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Henry Prez Sierra 1,2, Rafael Ramrez Zegarra a, Javier Cieza Zevallos 1,2,b
RESUMEN
PALABRAS CLAVE: Hiponatremia, sodio, electrolitos, alcalosis, metabolismo. (Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
The prevalence and associated factors for developing hyponatremia in the community have not been adequately
studied. Objectives: To study the clinical and laboratory factors associated with hyponatremia in patients attending
the emergency room of a general hospital. Methods: A case-control was carried out, cases were patients with serum
sodium values below 135 mEq/l at the time of admission to the emergency room of Hospital Cayetano Heredia and
controls were patients admitted at the same time as cases with serum sodium values from 135 y 145 mEq/l. Patients
with serum creatinine values >5 mg/dl were excluded. Results: Cases and controls statistically differed in calcium
serum levels and arterial pH values. We only found statistical difference in cases and controls in the rate of metabolic
alkalosis, low serum creatinine values and urea/creatinine ratio >50. Metabolic alkalosis was the only independent
1
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Servicio de Nefrologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico Cirujano
b
Profesor Principal
factor identified in the logistic regression analysis. Conclusions: Community acquired hyponatremia was associated
mainly with metabolic alkalosis and secondarily with low serum creatinine values, reflecting probably a contraction
in the effective circulating volume in malnourished persons.
Hawkins R (7), mostr que la mitad de los el manejo de la totalidad de los procesos que conllevan
casos graves desarrollaron el cuadro durante su a esta y que puedan cambiar el pronstico de estos
hospitalizacin y la otra mitad la tenan al ingreso al pacientes.
hospital. Natkunam (13), encontr que la mortalidad
en pacientes con hiponatremia fue 41,7% y Anderson El objetivo del estudio fue estudiar si hay factores
(8), evidenci una mortalidad 60 veces mayor en epidemiolgicos, clnicos o de laboratorio renal,
sujetos con sodio <130 mEq/l que en los que tenan asociados a hiponatremia adquirida en la comunidad
valor de sodio normal; Bennani (14), hall mayor y detectados al acudir al hospital.
mortalidad si la concentracin srica de sodio era
menor de 125 mEq/l (RR:2,10 , p<0,01). Ron Wald (6) MATERIAL Y MTODOS
ha descrito un aumento de 8% en el riesgo de muerte
por cada 1mEq/l de disminucin en el valor srico Estudio de casos y controles. La poblacin
de sodio por debajo de 138 mEq/l en pacientes que estuvo constituida por pacientes que acudieron al
desarrollan hiponatremia adquirida en comunidad Departamento de emergencia del Hospital Cayetano
y Chawla (15) mostr que la mortalidad en pacientes Heredia (HCH) de Lima, Per entre agosto y
con hiponatremia aumenta conforme disminuye el setiembre de 2014, que requirieron ser hospitalizados
sodio srico, pero esta tendencia sorprendentemente por diversas patologas y a quienes se les solicit un
se invierte cuando el sodio alcanza valores inferiores a control de electrolitos sricos al momento de admisin.
120 mmol/l, situacin que obedece a una variedad de
hiptesis (15). Los casos fueron pacientes que tuvieron
hiponatremia (sodio srico <135 mEq/l) al ingreso
Todos los estudios anteriores muestran asociacin y los controles fueron pacientes que requirieron ser
entre hiponatremia y mortalidad, pero la causalidad hospitalizados en tiempo contiguo al caso y que tenan
ha sido de difcil definicin dejando la duda si es la un valor de sodio srico normal (135-145 mEq/l). Se
hiponatremia o la enfermedad subyacente la causa excluyeron los pacientes con sodio srico >145 mEq/l
directa de muerte (16). Chawla (15), plante la hiptesis /o creatinina srica >5 mg/dl.
que los pacientes con hiponatremia moderada tienen
enfermedad subyacente ms grave que aquellos con Se calcul un tamao de muestra considerando
hiponatremia severa y por lo tanto una mayor tasa de una confianza del 95%, una potencia del 80%, una
mortalidad. probabilidad terica de presencia de la variable
estudiada en los controles de 50% y de 80% para los
El enfoque teraputico propone como objetivo la casos (OR 4). Esta diferencia fue asumida considerando
correccin aislada del sodio hacia valores normales, que el estudio plante definir hallazgos relevantes en
sin identificar ni corregir los procesos que condicionan los pacientes con hiponatremia que puedan sugerir
o estn asociados a esta patologa, pero poco se medidas preventivas en la comunidad. La muestra
conoce sobre los factores condicionantes para la segn la formulacin de Fleiss debera tener 35 casos
presentacin de hiponatremia en pacientes incidentes y 69 controles, por lo que se defini estudiar 40 casos
a emergencia, aunque se sospeche que estos factores y 80 controles.
condicionantes estn asociados a ciertos procesos
mrbidos, alteraciones estructurales del paciente o Los datos clnicos recolectados fueron: la edad,
cambios en la funcin renal. Surge as la necesidad el sexo, las comorbilidades asociadas que fueron
de conocer mejor dichos procesos para poder ejercer agrupadas por sistemas (gastrointestinal, respiratoria,
acciones preventivas. cardiaca, neurolgica, sepsis y otros) y la gravedad
del paciente calificada como muy grave (compromiso
La observacin emprica en los servicios de de funciones vitales), grave (requiere hospitalizacin
emergencia de nuestro pas indica que los pacientes obligatoriamente pero no tiene alteracin en sus
incidentes con hiponatremia son cada vez ms funciones vitales) y no grave (requiere hospitalizacin
frecuentes, pero no hay estudios que identifiquen este para definir diagnstico o manejo en las siguientes 24
proceso. Por esta razn es importante saber si existen horas).
factores relevantes en las personas que viven en la
comunidad para desarrollar hiponatremia que permita Identificados los casos y los controles, se
una intervencin teraputica racional que vaya ms recolectaron los siguientes datos del laboratorio: sodio,
all de la sola correccin aguda del sodio y que incluya potasio y cloro; gases en sangre arterial (pH, pCO2,
HCO3-), urea y creatinina srica. Con estos datos se donde se calcul el chi cuadrado y su significado
calcul el anin gap (AG) definido como la diferencia estadstico, aceptando como valor significado un
de sodio con la suma del cloro y el bicarbonato, y la p<0,05.
razn urea/creatinina
El estudio consisti en el levantamiento de
Para efectos de anlisis se estratificaron la variable informacin de una base de datos de las historias
edad en igual o mayor de 65 aos y menor de esta edad, clnicas recolectadas por los autores como parte de
la creatinina en 0,7 mg/dl o mayor (que representa la la informacin sistemtica que se adjunta durante la
mediana de los datos), la urea 40 mg/dl o mayor (que visita mdica nefrolgica cotidiana, por lo que no se
representa la mediana de los datos) y la relacin urea/ solicit revisin de un Comit de tica.
creatinina estableciendo como punto de corte 50.
RESULTADOS
El estado cido base fue tipificado segn tener o no
acidosis metablica o respiratoria y tener o no alcalosis Los resultados muestran que en las variables
metablica o respiratoria o trastornos mixtos. Para ello numricas, los casos y controles solamente difirieron
se usaron las definiciones universales reconocidas al significativamente en el valor del pH arterial, el anin
respecto. gap y el cloro srico. En las dems variables no hubo
El anlisis estadstico de las variables se realiz diferencia estadsticamente significativa (Tabla 1).
determinando el OR y su intervalo de confianza
(IC95%). Tambin se analizaron tablas de contingencia No se encontr diferencia significativa entre los
casos y los controles en las variables cualitativas
Tabla 1. Comparacin de las variables cuantitativas (Tabla 2). Debe resaltarse que hubo mayor cantidad
numricas entre los casos y controles
Tabla 2. Comparacin de las variables cualitativas clnicas
n Media DS ES p
entre los casos y controles.
Edad (aos) Casos 18 67,3 16,36 3,86 0,075
Factor Casos Controles p OR (IC 95%)
Control 37 58,0 19,83 3,26 Edad
K (mEq/l) Casos 18 4,20 0,86 0,20 0,816 65 a 10 13 0,150 2,30 (0,73-7,28)
de pacientes con problemas gastrointestinales entre relacin urea/creatinina >50. El trastorno cido bsico
los controles, pero el OR incluy la unidad (OR=8,16, fue el nico cuyo OR fue diferente a la unidad (Tabla
IC95% 0,96-68,73). 4).
Nuestros resultados tambin sugieren que la HPS, RRZ y JCZ: Diseo del estudio, recopilacin de
hiponatremia desarrollada en la comunidad no los datos, interpretacin de los resultados y aprobacin
tiene relacin con el tipo de comorbilidad existente, de la versin a ser publicada.
con excepcin de la existencia de problemas
gastrointestinales, que aun cuando las proporciones Correspondencia:
alcanzan un p estadsticamente significativo, su OR
sobrepasa la unidad no permitiendo ser concluyentes Javier Cieza
al respecto. Es importante en este punto subrayar que Correo electrnico: javier.cieza@upch.pe
la hiponatremia vista en estos pacientes, no estuvo
relacionada a disfuncin renal importante como REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
muestra la comparacin de los promedios de creatinina,
pero s a la creatinina dicotomizada en funcin de un 1. Schrier R. Excrecin renal de sodio, trastornos
valor menor o mayor de 0,7 mg/dl (valor de la mediana edematosos y uso de diurticos. En: Schrier R.
de todo el conjunto de pacientes estudiados). Trastornos Renales e Hidroelectrolticos. 7 Edicin.
Secaucus, NJ: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
p. 45 -50.
Estos resultados inducen a soportar el argumento
2. Loira C, Obarzanek E, Ernst N. Choose and prepare
que la causa de la hiponatremia adquirida en nuestra foods with less salt: Dietary adivise for all Americans.
comunidad, sucede como consecuencia de una J Nutri. 2001; 131:5365-5515.
patologa crnica relacionada a la desnutricin crnica 3. Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders
(sustentada en los valores ms bajos de la creatinina of salt and water balance. Emphasis on integrative
srica) que ante injurias relativamente frecuentes physiology. Crit Care Clin. 2001; 18:249-72.
como los problemas digestivos (76% de los pacientes 4. Kirchner K, Stern J. Sodium metabolism. En: Narins
estudiados), desarrollan fcilmente contraccin de la R. (Editor). Maxwell and Kleemans Clinical
volemia por prdidas de agua y sodio y cuya condicin Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. 5
conduce a una mayor probabilidad de muerte Edit. New York: McGraw Hill; 1994.
5. Eaton D, Pooler J. Regulation of sodium and water
intrahospitalaria. Esta hiptesis puede ser sustentada
excretion. En: Eaton D, Pooler J. Fisiologa renal
en la diferencia observada en los valores del anion gap
de Vander. 8va edicin. Mxico DF: McGraw-Hill /
de los casos y de los controles, en donde se observa Interamericana; 2006. p. 104 -126.
que los casos tienen un valor relativamente normal 6. Ron Wald, et al. Impact of Hospital-Associated
que sugiere situaciones fundamentalmente asociadas Hyponatremia on Selected Outcomes. Arch Intern
a prdidas antes que a problemas hipercatablicos Med. 2010; 170 (3):294-302.
que suelen ser los que producen una mayor cuanta de 7. Hawkins R. Age and gender as risk factors for
aniones no medible en trminos generales. hyponatremia and hypernatremia. Clin Chim Acta.
2003; 337: 169-72.
En el presente estudio, concluimos que los 8. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW.
factores asociados a la hiponatremia desarrollada en Hyponatremia: a prospective analysis of its
epidemiology and the patogenetic role of vasopressin.
la comunidad son fundamentalmente los relacionados
Ann Inter Med. 1985; 102:164-8.
a la condicin del fluido corporal y al estado 9. Waikar S, Mount D, Curhan G. Mortality after
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