MANAJEMEN PERDARAHAN MASIF POSTPARTUM

DAN KOAGULOPATI

Jessica Moore
Edwin Chandraharan

ABSTRAK
Perdarahan postpartum (PPH) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada ibu di
seluruh dunia. Sementara ini, masih menjadi masalah yang signifikan pada Negara berkembang.
Dahulu, definisi utama PPH adalah kehilangan darah dari saluran genital dari 500 ml atau lebih
dalam waktu 24 jam melahirkan (atau> 1000 ml selama operasi caesar). PPH sekunder mengacu
pada perdarahan yang berlebihan antara 24 jam dan 6 minggu postnatal. PPH masif mengacu
pada kehilangan darah lebih dari 2000 ml (atau> 30% dari volume darah) sehingga merupakan
kedaruratan obstetri yang membutuhkan pendekatan multi-disiplin yang sistemtis. Untuk
mengembalikan volume, sistem pembekuan dan kapasitas membawa oksigen dari
darah, langkah yang diambil untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin.

Penyelidikan terakhir kematian maternal (CEMACH, 2003-2005) di Inggris yaitu 'perdarahan'

sebagai penyebab tertinggi ketiga secara langsung kematian ibu dengan 6,6 juta kematian per
maternities. Laporan ini menemukan bahwa 58% dari kematian ini mungkin telah dicegah dan
terlalu sedikit hasil yang dilakukan, teralu terlambat (kegagalan untuk menemukan gambaran
klinis, keterlambatan dalam pengobatan yang tepat, penundaan memanggil bantuan orang yang
lebih ahli dan kegagalan sistem) terus berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas ibu,
bahkan di negara maju.

Perdarahan masif dapat terjadi pada antepartum (plasenta previa, abrupsio plasenta dan plasenta
akreta) atau setelah melahirkan. Hal ini telah diamati bahwa kejadian PPH masif kemungkinan
akan meningkat karena kejadian peningkatan faktor risiko seperti plasenta adheren sekunder
pada operasi caesar sebelumnya dan ibu obesitas. Namun, perdarahan masif dan koagulopati
dapat terjadi pada wanita dianggap di 'berisiko rendah', oleh karena itu dokter memperhatikan
semua perempuan selama kehamilan dan persalinan perlu memiliki pengetahuan dan
keterampilan untuk mengenali gejala, tanda-tanda dan komplikasi perdarahan masif. Hal ini
dapat memastikan tepat waktu dan pengobatan yang tepat yang bisa menyelamatkan nyawa.

PENGANTAR
The Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists (RCOG) pedoman PPH menggambarkan
PPH mayor sebagai kehilangan darah lebih dari 1000 ml. Hal ini kemudian dibagi lagi menjadi
'PPH moderat' dari 1000-2000ml, dan 'PPH berat' dengan kehilangan darah lebih dari 2000 ml.
Ada berbagai definisi tentang apa yang merupakan PPH masif, namun,ada dua hal penting yang
perlu dipertimbangkan. Pertama, kehilangan darah yang lebih kecil dapat menyebabkan pasien
yang anemia sebelum melahirkan atau pada pasien dengan tubuh yang rendah mass index (BMI),
yang cenderung memiliki volume darah yang lebih sedikit. Kedua, definisi PPH massif
bergantung pada perkiraan kehilangan darah. Hal ini juga diakui bahwa estimasi kehilangan
darah oleh dokter dengan inspeksi secara visual dari darah ini sangat akurat. Selain itu, berbagai
istilah seperti 'PPH berat' dan 'PPH mayor' telah digunakan secara bergantian dengan 'PPH masif'
dan ini dapat menyebabkan ketidakjelasan selama komunikasi saat terjadi kedaruratan obstetri.
Kejadian PPH lebih dari 1000 ml terjadi sekitar 1,86% di seluruh dunia. Data dari Skotlandia
pada PPH masif lebih dari 2500 ml atau wanita yang menerima lebih dari 5 liter darah
diperkirakan 3.7/1000 maternities. PPH masif dapat menyebabkan komplikasi langsung atau
jangka panjang ini tercantum dalam Tabel 1. Sementara faktor risiko dapat mempengaruhi
beberapa wanita dengan PPH masif, sampai dengan 40% dari kasus akan terjadi pada wanita
digolongkan sebagai 'rendah risiko '. Oleh karena itu penting bahwa para tenaga kesehatan semua
dilatih pengelolaan PPH massif. Protokol local untuk multidisiplin yang sistematis dalam
manajemen PPH masif (misalnya Code Blue') tidak ternilai dan dapat membantu untuk
menyelamatkan nyawa. Koagulopati mengacu pada kelainan dalamsistem pembekuan darah
yang meningkatkan kecenderungan perdarahan dan mungkin karena faktor keturunan atau dan
oleh karena itu, akan 'diakuisisi'. Hal ini terjadi karena faktor pembekuan (disseminated
intravascular koagulasi atau DIC) atau karena efek pengenceran dari kehilangan darah besar
pada faktor-faktor pembekuan, trombosit dan fibrinogen ('washout Fenomena '). PPH masif juga
dapat terjadi, meskipun kurang umumnya, dalam konteks pasien cenderung untuk berdarah
dengan suatu koagulopati yang mendasari (misalnya, penyakit von Willebrand, atau pasien yang
menerima pengobatan dengan antikoagulan). Koagulopati Acquired kemungkinan sekali 80%
dari volume darah telah hilang, hal ini setara dengan sekitar 4,5 liter pada wanita pada umumnya.

KASUS
LATAR BELAKANG
Seorang wanita 33 tahun itu dengan kehamilan kedua pada 16weeks.Sebelumnya wanita tersebut
melahirkan bayi 2.690-g di 37 minggu melalui operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang.
Kehamilan saat itu lancar dan setelah konseling yang tepat, pasien memilih untuk melahirkan
secara normal setelah operasi caesar (VBAC).

PERSALINAN
Pasien melakukan persalinan spontan pada usia kehamilan 39 minggu setelah pecah ketuban dan
menunjukkan proses persalinan yang cepat. Partograf menunjukkan dilatasi serviks dari 3 cm
untuk dilatasi penuh dalam waktu 2 jam. Kala dua persalinan berlangsung hanya 19 menit
dengan persalinan spontan bayi hidup dengan berat 3310 g. Syntometrine diberikan sebelum
kelahiran plasenta.
PERIODE POSTPARTUM SEGERA
Segera setelah lahirnya plasenta, pasien mulai perrdarahan melalui vagina. Pada pemeriksaan di
ruang bersalin, rahim menjadi atoni dan pasien mengalami robekan derajat kedua. Plasenta dan
selaput ketuban muncul lengkap. Resusitasi dengan intravena (i.v.) cairan (kristaloid dan koloid)
dimulai dan darah diberikan full blood count (FBC) dan 'cross-match' dan tes pembekuan. Dosis
ulangan oxytocics diberikan dan syntocinon 40 unit infus dalam 500 ml saline normal dimulai
(125ml / h). Tekanan darahnya 130/67 mmHg dan nadi nya 114 denyut / menit. Kemudian
dilakukan jahitan pada robekan vagina, namun, pendarahan hebat dan terus kehilangan darah
estimasi (EBL) adalah 1200 ml. Oleh karena itu, keputusan dibuat untuk dimasukan ke ruang
operasi.

MANAJEMEN DALAM RUANG BEDAH

Dalam ruang bedah, pasien menerima anestesi spinal dan diperiksa pad posisi litotomi setelah
dilakukan kateterisasi kandung kemih nya. Kemudian dokter kandungan dan dokter anestesi
hadir. Pemeriksaan rongga rahim apakah terdapat sisa jaringan plasenta atau selaput ketuban.
Tidak ada tanda-tanda robekan rahim. Namun, perdarahan yang signifikan karena adanya laserasi
yang besar pada forniks vagina posterior. Meskipun upaya untuk mencapai hemostasis dengan
penjahitan, pasien terus mengalami pendarahan dan protocol kedaruratan rumah sakit untuk
PPH besar dilakukan. Pada waktu itu tekanan darahnya turun menjadi 90/40mmHg dan nadinya
adalah 120 kali/min. Dalam perdarahan masif, kesulitan dalam mencapai hemostasis dan
perdarahan terus berlangsung , lebih dari dua konsultan dokter kandungan datang ke ruang bedah
untuk memberikan dukungan. Iaakukan pemeriksaan darah, didapatkan hemoglobin 3,6 g / dl
sehingga diberikan 2 unit O-negatif darah. Hasil dari FBC laboratorium hematologi segera
setelah dikonfirmasi hemoglobin 3,2 g / dl dan trombosit dari 102.000 / l. Profil koagulasi nya
normal pada tahap ini (kecuali untuk jumlah trombosit jatuh). Pada saat ini, Vagina itu ditekan
dengan kain kasa untuk membantu hemostasis dari pembuluh darah besar daerah dinding vagina
posterior dan juga untuk memungkinkan penggantian darah dan faktor pembekuan.
Secara total pasien menerima produk darah dan factor pembekuan berikut:
2 O-negatif darah unit
6 unit lintas-cocok darah
 12 unit plasma beku segar (FFP)
2 unit kriopresipitat
2 kolam trombosit.
Sebagai lanjutan dari pendarahan masif dan tidak ada respon terhadap tindakan bedah (aplikasi
jahitan), dilakukan multi-disiplin. Diskusi berlangsung antara obstetri, anestesi dan tim
hematologi. Itu merasa bahwa risiko diaktifkan Faktor VII akan lebih besar daripada manfaat
pada tahap ini sebagai parameter koagulasi normal. Sebuah keputusan bersama dibuat
untuk embolisasi arteri rahim dan Tim radiologi dihubungi. Pasien diintubasi, dihangatkan dan
arteri distabilkan di samping vena akses. Sisa dari dinding vagina dijahit dan kemudian
ditekan dengan balon yang berisi 350 ml normal saline dan pak kasa untuk menerapkan tekanan.
Setelah pasien itu hemodinamik stabil, ia dipindahkan ke ruang radiologi, di mana pasien dapat
menjalani kateterisasi arteri femoral bilateral dan embolisasi kedua arteri rahim.

SETELAH MANAJEMEN
Pasien dipindahkan ke ITU dan diberikam ventilasi. Pada hari pertama, vagina pack dan vagina
balon diambil tanpa adanya kehilangan darah yang signifikan. 'Kateter embolisasi' telah diambil
dari arteri femoral oleh tim radiologi.

KASUS DISKUSI
Kasus ini menyoroti contoh PPH masif dengan kehamilan 'berisiko tinggi' (kelahiran vagina
setelah operasi caesar atau VBAC). Namun, hal ini tidak terbukti berhubungan dengan penyebab
yang mendasari PPH masifnya, karena robekan vagina derajat, kemungkinan besar sekunder
mengakibatkan PPH besar. Pasien ini dirawat dengan 'penanganan yang tepat' bagi seorang
wanita yang mencoba VBAC, dengan ketersediaan segera tenaga medis terampil dan fasilitas
penunjang untuk menjamin hasil yang optimal.

ETIOLOGI DARI PPH MASIF

PPH massif dapat dibagi menurut jumlah kehilangan darah atau sesuai dengan mekanisme
kehilangan darah (Tabel 2). Namun hal itu penting untuk diingat bahwa mungkin ada lebih dari
satu alasan untuk PPH masif dan bahwa setiap PPH besar akan menyebabkan koagulopati.
PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN
Pedoman RCOG tentang pengelolaan PPH mengidentifikasi empat komponen, yang semuanya
harus dilakukan secara bersamaan. Yaitu komunikasi, efektif resusitasi, monitoring
dan penyidikan serta menghentikan pendarahan. Di samping itu diagnosis, menentukan etiologi,
merupakan sebuah pendekatan 'multi-disiplin', perawatan yang tepat PPH di pengaturan ITU atau
HDU dan komunikasi dengan keluarga pasien, membentuk pilar perawatan klinis yang baik
untuk mengoptimalkan hasil.
Diagnosis yang tepat jelas penting karena semakin cepat perdarahan dihentikan semakin baik
hasil untuk ibu dengan mengurangi risiko koagulopati. Dalam banyak kasus kehilangan darah
mungkin jelas, bagaimanapun, pasien mungkin terdapat tanda-tanda syok atau mungkin ada
perdarahan berbahaya selama periode waktu yang lalu tanpa diketahui. Selain itu, tingkat
pendarahan mungkin tidak akan terungkap jika terjadi perdarahan intra-abdominal seperti
robekan uterus. Dalam hal ini dibahas, diagnosis PPH traumatis adalahdibuat awal dan pasien
dipindahkan ke kamar operasi untuk manajemen yang lebih lanjut.
Sebuah pendekatan multi-disiplin sangat penting pada setiap tahap pengelolaan PPH dari
komunikasi awal untuk anggota tim, selama proses resusitasi, monitoring dan
pengobatan untuk menghentikan pendarahan. Penggunaan algoritma adalah cara yang berguna
untuk mengingat yang aman dan metode pendekatan untuk masalah sementara dihadapkan
dengan situasi stres dan menuntut. Salah satu algoritma tersebut adalah Hemostasis (Tabel 3).
Pasien kami dikelola oleh tim multidisiplin yang terdiri dari dokter senior, bidan senior,
tiga konsultan dokter kandungan, konsultan dokter anestesi, hematologi dan konsultan radiologi)
untuk memastikan perawatan yang optimal. Aspek penting dari manajemen pelatihan dan 'fire-
drill. Latihan ini melibatkan bermain peran skenario klinis yang melibatkan relevan
anggota tim diikuti dengan pembekalan dan pelaksanaan dari setiap rekomendasi. Seperti multi-
disiplin 'simulasi' pelatihan perlu diulang secara berkala dan semua harus melibatkan semua
anggota tim, yang akan biasanya terlibat dalam pengelolaan PPH.
RESUSITASI
Prinsip resusitasi adalah untuk mengembalikan volume intravaskuler dan kemudian
memaksimalkan kapasita oksigen dan coagulability. Menggunakan pendekatan resusitasi ABC
dapat berlangsung sebagai identifikasi masalah. Hal ini dimulai dengan menilai jalan napas
pernafasan dan bantuan yang mendukung sesuai anestesi. Seorang ibu yang mampu berbicara
memberikan informasi penting tentang jalan napas dan pernapasan. Aliran tinggi oksigen (10- 15
l / min) harus diberikan melalui masker wajah. Sirkulasi dinilai melalui denyut nadi, tekanan
darah dan daya kembali kapiler. Bila terdapat tanda-tanda syok, takikardi, takipnea, perifer
perfusi yang buruk, kebingungan atau unresponsiveness, oliguria dan biokimia menandakan
asidosis metabolik. Namun, penting untuk menghargai bahwa 'muda, fit dan sehat' hamil
perempuan mampu menahan kehilangan darah yang signifikan sebelum tanda-tanda syok
hipovolemik mungkin jelas. Sementara menilai sirkulasi dua lubang besar (14 G) cannulae harus
dimasukkan dan darah harus diambil untuk FBC, pertukaran silang mendesak setidaknya 4 unit,
skrinning koagulasi dan urea dan elektrolit. Pasien menerima resusitasi cairan langsung dengan 2
liter kristaloid diikuti oleh 1 l koloid, seperti pendarahan yang cepat, banyak dan berkelanjutan.
Dalam konsentrasi hemoglobin rendah (3,6 g / dl), uncross-cocok O-negatif darah diberikan
untuk mengembalikan kapasitas oksigen, sementara menunggu kelompok tertentu, lintas-cocok
darah. Dalam pandangan kehilangan darah yang banyak dan transfusi darah multiple, ia
menerima trombosit dan factor pembekuan, untuk mengimbangi efek dari 'koagulopati
pengenceran' (yang "Washout fenomena '). Pasien juga tetap hangat. Syok indeks (SI) mengacu
pada denyut nadi dibagi dengan darah sistolik tekanan dan nilai normal adalah 0.5-0.7. Pada
perdarahan yang parah, SI meningkat menjadi 0.9-11.1 dan telah dilaporkan bahwa sebuah
guncangan indeks> 0,9 dikaitkan dengan kebutuhan untuk terapi intensif yang masuk. Denyut
nadi pasien kami adalah 120/min dan tekanan darah sistolik adalah 90 mmHg, dengan SI dari
1,33. Memang, dia membutuhkan terapi intensif.

PEMANTAUAN DAN INVESTIGASI

Selama resusitasi awal adalah penting untuk merekam 'fluidresponse' dengan mengukur denyut
nadi, tekanan darah, laju respirasi, saturasi oksigen dan keseimbangan cairan. Sebuah kateter urin
akan membantu dengan keseimbangan cairan yang akurat dan juga akan memastikan bahwa
penuh kandung kemih tidak akan mencegah rahim dari kontrak. Bed side pengujian untuk
hemoglobin mungkin digunakan, bagaimanapun, ini tidak harus mengganti penilaian klinis.
Diulang FBCs dan skrining koagulasi dapat juga membantu resusitasi. Semua pengukuran harus
jelas didokumentasikan dan bagan perawatan intensif pemantauan berguna. Komunikasi terus
menerus antara anggota tim adalah penting bagian dari evaluasi respon terhadap resusitasi dan
kebutuhan untuk langkah-langkah tambahan seperti vena arteri dan tekanan drah sentral.

MENGHENTIKAN PERDARAHAN
Mengelola penyebab perdarahan membutuhkan pendekatan metodologis, yang telah
sudah dijelaskan. Meskipun atonia uteri menyumbang 80% dari PPH, pemeriksaan klinis yang
cermat harus dilakukan untuk meniadakan penyebab lain atau tambahan seperti retensio plasenta
atau hasil konsepsi, laserasi atau hematoma pada vagina atau leher rahim,robekan rahim, inversi
uterus, hematom ligamentum latum jarang, pendarahan dari luar saluran genital seperti
aneurisma arteri limpa.
Dalam PPH masif, langkah awal adalah memindahkan pasien ke ruang bedah harus
dipertimbangkan sebagai langkah-langkah tambahan mungkin diperlukan untuk menghentikan
pendarahan.Selama pemeriksaan, jika terjadi atoni uterus, dilakukan bimanual kompresi dapat
digunakan untuk mengontrol perdarahan sementara diberikan oxytocic. Persetujuan harus
diambil untuk pemeriksaan anestesi dengan melanjutkan ke laparotomi dan tindakan seperti
embolisasi arteri uterus dan histerektomi. Ini mungkin tidak selalu berupa persetujuan tertulis
dalam keadaan darurat seperti itu. Jika persetujuan lisan juga tidak mungkin, itu adalah praktik
yang baik untuk menjaga keluarga dekat informasi tentang situasi klinis.

ASPEK KUNCI DARI MANAJEMEN PPH MASIF

DARAH DAN PRODUK DARAH
Dalam PPH masif, transfusi darah sangat penting untuk mengganti volume darah dan kadar
oksigen dan produk darah menggantikan factor pembekuan faktor, fibrinogen dan trombosit.
Pedoman dari British Komite Standar dalam Hematologi meringkas tujuan utama terapi
manajemen kehilangan darah banyak, yang adalah untuk mempertahankan tingkat berikut:
1. Hemoglobin> 8 g / dl
2. Platelet count> 75? 109 / l
3. Prothrombin waktu <1,5? berarti kontrol
4. Activated waktu protrombin <1,5? berarti kontrol
5. Fibrinogen> 1,0 g / l

DARAH
Konsentrat Sel darah merah (RBC) adalah lini pertama dari terapi pada PPH masif. Setiap unit
RBC akan meningkatkan hemoglobin dengan 1 g / dl dan hematokrit sebesar 3%. Darah semua
diperiksa untuk penyakit menular dan sebagai akibat dari penyimpanan mengandung habis
jumlah trombosit dan faktor pembekuan. Sangat tepat untuk mengganti cairan dengan kristaloid
dan koloid sampai dengan 3,5 l di mana waktu cross match darah harus tersedia. Keputusan
untuk dimulai transfusi darah harus menjadi keputusan klinis dan tidak perlu menunggu hasil
FBC.

PENGELOLAAN KOAGULOPATI
Manajemen koagulopati memerlukan komunikasi yang efektif dengan hematologi yang yang
akan memberi nasihat tentang penggunaan faktor pembekuan. Idealnya, koagulopati harus
dicegah dengan mengantisipasi penurunan dalam faktor pembekuan dan transfusi tepat. Hal ini
tidak perlu menunggu hasil laboratorium pembekuan jika koagulopati berkembang dicurigai.
Rasio waktu protrombin (PT) dan APTT adalah > 1,5 berhubungan dengan peningkatan
risiko koagulopati secara klinis, selama berlangsung perdarahan ini memerlukan koreksi dengan
FFP. Intravaskular diseminata koagulasi (DIC) adalah jenis koagulopati ditandai
oleh aktivasi intravaskular yag luas koagulasi sistem vaskular sehingga terjadi deposisi fibrin dan
konsumsi faktor pembekuan. Hal ini terkait dengan kompliksi obstetric tertentu termasuk
embolisasi cairan ketuban, plasenta abrupsi dan korioamnionitis yang berat. Hal ini juga dapat
dipicu oleh kehilangan darah banyak.

Fresh frozen plasma (FFP)

Berasal dari darah utuh dan mengandung faktor pembekuan. Hal ini disimpan di -30o untuk
mencegah rusaknya faktor pembekuan dan harus dicairkan secara menyeluruh sebelum
pemberian.

Kriopresipitat
Kriopresipitat mengandung fibrinogen lebih dari FFP dan berguna dalam mengoreksi
hypofibrinogenaemia.

Infus Trombosit
Infus trombosit berasal dari seluruh darah dari donor dan dapat disimpan hingga 5 hari pada suhu
kamar. Platelet infus jarang diperlukan jika trombosit di atas 50x109 / liter tapi mungkin
diperlukan dalam keadaan jika intervensi bedah. Setiap pool trombosit mengandung 4-6 unit
trombosit yang harus menghasilkan kenaikan 50x10 / l.

Koagulasi faktor lainnya

Faktor Rekombinan VIIA (rFVIIa) adalah bentuk aktif dari Faktor VII dibuat dalam sel ginjal
hamster. Ini diperbolehkan untuk digunakan pada pasien dengan hemofilia. Hal ini tidak
diizinkan untuk digunakan di PPH besar dan tidak ada uji coba terkontrol secara acak pada
penggunaannya di postpartum perdarahan. Sebagian besar data yang berasal dari laporan kasus
dan karena itu memerlukan penafsiran hati-hati karena mungkin ada perbedaan terhadap laporan
kasus. Sebuah laporan dari 65 studi kasus pada perempuan di antaranya rFVIIa digunakan dalam
perdarahan masif menunjukkan untuk menjadi efektif dalam PPH, bagaimanapun, review
menyoroti kurangnya data yang baik. Ada kebutuhan untuk melanjutkan evaluasi penggunaan
dan dosis yang tepat serta rasio costebenefit. Hasilnya dapat dipengaruhi oleh haemodilution
dan beberapa studi menunjukkan bahwa tingkat fibrinogen yang memadai dan trombosit yang
dibutuhkan untuk itu menjadi efektif. Pedoman RCOG pada PPH menyarankan dosis 90 mg / kg
yang mungkin akan terjadi pada tidak adanya respon klinis pada 15-30 menit. Dalam hal ini,
kemungkinan penggunaan Faktor diaktifkan VII dibahas dengan Konsultan hematologi dan ia
merasa bahwa risiko (tromboemboli komplikasi infark, miokard dan iskemik) stroke akan lebih
besar daripada manfaatnya.

MANAJEMEN MEDIS
Manajemen medis adalah andalan pengobatan untuk atonia uterine. Manajemen aktif kala III
dalam persalinan telah terbukti mengurangi risiko PPH.
Berikut ini adalah beberapa agen yang dapat digunakan :
Syntocinon 5 unit melalui e injeksi intravena lambat dapat diulangi
Ergometrine 0,5 mg secara injeksi intravena lambat atau intramuskular injeksi
(kontraindikasi pada wanita dengan hipertensi)
Syntocinon infus 40 unit dalam larutan 500 ml Hartmann pada 125 ml / jam
Carboprost 0,25 mg dengan injeksi intramuskular yang mungkin diulangi pada interval
15 menit untuk maksimal delapan dosis (kontraindikasi pada penderita asma). Carboprost
mungkin jugadiberikan intramyometrially.
Misoprostol 800-1000 mg rektal
Pasien kami awalnya menerima ergometrine dan infus syntocinon.Namun, etiologi PPH adalah
karena trauma saluran genital. Oleh karena itu, dia tidak memerlukan prostaglandin
intramuskular atau dubur.

MENEJEMEN BEDAH
Kegagalan untuk mengontrol perdarahan dengan pengobatan medis atau jika bedah
penyebabnya (retensio uteri, trauma rahim atau saluran genital) perlu diwaspadai, harus meminta
pasien akan dipindahkan ke ruang bedah. Kompresi bimanual uterus mungkin sesuai sebelum
pemeriksaan penuh di bawah anestesi (examination under anaesthesia = EUA) untuk
memungkinkan penggantian cairan, darah dan produk darah. EUA harus termasuk pemeriksaan
menyeluruh dan sistematis dari genital saluran termasuk leher rahim, uterus dan vagina. Uterus
harus diperiksa untuk memeriksa apakah ada retensio uteri, inversi atau robekan uterus. Dinding
vagina dan serviks secara detail diperiksa untuk laserasi dan hematoma. Abdomen juga harus
diperiksa tanda-tanda distensi meningkatkan adanya perdarahan intraabdominal. Demikian pula
PPH massif pada saat operasi caesar harus dilakukan identifikasi perdarahan, terutama jika ada
perluasan ke sudut dari sayatan uterus. Pengelolaan bedah PPH masif akan tergantung pada
penyebab yang mendasarinya. Balon tamponade uterus telah terbukti menjadi langkah yang
efektif. Balon yang tersedia termasuk lambung balon tabung SengstakeneBlakemore atau Rusch
balon yang dapat dimasukkan ke dalam rongga uterus dan diisi dengan 200-600 ml air hangat
atau garam tergantung pada ukuran dari rongga uterus. Pada kehamilan sebelumnya mungkin
tepat untuk menggunakan balon kateter Foley. Secara keseluruhan tingkat keberhasilan yang
dilaporkan adalah antara 70 dan 100%. Jika perdarahan dihentikan, dari 80-85 % kasus, pasien
tidak akan memerlukan laparotomi. Oleh karena itu, hal ini dilakukan 'Tamponade Test' mungkin
sangat berguna dalam menentukan indikasi untuk laparotomi. Tidak ada komplikasi yang
dilaporkan baik jangka pendek atau jangka panjang dengan menggunakan balon rahim dan
mereka dapat diambil setelah 6-12 jam, atau lebih awal, jika koagulopati telah diperbaiki.
Langkah-langkah lain dalam manajemen bedah awal mungkin untuk memperbaiki robekan pada
serviks atau vagina. Tamponade juga mungkin tepat untuk menghentikan pendarahan dari luka
vagina dan mungkin melibatkan penggunaan paket balon atau vagina, seperti dalam kasus.
Bila teknik ini gagal, adalah tepat untuk melanjutkan ke laparotomi melalui sayatan Pfannenstiel
(sayatan midline mungkin diperlukan jika bagian atas perut patologi seperti curiga robekan hati).
Dokter kandungan paling berpengalaman harus hadir dan ketersediaan dari ginekologi yang
berpengalaman. Dokter bedah yang diinginkan, jika langkah-langkah seperti iliaka interna
ligasi yang dimaksud. Kompresi aorta langsung mungkin berguna mengurangi perdarahan,
sedangkan parameter koagulasi yang dikoreksi. Jika penyebab PPH adalah atonia uteri, jahitan
kompresi seperti B-lynch jahitan atau jahitan kompresi dimodifikasi (vertikal atau horizontal)
dapat dicoba. Data dari Rahasia Skotlandia Audit Morbiditas Maternal Berat mengidentifikasi 52
kasus dimana jahitan brace hemostatik digunakan dalam kasus-kasus PPH masif dengan 81%
dari wanita-wanita menghindari histerektomi. Komplikasi jahitan kompresi termasuk erosi
jahitan melalui rahim, nekrosis rahim, dan pyometria perlengketan rahim. Teknik bedah lainnya
termasuk devascularization panggul sistematis (Ligasi arteri rahim, arteri ovarium dan atau
internal yang arteri iliaka). Ligasi sederhana adalah arteri rahim ligasi yang berguna jika
pendarahan yang berasal dari tubuh rahim tetapi tidak jika sumber perdarahan adalah segmen
rahim bawah, leher rahim atau vagina. Ligasi dari arteri iliaka internal adalah prosedur yang
lebih kompleks yang juga akan menghentikan pendarahan dari segmen bawah uterus, ligamen
dan vagina. Hal ini membutuhkan seorang ahli bedah yang memahami anatomi
dinding panggul untuk memastikan ureter dan pembuluh besar lainnya tidak rusak. Tingkat
keberhasilan telah dikutip antara 40dan 100%.
Jika teknik bedah di atas gagal, pilihannya adalah untuk melanjutkan ke histerektomi atau jika
kondisi pasien tidak segera mengancam kehidupan, atau mempertimbangkan penggunaan
radiologi intervensi seperti yang dibahas di bawah ini. Keputusan untuk melanjutkan ke
histerektomi idealnya dibuat oleh dua dokter senior. Jika memungkinkan dan sesuai, mungkin
bermanfaat melibatkan mitra perempuan dalam keputusan ini. Awal jalan lain untuk
histerektomi dianjurkan dalam kasus-kasus besar yang dihasilkan PPH dari plasenta akreta dan
rupture uterus. Subtotal histerektomi adalah pilihan yang paling cocok, kecuali ada trauma pada
leher rahim atau segmen yang lebih rendah. Sangat diharapkan bahwa ahli bedah ginekologi
yang berpengalaman harus hadir selama histerektomi peripartum sebagai komplikasi termasuk
kerusakan kandung kemih, kerusakan ureter, kerusakan ovarium yang mungkin memerlukan
suatu ooforektomi, infeksi serta jangka panjang konsekuensi psikologinya dari hilangnya
feminitas dan kesuburan.
Data yang diterbitkan oleh UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) memandang
pengelolaan semua perempuan di Inggris yang menjalani histerektomi antara Februari 2006 dan
Februari 2007. Sebanyak dari 318 wanita memiliki histerektomi peripartum yang paling sering
atonia uteri sekunder (53%) dan plasenta adherent (39%). Tingkat kematian kasus adalah 0,6%
dengan dua wanita. Penelitian ini juga menyoroti konsekuensi dari peripartum histerektomi
dengan 20% dari wanita yang menderita kerusakan struktus lainnya, 20% membutuhkan operasi
lebih lanjut untuk mengontrol perdarahan dan hampir 20% melaporkan morbiditas yang
signifikan tambahan. Penelitian juga menyoroti bahwa PPH massif dikelola dalam berbagai cara
dan tidak selalu mengikuti pedoman yang ada. Itu menyimpulkan, bagaimanapun, bahwa untuk
setiap wanita yang meninggal di Inggris setelah histerektomi peripartum, 150 wanita selamat.
INTERVENSI RADIOLOGI
Penggunaan pendekatan angiografik untuk PPH telah berkembang selama 30 tahun terakhir.
Selain tingkat keberhasilan yang tinggi, juga meningkatkan kemungkinan menjaga kesuburan.
Prosedur ini dilakukan oleh seorang ahli radiologi intervensi, divisi anterior dari arteri iliaka
internal catheterized melalui femoralis Pendekatan melalui fluoroscopic, akses yang
memungkinkan ke rahim dan vagina arteri. Ini dapat dilakukan profilaksis dalam kasus-kasus
perdarahan, misalnya dicurigai plasenta akreta pada pasien dengan luka bagian sebelumnya
caesar. Seperti profilaksis arteri penempatan balon rahim memungkinkan Inflasi segera balon
setelah melahirkan untuk memberikan oklusi sementara. Oklusi diperlukan untuk jangka waktu
lebih dari 12 jam dianjurkan untuk melakukan embolisasi. Sebelum embolisasi di PPH masif,
pasien harus hemodinamik cukup stabil untuk dipindahkan ke bagian radiologi. Keputusan
seperti itu harus dilakukan oleh dokter kandungan dan dokter anestesi, setelah diskusi dengan
ahli radiologi intervensi. Dalam pasien ini, tamponade balon dan penekanan vagina dilakukan
untuk mengontrol perdarahan dan hemodinamik harus stabil, sebelum embolisasi. Embolisasi
arteri rahim atau vagina dapat dilakukan jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi. Jika hal ini
tidak mungkin, empirik embolisasi dari divisi anterior arteri iliaka internal dapat dilakukan.
Sebuah spons gelatin adalah disukai agen karena menyebabkan oklusi arteri sementara untuk
sekitar 3 minggu. Embolisasi Bilateral biasanya dilakukan. Meskipun radiologi intervensi
muncul sebagai pengobatan untuk PPH besar tidak ada uji coba terkontrol secara acak. Itu
merupakan data terbaik yang tersedia berasal dari tinjauan kasus yang dilaporkan tingkat
keberhasilan 97% dengan arteri selektif embolisasi. Data lain menunjukkan tingkat keberhasilan
70-100% untuk kasus atonia persisten. Ada risiko yang terlibat dengan embolisasi termasuk
klaudikasio glutealis, kemungkinan penurunan kesuburan dan jarang terjadi sepsis dan oklusi
arteri femoralis, di samping kegagalan untuk mengontrol perdarahan yang memerlukan
histerektomi.

MANAJEMEN SETELAH PPH

Pasien kami dipindahkan ke unit perawatan intensif (ITU) untuk memastikan dukungan multi-
organ dan observasi lanjutan untuk perdarahan, untuk menilai respon terhadap pengobatan dan
pemulihan (Jumlah sel darah, koagulasi profil, tes fungsi ginjal dan hati), serta untuk profilaksis
terhadap thrombo-emboli. Dia membuat pemulihan yang baik dan balon tamponade dan
embolisasi yang dikateter yang diambil setelah hemostasis dicapai. Dukungan obstetri untuk
ikatan dengan bayi untuk menyusui diberikan setiap hari. Para pasien dan keluarganya
sepenuhnya diberikan dukungan psikologis. Saran tentang pengelolaan kehamilan berikutnya
juga diberikan dan pasien inform consent postnatal.

MANAJEMEN RISIKO MASALAH

PPH masif adalah kedaruratan obstetrik yang terkait dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas ibu. Dokumentasi yang jelas dan tepat dan analisis akar penyebab melalui faktor risiko
penting untuk dipelajari dan untuk meningkatkan perawatan klinik. Kasus ini dinyatakan sebagai
kejadian yang tidak diinginkan ( Serious Untoward Incident = SUI), sesuai dengan kriteria NHS
London dan sepenuhnya diselidiki. Panel SUI merasa bahwa kasus itu sangat baik dikelola
dengan komunikasi yang jelas, dan dengan multi-disiplin yang melibatkan dokter senior
(termasuk tiga konsultan dokter kandungan).
KESIMPULAN
PPH masif merupakan kedaruratan obstetrik yang terkait dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas ibu. Dalam beberapa kasus mungkin diantisipasi dan tindakan dapat diambil untuk
mencegah hal itu. Namun, sering tak terduga dan membutuhkan mobilisasi cepat dari tim multi-
disiplin untuk memastikan penanganan yang optimal manajemen. Tujuan dari manajemen
adalah untuk resusitasi pasien, menghentikan pendarahan lebih lanjut dan mengganti darah dan
faktor pembekuan. Penggunaan pedoman lokal disepakati akan mendukung proses ini. Pasien
kami memiliki perdarahan postpartum traumatis yang mengakibatkan lebih dari 8 l kehilangan
darah. Pasien diresusitasi dan memiliki manajemen multi-disiplin yang memastikan hasil yang
baik dengan retensi kesuburan. Reguler departemen 'pelatihan simulasi' dengan latihan untuk
PPH massif diikuti dengan pembekalan yang tepat akan mengoptimalkan latihan.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Baskett T, Clader A, Arulkumaran S. Munro Kerrs operative obstetrics. 11th edn. Saunders
Elsevier, 2007.
2. Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric \
haemorrhage in Scotland, 2003-2005. BJOG 2007; 114: 1388-96.
3. British Committee for Standards in Haematology, Stainsby D, MacLennan S, Thomas D,
Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on management of massive blood loss. London: British
Society of Haematology, 2008.
4. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage.
J Paediatr Obstet Gynaecol; June 2005: 106-12.
5. Chandraharan E, Arulkumaran S. Massive postpartum haemorrhage and management of
coagulopathy. Obstet Gynaecol Reprod Med 2007 Apr; 17: 119-22.
6. Chandraharan E, Arulkumaran S. Surgical aspects of postpartum haemorrhage (review
article). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008 Dec; 22: 1089-102.
7. CondousGS, Arulkumaran S, Symonds I, et al. The tamponade test for massive postpartum
haemorrhage. Obstet Gynecol 2003 Apr; 104: 767-72.
8. Dildy GA. Postpartum haemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynaecol 2002;
45: 330-44.
9. Knight M, on behalf of UKOSS. Peripartum hysterectomy in the UK: management and
outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007 Nov; 114(11): 1380-7.
10. Lefkou E, Hunt B. Haematological management of obstetric haemorrhage. Obstet Gynaecol
Reprod Med 2008 Aug; 18: 217-23.
11. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving mothers
lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003-2005. In: Lewis G, ed. The
seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in United Kingdom. London:
CEMACH, 2007.
12. Managing obstetric emergencies and trauma. 2nd edn. RCOG Press, 2007.
13. Mukerjee S, Arulkumaran S. Post partum haemorrhage. Obstet Gynaecol Reprod Med 2009
May; 19: 121-6.
14. RCOG Guidelines. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Green-top
Guideline No. 52, May 2009.
15. Searle E, Pavord S, Alfirevic Z. Recombinant factor VIIa and other pro-haemostatic therapies
in primary postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22: 1075-
88.
16. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2008; 22: 1119-32