PROTOCOLO

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

VETERINRIA DO ESTADO DE GOIS
LEI N.6839/80, RES. CFMV N 582/91 E N 1041/13

ART - ANOTAO DE
RESPONSABILIDADE TCNICA
RESOLUO CFMV N1041/2013

1 - DADOS DO PROFISSIONAL IMPRIMIR 3 VIAS

Nome do Profissional Nmero CRMV-GO Formao Profissional

MD.VETERINRIO ZOOTECNISTA

Endereo Residencial (Rua, n, Complemento) Bairro

Municpio / UF CEP DDD e Telefone DDD e Celular

Email CPF

2 - DADOS DO ESTABELECIMENTO
Nome da Razo Social Nmero CRMV-GO CNPJ ou CPF

Nome Fantasia do Estabelecimento Email

Endereo do Estabelecimento (Rua, n, Complemento) Bairro

Municpio / UF CEP DDD e Telefone DDD e Celular

Ramo de Atividade Observaes:

Declarao de Produo Produo Diria Produo Mensal

3 - DADOS DA ANOTAO
Carga Horria Diria Carga Horria Semanal Regime de Trabalho Validade

HORAS SCIO-PROPRIETRIO
Declaro para os devidos fins que POSSUO vnculo empregatcio com o rgo abaixo:
Declaro para os devidos fins que NO POSSUO vnculo empregatcio com nenhum

rgo FEDERAL, ESTADUAL, MUNICIPAL ou EMPRESAS DA INICIATIVA FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL EMP. PRIVADA
PRIVADA, atuando to-somente como AUTNOMO.
Dedicao Exclusiva? Carga Horria Semanal:
Informe o nome do rgo o qual possui vnculo:
SIM NO HORAS
Declaro ser SCIO-PROPRIETRIO e Responsvel Tcnico do estabelecimento citado. Declaro estar ciente de minhas obrigaes para com o CRMV-GO, bem como
das normas para o exerccio da responsabilidade tcnica. Este documento perde a validade caso o profissional deixe de recolher ao CRMV-GO a sua respectivas
anuidade, conforme Resoluo CFMV 1041/2013

4 - ASSINATURA. Por serem verdade as informaes acima, firmo a presente.

__________________________________________________
Assinatura do Profissional

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
5 - HOMOLOGAO (USO DO CRMV-GO)
ASSINATURA: O Conselho Regional de Medicina Veterinria do Estado de
Gois, CRMV-GO, HOMOLOGA a presente Anotao de
DATA: / / Responsabilidade Tcnica, por estar de acordo com as
normas legais que regem o exerccio profissional da
responsabilidade Tcnica.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
1 via Contratado / 2 via Contratante / 3 via Arquivo CRMV-GO | Avenida Universitria QD.113-A, LTs. 07/09, Setor Leste Universitrio Fone: (62) 3269-6500 CEP 74.610-100 Goinia GO|