo criterio, Westgard y col36 sugieren
Glucosa Mayor que el objetivo un criterio de error total, que combina los componentes
6 mg/dl o 10% aleatorio y sistemtico del error, para estimar la magni
tud del error que se puede esperar cuando se mide una
Potasio Objetivo 0.5 mmol/L
muestra del paciente. El uso de los criterios de un solo
Sodio Objetivo 4 mmol/L valor se ilustra en el cuadro 3-9, en el cual el potasio de
Protenas totales Objetivo 10% sangre completa medido mediante un mtodo de lugar de
atencin se compara con el potasio plasmtico del labo
Triglicridos Objetivo 25% ratorio central. El experimento de evaluacin de mtodos
Nitrgeno ureico Mayor que el objetivo para esta comparacin se grfica en la figura 3-5. El lmite
2 mg/dl o 9% de error CLIA para el potasio es 0.5 mmol/L.
En la actualidad, hay desacuerdo en relacin con la
cido rico Objetivo 17%
seleccin del multiplicador de la desviacin estndar en
el clculo del error aleatorio. Westgard y col, sugirieron
valo de referencia,12 emplear opiniones de patlogos,38 y al principio 1.96, que permite que 5% de observaciones
variacin fisiolgica.39,40 Bajo la ley federal, las enmiendas queden fuera de los lmites de error permisible. La eleccin
de 1988 para el mejoramiento del laboratorio clnico (Cli de un multiplicador un poco ms grande permitira consi
nical L aboratory Improvement Amendments o f 1988, CLIA derar pocos valores atpicos; por ejemplo, si el multiplica
8 8 ), la Administracin de financiamiento de atencin de dor fuera 2.58, no ms de 1% de las observaciones podran
la salud (Health Care Financing Administration, HCFA) quedar fuera de los lmites de error permisible. Las regla
ha publicado errores permisibles para una serie amplia mentaciones CLIA obligaron a los laboratoristas a revaluar
de pruebas de laboratorio clnico.41 Aunque los lmites la proporcin de valores atpicos aceptables que ellos acep
de error permisible CLIA se emplean para especificar el taran, los cuales caen fuera de los lmites CLIA. Los labo
error mximo permisible en pruebas de com petencia por ratorios clnicos estn en alto riesgo de no pasar la prueba
orden federal, estos lmites se utilizan ahora como guas de competencia si emplean analizadores que producen 5%
para determinar la aceptabilidad de analizadores de qu de resultados que se desvan en ms que los lmites CLIA.
mica clnica.42,43 En el cuadro 3-7 se muestran los lmites Se recomienda a los laboratorios usar un multiplicador de
CLIA para pruebas de qumica clnica comunes. Westgard por lo menos 2.58 para calcular el error aleatorio. Aunque
y col36 han recomendado dos conjuntos distintos de cri algunos autores han propuesto multiplicadores tan altos
terios para la evaluacin del error: criterios de interva como 4.0, la mayor parte de los instrumentos actuales no
lo de confianza y de un solo valor. Como resultado de la logran tal desempeo. Antes de que el uso de un mtodo se
complejidad de los criterios de intervalo de confianza, se vuelva rutinario, es necesario validar o incluso restablecer
refiere al lector a la descripcin original.44 Los criterios el intervalo de referencia del fabricante, escribir o actuali
de un solo valor se encuentran en el cuadro 3-8. Al usar zar el procedimiento y capacitar al personal en el uso del
los criterios de un solo valor, las estimaciones del error mtodo. Se debe poner en prctica un programa de con
trol de calidad para el procedimiento, usando los datos de
CUADRO 3-8. CRITERIOS DE VALOR SIMPLE control acumulados para establecer lmites de control de
DE W ESTGARD Y COL58 calidad. Podra ser necesario ajustar los lmites de control
una vez que el procedimiento est en servicio rutinario.
ERROR ANALTICO CRITERIO Como resultado de las restricciones de personal, tiem
Error aleatorio (EA) 2.58 s < Ea
A
po y presupuesto, un laboratorio podra ser incapaz de
llevar a cabo experimentos completos de comparacin de
Error proporcional I (Recuperacin - 100) x X Q/100)I
(EP) < ea
mtodos en cada nuevo mtodo introducido. Comprender
los principios de evaluacin del mtodo y estar familiari
Error constante (EC) I Sesgo i <Ea zado con las pruebas estadsticas permitir al supervisor
Error sistemtico (ES) \ (y0 + mX) - X0\ < Ea del laboratorio elegir un mtodo que es probable que se
2.58 s + I (y0 + mXc) - Xc \ < EA
ajustara a los criterios de desempeo del laboratorio.45
Error total
Se podra emprender entonces una serie de experimentos
(ET = EA + ES) abreviados para estimar la imprecisin y la inexactitud.3
El NCCLS public en fechas recientes normas para tal
Ea = error mdicamente permisible.
X . = concentracin crtica. aplicacin abreviada. Este protocolo, Demostracin de
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 69

CUADRO 3-9. EJEM PLO D E LA A PLIC A CI N A SEGU RAM IEN TO Y CONTROL DE


D E LOS CRITERIO S DE V A LO R SIM PLE LA CALIDAD
D E W ESTG A R D Y CO L36 PARA DATOS DE
EV A LU A CI N D E POTASIO* ________________ ___ El sistem a d e control de calid ad es el sistema de laboratorio
para reconocer y reducir al mnimo errores analticos.46'47
1. Error aleatorio (EA) = 2.58 s.
El control de calidad es un com ponente del sistem a de
El error aleatorio se estima de analizar un producto
aseguram iento de la calidad, que ha sido definido como las
de control una vez al da durante 20 das.
acciones sistem ticas necesarias para proveer la confian
X = 5.5 mmol/L, s = 0.07 mmol/L za adecuada de que los servicios de laboratorio satisfarn
RE = 2.58 X s necesidades mdicas para la atencin del paciente.48 El
= 2.58 X 0.07 mmol/L sistema de aseguramiento de la calidad abarca factores
= 0.18 preanalticos, analticos y posanalticos. Las monografas
Debido a que el EA < EA, el EA es aceptable. L aboratory Quality M anagem ent (Cem brow skiy Carey),49
C ost-E jfective Quality Control (Westgard y Barry)50 y
2. Error proporcional (EP) = I (Recuperacin - 100) x
B asic QC Practices (W estgard)1 proporcionan informa
(Xc/100) I.
cin detallada acerca de prcticas de control de calidad y
El error proporcional se estima de una serie de experi
aseguramiento de la calidad en el laboratorio de qumica
mentos de recuperacin, despus de los cuales se
clnica.
calcula la recuperacin promedio.
Elay muchos factores preanalticos que pueden influir
Recuperacin promedio de potasio = 99% en los resultados analticos, incluso la preparacin del
EP = I ( 9 9 - 100) X (5.5/100) I paciente, la recoleccin de la muestra, el manejo de sta
= 0.05 mmol/L y el almacenamiento. Young proporciona las revisiones
3. Error constante (EC) = sesgo. ms completas de factores preanalticos en pruebas de
El error constante se estima del sesgo I I, Y- X qum ica.27,51 Los factores preanalticos son difciles de
derivado del experimento de comparacin de m onitorear y controlar debido a que la mayor parte ocu
mtodos. rren fuera del laboratorio. Los profesionales de la aten
cin de la salud, en particular mdicos y enfermeras,
EC = I Y - X I deben volverse ms conscientes de la im portancia de la
= I 5.31 - 5.28 I preparacin del paciente y cmo sta puede afectar las
= 0.03 mmol/L pruebas de laboratorio. El laboratorio debe proveer ins
Debido a que EC < EA, EC es aceptable. trucciones, en forma de un manual de procedim iento,52
4. Error sistemtico (ES) = I (Ya + mXc) - Xc I.
para la preparacin adecuada del paciente y la adquisi
cin de la muestra. Este manual de procedimiento debe
El error sistemtico se estima de la ecuacin anterior
en la cual Y0 y m sederivan de experimentos de com
encontrarse en todas las unidades de enfermera y, por
tanto, estar disponible para todo el personal mdico.
paracin de mtodos (fig. 3-5).
Adems, para los pacientes externos deben estar disponi
Y0 = -0.057, m= 1.02 bles folletos fciles de entender.
ES = I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I Los procedimientos de recoleccin de muestras deben
= I 5 .5 5 - 5 .5 I seguir normas especficas como las que establece la
= 0.05 NCCLS.53,56 Los equipos de recoleccin de sangre deben
Debido a que ES < EA, ES es aceptable. ser instruidos de manera peridica acerca de la normas
para la duracin de aplicacin de torniquetes y tipos de
5. Error total (ET) = EA + ES.
tubos de recoleccin de muestras y anticoagulantes que
El error total se estima a partir de la suma de EA y ES
se emplearn. Los mtodos de transporte de muestras,
como se calcul antes.
separacin, preparacin de alcuotas y almacenamiento
ET = 0.18 + 0.05 son muy importantes.57,58 El tiempo transcurrido entre la
= 0.23 mmol/L extraccin y la separacin del suero o plasma de las clulas
Debido a que ET < EA, el mtodo es aceptable. puede ser un factor en la prueba analtica. Por ejemplo,
los leucocitos y eritrocitos metabolizan glucosa y causan
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido segn las reglamenta una disminucin estable en la concentracin de glucosa
ciones CLIA, es 0.5 mmol/L.
en sangre coagulada no centrifugada. La centrifugacin y
la adicin de alcuotas a recipientes secundarios podra ser
precisin y exactitud para el usuario, se puede usar para muy importante.55-5S La contaminacin de la muestra pue
demostrar que un laboratorio puede obtener desempeo de ocurrir en este punto, lo cual la hace subptima para
de precisin y exactitud coherente con las afirmaciones prueba analtica. Por ejemplo, los recipientes secundarios
del fabricante. Debido a que estos estudios de precisin para muestras enviados para anlisis de plomo deben ser
y exactitud se pueden completar en cinco das de trabajo, limpiados de forma escrupulosa debido a la presencia ubi
es probable que muchos laboratorios utilicen las normas cua del plomo y las bajas concentraciones de este elemen
para preparar nuevos mtodos. to que se deben medir con exactitud.
70 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CNICA

El almacenamiento de la muestra puede originar erro dos de referencia u otros muy especficos. La respuesta
res en los resultados descritos. Para cada analito se deben analtica comparativa del calibrador y las muestras provee
establecer normas sobre los requisitos para muestras. la base para calcular valores para muestras de pacientes. El
stas podran verse afectadas por la evaporacin (p. ej., mismo material no debe servir como calibrador y control.
electrlitos), exposicin a la luz (bilirrubina), refrigera El error de laboratorio se puede reducir al mnimo si se
cin (lactato deshidrogenasa [LD]) y congelamiento. Los presta atencin a los procedimientos y tcnicas de labo
errores de copiado podran ocurrir en cualquier etapa del ratorio adecuados. El sistema de control de calidad para
procesamiento de las muestras. Aunque el uso de com metodologas de prueba individuales se puede enfocar en
putadoras ha simplificado las tareas administrativas, una el control de variables especficas de prueba. Los factores
muestra podra ser confundida por otra. Es obvio que tales posanalticos consisten en el registro e informe de datos
errores se deben reducir al mnimo. del paciente al mdico dentro del intervalo de tiempo
El laboratorista puede al menos controlar los factores apropiado. Con la automatizacin e informes de pacientes
analticos, que en primer lugar dependen de la instrumen generados por computadora, la incidencia de errores en la
tacin y los reactivos. Un programa de mantenimiento fase posanaltica ha disminuido en gran medida.
preventivo diario y mensual es esencial para cada pieza de
equipo. Las comprobaciones de funcionamiento del ins
Control de calidad
trumento efectuadas de modo rutinario deben ser detalla
das en el manual de procedimiento y se debe documentar El propsito del sistema de control de calidad es m onito
su desempeo. La NCCLS ha elaborado estndares para rear procesos analticos, detectar errores analticos duran
monitorear variables como la calidad del agua,59 la calibra te el anlisis y evitar informar valores incorrectos del
cin de balanzas analticas, la calibracin de material de paciente. Los mtodos analticos se monitorean de forma
vidrio volumtrico y pipetas, la estabilidad de la energa normal al medir materiales de control estables y compa
elctrica,60 y la temperatura de instrumentos controlados rar despus los valores medidos con su valor esperado.
termostticamente.61 Se debe anotar la fecha de cundo se El presupuesto de laboratorio debe reflejar la importan
reciben los reactivos y cajas de accesorios, y tambin cun cia del control de calidad. El compromiso momentneo
do fueron abiertos. Los lotes nuevos de reactivos deben ser es importante a fin de asegurar un sistema adecuado para
probados junto con los lotes de reactivos viejos antes de el monitoreo y mejoramiento del desempeo del labo
ser usados para el anlisis. ratorio. El sistema estadstico usado para interpretar las
Si los reactivos se van a usar como estndares o cali concentraciones medidas de controles se llama sistem a de
bradores, es necesario emplear productos qumicos de la control de calidad estadstica. A principios del siglo pasado
ms alta pureza, grado reactivo o grado A m erican C hem ical Shewhart63 estableci los principios de control de calidad
Society (ACS). Diferentes tipos de estndares estn dispo estadsticos. En 1950, Levey y jen n in g s64 emplearon estos
nibles. Un estndar prim ario es una sustancia no higros mismos principios bsicos cuando introdujeron el control
cpica de alta pureza que puede ser secada, de preferencia de calidad estadstico al laboratorio clnico. Desde 1950,
a 104 a 110C sin un cambio de composicin. As, los los sistemas de control de calidad estadstico en el labora
estndares primarios se pueden secar y despus pesar para torio han experimentado muchas modificaciones.
preparar soluciones de concentraciones seleccionadas. El error analtico puede ser separado en componentes
Cuando se compran, los estndares primarios son sumi de error aleatorio y error sistemtico (fig. 3-27). El error
nistrados con un registro de anlisis para elementos con aleatorio afecta la precisin y es la base para variar diferen
taminantes, que no deben exceder 5% en peso. Algunos cias entre mediciones repetidas. Los incrementos de error
estndares han sido certificados como puros por varios aleatorio pueden ser causados por variaciones en la tcnica.
cuerpos oficiales como el N ational Institute f o r Standar El error sistem tico surge de factores que contribuyen a una
dization and Technology (NIST) y el C ollege o f A m erican diferencia constante, ya sea positiva o negativa. El error
Pathologists (CAP). sistemtico puede ser causado por varios factores, incluso
Un estndar prim ario es la sustancia de ms alta pure estndares o reactivos mal preparados, instrumentacin
za disponible en la actualidad que puede ser pesada con defectuosa y procesos escritos de manera deficiente.
exactitud de manera analtica. Un estndar secundario es Los materiales de control d e calidad se deben compor
aqul cuya concentracin suele determinarse mediante tar como muestras reales, estar disponibles en cantidad
anlisis por medio de un mtodo de referencia aceptable suficiente para durar por lo menos un ao, ser estables
que se calibra con un estndar primario. Su concentracin durante ese perodo, estar disponibles en volmenes de
no se puede determinar de manera directa a partir del peso viales convenientes y tener una variacin mnima en con
del soluto y el volumen de la solucin. Los calibradores centracin y composicin de un vial a otro.65 El material
se emplean en los procesos de calibracin para establecer de control debe parecerse mucho a la muestra que est
concentraciones de muestras de pacientes. Los materiales simulando tanto en el aspecto fsico como qumico. El
de calibracin deben satisfacer los requisitos de identidad, material de control se dehe probar de la misma manera
etiquetado y desempeo de la norma NCCLS Tentative que las muestras de pacientes. Los materiales de control
G uideline f o r Calibration M aterials in Clinical Chemistry deben abarcar el alcance clnicamente importante de las
(C 2 2 ).62 Siempre que sea posible, los calibradores deben concentraciones de analitos. Los niveles de control deben
tener sus concentraciones asignadas por el uso de mto estar en los niveles de decisin apropiados; por ejemplo,
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 71

Errores analticos comerciales, estos materiales de control hechos en casa


son ms susceptibles a deterioro y contaminacin. Es dif
cil reducir el riesgo de enfermedad infecciosa de esta cla
se de materiales. De vez en cuando, es necesario preparar
mezclas de control para analitos seleccionados, como por
ejemplo frmacos probados rara vez. Se deben seguir los
procedimientos adecuados,66 pero la tarea es ms maneja
ble porque se requieren cantidades mucho ms pequeas
que para una mezcla para todo el laboratorio.
La mayor parte de los materiales de control se
producen a partir de suero. Con mayor nfasis en la con
tencin de costos, ms laboratorios estn usando mate
riales de control de bovino, que cuestan menos que los
materiales de humano. La estabilidad de los materiales
de control de bovino es similar a la de los materiales de
humano. Para la mayor parte de los analitos, los materiales
de bovino satisfacen los requisitos necesarios para moni-
torear la im precisin.67 Debido a que las protenas de bovi
no difieren en gran medida de las protenas humanas, el
material de bovino es inapropiado para ensayos inmuno-
qumicos de protenas especficas; tambin es inapropia
do para algunos procedimientos de enlace con colorantes
para albmina y ciertos mtodos de bilirrubina. El mate
rial de bovino se puede usar como un control en la elec
troforesis, pero su patrn electrofortico difiere del de un
suero de control humano y se asemeja a una gammapata
policlonal.

O peracin general de un sistem a de control


de calidad estadstico
FIGURA 3-17. Representacin esquemtica de distribuciones de
datos de control. (A) Situacin sin ningn error analtico; (B) error El sistema de control de calidad estadstico en el laborato
incrementado aleatorio; (C) desplazamiento sistemtico. rio clnico se emplea para monitorear y controlar las varia
ciones analticas que ocurren durante la prueba. En ciertos
casos, estas variaciones pueden ser sistemticas y son cau
para el sodio, podran estar en 130 y 150 mmol/L, niveles sadas por errores de procedimiento debidos a la tcnica,
que definen hiponatremia e hipernatremia. Para control instrumentacin o fallas de reactivos u otros materiales.
de calidad de qumica general, suelen emplearse dos nive En otros casos, sin embargo, podran aparecer cada vez
les de control; para inmunoqumica, tres. El fabricante de ms variaciones aleatorias a pesar de mtodos analticos
controles puede evaluar sus controles con varios instru bien calibrados, controlados de manera estricta.
mentos y metodologas; luego, elaborar alcances objetivo El programa de control de calidad estadstico se puede
disponibles para sus productos de control. Si bien estos considerar como un proceso de tres etapas:
controles probados son ms caros, se pueden usar como
1. Establecer lmites estadsticos permisibles de variacin
comprobaciones externas para la exactitud.
para cada mtodo analtico.
Casi todos los materiales de control preparados de for
2. Usar estos lmites como criterios para evaluar los datos
ma comercial son liofilizados y requieren reconstitucin
de control de calidad generados para cada prueba.
antes de usarse. En la reconstitucin, el diluyente se debe
3. Tomar la accin correctiva cuando sea indicado (como
agregar con cuidado y mezclar. El mezclado incomple
hallar causas de errores, rectificarlos y reanalizar datos
to produce una particin del lquido sobrenadante y el
de control y del paciente).
sedimento subyacente, y dar como resultado valores de
control incorrectos. Con frecuencia, el material reconsti Para establecer el control de calidad estadstico en un
tuido ser ms turbio que la muestra real del paciente. Los nuevo instrumento o nuevos lotes de material de control,
controles congelados estabilizados no requieren reconsti los distintos niveles de material de control se deben ana
tucin pero pueden comportarse de manera diferente a las lizar entre 5 y 20 das. Para ensayos que son muy pre
muestras de pacientes en algunos sistemas analticos. Es cisos (CV s l % ) como los gases sanguneos, 5 das son
importante evaluar con cuidado estos controles estabiliza adecuados; para ensayos menos precisos se necesitan 10
dos con cualquier sistema de instrumentos nuevo. a 20 das. Despus, se calculan las medias ( x ) y las des
En un tiempo, los laboratorios de qumica preparaban viaciones estndar (s) de estos datos de control. Debido
sus materiales de control.66 Comparados con los controles al pequeo nmero de observaciones y posibles valores
72 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

atpicos en los nuevos datos de control, estas estimacio 3 -1 0 se emplearon de manera frecuente reglas de control y
nes iniciales podran no ser del todo confiables y se deben sus abreviaturas. Las abreviaturas tienen la forma A , don
revisar a medida que se tienen ms datos. Al cambiar a de A es un smbolo para una estadstica o es el nmero de
un nuevo lote de material similar, muchos laboratoristas observaciones de control por ejecucin analtica y L es el
utilizan la media recin obtenida como el objetivo pero lmite de control.70 por ejemplo, una violacin de regla l 2s
retienen la desviacin estndar previa empleada. Confor indica la situacin en la cual una observacin de control
me se obtienen ms datos, todos se deben promediar para est fuera de los lmites x 2s. Una ejecucin an altica se
derivar las mejores estimaciones de la media y la desvia define como un conjunto de muestras de control, y del
cin estndar.68 paciente, probadas, evaluadas y descritas juntas.
Los valores de control pueden ser comparados de forma De manera ideal, si un mtodo est bajo control, nin
numrica o visual con lmites estadsticos en una grfica guna de las reglas de control debe ser violada y no debe
de control. Esta grfica es simplemente una extensin de haber rechazo de la ejecucin analtica. Desafortunada
la curva de distribucin gaussiana (fig. 3-18), con el tiem mente, algunas ejecuciones analticas sern rechazadas
po expresada en el eje x. El eje y por lo general se grada como fuera de control aun cuando no haya error analtico
para proveer concentraciones hechas de x - 3s a x + 3s. adicional. Por ejemplo, cuando se usa la regla de control
Las lneas horizontales que corresponden a mltiplos de s l 2s con un solo control que se analiza por ejecucin ana
se trazan alrededor del eje x. Las lneas 2s corresponden a ltica, entonces 5% de las ejecuciones estarn fuera de los
los lmites de 95.5% para el control. Si el proceso analtico lmites 2s cuando slo la variacin analtica est presen
est bajo control, casi 95% de los puntos estarn dentro te. Cuando ms de un control es analizado por ejecucin
de estos lmites y alrededor de 5% de los puntos estarn analtica y no se presenta un error adicional, existe una
fuera de estos lmites. Los lmites 3s corresponden a casi probabilidad alta de que por lo menos un control estar
los lmites de 99.7% . Si el proceso est bajo control, no fuera de los lmites 2s. Cuando se usan dos controles, hay
ms de 0.3% de los puntos estarn fuera de los lmites casi una probabilidad de 10% de que por lo menos un con
3s. Se considera que un mtodo analtico est bajo con trol quede fuera de los lmites 2s; cuando se usan cuatro
trol cuando hay distribucin simtrica de valores de control controles, hay una probabilidad de 17%. Por esta razn,
respecto de la media y hay pocos valores de control fuera muchos analistas no investigan el mtodo analtico si un
de los lmites de control 2s. Algunos laboratorios definen solo control excede los lmites 2s cuando se usan dos o
que un mtodo analtico est fuera de control si un valor ms controles. Ellos slo reanalizan los controles o toda la
de control cae fuera de sus lmites 2s. Otros laboratorios ejecucin analtica.
han empleado los lmites 2s como lmites de advertencia Desafortunadamente, este mtodo intuitivo para el
y los 3s como lmites de error. Para estos laboratorios, un control de calidad logra un nivel desconocido de calidad.
valor de control entre 2s y 3s alertara al tecnlogo de un Lo que se necesita es un sistema que seale de manera
posible problema. Un punto fuera de los lmites 3s reque confiable la presencia de error analtico significativo pero
rira accin correctiva. que responda a errores pequeos. Definir tal sistema de
Se han empleado criterios diferentes para juzgar si los control requiere comprender la respuesta de las reglas de
resultados de control indican situaciones fuera de con control al error analtico.
trol. Westgard y Grothhave estudiaron las capacidades de
deteccin de errores de la mayor parte de estos criterios.69 Respuesta de las reglas de control al error
Ellos emplearon el trmino regla de control para indicar
el criterio para juzgar si el proceso analtico est fuera de Westgard y asociados69 han estudiado la respuesta de la
control. Para simplificar la comparacin de los distintos reglas de control, ya sea por separado o en grupos, a la pre
valores de control, Westgard y asociados emplearon abre sencia de error sistemtico o aleatorio. Los diferentes pro
viaciones para las diferentes reglas de control. En el cuadro cedimientos de control (grupos de reglas de control) tienen

FIGURA 3-18. Grfica de control que muestra la relacin de lmites de control con la distribucin gaussiana. Se grafi-
can los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analtico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analtico.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 73

CUADRO 3-10. R EG LA S D E CONTROL CO M U N ES


Emplela como un rechazo o advertencia cuando una Se emplea en exceso. Slo se debe usar con
observacin de control excede los lmites de control ensayos manuales con pocos analitos o
x 2s; por lo regular se emplea como una advertencia materiales de control.
Rechace una ejecucin cuando una observacin de Detecta el error aleatorio y errores
control excede los lmites de control x 3s sistemticos grandes

2* Rechace una ejecucin cuando dos observaciones de Detecta error sistemtico


control consecutivas estn del mismo lado de la media
y exceden los lmites de control x + 2s + x - 2s
Rechace una ejecucin cuando cuatro observaciones Detecta error sistemtico pequeo; muy
de control consecutivas estn del mismo lado de la pocas aplicaciones
media y exceden los lmites de control x+
1s o x - 1s
10- Rechace una ejecucin cuando diez observaciones de Detecta errores muy pequeos: no se use
control consecutivas estn del mismo lado de la media

R4S Rechace una ejecucin si el alcance o diferencia entre Detecta errores aleatorios; emplela
la observacin de control mxima y mnima de entre dentro de la ejecucin
las 4 a 6 observaciones de control excede 4s

X0.01 Rechace una ejecucin si la media de por lo menos N Subutilizada


observaciones de control excede los lmites de control
que dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
R0.01 Rechace una ejecucin si el rango de por lo menos N Subutilizada
observaciones de control excede los lmites de control que
dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)

s, desviacin estndar; x, media.

respuestas distintas, dependiendo de las reglas de control la probabilidad en el eje y es la Ped. En la figura 3-19A, Ped
y el nmero de observaciones de control (n) empleadas. para la regla de control 1 y un error sistemtico de 2s es
Westgard y Groth71 simularon el anlisis de materiales de 0.5 si se analiza un control. Las grficas de funcin expo
control mediante instrumentos con distintos niveles de nencial se pueden usar para determinar la efectividad de
error. Se realizaron un gran nmero de simulaciones en varios procedimientos de control en la deteccin de errores
cada nivel de error, con la proporcin de situaciones fuera analticos. Se requieren dos conjuntos de funciones expo
de control tabuladas y gradeadas despus contra el tamao nenciales, uno para el error sistemtico (desplazamiento
del error. Las grficas resultantes, que ilustran la probabi de la media) y uno para el error aleatorio (incremento en
lidad de rechazo contra el tamao del error analtico, se la imprecisin). En la figura 3-19B se muestra una fami
llaman funciones exponenciales. De manera ideal, una regla lia de funciones exponenciales para la deteccin de error
de control debe tener una probabilidad de 0% de detectar aleatorio mediante la regla de control l 2s. Debido a que los
errores pequeos y una probabilidad de 100% de detec procesos analticos siempre contienen error aleatorio, el
tar error significativo. En la figura 3-19A se muestra una eje x se origina en ls. En la figura 3-19B, Ped para la regla
grfica de una familia de funciones exponenciales para la de control 1 y una duplicacin del error aleatorio es 0.3
deteccin de error sistemtico mediante la regla de control si se analiza un control. El m ejor procedimiento de control
l 2s. La probabilidad de rechazo se grfica contra el tamao es el que tiene la menor Pfr y la mayor Ped para detectar
del error sistemtico. El tamao del error sistemtico vara errores analticos de un tamao que puede comprometer
de 0 a 5s, donde s es la desviacin estndar. Las diferen la calidad de los resultados analticos. En la figura 3-19 se
tes lneas corresponden a distintos nmeros de controles muestra la funcin exponencial para procedimiento ideal.
analizados. Cuando se emplea un control y no hay error, la Aunque la regla de control 1, da como resultado una alta
probabilidad de rechazo en ausencia de error es casi de 5%. deteccin de errores sistemticos de tamao moderado, su
La probabilidad de rechazo cuando no est presente nin Pfr es tan alta que resulta inaceptable. La figura 3-20A y B
gn error se llama probabilidad de rechazo falso (P ). La muestra las funciones exponenciales para la regla de con
probabilidad de deteccin de error (P d) es la probabilidad trol 1 para error sistemtico y aleatorio, respectivamente.
de rechazar una ejecucin analtica como fuera de control La regla de control 13 da menor respuesta a incrementos
cuando existe un error. La Ped se puede determinar para moderados en el error sistemtico pero tiene una Pfr baja.
cualquier tamao de error al rechazar el tamao del error Westgard y asociados han sugerido una aplicacin
en un eje y erigir una lnea vertical que interseca la curva manual de una combinacin de reglas de control con
de funcin exponencial para la n deseada. De esta intersec por lo menos dos observaciones de control por ejecucin
cin, se traza una lnea horizontal hasta el eje y. El valor de analtica.68 Adems de usar la regla 1 como una regla de
74 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

Regla de control 1 Regla de control 1

O
Q.

FIGURA 3-19. Curvas de fundn exponencial


para la regla de control 12s para el error sistemti
1 2 3 4 co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Error sistemtico (S) B Error aleatorio (S) Douville.)

Regla de control 13s Regla de control 13s FIGURA 3-20. Curvas de funcin exponencial
para la regla de control 13s para el error sistemti
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)

O
0.

A Error sistemtico (S) B Error aleatorio (S)


CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 75

advertencia y la regla 1 para rechazo, este sistema tam contrario, se aplican las otras reglas en este orden: 22s, 4 ls,
bin incluy las reglas 22s, R4s, 4 y 10-. Las reglas de con- 10- y R4_. La regla 2 2s se invoca siempre que dos observa
teo (las reglas 22s, 4 ]s y 10-) son efectivas en la deteccin de ciones de control consecutivas del mismo lado de la media
error sistemtico. Como las reglas 4 1Sy 10 detectan cam bios excedan los lmites de control x + 2s o x - 2s. Esta regla
pequeos que suelen carecer de im portancia clnica, exhibi responde en la mayor parte de los casos a errores sistem
dos p or la m ayor p arte de los analizadores, no se recom ienda ticos. La regla 22s se aplica al inicio a las observaciones de
su uso. Las reglas R y 1 son efectivas en la deteccin de control dentro de la ejecucin analtica ms reciente (en
error aleatorio. La regla 13 tambin puede detectar error los materiales y dentro de la ejecucin). La regla se puede
sistemtico. Los ejemplos de violaciones de las reglas ante aplicar entonces a las dos ltimas observaciones en el mis
riores se muestran en la figura 3-21. mo material de control pero de ejecuciones consecutivas
Para aplicar de forma manual el procedimiento de con (dentro de los materiales y en las ejecuciones) o se puede
trol multirreglas clsico de Westgard, se evalan los nuevos aplicar a las dos ltimas observaciones consecutivas de los
resultados de control para asegurar que estn dentro de sus diferentes materiales de control (en los materiales y en las
lmites 2 s . Si es as, no se requiere ms inspeccin. De lo ejecuciones).

Violacin 12S Violacin 1 3S

-+3s * +3s -+3S -+3s


-+2s -+2s -+2s -+ 2 s
-+ 1 s -+1s -+1s -+ 1 s
- x - x - X - X

- -1s - -1s - -1s - -1s


- -2s - -2s - -2s --2 s
38 - -3s - -3s

Violacin 2?s Violacin 4 1S


-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s _+1s -+1s -+ 1s
- x - X - X - X

- -1s --18 - -1s - -1s


- -2s --2 s --2 s 28
--3 s - -3s --3 s - -3s

Violacin 10* Violacin R*


-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s -+ 1s -+1s -+ 1s
- X - X - X
- x

--18 - -1s - -1s - -18

- -2s --2 s - -2s 2s


--3 s - -3s --3 8 - -38

FIGURA 3-21. Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

La regla 4 ls se viola cuando cuatro observaciones de temtico. Cuando se emplea con sistemas imprecisos, este
control consecutivas del mismo lado de la media exceden procedimiento de mltiples reglas ofrece al laboratorio
los lmites de control x + ls o x - ls. Tiene una mayor res una m ejor deteccin de errores y menor rechazo falso de
puesta a errores sistemticos. Estas reglas se aplican den ejecuciones analticas. Se adapta con facilidad a procedi
tro los materiales y las ejecuciones, y en los materiales y mientos de control existentes y se ha vuelto muy popular
las ejecuciones. La regla 10- es sensible a error sistemtico desde su descripcin inicial en 1981.
y se viola cuando 10 observaciones de control consecuti La aplicacin del procedimiento multirreglas conlleva
vas caen en un lado de la media. Esta regla se aplica den lo siguiente:
tro de los materiales y en las ejecuciones, as como en los
1. El clculo de las medias y las desviaciones estndar de
materiales y en las ejecuciones.
las diferentes concentraciones de materiales de control.
La regla R4s se viola cuando el alcance o diferencia entre
2. La construccin de grficas de control, con lneas que
las observaciones de control superior e inferior dentro de
indican los lmites de desviacin estndar 0, 1 , 2 y 3.
la ejecucin pasa de 4 . Esta regla es ms sensible a error
3. Anlisis de diferentes niveles de material de control en
aleatorio o mayor imprecisin. La regla se invoca cuando
cada ejecucin analtica, con la graficacin de los datos
una observacin de control material excede un lmite +2s
de control en la grfica apropiada.
y la otra observacin excede un lmite -2 s . Las dos obser
4. Aceptar la ejecucin analtica si cada observacin cae
vaciones estn fuera de los lmites 2s pero en direcciones
dentro de los lmites 2s.
opuestas, lo que da como resultado un alcance que excede
5. Comprobar si se violan las reglas 1 , 2ls, R4s y 10- cuan
4s. La regla del alcance est diseada para uso dentro de
do uno de los materiales de control est fuera de sus
una sola ejecucin con un mximo de cuatro a seis obser
lmites 2s. Si no se viola ninguna de las reglas, se acepta
vaciones de control, no en las ejecuciones.
la ejecucin. Si ha ocurrido la violacin de una regla,
La combinacin de las reglas de control l v l 3s, 2 ,
se rechaza la ejecucin, y se determina el tipo de error
4 j , 10- y R+s empleadas junto con una grfica de control
ms probable (aleatorio contra sistem tico). Una vez
se conocen como procedim iento multirreglas de Shewhart.
que se identifica y corrige la condicin de error, se ana
Las funciones exponenciales para este procedimiento de
lizan de nuevo las muestras de control y del paciente.
varias reglas se muestran en la figura 3-22. Este procedi
miento multirreglas produce mayor deteccin de errores En la figura 3-23 se muestra el diagrama de control de
sobre el uso de la regla l 3s solamente. La inclusin de las dos niveles que simplifica la aplicacin de un procedimien
reglas 1 y R4s mejora la deteccin del error aleatorio, y las to multirreglas. Esta aplicacin a un sistema de control de
reglas 22s, 4 ls y 10- incrementan la deteccin de error sis dos niveles se ilustra en la figura 3-24. La interpretacin

Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R4s) Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R J
1.0,

FIGURA 3-22. Funciones exponenciales para el


1 procedimiento de control multirreglas para error
1 2 3 4 5 1 2 3 4 sistemtico (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada
Error sistemtico (S) Error aleatorio (S) por P. Douville.)
INSTRUMENTO^ ACA______
ANALITO: ___ C 6 a _ _6 A gS g_ NIVEL I MEDIA 4 1 - NIVEL II . MEDIA 93
p r o d u c t o d e 00: Q u a n t i m e ^ n x NUMERO DE LOTE A S 0 9 D E /O NMERO DE LOTE DE
00

CALIBRACIN
<c
CQ

<
FEC H A L O T E DE FECHA j T EC . COMENTARIOS 0 -3 DEjj -2 DE -1 DE MEDIA]+1 DE +2 DEj]+3 DE -3 D E!-2 D E -1 DE +2 D E [[+3 DE

LU
Q

Q
LU
+
REAC TIVO # DE EXP.l en
Q_ 1 ............. ll.............. r
CG SO- 53- II 4 i- 44
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2 .- 1 3 n I 52. II 44-
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1

CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA


1
1 1 u
1 1 || -
1 11
, j.1 ----- T"
1
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1 11 II
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1 1 ii
1 11 11
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I .. ----- rI
1
1
1
11
11
1
11
1 11.
1 11
i

1 1 11
1 i 11
1 11
1| ---- 11 ii
rr
1 1 ii

FIGURA 3-23. Grfica de control de dos niveles para la ejecucin de procedimientos multirreglas.
NJ
NJ
78 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Material de concentracin alta

172
m ,
. #
158
#
*
164

x= 160 * #
*
156

152

148 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IM 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282930
t t t t t t t t

106

104 # #
#

102

*
x = 100
# #
#
98
*
96
94 FIGURA 3-24. Datos de control para lustrar el uso del
I 2 3 4* 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
procedimiento multirreglas. Las flechas corresponden
} t t t
al da en los que hay violaciones de por lo menos una
Material de concentracin baja regla.

de los datos de control se resume en el cuadro 3-11. Cabe principio recomend la regla de seleccin l 2s para reducir
hacer notar que la regla R4s no se aplica en las ejecuciones. el nmero de observaciones de control que el tecnlogo
El lector sagaz notar que el procedimiento mutirreglas mdico tena que evaluar con las otras reglas de control.
detectar las violaciones de la reglas 10- o 4 ls slo si hay As, la regla de seleccin 1 redujo la labor del tecnlogo.
una violacin de la regla 1 . A veces, las reglas 10- y 4 ls En la actualidad, el anlisis de un solo producto de con
pueden ser violadas sin la activacin de la regla de adver trol en un analizador grande multianalito producir 20 a
tencia l 2s. Tales sucesos sern poco frecuentes e indica 30 diferentes resultados de control, uno para cada anali
ran errores sistemticos pequeos que en algn momento to. Incluso en ausencia de error analtico incrementado,
detectara el procedimiento multirreglas. hay una probabilidad mayor de 50% de que por lo menos
Las aplicaciones automatizadas del procedimiento muti uno de los analitos quede fuera de los lmites +2s. Como
rreglas no deben usar la regla de seleccin 1 Westgard al los instrumentos actuales son ms precisos que aqullos

CUADRO 3-11. INTERPRETACIN DE LA S G R FIC A S D E CO NTROL DE SHEW HART MULTIRREGLAS


(FIG. 3-22) PARA M A TER IA LES DE CO N CEN TRACI N ALTA Y B A JA _______________________________
MATERIAL DE CONTROL DA VIOLACIN DE LA REGLA

Alta Da 3 Violacin de la regla l2s, advertencia, acepte la ejecucin


Baja Da 4 Violacin de la regla 13s, rechace la regla
Alta + baja Da 7 Violacin de la regla 4 1s, rechace la ejecucin, en ejecuciones y materiales
Alta + baja Da 10 Violacin de la regla R4s, rechace la ejecucin, dentro de la ejecucin,
en los materiales
Alta Da 13 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Baja Da 17 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Baja Da 20 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Alta Da 22 Violacin de la regla 10*, rechace la ejecucin, dentro de los materiales,
en las ejecuciones
Baja Da 24 Violacin de la regla 13s, rechace la ejecucin
Alta Da 25 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Alta Da 26 Violacin de la regla 22s, rechace la corrida, dentro de los materiales,
en las ejecuciones
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 79

que se empleaban cuando se describi primero el proce aplicacin de las prcticas de control de calidad optimiza
dimiento de control multirreglas, la violacin de la regla das, especficas del analito, redujeron la frecuencia de las
l 2s debe ser ignorada, a menos que se relacione con una ejecuciones rechazadas falsamente, los gastos de control
violacin de regla 2ls o L . Con frecuencia la deteccin del de calidad, e incrementaron la eficiencia de su analizador
valor atpico l 2s se deduce al analizar de nuevo el analito qumico de alto volumen.76 Su programa de control de
fuera de control, un procedimiento dilatorio con ningn calidad actual, especfico del analito, comprende la regla
valor agregado. Se recomienda no usar la regla 1 siempre 13 5s para el sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico san
que los datos de control de calidad sean interpretados por guneo; la regla l 25s para albmina, cloruro y dixido de
un programa de computadora. carbono, y la regla l 23s para pruebas de calcio, que se eje
Las funciones exponenciales de la figura 3-22 muestran cutan por duplicado y se promedian.
que cuando se emplea el procedimiento multirreglas con Distintos mtodos se pueden usar para deducir estas
cuatro observaciones, detectar errores de tamao mode reglas de control (fig. 3-25). Un programa de computado
rado (p. ej., un cambio 2s o una duplicacin del error alea ra disponible a nivel comercial77 permite al laboratorista
torio) con una probabilidad de casi 50%. Los errores ms especificar un analito, su imprecisin y el error permisible
pequeos no se pueden detectar de manera confiable. Los mdicamente (de ordinario los lmites de prueba de com
procedimientos de control ms sensibles se requieren para petencia segn lo especificado por CLIA 88). El programa
ensayos en los que un desplazamiento 2s o una duplicacin propone entonces procedimientos de control de calidad
de la desviacin estndar causar clasificaciones errneas ptimos para ese analito. En la actualidad, la mayor parte
del estado clnico. Por ejemplo, la desviacin estndar de de los laboratorios emplean el mismo subconjunto de pro
muchos anlisis de calcio es 0.15 mg/dl para un calcio de cedimiento de control multirreglas para todos sus analitos:
alcance normal. Un desplazamiento positivo de 0.30 mg/ la regla 1 para la deteccin de error aleatorio y la regla 22s
di fcilmente puede colocar a muchos pacientes normo- para la deteccin de error sistemtico. Esta combinacin de
calcmicos en la categora hipercalcmica. La sensibilidad dos reglas es quiz el procedimiento de control ms comn
del procedimiento multirreglas se puede incrementar para empleado en los laboratorios clnicos de Estados Unidos.
detectar errores sistemticos ms pequeos al aumentar
el nmero de observaciones consideradas. Se pueden usar Uso de datos del paciente para control de calidad
otros procedimientos de control. El procedimiento de
control de media y alcance72 tiene una capacidad bastante Varios algoritmos han sido propuestos para manejar datos
mayor para la deteccin de error si cada material de con del paciente a fin de determinar si han ocurrido errores de
trol se analiza por duplicado en cada ejecucin analtica. proceso o preanalticos. Esta seccin se centra en dos proce
Prcticamente, este procedimiento requiere la aplicacin dimientos de control distintos que usan datos del paciente:
de computadoras porque con cada ejecucin analtica se el promedio de datos del paciente y comprobaciones delta.
necesitan la media y el alcance. Otros procedimientos de control de calidad que emplean
La tcnica de suma acum ulada (cusum) ha sido descrita datos del paciente incluyen la revisin de resultados lejanos
para uso rutinario en el laboratorio;73 tambin requiere la individuales para identificar errores de copiado ntegros (lla
aplicacin de computadoras. El procedimiento cusum es mados a veces com probaciones lmite) y el anlisis de rutina
sensible a error sistemtico y se puede usar con la regla 1 . de muestras duplicadas, como se hace con frecuencia en
Cusum es sensible a cambios persistentes pequeos que estudios de endocrinologa. Algunos laboratorios usan an
ocurren por lo general en el moderno analizador de fre lisis por duplicado de otro tipo: comparaciones paciente-
cuencias de calibracin baja. Hay otros procedimientos de muestra. Estas comparaciones requieren el anlisis regular
control que emplean promedios y desviaciones estndar ali de muestras divididas en instrumentos que miden el mismo
sados de forma exponencial.71,74 Estos procedimientos han analito. Las diferencias entre instrumentos que exceden los
sido puestos en prctica en sistemas de control de calidad lmites predeterminados se investigan y corrigen.
de informacin de laboratorio disponibles comercialmente. Hoffman y Waid, en 1965, describieron el uso de pro
Muchos de los analizadores actuales logran exactitud y medios de datos del paciente.78 En su mtodo promedio
precisin muy alta. La magnitud de la desviacin estndar de normales, se seal una condicin de error cuando el
analtica puede ser pequea cuando se compara con la del promedio de datos consecutivos del paciente, con distri
error permisible desde el punto de vista mdico (p. ej., bucin central, estaba ms all de los lmites de control
la desviacin estndar de la glucosa en ciertos analizado establecidos para el promedio de los datos del paciente.
res se aproxima a 1-2 mg/dl, que es mucho ms pequea La hiptesis que sustenta el promedio de normales es que
que el error mdicamente permisible de 10 mg/dl). Slo la poblacin de pacientes es estable. Cualquier cambio
se requiere detectar errores muy grandes cuando estos sera, por consiguiente, secundario a un error analtico
analizadores miden analitos como la glucosa. La sensibi sistemtico. Cembrowski, Chandler y Westgard estudia
lidad del procedimiento de control se debe reducir en vez ron el uso del promedio de pacientes con simulaciones de
de incrementar. Una forma de hacer esto es mediante la computadora y encontraron que sus capacidades de detec
incorporacin de pocas observaciones; por ejemplo, usar cin de errores dependan de varios factores.79 Los ms
la regla de control l 3s o incluso expandir los lmites de importantes fueron el nmero de resultados del paciente
control (p. ej., usar los lmites de control 3 .5 s [es decir, promediados y la relacin entre la desviacin estndar de
la regla de control l 35s]).75 Koch y col mostraron que la la poblacin de pacientes (s ) y la desviacin estndar del
80 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Cuadrcula de
seleccin de E s t a b il id a d d e p r o c e s o ( f r e c u e n c ia d e e r r o r e s , f )
CC multirreglas
de Westgard > 10% 2% - 10% <2%

<2.0s 1 3S / 2 2 S / R 4 S / 4i s
N= 6 N =4 Ns 2

13 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X 13 S/2 2 S/ R 4 S /4 1 S 1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W )
N =4 N =2 N =2

13S/2 2 S/R 4 S/4 1 S 1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W ) 13 s / (4 i s W )


>3.0s
N =2 N= 2 N =2

FIGURA 3-25. Cuadrcula de seleccin de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorizacin de J.O. Westgard.)

mtodo analtico (s ). Otros factores importantes incluye positivos a causa de desviaciones grandes en los valores de
ron los lmites para evaluar la media (lmites de control), laboratorio secundarias a enfermedad o terapia.
los lmites para determinar qu datos del paciente se pro
mediaban (lmites de truncamiento) y la magnitud de la Control de calidad externo
poblacin que yace fuera de los lmites de truncamiento.
Cembrowski y col recomendaron que las ejecuciones de Los programas de prueba de competencia proveen de forma
computadora de la tcnica se emplearan para comple peridica muestras de concentraciones desconocidas de ana
mentar el control de calidad de la muestra de referencia litos a laboratorios participantes. La participacin en estos
y la aplicacin de computadora recomendada. Douville, programas es por orden del gobierno de EUA bajo CLIA
Cembrowski y Strauss evaluaron los promedios de datos 88. El CAP y la American Association o f Bioanalysts son los
endocrinos del paciente y demostraron capacidades altas dos proveedores ms grandes de programas de prueba de
de deteccin de errores para la prueba del tiroides.80 competencia en Estados Unidos. Proporcionan muestras
Cembrowski y col investigaron el uso del intervalo para las principales reas de qumica cualitativa y cuantita
amnico para control de calidad y encontraron que la prc tiva, incluso qumica general, qumica de protenas, anlisis
tica de reanalizar especies simples con intervalos amnicos de orina, toxicologa y endocrinologa. Las muestras para
anormalmente altos o bajos daban como resultado la repe anlisis cuantitativo contienen mltiples analitos y suelen
ticin innecesaria de analizar muestras de pacientes.81 Con proporcionarse como materiales liofilizados. Una vez que
frecuencia, estas muestras simples tenan intervalos am el laboratorio recibe sus muestras, debe analizar y devolver
nicos anormales. Un procedimiento de control mejorado sus resultados dentro de un tiempo especfico a un centro
consiste en promediar ocho intervalos amnicos de pacien de computadoras para recopilacin y comparacin con los
te consecutivos y comparar el promedio con los lmites de resultados de otros laboratorios participantes. El centro
control para el promedio de intervalos amnicos.82 de computadoras establece valores objetivo y alcances de
En otro mtodo de control de calidad se emplean datos resultados aceptables con base en el promedio de valores de
del paciente, la comprobacin delta, en el que el resultado participantes o valores de laboratorios de referencia.
ms reciente de un paciente se compara con el valor previo. Para el programa de competencia del CAP, se calcu
La diferencia entre datos de laboratorio consecutivos (del lan las medias y desviaciones estndar de los resultados
tas) se calcula y se compara con los lmites establecidos de de laboratorios semejantes (instrumentos y metodologas
manera anticipada.83,84 Se investiga una diferencia que exce similares). Entonces se descartan los valores ms all de
de estos lmites; esta diferencia es el resultado de mezclar tres desviaciones estndar de la media, y se calculan de
la muestra o de cambios reales en los resultados de prueba nuevo la media y la desviacin estndar. Un resultado par
del paciente. La diferencia se calcula por lo comn de dos ticipante se clasifica como aceptable si la diferencia entre
maneras: como una diferencia numrica (valor actual menos el resultado y la respuesta objetivo (normalmente la media
el ltimo valor) y como una diferencia porcentual (diferencia semejante) es menor que el error permisible. CLIA 88 ha
numrica por 100 dividida entre el valor actual). Wheeler y definido errores permisibles para un gran nmero de de
Sheiner evaluaron el desempeo de varios mtodos de com analitos regulados;41 algunos se muestran en el cuadro 3-7.
probacin delta y clasificaron a cada comprobacin inves Estos errores permisibles se denominan a veces lmites
tigada como un positivo verdadero o falso.83 Encontraron fijos y se expresan en unidades de medicin del analito
que el porcentaje de positivos verdaderos iba de 5 a 29%, (com o 0 .5 mmol/L de la media para el potasio) o como
y concluyeron que los mtodos de comprobacin delta porcentajes (como 1 0 % para colesterol total).
podan detectar errores que de otro modo se omitan, pero Para un nmero mucho ms pequeo de analitos (como
a costa de investigar muchos falsos positivos. En su pobla la hormona estimuladora de la tiroides), CLIA 88 tiene
cin de hospital de atencin terciaria, hubo muchos falsos lmites definidos de forma estadstica para la aceptabili
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 81

dad. Para estos analitos, el resultado participante es acep control de calidad internos, se deben revisar. Las mezclas
table si cae dentro de 3 ndices de desviacin estndar de muestras de competencia o de muestras de competen
(IDE) de la media del grupo. La comparacin con los lm i cia y clnicas se deben descartar. Siempre que sea posible,
tes estadsticos requiere el clculo de la desviacin de los las alcuotas de muestras de estudio se deben congelar y
resultados de estudio respecto de la media, que se expresa guardar. Si los resultados del estudio difieren de forma
en nmeros de IDE arriba o abajo de la media. El IDE es importante de instrumentos semejantes, estas alcuotas se
la diferencia numrica entre los resultados de un laborato deben volver a analizar. Los resultados que an se desvan
rio y la media, dividida entre la desviacin estndar. Una significativamente despus de repetir el anlisis indican
desviacin fuera de 3 IDE suele considerarse inaceptable un sesgo de largo plazo. Si las desviaciones son variables
porque tales desviaciones ocurrirn slo 0.3% de las veces en magnitud y direccin, puede haber un problema con la
como resultado de la probabilidad. imprecisin (error aleatorio). En el caso de que el anlisis
En comparacin con los lmites estadsticos, las violacio repetido produzca resultados satisfactorios, el error quiz
nes de los criterios de lmites fijos con frecuencia demostra represente un error aleatorio o sesgo transitorio encon
rn la necesidad de reemplazar instrumentacin anticuada trado durante el periodo de prueba. En la figura 3 -2 7 se
o poco confiable. Ehrmeyer y Laessig han empleado simu muestra una forma de estudio que el tecnlogo qumico
lacin con computadora con el fin de evaluar la capacidad puede usar para revisar estudios de competencia.
de diferentes esquemas de prueba de competencia para La prueba de competencia externa se emplea tambin
detectar laboratorios cuyo desempeo es deficiente. El para determinar estimaciones del estado presente del de
desempeo de todos estos esquemas es imperfecto, y algu sempeo entre laboratorios. El CAP publica de manera
nos buenos laboratorios son juzgados deficientes, y ciertos regular resmenes de sus comparaciones entre laborato
malos laboratorios escapan a la deteccin.86,87 rios en los Archives o j Pathology and Laboratory Medicine.
Cembrowski y col y Cembrowski, Hackney y Carey han
propuesto un sistema multirreglas para evaluar el resulta Prueba en el lugar de la atencin:
do de la prueba de competencia ordenada por HCFA.88'90 la dificultad m s reciente
El sistema se ilustra en la figura 3-26. Cuando se detec
La prueba en el lugar de la atencin (PLDA) se define como
tan desviaciones importantes en un conjunto de de cinco
la prueba analtica llevada a cabo fuera de los confines del
resultados de estudio (una o ms observaciones que exce
laboratorio central, por lo comn por personal ajeno al
den 3 IDE, el alcance de las observaciones que exceden
laboratorio (p. ej., enfermeras, terapeutas respiratorios).
4 IDE o la media de los 5 resultados que exceden 1 .5
Los sinnimos de la PLDA son prueba cerca del pacien
ID E), los registros de laboratorio, incluso los resultados de
te, prueba descentralizada, exploracin al lado de cama y
examen de sitio alterno. La PLDA ms comn conlleva el
uso de medidores porttiles de glucosa sangunea completa
para el manejo de pacientes con diabetes.19 Muchos analitos
distintos se pueden medir en la actualidad con exactitud y
rapidez cerca del paciente, ya sea que el paciente est en
un hospital, una ambulancia o incluso en un avin. Parte
del xito de la PLDA surge de la incapacidad del laborato
rio clnico centralizado para responder a las demandas del
especialista clnico en relacin con tiempos de respuesta
ms rpidos (TR ).92,93 La rpida disponibilidad de resulta
dos de prueba puede incrementar la salida de pacientes de
reas consideradas cuello de botella, como los departamen
tos de urgencia, y podra incluso disminuir la estancia del
paciente y reducir el costo total de la atencin.94
Un programa exitoso de PLDA requiere planeacin
cuidadosa, ejecucin y evaluacin continua del equipo,
educacin y control de calidad. El primer paso para poner
en prctica un programa de PLDA es formar un comit
directivo de PLDA. El comit debe incluir al director de
medicina del laboratorio (presidente); al coordinador de
la PLDA (por lo regular un tecnlogo de laboratorio), y al
mdico, enfermera y representantes de atencin respirato
ria. Si es posible, los sistemas de informacin y personal de
finanzas tambin deben asistir. La asistencia a la reunin
depender de los puntos de la agenda. Esta colaboracin
establece la etapa para comunicacin y resolucin de pro
FIGURA 3-26. Resultados de PC de seleccin. Diagrama de flujo blemas de PLDA. Antes de que el comit directivo pueda
para investigar grupos de cinco resultados de competencia para error recomendar cualquier dispositivo de PLDA, debe evaluar
sistemtico y aleatorio significativo. los sistemas disponibles y elegir despus el que m ejor se
REVISIN DE RESULTADOS DE COMPETENCIA

Lab: central Muestra nv. HDIP rtTox. Fecha de anlisis:____


Nombre de la muestra de competencia:________________________ No. de ID de la muestra:
Ciclo_________ Muestra_______________ Nm. acred. lab.:______

PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA


Analito 1-2 muestras/analito 3-5 muestras/analito Media Investigacin Comentarios y accin correctiva Comentarios del cuerpo
Reqla violada Reqla violada (IDE) Fuentes de errores administrativo superior
Regla de seleccin: 2/5>1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Sesgo del mtodo
Error sistemtico:
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE
Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro

Deriva de calibracin: error sistemtico significativo, la recalibracin resuelve el error


Sesgo del mtodo: error sistemtico significativo, sesgo inherente del mtodo identificado
Descripcin del error de alcance: sesgo analtico significativo cerca de los lmites de alcance declarable para el mtodo, no lineal
Inestabilidad: error aleatorio, un componente (es decir, sonda muestral, clulas, reactivos) no se desempea de manera ptima, aceptable en la repeticin
Suceso aleatorio: no se puede reproducir el error o identificar posibles fuentes

Revis:
Firma Fecha Firma Fecha
Central: Dr. C.P
Tox.: Dr. D.L
HDIP: Dr. F.B
Muestra inv.:

Revisado por el director del laboratorio: Dr. G. C __________________Fecha ______________


Revisado: 2 de mayo de 2001 por T h

FIGURA 3-27. Forma para revisar resultados de estudio de competencia.


CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 83

CUADRO 3-12. REQ UISITO S D E C A LID A D D E tivamente simple de operar y controlar. Es casi imposible
A N A LIZ A D O R ES EM P LEA D O S EN E L LU G A R DE ajustar programas extensos de capacitacin para PLDA en
ATENCIN _____________________________________ programas ya ajetreados de especialistas clnicos. Tambin
se deben considerar las capacidades de manejo de datos.
Velocidad (las pruebas se deben completar dentro de La conexin de analizadores de PLDA con el sistema de
minutos de introduccin de la muestra) informacin del laboratorio puede proveer acceso a los
La exactitud y la precisin se aproximan a la del analiza datos del paciente a toda la institucin.
dor del laboratorio central El costo total de la PLDA depende del volumen de
muestras y del personal que lleva a cabo la prueba (enfer
Equipo pequeo y porttil
mera contra tcnico).95 Al calcular el costo por prueba en
Capacidad para analizar una "muestra no preparada" el lugar de atencin o el laboratorio central, es importante
(como sangre completa) incluir costos de mano de obra, de instrumentacin, sumi
Tamao de muestra pequeo nistros, capacitacin y de depreciacin e indirectos (es
Men de prueba flexible
decir, costos de informe o gastos generales de hospital).
En la mayor parte de los casos, la prueba del laboratorio
Alcance dinmico amplio para reducir al mnimo las central ser la menos cara en una base de costo por prue
repeticiones, diluciones y pruebas confirmatorias ba que la prueba de sitio alterno. Aunque podra parecer
Facilidad de uso para el personal que no es del menos caro llevar a cabo el anlisis en el laboratorio cen
laboratorio tral, se debe considerar el impacto de los TR en la eficien
Capacidad de bloqueo cia de pacientes atendidos y el tiempo de estancia. El uso
selectivo de la PLDA en reas de atencin crticas puede
Para evitar que personas no autorizadas producir ahorros de costos de largo plazo para el centro de
realicen la prueba
atencin de la salud.
Cuando no se introduce la identificacin del paciente
Cuando no se introduce el control de calidad Hacia la atencin de calidad del paciente
El costo por prueba se aproxima al que proporciona el Gran parte de este captulo se ha centrado en la entrega
laboratorio principal de resultados de prueba de laboratorio exactos. La exacti
tud en anlisis de laboratorio es slo una caracterstica de
Desembolso bajo de capital para equipo calidad que se requiere del laboratorio de qumica clni
Lectura cuantitativa (ninguna subjetividad de parte del ca.49 Otras caractersticas de calidad igual de importantes
observador) incluyen formas efectivas de peticin de prueba; instruc
Calibracin automtica ciones claras para la preparacin del paciente y manejo de
la muestra; tiempos de respuesta apropiados para el pro
Interpretacin de control de calidad autom atizada
cesamiento de la muestra, anlisis e informe de resultados;
Interfase hom ognea con el sistema de informacin del alcances de referencia apropiados, e informes de resultados
laboratorio u hospital (comunicacin por sistema ina comprensibles. La mayor parte de los laboratorios clnicos
lmbrico; infrarrojo o radiofrecuencia) proveen anlisis de laboratorio exacto. Apenas se com ien
Poco m antenimiento za a apreciar que la mayor parte de fallas de laboratorio
ocurren en el dominio preanaltico o posanaltico.
Requisitos mnimos de solucin de problemas
Por ejemplo, Ross y Boone revisaron 363 incidentes
Confiabilidad alta con tiem po muerto mnimo que ocurrieron en un gran hospital de atencin terciaria
Capacidad de respaldo en 1987.96 En los 3 3 6 registros mdicos investigados, se
encontr que los errores pre y posanalticos daban cuenta
Capacidades de lectura de cdigo de barras
de 46 y 47% de los incidentes totales, respectivamente.
Uso de ningn reactivo o reactivos listos para usarse Los errores preanalticos incluyeron rdenes de labora
Produccin de desechos mnima torio extraviadas o mal interpretadas, preparacin inade
cuada e identificacin incorrecta del paciente, recipiente
Desechables mnimos y reciclables
de muestra equivocado y muestra mal etiquetada o mal
Fuente: Cembrowski GS, Kiechle FL. Point-of-care testing: Critical analy- manejada. Los errores posanalticos incluyeron resultados
sis and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3-26. retrasados, no disponibles o incompletos. El personal aje
no al laboratorio fue responsable de 29% de los errores.
ajuste a las necesidades del rea solicitante. Los requisi La mayor parte de estos errores fueron interdeparta
tos de calidad de los analizadores de PLDA se resumen mentales; la prevencin de esta clase de errores requiere
en el cuadro 3-12. Se deben considerar muchos criterios un enfoque de grupo coordinado, interdepartamental. La
antes de poder aprobar un programa de PLDA, incluso la representacin comprometida de los participantes impor
necesidad percibida para PLDA; potencial para mejoras en tantes es un prerrequisito para el xito, ya sea el mdico,
el resultado del paciente; asi como frecuencia de pruebas, la enfermera, el administrativo de la sala del hospital, el
confiabilidad del mtodo y requisitos de capacitacin y flebotomista o el analista. Estos individuos pueden for
personal. Es importante elegir un analizador que sea rela mar un equipo de calidad o equipo de m ejoram iento que se
84 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

reunira de manera regular para definir el problema y, con de la calidad97,98 y debe soportar su crecimiento en la ins
el tiempo, hacer recomendaciones para su solucin. El titucin. Esta clase de mtodos han sido transferidos con
grupo debe usar varias tcnicas estadsticas y de grupo. xito a negocios estadounidenses e incluso al ambiente
Para que estos procesos de grupo tengan xito, debe haber clnico y del hospital.99 100 Es slo a travs de tales esfuer
un compromiso total de la administracin. La administra zos de mejoramiento de la calidad que se puede mejorar
cin se debe capacitar en este proceso de mejoramiento de manera importante la atencin total del paciente.

P R O B L E M A S DE P R C T I C A

Problem a 3-1: clculo de la sensibilidad Problem a 3-3: com unicacin interdep artam ental
y especificidad Se tiene un problema con la unidad mdica de cuidado
Los obstetras emplean concentraciones de fetoprotena intensivo (UM CI) y las muestras de gas sanguneo arterial
alfa (AFP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo que enviaron al laboratorio. En las ltimas tres semanas,
neural (DTN) al inicio del embarazo. Para los siguientes no se ha querido llevar a cabo un anlisis de gases san
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de guneos en seis muestras diferentes de la UMCI debido a
la AFP para detectar DTN, as como el valor predictivo de pequeos cogulos encontrados en las muestras. El per
una AFP positiva. sonal de la UMCI est furioso con la poltica de recha
zo, pero se cree que los anlisis seran incorrectos si se
NMERO DE INTERPRETACIN DE EMBARAZOS emplean estas muestras.
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
1. Describa dnde radica el problema.
EMBARAZO POSITIVO (DTN) NEGATIVO (NINGN DTN) TOTAL 2. Qu se puede hacer para remediar este problema?
DTN 5 3 8 3. Por qu el presente sistema de control de calidad no
Ningn DTN 4 843 847 detecta esta clase de error?
Total 9 846 855 Los siguientes problemas representan los pasos en un
estudio de evaluacin del mtodo. Se emplea un conjun
to de datos abreviado para motivar al alumno a hacer los
Problem a 3-2: decisin adm inistrativa clculos a mano. Lleve a cabo los clculos para los siguien
en control d e calidad tes datos experimentales, que se obtuvieron de un estudio
Usted est a cargo del laboratorio clnico cuando un tec de glucosa. Este mtodo de prueba es un procedimiento
nlogo se presenta con la hoja de trabajo. Ha ocurrido una
violacin de la regla 22s en las ejecuciones y dentro de los
materiales en el material de alta concentracin. Usted pide
ALTO ENERO
ver los datos del paciente y los datos de control previos,
que son los siguientes: 2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
222 ___________________________________________________
HOJA DE TRABAJO PARA LA GLUCOSA, ENERO 8
VALORES DE CONTROL DE GLUCOSA DE ENERO
2 1 8 ___________________________________________________

MUESTRAS RESULTADOS FECHA BAJO ALTO 2 1 4 ___________________________________________________ x

Control -alto 224 1/1 86 215 2 1 0 ___________________________________________________


Paciente 117 1/2 82 212 206 ___________________________________________________
Paciente 85 1/3 83 218 202 ___________________________________________________ x - 3S
Paciente 98 1/4 87 214 1 2 3 4 5 6 7 8
Paciente 74 1/5 85 220
Paciente 110 1/6 81 217
BAJO
Control -bajo 83 1/7 88 223
Paciente 112 1/8 83 224 91 ___________________________________________________ x + 3,
Paciente 120 89 ___________________________________________________
Paciente 97 87 ___________________________________________________
Paciente 105 85 ___________________________________________________ x
83 ___________________________________________________
1. Grafique estos datos de control.
2. Qu observa acerca de estos datos de control? 81 ___________________________________________________
3. Cul podra ser un problema potencial? 79 ________________________________________________
4. Debe informar los datos del paciente para hoy? Por 1 2 3 4 5 6 7 8 x-3s
qu s o por que no?
FIGURA 3-28. Grfica de control en blanco para el problema de
Vase la figura 3-28. prctica 3-2.
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 85

de oxidasa de glucosa acoplada. El mtodo comparativo es Problema 3-7: regresin lineal


el mtodo de hexocinasa actualmente en uso. Se obtuvieron los siguientes datos de comparacin de
mtodos (mg/dl):
Problema 3-4: precisin (replicacin)
MUESTRA POR HEXOCINASA (mg/dl) POR OXIDASA DE GLUCOSA ACOPLADA
Para los siguientes datos de precisin, calcule la media, la (mg/dl)
desviacin estndar y el coeficiente de variacin para cada
1 191 192
una de las dos soluciones de control A y B. Estas solucio
2 97 96
nes de control se eligieron debido a que sus concentracio
3 83 85
nes fueron cercanas a niveles de decisin mdicos ( X ) para
4 71 72
la glucosa: 120 mg/dl para la solucin de control A y 300
mg/dl para la solucin de control B. La solucin de control 5 295 299

A se analiz diario, y se obtuvieron los siguientes valores: 6 63 61

7 127 131
118, 120, 121, 119, 125, 118, 122, 116, 124, 123, 117,
8 110 114
117, 121, 120, 120, 1 1 9 ,1 2 1 , 123, 120 y 122 mg/dl
9 320 3 16
La solucin de control B se analiz diario y dio los 10 146 141
siguientes resultados:
295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295, 1. Grafique estos resultados. De la inspeccin de la grfi
30 3 , 305, 300, 308, 297, 297, 305, 292 y 300 mg/dl ca, determine su error constante o proporcional signifi
cativo.
Problema 3-5: recuperacin 2. Calcule las estadsticas de regresin lineal como sigue:
Para los datos de recuperacin siguientes, calcule la recu a) Prepare una tabla con los siguientes encabezados de
peracin porcentual para cada uno de los experimentos columna: x v y v x2i, y 2i, xy., Y.
y el promedio de los experimentos de recuperacin. Los
experimentos se efectuaron aadiendo dos niveles de b) Introduzca los datos x. y y en la tabla (recuerde que
estndar a cada una de cinco muestras del paciente (A a la x es el mtodo comparativo y y el mtodo de prueba)
E) con los siguientes resultados: y calcule 2 x , 2y., 2x 2i, 2 y 2i y Yxy.. Introduzca estos
datos en la tabla.
0.9 mi DE SUERO 0.9 mi DE SUERO+0.1 m 0.9 mi SERUM + 0.1 mi
MUESTRA + 0.1 mi DE AGUA DE EST. DE500 mg/dl DE EST. DE 1000 mg/dl c) De las sumas en (b), calcule x y y . Emplee las ecua
A 59 110 156 ciones 3-8 y 3-9 para calcular la pendiente m y la
B 63 112 160 ordenada al origen (y ), respectivamente.
C 76 126 175 d) Con la ecuacin de regresin Y = mx + y calcule y.
D 90 138 186 para cada x , introduzca los valores de Y. en la columna
E 225 270 320 Y., y luego calcule: (y. - Y.), (y. - Y.)2 y 2(y. - Y.)2

Introduzca estos datos en la tabla.


Qu indican los resultados de este estudio?
e) De la suma en (d) y la ecuacin 3-10, calcule s /x.
Problema 3-6: interferencia j ) De las sumas en (b) y la ecuacin 3-11, calcule r.
Para los datos de interferencia que siguen, calcule la con
3. Informe las siguientes estadsticas para el experimento
centracin de cido ascrbico agregado, la interferencia
de comparacin de mtodos: m, y 0, s /x y r.
para cada una de las muestras y la interferencia promedio
para el grupo de muestras del paciente. Los experimentos
Problema 3-8: interpretacin
se llevaron a cabo aadiendo 0.1 mi de un estndar de ci
Use las estadsticas calculadas en el problema 3-7 para
do ascrbico de 150 mg/dl a 0.9 mi de cinco muestras dis
contestar las siguientes preguntas. Explique sus respues
tintas del paciente (A a E). Se prepar una dilucin similar
tas en relacin con el valor estadstico que us para llegar
para cada muestra de paciente con agua como diluyente.
a su respuesta. Cuando sea apropiado, calcule los errores
Los resultados son los siguientes:
en los dos niveles de decisin mdica X cl = 120 mg/dl y
0.9 mi DE SUERO + 0.1 mi X c7 = 300 mg/dl.
MUESTRA 0.9 mi DE SUERO + 0.1 mi DE AGUA DE EST. DE 150 mg/dl
1. Cul es el error aleatorio (EA) de este mtodo? Cul
A 54 46
es la magnitud de la estadstica que cuantifica el EA
B 99 91
entre estos mtodos?
C 122 112 2. Cules son el error constante (EC ) y el error propor
D 162 152 cional (EP)?
E 297 286 3. Calcule el error sistem tico (ES) en ambas Xc. Cul
es la naturaleza predominante del ES (refirase al
Qu indican los resultados de este estudio? nmero 2)?
86 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

4. Cul es el error total (ET = EA + ES) del mtodo? Problema 3-10: etiquetado de muestras
Nota: las estadsticas de regresin lineal se deben usar Se recibe una muestra de orina en el laboratorio con una
para estimaciones de error slo dentro del intervalo de solicitud de anlisis de orina completo. Se etiqueta el reci
concentracin estudiado; se deben haber reunido datos piente y se da inicio al anlisis. Al terminar el anlisis se
hasta 300 mg/dl en el experimento de mtodos de com enva un informe de los resultados a la sala del hospital.
paracin. Varios minutos despus, se recibe una llamada telefni
5. a) Cul es la estadstica que cuantifica al error aleato ca de la sala con la noticia de que el anlisis de orina no
rio entre mtodos? b) Qu valor calcul para esta corresponde al paciente. Lo que sucedi es que el reci
estadstica? piente fue marcado de manera incorrecta antes de ser lle
6. Juzgue la aceptabilidad del desempeo del mtodo de vado al laboratorio.
prueba. Para llegar al juicio, aplique los siguientes cri 1. Cul es el problema en este caso y dnde ocurri?
terios: 2. El sistema de control de calidad (CC) del laboratorio
a) Para que el mtodo sea aceptado, todos los errores podra detectar o evitar este tipo de problema?
deben ser menores que el error permisible (Ea) para
u n a X C dada. Problema 3-11: programa para examen de PLDA
b ) Los siguientes son los errores Ea para la glucosa: Su laboratorio est a cargo de supervisar el programa de
X cl = 120 mg/dl Eal = 10 mg/dl CC para los glucmetros (PLDA) en uso en su hospital.
X c2 = 300 mg/dl Ea2 = 25 mg/dl Usted observa que el personal de la sala del hospital no
est siguiendo el procedimiento adecuado para ejecutar
Problema 3-9: prueba en el lugar de atencin el CC. Por ejemplo, en este caso, el CC del glucmetro
1. Se comisiona a una persona como laboratorista clnico se ejecut tres veces seguidas en un esfuerzo por tener
para un equipo de trabajo en el lugar de atencin (LDA). los resultados bajo control. Las dos primeras ejecuciones
Qu otra persona podra servir en este equipo? fueron l 3s. La ltima ejecucin volvi a menos de 3 DE.
2. Qu debe existir antes de poner en prctica un pro Explique el procedimiento correcto de seguimiento para
tocolo de prueba en el lugar de atencin para asegurar tratar con los resultados fuera de control.
resultados exactos y precisos del paciente?
3. Una vez que se decide proveer a los mdicos y pacien Problema 3-12: interpretacin de la regla de CC
tes con la prueba en el LDA, cules son caractersticas Explique la regla R4s, incluso qu tipo de error detecta.
o requisitos importantes de los analizadores LDA?

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Una distribucin gaussiana suele ser Cul es la mediana?


a) Rectangular. e) 105.
b) En forma de campana. f i 108.
c) Uniforme. g) 109.
d) Sesgada. h) 107.
2. Los siguientes resultados de cloruro (mmol/ml) se 3. El coeficiente de correlacin se debe usar
obtuvieron por medio de un analizador de lugar de a) Para determinar la aceptabilidad del mtodo.
atencin en el departamento de urgencias: b) Para determinar el tipo de regresin usado para
derivar la pendiente y la ordenada al origen y.
106 111 104 106 112 110
c) Expresado siempre como R2.
115 127 85 110 108 109 d) Para expresar la imprecisin del mtodo.
83 119 105 106 108 114 4. Al hacer un estudio de correlacin, el mtodo de prue
120 100 107 110 109 102 ba y el de referencia generan puntos de datos iguales.
Cuando se grafican, la pendiente es igual a y la
Cul es la media? ordenada al origen y es igual a .
a) 105. a) 0.0, 1.0
b) 108. b) 1.0, 1.0
c) 109. c) 1.0, 0.0
d) 107. d) 0.0, 0.0
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 87

5. Con la siguiente curva COR, cul es la mejor prue 9. Cules reglas se pueden usar para evaluar conjuntos
ba? de cinco resultados de prueba de competencia?
a) Prueba A. a ) Media > 1 .0 IDE.
b) Prueba B. b) 1 resultado > 2 IDE.
c) Prueba C. c) 5/5 resultados > 1 . 0 IDE y media > 1 .5 IDE.
d) Prueba D. d) 1 resultado > 3 IDE.

6. Los estudios de interferencia suelen u sar como un 10. La razn principal para poner en prctica la PLDA es
interferente. a) El costo de prueba reducido.
a) Eritrocitos bemolizados. b) Resultados mejorados de atencin del paciente.
b ) Intralpido. c) Dism inuir la carga de trabajo del laboratorio
c) Muestras muy ictricas. central.
d) Todo lo anterior. d) Emplear a no laboratoristas como analistas.

7. Cul regla de Westgard detecta el error aleatorio? 11. Verdadero o falso (si la respuesta es falsa, explique por
a) l 3s. qu)
V a) Una tendencia ocurre cuanto los resultados de
o 22s. CC caen en un lado de la media o el otro en un
d) 100.
perodo de 6 a 7 das consecutivos.
8. Cul(es) de las siguientes reglas es probable que b) La sensibilidad diagnstica se refiere a la proba
detecten errores sistemticos pequeos y difcilmente bilidad de que slo las personas que no tienen la
se debe(n) usar? enfermedad den un resultado de prueba negativo
a) R4s. para la enfermedad.
b) 10 . c) El error aleatorio se relaciona con la precisin del
c) 22s>
^4 mtodo y el error sistemtico con la exactitud
ls -
d) 1 del mtodo.

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C A P T U L O

Tcnicas analticas
e instrumentacin
Alan H. B. Wu 4
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA Tratamiento y aplicacin de la muestra


Ley de Beer Deteccin y cuantificacin
Instrumentos espectrofotomtricos Electroendosmosis
Elem entos de un espectrofotmetro Enfoque isoelctrico
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro Electroforesis capilar
Espectrofotmetro de absorcin atmica CROMATOGRAFA
Fotometra de flama Modos de separacin
Fluorometra Procedimientos cromatogrficos
Quimioluminiscencia Cromatografa lquida de alta presin (CLAP)
Turbidez y nefelometra Crom atografa de gases
Aplicaciones lser INSTRUMENTACIN PARA PROTEMICA
ELECTROQUMICA Electroforesis bidimensional
Celdas galvnicas y electrolticas Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF
Semiceldas OSMOMETRA
Electrodos selectivos de iones (ESI) Osmmetro de punto de congelamiento
Electrodos de PH TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Electrodos detectores de gas LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
Electrodos de enzimas RESUMEN
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de PREGUNTAS DE REPASO
separacin andica REFERENCIAS
ELECTROFORESIS
Procedimiento
Materiales de soporte

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico trmetros de absorcin atmica, fluormetro,


podr: cromatgrafo de gases, osmmetro, electrodo
Explicar los principios generales de cada mtodo selectivo de iones y electrodo para pH.
analtico. Resumir los procedimientos de aseguramiento de
Analizar la limitaciones de cada tcnica analtica. calidad y mantenimiento preventivo que se rela
Comparar y contrastar las distintas tcnicas anal cionan con los instrumentos siguientes: espectro-
ticas. fotmetro, espectrmetro de absorcin atmica,
Analizar las aplicaciones clnicas existentes para fluormetro, cromatgrafo de gases, osmmetro,
cada tcnica analtica. electrodo selectivo de iones y electrodo para pH.
Explicar la operacin y los elementos de los ins
trumentos siguientes: espectrofotmetro, espec

90
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 91

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorcin atmica Electrodos selectivos de Electroqumica Pruebas en el lugar de


Cromatografa de gases iones Espectrofotometra atencin (PLDA)
Cromatografa de lquidos Electroforesis Fluorometra Quimiluminiscencia

Las tcnicas analticas y la instrumentacin representan Los instrumentos que se estudian en esta seccin miden
las bases de todas las mediciones hechas en un laboratorio la absorcin o la emisin de la energa radiante para deter
moderno de qumica clnica. La mayor parte de las tc minar la concentracin de tomos o molculas. Estos dos
nicas se ubican en una de las cuatro disciplinas bsicas fenmenos, la absorcin y la emisin, guardan una rela
del campo de la qumica analtica: espectrometra (como cin muy estrecha. Para que un rayo de radiacin electro
espectrofotometra, absorcin atmica y espectrofotome magntica sea absorbido debe tener la misma frecuencia
tra de masa), luminiscencia (entre las que estn fluores que una rotacional o vibratoria del tomo o molcula con
cencia, quimioluminiscencia y nefelometra); mtodos tra la que choca. Los niveles de energa que son absorbidos
electroanallticos (como electroforesis, potenciometra y se desplazan en etapas discretas, y cualquier tipo particu
amperometra) y cromatografa (de gases, de lquidos y de lar de molcula o tomo absorber slo ciertas energas y
capa fina). Debido a los adelantos en ptica, electrnica y no otras. Cuando la energa es absorbida, los electrones
en la fabricacin de computadoras, los instrumentos ya se de valencia se desplazan hacia un orbital de mayor nivel.
producen en miniatura. Esta miniaturizacin ha permiti Despus de la absorcin de energa, los electrones excita
do la produccin de dispositivos para efectuar pruebas en dos regresan a su estado basal mediante la emisin de una
el lugar de atencin, los cuales proporcionan resultados cantidad discreta de energa en la forma de una longitud
tan seguros como los instrumentos que se encuentran en de onda caracterstica de energa radiante.
un gran laboratorio. La absorcin o la emisin de energa por parte de los
tomos dan como resultado un espectro de lneas. Debido
ESPECTROFO TO M ETRA Y FOTOM ETRA a la complejidad relativa de las molculas, stas absorben
o emiten una cantidad de energa comprendida en una
Los instrumentos para medir la radiacin electromagn gran regin. La luz que emiten los slidos incandescentes
tica comparten varios conceptos y partes en comn. Los (tungsteno o deuterio) es un continuo. Los tres tipos de
componentes comunes de los instrumentos se tratan con espectros se muestran en la figura 4 -2 .1-3
mayor profundidad en una seccin posterior. Los instru
mentos fotomtricos miden la alta intensidad sin conside
Ley de Beer
rar la longitud de onda. En la actualidad, la mayor parte
de instrumentos contienen filtros (fotmetros), prismas, Beer y col describieron la relacin que hay entre la luz que
o rejillas (espectrmetros) para seleccionar (aislar) pocos absorbe una disolucin y la concentracin de esa misma
valores de la longitud de onda incidente. De la energa disolucin. La ley de Beer establece que la concentracin
radiante que pasa a travs de un objeto, una parte se refle de una sustancia es directamente proporcional a la cantidad
jar, se absorber y se transmitir.
La radiacin electromagntica se describe como foto
nes de energa que viajan en ondas. La relacin entre lon
gitud de onda y energa E se expresa mediante la frmula
de Planck:

E = hv (Ec. 4-1)

donde h = una constante (6.62 X 10-27 erg s), conocida


Espectro electromagntico
como constante de Planck
v = frecuencia
Energa en electrn-voltios
Como la frecuencia de una onda es inversamente pro 108 107 10s 10s 104 103 102 10 10- 10 210 310 10 S
1 1 1 1 1 i 1 1 i i i i i
porcional a la longitud de onda, entonces la energa de la
radiacin electromagntica es inversamente proporcional Rayos Ultra Microondas
Csmica Rayos X Infrarrojo
a la longitud de onda. En la figura 4-1 se ilustra dicha gamma violeta (radio, tv, radar)
Vis i ole
relacin. En la radiacin electromagntica est contenido
0.01 A 1A 0.01|i 0.4J 0.7(i 500f.
un espectro de energa de longitud de onda corta, rayos Longitud de onda
energticos gamma y X a la izquierda de la figura 4 - IB
Violeta Azul Verde Amarillo Naranja Rojo
hasta frecuencias de radio de longitud de onda larga a la B
derecha. La luz visible queda entre la longitud de onda del
color violeta a 400 nm y el rojo a 700 nm, que son casi los FIGURA 4-1. Radiacin electromagntica -relacin de la energa y la
lmites del espectro visible. longitud de onda.
92 PARTE i PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

blanco y la que transmite la muestra se debe slo a la pre


sencia del compuesto que se est midiendo. El porcentaje de
transmitancia que miden los espectrofotmetros comercia
les es la relacin del rayo que transmite la muestra dividido
entre el rayo que transmite el medio de referencia.
Espesores iguales de un material absorbente absorbe
rn una fraccin constante de la energa que incide en las
capas. Por ejemplo, en un conducto que contiene capas de
disolucin (fig. 4-4A), la primera capa transmite 70% de
la luz que incide en ella. A su vez, la segunda capa trans
mitir 70% de la luz que incide en ella. Por consiguiente,
la segunda capa transmite 70% del 70% (49% ). La tercera
capa transmite 70% del 49%, es decir, 34% de la luz ori
FIGURA 4-2. Espectros caractersticos de absorcin y emisin.
ginal. Si se contina de esta manera, las capas sucesivas
(Tomado de Coiner D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentation.
Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.) transmiten 24 y 17%, respectivamente. Los valores de %
T, al ser graficados en papel para grficas lineales, generan
la curva que se presenta en la figura 4-4B. Si se conside
de luz absorbida o inversamente proporcional al logarit ra que cada capa igual es como si fueran muchas capas
mo de la luz transmitida. El porcentaje de transmitancia monomoleculares, se puede traducir capas de material en
(% T) y absorbancia (A) son trminos fotomtricos rela concentracin. Si se usa papel semilogartmico para grad
cionados que se estudian en esta seccin. ear los mismos valores, se obtiene una recta (fig. 4-4C ), lo
En la figura 4-3A se ilustra un rayo de luz monocromtica cual indica que a medida que la concentracin aumenta,
que penetra en una disolucin. Una parte de la luz es absor disminuye el % T en forma logartmica.
bida. El resto sigue su curso, choca con un detector de luz La absorbancia A es la cantidad de luz que se absorbe.
y es convertida en una seal elctrica. El porcentaje de trans- Un espectrofotmetro no la puede medir en forma directa,
m itancia es la relacin de la energa radiante transmitida (T) sino que se deriva en forma matemtica a partir de % T
dividida entre la energa radiante que incide en la muestra como se indica a continuacin:
(I). Si toda la luz es absorbida o bloqueada el resultado es
0% T. Un nivel de 100% T se obtiene si nada de la luz se %T = x 100 (Ec. 4-2)
absorbe. En la prctica, el disolvente sin el constituyente de In
inters se coloca en la trayectoria de la luz, como se muestra
en la figura 4-3B. La mayor parte de la luz se transmite, pero donde IQ= luz incidente
el disolvente o el recipiente absorben una pequea cantidad I luz transmitida
o se refleja lejos del detector. El dispositivo elctrico de lec La absorbancia se define como
tura del instrumento se fija en forma arbitraria en una trans-
mitancia de 100%, mientras la luz pasa a travs de un medio A = -log(JZT0) = log (100% ) - lo g 1 T = 2 - log % T
(Ec. 4-3)
de referencia o blanco. La muestra que contiene molculas
absorbentes que se desea medir se coloca en la trayectoria De acuerdo con la ley de Beer, la absorbancia es directa
de la luz. La diferencia en cantidad de luz transmitida por el mente proporcional a la concentracin (fig. 4-4D):

A=e X b X c (Ec. 4-4)

donde e = absortividad molar, la fraccin de una longitud


=> de onda especfica de luz absorbida por un tipo
A i
dado de molcula
% de transmitancia = x 100 b = longitud de la trayectoria de la luz a travs de
la disolucin
c = concentracin de las molculas absorbentes
Se define como 100% T La absortividad depende de la estructura molecular y de
la manera en que las molculas absorbentes reaccionan con
Blanco
energas diferentes. Para cualquier tipo de molcula parti
cular, la absortividad cambia cuando la longitud de onda
de la radiacin as lo hace. La cantidad de la luz que es
absorbida a una longitud de onda particular depende de los
Seal del haz de la tipos de molculas y de iones que estn presentes y podra
muestra
x 100 variar con la concentracin, el pH o la temperatura.
Seal dei haz del
blanco Debido a que la longitud de la trayectoria y la absortivi
dad molar son constantes para una determinada longitud
Muestra
de onda,
FIGURA 4-3. Porcentaje de transmitancia (% T). A oc C (Ec. 4-5)
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 93

Luz incidente

70 49 34 24 17 % transmitido

1 2 3 4
0 1 2 3 4 5 Concentracin
Capas o concentracin Concentracin

FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas guales de la disolucin que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundn de la concentracin en papel para grficas lineales; (C) % T en fundn de la
concentracin en papel semilogartmico; (D) A en funcin de la concentracin en papel para grficas lineales.

Las concentraciones desconocidas se determinan a par Elem entos de un espectrofotm etro


tir de una curva de calibracin en la que se grfica absor
bancia a una longitud de onda especfica en funcin de la F u e n te d e luz
concentracin para estndares de concentracin conocida. La fuente de luz ms comn para trabajar en la regin visi
Por lo que se refiere a las curvas de calibracin que son ble y en la cercana al infrarrojo es la lmpara de tungsteno
lineales y tienen una ordenada al origen y igual a cero, las o de yoduro de tungsteno. Slo alrededor de 15% de ener
concentraciones desconocidas se determinan a partir de ga radiante emitida cae en la regin visible; la mayor parte
un calibrador. Por otro lado, no todas las curvas de cali de la emisin es cercana al infrarrojo.1"3 Con frecuencia se
bracin son lineales. Las desviaciones de la linealidad se inserta un filtro que absorbe calor entre la lmpara y la
observan casi siempre a absorbancias altas. La luz parsita muestra para absorber la radiacin infrarroja.
dentro de un instrumento limitar en ltima instancia la Las lmparas que se utilizan ms para trabajar con la
absorbancia mxima que puede alcanzar un espectrofot luz ultravioleta son las de descarga de deuterio o la lmpa
metro; en general, 2.0 unidades de absorbancia. ra de arco de mercurio. El deuterio proporciona una emi
sin continua abajo de 165 nm. Las lmparas de mercurio
de baja presin emiten un espectro de lneas ntidas, tan
Instrum entos espectrofotom tricos
to con lneas ultravioleta como visibles. Las lmparas de
Con un espectrofotmetro se mide la luz transmitida por mercurio de presin media y alta emiten un continuo des
una disolucin para determinar la concentracin de la sus de la regin ultravioleta hasta la media visible. Los factores
tancia que absorbe luz y que est dentro de la disolucin. ms importantes en lo que se refiere a la fuente de luz son
Los componentes bsicos de un espectrofotmetro de haz el alcance, la distribucin espectral dentro del alcance, la
nico se presentan en la figura 4-5, y se describen en las fuente de produccin radiante, la estabilidad de la energa
secciones siguientes. radiante y la temperatura.

Ranura de Cubeta FIGURA 4-5. Espectrofotmetro de haz nico.


Ranura para la
entrada de salida Tubo FM
Fuente muestra
luminosa Monocromador

A/D Pantalla
94 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

M o n o cro m a d o res que slo pase la longitud de onda deseada a travs de la


El aislamiento de longitudes particulares de onda de luz es ranura de salida.
una funcin importante y necesaria de un monocromador. Se usan ms las rejillas de difraccin que los mono
El grado de aislamiento de la longitud de onda es una fun cromadores. Una rejilla de difraccin consta de gran can
cin del tipo de dispositivo y el ancho de las rendijas de tidad de surcos paralelos (1 5 0 0 0 o 3 0 0 0 0 por pulgada)
entrada y salida. El paso de banda de un monocromador grabadas mediante un cido sobre una superficie pulida.
define la amplitud de las longitudes de onda transmitidas La difraccin, que es la descomposicin de la luz en sus
y se calcula como ancho a ms de la mitad de la transmi longitudes de onda constituyentes, se basa en el principio
tancia mxima (fig. 4-6). que establece que las longitudes de onda se curvan cuan
Se utilizan numerosos dispositivos para obtener luz do pasan por una esquina puntiaguda. El grado de flexin
monocromtica. Los menos caros son los filtros de vidrio depende de la longitud de onda. Cuando las longitudes
de color. Por lo regular, estos filtros dejan pasar una banda de onda pasan por las salientes, se forman los frentes de
amplia de energa radiante y es baja su transmitancia de la onda. Los que estn en fase se refuerzan entre s, y los que
longitud de onda seleccionada. A pesar de no ser precisos, no estn en fase se anulan y desaparecen. Esto da como
son sencillos, baratos y tiles. resultado un espectro completo. Las rejillas con un rayado
Los filtros de interferencia producen luz monocromti muy fino generan un espectro de dispersin amplia. Oca
ca con base en el principio de interferencia constructiva de sionan espectros lineales, que se denominan rdenes, en
ondas. Dos piezas de vidrio, cada una con un espejo por ambas direcciones desde la ranura de entrada. Como los
un lado, estn separadas por un separador transparente espectros mltiples tienen una tendencia a causar proble
que es precisamente de la mitad de la longitud de onda mas de luz parsita, se usan filtros accesorios.
deseada. Las ondas de luz entran por un lado del filtro y se
reflejan en la segunda superficie. Las longitudes de onda C e ld a d e la m u estra
que son del doble del espacio entre las dos superficies de El siguiente elemento del espectrofotmetro bsico es la
vidrio se reflejarn de un lado al otro, reforzando a otras celda de la muestra o cubeta, la cual puede ser redonda o
de las mismas longitudes de onda y, para finalizar, conti cuadrada. Se debe conservar constante la trayectoria de la
nuar su paso. Otras longitudes de onda se anularn entre s luz con el objeto de que la absorbancia sea proporcional
debido a las diferencias de fase (interferencia destructiva). a la concentracin. Lo anterior se verifica con facilidad
Puesto que los filtros de interferencia transmiten tambin mediante la preparacin de una disolucin de color para
mltiplos de las longitudes de onda deseadas, requieren leer la escala media cuando se usa la longitud de onda
filtros accesorios para eliminar estas longitudes de onda de mxima absorcin. Se tiene que llenar cada cubeta que
armnicas. Los filtros de interferencia se construyen para se someter a prueba, se toma la lectura y se conservan
que pasen en forma efectiva unas longitudes de onda de las que se mantienen dentro de una tolerancia aceptable
un margen estrecho de valores. (p. ej., 0 .2 5 % T). Como es difcil fabricar tubos redon
El prisma es otro tipo de monocromador. Un haz angos dos de dimetro uniforme, se tienen que marcar con cido
to de luz enfocado sobre un prisma se refracta a medida para indicar la posicin de uso. Las cubetas se venden por
que entra al vidrio ms denso. Las longitudes de onda cor juegos. Las cubetas cuadradas tienen superficies pticas
tas se refractan ms que las longitudes de onda largas, lo en planos paralelos y una trayectoria de luz constante. En
que ocasiona dispersin de la luz blanca en un espectro comparacin con las cubetas redondas, las cuadradas tie
continuo. El prisma se puede hacer girar, lo que permite nen a su favor que hay menos error por el efecto de las
lentes, la orientacin en el espectrofotmetro y la refrac
cin. Las cubetas con superficies pticas rayadas dispersan
la luz y se deben desechar. Las cubetas de vidrio baratas
se pueden usar en aplicaciones en la regin visible, pero
absorben luz en la regin ultravioleta. Por tanto, se deben
usar cubetas de cuarzo en el caso de que se requiera utili
Longitud de onda nominal zar radiacin ultravioleta.
de 550 nm para ambos
eO) filtros
Fotodetectores
(0
- Filtro nm 2, Filtro nm 1 (mitad de El objetivo de los detectores es transformar la energa
transmisin la altura) radiante transmitida en una cantidad equivalente de ener
mxima ga elctrica. El dispositivo menos caro se conoce como cel
Filtro nm 2 (mitad de
la altura) da de capa-barrera o fotocelda. sta est compuesta de una
pelcula de material sensible a la luz, casi siempre selenio,
sobre una placa de hierro. Sobre el material sensible a la
500 525 550 575 600 nm luz est una capa fina y transparente de plata. Cuando se
Longitud de onda expone a la luz, los electrones del material sensible a la luz
se excitan y se liberan para fluir hacia la plata altamente
FIGURA 4-6. Transmitancia espectral de dos monocromadores con conductora. En comparacin con la plata, una resistencia
paso de banda a la mitad de la altura de 5 y 20 nm. moderada se opone al flujo de electrones hacia el hierro, lo
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 95

que forma una barrera hipottica al flujo en esa direccin.


Por consiguiente, esta celda genera su propia fuerza elec
tromotriz, la cual se puede medir. La corriente producida
es proporcional a la radiacin incidente. Las fotoceldas no
requieren un voltaje externo, sino que se apoyan en la trans
ferencia interna de electrones para producir una corriente
en un circuito externo. Debido a su resistencia interna baja,
la salida de energa elctrica no se amplifica con facilidad.
Por tanto, este tipo de detectores se usa principalmente en Luz
incidente
los fotmetros para filtros, con paso de banda amplio, lo
que produce un nivel alto de iluminacin, de modo que no
hay necesidad de amplificar la seal. La fotocelda es barata
Fotoctodo
y durable, pero es sensible a la temperatura y no lineal a
niveles de iluminacin muy bajos o muy altos.
Un fototu bo (fig. 4-7) es similar a una celda de capa
barrera, ya que tiene material fotosensible que emite elec FIGURA 4-8. Cadena de dnodos en un tubo fotomultiplicador.
trones cuando lo golpea la energa luminosa. La diferencia
es que se requiere un voltaje externo para su operacin.
Los fototubos constan de un ctodo con carga negativa y un material que emite muchos electrones secundarios
un nodo con carga positiva acomodados en un recipiente cuando electrones solos chocan contra l. La emisin ini
de vidrio. El ctodo est compuesto de un material (como cial de electrones en el ctodo desencadena una cascada de
rubidio o litio) que acta como una resistencia en la oscu electrones dentro del tubo fotomultiplicador. A causa de
ridad, pero emite electrones cuando est expuesto a la luz. esta amplificacin, el tubo FM es 200 veces ms sensible
Los electrones liberados saltan al nodo con carga positi que el fototubo. Los tubos FM forman parte de instrumen
va, donde se agrupan y retornan por un circuito externo y tos cuyo diseo los hace en extremo sensibles a niveles de
mensurable. Por lo comn, el ctodo posee una gran rea luz muy bajos y destellos de luz de muy corta duracin.
superficial. Si vara el material del ctodo cambia la longi La acumulacin de electrones que golpean el nodo gene
tud de onda a la cual el fototubo proporciona su respuesta ra una seal de corriente, que se mide en amperes, que
ms alta. La fotocorriente es lineal con la intensidad de la es proporcional a la intensidad inicial de la luz. La seal
luz que choca con el ctodo, siempre que el voltaje entre analgica se convierte primero en un voltaje y luego en
el ctodo y el nodo permanezca constante. La dispersin una seal digital por medio de un convertidor analgico-
de los fotoelectrones por los choques con las molculas de a-digital (A/D). Las seales digitales se procesan en forma
gas se evita con un vaco dentro de los tubos. electrnica para producir lectura de absorbancia.
El tercero de los principales tipos de detectores de luz En un fotod iod o, la absorcin de energa radiante por
es el tubo fotom u ltiplicador (FM ), el cual detecta y amplifi medio de un diodo polarizado inversamente de unin posi-
ca la energa radiante. Como se ilustra en la figura 4-8, la tiva-negativa genera una fotocorriente que es proporcional
luz incidente choca con el ctodo revestido, lo cual genera a la potencia radiante incidente. Aunque los fotodiodos no
la emisin de electrones. Una serie de nodos, conocida son tan sensibles como los tubos FM debido a la falta de
como dnodos, atraen a los electrones; cada dnodo tiene amplificacin interna, su excelente linealidad (6 a 7 dca
un voltaje sucesivamente ms alto. Estos dnodos son de das de potencia radiante), velocidad y pequeas dimen
siones los hacen tiles en aplicaciones donde los niveles
de luz son adecuados.4 Est disponible un conjunto de fo to -
diodos (CFD) en circuitos integrados que contienen 256 a
2 048 fotodiodos en una disposicin lineal. Un acomodo
lineal se muestra en la figura 4-9. Cada fotodiodo respon
de a una longitud de onda especfica, y, como resultado, se
obtiene un espectro completo UV/visible en menos de un
segundo. La resolucin es 1 a 2 nm y depende de la canti
dad de elementos discretos. En los espectrofotmetros que
contienen detectores CFD, la rejilla se coloca despus de la
cubeta para la muestra y dispersa la radiacin transmitida
sobre el detector CFD (fig. 4 -9).
En el caso de los espectrofotmetros de haz nico, la
lectura de absorbancia de la muestra se debe efectuar por
medio de un blanco, usando una disolucin de referencia
apropiada que no contenga el compuesto de inters. Los
espectrofotmetros de doble haz permiten la correccin
automtica de la absorbancia de la muestra y de la diso
lucin de referencia, como se muestra en la figura 4-10.
96 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

en la longitud de onda a la cual se espera la absorbancia


mxima. El control de la longitud de onda se hace girar en
una direccin u otra para localizar la longitud de onda real
que tiene la absorbancia mxima. Si estas dos longitudes
de onda no concuerdan, se debe ajustar el sistema ptico
para calibrar correctamente el monocromador.
Algunos instrumentos con paso de banda angosto tie
nen una lmpara de vapor de mercurio para comprobar la
exactitud de la longitud de onda. La fuente de luz comn se
sustituye por la lmpara de mercurio, y el espectro se barre
para localizar las lneas de emisin de mercurio. La longitud
de onda indicada en el control se compara contra los picos
de la emisin de mercurio conocidos para determinar la
exactitud del control del indicador de la longitud de onda.
La luz parsita se refiere a cualquier longitud de onda
fuera de la banda que transmite el monocromador. Las cau
sas ms comunes de luz parsita son la luz que se refleja en
rayaduras en las superficies pticas o en las partculas de
polvo que se encuentren en la trayectoria de la luz y a espec
tros de orden superior producidos por rejillas de difraccin.
El principal efecto es el error de absorbancia, sobre todo en
el intervalo de alta absorbancia. La luz parsita se detecta
FIGURA 4-9. Espectrofotmetro de conjunto de fotodiodos, se usando filtros de corte, que eliminan toda la radiacin a
lustra la ubicacin de la cubeta de la muestra ante el monocromador. longitudes de onda ms all de la de inters. Para compro
bar si hay luz parsita en la regin ultravioleta cercana, por
ejemplo, se instala un filtro que no transmita en la regin
Puesto que las intensidades de las fuentes de luz varan en
de 200 a 400 nm. Si la lectura del instrumento es mayor que
funcin de la longitud de onda, los espectrofotmetros de 0% T, hay luz parsita presente. Ciertos lquidos, como el
doble haz son necesarios cuando se debe obtener el espec
NSQ4, N aN 02 y la acetona son muy absorbentes a longitu
tro de absorcin de una muestra. Los espectrofotmetros des de onda cortas, por lo que se pueden usar de la misma
de haz nico, por computadora y de puesta en ceros en
manera para detectar luz parsita en la regin UV
forma continua han reemplazado a la mayor parte de los
La linealidad se demuestra cuando existe un cambio en
espectrofotmetros de haz doble. la concentracin en una curva de calibracin recta, como
se explica en la ley de Beer. Las soluciones coloreadas se
A seg uram iento de la calidad del podran diluir con todo cuidado y emplear para comprobar
espectrofotm etro la linealidad, utilizando la longitud de onda de absorban
Al ejecutar por lo menos las siguientes comprobaciones cia mxima para ese color. Juegos sellados de diferentes
valida la funcin del instrumento: exactitud de la longi colores y concentraciones se encuentran en el comercio.
tud de onda, luz parsita y linealidad. Exactitud de la lon Se les debe colocar un marbete con la absorbancia que se
gitud de onda quiere decir que la longitud de onda que debe esperar en un instrumento de paso de banda dado.
est indicada en la cartula es la longitud de onda real de Una absorbancia menor que la esperada es un indicio de
la luz que pasa por el monocromador. Por lo comn se luz parsita o de un paso de banda ms amplio que lo
comprueba usando disoluciones absorbentes normales o especificado. En el comercio se pueden encontrar juegos
filtros con absorbancia mxima de longitud de onda cono de filtros de densidad neutra para comprobar la linealidad
cida. El didimio u xido de holmio en vidrio es estable y, sobre un intervalo de longitudes de onda.
a menudo, se usa como filtro. El filtro se ubica en la tra Se debe planear un sistema de rutina para cada instrumen
yectoria de la luz y el control de la longitud de onda se fija to con el fin de verificar y registrar cada parmetro. La causa

FIGURA 4-10. Espectrofotmetro de Ranura de Cubeta


Ranura para la
doble haz. entrada
Fuente de salida muestra
luminosa

A/D Pantalla

Divisores
del haz
Cubeta de la
disolucin de
referencia
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 97

probable de un problema y el mantenimiento requerido para gotas finas llegan hasta la flama. El quemador es una ranura
eliminarlo se explican en el manual del instrumento. larga y angosta que permite una longitud de la trayectoria
mayor para absorber la radiacin incidente. La luz que pro
Espectrofotm etro de absorcin atm ica viene de la lmpara de ctodo hueco atraviesa la muestra de
tomos en estado basal que estn en la flama. La cantidad
El espectrofotmetro de absorcin atm ica se emplea para de luz absorbida es proporcional a la concentracin. Cuan
medir la concentracin mediante la deteccin de radiacin do un tomo en estado basal absorbe energa luminosa,
electromagntica que absorben los tomos y no las mol se produce un tomo excitado. ste regresa entonces a su
culas. Las partes bsicas se ilustran en la figura 4-11. La estado basal, emitiendo luz de la misma energa que absor
fuente de luz comn, conocida como lm para de ctodo bi. Por consiguiente, la muestra de la flama contiene una
hueco, consta de una cmara al vaco, hermtica al gas, en poblacin dinmica de tomos en estado basal y tomos
la que se encuentra un nodo, un ctodo cilindrico y un excitados, que absorben y emiten energa radiante. La ener
gas inerte, que puede ser helio o argn. Cuando el voltaje ga emitida proveniente de la flama se difundir en todas
se aplica, el gas del filtro se ioniza. Los iones atrados al direcciones, y ser una emisin permanente. Puesto que el
ctodo chocan contra el metal, desprenden a los tomos y objetivo del instrumento es medir la cantidad de luz absor
hacen que se exciten. Cuando retornan a su estado basal, bida, el detector de la luz debe tener la aptitud de diferen
se emite energa luminosa que es caracterstica del metal ciar entre el haz luminoso emitido por la lmpara de ctodo
en el ctodo. En general, se requiere una lmpara separada hueco y el emitido por los tomos excitados que se encuen
para cada metal (p. ej., una lmpara de ctodo hueco de tran en la flama. Para lograrlo, el haz luminoso del ctodo
cobre se usa para medir Cu). hueco se modula insertando un interruptor giratorio mec
Las lmparas de descarga luminosa sin electrodo son nico entre la luz y la flama, o bien, pulsando el suministro
una nueva fuente de luz para los espectrofotmetros de elctrico de la lmpara. Como el haz luminoso absorbido
absorcin atmica. Se llena un bulbo con argn y el ele entra a la muestra en pulsos, la luz se transmite tambin en
mento que se desea examinar. Un generador de radiofre pulsos. Habr menos luz en los pulsos transmitidos porque
cuencia alrededor del bulbo suministra la energa para parte ser absorbida. Por tanto, hay dos seales luminosas
excitar al elemento, lo cual causa la emisin caracterstica provenientes de la flama una seal alternante de la lm
del espectro del elemento. para de ctodo hueco y una directa de la emisin de la fla
La muestra analizada debe contener el metal reduci ma. El circuito de medicin se sintoniza con la frecuencia
do en el estado atmico vaporizado. Por lo regular, esto modulada. La interferencia proveniente de la emisin de la
se logra utilizando el calor de una flama para romper los flama constante se elimina electrnicamente al aceptar slo
enlaces qumicos y producir tomos libres y no excitados. la seal en forma de pulsos del ctodo hueco.
La flama es la celda de la muestra en este instrumento, y ya El monocromador se utiliza para aislar la lnea de emi
no se usa una cubeta. Hay varios diseos, pero el quemador sin deseada de las otras lneas de emisin de la lmpara.
ms comn es el quem ador de prem ezcla de larga trayectoria Adems, funciona como proteccin del fotodetector con
ptica. La muestra, en disolucin, se introduce como una tra la luz excesiva que emana de las emisiones de la flama.
aspersin dentro de una cmara, donde se mezcla con aire Un tubo FM es el detector de luz usual.
y combustible. La mezcla pasa por placas desviadoras, en La absorcin atmica sin flama requiere una modi
donde las gotas grandes caen y son desalojadas. Slo las ficacin de instrumentos en la que se incluye un horno

Muestra
Interruptor \ (tomos) / Tubo FM
&


Fuente
luminosa Monocromador Lectura
Cabeza del
Combustible I quemador

Oxidante "

Placas
iI desviadoras
v rDren
Aspiracin
de aire

Muestra

FIGURA 4-11. Elementos bsicos de un espectrofotmetro de haz nico y absorcin atmica.


98 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

elctrico para romper los enlaces qumicos (atomizacin Fotom etra de flam a
electrotrmica). La muestra, lquida o slida, est conte
nida en un pequesimo cilindro de grafito. Se pasa una El fotmetro de emisin de flama, el cual mide la luz que
corriente elctrica por las paredes del cilindro, se evapora emiten los tomos excitados, se us de manera amplia
el disolvente, se convierte la muestra en cenizas y, para para determinar la concentracin de Na+, K+ o Li+. Con
terminar, se calienta la unidad hasta la incandescencia el surgimiento de los electrodos selectivos de iones para
para atomizar la muestra. Este instrumento, al igual que el estos analitos, este tipo de fotmetros ha dejado de usarse
espectrofotmetro, se utiliza para determinar la cantidad en forma rutinaria en los laboratorios de qumica clni
de luz absorbida. Una vez ms, la ley de Beer se aplica para ca. Por tanto, esta tcnica ya no se trata en esta edicin.
El lector debe consultar las ediciones anteriores de esta
calcular la concentracin. Uno de los problemas principa
les es que la correccin elemental es en gran medida ms obra.
necesaria y crtica para las tcnicas electrotrmicas que
para los mtodos de absorcin atmica basados en la fla Fluorom etra
ma. En la actualidad, el enfoque ms comn requiere una
Como se vio con el espectrofotmetro, la luz que entra a la
lmpara de deuterio como fuente secundaria, y se mide la
solucin puede pasar o ser absorbida en parte o por com
diferencia entre las dos seales de absorbancia. Ha habido
pleto, lo cual depende de la concentracin y la longitud de
un gran adelanto en las tcnicas de correccin elemental
onda que entra a esa solucin particular. Siempre que ocu
basada en el efecto Zeeman .1 La presencia de un campo
rre absorcin, hay una transferencia de energa al medio.
magntico intenso ocasionar que la longitud de onda de
Cada tipo molecular posee una serie de niveles de energa
la radiacin emitida se desplace ligeramente; este despla
electrnica, y puede pasar de un nivel de energa bajo a
zamiento en la longitud de onda es el efecto Zeeman.
uno mayor slo absorbiendo una unidad integral (cuan
La espectrofotometra de absorcin atmica es sensible
to) de luz que es igual en energa a la diferencia entre los
y precisa. Se usa en forma rutinaria para medir la concen
dos estados de energa. Hay niveles de energa adicionales
tracin de los oigometales que no se excitan con facilidad.
que se deben a la rotacin o vibracin de partes molecula
Por lo general es ms sensible que la emisin de flama
res. El estado excitado dura cerca de 10 '3 segundos antes
porque la mayor parte de tomos producidos en la flama
de que el electrn pierda energa y vuelva al estado basal.
de propano o de aire y acetileno permanecen en el estado
La energa se pierde por colisin, prdida de calor, trans
basal disponibles para la absorcin luminosa. Es exacta,
ferencia a otras molculas y emisin de energa radiante.
precisa y especfica. Una desventaja es que la flama es inca
Debido a que las molculas son excitadas por absorcin de
paz de disociar las muestras en tomos libres. Por ejemplo,
energa radiante y pierden energa por mltiples interac
el fosfato podra interferir en el anlisis del calcio porque
ciones, la energa radiante emitida es menor que la absor
se formara fosfato de calcio. Esto se podra superar aa
bida. La diferencia entre las longitudes de onda mximas,
diendo cationes que compitieran contra el calcio por el
excitacin y fluorescencia emitida se llama desplazam iento
fosfato. Como rutina, se aaden lantano o estroncio a las
de Stokes. Tanto la energa de excitacin (absorcin) como
muestras para formar complejos estables con el fosfato.
la de fluorescencia (emisin) son caractersticas para un
Otro problema posible es la ionizacin de los tomos des
determinado tipo molecular; por ejemplo, en la figura 4-
pus de la disociacin por la flama, la cual se puede dis
12 se muestran los espectros de absorcin y fluorescencia
minuir reduciendo la temperatura de la flama. Otra fuente
de quinina en cido sulfrico al 0.1 N. La lnea disconti
de error puede ser la interferencia de la matriz a causa de
nua del lado izquierdo muestra la energa de excitacin de
la intensificacin de la absorcin de la luz por los tomos
longitud de onda corta mxima absorbida, mientras que la
que se encuentran en los disolventes orgnicos o la forma
cin de gotitas slidas cuando el disolvente se evapora en
la flama. Esta interferencia se podra superar sometiendo
la muestra a un tratamiento de extraccin previo .5
Hace poco tiempo se empez a usar el plasma acopla
do por induccin (PAI) para aumentar la sensibilidad con
respecto a la emisin atmica. Se ha dado a conocer que el
soplete, un plasma de argn mantenido por la interaccin
de un campo de radiofrecuencia y un gas de argn ioniza
do, proporciona temperaturas de entre 5 500K y 8000K .
La opinin es que la atomizacin completa de los elemen
tos se presenta en estas temperaturas. Se recomienda el uso
del plasma acoplado por induccin como una fuente para
determinaciones en las que se emplean elementos refracta
rios como el uranio, circonio y boro. El plasma acoplado por Longitud de onda (nm)
induccin y deteccin con espectrmetro de masas es la tc FIGURA 4-12. Espectros de absorcin y fluorescencia de quinina en
nica ms sensible y especfica para todos los elementos de la 0.1 N de cido sulfrico. (De Coiner D. Basic Concepts in Laboratory
tabla peridica. La espectrofotometra de absorcin atmica Instrumentation. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund,
se usa con menor frecuencia a causa de esta nueva tcnica. 1975-1979.)
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 99

continua del lado derecho es el espectro fluorescente de Los fluormetros de monocromador emplean rejillas,
longitud de onda ms grande (energa menor). prismas o filtros para el aislamiento de la radiacin inci
dente. Los detectores de luz son casi siempre tubos FM
In stru m en ta ci n b s ic a como resultado de su mayor sensibilidad a bajas intensi
Los fluormetros de filtro miden las concentraciones de dades de luz. Los instrumentos de doble haz se usan para
soluciones que contienen molculas fluorescentes. Un ins compensar la inestabilidad debida a la fluctuacin de ener
trumento bsico se muestra en la figura 4-13. La fuente ga elctrica.
emite luz de alta energa de longitud de onda corta. Un Las mediciones de concentracin de fluorescencia
atenuador mecnico controla la intensidad de luz. El filtro se relacionan con la absortividad molar del compuesto,
primario, colocado entre la fuente de radiacin y la mues la intensidad de la radiacin incidente, la eficiencia del
tra, selecciona la longitud de onda que la solucin por cuanto de la energa emitida por cuanto absorbido y la
medir absorbe mejor. La muestra fluorescente en la cubeta longitud de la trayectoria de luz. En disoluciones diluidas
emite energa radiante en todas direcciones. El detector con los parmetros del instrumento mantenidos cons
(colocado en ngulos rectos con respecto a la celda de tantes, la fluorescencia es directamente proporcional a
muestra) y un filtro secundario que pasa las longitudes de la concentracin. En general, se obtendr una respuesta
onda ms largas de luz fluorescente evita que la luz inci lineal hasta que la concentracin de la especie fluorescen
dente choque con el fotodetector. La salida elctrica del te sea tan alta que la muestra com ience a absorber canti
fotodetector es proporcional a la intensidad de la energa dades importantes de luz de excitacin. Una curva que
fluorescente. En los espectrofluormetros, los filtros son demuestra la no linealidad cuando se incrementa la con
reemplazados por prismas o monocromadores de rejilla. centracin se ilustra en la figura 4 -14. La solucin debe
Las lmparas de descarga de gas (mercurio y arco de absorber menos de 5% de la radiacin excitante para que
xenn) son las fuentes de energa radiante de excitacin ocurra una respuesta lineal .6 Como con todas las medi
empleadas con ms frecuencia. Las lmparas de tungs ciones cuantitativas, se debe preparar una curva estndar
teno incandescentes se usan menos porque liberan poca para demostrar que la concentracin empleada cae en un
energa en la regin ultravioleta. Las lmparas de vapor intervalo lineal.
de mercurio se emplean por lo general en fluormetros En la polarizacin de fluorescencia, la energa radiante
de filtro. El mercurio emite un espectro de lnea caracte se polariza en un solo plano. Cuando la muestra (fluo-
rstico. Las lneas de resonancia de 365 a 366 nm son de rforo) se excita, emite luz polarizada a lo largo del mis
uso comn. La energa a longitudes de onda distintas a las mo plano como luz incidente si el fluorforo est unido a
lneas de resonancia se provee al cubrir la superficie inter una gran molcula. En contraste, una molcula pequea
na de la lmpara con un material que absorbe la radia emite luz despolarizada porque girar fuera del plano de
cin del mercurio de 254 nm y emite una banda amplia polarizacin durante su tiempo de vida de excitacin. Esta
de longitudes de onda ms largas. La mayor parte de los tcnica se emplea mucho para la deteccin de frmacos
espectrofluormetros usan una lmpara de xenn de alta teraputicos y drogas. En el procedimiento, se permite que
presin. El xenn tiene un buen continuo, que es necesa el analito de muestra compita con uno marcado con fluor
rio para determinar el espectro de excitacin. foro por un anticuerpo limitado para el analito. Mientras

Filtro
primario
Fuente brsifet V t /

Portamuestras

Atenuador

Filtro
secundario

Detector Lectura 1-4 10-3 10*2 1 0 '1 10 101


(fotomultiplicador) Concentracin de naftaleno (mg/ml)

FIGURA 4-13. Fluormetro de filtro bsico. (De Coiner D. Basic FIGURA 4-14. Dependencia de la fluorescencia en la concentra-
Concepts in Laboratory Instrumentatlon. Bethesda, MD: ASMT Educa- cin de fluorforo. (De Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory,
tion and Research Fund, 1975-1979.) Methods and Technlques. Nueva York: Marcel Dekker, 1973.)
100 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

menor sea la concentracin del analito de muestra, mayor


es el anticuerpo-analito-uorforo macromolecular for
mado y menor es la despolarizacin de la luz radiante.

V entajas y d esv en ta ja s d e la flu o r o m e t r a


La flu orom etra tiene dos ventajas sobre la espectrofo-
tometra convencional: especificidad y sensibilidad. La
fluorometra incrementa la especificidad al seleccionar la
longitud de onda ptima para absorcin y fluorescencia,
en vez de slo la longitud de onda de absorcin vista con
la espectrofotometra.
La fluorometra es casi mil veces ms sensible que la
mayor parte de los mtodos de espectrofotometra .6 Una
razn es porque la radiacin emitida se mide de modo
Tiempo
directo; se puede incrementar de manera simple aumen
tando la intensidad de la energa radiante de excitacin. FIGURA 4-15. Curva representativa de intensidad en funcin del
Adems, la fluorescencia mide la cantidad de intensidad tiempo para una seal transitoria de quimioluminiscencia.
de luz presente sobre un fondo cero. En la absorbancia, sin
embargo, la cantidad de luz absorbida se mide de forma Las ventajas de los estudios de quimioluminiscencia
indirecta como la diferencia entre los haces transmitidos. incluyen lmites de deteccin subpicomolares, rapidez (con
A concentraciones bajas, la diferencia pequea entre 100% las reacciones tipo fla sh , la luz se mide slo durante 10 s),
T y el haz transmitido es difcil de medir con exactitud y facilidad de uso (la mayor parte de los ensayos son procedi
precisin, lo cual limita la sensibilidad. mientos de un paso) e instrumentacin simple .7La desven
La desventaja ms grande es que la fluorescencia es taja principal es que las impurezas pueden causar seal de
muy sensible a cambios ambientales. Los cambios de pH fondo que degrada la sensibilidad y la especificidad.
afectan la disponibilidad de electrones, y la temperatura
cambia la probabilidad de prdida de energa por colisin
Turbidez y nefelom etra
en vez de fluorescencia. Las sustancias qumicas conta
minantes o un cambio de disolventes pueden cambiar la Las mediciones turbidimtricas se hacen con un espec
estructura. La luz ultravioleta empleada para excitacin trofotmetro para determinar la concentracin de materia
puede causar cambios fotoqumicos. Cualquier disminu particulada en una muestra. La cantidad de luz bloqueada
cin en la fluorescencia que resulta de cualquiera de estas por una suspensin de partculas depende no slo de la
posibilidades se conoce como extincin. Debido a que concentracin sino tambin del tamao. Debido a que las
muchos factores pueden cambiar la intensidad o espectros partculas tienden a agregarse y asentarse fuera de la sus
de fluorescencia, el cuidado extremo es obligatorio en la pensin, el manejo de la muestra se vuelve importante.
tcnica analtica y mantenimiento del instrumento. La operacin de los instrumentos es la misma que para
cualquier espectrofotmetro.
Q uim iolum iniscencia La nefelometra es similar, excepto que la luz que dis
persan las pequeas partculas se mide a un ngulo res
En las reacciones de quim ioluminiscencia, parte de la ener pecto del haz incidente en la cubeta. En la figura 4 -1 6 se
ga qumica generada produce intermediarios excitados muestran dos configuraciones pticas posibles para un
que decaen a un estado basal con la emisin de fotones .7 nefelmetro. La dispersin de luz depende de la longitud
La radiacin emitida se mide con un tubo FM, y la seal de onda y el tamao de partcula. Para macromolculas
se relaciona con la concentracin del analito. La quimio con un tamao cercano a, o ms grandes que, la longitud
luminiscencia es diferente a la fluorescencia en que no se de onda de la luz incidente, la sensibilidad se incrementa
requiere radiacin de excitacin y son innecesarios los al medir la dispersin de luz directa .8 Existen instrumen
monocromadores porque la quimioluminiscencia surge tos con detectores colocados a varios ngulos directos,
de una especie. Lo que es ms importante, las reacciones as como a 90 respecto a la luz incidente. La luz mono
de quimioluminiscencia son reacciones de oxidacin de cromtica obtiene dispersin uniforme y reduce al mni
luminol, steres de acridinio y dioxetanos caracterizadas mo el calentamiento de la muestra. Ciertos instrumentos
por un rpido incremento en la intensidad de la luz emi emplean rayos lser como una fuente de luz monocromti
tida seguido de una disminucin gradual. Normalmente, ca; sin embargo, se puede usar cualquier monocromador.
la seal se toma como la integral del pico completo. Las La dispersin de luz medida a un ngulo distinto a 180
tcnicas de quimioluminiscencia mejorada incrementan en turbidimetrla reduce el error de disoluciones coloreadas
su eficiencia al incluir un sistema potenciador en la reac e incrementa la sensibilidad. Debido a que ambos mtodos
cin de un agente quimioluminiscente con una enzima. El dependen del tamao de partcula, algunos instrumentos
tiempo para la intensidad de luz es mucho ms largo (60 cuantifican el cambio inicial de dispersin de luz en vez
min) que para las reacciones quimioluminiscentes, que de la dispersin total. Los reactivos deben estar libres de
duran cerca de 30 s (fig. 4-15). partculas, y las cubetas no deben tener rayas.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 101

Cubeta
f >
Detector, nefelmetro
con dispersin de
Fuente luz directa
de luz
Detector, turbidimetra
espectrofotomtrica
Detector,
nefelmetro con
dispersin de luz a 90

FIGURA 4-16. Nefelmetro contra espectrofotmetro, configuracio 2Ag


nes pticas.
FIGURA 4-17. Celda electroqumica.

A plicaciones lser
En una celda galvnica, cuando se conectan los elec
La amplificacin de luz mediante emisin de radiacin trodos, hay flujo espontneo de electrones del electrodo
estimulada (LASER) se basa en la interaccin de energa con la menor afinidad electrnica (oxidacin; p. ej., pla
radiante y tomos o molculas excitados de modo adecua ta). Estos electrones pasar por el medidor externo al cto
do. La interaccin da lugar a emisin de radiacin esti do (reduccin), donde se liberan iones OH'. Esta reaccin
mulada. La longitud de onda, direccin de propagacin, contina hasta que uno de los componentes qumicos se
fase y plano de polarizacin de la luz emitida son iguales agota; punto en el cual, la celda est muerta y no puede
que para la radiacin incidente. La luz lser es polariza producir energa elctrica hacia el medidor externo.
da y coherente, y tiene amplitud espectral reducida y rea Se puede forzar la corriente a que fluya por la celda
de seccin transversal pequea con divergencia baja. La muerta slo aplicando una fuerza electromotriz externa
emisin radiante puede ser muy poderosa y continua o E. sta se llama celda electroltica. En resumen, una celda
pulsante. galvnica se puede construir a partir de una electroltica.
La luz lser puede servir como la fuente de energa inci Cuando se inactiva la E externa, los productos acumula
dente en un espectrmetro o nefelmetro. Algunos rayos dos en los electrodos producirn de manera espontnea
lser producen anchos de banda de pocos kilohertz tanto corriente en la direccin opuesta de la celda electroltica.
en la regin visible como infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces ms sensibles que los Sem iceldas
espectrmetros comunes .9
La espectrometra lser se puede usar tambin para la Es imposible medir la actividad electroqumica de una
determinacin de estructura e identificacin de muestras, semicelda; es necesario acoplar dos reacciones y comparar
as como para diagnstico. La cuantificacin de muestras una con la otra. Para evaluar las reacciones de semicelda,
depende del espectrofotmetro empleado. Un ejemplo de se asignan de manera arbitraria 0.00 V a una reaccin de
aplicacin clnica del lser es el contador Coulter, que se electrodo especfica. Toda reaccin acoplada con esta reac
usa para anlisis diferencial de leucocitos .10 cin cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. El electrodo
definido como 0 .00 V es de hidrgeno estndar: gas de H2
ELECTROQUM ICA
a 1 atmsfera (atm ). El gas hidrgeno en contacto con H+
Muchos tipos de anlisis electrnicos se emplean en el en la disolucin forma un potencial. El electrodo de hidr
laboratorio clnico, incluso potenciometra, amperome- geno acoplado con una semicelda de cinc es catdico, con
tra, coulometra y polarografa. Las dos celdas electroqu la reaccin 2H+ + 2e~ - * H p porque H2 tiene una mayor afi
micas bsicas requeridas en estos anlisis son las celdas nidad que el Zn hacia los electrones. El Cu, sin embargo,
galvnicas y electrolticas. tiene una afinidad mayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reaccin amnica H 2 - 2H+ + 2e~ ocurre cuando
Celdas galvnicas y electrolticas se acopla con la semicelda de electrodo de cobre.
El potencial que se genera mediante el electrodo de gas
Una celda electroltica se puede preparar como se muestra hidrgeno se usa para evaluar el potencial de electrodo
en la figura 4-17. Consta de dos semiceldas y un puente de metales en disolucin de 1 mol/L. En el cuadro 4-1 se
salino, que puede ser una pieza de papel filtro saturado muestran los potenciales de reduccin para ciertos meta
con electrlitos. En lugar de dos como se muestra, los les .11 Un electrodo de hidrgeno se emplea para determi
electrodos se pueden sumergir en un solo vaso de preci nar la exactitud de electrodos de referencia e indicadores,
pitados grande que contiene una solucin salina. En cada la estabilidad de disoluciones estndar y los potenciales de
configuracin, la solucin sirve como puente salino. uniones lquidas.
102 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 4-1. POTENCIALES DE de prueba, el movimiento de iones H+ cerca de la punta


REDUCCIN ESTNDAR del electrodo produce una diferencia de potencial entra la
disolucin interna y la de prueba, que se mide como pH
POTEN CIAL, V
y se lee mediante un voltmetro. El electrodo de pH de
Zn2+ + 2e Z -0.7628 combinacin tambin contiene un electrodo de referencia
Cr2+ + 2e ** Cr -0.913
integrado, ya sea Ag/AgCl o calomel (Hg/Hg,Cl,) sumergi
do en una disolucin saturada de KCI.
N2+ + 2e ^ Ni -0.257 El vidrio formulado en especial se disuelve de forma
2H+ + 2e H2 0.000 continua desde la superficie. El concepto presente del
mecanismo selectivo que causa la formacin de la fuer
Cu2+ + 2e ** Cu 0.3419
za electromotriz en la superficie de vidrio es que inter
A g + + e - Ag 0.7996 viene un proceso de intercambio inico. El intercambio
catinico ocurre slo en la capa de gel; no hay penetracin
Los datos presentados son ejemplos de Lide DR. CRC Handbook of
Chemistry and Physics, 83rd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 2003-2004. de H+ por el vidrio. Aunque el vidrio se est disolviendo
de forma constante, el proceso es lento, y la punta por lo
comn dura varios aos. Los electrodos de pH son muy
Electrodos selectivos de iones (ESI) selectivos para iones hidrgeno; sin embargo, interfieren
otros cationes en concentracin alta, de los cuales el ms
Los mtodos potenciomtricos de anlisis conllevan la comn es el sodio. Los fabricantes de electrodos deben lis
medicin directa de potencial elctrico debido a la activi tar la concentracin de cationes interferentes que podran
dad de iones libres. Los ESI estn diseados de modo que causar error en determinaciones de pH.
sean sensibles a iones individuales.
E lec tr o d o d e r e feren c ia
Electrodos de PH El electrodo de referencia que se emplea por lo comn es
el electrodo de calomel. ste, una pasta de cloruro mercu-
Un ESI de uso universal en el laboratorio clnico es el elec
roso, est en contacto directo con mercurio metlico en
trodo de pH. Los componentes bsicos de un medidor de
una disolucin electroltica de cloruro de potasio. Siem
pH se presentan en la figura 4-18.
pre que la concentracin de electrlito y la temperatura
permanezcan constantes, se genera un voltaje estable en
E lec tro d o in d ic a d o r la interfase del mercurio y su sal. Un cable conectado al
El electrodo de pH consta de un alambre de plata cubier mercurio lleva al voltmetro. El hueco de relleno es nece
to con AgCl, sumergido en una disolucin interna de 0.1 sario para agregar disolucin de cloruro de potasio. Una
mmol/L de HC1 y colocado en un tubo que contiene una pequea abertura en el fondo se requiere para completar
punta de membrana de vidrio especial. Esta membrana es el contacto elctrico entre los electrodos de referencia e
sensible slo a iones hidrgeno; las que son sensibles de indicador. La unin lquida consta de un tapn de fibra
modo selectivo a H+ constan de cantidades especficas de o cermica que permite un flujo pequeo de disolucin
litio, cesio, lantano, bario u xidos de aluminio en silica electroltica de relleno.
to. Cuando el electrodo de pH se coloca en la disolucin La construccin vara, pero todos los electrodos de refe
rencia deben generar un potencial elctrico estable. Los
electrodos de referencia constan de un metal y su sal en
Voltmetro contacto con una disolucin que contiene el mismo anin.
El mercurio/cloruro mercuroso, como en este ejemplo, es
un electrodo de referencia que se emplea con frecuencia;
la desventaja es que es lento para alcanzar un nuevo vol
Electrodo Electrodo de taje estable despus de un cambio de temperatura, y es
Indicador referencia
inestable a 80C .1,2 Ag/AgCl es otro electrodo de referencia
comn. Se puede usar a temperaturas altas, hasta 2 7 5 C,
Cable y el alambre de plata cubierto con AgCl hace un electrodo
ms compacto que el de mercurio. En mediciones en las
Hueco
de llenado que se debe evitar la contaminacin con cloruro, se puede
usar un electrodo de referencia de sulfato o potasio.
- Disolucin de KCI
Electrodo de - MercurioJ
referencia interno U n ion es lq u id as
de Ag, AgCl Puente salino Pasta de Hg2CI2, KCI La conexin elctrica entre el electrodo indicador y el de
H*
Disolucin Cristales de KCI referencia se logra al permitir un flujo lento de electrli
acida amor-- ^ Punta de vidri! -i
YA sensible a H- to desde la punta del electrodo de referencia. Se establece
tlguada H' H+ ^s- Unin lquida
siempre un potencial de unin en la frontera entre dos
disoluciones distintas como resultado de los iones nega
FIGURA 4-18. Componentes necesarios de un medidor de pH. tivos y positivos que se difunden por la frontera a veloci-
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 103

dades diferentes. El potencial de unin resultante puede


aumentar o disminuir el potencial del electrodo de refe
rencia. Por tanto, es importante que el potencial de unin
se mantenga a un valor mnimo reproducible cuando el Eo
electrodo de referencia est en disolucin.
El KCl es una disolucin de relleno de uso comn por
que los iones K+y CL tienen casi las mismas movilidades.
k -
7 14
Cuando se emplea KCl como disolucin de relleno para PH PH
electrodos de Ag/AgCl, la adicin de AgCl es necesaria Primero equilibra A continuacin ajusta la
para evitar la disolucin de la sal de AgCl. Una forma de a potencial cero pendiente a un segundo pH

producir un potencial de unin menor es mezclar K+, Na+,


FIGURA 4-19. Calibracin de medidor de pH. (De Willard HH,
N 0 3~ y Cl~ en proporciones adecuadas. Merritt LL, Dean JA, Settle FA. Instrumental Methods of Analysis.
Belmont, CA: Wadsworth, 1981.)
M edidor de lectura
La fuerza electromotriz que producen los electrodos de
referencia e indicador est en el mbito de milivolts. El 7.0. El balance o control de intersecto desplaza toda la pen
potencial cero para la celda indica que cada semicelda de diente, como se muestra en la figura 4-19. A continuacin,
electrodo est generando el mismo voltaje, bajo el supues reemplace la disolucin amortiguadora con una de un pH
to de que no hay potencial de unin lquida. El isopoten- distinto. Si el medidor no registra el pH correcto, la ampli
cial es el potencial al que un cambio de temperatura no ficacin de la respuesta cambia la pendiente para coincidir
tiene efecto en la respuesta de la celda elctrica. Los fabri con la que se predice mediante la ecuacin de Nernst. Si el
cantes logran esto al hacer que la mitad de la escala (pH, instrumento no tiene un control de pendiente, el compen
7.0) corresponda a 0 V a todas la temperaturas. Emplean sador de temperatura lleva a cabo la misma funcin.
una disolucin amortiguadora interna cuyos cambios de
pH debidos a la temperatura compensan los cambios en
los electrodos de referencia interno y externo. Electrodo de combinacin de p H
El electrodo de pH de uso comn tiene los electrodos de
referencia e indicador combinados en una pequea sonda,
Ecuacin de N em st que es conveniente cuando se analizan muestras peque
La fuerza electromotriz generada como resultado de H* as. Consta de un electrodo de referencia interno de Ag/
en la punta de vidrio se describe mediante la ecuacin de AgCl sellado en un cilindro de vidrio estrecho con una
Nernst, que se muestra en una forma simplificada: punta de vidrio sensible a pH. El electrodo de referencia es
un alambre de Ag/AgCl enrollado alrededor del electrodo
. u RT ln 10 . 7T . ,T
e = A pH x = ApH x 0.059 V indicador. La envolvente de vidrio externa se llena como
KCl y tiene un poro diminuto cerca de la punta de la unin
(Ec. 4-6) lquida. La disolucin por medir debe cubrir por completo
donde e = fuerza electromotriz de la celda la punta de vidrio. En la figura 4-20 se muestran ejemplos
F = constante de Faraday (96 500 C/mol) de los otros ESI. El electrodo de referencia, electrmetro
R = constante molar de los gases y sistema de calibracin descritos para mediciones de pH
T = temperatura, en grados Kelvin son aplicables a todos los ESI.

A medida que aumenta la temperatura, se increm en


ta tanto la actividad del ion hidrgeno como el potencial
generado. La mayor parte de los medidores de pH tienen
una perilla de compensacin de temperatura que amplifi
ca la respuesta en milivolts cuando al medidor est en la
funcin de pH. Las unidades de pH en la escala del medi
dor se imprimen por lo comn para uso a temperatura
ambiente. En el voltmetro, 59.16 se lee como un cambio Electrodo de Electrodo de
de 1 unidad de pH. La compensacin de temperatura cam Microelectrodo superficie paso de flujo
bia la respuesta de milivolts para compensar los cambios
debidos a la temperatura de 54.2 a 0C a 66.10 a 60C. Sin
embargo, la mayor parte de los medidores de pH se fabri
can para mayor exactitud en el intervalo de 10 a 60C.

Calibracin
Los pasos necesarios para estandarizar un medidor de pH Transistor de
son bastante directos. Primero, equilibre el sistema con los efecto de campo Macroelectrodo
electrodos en una disolucin amortiguadora con un pH de FIGURA 4-20. Otros ejemplos de electrodos selectivos de Iones.
104 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

Son tres los tipos de ESI principales: de metal inerte en


contacto con un par redox, metlicos que participan en
una reaccin redox y de membrana. La membrana pue
de ser material slido (como el vidrio), lquida (como los
electrodos intercambiadores de iones) o especial (como
los electrodos compuestos), como los electrodos de enzi
mas y detectores de gas.
El electrodo de hidrgeno estndar es un ejemplo de un
electrodo de metal inerte. El electrodo de Ag/AgCl es un
ejemplo del segundo tipo. El proceso de electrodo AgCl
+ e~ - * Ag+ + Cl_ produce un potencial elctrico propor
cional a la actividad del ion Cl. Cuando el ion cloruro se
mantiene constante, el electrodo se emplea como un elec
trodo de referencia. El electrodo en contacto con las con
centraciones variantes de Cl se emplea como un electrodo
indicador para medir concentracin de cloruro. FIGURA 4-21. Electrodo de PC02.
La capa de gel sensible a H+ del electrodo de pH de
vidrio se considera una membrana. Un cambio en la for
mulacin del vidrio hace a la membrana ms sensible a
iones sodio que a iones hidrgeno, lo cual crea un ESI de laboratorios clnicos como un componente de instrumen
sodio. Otras membranas de estado slido consisten en un tos para medir electrlitos sricos y gases sanguneos.
solo cristal o cristales finos inmovilizados en una matriz En el electrodo de gas de NH3, la disolucin de bicar
inerte como el hule de Silicon. La conduccin depende de bonato se reemplaza con disolucin de cloruro de amonio,
un mecanismo de falta de hueco, y los cristales se formu y la membrana es permeable slo a gas NH3. Al igual que
lan de modo que sean selectivos hacia un tamao particu en el electrodo de P C 0 2, el NH 3 cambia el pH del NH4C1
lar, forma y cambio; por ejemplo, los electrodos selectivos como sigue:
de F de LaF, electrodos sensibles a Cl" con cristales de
NH 3 + H20 NH4+ + O H ' (Ec. 4-8)
AgCl y los electrodos de AgBr para la deteccin de B r .
El ESI de calcio es un electrodo de membrana lquida. La cantidad de iones OH producidos vara de forma
Un portador selectivo de iones, como el fosfato de diocti- lineal con el log de la presin parcial de NH3 en la muestra.
fenilo disuelto en un disolvente insoluble en agua, iner Otros electrodos detectores de gas funcionan sobre la
te, se difunde por una membrana porosa. Debido a que base del principio amperomtrico; es decir, la medicin
el disolvente es insoluble en agua, la muestra de prueba de la corriente que fluye por una celda electroltica a un
no puede cruzar la membrana, pero se intercambian iones potencial elctrico constante aplicado a los electrodos.
Ca2+. La referencia interna de Ag/AgCl es una disolucin Ejemplos son la determinacin de P 0 2, glucosa y peroxi-
de relleno de CaCl2 que est en contacto con el portador dasa.
por medio de la membrana. Las reacciones qumicas del electrodo de P 0 2 (electro
Las membranas lquidas selectivas de potasio emplean do de Clark), una celda electroqumica con un ctodo de
el antibitico valinomicina como el portador selectivo de platino y un nodo de Ag/AgCl, se ilustran en la figura
iones. Las membranas de valinomicina muestran gran 4-17. El potencial elctrico en el ctodo se fija en -0 .6 5
selectividad por K+. Los electrodos de membrana lquida V y no conducir corriente sin oxgeno en la muestra. La
se recargan cada pocos meses para reemplazar el intercam membrana es permeable al oxgeno, que se difunde por el
biador de iones lquido y la membrana porosa. ctodo de platino. La corriente pasa por la celda y es pro
porcional al P 0 2 en la muestra de prueba.
Electrodos detectores de gas La determinacin de glucosa se basa en la reduccin
Los electrodos de gas son similares a los de vidrio de pH de P 0 2 durante la reaccin de la oxidasa de glucosa con
pero estn diseados para detectar gases especficos (p. ej., glucosa y oxgeno. A diferencia del electrodo de P C 0 2, el
C 0 2 y NH3) en disoluciones y por lo comn estn sepa electrodo de peroxidasa tiene un nodo de platino polari
rados de la disolucin por una membrana hidrfoba per zado y su potencial se establece en +0.6 V La corriente flu
meable al gas. En la figura 4-21 se muestra un esquema ye por el sistema cuando el perxido se oxida en el nodo
del electrodo de P C 0 2. La membrana en contacto con la como sigue:
disolucin es permeable slo a C 0 2, que se difunde hacia H20 2 - * 2H+ + 2er + 0 2 (Ec. 4-9)
una pelcula delgada de disolucin de bicarbonato de
sodio. El pH de la disolucin de bicarbonato se cambia
Electrodos de enzim as
como sigue:
Los distintos ESI pueden ser cubiertos por enzimas inm o
C 0 2 + H20 H 2C 0 3 H+ + HCO 3- (Ec. 4-7)
vilizadas que catalizan una reaccin qumica especfica. La
El cambio de pH del H C 0 3~se detecta mediante un elec seleccin del ESI se determina por el producto de reaccin
trodo de pH. El electrodo de PCO, se emplea mucho en de la enzima inmovilizada. Los ejemplos incluyen ureasa,
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 105

que se emplea para la deteccin de urea, y glucosa de oxi- trofortica. La tasa de movilidad 12 de la molcula (p.) est
dasa, que se usa para la deteccin de glucosa. Un electro dada por
do de urea debe tener un ESI que sea selectivo para NH4+
O
o NH3, mientras que la oxidasa de glucosa se emplea en JU= x r x n (Ec. 4-10)
combinacin con un electrodo de pH. M k
donde Q = carga neta de la partcula
Cloridm etros coulom tricos y voltam etra k = constante
de separacin andica r = radio inico de la partcula
n = viscosidad de la disolucin amortiguadora
Los ESI de cloruro han reemplazado en gran medida las
titulaciones coulomtricas para la determinacin de clo De la ecuacin, la tasa de migracin es directamente
ruro en lquidos corporales. La voltametra de separacin proporcional a la carga neta de la partcula e inversamente
andica se us de manera extensa para anlisis de plomo y proporcional a su tamao y la viscosidad de la disolucin
se mide mejor mediante espectroscopia de absorcin at amortiguadora.
mica electrotrmica (horno de grafito) o, de preferencia,
ICP-MS. Procedim iento
La muestra se moja en un soporte hidratado durante
ELECTROFORESIS
alrededor de 5 min. El soporte se coloca en la cmara de
La electroforesis es la migracin de solutos cargados o par electroforesis, que se llena antes con disolucin amorti
tculas en un campo elctrico. La iontoforesis se refiere a guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolucin
la migracin de iones pequeos, mientras que la electrofo a la cmara para mantener contacto con el soporte. La elec
resis de zon a es la migracin de macromolculas cargadas troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
en un medio de soporte poroso como papel, acetato de constantes durante un tiempo especfico. Luego, se retira
celulosa o pelcula de agarosa. Un electroforetograma es el el soporte y se coloca en un fijador o se seca rpido para
resultado de electroforesis de zona y consiste en las zonas evitar la difusin de la muestra. Esto va seguido de la tin
separadas de una macromolcula. En un laboratorio clni cin de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
co, las macromolculas de inters son protenas en suero, tinte que capta la muestra es proporcional a la concentra
orina, lquido cefalorraqudeo y otros lquidos corporales cin de la muestra. Despus que se lava el exceso de tin
biolgicos y eritrocitos y tejido. te, puede ser necesario colocar el medio de soporte en un
La electroforesis consta de cinco componentes: la fuer agente clarificador. De lo contrario, se seca por completo.
za motriz (potencia elctrica), el medio de soporte, la
disolucin amortiguadora, la muestra y el sistema detec Suministro de energa
tor. Un aparato electrofortico representativo se ilustra en Los suministros de energa que operan a corriente o voltaje
la figura 4-22. constantes estn disponibles en el comercio. En la electro
Las partculas cargadas migran hacia el electrodo car foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
gado opuesto. La velocidad de migracin se controla un medio que tiene resistencia, lo que da como resultado
mediante la carga neta, el tamao y la forma de la part un incremento de la agitacin trmica del soluto disuelto
cula; la fuerza del campo elctrico; las propiedades fsicas (iones) y origina una disminucin de la resistencia y un
y qumicas del medio de soporte; y la temperatura elec- incremento de la corriente. El incremento origina aumen
tos de calor y evaporacin del agua de la disolucin amor
tiguadora. Esto hace que se incremente la concentracin
inica de la disolucin amortiguadora y origina ms incre
mentos posteriores en la corriente. La tasa de migracin se
Fuente de energa puede mantener constante si se emplea un suministro de
energa con corriente constante. Esto resulta cierto por
que, a medida que avanza la electroforesis, una disminu
cin en la resistencia como resultado del calor producido
disminuye tambin el voltaje.

Disoluciones amortiguadoras
Dos propiedades de la disolucin amortiguadora que afec
tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia inica.
Los iones llevan la corriente elctrica aplicada y permi
ten que la disolucin amortiguadora mantenga un pH
constante durante la electroforesis. Un anfolito es una
molcula, como una protena, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la disolucin amortiguadora es ms
cida que el punto isoelctrico (pl) del anfolito, se une con
FIGURA 4-22. Aparato de electroforesis, componentes bsicos. iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el ctodo.
106 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Si la disolucin amortiguadora es ms bsica que el pl, el concentracin de la muestra antes de la separacin de la


anfolito pierde iones EL, adquiere carga negativa y migra muestra mediante el gel de poro pequeo. La electroforesis
hacia el nodo. Una partcula sin una carga neta no migra en gel de poliacrilamida separa protenas sricas en 20 o
r y permanecer en el punto de aplicacin. Durante la ms fracciones en vez de las 5 usuales separadas median
electroforesis, los iones se agrupan alrededor de una par te el acetato de celulosa o agarosa. Se emplea mucho para
tcula emigrante. Mientras mayor sea la concentracin estudiar protenas individuales (como las isoenzimas).
inica, mayor es el tamao de la nube inica y menor la
movilidad de la partcula. La fuerza inica mayor pro G el de almidn
duce la separacin ms definida de bandas de protenas, La electroforesis en gel de almidn separa protenas con
pero origina una mayor produccin de calor. Esto podra base en la carga superficial y el tamao molecular, al igual
causar la desnaturalizacin de protenas termolbiles. En que el gel de poliacrilamida. El procedimiento no se usa
consecuencia, la concentracin ptima de la disolucin mucho como resultado de la dificultad para preparar el gel.
amortiguadora se debe determinar para cualquier sistema
electrofortico. Por lo comn, las disoluciones amortigua
Tratam iento y aplicacin de la m uestra
doras de ms uso estn hechas de iones monovalentes por
que su resistencia inica y molalidad son iguales. El suero contiene una alta concentracin de protena, en
particular albmina y, por tanto, las muestras de suero se
M ateriales de soporte diluyen de forma rutinaria con disolucin amortiguadora
antes de la electroforesis. En contraste, la orina y el lquido
Acetato de celulosa cefalorraqudeo (LCR), estn por lo comn concentrados.
El empleo de electroforesis en papel ha sido reemplazado El hemolisato de hemoglobina se usa sin ms concentra
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios cin. En general, la preparacin de la muestra se hace de
clnicos. La celulosa se acetila para formar acetato de celu acuerdo con la sugerencia del fabricante de los suminis
losa al tratarla con anhdrido actico. El acetato de celulo tros electroforticos.
sa, una pelcula quebradiza, seca, compuesta de casi 80% La elctroforesis en acetato de celulosa y gel de agarosa
de espacio de aire, se produce comercialmente. Cuando la requiere alrededor de 2 a 5 pl de muestra. stas son las
pelcula se moja en la disolucin amortiguadora, los espa electroforesis de rutina ms comunes llevadas a cabo en
cios de aire se llenan con electrlito y la pelcula se vuelve los laboratorios clnicos. Debido a que la mayor parte de
flexible. Despus de la electroforesis y la tincin, el acetato las placas fabricadas en el comercio vienen con una planti
de celulosa se puede hacer transparente para cuantifica- lla delgada de plstico que tiene pequeas ranuras por las
cin densitomtrica. La pelcula transparente seca se que se aplican las muestras, sobrecargar el gel de agaro
puede almacenar durante perodos largos. El acetato de sa con muestra no es un problema frecuente. Despus de
celulosa preparado para reducir la electroendosmosis est permitir la difusin del suero en el gel durante casi 5 min,
disponible en el comercio. El acetato de celulosa se emplea la plantilla se seca para eliminar el exceso de suero antes
tambin en el enfoque isoelctrico. de ser retirada de la superficie de gel. La muestra se aplica
a acetato de celulosa con un aplicador de alambre doble,
Gel de agarosa diseado para transferir una pequea cantidad.
El gel de agarosa es otro medio de soporte de uso extendi
do; se le emplea como una fraccin purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosmosis. Des
Deteccin y cuantificacin
pus de la electroforesis y la tincin, se decolora (aclara), Las fracciones de protena separadas se tien para reve
seca y explora con un densitmetro. El gel seco se puede lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
almacenar por tiempo indefinido. La electroforesis en gel placas distintas de diversos fabricantes. La forma ms
de agarosa requiere pequeas cantidades de muestra (alre simple de realizar la deteccin es la visualizacin bajo luz
dedor de 2 pl); no enlaza protenas y, por tanto, no se ve UV, mientras que la densitometra es la forma ms comn
afectada la emigracin. y confiable para la cuantificacin. La mayor parte de los
densitmetros integran el rea bajo un pico, y el resultado
Gel de poliacrilam ida
se imprime como porcentaje del total. En la figura 4-23 se
La electroforesis en gel de poliacrilamida conlleva la separa
esquematiza un densitmetro.
cin de protenas con base en la carga y el tamao molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tamaos de poro.
El gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de Filtro
electroforesis de forma tubular. El gel de separacin de poro N Detector
pequeo est en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por ltimo, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se permite que cada capa de gel forme una gela
Lmpara Registrador
tina antes de poner encima el siguiente gel. Al comienzo
Ranura
de la electroforesis, las molculas de protena se mueven Muestra
con libertad por el gel espaciador hasta su lmite con el de
separacin, que disminuye el movimiento. Esto permite la FIGURA 4-23. Densitmetro, componentes bsicos.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 107

[ ] Detector figura 4-24. Las protenas cargadas migran por un medio


de soporte que tiene un gradiente de pH continuo. Cada
una de las protenas se mueve en el campo elctrico hasta
que alcanzan un pH igual a su punto isoelctrico, punto
en el que no tienen carga y dejan de moverse.

Electroforesis capilar
En la electroforesis capilar (EC ), la separacin se efecta
en capilares de slice fundida de dimetro estrecho (di
metro interno, 2 575 pm). Por lo comn, los capilares slo
se llenan con disolucin amortiguadora, aunque tambin
de energa se pueden usar medios de gel. En la figura 4 -2 4 se mues
tra de forma esquemtica la instrumentacin de la EC. Al
FIGURA 4-24. Esquema de electroforesis capilar en instrumenta
inicio, el capilar se llena con disolucin amortiguadora y
cin. La muestra se asla en el capilar reemplazando el depsito de
luego se carga la muestra; al aplicar un campo elctrico
disolucin amortiguadora andica con el depsito de la muestra. (De
se lleva a cabo la separacin. La deteccin se puede hacer
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.) cerca del otro extremo del capilar en forma directa por la
pared capilar .13
Un concepto fundamental de la EC es el flu jo electroos-
m tico (FEO ). El FEO es el flujo integral de lquido hacia
Electroendosm osis el ctodo al aplicar un campo elctrico y se superpone a
El movimiento de los iones de la disolucin amortigua la migracin electrofortica. El FEO controla la cantidad
dora y el disolvente en relacin con el soporte fijo se lla de solutos temporales que permanecen en el capilar. Los
ma endosm osis o electroendosm osis. Los medios de soporte cationes migran ms rpido porque el FEO y la atraccin
como el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, toman electrofortica se dirigen hacia el ctodo; todas las molcu
una carga negativa de la absorcin de iones hidrxido. las neutras son llevadas por el FEO pero no son separadas
Cuando se aplica corriente al sistema de electroforesis, entre s; y los aniones se mueven ms lento porque, aunque
los iones hidrxido permanecen fijos mientras los posi son llevados hacia el ctodo por el FEO , son atrados hacia
tivos libres se mueven hacia el ctodo. Los iones estn el nodo y repelidos por el ctodo (fig. 4-25). Debido a que
muy hidratados, lo que da como resultado el movimiento se emplea mucho para monitorear analitos separados, la
catdico neto del disolvente. Las molculas que son casi deteccin UV-visible se lleva a cabo de manera directa en
neutras son llevadas hacia el ctodo con el disolvente. Los el capilar; sin embargo, la sensibilidad es deficiente debido
medios de soporte como el gel de agarosa y el de acrilamida las dimensiones pequeas del capilar, que da como resul
son en esencia neutros, lo que elimina la electroendosmo tado una longitud de trayectoria corta. La fluorescencia, la
sis. La posicin de las protenas en cualquier separacin fluorescencia inducida por lser y la deteccin quimiolu-
de electroforesis depende no slo de la naturaleza de la miniscente se pueden emplear para mayor sensibilidad.
protena, sino tambin de las otras variables tcnicas. La EC ha sido usada para la separacin, cuantificacin
y determinacin de pesos moleculares de protenas y pp-
tidos; para el anlisis de los productos de la reaccin en
Enfoque isoelctrico
cadena de la polimerasa (RCP); y para el anlisis de iones
El enfoque isoelctrico es una modificacin de la electro inorgnicos, cidos orgnicos, productos farmacuticos,
foresis. Se usa un aparato similar al que se muestra en la ismeros pticos y drogas en el suero y la orina .14

FIGURA 4-25. Migracin diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmtico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
108 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CROM ATO GRAFA disolvente mvil es menos polar que el disolvente esta
cionario, y de fa s e invertida cuando el disolvente mvil es
La crom atografa se refiere al grupo de tcnicas empleadas ms polar.
para separar mezclas complejas con base en diferentes La cromatografa de particin es aplicable a cualquier
interacciones fsicas entre cada uno de los compuestos y la sustancia que pueda ser distribuida entre dos fases lqui
fase estacionaria del sistema. Los componentes bsicos en das. Debido a que los compuestos inicos son por lo
cualquier tcnica cromatogrfica son la fase mvil (gas o comn solubles slo en agua, la cromatografa de parti
lquido), que lleva la mezcla compleja (muestra); la fase cin funciona mejor con compuestos no inicos.
estacionaria (slido o lquido), por la cual fluye la fase mvil;
la columna que retiene la fase estacionaria; y los compo
Exclusin estrica
nentes separados (eluato).
La exclusin estrica, una variante de la cromatografa
lquido-slido, se emplea para separar molculas de soluto
M odos de separacin con base en el tamao y la forma. La columna cromato-
grfica se empaca con material poroso, como se muestra
Adsorcin
en la figura 4-26. Una muestra que contiene molculas de
La cromatografa de adsorcin, conocida tambin como
tamao distinto se desplaza por la columna disuelta en
crom atografa lquido-slido, se basa en la competencia
el disolvente mvil. Las molculas pequeas entran a los
entre la muestra y la fase mvil para sitios adsortivos en la
poros del empaque y son retenidas por un momento. Las
fase estacionaria slida. Hay un equilibrio de molculas de
molculas grandes son excluidas de los poros pequeos
soluto que son adsorbidas en la superficie slida, y desor-
y, por tanto, se mueven con rapidez entre las partculas.
bidas y disueltas en la fase mvil. Las molculas que son
Las molculas de tamao intermedio estn restringidas en
ms solubles en la fase mvil, se mueven ms rpido; las
parte a entrar a los poros y, por consiguiente, se mueven
menos solubles se mueven ms lento. As, una mezcla se
separa por lo comn en clases de acuerdo con los grupos por la columna a una velocidad intermedia entre las velo
cidades de las molculas grandes y pequeas.
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
Los primeros mtodos empleaban perlas hidroflicas
cida (como el gel de slice), polar bsica (como la al
de dextrano entrecruzado, poliacrilamida o agarosa, que
mina) o no polar (como el carbn vegetal). La fase mvil
formaban un gel al meterlas en agua. Este mtodo se deno
puede ser un disolvente simple o una mezcla de dos o ms
minaba filtracin en gel. Un proceso de separacin similar
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
con perlas de gel hidrfobo de poliestireno con una fase
La cromatografa lquido-slido no se emplea mucho en
mvil no acuosa se llamaba crom atografa de p ern ea ra n en
los laboratorios clnicos debido a problemas tcnicos con
gel. El empaque poroso actual emplea materiales inorgni
la preparacin de una fase estacionaria que tiene distribu
cos rgidos como el slice o el vidrio. El trmino exclusin
cin homognea de sitios de absorcin.
estrica incluye todas estas variaciones. El tamao de poro
lo controla el fabricante, y los materiales de empaque se
Particin pueden comprar con distintos tamaos de poro, lo cual
La cromatografa de particin se conoce tambin como depende de las molculas por separar.
crom atografa lquido-lquido. La separacin del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgnico
(no polar) y uno acuoso (polar). En su forma ms sim
ple, la particin (extraccin) se efecta en un embudo de
separacin. Las molculas que contienen grupos polares
y no polares en una disolucin acuosa se agregan a un
disolvente orgnico inmiscible. Despus de una agita
cin vigorosa, se permite que se separen las dos fases. Las
molculas polares permanecen en el disolvente acuoso; las
molculas no polares se extraen en el disolvente orgnico.
Esto da como resultado la particin de las molculas de
soluto en dos fases separadas.
La relacin de la concentracin del soluto en los dos
lquidos se conoce como coeficiente de particin:

soluto en la fase estacionaria


K = -------------------------------------- (Ec.4-11)
soluto en la fase mvil FIGURA 4-26. Concepto pictrico de cromatografa de exclusin
estrica. Separacin de los componentes de la muestra por su capaci
En la cromatografa de particin moderna se emplean dad para permear la estructura porosa del material de empaque de la
fases estacionarias seudolquidas, que estn enlazadas qu columna. Las molculas ms pequeas (a) permean los poros inters
micamente con el soporte, o polmeros de alto peso mole ticiales; molculas grandes excluidas (b). (De Parris NA. Instrumental
cular que son insolubles en la fase mvil.15 Los sistemas Liquid Chromatography: A Practical Manual on High Performance
de particin son considerados de fa s e norm al cuando el Liquid Chromatographic Methods. Nueva York: Elsevier, 1976.)
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 109

Crom atografa de intercambio inico celulosa o dextrano entrecruzado, se impregna de manera


En la cromatografa de intercambio inico, las mezclas de uniforme sobre una placa de vidrio o plstico. Cada mues
soluto se separan en virtud de la magnitud y la carga de tra por analizar se aplica como un punto cerca del borde de
las especies inicas. La fase estacionaria es una resina, que la placa, como se muestra en la figura 4-28. La fase mvil
consiste en polmeros grandes de benceno sustituido, sili (disolvente) se coloca por lo regular en un recipiente cerra
catos o derivados de celulosa, con grupos funcionales con do hasta que la atmsfera se sature con vapor del disolven
carga. La resina es insoluble en agua, y los grupos funcio te. Un borde de la placa se coloca en el disolvente, como
nales se inmovilizan como cadenas laterales sobre perlas de se ilustra. El disolvente emigra hacia arriba de la capa fina
resina que se usan para llenar la columna cromatogrfica. por la accin capilar, al mismo tiempo que disuelve y lleva
En la figura 4-27A se muestra la resina con grupos funcio las molculas de muestra. La separacin se puede lograr
nales sulfonato. Los iones H+ no estn retenidos con fuerza mediante cualquiera de los cuatro procesos descritos antes,
y estn libres para reaccionar. ste es un ejemplo de una lo que depende del sorbente (capa fina) y el disolvente ele
resina de intercambio inico. Cuando un catin como Na+ gidos. Despus que el disolvente llega a una altura prede
entra en contacto con estos grupos funcionales, se forma terminada, se saca la placa y se seca. Los componentes de la
un equilibrio, que sigue la ley de accin de masas. Debi muestra se identifican por comparacin con estndares en
do a que hay muchos grupos sulfonato, los iones Na+ son la misma placa. La distancia que recorre un componente,
eliminados de la solucin de manera efectiva y por com en comparacin con la distancia que recorre el frente del
pleto. Los iones Na+ que estn concentrados en la columna disolvente, se llama fa c to r de retencin (R f:
de resina pueden ser eluidos de sta al vaciar cido por la
columna, lo que desplaza el equilibrio hacia la izquierda. distancia que recorre el borde principal del componente
Re
Las resinas de intercambio inico estn hechas con iones distancia total que recorre el frente del disolvente
hidrxido intercambiables como el grupo funcional dieti-
lamina ilustrado en la figura 4-27B. Se usan como resinas (Ec. 4-12)
intercambiadoras de cationes, excepto que los iones hidrxi Cada Rj. de componente de la muestra se compara con
do se intercambian por aniones. En el ejemplo se muestra el de los estndares. En la figura 4-28 como ejemplo, el
que los iones Cl~ de la disolucin de la muestra desplazan estndar A tiene un valor de Rf de 0.4, el B un valor de
a los iones OH- del grupo funcional de la resina. Las resi R. de 0.6 y el C es 0.8. La primera muestra desconocida
nas amnicas y catinicas mezcladas juntas (resina de cama contiene A y C, porque los valores de R, son los mismos.
mixta) se usan para desionizar agua. Los protones despla Esta relacin es vlida slo para separaciones ejecutadas
zados y los iones hidrxido se combinan para formar agua. en condiciones idnticas. Debido a que algunos valores de
Los grupos funcionales inicos distintos a los ejemplos ilus Rf se pueden traslapar para algunos componentes, la infor
trados se emplean para aplicaciones analticas especficas. macin de identificacin adicional se obtiene al esparcir
La cromatografa de intercambio inico se usa para remover diferentes tinciones en la placa seca y comparar los colores
sustancias interferentes de una disolucin, para concentrar de los estndares.
soluciones inicas diluidas y para separar mezclas de mol La CCF es la que ms se emplea como prueba de selec
culas cargadas, como los aminocidos. Cambiar el pH y la cin semicuantitativa. La refinacin de la tcnica ha dado
concentracin inica de la fase mvil permite la separacin como resultado el desarrollo de equipo semiautomatizado
de mezclas de iones orgnicos e inorgnicos. y la capacidad para cuantificar compuestos separados. Por
ejemplo, los aplicadores de muestras aplican cantidades
Procedim ientos crom atogrficos precisas de extractos de muestra en reas concisas. Las pla
cas preparadas con espesor de sorbente uniforme, partcu
Crom atografa de capa fin a (C C F ) las ms finas y nuevos sistemas disolventes han producido
La CCF es una variante de la cromatografa de columna. la tcnica de cromatografa de capa fina de alta resolucin
Una capa fina de srbante, como almina, gel de slice,

A Una resina de intercambio catinico


Frente del
disolvente
rC ^ S O j HV N a w Q -S 0 3'Na++ H-1
Distancia que
Distancia recorre el frente
que recorre del disolvente
B Resina de intercambio amnico el estndar A (p. ej., 10 cm)
(p. ej., 4 cm)
-v / C H2CH 3 r v . / CH2CH3
ResnaSj-N-H+ OH~ cr i= s > vN H+c r + oh* - Disolvente en el
vc h 2c h 3 ^ sc h 2 c h 3 fondo de la cmara
Puntos de aplicacin
de muestra y estndar
FIGURA 4-27. Equilibrio qumico de resinas de intercambio inico.
(A) Resina de intercambio inico. (B) Resina de intercambio aninico. FIGURA 4-28. Placa de CCF en una cmara cromatogrfica.
110 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

(CCFAR ).16 La absorbancia de cada punto eluido se mide Un empaque de columna uniforme, fino, da como resultado
con un densitmetro, y la concentracin se calcula por ensanchamiento de banda mucho menor, pero requiere pre
comparacin con un estndar de referencia sometido a cro sin para forzar la fase mvil a pasar. El empaque tambin
matografa en condiciones idnticas. puede ser pelicular (un ncleo inerte con una capa porosa),
de partculas pequeas e inertes o de partculas macroporo-
Crom atografa lquida de alta presin (CLAP) sas. El material ms comn empleado para el empaqueta
miento de columnas es el gel de slice. Es muy estable y se
La cromatografa lquida moderna emplea presin para puede usar de diferentes formas. Se puede usar como empa
separaciones rpidas, temperatura controlada, detectores que slido en cromatografa lquido-slido o cubierto con
en lnea y tcnicas de elucin de gradiente .1718 En la figura un disolvente, que sirve como la fase estacionaria (lquido-
4 -2 9 se ilustran los componentes bsicos. lquido). Como resultado de la corta duracin de las partcu
las recubiertas, las molculas del lquido de la fase mvil se
Bombas enlazan ahora con la superficie de las partculas de slice.
Una bomba fuerza a la fase mvil a pasar por la columna La CLAP de fase invertida en la actualidad es muy popu
a una velocidad mucho mayor que la lograda mediante lar; la fase estacionaria son molculas no polares (p. ej., el
columnas de gravedad. Existen bombas neumticas, de hidrocarburo C-18 octadecilo) unidas a partculas de gel de
jeringa, reciprocantes o amplificadoras hidrulicas. La slice. Para este tipo de empaque de columna, la fase mvil
bomba de ms uso en la actualidad es la bomba recipro empleada por lo comn es acetonitrilo, metano, agua o
cante mecnica, que se emplea como una bomba pluri- cualquier combinacin de disolventes. Una columna de
cabezales con dos o ms pistones reciprocantes. Durante fase invertida se puede usar para separar muestras inicas,
el bombeo, los pistones operan fuera de fase (180 para no inicas e inonizables. Se usa una disolucin amortigua
dos cabezales, 120 para tres cabezales) para proveer flujo dora para producir las caractersticas inicas deseadas y pH
constante. Las bombas neumticas se emplean para pro para la separacin del analito. Los empaques de columna
psitos preoperativos; las bombas de amplificador hidru varan en tamao (3 a 20 mm). Las partculas ms peque
lico ya no son de uso comn. as se usan sobre todo para separaciones analticas y las
ms grandes para separaciones preparativas.
Colum nas
La fase estacionaria se empaca en largas columnas de acero Inyectores de m uestra
inoxidable. La CLAP se ejecuta por lo comn a tempera Una jeringa pequea se puede usar para introducir la
turas ambiente, aunque las columnas se pueden colocar en muestra en la trayectoria de la fase mvil que la lleva hacia
un horno y calentar para incrementar la tasa de particin. la columna (fig. 4 -2 9 ). Sin embargo, el m ejor mtodo y

Jeringa pequea
para inyectar la

Eluyente

FIGURA 4-29. Componentes bsicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
CAPITULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 111

ms empleado es el inyector de bucle. La muestra se intro influencia de un campo elctrico alto (1 0 6 V/m), en una
duce en un bucle de volumen fijo. Cuando se conmuta niebla fina de pequeas gotas con carga positiva, de la cual
el bucle, la muestra se coloca en la trayectoria de la fase el disolvente se evapora rpido. Los iones de soluto que
mvil en movimiento y se descarga en la columna. permanecen se transfieren despus a un espectrmetro de
Los inyectores de bucle tienen reproducibilidad alta y masas para ser analizados.
se usan a presiones altas. Muchos instrumentos de CLAP
tienen inyectores de bucle que pueden ser programados Registradores
para inyeccin automtica de muestras. Cuando el tamao El registrador se emplea para registrar la seal del detector
de muestra es menor que el volumen del bucle, la jeringa en funcin del tiempo que la fase mvil tarda en pasar por
que contiene la muestra se llena con la fase mvil hasta el el instrumento, empezando desde el momento de inyec
volumen del bucle antes de llenar el bucle. Esto evita la cin de la muestra. La grfica se llama crom atogram a (fig.
posibilidad de meter aire a la columna porque esta prcti 4-3 0 ). El tiempo de retencin se emplea para identificar
ca podra reducir la duracin del empaque de la columna. compuestos cuando se compara con tiempos de retencin
estndar obtenidos en condiciones idnticas. El rea de
Detectores pico es proporcional a la concentracin de los compuestos
Los detectores de CLAP modernos monitorean el eluido a que producen los picos.
medida que sale de la columna y, de manera ideal, produ Cuando la fuerza de elucin de la fase mvil es cons
cen una seal electrnica proporcional a la concentracin tante en la separacin, se llama elucin isocrtica. Para
de cada componente separado. Los espectrofotmetros muestras que contienen compuestos de composiciones
que detectan absorbancias de luz visible o ultravioleta son relativas que difieren mucho, la eleccin del disolvente es
los que se emplean con ms frecuencia. El CFD y otros un compromiso. Los compuestos eluidos primero pueden
detectores de exploracin rpida se usan tambin para tener tiempos de retencin cercanos a cero, lo que pro
comparaciones espectrales e identificacin y pureza de duce una separacin mala (resolucin), como se muestra
compuestos. Estos detectores han sido empleados para en la figura 4-30A. Los compuestos bsicos suelen tener
anlisis de frmacos en la orina. Obtener una exploracin tiempos de retencin bajos porque las columnas C -18 no
ultravioleta de un compuesto a medida que se eluye en la toleran pases mviles con pH alto. La adicin de reactivos
columna puede proveer informacin importante en cuan formadores de pares de cationes (p. ej., cido sulfnico de
to a su identidad. Las sustancias desconocidas se pueden octano) puede dar como resultado una m ejor retencin de
comparar contra espectros almacenados en una bibliote compuestos con carga negativa en la columna.
ca de una manera similar a la espectrometra de masas. A Los compuestos de elucin tarda pueden tener tiempos
diferencia de la cromatografa de gases/espectrometra de de retencin largos, y producen bandas amplias que dan
masas, que requiere volatilizacin de compuestos especfi como resultado una sensibilidad menor. En algunos casos,
cos, la cromatografa lquida/conjunto de fotodiodos (C U ciertos componentes de una muestra pueden tener una
CFD) permite la inyeccin directa de muestras de orina gran afinidad con la fase estacionaria que no experimenta
acuosas. elucin en absoluto. La elucin de gradiente es una tcni
Debido a que muchas sustancias biolgicas fluorescen ca de CLAP que se puede usar para superar este problema.
de forma intensa, los detectores de fluorescencia tambin La composicin de la fase mvil se modifica para proveer
se pueden usar, lo que conlleva los mismos principios des un incremento continuo en la fuerza del disolvente de la
critos en la seccin de mediciones espectrofotomtricas. fase mvil que entra a la columna (fig. 4-30B ). La misma
Otro detector de CLAP comn es el detector amperom- elucin de gradiente se puede efectuar con un cambio ms
trico o electroqumico, que mide la corriente producida rpido en la concentracin de la fase mvil (fig. 4-30C ).
cuando el analito de inters se oxida o se reduce a cierto
potencial fijo establecido entre un par de electrodos. Crom atografa de gases
Un espectrmetro de masas (EM ) se puede usar tam
bin como detector, no slo para la identificacin y cuan- La crom atografa de gases se emplea para separar mezclas
tificacin de compuestos sino tambin para informacin de compuestos que son voltiles o se pueden hacer vol
estructural y determinacin de peso molecular .19 La mues tiles .21 La cromatografa de gases puede ser cromatogra
tra en un EM se volatiliza primero y luego se ioniza para fa gas-slido (CG S), con una fase estacionaria slida, o
formar iones moleculares cargados y fragmentos que se cromatografa gas-lquido (CG L), con una fase estacio
separan de acuerdo con su relacin de masa a carga (m /z); naria de lquido no voltil. La CGL se usa por lo comn
la muestra se mide entonces mediante un detector, que da en laboratorios clnicos. En la figura 4-31 se ilustran los
la intensidad de la corriente de iones para cada especie. componentes bsicos de un sistema cromatogrfico de
La identificacin de la molcula se basa en la formacin gases. La configuracin es similar a la CLAP, excepto que
de fragmentos caractersticos. El acoplamiento de un cro la fase mvil es un gas, y las muestras se dividen entre una
matgrafo de lquidos con un espectrmetro de masas es fase mvil gaseosa y una fase estacionaria lquida. El gas
difcil debido a la gran cantidad de disolvente en el elui portador puede ser nitrgeno, helio o argn. La seleccin
do. La tcnica de electrodispersin (ED) permite transferir del gas portador se determina por el detector empleado en
los iones de la disolucin a la fase de gas.20 La muestra se el instrumento. El instrumento puede ser operado a una
pasa por una punta capilar metlica y se convierte, bajo la temperatura constante o ser programado para funcionar a
112 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

t (min)

t (min) t (min)
FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase mvil de separacin de Intercambio inico socrtico contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase mvil-elucin de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elucin de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horvth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)

diferentes temperaturas si la muestra tiene componentes nenies para que se evaporen al inyectarlos. La muestra de
con volatilidades distintas. vapor pasa rpido por la columna en parte como un gas y en
La muestra, que es inyectada por un septo, se debe inyec parte disuelta en la fase lquida. Los compuestos voltiles
tar como un gas, o la temperatura del puerto de inyeccin que estn presentes, sobre todo en la fase gas, tendrn un
debe estar arriba del punto de ebullicin de los compo- coeficiente de particin bajo y se movern con rapidez por
la columna. Los compuestos con puntos de ebullicin ms
altos se movern con lentitud por la columna. El efluente
Regulador de gas Jeringa pasa por un detector que produce una seal elctrica pro
Septo y calentador porcional a la concentracin de los componentes voltiles.
(puerto de inyeccin) Como en la CLAP, el cromatograma se usa para identificar
los compuestos por el tiempo de retencin y para determi
nar su concentracin por el rea bajo el pico.

Colum nas
Las columnas de CGL estn hechas de vidrio o acero inoxi
Cilindro de dable y existen en diversas configuraciones de espiral y
fase mvil tamaos. Las columnas empacadas se llenan con partcu
(gas portador) Horno del las inertes como tierras diatomceas o polmero poroso o
detector
cuentas de vidrio cubiertas con una fase lquida no voltil
Detector de (estacionaria). Estas columnas son por lo comn de 1/8 a
concentracin
Vi de pulgada de ancho y 3 a 12 pies de largo. Las colum
FIGURA 4-31. Componentes bsicos de CGL. (De Bender GT. Che nas tubulares abiertas, cubiertas, de pared capilar, tienen
mical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on Clinical Che dimetros internos en el intervalo de 0.25 a 0 .50 mm y son
mistry. Filadelfia: WB Saunders, 1972.) de hasta 60 m de largo. La capa lquida va sobre las pare
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 113

des de la columna. Un soporte slido recubierto con una poco. El gas portador y los compuestos separados forman
fase estacionaria lquida puede a su vez estar impregnado el flujo de columna de la muestra en el otro filamento. Los
en las paredes de la columna. componentes de la muestra tienen por lo comn una con
La fase estacionaria lquida debe ser no voltil a las ductividad trmica menor, lo que incrementa la tempera
temperaturas empleadas, trmicamente estable y no reac tura y la resistencia del filamento de muestra. El cambio de
cionar con los solutos por separar. La fase estacionaria se resistencia produce un circuito de puente desequilibrado.
denomina no selectiva cuando la separacin se basa ante El cambio elctrico se amplifica y alimenta al registrador;
todo en la volatilidad relativa de los compuestos. Las fases es proporcional a la concentracin del analito.
lquidas selectivas se emplean para separar compuestos Los detectores de ionizacin de flama se usan mucho
con base en la polaridad relativa (como en la cromatogra en el laboratorio clnico. No son ms sensibles que los
fa lquido-lquido). detectores de CT. El efluente de la columna se alimenta
hacia una pequea flama de hidrgeno que arde en exceso
Detectores de aire u oxgeno atmosfrico. El chorro de flama y un
Aunque hay muchos tipos de detectores, slo se analizan electrodo colector alrededor de la flama tienen potencia
la conductividad trmica (CT) y los detectores de ioniza les opuestos. Cuando se quema la muestra, se forman los
cin de flama porque son los ms estables (fig. 4-32). Los iones y se mueven hacia el colector cargado. As, se forma
detectores de conductividad trmica contienen alambres una corriente proporcional a la concentracin de los iones
(filamentos) que cambian la resistencia elctrica con el y se alimenta al registrador.
cambio de temperatura. Los filamentos forman los bra
zos opuestos de un puente de W heatstone y se calientan Espectrom etra de masas
elctricamente para elevar su temperatura. El helio, que La identificacin definitiva de las muestras que salen de
tiene una conductividad trmica alta, es por lo comn el las columnas cromatogrficas de gas es posible cuando se
gas portador. El gas portador de la columna de referencia utiliza un espectrmetro de masas como detector.20 En la
fluye de manera estable en un filamento, enfrindolo un figura 4-33A y B se muestra un diagrama de bloques de
tetrapolo y espectrmetros de masas con trampa de iones.
Lado Lado de
Las sustancias separadas de un cromatgrafo de gases
sensor referencia entran a la fuente donde las muestras son bombardeadas
con electrones para formar iones moleculares cargados y
fragmentos. Las molculas se descomponen en fragmen
Gas portador
tos caractersticos de acuerdo con su estructura molecu
lar (fig. 4-34). Estas partculas son concentradas para que
entren al sector de filtracin de masas donde son clasifica
das segn su relacin masa a carga (m /z) y son contadas
Salida mediante un multiplicador de electrones. Tanto el tetra
polo como los detectores de trampa de iones contienen
varillas o placas que se cargan con voltajes variables de CA
y CD para formar campos elctricos. En el tetrapolo, los
iones forman selectivamente rbitas sinusoidales estables
y atraviesan el sector de filtracin donde llegan al detector
y son medidos. En la trampa de iones, stos tambin for
man rbitas estables, pero son desestabilizados de forma
selectiva a fin de que lleguen al detector. Los patrones de
fragmentacin caractersticos que producen estos iones
se emplean para identificacin. Las bibliotecas por compu
tadora y algoritmos de comparacin estn disponibles
dentro del instrumento para comparar resultados espec
trales de masas de una sustancia conocida obtenida de una
muestra con la biblioteca de referencia. Los sistemas CG/
EM se emplean de manera extensa para medir drogas en
confirmaciones toxicolgicas de orina. En la figura 4-35
se ilustra el espectro de masa de A9 9-carboxitetrahidro-
cannabinol, un metabolito de la marihuana. Las drogas y
metabolitos deben ser extrados de los lquidos corporales
y, por lo comn, reaccionan con reactivos de derivacin
para formar compuestos que son ms voltiles para proce
FIGURA 4-32. (A) Esquema de un detector de conductividad tr sos de cromatografa de gases.
mica. (B) Esquema de un detector de ionizacin de flama. (De Tetz Los espectrmetros de masa en tndem (CG/EM/EM),
NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry. Filadefia: WB Saunders, obtenidos al aadir un segundo espectrmetro a un sis
1987.) tema CG/EM, se pueden usar para mayor selectividad y
114 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLINICA

Introduccin
de la muestra

FIGURA 4-33. Esquema de un cromatgrafo de gases conectado a


un tetrapolo (A) y espectrmetros de masas con trampa de iones (B).

182 i

303 i I

FIGURA 4-34. El bombardeo electrnico rompe la cocana en frag


mentos, con nmero y tamao cuantificados. A diferencia del vaso de
vidrio ilustrativo, el resultado de la fragmentacin de masa de cocana
u otros compuestos qumicos es predecible y reproducible.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 115

FIGURA 4-35. Espectro de masa del derivado trlmetilsilano de A9 9-carboxltetrahidrocannablnol (metabollto


de la marihuana).

menores lmites de deteccin. El primer espectrmetro de deteccin de enfermedades que la genmica porque estos
masa permite que slo los iones de una relacin especfica productos determinan lo que est ocurriendo actualm en
m iz pasen al segundo espectrmetro, donde se lleva a cabo te dentro de una clula, en vez de los genes, que indican
una fragmentacin y anlisis adicional (fig. 4-36). lo que una clula p odra ser capaz de efectuar. Adems,
muchos cambios (postraslacionales) pueden ocurrirle a la
INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA protena, ya que se ve afectada por otras protenas y enzi
mas, que no se pueden predecir con facilidad mediante el
La siguiente generacin de biomarcadores para enferme conocimiento a nivel genmico.
dades humanas ser descubierta por medio de tcnicas Con frecuencia se emplea un mtodo asistemtico, bas
encontradas dentro de los campos de investigacin de la tante general, en el descubrimiento de nuevos marcado
genmica y la protemica. La genmica emplea secuencias res bioqumicos. Las protenas de muestras (p. ej., suero,
conocidas del genoma humano completo para determinar orina, extracto de tejido) de individuos normales se com
el papel de la gentica en ciertas enfermedades humanas. paran con las obtenidas de pacientes con la enfermedad
La protemica es la investigacin de los productos prote- que se est estudiando. Las tcnicas, como la electroforesis
nicos codificados por estos genes. La expresin de prote bidimensional, se pueden emplear para separar protenas
nas es igual a y, en muchos casos, ms importante para la en puntos o bandas individuales. Las protenas que slo

GC / MS / MS FIGURA 4-36. Espectrmetro de masa


con tetrapolo triple.

Tndem en espacio

(l
Ionizacin Anlisis de masa Disociacin Anlisis de masa Deteccin

Tndem en tiempo

Ionizacin
Anlisis de masa
Disociacin
Anlisis de masa

Deteccin
116 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

aparecen en las muestras normales o mrbidas se estudian mioluminiscencia de polipptidos marcados de manera
an ms. Existen programas de computadora que compa apropiada. Estas ltimas tcnicas son ms sensibles a los
ran geles en forma digital para determinar puntos o reas tintes colorimtricos.
que son diferentes. Cuando se han encontrado las prote
nas candidato, los puntos pueden ser aislados y someti Espectrom etra de m asas MADI-TOF
dos a anlisis de espectrometra de masas avanzado para
y SELDI-TOF
identificar la protena y algunas modificaciones postrasla-
cionales que pueden haber ocurrido. Con este mtodo, el La espectrometra de masa de tiempo de vuelo con ioniza
investigador no tiene preconcepciones o sesgos en cuanto cin y desorcin lser asistida por matriz (m atrix-asssted
a qu direcciones o protenas particulares buscar. lser desorption ionization time-of-flight, MALDI-TOF) se
emplea para el anlisis de biomolculas, como pptidos
Electroforesis bidim ensional y protenas. Las muestras de protenas, como las aisladas
de un electroforetograma, se mezclan con un disolvente
Este ensayo de electroforesis combina dos dimensiones de matricial apropiado y se depositan como puntos en una
electroforesis distintas para separar protenas de matrices placa de acero inoxidable. Se seca el disolvente y la placa
complejas como suero o tejido. En la primera dimensin, se introduce en el sistema de vaco del analizador MAL-
las protenas se resuelven de acuerdo con sus puntos iso DI-TOE Como se muestra en la figura 4-38, un impulso
elctricos (pl), usando gradientes de pH inmovilizados. lser radia la muestra causando desorcin e ionizacin de
Los gradientes comerciales estn disponibles en diver la matriz y la muestra. Debido a que el alcance espectral
sos rangos de pH. En la segunda dimensin, las prote de masa monitoreado es alto ( > 5 0 0 daltons), la ioniza
nas se separan de acuerdo con su tamao relativo (peso cin de la matriz de bajo peso molecular se puede distin
molecular), usando electroforesis en gel de dodecil sulfato guir fcilmente de los pptidos y protenas de alto peso
de sodio-poliacrilamida (SDS-PAGE). Un esquema de este molecular y no interfiere con la prueba de la protena. Los
procedimiento se muestra en la figura 4-37. Los geles se pue iones de la muestra se centran hacia el espectro de masas.
den correr en condiciones desnaturalizantes o no desna El tiempo requerido para que una masa llegue al detector
turalizantes (p. ej., para el mantenimiento de la actividad es una funcin lineal de la masa; as, los iones grandes
enzimtica) y ver mediante diversas tcnicas, incluso el requieren ms tiempo que los pequeos. El peso molecular
uso de tintes colorimtricos (como el azul de Coomassie de las protenas adquirido mediante el espectro de masas
o tincin de plata), radiogrficas, fluoromtricas o de qui- se emplea para determinar la identidad de la muestra, y es
til en la determinacin de modificaciones postraslacio-
nales que pudieron haber ocurrido. Para protenas muy
Ia
1 2
Espetrometra de
Lser masas de tiempo de vuelo
i \ - A
Analito

V
O O Ma,riz

\w o +

FIGURA 4-37. Ejemplo hipottico de un electroforetograma bidi-


menslonal de un paciente con una enfermedad (panel 1) comparado
con un individuo normal (panel 2). El paciente exhibe una protena
(valo) que no se expresa en el individuo normal. Esta protena podra FIGURA 4-38. Proceso de desorcin de la muestra previo al anlisis
ser un marcador potencial para esta enfermedad. (Geles cortesa de MALDI-TOF. (Diagrama cortesa de Stanford Research Systems, Sunn-
Kendrick Laboratories, Madison, Wl.) yvale, CA.)
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 117

grandes, las muestras se pueden preparar con tripsina, que OSM O M ETRA
rompe los enlaces peptidicos entre la lisina y la arginina,
para producir fragmentos de menor peso molecular que Un osmmetro se emplea para medir la concentracin
entonces se pueden medir. El lmite de deteccin de esta de partculas de soluto en una disolucin. La definicin
prueba es casi 10 '15 a 10 '18 moles. Una modificacin de la matemtica es
espectrometra de masas MALDI-TOF es la espectrometra de Osmolalidad = cp X n X C (Ec. 4-13)
masas de tiempo de vuelo con ionizacin y desorcin lser
mejorada por superficie (surface-enhanced lser desorption donde cp = coeficiente osmtico
ionization time-of-flight, SELDI-TOF), en la cual las prote n = nmero de partculas disociables (iones) por
nas son captadas de manera directa en un biochip croma- molcula en la disolucin
togrfico sin que se requiera la preparacin de la muestra. C = concentracin en moles por kilogramo de disol
En la figura 4-39 se ilustra el proceso SELDI-TOE vente

Muestra

Lavado

MAE

Seleccionar el sistema:
Hidrfobo
Aninico
Lser
Catinico
De enlace con metal
Anticuerpo
Desorcin/ionizacin Eliminar las protenas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes

d+D <0} cido sinptico (SPA) o


cido cinamnico
a-ciano-4-hidroxi (CHCA)
Tubo de vuelo

Lector
SELDI
(PBSIi)
r i

-a
to
g
Espectros '
originales

Escala de
grises (gel)
A Baja Masa/carga Alta Estacin de trabajo

FIGURA 4-39. Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesa de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

1. Aplicar el sobrenadante de las clulas CD8+


El sobrenadante de los cultivos
estimulados y no estimulados de
clulas CD8+ normal, LTPN y
progresor se agrega a un conjunto
de trozos de protena. Las protenas
se unen con el producto qumico o los
sitios de amarre biolgico en la
superficie del sistema por una
interaccin de afinidad.

2. Lavar el conjunto de protenas


Las protenas que se enlazan de
modo no especfico y los
contaminantes de la disolucin
amortiguadora se lavan, y de esta
manera se elimina ruido muestral.

3. Aadir molculas absorbentes de energa o matriz


Despus de procesar la muestra, se
seca el sistema y se aplican MAE
a cada punto para facilitar la
desorcin y la ionizacin.

4. Analizar en un lector de trozos


de protena

Las protenas que son retenidas en


el sistema se detectan en el lector
de trozos de protena.

FIGURA 4-39. (CONTINUACIN)

El coeficiente osmtico es un factor derivado de for Osm m etro