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V 1: El paciente crtico y

CURSO DE CUALIFICACIN
la fisiopatologa del
PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS transporte HEMS.
Helicpteros de los Servicios Mdicos de Emergencia
jesuxfg@hotmail.com

V-1
El paciente crtico
y la fisiopatologa del
transporte HEMS.

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Dr. Jess Ferrndez Gonzlez. (jesuxfg@hotmail.com)
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Universidad de Zaragoza
V 1:
CURSO DE CUALIFICACIN El paciente crtico y la
PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS fisiopatologa del
Helicpteros de los Servicios Mdicos de Emergencia transporte HEMS.

FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE AEREO

La fisiopatologa del transporte areo comparte en trminos generales parecidas pautas que el
transporte terrestre, aunque hemos de observar algunas particularidades que los diferencian.

Es obvio que conjuntamente con los efectos gravitacionales, compartidos por ambos tipos de
transporte, el areo suma una serie de factores fisiopatolgicos mayores (disminucin de la
presin parcial de oxigeno y expansin de volmenes), junto con factores menores
(vibraciones, ruidos, temperatura), que hacen que el traslado de pacientes crticos adquiera
una serie de peculiaridades en el mbito fisiopatolgico que debemos conocer para
manejarnos correctamente en el medio areo

En la evacuacin area se pueden producir efectos adversos derivados del propio medio de
transporte y, sobre todo, del descenso de la presin atmosfrica.

Se observan algunas alteraciones a consecuencia de la altitud: se producen efectos adversos


derivados de la variacin de la concentracin de oxgeno atmosfrico y de la expansin de los
gases.

La disminucin de la presin atmosfrica condiciona el descenso de la presin parcial de


oxgeno en aire ambiente, en el alveolo y produce la disminucin de la presin de conduccin
de oxgeno transportado en la sangre. Los helicpteros no presurizados no sobrevuelan

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altitudes mayores de 4000-5000 pies (1200-1500 m) sobre el nivel del mar. Esto supone una
presin baromtrica superior a 632 mmHg, por lo que la pAO2 ser mayor de 80 mmHg y la
saturacin de hemoglobina superior al 90%

Por tanto la FIO2 requerida para mantener una pO2 de 100 mmHg ser inferior a 26%. En las
aeronaves presurizadas, la altitud alcanzada es poco relevante, mantenindose generalmente
presiones prximas a las obtenidas a nivel del mar.

En pacientes crticos, la hipoxia consecuente al descenso de la presin parcial de oxgeno


podra determinar aumento de su patologa base. La exacerbacin de la hiperventilacin y el
aumento del gasto cardiaco pueden ser crticos para la evolucin del proceso. Por ello, se
deber garantizar una correcta oxigenacin a los pacientes evacuados en aeronave,
suministrndoles oxgeno suplementario bien en ventilacin espontnea o artificial, corrigiendo
la FIO2 tericamente necesaria.

El descenso de la presin atmosfrica tambin ejerce efectos sobre los gases encerrados en
las cavidades orgnicas. De acuerdo con la ley de Boyle-Mariotte el volumen es inversamente
proporcional a la presin: V.K * T/P; donde V es el volumen de gas, P es presin, T la
temperatura (que permanece constante en torno a los 37 C) y K una constante.

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Consecuencia del ascenso se produce la disminucin de presin que ocasiona la expansin


de los gases, que pueden provocar:

1. Distensin del tracto gastrointestinal: agravamientos de ileos intestinales, dehiscencias


de suturas y anastomosis abdominales en pacientes posquirrgicos,
2. Aumento de la presin intracraneal en pacientes con neumoencfalo o en los que se
les ha practicado una neumoencefalografa.
3. Agravamiento de los enfisemas mediastnicos y expansin de los acmulos de aire
residual no reabsorbidos tras toracotomias.
4. Aumento del volumen atrapado en los neumotrax no drenados
5. Rotura de membrana timpnica y barosinusitis.
6. Isquemia distal tras inmovilizaciones con escayola
7. Aumento de la presin intraocular
8. reactivacin de hemorragias digestivas, etc...

Estos efectos provocados por la baja presin atmosfrica son suficientemente importante
considerarlos ya que a los 2000 m. el volumen de los gases se incrementa un 30%.

Es importante tener en cuenta los factores mecnicos que influyen en el estado crtico del
paciente: aceleraciones-desaceleraciones de la aeronave, vibraciones y ruidos; a pesar de
esto, ninguna de estas incidencias contraindica la evacuacin de pacientes en aeronaves.

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Es importante la valoracin de la distribucin del volumen sanguneo causado por los cambios
bruscos de velocidad.

Las aceleraciones que se producen en los medios areos varian entre las 0`5 g en el despegue
de aviones y 0`3 g las producidas en helicpteros, valores por debajo de las alcanzadas en
vehculos terrestres.

Estas aceleraciones son ms importantes en el eje transversal y vertical, por lo que el


transporte del paciente debe efectuarse en el eje longitudinal de la aeronave, colocado en
decbito, con la cabeza hacia atrs y los pies en el sentido de la marcha

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Las vibraciones generadas en medio areo son de alta frecuencia sobrepasando el


intervalo nocivo de amplitud 4-12 Hz, de dentro del cual se generan resonancia en rganos.

RESONANCIA

SI EXCITAMOS EL CUERPO HUMANO O EL HELICOPTERO CON SU


FRECUENCIA DE VIBRACION NATURAL, EL SISTEMA TIENDE A
VIBRAR CON UNA AMPLITUD CADA VEZ MAYOR E INFINITA

FACTORES INTRNSECOS:
RESONANCIA TAMAO Y MASA
LA RESONANCIA
CORPORAL TERRESTRE
ES MS PROBABLEQUE
TONO MUSCULAR OCURRA
EN EL CUERPO
CON HELICPTEROSQUE
POSTURA ESTN
HUMANO
DEPENDE DE EQUIPADOS CON SISTEMAS DE
FACTORES
ROTOR EXTRNSECOS:
COMPLETAMENTE
ARTICULADOS
SISTEMAS DE SUJECIN Y
AMPLIFICAN EL ANCLAJE
NIVEL DE
VIBRACION

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Los helicpteros con dos palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28 Hz los que
tienen tres palas. Las frecuencias producidas por los aviones son an ms altas.

Otro factor importante en la fisiopatologa de las vibraciones es el dolor que pueden llegar a
ocasionar

1-3 Hz DOLOR VESICAL

5-7 Hz DOLOR TORACICO

6-8 Hz DOLOR MANDIBULAR

5-10 Hz DOLOR ABDOMINAL

8-12 Hz DOLOR LUMBO-SACRO

10-16 Hz TENESMO RECTAL

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El ruido es otro factor a tener en cuenta. Los ruidos en aviones se encuentran entre los
60 a 70 decibelios, alcanzndose en helicpteros hasta los 80 90 dB. Este nivel de ruidos en
helicpteros impide la auscultacin y toma de tensin arterial del paciente y puede obligar a la
proteccin del paciente con auriculares.

LMITES DE EXPOSICIN
SIN PROTECCIN

DB T MX.
PERMITIDO

85 8h

90 4h

95 2h

100 1h

105 30

110 15

Los efectos del ruido sobre la asistencia mdica se pueden resumir en:

EFECTOS DEL RUIDO


SOBRE LA ASISTENCIA

SOBRE SOBRE
ELECTROMEDICINA EXPLORACIN
CLINICA

RESPIRADOR POSICIONAMIENTO AUSCULTACIN MEDICIN DE TENSIN


SOLO VLIDO IOT CARDIO ARTERIAL DE FORMA
CON VALORACIN RRESPIRATORIA MANUAL IMPOSIBLE
ALARMAS IMPRESCINDIBLE DIFICULTOSA
VISUALES DEL
CAPNOGRAFO

TOMA DIGITAL ESFINGO


POR PULSOS MANMETRO
DIGITAL

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Debemos tener presente los cambios de temperatura que pueden producirse durante el
vuelo, especialmente en neonatos, aunque tambin en pacientes cardiacos y de otras
patologas. Evidentemente, como en los vehculos terrestres, la aeronave ha de contar con la
preinstalacin necesaria que permita el uso de incubadora.

LA TEMPERATURA DEL AIRE A 0 METROS


(NIVEL DEL MAR) ES DE 15 C (288.15 K)

DESDE EL NIVEL DEL MAR HASTA LOS 11


KM LA TEMPERATURA DECRECE CON LA
ALTURA A RAZN DE 6.5 C/KM

DESDE LOS 11 A LOS 20 KM LA


TEMPERATURA SE MANTIENE CONSTANTE
E IGUAL A 57 c

DESDE LOS 47 A 51 KM LA TEMPERATURA


SE MANTIENE A
3.1 C

La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad, pueden aparecer debido a las propias
caractersticas del medio areo, influyendo perniciosamente en el paciente.

Se ha descrito la mayor tendencia a convulsionar en pacientes predispuestos evacuados en


helicpteros, consecuencia del efecto estroboscpico de las palas del rotor principal; debemos
por tanto utilizar proteccin ocular de la luz solar en estos de pacientes

FACTORES QUE VAN A INTERFERIR EN LA FISIOLOGA DEL PACIENTE DURANTE EL


TRANSPORTE AREO.

A.- Fuerzas de aceleracin y desaceleracin, Son de menor importancia que en el transporte


terrestre. Todo enfermo que es trasladado , siempre en decbito supino, es fruto de una serie

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de influencias mecnicas y dependiendo de su estado, pueden ocasionar consecuencias


importantes.

a.- Fuerzas de aceleracin y desaceleracin. Los efectos de las aceleraciones son amplios:

1. Alteraciones en la presin hidrosttica de los tejidos (aceleraciones longitudinales y


transversales). En las aceleraciones longitudinales bruscas, la sangre tiende a
quedarse retrasada; si el paciente est con la cabeza en la parte anterior y los pies en
la posterior, esta aceleracin puede ocasionar hipotensin y taquicardia reactiva; si el
paciente est en situacin de hipovolemia, aumenta su sensibilidad a la aceleracin
siendo fcil que se produzca perdida de conciencia. Si es el caso contrario, de una
desaceleracin brusca (frenazo), la sangre se acumula en la parte anterior del cuerpo
produciendo aumento de la presin venosa central, de la TA, bradicardia e incluso
paro; la presin intracraneal puede aumentar.
2. Aceleraciones verticales. Los catalogamos como cambio de peso debidos a
movilizaciones internas de la sangre de los vasos. Si la aceleracin es positiva, la
sangre tiene tendencia a acumularse en la parte posterior del cuerpo y tendrn que ser
los reflejos nerviosos originados en el arco Artico y seno carotideo, los consigan su
estabilizacon. Si la aceleracin es negativa, el efecto es inverso y el control similar.
3. Los rganos internos, ante una brusca aceleracin y desaceleracin, van a sufrir
traumatismo debido a dos circunstancias:

9 La primera debido a que no son rganos fijos.


9 La segunda, motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser
desplazada su masa. Pudiendo sufrir desinserciones de sus pedculos, desgarros
vasculares y roturas de las vsceras

b.- Vibraciones. . Las vibraciones son peligrosas cuando su frecuencia se sita entre 4 y 12
Hz, nivel a partir del cul, se puede producir destruccin tisular, especialmente en los capilares
sanguneos, y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados en
situacin de shock. Con menos Hz, pueden producir efectos como dolores articulares y
ansiedad. Es un factor ms a tener en cuenta, ya que las vibraciones se transmitirn fcilmente
a la camilla y al propio enfermo, aumentadas en dos tres veces

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Segn la forma de transmisin, pueden ser vibraciones mecnicas trepidaciones, si


se transmiten por contacto directo en forma de choques repetidos, vibraciones acsticas, si
se transmiten indirectamente por un medio elstico. En el caso de los helicpteros, siempre
ser mejor la eleccin de un rotor principal con ms de dos palas, ya que los de slo dos palas,
aumentan el nivel de vibraciones.

B.- DISMINUCIN PRESION PARCIAL OXIGENO Y EXPANSION VOLUMENES. Este factor


es importante, ocasionando: .

1. Disminucin de la presin parcial de Oxgeno. La presin parcial del mismo en el aire, es


inversamente proporcional a la altura, lo que supone, que a medida que nos elevamos,
disminuir la presin alveolar y arterial de oxgeno, hecho que puede ser muy importante en
situaciones patolgicas.

Segn aumenta la altitud, a medida que desciende la PO2, aumentar la PCO2

PO2

180 PO2 ALVEOLAR

160
PO2 ARTERIAL

Potencial (PO2
140 ARTERIAL)

120

100

80

60

40

20

0
0 2000 4000 6000 80000 10000 20000 30000
PIES

Si no proporcionamos al paciente un suplemento de oxgeno, nuestro organismo


reacciona con aumento del gasto cardaco, hiperventilacin refleja,inconsciencia y alcalosis

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respiratoria. los pacientes con mas riesgo serian los portadores de insuficiencia respiratoria,
shock, anemia, edema agudo de pulmn y cualquier trastorno isqumico.

Se entiende fcilmente la necesidad de una valoracin previa y el suministro de oxgeno


suplementario incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todos debern
ser monitorizados con pulsioximetro y capngrafos porttiles en el caso de que se considere
necesario.

2.- Expansin de los gases. Segn la ley de Boyle para los gases, en la que P x V = T
(Presin, Volumen, Temperatura), a medida que disminuye la presin, aumenta el volumen en
forma proporcional. En un transporte areo medicalizado, este fenmeno puede provocar
trastornos orgnicos y problemas en el material asistencial:

1. DISMINUCIN DEL RITMO EXPONTNEO DE PERFUSIN DE LOS SUEROS. SON NECESARIAS


TOMAS DE AIRE ESPECFICAS QUE IGUALEN PRESIONES EXTERNA-INTERNA, O BIEN USAR
ENVASES DE PLSTICO APLICANDO PRESIN DESDE EL EXTERIOR
2. LOS MANGUITOS DE LOS TUBOS ENDOTRAQUEALES POR AUMENTO DE VOLUMEN COMPRIMEN
LA MUCOSA TRAQUEAL, POR ELLO SE HINCHARAN CON SUERO FISIOLGICO
3. AUMENTO DE PRESIN DE LOS SISTEMAS DE NEUMOTAPONAMIENTO (SONDAS Y TUBOS
ENDOTRAQUEALES)
4. DISMINUCIN DE CONSISTENCIA DE LOS SISTEMAS DE INMOVILIZACIN DE VACIO, SIENDO
PRECISO REVISAR PERIDICAMENTE SU DUREZA
5. AUMENTO DE CONSISTENCIA DE LOS SISTEMAS DE HINCHADO, NO RECOMENDNDOSE DE SER
POSIBLE, EN EL TRANSPORTE AREO
6. LOS DISPOSITIVOS DE ASPIRACIN CONTINUA (PLEUR-EVAC), SE VEN AFECTADOS POR LOS
CAMBIOS DE PRESIN. DEBEN SER SUSTITUIDOS POR VLVULAS DE HEIMLICH O CONECTADOS
A ASPIRADOR DE BAJA PRESIN.

9 Todos los equipos neumticos aumentan sus presiones, por lo que habremos
de modificarlas. el pantaln antishock y las frulas neumticas utilizadas en la
inmovilizacin de fracturas, no son recomendables en este transporte.
9 Los manguitos traquales usados para la fijacin de los tubos orotraqueales,
tambin aumentarn su presin, pudiendo producir lesiones en la mucosa
traqueal, por lo que se debern hinchar con agua.
9 Los colchones de vaco de inmovilizacin, por lo contrario disminuirn su
consistencia, siendo preciso revisar su dureza.

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9 Se alterar as mismo el ritmo de los goteros, debido a la expansin del gas


de su interior, de forma que, cundo se asciende, el ritmo ser ms rpido y
ms lento al descender, lo cul tiene importancia en las drogas en perfusin;
para solucionar este problema, se emplearn siempre envases plsticos,
perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones
bien con sistemas de microgoteo conectados a bombas de perfusin. En el
caso de que se desee perfundir volmenes altos, los envases plsticos
permitirn el acoplamiento de un manguito de presin.
9 La expansin de gases influye tambin en los volmenes pulmonares
suministrados en la ventilacin mecnica, por lo que se deber disminuir el
volumen tidal ligeramente a medida que ascendemos.

C- TEMPERATURA. Conforme nos elevamos, la temperatura desciende , por lo que de no


disponer de calefaccin en el helicptero, deberemos abrigar al paciente. Este factor es muy
importante en

9 Recin nacidos,
9 Politraumas,
9 Cardipatas
9 Grandes quemados

DISMINUCIN
GASTO
CARDIACO
DISMINUCIN HIPOTENSIN
CLERANCE
FRMACOS

HIPOTERMIA

POLIURIA ARRITMIAS

HIPOXEMIA BRADIPNEA

D- NIVEL DE DECIBELIOS . Debemos tomar medidas de proteccin acstica, tanto para el


paciente, como para los acompaantes. Como consecuencia del elevado ruido en la mayora
de los helicpteros, se emplearan auriculares de comunicacin en cabina con micrfono
incorporado. Al paciente, se le proporcionaran unos simples auriculares de proteccin

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acstica. Este factor que limita la comunicacin adecuada con el paciente en el caso de
agravamiento siendo dificultosa o imposible la toma de constantes como la TA que debera
tomarse mediante esfingomanmetro elctrico.

BIBLIOGRAFA

1. Chuli VC, Ortiz P. Transporte Sanitario. Fisiopatologa. Las norias de


evacuacin. En: lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A;
Manual de Asistencia Sanitaria en las Catstrofes. Ed. ELA, Madrid, 1992.
2. Archer JH, Pearl RG, Hackel AA. Transporte areo de los pacientes crticos.
En: Tratado de Anestesia en el Paciente Traumatizado y en Cuidados Crticos.
Editado por: CM Grande. Mosby/Doyma Libros. Madrid, 1994.
3. Gabram SG, Jacobs LM. The impact of emergency medical helicopters on
prehospital care. Emerg Med Clin North Am 1990;
4. Hotvedt R Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?
Lancet. 1996
5. Moylan JA. Impact of helicopters on trauma care and clinical results. Ann Surg
1988;
6. Chaves JV. Cuadernos de Emergencia .1994
7. Perez Hidalgo Y. Preparacin del paciente para evacuaciones areas.
Emergencias 1997.

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