PSIQUIATRIA Y COMUNIDAD EN ALAVA: PASADOS

LOS VEINTE AOS

J.I. Zuazo Arsuaga Mdico Psiquiatra C.S.M. Gasteiz-Centro

Cumplidos los veinte aos del inicio de los trabajos en la psiquiatra comunitaria de
Alava, Asafes nos pide un recordatorio de los acontecimientos y de la evolucin. Ms
que reflexionar excesivamente desde lo actual hemos querido retomar algunos
momentos del pasado que con a veces cierta ingenuidad creemos reflejan las viejas
pocas de unos cambios que, con mayor o menor mpetu, fueron labor a veces
voluntarista- de todos los trabajadores de la psiquiatra alavesa y de algunos colectivos
sociales (como Asafes por ejemplo).

1. Extracto de un documento general presentado en junio de 1982:

... Todo un largo trabajo de reorientacin psiquitrica (en relacin sin duda con la
evolucin sociocultural) habindose ya practicado, parece importante definir las
tcticas precisas que habrn de orientar nuestras labores actuales y futuras.

La hospitalizacin no es un bien en s, ella toma en el nivel individual las

caractersticas de medio para que un determinado individuo salga o mejore de su
estado patolgico. Pero de ninguna forma puede considerarse como un mero fin
social: aislamiento de quien genera trastornos en la comunidad. Estas
afirmaciones, hoy evidentes, no lo eran tanto hace unos aos. El paciente,
altamente tolerado en la familia de origen durante muchos aos, era finalmente
expedido al hospital a menudo para pasar all un buen nmero de aos.

La institucin corta de medios, separada de la comunidad (ojos que no ven,

corazn que no siente), contenedora de unos pacientes que progresivamente se
hacan extranjeros a su propia familia, cumpla labores fundamentalmente de
asilizacin con la homogeneizacin y anulacin de la individualidad que ello
supone.

Y as como decimos que es evidente que la psiquiatra debe cumplir otras

funciones no es menos cierto que los medios de los que disponemos no son
suficientes. No obstante intentaremos a lo largo del estudio precisar las
posibilidades de realizacin de un trabajo comunitario con las estructuras que ya
contamos y a medio plazo con los elementos que seran indispensables para
ampliar nuestra labor.

Partiremos en cada momento de nuestra propia realidad, considerando siempre la

forma de mejor utilizar los medios que ya existen y dndonos cuenta de las
dificultades que encierra la situacin actual. Sin embargo notaremos las
caractersticas positivas tanto sociales como geogrficas de nuestra ciudad y
provincia que nos dan menores dificultades de asistencia que las presentadas por
nuestras provincias hermanas sin ir ms lejos.

La necesidad de abrirnos hacia el exterior ha surgido de las dificultades de

reinsercin de muchos de nuestros pacientes una vez establecida el alta de los
servicios de la Residencia de las Nieves. Dificultades consecutivas en mucho a la
situacin socio-econmica actual, pero tambin al desconocimiento por parte de
nuestros equipos de las diferentes organizaciones y fuerzas vivas de la
comunidad.

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 En los servicios de hospitalizacin de larga estancia un cierto nmero de pacientes
eran capaces (como lo han ya demostrado) de vivir fuera del hospital. Parece
innecesario insistir en la trascendencia que en cada una de las vidas de estos
pacientes toma el hecho de dejar la institucin casi siempre despus de ms de
una decena de aos.

No puede ser sino en el exterior del hospital donde un trabajo de prevencin de

problemas de grado incipiente ha de realizarse, prevencin que en muchos casos
puede de esta forma evitar la ulterior prolongada hospitalizacin.

La relacin de nuestros equipos con la comunidad es la nica que puede disear

un trabajo de higiene mental, todava hoy probablemente lejano pero al cual
podemos ya iniciarnos.

Resumimos las cuatro motivaciones del trabajo en la comunidad, no segn

jerarqua de importancia sino en el orden en el que de forma pragmtica se nos
han presentado a nosotros:

a. Reinsercin y seguimiento ambulatorio de pacientes hospitalizados en los

servicios hospitalarios de corta-media estancia.
b. Reinsercin y animacin de pacientes hospitalizados en los servicios de
larga estancia.
c. Posibilidades de seguimiento ambulatorio de pacientes en los cuales se
puede evitar la hospitalizacin.
d. Relacin con la atencin primaria y las organizaciones y fuerzas vivas de la
comunidad en tareas propiamente de prevencin...

2. Extracto de un documento presentado en 1983. Rescatamos unas lneas sobre la

evolucin de las consultas psiquitricas en lo que llambamos barrios.

... Para el establecimiento de las consultas en los barrios, en el inicio, nuestra

oferta era mnima y en ello hemos insistido en las diversas conversaciones.
Fundamentalmente se trataba de la posibilidad de desplazarse cinco mdicos
psiquiatras, una asistente social, una enfermera psiquitrica y dos monitores
psiquitricos a algunos barrios de la ciudad (tres horas por semana y por
subequipo).

En un segundo momento el equipo ha aumentado con un nuevo mdico y dos

asistentes sociales. Hemos insistido en que no se trataba de un trabajo de
francotiradores sino de conocer las posibilidades y las demandas de una parte de
la comunidad vitoriana y en cierta forma de enriquecer nuestro propio trabajo.

Describiremos brevemente las reuniones preparatorias en el inicio del trabajo. En

todo momento nos hemos encontrado con una acogida ms que cordial y en
muchos casos con una demanda antigua de las zonas visitadas:

2-VII- 81: Reunin con las asistentes sociales de Critas (Parroquias).

6-VII-81: Reunin con las asistentes sociales de las oficinas municipales

(Ayuntamiento).

A partir de ambas se dividi Vitoria en 6 zonas, correspondientes a la divisin del

Insalud:

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Zona I: Casco Viejo, Desamparadas, Catedral Nueva y Santa Luca.
Zona II: Zaramaga, Aranbizkarra, y Arana.
Zona III: Adurza, San Cristbal, Olrizu, Ciudad Jardn y Aretxabaleta.
Zona IV: Txagorritxu, Gazalbide, El Pilar, y B Jaura.
Zona V: Sansomendi, Ali-Gobeo, y Ariznavarra.
Zona VI: Abetxuko y Lakua.

Hemos establecido el porcentaje de casos vistos (hospitalizados) en la Residencia

de las Nieves en los ltimos 3 aos, su expresin porcentual es la siguiente:

Zona I: 34, 36%

Zona II: 26, 14%
Zona III: 8, 08%
Zona IV: 16, 84%
Zona V: 1, 35%
Zona VI: 5, 52%

Posteriormente procedimos a entrevistarnos con las organizaciones de los

diferentes barrios:

9-VII-81: Casco Viejo. Reunin con la Asociacin de vecinos y la Asistencia

Social del Ayuntamiento.
11-VII-81: San Cristbal. Reunin con la Asociacin de vecinos y la Asistencia
Social del Ayuntamiento.
29-VII-81: Zaramaga. Reunin con representantes de la Parroquia de Beln y San
Francisco adems de miembros de la Asociacin de vecinos.
16-IX-81: Txagorritxu. Dos reuniones con la Asociacin de vecinos, grupos de
21-X-81: jvenes (Scouts) y grupos parroquiales.
24-IX-81: Abetxuko:. Reunin con representantes de la Parroquia, de las oficinas
municipales, de la Asociacin de vecinos, mdicos de familia y comisin
de padres de alumnos.

Segn los distintos datos obtenidos, y nuestras posibilidades de respuesta, hemos

finalmente organizado cinco subequipos. Notamos aqu la buena acogida obtenida
en cuanto a locales y colaboracin en general. Hemos empezado a funcionar en
tres barrios a partir de septiembre, en el 4 a partir de octubre y en el 5 en febrero
del 82. Los primeros das de asistencia los hemos dedicado sobre todo a
diferentes contactos con organizaciones.

Adurza: Comienza el 24-IX-81. Consulta en la Asociacin de vecinos

(Luis Orgaz, 4) Jueves.
Casco Viejo: Comienza el 29-IX-81. Consulta en la Asociacin de vecinos (La
Paloma, 8). Lunes.
Zaramaga: Comienza el 5-X-81. Consulta en los locales de la Parroquia de
Beln (c/ Vitoria). Lunes.
Abetxuko: Comienza el 22-XI-81. Consulta en el dispensario de Medicina
de Familia (c/ El Cristo). Jueves.
Txagorritxu: Comienza el 4-II-82. Consulta en el Centro Comercial de
Gazalbide. Jueves.

Realizadas las reuniones descritas anteriormente, para la estructuracin de los

distintos subequipos hemos procurado que:

La mayor parte de los servicios de la Residencia, en lo posible, estn

presentes en el trabajo extrahospitalario.

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 Las labores sean realizadas en equipo, es decir que en los
desplazamientos estn presentes un mdico y otro miembro del equipo
(enfermera, auxiliar, monitor). Por supuesto el conjunto de los subequipos
que realizan las consultas estn coordinados entre s (reunin semanal).

Hemos insistido en la necesidad de no sobrecargarnos de trabajo, para ello hemos

evitado toda propaganda (sugerida por los diferentes barrios) en el interior de la
comunidad, limitndonos en el momento actual al seguimiento de pacientes ya
asistidos en la Residencia y a los casos-problema detectados fundamentalmente
por las asistentes sociales de los barrios. El trabajo sin embargo nos permite
evaluar en parte la demanda.

Fundamentalmente la coordinacin con ciertos grupos aparece a lo largo de

nuestra corta experiencia como de primera importancia:

Asistentes sociales del Ayuntamiento, de las empresas y de las

Parroquias (Critas).
Mdicos de familia y de cabecera.
Monitores de enseanza para desescolarizados.
Comisiones de sanidad y educacin de los barrios.
Asociaciones de vecinos.

Aparte de la necesidad de mantener la relacin con los neuro-psiquiatras de la

Seguridad Social, a los que ya hemos visitado, resulta prioritario ponernos en
relacin con los mdicos de cabecera...

3. Finalmente transcribimos el resumen evolutivo de nuestra situacin asistencial de

ese momento copiando un texto presentado a nuestra direccin a principios del
ao 1984.

... Sealaremos en los puntos que siguen en ordenacin ms o menos

cronolgica los pasos seguidos para llegar a nuestro presente asistencial
psiquitrico.

1. Diferenciacin en el interior del asilo provincial de los sectores

correspondientes a lo psiquitrico como tal y a lo geritrico. A su vez el sector
psiquitrico comienza a distinguir en su seno el campo de las oligofrenias. Este
tiempo inicial fundamental para los cambios posteriores supuso un aumento del
personal asistencial.
2. Constitucin de un servicio intermedio como espacio de postcura en
contigidad con las reas de hospitalizacin. Su funcionamiento introduce en la
dinmica del hospital psiquitrico algo inicialmente no previsto: un nuevo
modelo de trabajo en el que la transformacin de los roles teraputicos
tradicionales se combina con la necesidad de intervencin del equipo en el
exterior.
3. Diferenciacin y constitucin del servicio de drogodependencias, dirigido
especialmente hacia los problemas generados por el alcohol y los opiceos.
4. Las consultas externas del interior del hospital psiquitrico progresivamente
son llevadas a la propia comunidad; en un primer momento como simple
descentralizacin de consultas ambulatorias para pretender progresivamente
transformarse en un acercamiento psiquitrico comunitario cualitativamente
diferente.

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 5. Simultneamente con lo descrito en el punto anterior aparece la necesidad de
dotarnos de los medios que permitan la salida a la comunidad de los pacientes
ingresados en los servicios de larga estancia (centro de da y pisos asistidos).
6. La red psiquitrica en su aspecto propiamente hospitalario se diferencia y
distingue a los pacientes segn criterios temporales de hospitalizacin (corta,
media, y larga estancia), todo ello buscando una clasificacin de pacientes que
pueda permitir una deshomogeneizacin de las labores segn los criterios de lo
que se ha dado en llamar psiquiatra comunitaria.
7. Siendo el eje de la asistencia, la contradiccin principal pensamos que no se
establece entre lo extrahospitalario (c.s.m. y estructuras intermedias) y lo
intrahospitalario (servicio de psiquiatra del hospital Santiago y hospital
psiquitrico), sino entre un modo de hacer psiquitrico y otro distinto. Tanto las
actividades extrahospitalarias como intrahospitalarias en nuestro modelo son
complementarias poseyendo cada una de ellas sus propias indicaciones
(evidentemente con zonas de cabalgamiento a ser resueltas en reuniones
interequipos).
Dentro de un dispositivo psiquitrico aquello que no sea realizado por la
estructura competente indefectiblemente deber ser llevado a cabo por otra
mal dotada para labores que no son las suyas (y en ltimo caso el trabajo
simplemente puede no ser realizado).
De lo anterior se sigue que las transformaciones del dispositivo psiquitrico de
nuestro territorio histrico pretenda ser global, evitando en lo posible el
establecimiento de quistes vividos como cuerpos extraos por el resto de la
red con la consecutiva tendencia a disociaciones maniqueas.
8. La continuidad de cuidados, implicando la sectorizacin geogrfica, obliga a
una reordenacin de las reas de hospitalizacin, etapa sta en la que
actualmente nos zambullimos.
9. La participacin de los diferentes colectivos organizados de la comunidad es de
hecho lo que define en buena medida la psiquiatra comunitaria. Y ello no por
razones de escasez de personal del servicio de salud mental (como a menudo
se afirma) sino por aspectos asistenciales cualitativos de participacin
comunitaria...

Y la situacin actual pasados los veinte aos?

No recordaremos la complejidad en cantidad y cualidad de los dispositivos actuales en

psiquiatra. El territorio histrico de Alava como cada quien sabe cuenta con
estructuras y medios humanos cualificados en estos menesteres tanto hospitalarios,
intermedios como de consultas.

Sin demasiados juicios de valor expresaremos telegrficamente algunas

particularidades evolutivas seguramente no suficientemente previstas en nuestros
inicios:

1. El peso hegemnico (en lo asistencial y en la formacin de los nuevos y

jvenes profesionales) que iba a tomar en casi todas las parcelas asistenciales
psiquitricas lo biolgico, es decir: la medicacin.
2. El mal entendido generado por el trmino de salud mental. Mal entendido en
dos vertientes, en tanto salud con la sanitarizacin de la normalidad, en tanto
salud mental con la sanitarizacin de una multitud de problemas
sociofamiliares, adaptativos, e incluso econmicos que producen sufrimiento.
3. La consecuente demanda abrumadora y sin techo en los centros de salud
mental de problemas de la vida diaria que no reciben una adecuada respuesta
donde habran de recibirla.

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4. La tal vez no adecuada proporcin de recursos comunitarios para los pacientes
gravemente alterados con respecto al porcentaje asistencial dedicado a otro
tipo de dificultades.
5. El que dos decenas de aos despus el grueso de los recursos asistenciales
psiquitricos siga girando alrededor de las camas hospitalarias.
6. El que el imprescindible desarrollo de los medios de gestin (en sentido
general) si no estamos atentos-, por influjo de los tiempos, puedan convertirse
por prestidigitacin en un fin en s mismo.
7. La dimensin social (institucional y no institucional) que, aunque prevista para
nuestro trabajo psiquitrico, ha cobrado una talla ingente con las consecuentes
necesidades a veces frustradas- de constante coordinacin (lo socio-
sanitario).
8. En unos menesteres donde ha resultado de evidencia que ciencia, ideologa e
intereses econmicos se interpenetran, el peso de lo polticamente correcto y
sus implicaciones serias- no han dejado de hacerse sentir. Segn el modo de
aproximacin de cada quien, para bien o para mal...