BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2016
Jam : 11:27
Sumber Data : Pasien dan Keluarga pasien
Metode : Wawancara dan Observasi study dokumentasi
Tempat : RSJD Dr. RM SOEDJARWADI KLATEN

1. IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny T
Umur : 48Th
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Tengklik 4/05 Gedongsari, Gunung Kidul
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 161230
Tanggal MRS : 30 Desember 2016

B. KELUARGA / PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. N
Umur : 20Th
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Tengklik 4/05 Gedongsari, Gunung Kidul
Hubungan Dengan Klien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa pusing nyeri di kepala
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan merasa pusing nyeri di kepala dan lemas
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit penyempitan saluran kencing
d) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan tinggal di daerah pedesaan yang aman dan udara di sekitar rumahnya segar
dan tidak ada polusi.

3. POLA KEBIASAAN PASIEN

1) POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Klien mengatakan sehat itu mahal harganya, selama sakit klien sadar bahwa
sakitnyamerupakan ujian dari Tuhan da klien optimis pasti bisa sembuh .

2) POLA NUTRISI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
FREKUENSI 3X Sehari 3X Sehari
JENIS Nasi, Lauk, Sayur, Susu Nasi Lembek, Sayur
PORSI 1 Porsi Porsi Makan
KELUHAN Tidak Ada Tidak Ada

3) POLA ELIMINASI
a) BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
FREKUENSI BAB 1X Dalam Sehari 1X Dalam Sehari
KONSISTENSI Lunak Lunak Berbentuk
WARNA Berbentuk Kuning Tua
KELUHAN Tidak Ada Tidak Ada

b) BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
FREKUENSI BAK 3X Dalam Sehari 2X Dalam Sehari
JUMLAH URINE -+ 250 cc Sekali BAK -+ 200 cc Sekali BAK
WARNA Kuning Bening Kuning Keruh
KELUHAN Tidak Ada Tidak Ada
4) POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
KEMAMPUAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Keterangan : 0 = MANDIRI 1 = DENGAN ALAT BANTU 2= DIBANTU ORANG LAIN

3 = DIBANTU ORANGLAIN DAN ALAT 4=TERGANTUNG TOTAL

a) SEBELUM SAKIT : Pasien melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain
b) SELAMA SAKIT : Aktivitas pasien semua dibantu kelurga, karena badan pasien
selama sakit lemas.

5) POLA ISTIRAHAT TIDUR

a) SEBELUM SAKIT : Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak tanpa bangun ketika
malam hari.
b) SELAMA SAKIT : Pasien mengatakan tidurnya kurang nyenyak sering terbangun
ketika malam hari, tidurnya -+ 4-5 jam / hari.

6) POLA KEBERSIHAN DIRI

a) SEBELUM SAKIT
- Kebersihan Kulit : Mandi 2X sehari menggunakan sabun pada pagi dan sore
dilakukan sendiri
- Kebersihan Rambut : Pasien biasa mencuci rambut 2 hari sekali menggunakan
shampoo dilakukan sendiri
- Telinga : Telinga dibersihkan 1 minggu sekali
- Mata : pasien membersihkan mata setiap mandi
- Mulut : Pasien menggosok gigi 2X sehari menggunakan pasta gigi
- Genetalia : Pasien membersihkan Genetalia setelah BAB dan BAK serta saat mandi
- Kuku : Kuku pasien bersih dan rapi
 b) SELAMA SAKIT
- Kebersihan Kulit : Pasien mandi 2X sehari di sibin dengan bantuan keluarga
- Kebersihan Rambut : Pasien belum mencuci rambut selama sakit
- Telinga : Pasien belum membersihkan telinga selama sakit
- Mata : pasien membersihkan mata pada saat di sibin
- Mulut : pasien menggosok gigi pada saat di sibin
- Genetalia : Pasien membersihkan Genetalia setelah BAB dan BAK dan saat mandi di
bantu keluarga pasien
- Kuku : Selama sakit pasien belum membersihkan dan memotong kuku

6) POLA KOGNITIF PRESEPTUAL

a) SEBELUM SAKIT
Klien mengatakan sudah puas dengan keadaan dirinya, klien juga mensyukuri segala
nikmat yang diberikan pada dirinya
b) SELAMA SAKIT
Klien dapat berbicara degan lancar dan bisa menawab pertanyaan.

7) POLA PRESEPSI KONSEP DIRI

a) SEBELUM SAKIT
Klien mengatakan belum puas dengan keadaan sekarang karena masih banyak keingina yang
belum dicapai
b) SELAMA SAKIT
Klien mengatakan apapun yang terjadi pada dirinya sudah digariskan oleh Tuhan Yang Maha
Esa

8) POLA HUBUNGAN PERAN

a) SEBELUM SAKIT
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat harmonis dan baik
b) SELAMA SAKIT
Hubungan dengan keluarga dan masyarakat tetap harmonis dan baik
 9) POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI
a) SEBELUM SAKIT
Klien mengatakan sebagai perempuan yang sudah menikah dan mempunyai anak
b) SELAMA SAKIT
Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak

10) POLA MEKANISME KOPING

a) SEBELUM SAKIT
Klien mengatakan untuk mengurangi rasa stres yang dialami pasien bercerita dengan
keluarga
b)SELAMA SAKIT
Klien mengatakan selalu bercerita pada keluarga tentang apa yang dirasakan

7) POLA NILAI DAN KEYAKINAN

a) SEBELUM SAKIT
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu
b) SELAMA SAKIT
Klien mengatakan merasa terganggu dan tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 120/70
- Nadi : 68X/menit
- Pernafasan : 21X/menit
- Suhu : 38C
B. PEMERIKSAAN SECARA SISTEMIK
1. Sistem penglihatan
- Posisi Mata : Simetris
- Kelopak Mata : Normal
- Gerakan Mata : Normal
- Pergerakan Bola Mata : Normal
- Konjungtiva : Normal
- Kornea : Normal
2. Sistem Pernafasan
- Jalan Nafas : Bersih
- Pernafasan : Tidak Sesak
- Frekuensi : 28X/menit
- Irama : Teratur
- Suara Nafas : Normal
- Nafas Berbuyi : Tidak

3. Sistem Kardiovaskuler
- Nadi : 64X /menit
Irama : Teratur
Denyut : Kuat
- Tekanan Darah : 120/70mmHg
- Temperature Kulit : Hangat
- Warna Kulit : Kemerahan
- Edema : Tidak Ada
- Denyut Apical :-
Irama : Teratur
 Bunyi : Redup
Sakit : Tidak
4. Sistem pencernaan
- Keadan mulut : Mukosa, bibir kring
Gigi : Bersih, tidak ada karang gigi
Lidah : Bersih
5. Telinga : Bersih tidak ada gangguan pendengaran
6. Leher : Tidak ada lymfe tyroid
7. Dada (Thorax)
- Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, nafas 21X/menit
Palpasi : Vocal premitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
- Jantung
Inspeksi : Dada terlihat simetris
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultrasi : Bunyi jantung 1 bunyi jantung 2
6. Abdomen
- Inspeksi : Pusar tidak menonjol
- Auskultasi : Terdengar bising usus 25X/menit
- Perkusi : Terdengar bunyi tympani
- Palpasi : Nyeri saat ditekan

7. Genetalia :-
8. Rektum : Bersih tidak ada luka
9. Ekstremitas
a. Atas /Tangan
- Kekuatan otot kanan dan kiri : Gerakan normal penuh
- ROM kanan dan kiri : ROM kanan dan kiri aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak terdapat perubahan bentuk
- Pitting edema : Tidak ada edema
b. Bawah / Kaki
- Kekuatan otot kanan dan kiri
- ROM kanandan kiri
- Perubahan bentuk tulang
- Pitting edema
: Gerakan normal penuh
: ROM kanan dan kiri aktif
: Tidak terdapat bentuk
: Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN HASIL KETERANGAN HASIL

LEMAK
Cholestrol <200 mg/dl 120,0 Normal
HDL Cholestrol <35 mg/dl 45,1 Normal
LDL Cholestrol <130 mg/dl 84,1 Normal
Trigy siride <200 mg/dl 64,9 Normal

GULA DARAH
Gula darah glukosa 70-100 mg/dl
Gula darah 2jam PP <126 mg/dl
Gula darah 5 waktu <140 mg/dl 77,0 Normal
HB AIC 4,0-6,0 mg/dl

FAAL GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl 27,0 Normal
Greatinin L 0,6.1.lp0.5.09 mg/dl 0,8
Asan urat L : 3,7-7,0 P.2,4.5.2 mg/dl

HATI
SGOT L: 0.37 P.C.31 4/L
SGPT L: 0.42 P.O 32 4/L
Total protein 5,7-80 9/dl
Albumin 3,5-52 9/dl
Globulin 1,5 3,0 9/dl
Biliburin total <1,0 mg/dl
Biliruben direk <0,25 mg/dl
Hbs Ag Rapid Non Reaktif
Rapid test B2O Non Reaktif
TERAPI MEDIS
FUNGSI &
HARI / TGL JENIS TERAPI DOSIS GOL & KANDUNGAN
FARMAKOLOGI
Sabtu Cairan IV 20tpm Larutan elektrolit Untuk pengobatan
31-12-2016 Kandungan natrium kekurangan cairan dimana
Klorida 69 kalium dehidrasi secara oral tidak
Klorida 0,29 memungkinkan
Natrium Laktat 3,19
Air untuk injeksi
1000ml

31-12-2016 Diazepam 2x2mg Cairan injeksi 2 mg Obat yang mempengaruhi

5 mg rektal enema sistem atas syaraf dan
memberikan efek penenang

31-12-2016 M.P 2X4mg Menekan sistem kekebalan

tubuh untuk mengurangi
gejala peradangan
ANALISA DATA
Nama ; Ny. Tuminah No. CM :09-52-44
Th
Umur : 47 Diagnosa Medis: Cephalgia

Diagnosa
No Hari /Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
Keperawatan
1. Jumat DS : Klien Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut
30-12-2016 mengatakan lemas, biologis b.d agen
09.00 pusing 1 Minggu cidera
DO : biologis
TD = 120/70
N = 68X/menit
S = 38C

2. 11.00 DS: Pasien Perubahan Faktor Perubahan

mengatakan tidak nutrisi biologis nutrisi
napsu makan kurang dari (gangguan kursng dsri
DO : Bibir kering kebutuhan intake kebutuhsn
tubuh makanan) tubuh b.d
fsktor
biologis

DS : Pasien
3. 31-12-2016 mengatakan susah Gangguan Kurang Gangguan
tidur pada tidur kontrol tidur pola tidur
Pasien mengatakan b.d kurang
sering terjaga tidur
Pasien mengatakan
tidak cukup istirahat

DO : Pasien tampak
lesu dan mengantuk

RENCANA KEPRAWATAN
NO
TT
. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
D
DX
1. Setelah dilakukantindakan - Kaji skala nyeri - Mengetahui
keperawatan 3X24 jam - Mengajarkan tehnik skala nyeri
masalah teratasi dengan hasil relaksasi nafas dalam klien
- Skala nyeri berkurang - Kolaborasi dengan - Mengalihkan
- Pasien mampu dokter dalam pusat perhatian
mengontrol nyeri pemberian analgetik nyeri dan
- Pasien lebih nyaman merilekskan
- Pasien tidak merintih otot-otot
kesakitan - Pemberian
analgetik
mempercepat
mengurangi
nyeri

- Mengetahui
2. Setelah dilakukan tindakan - Monitor intake intake makanan
keperawatan masalah tratasi makanan pasien
- HB naik - Sajikan makanan yang - Menentukan
- BB meningkat mudah dicerna dalam diet makanan
- Nafsu makan keadaan hangat yang tepat
meningkat - Kolaborasi dengan ahli
gizi

- Mengetahui
3. Setelah dilakukan tindakan - Kaji pola tidur pasien pola tidur
keperawatn 3x24 jam - Berikan lingkungan pasien
diharapkan gangguan pola yang nyaman dan - Memberikan
tidur teratasi dengan kritria tenang kenyamanan
hasil: - Brikan pengertian pasien untuk
- Jumlah jam tidur batas pada pasien dan tidur
normal 6-8 jam / hari keluarga pasien - Memberikan
- Pola tidur kualitas tentang pola tidur dan informasi
dalam batas normal kualitas tidur yang tentang pola
- Perasaan segar setelah baik tidur & kualitas
tidur/istirahat - Kolaborasikan dengan tidur baik
- Mampu dokter - Mencegah
mengidentifikasi hal- gangguan tifur
hal yang dengan terapi
meningkatkan tidur
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny T No. CM : 0952.44
Umur : 48Th Diagnosa Medis : Cephalgia

Hari/Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon TTD

Minggu 1 Mengkaji pola nyeri klien DS : Pasien mengatakan
01-01-2017 bersedia
09.00 DO : Nyeri bertambah saat
bangun tidur

09.45 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas DS : Pasien bersedia diajarkan

dalam teknik relaksasi
DO : Pasien terlihat mengikuti
instruktur

10.00 1 Memberikan diet pada klien DS : Pasien mengatakan mau

makan makanan diet yang sudah
diberikan
DO : Pasien makan makanan
diet yang diberikan 3X Sehari

Senin 2 Mengkaji nyeripasien DS : Pasien bersedia

02-1-2107
10.30 DO: Nyeri bertambah saat
bangun tidur

11.00 2 Memberikan Analgetik DS : Pasien bersedia

DO : Pasien tamak tenang dan
tidak merintih kesakitan

Selasa 3 Mengkaji pola tidur pasien DS : Pasie bersedia dikajipola

03-01-017 tidur nya
10.00 DO : Pasien tidur 6-8 jam/hari

10.15 3 Memberikan lingkungan nyaman DS : Pasien dan keluarga

dan tenang kepada pasien menyatakan bersedia untk
diberikan lingkungn yang aman
dan nyaman
DO : Keluarga menunggui
 pasien di luarruangan dan pasien
tidur dengan tenang

10.30 3 Memberikan pengertian kepada DS : Pasien mengatakan

pasien dan keluarga tentang pola bersedia untuk diberikan
tidur dan kualitas tidur yang baik informasi
DO ; Pasien tampak paham dan
mengerti dengan apa yang
disampaikan perawat

11.00 3 Mengkolaborasikan dengan dokter DS : Pasien bersedia untuk

tentang pemberian obat oral minum obat
DO : Pasien tampak minum obat
dan merasa nyaman
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny T No. CM : 0952.44
Th
Umur :48 Diagnosa Medis : Cephalgia
NO. DX Hari/Tgl/jam Evaluasi ttd
1 Minggu S : Pasien mengatakan nyeri hilang
01-01-2017 O : Pasien tampak merintih kesakitan
09.00 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutan intervensi
- Naikan relaksasi nafas dalam
- TTV

1 09.45 S : Pasien mengatakan siap siap diajarkan relaksasi nafas

dalam
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
- Posisikan apasien semifowler

- Ajarkan relaksasi nafas dalam kepada pasien, sehingga

ktika datang nyeri tiba tiba pasien bisa melakukannya
sndiri
- TTV
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
- TTV

1 11.00 S : Pasien mengatakan mau makan makanan diet yang

diberikan
O : Pasien makan sebanyak 3X sehari
A : Masalah teratasi sebagian
- Sajikan makanan yang mudah dicerna pasien
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Beri makanan sedikit sedikit tapi sering

2 02-01-2017 S : Pasien bersedia minum obat

11.00 O : Pasien tampak meminum obat dan tidak merintih kesakitan
lagi
A : Masalah teratasi sebagian
- Lanjutkan pemberian obat analgetik
- Kolaborasikan dengan dokter
P : Lanjutkan intervensi

3 03-01-017 S : Pasien mengatakan sudah bisa istirahat

10.00 O : Pasie tampaklebih segar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi