II.2.1.
b FLAGELADOS DE HABITAT domsticos como ces e cavalos e sinantrpicos
TECIDUAL.
Familia Trypanosomatidae
Estes protozorios, fazem parte da ordem
Kinetoplastida, que caracterizada pela presena
de cinetoplasto. Os gneros de importncia
mdica so Leishmania e Trypanosoma.
Gnero Leishmania
As leishmanioses so infeces causadas por
protozorios pertencentes ao gnero Leishmania.
As espcies que fazem parte deste grupo so
parasitas dixnicos, no qual existe a necessidade
para a realizao de seu ciclo de um hospedeiro
vertebrado e outro invertebrado. Os
vertebrados so principalmente mamferos sendo
os hospedeiros invertebrados constitudos por
insetos psicoddeos dos gneros Phlebotomus no
Velho Mundo e Lutzomyia e Psychodopigus nas
Amricas.
No hospedeiro vertebrado, somente so
parasitadas as clulas pertencentes ao Sistema
Fagocitrio Mononuclear, onde, dependendo da
espcie de Leishmania poder a mesma se
multiplicar predominantemente em macrfagos
tegumentares (cutneos e/ou mucosos)
originando a Leishmaniose Tegumentar ou
macrfagos localizados em outros tecidos de
localizao profuna (viscerais), determinando
assim a
Leishmaniose Visceral. Esta
classificao foi feita baseada principalmente no
comportamento parasitrio no homem.
Quando infectam hospedeiros onde ocorre boa
adaptao ao mesmo, h certo equilbrio na
relao parasita-hospedeiro, de tal forma que o
nmero de protozorios presentes nos
macrfagos seja pequeno, com conseqentes
efeitos patolgicos de pouca intensidade,
gerando, infeces oligossintomticas ou at
assintomticas.
J nos hospedeiros no
adaptados, por haver reaes orgnicas mais
intensas, e consequentes manifestaes clnicas
significantes, sejam tegumentares ou viscerais,
estas podendo, se no tratadas devidamente, levar
o hospedeiro a srias mutilaes (cutneas e/ou
mucosas) ou morte (visceral).
Apesar de existirem vrias espcies de
Leishmanias em nosso pas, citaremos aqui as 3
mais importantes:
A L. braziliensis causa leses cutneas e
possveis mucosas, encontrada de norte a sul
do Brasil em reas de colonizao recente ou
antiga, e nessa ltima, associada a animais
como roedores. A transmisso feita por
Psychodopigus wellcomei em florestas do Par,
na bacia do Amazonas e na serra do Baturit no
Estado do Cear, onde hospedeiros silvestres so
desconhecidos; por Lutzomyia whitmani em rea
de caatinga, cerrado e mata Atlntica, na regio
Nordeste nos estados do Maranho, Cear,
Pernambuco e Bahia; Centroeste, nos estados de
Mato Grosso e Gois e Sudeste, Minas Gerais; e
por Lu. intermedia na Mata Atlntica do
Sudeste, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So
Paulo e regies de Araucria no Paran e Santa
Catarina. Fora da regio Amaznica, ces,
equdeos e possivelmente roedores
sinantrpricos, assim como o homem so
considerados fontes de infeco para os vetores.
A L. amazonensis causa leses
cutneas e ocasionalmente a forma cutneo-
difusa (anrgica), associada a roedores silvestres
e marsupiais. A infeco no homem menos
frequente, ocorrendo na bacia Amaznica,
Maranho, Bahia, Minas Gerais e Gois. Vetor:
Lutzomyia flaviscutelata.
L. chagasi (antigamente conhecida
como L. donovani) causa a forma visceral da
doena com febre, anemia,
hepatoesplenomegalia, e perda de peso
progressiva. Ocorre principalmente no Nordeste.
Pode ter ciclo rural, peri-urbano e algumas vezes
urbano e com os ces domsticos atuando como
fonte de infeco. Vetor: Lu. longipalpis. Nos
ltimos anos, tem ocorrido em reas urbanas do
Nordeste (So Lus - Maranho, Terezina-Piau,
Natal-Rio Grande do Norte) e no Sudeste
(Montes Claros - Minas Gerais e Rio de Janeiro -
R.J.). Em reas rurais e silvestres raposas e
marsupiais so incriminados como hospedeiros
primrios.
A. ENTIDADE MRBIDA: Leishmaniose
(Leishmaniose tegumentar: Leishmaniose
cutnea e Cutneo-mucosa; Leishmaniose
Visceral).
B. MORFOLOGIA
Em razo do grande nmero de
espcies deste gnero, as dimenses das formas
parasitrias podem sofrer variaes, portanto
sero descritas abaixo amplas faixas das mesmas.
B.1 PROMASTIGOTA: De 14 a 20 mm de
altura por 1,5 a 4 mm de largura, formato
fusiforme, ncleo localizado entre o centro e
tero final, cinetoplasto em forma de basto entre
o ncleo e regio anterior, flagelo exteriorizado
nesta regio.
B.2: AMASTIGOTA: De 2 a 6 mm de altura por
1 a 3 mm de largura, formato ovide ou esfrico,
ncleo nico e no centro do citoplasma,
cinetoplasto localizado justa-nuclear, em forma
de basto, flagelo apresentando em pequena
poro extra-celular, s vista em microscopia
eletrnica.
C. CICLO VITAL
O hospedeiro vertebrado normalmente
infectado por mecanismo passivo cutneo, por
introduo de formas promastigotas contidas
nas glndulas salivares e eliminadas junto
saliva de fmeas de flebotomneos (gnero
Phlebotomus no velho mundo - Europa, sia e
frica e no novo mundo - Amricas do gnero
Lutzomyia). Em razo do mecanismo de
puno deste inseto no ser vaso perfurativo,
mais sim perfurativo destrutivo, as formas
promastigotas so introduzidas em tecido local e
no em nvel vascular. Por estarem nesta
localizao, so fagocitadas por macrfagos fazendo crer que a maior parte do quadro clnico
teciduais e no interior do vacolo digestivo, se
transformam em amastigota, passando a se
multiplicar por sucessivos processos de diviso
binria longitudinal, gerando nmero definido
de parasitas. Aps este perodo, o macrfago se
rompe liberando as formas do parasita. Por no
apresentarem as formas amastigotas, processos
de invaso ativa ou determinarem fagocitose
induzida, as nicas clulas que podem conduzi-
las para seu interior, so as fagocitrias
profissionais, onde se destacam os macrfagos.
Como evento normal, algumas dessas formas
parasitrias caem em vasos sendo fagocitadas
por macrfagos profundos. Os parasitas
determinantes das leishmanioses tegumentares,
por no se adaptarem a macrfagos profundos
(viscerais), restringem seu ciclo de
multiplicao ao territrio superficial, ao
contrrio, as que determinam leishmaniose
visceral se adaptam mais a macrfagos
profundos, tendo dificuldade de multiplicao
nos macrfagos superficiais.
A infeco do hospedeiro invertebrado
(flebotomneos) ocorre por ingesto de formas
amastigotas livres ou no interior de macrfagos,
situadas no sangue (leishmaniose visceral) ou em
tecido adjacente (leishmaniose tegumentar). No
interior do sistema digestivo do inseto, as
formas amastigotas se transformam em
promastigotas, que esto adaptadas a sobrevida
e multiplicao por diviso binria poucos parasitas e grande resposta do hospedeiro
longitudinal. Algumas das formas geradas
passam a migrar para outros locais, entre os
quais, as glndulas salivares, possibilitando a
infeco dos hospedeiros vertebrados.
D. PATOGENIA E RESPOSTAS
ORGNICAS
Do ponto de vista clnico, as leishmanioses do
Novo Mundo se dividem em dois grandes
grupos: tegumentar e visceral. A recente
classificao da doena humana para as
leishmanioses foi feita de acordo com sua
localizao clnica predominante, suas
respectivas formas e fisiopatogenia a partir do
local da picada do vetor.
D.1 Leishmaniose Tegumentar
Os parasitas do gnero Leishmania induzem
respostas complexas no hospedeiro vertebrado,
efetuadas e/ou moduladas pelo seu Sistema
Imune (S.I.). Os antgenos parasitrios ativam o
S.I., tentando debelar ou controlar a infeco,
porm algumas dessas respostas no so efetivas,
da doena seja produzido muito mais por reao
do hospedeiro do que por ao direta dos
parasitas. As reaes do homem ao parasitismo,
sero sumarizadas a seguir.
A Leishmaniose Tegumentar foi estudada em
suas formas clnicas e respectivas respostas
imunes a fim de se determinar seu prognstico.
Foi comparado o espectro das leishmanioses
tegumentares ao da Hansenase. No centro
existiria a forma cutnea onde evidenciaramos
uma resposta com intensidade relativa ao bom
desempenho no controle da Parasitose. No
primeiro plo haveria uma forma anrgica
onde a reao imunolgica do hospedeiro estaria
muito diminuda especificamente para o parasita,
propiciando o aumento do nmero de formas
parasitrias (Leishmaniose cutneo-difusa) que
uma manifestao grave e rara, em indivduos
com deficincia da imunidade mediada por clula
(anrgicos). Inicialmente apresenta-se como
discreta ppula ou mais raramente lcera, sem
responder satisfatoriamente a tratamento. Evolui
lentamente em meses ou anos para placas
infiltradas e mltiplos ndulos no ulcerados que
podem cobrir todo o corpo, preferentemente nas
extremidades. At o momento no existe
tratamento adequado e est associada
principalmente a L. amazonensis; no outro
polo, estaria a forma hiperrgica
(Leishmaniose cutneo-mucosa), onde haveria
ao mesmo, determinando grande injria tecidual
local em decorrncia dessa resposta
desproporcional do hospedeiro, normalmente as
leses mucosa so posteriores s cutneas.
Acomete Preferencialmente o trato respiratrio
ou digestivo alto. Caracteriza-se por leses
granulomatosas ulceradas, em placa ou
polipide, podendo ser mutilantes ou obstrutivas.
de difcil tratamento e rara a cura espontnea, e
est associada principalmente L. Braziliensis.
As leses em nvel cutneo dependem muito da
evoluo geral das leses. O local onde o
parasita foi introduzido, gera pequena leso
eritematosa, que pode evoluir para a cura
espontnea ou aumentar em funo da rea de
multiplicao/reao inflamatria. Na
dependncia do grau de resposta do hospedeiro,
a leso ativa pode evoluir para uma lcera (mais
frequentemente), leso elevada ou ainda para
uma conformao plana. Tais leses so
normalmente indolores, podendo acometer
gnglios linfticos satlites. Nas leses mucosas,
so comuns em fase avanada das leses, a
obstruo nasal, seguida de epistaxe, disfonia ou
mesmo afonia. Caso a necrose local seja
progressiva, ocorre evoluo para perda de asas
nasais, septo ou mesmo de todo o arcabouo
nasal.
D.2 Leishmaniose Visceral
O parasitismo de macrfagos viscerais,
principalmente os localizados em sinusides
hepticos, esplnicos e de medula ssea, pode
acarretar modificaes na dependncia da
evoluo da infeco. O SFM ao se hipertrofiar,
reduz a luz dos sinusides, o que explicaria a
hepatoesplenomalia. A medula ssea por sua
vez, pode determinar uma diminuio da
produo de plaquetas e hemcias. Aps curso
crnico, poderemos encontrar uma anemia,
explicada alm da causa medular, pela ligao
das hemcias com Ag ou complexos Ag-Ac de
origem parasitria. A prpria sub-nutrio seria
um possvel elemento acessrio. Este parasita
suscita resposta inflamatria que em nvel
heptico pode determinar reduo de atividade
local, levando quando grave,
hipoalbuminemia, o que poderia explicar a
perda de lquido intravascular e acmulo
peritonial (ascite). Outro fator de agresso seria a
ativao policlonal de linfcitos, determinante
de estado de imunodeficiencia, levando a uma
maior frequencia de infeces, principalmente
por oportunistas, que a maior causa de
letalidade da doena.
As relaes parasita-hospedeiro
podem acarretar amplo espectro clnico,
representado desde infeces sub-clnicas
(Leishmaniose Visceral Inaparente) que
caracteriza-se por ausncia de sintomatologia,
mas com presena de anticorpos para o parasita,
podendo evoluir para doena ou para involuo,
e est associada em nosso pas L. chagasi, nas
formas brandas que so oligossintomticas,
determinando manifestaes clnicas
incaractersticas, tais como febre irregular,
anemia, hepatoesplenomegalia,
emagrecimento. A evidncia de parasitas
possvel atravs de puno de medula-ssea.
Nas formas consideradas graves, normalmente a
progresso insidiosa, com histria de meses ou
anos de doena. Apresenta a sintomatologia da
forma moderada, porm em maior intensidade. A
morte frequentemente associada a
complicaes como hemorrgias ou septicemia
bacteriana, por imunodeficincia.
E. CONFIRMAO DIAGNSTICA
Parasitolgico : Pesquisa de parasitas atravs de
IMPRINT e corte histolgico de tecido
biopsiado corados pelo Giemsa ou outros
corantes similares (no caso de Leishmaniose
visceral fazer em medula ssea).
Imunolgico: Pesquisa de anticorpos sricos
(IgM e/ou IgG) atravs dos mtodos de ELISA
e RIFI (Reao de Imunofluorescncia Indireta)
ou Reao Intradrmica (somente em casos de
leishmaniose tegumentar).
F. EPIDEMIOLOGIA
As leishmanioses so de larga
distribuio mundial, existindo diferenas no
encontro de espcies ou subespcies no Velho e
Novo Mundo, sejam elas de localizao
preferencial tegumentar ou visceral. Esto
presentes em 4 continentes, sendo endmicas
em 82 pases, 21 do Novo Mundo e 61 do Velho
Mundo. Mais de 90% dos casos de
leishmaniose visceral (LV) ou calazar so
a encontradas no Brasil, Bangladesh, ndia e
Sudo; Mais de 90% dos casos de leishmaniose
tegumentar (LT) ocorrem no Brasil,
Afeganisto, Iran, Arbia Saudita e Sria.
Apesar de apresentar-se de forma
epidmica inicial, este parasitismo tende a
estabelecer-se posteriormente sob forma
endmica.Nos ltimos anos tem havido aumento
da incidncia tanto de leishmaniose
tegumentar quanto visceral em todo o Brasil.
 Alm do mecanismo passivo
cutneo que o responsvel pela maioria
absoluta das infeces, pode ocorrer ainda nas
infeces tegumentares de regio genital de
outros animais, como o co, a transmisso
passiva genital. J na leishmaniose visceral,
apesar de muito rara, foram assinalados casos,
inclusive humanos, de transmisso
transplacentria. Em razo do pequeno nmero e
do estado clnico dos homens infectados pela L.
chagasi e L. donovani , apesar de vivel do
ponto de vista terico, a transmisso
transfusional no significativa do ponto de
vista epidemiolgico.
Mudanas ambientais causadas
pelo homem tm modificado a epidemiologia da
leishmaniose tanto em reas onde a transmisso
est relacionada com animais silvestres, assim
como em reas onde a transmisso rural,
passando a periurbana ou mesmo urbana.
Nessas reas, a transmisso depende da
adaptao dos flebotomneos a estas alteraes,
envolvendo tambm os animais domsticos.
Diversos animais, tanto silvestres
como domsticos ou sinantrpicos tm sido
apontados como reservatrios de protozorios
deste gnero, conferindo ento carter zoontico
afeco. Dentre os possveis reservatrios
domsticos, que seriam ento apontados como
responsveis pela manuteno do parasitismo
principalmente em reas urbanas e peri-urbanas,
o co apontado como reservatrio na
leishmaniose visceral. No municpio do Rio de
Janeiro j foram demonstrados ces parasitados
pela L. chagasi (anteriormente denominada de
L. donovani ) em reas de ocorrncia de
leishmaniose visceral, fortalecendo sua
importncia como reservatrio na cidade.
Vrias pesquisas sobre possveis
reservatrios domsticos na leishmaniose
tegumentar h muito tm sido feitas, tanto no
Brasil quanto no exterior. Na dcada de 70, o
co j era apontado como hospedeiro acidental e
reservatrio do parasita (L. braziliensis). Em
Minas Gerais, estudando reas endmicas de
leishmaniose tegumentar, foram demonstrados
diversos ces infectados, sugerindo a
participao destes animais como elo de
importncia na transmisso desta Parasitose e
assim sendo apontados como reservatrio. Ces
naturalmente infectados tambm foram descritos
na Bahia e Rio de Janeiro. Este parasitismo foi
confirmado em outras regies do nosso pas
como o Estado de So Paulo e do Amazonas. No
exterior no Panam, e na Venezuela, foi
detectada a presena de leishmaniose canina em
zonas endmicas de forma tegumentar da doena.
Alm do Canis familiaris, outros
animais domsticos tm sido estudados para se
avaliar a possibilidade de suas participaes
como reservatrios do parasita, como os
equdeos. Assim, foi relatada a ocorrncia de
equdeos naturalmente infectados pela L. b.
braziliensis na Venezuela. Estudando reas onde
ocorreu epidemia de leishmaniose no Estado do
Rio de Janeiro, foram encontradas leses de onde
isolaram L. braziliensis em homens, ces e
equdeos, e no foram encontrados em animais
silvestres. Esses casos foram correlacionados
com a importao de asininos de reas
endmicas. Esses estudos sugeriram a
importncia destes animais na disperso deste
parasita.
H. PROFILAXIA
Cada zona de transmisso deve ser
estudada cuidadosamente, principalmente quanto
aos transmissores, reservatrios e hbitos da
populao. Aps anlise desses dados, se estuda
a viabilidade de controle local da Parasitose, o
que nem sempre ser possvel. Caso o
transmissor apresente hbitos intradomiciliares,
deve ser estudada a possibilidade do uso de
inseticidas nestas habitaes. No caso de
existirem reservatrios domsticos como o co,
sero feitos testes diagnsticos (pesquisa de Ac)
e os positivos sero sacrificados, j que o
tratamento deste no satisfatrio. Em caso de
transmisso silvestre (matas), infelizmente no
existem mtodos eficazes de combate a
Parasitose. A produo de vacinas se encontra
em fase de testes de campo, porm, at o
momento, no apresentaram sucesso.
Alm do descrito acima,
poderemos tambm lanar mo de vrias
medidas gerais tais como: diagnstico e
tratamento dos indivduos parasitados, utilizao
de repelentes em casos de passeio/trabalho em
reas endmicas, utilizao de telas e cortinados
em residncias e canis de reas endmicas,
porm esta malha deve ser muito fina.