Entrevista clnica

I Datos generales
Nombre

Fecha Nacimiento

Edad Estado civil:

Mide Peso:

Genero

Domicilio

Telfono: Religin:

Escolaridad

Nombre de la madre

Nombre del padre

II Nombre, edad de hermanos en orden cronolgico

No. Nombres Edad

II Sobre el motivo de consulta

a) Motivo de consulta

Pgina 1
Historia Clnica
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b) Cmo le ha afectado esto a su vida?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

c) Cundo iniciaron los sntomas?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d) Sntomas:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

e) Cul es la actitud de la familia en relacin con su problema?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

f) Causa evidente de la problemtica?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

g) Factores hipotticos que intervienen en la problemtica? (La necesidad de sentir el

apoyo familiar)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pgina 2
Historia Clnica
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

h) Qu elementos positivos hay en el paciente que compensan los negativos?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

i) Qu elementos de la dinmica de la vida del paciente han sido o pueden ser positivos
para la salud mental del paciente?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

j) Pronsticos probables a partir de la dinmica de la vida actual del paciente con ayuda
profesional.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

k) Pronsticos probables a partir de la dinmica de la vida actual del paciente sin ayuda
profesional.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III Antecedentes personales

a) Cmo es la relacin con las personas con quin vive?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pgina 3
Historia Clnica
 b) Cmo es la relacin con sus hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

c) Existi alguna condicin especial durante su gestacin?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d) Durante su primer ao de vida se dio algn hecho relevante (mdico, emocional y/o
conductual)?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

e) Eventos durante la niez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos,
parientes cercanos o amigos (separacin, divorcio, muerte, agresividad, dependencia,
retraimiento, etc.)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

f) En la actualidad padece algn problema mdico?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Relaciones sociales y personales

g) Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para

estableces amistades):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

h) Qu es lo que hace en su tiempo libre?

Pgina 4
Historia Clnica
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

i) Primera relacin de pareja y la actitud de los padres o cuidadores?

___________________________________________________________________________

j) Relacin de pareja actual (datos relevantes)?

___________________________________________________________________________

k) Propsitos inmediatos del paciente:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Dora Marina Carel C _____________________________

Nombre del alumno practicante Firma del alumno practicante

del 2,015
Fecha en que concluye la entrevista

Pgina 5
Historia Clnica