El arte, la ciencia y la tica en la prctica mdica

La prctica de la medicina, a travs de la semiologa clnica, es a la vez ciencia y arte. Es ciencia y es

arte porque se basa en principios demostrados cientficamente y desarrolla una serie de avances
ordenados a travs de un mtodo para elaborar conocimientos que le permiten reconocer, definir,
corregir e intervenir para mantener el estado de salud de los individuos.

El mdico debe poseer, por una parte, slidos y amplios conocimientos que constituyan el
fundamento de su capacidad mdica, y por otra, tener juicio, tacto, prudencia, compasin (1) e
inters en el cuidado de sus pacientes.

El contacto con el paciente se desarrolla a travs de una relacin, que debe establecerse
considerando al mismo, no como un caso o una enfermedad, sino como un ser humano, con toda
su complejidad, cargado de emociones, a veces angustias y ansiedades, deseoso de ser escuchado
y comprendido, y al mismo tiempo lleno de esperanzas.

Los pacientes que concurren a la consulta son individuos cuyos problemas son mucho ms
trascendentes que los motivos o quejas verbalizados. La mayora se acerca al mdico con un grado
de temor, a veces tratando de convencerse a si mismos de que no existe enfermedad, o
elaborando mecanismos de defensa, en forma inconsciente para distraer la atencin de los
problemas reales que pondran en riesgo su vida. En ocasiones se utiliza la enfermedad para atraer
atencin o para salir de situaciones que generan angustia. Algunos pacientes incluso simulan
enfermedades. Es por ello que el mdico debe interiorizarse en el ser humano, donde, desde la
salud se puede producir la enfermedad, en su ambiente familiar y en su medio social. O sea en su
singularidad, particularidad y generalidad.

Signos, sntomas (datos) y los sndromes

Ya sea en estado de salud como en las enfermedades hay datos que aporta el paciente, y que
clsicamente son conocidos como sntomas (sensacin subjetiva, percibida por la persona) y/o
signos (manifestacin objetiva detectada por la misma persona o el agente sanitario). Son una
manera explcita de poner en evidencia tanto la salud como la presencia de una anormalidad.

El color de la piel, o de la orina, la sensacin de bienestar, o la frecuencia respiratoria pueden servir

como ejemplo de sntomas y signos, los cuales con frecuencia se superponen siendo sntomas y
signos a la vez (fiebre).

Estas manifestaciones o expresiones de mecanismos fisiolgicos o fisiopatolgicos ofrecen la

informacin necesaria para construir el conocimiento, por parte del mdico, del estado fsico del
paciente que consulta. O sea establecer un diagnstico.

Con frecuencia en medicina estas manifestaciones de sntomas y signos pueden agruparse en un

"conjunto o constelacin" de ellos o tambin denominados sndromes, que responde a distintos
orgenes o causas (etiologas), as como diferentes mecanismos fisiopatolgicos.
Valga como ejemplo el sndrome neumnico (tos, expectoracin, dolor en puntada de costado,
disnea y fiebre, crackles inspiratorios, etc. etc.) que puede responder a diferentes formas
bacterianas, virolgicas o parasitarias y las cuales desarrollan, con su presencia, distintos
mecanismos inflamatorios. Otro ejemplo clsico de sndrome es la insuficiencia cardiaca (Disnea,
tos nocturna, expectoracin en lavado de carne, edemas perifricos, reflujo hepato- yugular,
variaciones del gasto cardaco por ecocardiograma) que puede ser debido a alteraciones
miocrdicas, endocardio-valvulares, de flujo circulante, resistencia perifrica etc. etc.

El reconocimiento de los sndromes, es detectado por el interrogatorio, por el examen fsico o por
estudios complementarios (el laboratorio, los diagnsticos por imgenes o los procedimientos
especiales). Los sndromes exponen variados mecanismos fisiopatolgicos y etiologas; y su
reconocimiento permite orientar el orden metodolgico del estudio de los pacientes. (Mtodo
clnico).

Esta manera de construccin de la informacin, que parte de escuchar los sntomas, de observar y
contactar con los signos, y el reconocer a los sndromes a llevado a clasificar los diagnsticos de
acuerdo al nivel alcanzado en el conocimiento de los mecanismos puestos en juego, en
fisiopatolgicos, sindrmicos y finalmente cuando puede ser definido en su causa, etiolgicos.

Historia clnica

Se conoce como Historia Clnica el registro de la informacin obtenida, en la entrevista mdico-

paciente, a travs del interrogatorio, del examen fsico, y de los resultados obtenidos tanto de los
estudios de laboratorio clnico, como de los de diagnstico por imgenes, y de las tcnicas
especiales.

Se inicia la historia clnica con el interrogatorio o anamnesis, que constituye una de las habilidades
ms importantes de que dispone el mdico, y con gran frecuencia puede aportar el dato que
define el cuadro clnico.

Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hiptesis diagnsticas, que
luego sern confirmadas o descartadas en el estudio del paciente. Este estudio del paciente va a
depender en gran medida de la informacin obtenida en el interrogatorio.

El interrogatorio debe ser abarcativo, incluyendo todos los hechos, significativos mdicos, de la
vida. Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben ser
jerarquizados y recibir la mxima atencin. Si se utiliza el sistema de orientacin de la historia
clnica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero.

Es de extrema importancia saber escuchar, permitindose intervenir cuando se puede incorporar

claridad a lo narrado por el paciente. La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de
hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la
importancia de los sntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino tambin
sobre el enfermo.
El mdico aprende, a travs de la experiencia, a conocer las dificultades que se presentan al hacer
un buen interrogatorio y es aqu donde el conocimiento, la prctica, y la habilidad del profesional
se manifiestan con ms claridad. De hecho el interrogatorio, parte inicial de la entrevista mdica, y
apertura de la historia clnica, constituye el medio fundamental para comenzar y ampliar la
relacin con el paciente, ganar la confianza y obtener la colaboracin del mismo.

El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe ser
ejecutado en forma completa.

En la prctica, la inspeccin se inicia e ir aportando datos, desde el inicio de la consulta.

Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos,
marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la
anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la nica manifestacin de enfermedad, valga como
ejemplo un ndulo de mama.

El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo en
ello, pues forma parte de una lnea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a paciente. El
auscultar un soplo es una habilidad, pero la adecuacin al caso del paciente en cuestin, tipo de
consulta, de rutina u en emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una
adaptacin a la circunstancia que supera los lmites de las habilidades.

Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser anotados o
registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo
peridicamente tantas veces como sea necesario.

En el transcurrir de los aos el aumento en el nmero, disponibilidad y precisin de los exmenes

complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en ellos, para la solucin y
definicin de los problemas clnicos.

Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas
de deteccin para el diagnstico precoz de diversas enfermedades. La mayora de estas pruebas no
son perfectos, y pueden en ocasiones enfermar a un sano o no detectar una patologa. Por lo tanto
es de suma importancia en la evaluacin de los resultados obtenidos, tomar en consideracin las
limitaciones de dichos estudios. Recordar que son impersonales, tienen la posibilidad de errores
tcnicos, y de interpretacin, lo cual sin duda exige el trabajar con un servicio de calidad
controlada.

En la evaluacin de los resultados es imprescindible considerar la sensibilidad, especificidad y

prevalencia de los estudios para las distintas patologas.

Sensibilidad es la probabilidad de que la enfermedad exista cuando el resultado es positivo.

La especificidad es la probabilidad de que el resultado sea negativo cuando la enfermedad no
existe. (ver recuadro). La prevalencia es la relacin entre todos los pacientes con la enfermedad y
los evaluados con el estudio, lo cual agrega un factor epidemiolgico.
La utilizacin masiva de anlisis no exime al mdico de su responsabilidad para interrogar y
examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.

El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en cuenta.

La medicina basada en la evidencia a aportado en ese sentido su cuota de utilidad en estos

reconocimientos.

El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de evidencias
para ese tipo de estudio.

El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es
derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de evidencias para este tipo
de estudio.

Los clasificados como (c) son los que la preponderancia de los datos que apoyan ese resultado es
derivado de estudios de 3er nivel los cuales no tienen criterios de evidencia para este tipo de
estudio o se basan en la opinin de expertos apoyados en su experiencia, o en consensos de
opinin.

Un motivo de consulta o un hallazgo en el examen fsico orientar en cuanto a los estudios a

solicitar. En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningn sntoma y sin
signos en la revisacin, debe ser repetido, el estudio, para excluir un error. De repetirse el
resultado anormal, el juicio clnico indicar la conducta a seguir.

Los estudios por imgenes, con rayos, ecos, istopos radioactivos, magnetismo, endoscopas como
la radiologa convencional, centellografa, ecografa, Tomografa Axial Computada, Resonancia
Magntica Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografa Axial por mltiples cortes (Multislice),
endoscopias virtuales, laparoscopias diagnsticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y
aportan importante informacin para establecer diagnstico, definir la anatoma de la lesin, as
como seguir la evolucin. Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas
reservas que para el laboratorio clnico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el costo
del procedimiento debe ser evaluado en relacin con la informacin que aportan. Se debe tambin
considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, as como tener
muy claro la razn de hacerlo.

Mtodo clnico

El mtodo clnico es el proceso o secuencia ordenada de acciones u orden establecido que ejecuta
el mdico para organizar y elaborar la informacin obtenida en el examen del paciente, (establecer
el conocimiento de la situacin clnica o en lo posible establecer un diagnstico). Esta lnea de
trabajo se ejecuta desde el comienzo de la era cientfica.
Es el mtodo cientfico aplicado a la prctica clnica, u orden recorrido para estudiar y comprender
el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biolgica y
psicolgica.

Al describir los pasos del mismo, se debe imaginar una accin en movimiento donde "todo" se liga
y cada parte del mismo se concatena con la otra, no pudiendo existir en forma individual.

Como se dijo al aplicar el mtodo clnico se est elaborando y construyendo el conocimiento

mdico.

En cuanto al conocimiento interesa destacar los tipos siguientes:

Conocimiento popular: es el conocimiento cotidiano que se transmite de persona a

persona a travs de la palabra.
Conocimiento pseudocientfico: es un conocimiento sistematizado, social y metdico, que
no es el conocimiento cientfico propio de la medicina, sino un saber con caractersticas
rudimentarias desde la mirada de la ciencia.
El conocimiento cientfico propio de la medicina parte de paradigmas demostrados
fehacientemente y con esos saberes utiliza una forma de razonar los problemas mdicos
planteados para lo cual aplica un orden o mtodo, llamado el mtodo clnico. Este se ha
ido sistematizando a travs del tiempo como una secuencia orden mtodo para abordar
la problemtica de salud y de enfermedad de los individuos.

El mtodo clnico puede ser analizado, desde:

1) El objetivo:

El objetivo de estudiar y entender el proceso de salud y/o enfermedad de un paciente, inmerso en

un problema que lo lleva a la consulta, implica establecer un diagnstico (conocer), un pronstico
(adelantarse en el tiempo interpretando lo que pueda ocurrir) y ofrecer recomendaciones de
tratamiento para resolver la situacin y evitar las consecuencias.

Diagnosticar es reconocer y es una actividad cognoscitiva del mdico, que se inicia tan pronto
como se encuentra con el paciente. A partir del encuentro mismo, comienza con una secuencia de
conjeturar una hiptesis diagnstica o diagnstico presuntivo que permita explicar tericamente la
problemtica planteada. Sucesivamente deber trabajar para confirmar esa propuesta mediante
recursos exploratorios, sustituir la hiptesis por otras y si la confirmacin no se produce, proseguir
hasta que el conocimiento de la situacin permita corresponder a ese diagnstico presuntivo de
manera satisfactoria, con todos los datos obtenidos en la consulta.

La informacin obtenida va generando un nmero de hiptesis, las cuales son trabajadas,

controladas y validadas a travs de un orden y en condiciones determinadas.
Se produce un proceso espiralado de construccin de saberes, un ir y venir desde la teora* a los
hechos* y de los hechos a la teora, que resultar en la confirmacin o descarte del diagnstico
planteado (contrastacin).

El diagnstico debe ser abarcativo o integral. Lo orgnico-biolgico es solo una parte de la

integridad de la persona, a lo cual se debe agregar lo social.

Aplicar el modelo mdico integral (holstico) es tener en cuenta los espacios del sujeto no solo en
lo biolgico, sino tambin en lo psicolgico y social. Es decir, al sujeto desde su percepcin (cmo
se piensa y se siente a si mismo), dentro de su familia y la sociedad.

Por lo tanto, cada exploracin mdica tiene figura y contenidos propios que le otorgan una
singularidad. Esto est claramente esbozado en la metfora "no hay enfermedades sino
enfermos".

Hipotesis: son las posibilidades o bases de conocimiento existentes de salud y de

enfermedad
Teoria: es la hiptesis "probada".
Hechos: es el problema que sucede.

Asimismo la observacin desarrollada por el mdico es permanente durante la consulta, "todo el

tiempo", en la bsqueda de sntomas y signos claves (semiologa), a lo cual se debe agregar la
respuesta del paciente a ellos, y que en conjunto forman parte del diagnstico a construir.

Al definir un diagnstico el mdico est en condiciones, a travs de su capacitacin sumado a sus

experiencias, de establecer las pautas evolutivas del cuadro: pronosticar y corregir. La tarea
diagnstica cumple los dos requisitos que la etimologa del trmino "diagnstico" lleva consigo:
conocer distinguiendo (di como "entre") y conocer penetrando (di como "a travs de").

Las condiciones de realizacin:

Las condiciones de realizacin son los contextos en los cuales se ejecuta la actividad o prctica
mdica.

El contexto de la entrevista mdico-paciente se da en la instancia de la consulta mdica. Esto

habitualmente se desarrolla en un consultorio, pero puede producirse en el hospital durante una
internacin, en el hogar o en la visita domiciliaria, en un aula o espacio comunitario, centro
perifrico de salud, geritrico, etc. En estos escenarios mencionados es el lugar dnde se aplica el
mtodo clnico.

Cuando se inicia una consulta mdica se establece una relacin de comunicacin entre el mdico y
el paciente, conocida como relacin mdico-paciente.

Cada encuentro con cada paciente es un momento de singularidad. En este tiempo, el mdico es
un observador-escucha del lenguaje verbal y paraverbal del paciente. Ambos, mdico y paciente,
buscan una meta y se produce un intercambio a travs de este vnculo en pos de lograr decisiones
que llevarn a la bsqueda de solucionar los problemas que aquejan al que consulta.

La consulta mdica puede ser abordada desde mltiples perspectivas.

Lo relacional, en cuanto al encuentro de dos individuos, sujeto mdico y sujeto paciente; lo

intercultural, por las pertenencias socioculturales del mdico y el paciente; lo comunicacional, que
implica la interaccin entre emisor y receptor a travs de mensajes; lo emocional es un aspecto
que nterjuega con lo psicolgico y lo social y lo tico.

Un paciente contextuado es el individuo inserto en un espacio socio-poltico-cultural, dnde

juegan las caractersticas generales y particulares del medio: biolgicas, econmicas, sociales, y
culturales, ms las caractersticas socio-econmicas y gentico-biolgicas singulares propias de si
mismo.

Esta dimensin de contexto participa y opera sobre las posibilidades de seleccionar, utilizar y
aplicar las tcnicas y la concrecin de las recomendaciones ya sea por recursos de los servicios de
salud o por el accionar del sujeto por s mismo.

Acciones o procedimientos:

Es la operatoria de este proceso de obtencin de informacin a travs de metodologas y tcnicas

seleccionadas (habilidades).

A travs de su aplicacin se recogen datos subjetivos y objetivos.

El instrumento utilizado para el relevamiento y registro de los datos es lo conocido como la historia
clnica y que incluye el interrogatorio, el examen fsico y la evaluacin de los estudios
complementarios.

En sntesis, el mtodo clnico es un orden de trabajo elaborado por el profesional mdico dentro
de la instancia de la consulta mdica, a travs del desarrollo de una relacin mdico-paciente, con
una herramienta de registro, la historia clnica, con el objetivo de llegar a un diagnstico integral
del proceso de salud-enfermedad de un individuo contextuado.

El mdico con capacidad de instrumentar el mtodo clnico es el que est ms cerca de la mdula
de la profesin. Desde Hipcrates no se describe otro espacio para el mdico que tenga tanta
dimensin y protagonismo.

Nadie mejor que Jos Emilio Buruca lo supo expresar:... "Yo dira que si se tratara de hallar cuales
son los conocimientos que han quedado fieles a la filosofa de su necesidad existencial y conservan
todava el indiscutible derecho de ser contemplados en todos los planes de enseanza, y an dira
ms, se han vuelto cada vez ms necesarios para poder entender los padecimientos orgnicos o
funcionales que aquejan a los pacientes, as como para arbitrar los recursos que hagan posible su
reconocimiento, solo la anatoma patolgica y la semiologa son las nicas que cumplen con esos
requerimientos y condiciones..."
La tica

La medicina y su herramienta acadmica, la Semiologa Clnica en su calidad de ciencia y arte debe,

por una parte, generar conocimientos y trasmitirlos a los integrantes de la comunidad mdica, y
por otra, utilizar esos conocimientos para defender principios ticos de conducta profesional,
o profesionalismo. Apoyar el desarrollo de conductas con un alto sentido tico y moral en cada uno
de los individuos involucrados en el cuidado y la recuperacin de la salud.

El mdico debe considerar los temas ticos en todos los planteos de razonamiento clnico, que
involucran el diagnstico, la teraputica, la calidad de vida del paciente, sus posibilidades de
curacin, as como la consideracin de sus intereses, manejo de la informacin a trasmitir a el
paciente y familiares. Debe ser muy cuidadoso en el respeto por los lmites de correccin y
comportamiento en su contacto con el paciente, sabiendo defender las distancias que la dignidad
mdica le impone. Cuidadoso tambin en el manejo de la informacin privada que se le suministra.

El concepto de beneficencia el cual define que lo primero que interesa es la salud del paciente, su
derecho de autonoma, o sea de poder tomar decisiones que influyen sobre su salud, as como de
confianza base de la relacin mdico-paciente, deben ser seguidos y respetados.

El hecho de poseer conocimientos, forzosamente limitados, y de tomar decisiones que afectan al

prjimo no debe hacer caer al mdico en la soberbia o dejarlo llevar por el sentido de la
omnipotencia, que est muy lejos de poseer.

Recordar las palabras que dirigi a su hijo mdico el doctor David Staffieri, al referirse al tipo de
mdico que deseaba que fuera, y lo defini como "...un poco artista, un poco un santo, un poco un
sabio..., no se si llegars a la meta, pero ms me preocupara que no te aliente el ferviente deseo
de alcanzarla".

La sntesis de la idea es que el profesional mdico se debe imbuir de una actitud de bsqueda
permanente con la compasin (1) por el paciente, que confa su salud en sus conocimientos.