FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : DENI RAHMADI B, S.Sos.msci 1 Nama : NANANG KURNIAWAN
2 NIP : 1965504281986031007 2 NIP : 197110282008011004
3 Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR MUDA TK I, II/b
4 Jabatan KASUBBAG SIMRS DAN REKAM MEDIS
: 4 Jabatan : PELAKSANA ADMINISTRASI PENDAFTARAN BPJS
5 Unit Kerja : RSUD KELAS B MAJALAYA 5 Unit Kerja : RSUD KELAS B MAJALAYA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat SEP Rawat Jalan dan menyortir data base kartu kepersertaan 924 pasien 100 12 BLN -
2 Membuat SEP Rawat Inap dan menyortir data base kartu kepersertaan 120 pasien 100 12 BLN -
3 Membuat SEP IGD dan menyortir data base kepersetaan 60 pasien 100 12 BLN -
4 Pengecekan kelengkapan/menyortir kelengkapan persyaratan rawat inap 120 pasien 100 12 BLN -
5 Mengkompilasikan dan mencocokan persyaratan rawat inap dengan rincian dari ruangan 108 pasien 100 12 BLN -
6 Mengoperasikan komputer 1332 pasien 100 12 BLN -
-

Majalaya, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DENI RAHMADI B, S.Sos.msci NANANG KURNIAWAN

1965504281986031007 197110282008011004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 5. Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Membuat SEP Rawat jalan dan menyortir data base kartu kepesertaan
1 0 924 Pasien 100 12 BLN 0 0 831 90 12 BLN 255.87 85.29

Membuat SEP Rawat Inap dan menyortir data base kartu kepesertaan
2 0 120 Pasien 100 12 BLN 0 0 108 90 12 BLN 256.00 85.33

Membuat SEP IGD dan menyortir data base kepesertaan

3 0 60 Pasien 100 12 BLN 0 0 54 90 12 BLN 256.00 85.33

Menyortir/pengecekan kelengkapan persyaratan rawat inap

4 0 120 Pasien 100 12 BLN 0 0 108 90 12 BLN 256.00 85.33

Mengkompilasikan dan mencocokan persyaratan rawat inap dengan rincian ruangan

5 0 108 Pasien 100 12 BLN 0 0 97 90 12 BLN 255.63 85.21

6 mengoperasikan komputer 0 1332 Pasien 100 12 bln 0 0 1198 90 12 bln 255.88 85.29

525.79
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

DENI RAHMADI B, S.Sos.msci

1965504281986031007
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) (Sangat ATAS KEBERATAN
x 60% #VALUE!
Baik)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 80 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 510

8. Nilai rata rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00

#VALUE!

NILAI PRESTASI KERJA #VALUE!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD KELAS B MAJALAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a NANANG KURNIAWAN

b. N I P 197110282008011004
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR MUDA TK I, II/b

d. Jabatan/Pekerjaan PELAKSANA ADMINISTRASI PENDAFTARAN BPJS

e. Unit Organisasi RSUD KELAS B MAJALAYA

DENI RAHMADI B, S.Sos.msci
1965504281986031007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a DENI RAHMADI B, S.Sos.msci

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 1965504281986031007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KASUBBAG SIMRS DAN REKAM MEDIS

NANANG KURNIAWAN
197110282008011004 e. Unit Organisasi RSUD KELAS B MAJALAYA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drg. GRACE MEDIANA PURNAMI. M.Kes

b. N I P 196212141988032004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c

Drg. GRACE MEDIANA PURNAMI. M.Kes
196212141988032004 d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR UTAMA

e. Unit Organisasi RSUD KELAS B MAJALAYA

direktorat.kinerja@gmail.com
021- 8093008
ext 4110