Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Usia : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan perusahaan swasta
Status : Menikah
Alamat : Kp. Pedongkelan No.57 RT 06/015, Jakarta Timur
Nomer Rekam Medik : 00-70-76-**
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada punggung bawah sejak 7
hari SMRS. Awalnya 1 bulan SMRS, nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun semakin
lama nyeri dirasakan semakin memberat sampai mengganggu aktivitasnya seperti berjalan atau
duduk sehingga penderita datang berobat ke RSIJ Cempaka Putih. Nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri seperti tertusuk tajam, tidak ada keluhan nyeri seperti terbakar, berdenyut dan seperti
sengatan listrik. Nyeri dirasakan menjalar hingga ketungkai kaki kanan dan kiri. Nyeri dirasakan
menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat duduk, berdiri. Nyeri
berkurang bila penderita berbaring. Nyeri tidak disertai rasa kesemutan pada paha kanan dan kiri.
Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat dan membungkuk saat masih bekerja.
Riwayat kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada,
tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air besar. Nyeri pada malam hari saat tidur tidak ada.
Pasien tidak mempunyai riwayat demam, tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun
punggung belakang.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, os rutin minum obat
amlodipine 10 mg 1x1/hari.
Riwayat Pengobatan
Riwayat Alergi
Riwayat Psikososial
Status Generalis
Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding thorax dextra dan sinistra simetris, retraksi dinding
thorax (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra dan sinistra simetris, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Terdengar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 linea midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midclavikula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan abdomen datar
Auskultasi : Terdengar BU (+) normal pada 4 kuadran abdomen
Perkusi : Terdengar timpani pada seluruh kuadran abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Punggung
Inspeksi : Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-), gibus (-)
Palpasi : Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio sacro iliac joint dextra et
sinistra, Spasme otot (+) paralumbal
Status Neurologis
N.I (Olfactorius)
N.II (Optikus)
Daya penglihatan + +
N.III (Okulomotorius)
Ptosis - -
Bawah
N.V (Trigeminus)
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas + +
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis
+ +
Refleks Kornea
+ +
N.VI (Abdusen)
N.VII (Fasialis)
Kedipan mata + +
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Tes telunjuk-hidung + +
N.XI (Asesorius)
Memalingkan wajah + +
Mengangkat bahu + +
N.XII (Hipoglosus)
Fasikulasi lidah -
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep ++ ++
Reflex Trisep ++ ++
Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Fungsi Luhur
Tidak Dilakukan
IV. RESUME
Tn. S 75 tahun dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada punggung bawah sejak
7 hari SMRS. Awalnya 1 bulan SMRS, nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun
semakin lama nyeri dirasakan semakin memberat sampai mengganggu aktivitasnya seperti
berjalan atau duduk sehingga penderita datang berobat ke RSIJ Cempaka Putih. Nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk tajam, tidak ada keluhan nyeri seperti terbakar,
berdenyut dan seperti sengatan listrik. Nyeri dirasakan menjalar hingga ketungkai kaki kanan
dan kiri. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya,
saat duduk, berdiri. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki kebiasaan
mengangkat beban berat dan membungkuk saat masih bekerja. Tidak ada riwayat trauma pada
kepala maupun punggung belakang. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merupakan
pensiunan sebagai buruh di perusahaan swasta sudah bekerja 20 tahun, kegiatan sehari-hari
mengangkat beban berat dan sering membungkuk dalam bekerja.
V. DIAGNOSA KERJA
Diagnosis
Diagnosis Klinis : - Nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan
- Lasegue <70 (+)
- Refleks patella
- Hiperparestesis
Diagnosis PA : Inflamasi
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Rontgen vertebra lumbal sakral
VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
o Bed rest
o Fisioterapi
o Hindari mengangkat beban berat
Medikamentosa :
- Infus asering
- As. Salisilat oral 3x1
- Alpentin 100 mg oral 3x1
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Qua ad sanationam : ad bonam