Teraputica
en APS
Utilidad de los frmacos en la demencia
Mara Jess Gonzlez Moneo
CAP San Martn. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
En la prctica clnica diaria no es posible el correcto
tratamiento del paciente con demencia tan solo mediante
frmacos. La mejora de la calidad de vida de los pacientes
y la de sus familias se fundamenta en una adecuada
informacin y soporte profesional y humano.
Los avances en el conocimiento de la etiopatogenia de la
enfermedad de Alzheimer y los inhibidores de la
acetilcolinesterasa abren posibilidades para mejorar el
tratamiento de la enfermedad. Ninguno de estos frmacos
ha sido capaz de detener o modificar el curso natural de la
demencia.
El control de los factores de riesgo es fundamental para
disminuir la incidencia de enfermedad cerebrovascular,
base de la demencia vascular.
La rivastigmina se ha utilizado en pacientes con demencia
asociada a enfermedad de Parkinson con empeoramiento
de los sntomas piramidales.
La mayora de sntomas comportamentales carece de
tratamiento farmacolgico establecido. Hay datos sobre la
Palabras clave: Demencia Tratamiento Revisin.
L a demencia es un sndrome que puede estar ocasionado
por mltiples enfermedades (tabla 1). Consiste en la al-
teracin de la vida diaria del paciente secundaria a la prdida
de ms de dos funciones mentales, y sin alteracin de la con-
ciencia.
La prevalencia de demencia en mayores de 64 aos ronda
el 5% y en mayores de 80 aos la prevalencia de demencia
asciende hasta el 20-30%. Entre las causas de demencia, la
enfermedad de Alzheimer (EA) supone un 35-56% del total,
la demencia vascular el 7-20% y la asociacin entre ambas
el 6-15%. Las demencias realmente reversibles son menos
del 1%. El diagnstico de las demencias es clnico y debe
contemplar aspectos cognitivos, psicolgicos, funcionales y
valorar el entorno familiar. En la prctica clnica, el diagns-
tico diferencial ms complejo de la demencia se debe reali-
zar con la depresin.
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eficacia de algunos frmacos en relacin con la agresividad,
la agitacin, la depresin, la ansiedad y los sntomas
psicticos.
Los neurolpticos clsicos y los neurolpticos atpicos
aumentan la mortalidad y el riesgo cardiovascular en los
pacientes con demencia. Se ha de valorar primeramente su
indicacion y discutir los efectos secundarios con el paciente
y su entorno.
El haloperidol, la risperidona y la carbamacepina tienen
ensayos clnicos favorables para el manejo de la agitacin.
La apata parece mejorar mnimamente con inhibidores de
la acetilcolinesterasa.
Los antidepresivos son tiles en la depresin.
Las intervenciones no farmacolgicas deben ser el primer
paso en el tratamiento de los sntomas no cognitivos en la
demencia. Es importante evitar las situaciones que los
desencadenan y aplicar tcnicas sencillas de comunicacin
y modificacin de conducta.
Sabemos que algunos medicamentos pueden producir de-
terioro cognitivo en el anciano o desencadenar un cuadro
confusional en pacientes con deterioro cognitivo ya existente
(tabla 2). En lneas generales se propondr la retirada de to-
dos los frmacos que no sean imprescindibles.
Tambin hemos de tener en cuenta que con los datos dispo-
nibles no se puede predecir qu pacientes mejorarn con los tra-
tamientos utilizados ni cunto tiempo durar esta mejora, por
tanto, se deben valorar siempre las interacciones farmacolgicas
y anotar los psicofrmacos que se administren al paciente, su
respuesta y si han producido algn efecto secundario. Se infor-
mar a la familia de que con frecuencia es preciso ensayar ms
de un frmaco y dosis. Es fundamental, por tanto, que exista
una buena accesibilidad de los profesionales sanitarios.
Los tratamientos no farmacolgicos tienen un papel tanto
o ms importante que los farmacolgicos. Un estudio recien-

TABLA 1. Clasificacin etiolgica de las demencias
Demencias degenerativas
Enfermedades en las que la demencia es la manifestacin principal
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad por cuerpos de Lewy
Demencia frontotemporal
Enfermedades en las que la demencia puede formar parte del
cuadro clnico
Enfermedad de Parkinson
Otras: enfermedad de Huntington, degeneracin corticobasal,
parlisis supranuclear progresiva, degeneraciones cerebrales
focales con demencia
Otras enfermedades degenerativas que excepcionalmente pueden
presentarse como demencia en la edad adulta
Leucodistrofias del adulto
Demencias secundarias
Vasculares
Isqumicas (infarto, multiinfarto o enfermedad de pequeos
vasos)
Isqumico-hipxicas
Hemorrgicas (subaracnoidea, hematoma subdural crnico)
Procesos expansivos: tumores cerebrales primarios, tumores
metastsicos, sndromes paraneoplsicos
Alteracin dinmica del lquido cefalorraqudeo: hidrocefalia de
presin normal
Infecciosas: meningoencefalitis, neuroles, criptococosis, complejo
demencia-sida, abscesos cerebrales, etc.
Demencia por priones: Creutzfeldt-Jakob y variante
Endocrino-metablicas: hipo-hipertiroidismo, hipo-
hiperparatiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de
Cushing, encefalopata urmica, heptica, enfermedad de
Wilson, etc.
Carenciales: dficit de vitamina B12, cido flico, niacina, etc.
Txicas y medicamentosas: alcohlica, intoxicacin por metales
pesados u otros txicos. Litio, metotrexato y otros medicamentos
Traumticas: demencia postraumtica, demencia pugilstica
Enfermedades psiquitricas: demencia por depresin u otras
enfermedades psiquitricas crnicas
Demencias combinadas
Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular
asociada
Otras demencias combinadas (enfermedad de Alzheimer con
cuerpos de Lewy)
te mostr una significativa reduccin del uso de neurolpti-
cos en residencias cuyos empleados haban recibido forma-
cin en el manejo no farmacolgico de los episodios de agi-
tacin1. Es recomendable el enfoque multidisciplinario del
tratamiento de los pacientes, evitar las intervenciones noci-
vas y la institucionalizacin precoz, as como mantener un
entorno social estable. Es imprescindible orientar y dar apo-
yo tanto a los cuidadores como al paciente y dar expectativas
realistas de los beneficios esperables con los tratamientos
farmacolgicos.
Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia
TABLA 2. Medicamentos que pueden producir deterioro
cognitivo
Anticolinrgicos: atropina, buscapina
Antagonistas H1 y H2
Antiinflamatorios: esteroideos y no esteroideos
Antibiticos: fluoroquinolonas, penicilinas
Cardiolgicos: digoxina, quinidina, lidocana, flecainamida,
disopiramida
Diurticos
Bloqueadores alfa, oxibutinina
Antiparkinsonianos: levodopa, amantadina, selegilina,
bromocriptina
Hipnticos y sedantes: benzodiacepinas, barbitricos
Antipsicticos: clsicos, atpicos
Antidepresivos: tetracclicos
Anticonvulsivantes: fenitona, valproato
Las intervenciones no farmacolgicas esenciales se mues-
tran en la tabla 3.
Tratamiento de los sntomas
cognitivos
Enfermedad de Alzheimer
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa estn autorizados
para la EA leve o moderada. Han demostrado mejoras a ni-
vel de la puntuacin de algunos tests (ADAS-Cog, ADCS-
CGIC, ADCS-ADL, MMSE, etc.) y en tests de actividades
de la vida diaria no habituales en la prctica clnica.
Donepezilo
Es el frmaco sobre el que hay un mayor nmero de ensayos
clnicos y comparativamente sus efectos secundarios son
menores. La dosis es de 5-10 mg/da por va oral por la no-
che. Los resultados de eficacia son muy escasos. El porcen-
taje de pacientes que mejoran con el tratamiento es del
7-20%. Algunos pases se han planteado su retirada de la fi-
nanciacin pblica y en Alemania se emplea de forma muy
restringida.
No ha demostrado reducir los ingresos en una institucin
sanitaria, los sntomas de comportamiento, psicolgicos, la
psicopatologa del cuidador, el coste sanitario, ni la mortali-
dad. Hay que ser cautos al administrarlos a pacientes con an-
tecedentes de epilepsia, asma/enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica (EPOC), lcera gstrica activa, enfermedad del
ndulo sinusal, bloqueos de tercer grado y en el embarazo.
Como afirma una revision Cochrane reciente, no existen
pruebas que apoyen el uso de donepezilo en pacientes con
deterioro cognitivo leve. Esto es as porque no hay pruebas
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Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia

TABLA 3. Tratamiento no farmacolgico de las demencias

Fases iniciales
Adaptacin Informar al paciente, al cuidador principal y a la familia. Adaptacin del paciente en funcin de sus actividades
habituales, relaciones, soporte y recursos sociales. Voluntades anticipadas
Terapia formal Terapia ocupacional, estimulacin cognitiva, terapia de orientacin, musicoterapia, canto, estimulacin fsica,
reminiscencia (recuperar recuerdos personales antiguos), validacin
Terapia en casa Fomentar el ejercicio fsico moderado y el paseo. El paciente debe salir de casa acompaado y documentado
Fases moderadas
Manejo de sntomas no Retirada del carn de conducir o de sus responsabilidades profesionales, informar sobre el manejo de
cognitivos comportamientos inusuales y recursos de descarga. Soporte al cuidador. Ante un comportamiento anmalo,
siempre debe buscarse una causa y, si es posible, modificarla. Asegurarse de que no haya riesgo fsico para
el paciente, mantener la calma, tratar al paciente con afecto y respeto, proponer otra tarea, no discutir ni
regaarle, y reforzar/premiar las actitudes positivas
Terapia formal Terapia ocupacional, mantener una rutina y unos horarios fijos
Modificaciones en el Asegurar una mejor orientacin (carteles, calendarios, etc.) y evitar accidentes y cadas (quitar alfombras,
domicilio iluminar correctamente los pasillos y las escaleras, control de medicamentos, etc.)
Fases avanzadas
Ayudas y elementos de Atender las necesidades de higiene, asegurar una nutricin e hidratacin adecuadas, vestimenta, eliminacin
autosuficiencia (urinaria y fecal) y movilidad

suficientes de que el donepezilo mejore la funcin cognitiva,
y ninguna prueba de que retarde la progresin a la EA, al
tiempo que se asocia con efectos secundarios significativos.
Rivastigmina y galantamina
Tienen un perfil de seguridad menos favorable. La rivastig-
mina en parches de 9,5 mg/24 h ha mostrado una eficacia si-
milar a las cpsulas. La formulacin en parches produce me-
nos nuseas y vmitos que las cpsulas, con mayor ansiedad
y epigastralgia; sin embargo, hay que tener en cuenta que la
rivastigmina parece inducir una mayor incidencia de estos
efectos adversos que otros frmacos de su grupo (donepezi-
lo). Una proporcin similar de pacientes abandona por los
efectos adversos con parches y con cpsulas.
Galantamina
Tiene una alerta abierta por la agencia espaola del medica-
mento en enero de 2005 por el incremento de la mortalidad,
fundamentalmente de origen cardiovascular, en pacientes
con deterioro cognitivo leve. Por otro lado, hay que decir
que hay pruebas de que el tratamiento del deterioro cogniti-
vo leve con anticolinestersicos no es efectivo2, y de que la
retirada del donepezilo, comparado con placebo en condicio-
nes doble ciego, no provoca efectos adversos a los pacientes.
Los avances en el conocimiento de la etiopatogenia de la
EA y los inhibidores de la acetilcolinesterasa abren posibili-
dades futuras para mejorar el tratamiento de la enfermedad.
Memantina
Ha sido autorizada en Espaa para el tratamiento de pacien-
tes con EA en fases moderadamente graves a graves.
Ningn estudio ha demostrado que el tratamiento aporte
ventajas clnicas relevantes. Tampoco se ha demostrado un
beneficio adicional de la asociacin de memantina con anti-
colinestersicos en pacientes con EA moderada. Un ensayo
clnico publicado hasta el momento presenta limitaciones
metodolgicas importantes.
Debera suspenderse el tratamiento farmacolgico en caso
de empeoramiento cognitivo del paciente, reacciones adver-
sas graves, presencia de enfermedades concomitantes que
contraindiquen su uso o ausencia de respuesta a ste, a las
18 semanas de su instauracin. Las caractersticas de los an-
ticolinestersicos y la memantina se encuentran en la tabla 4.
Otros frmacos
Otros frmacos utilizados para el tratamiento paliativo de las
demencias, como son los nootrpicos y neuroprotectores (ci-
ticolina, piracetam), calcioantagonistas (nimodipino), estr-
genos (estradiol), antioxidantes (vitamina E, selegilina) o
gingko-biloba, NGF (nerve growth factor), dihidroergocristi-
na, piracetam, antiinflamatorios, carecen de estudios que de-
muestren su eficacia en este proceso. Asimismo, no ha sido
posible demostrar que las estatinas disminuyan la cantidad
de lesiones cerebrales en pacientes con demencia vascular.
Los profesionales sanitarios tienen el deber de informar al
enfermo y a la familia, y muchas veces corregir la informa-
cin recibida, en cuanto a las expectativas que puedan tener
acerca de la eficacia del tratamiento farmacolgico. Sera
extremadamente til identificar factores predictivos fiables
de la respuesta a los frmacos. A la espera de tratamientos
que puedan modificar la historia natural de la enfermedad,
es esperable un decline cognitivo y funcional de los pacien-

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 Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia

TABLA 4. Caractersticas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina

Donepezilo Rivastigmina Galantamina Memantina

Dosis inicial 5 mg/24 h 1,5 mg/12 h 4 mg/12 h 5 mg/24 h
Dosis mnima eficaz 5 a 10 mg/24 h 6 mg/12 h 12-16 mg/12 h 10 mg/12 h
Relacin con las Indiferente Administrar con las Administrar con las Indiferente
comidas comidas comidas
Aumento de dosis Cada 2 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas Semanalmente
Efectos secundarios Nuseas, vmitos, pirosis, dolor abdominal, diarrea, anorexia y prdida de Alucinaciones, confusin, vrtigo,
peso, bradicardia, sncope, bloqueo A-V, insomnio, pesadillas, calambres fatiga, dolor de cabeza, psicosis
musculares, astenia, depresin, ansiedad
Precauciones/ Ulcus gastro-duodenal activo. Enfermedad del seno o trastornos de la Insuficiencia renal moderada,
contraindicaciones conduccin (bloqueo sinoauricular o bloqueo auriculoventricular). Retencin epilepsia, insuficiencia cardaca
urinaria. Asma/EPOC III-IV, infarto miocrdico reciente
Interacciones Alcohol, atropina, bloqueadores beta, carbamazepina, digoxina, fenitona, Riesgo de psicosis si se administra
farmacolgicas fluoxetina, itraconazol, ketoconazol, paroxetina, rifampicina con: dextrometorfano,
amantadina, fenitona, levodopa.
Reduce el efecto de:
neurolpticos, baclofeno,
ranitidina, nicotina
A-V: auriculoventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

tes que los toman y parece prudente revisar el diagnstico en
caso de que el paciente presente una mejora o un estanca-
miento inesperado en el decline cognitivo y funcional. De
modo orientativo, la EA produce un decline natural de entre
1 y 4 puntos de Mini-Mental Test al ao, con claro efecto
suelo en fases moderadas de la enfermedad. Nada hace
pensar que en la demencia vascular el declive progrese si
evitamos nuevos episodios de ictus.
Demencia vascular
La demencia vascular engloba las enfermedades vasculares
que producen una merma para las actividades de la vida dia-
ria por un deterioro cognitivo tras un insulto cerebral. Es un
sndrome de etiopatogenia multifactorial, y la segunda causa
de demencia tras la EA. La clnica de la demencia vascular
se caracteriza por su inicio relativamente brusco, un curso
fluctuante o remitente y la presencia de signos o sntomas
neurolgicos focales sugerentes de enfermedad cerebro-
vascular, pudindose hallar un sndrome pseudobulbar ms o
menos completo. Se caracteriza por un deterioro cognitivo
global y desigual: unas funciones se alteran y otras no. En
los estudios neuropsicolgicos los rasgos ms significativos
son las alteraciones de la funcin ejecutiva, de la evocacin
de la memoria, los trastornos de la atencin y de la concen-
tracin, la apata y los cambios afectivos. La personalidad
del paciente est relativamente preservada, aunque es fre-
cuente la existencia de labilidad emocional. Lamentable-
mente, en pacientes con demencia vascular instaurada ni el
control tensional ni la administracin de cido acetil salicli-
co (AAS) han conseguido diferencias respecto a placebo en
el deterioro cognitivo3,4. El AAS increment, por el contra-
rio, el riesgo de hemorragia grave a los dos aos de trata-
miento5.
Los inhibidores de acetilcolinesterasa se han ensayado en
estos pacientes sin resultados concluyentes. Un ensayo con
donepezil no mostr resultados en la demencia secundaria a
arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos sub-
corticales y leucoencefalopata (CADASIL)6, y un ensayo
anterior de corta duracin no encontr diferencias entre pla-
cebo y donepezil en pacientes con demencia vascular en
la impresin clnica de cambio7. Tampoco los pacientes en el
brazo placebo sufrieron deterioro cognitivo en el periodo de
estudio. Un ensayo con galantamina en demencia vascular
probable no fue significativo estadsticamente8. Un reciente
estudio que valoraba rivastigmina concluye que, al igual que
el resto de anticolinestersicos, no es til en la demencia
vascular9. Tampoco estn aprobados para esta indicacin.
Entre los antihipertensivos hay un estudio con nimodipino
que valor la funcin cognitiva en tratados y no tratados sin
diferencia con placebo en pacientes con ictus reciente10. La
citicolina, la memantina, el ciclandelato y el vasodilatador
perifrico naftidrofurilo tambin se han ensayado sin resul-
tado. Los ensayos clnicos realizados no encontraron ningn
beneficio de las estatinas en la prevencin de la demencia11.
Los factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral
son de sobra conocidos. Parece prudente el tratamiento ade-
cuado de la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus,
las dislipidemias, el tabaquismo, el alcohol y la fibrilacin
auricular para disminuir la prevalencia de la enfermedad
vascular cerebral, predecesora de la demencia vascular. Asi-
mismo, hay una necesidad urgente de establecer escalas de
calificacin y criterios de diagnstico clnico especficos pa-

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Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia
ra el deterioro cognitivo vascular que permitan ensayos cl-
nicos especficos de calidad.
Demencia asociada a enfermedad
de Parkinson
La rivastigmina est aprobada para el tratamiento de la de-
mencia asociada a la enfermedad de Parkinson, a dosis de
3 a 6 mg dos veces al da. En un ensayo clnico a 12 semanas
en pacientes con enfermedad de Parkinson, la rivastigmina
se asoci con dos puntos de mejora en las puntuaciones del
ADAS-Cog, con un incremento de los sntomas asociados al
Parkinson. No hubo diferencias con placebo en el Mini-
Mental Test, o los sntomas neuropsiquitricos. Un 19,8% de
los pacientes tratados con rivastigmina tuvo 2 puntos ms en
la escala ADAS-Cog respecto a un 14,5% de pacientes que
tambin mejor en el grupo placebo. Las reacciones adver-
sas ms comunes son nuseas (38%) y vmitos (23%), espe-
cialmente durante la fase de determinacin de la dosis. Las
mujeres tratadas eran ms susceptibles que los hombres a las
reacciones adversas gastrointestinales del frmaco y a la pr-
dida de peso12. Se ha observado un empeoramiento del par-
kinsonismo (bradicinesia, discinesia, trastorno de la marcha)
y un aumento de la incidencia o gravedad del temblor (10%) y
las cadas (5,8%). Estos sntomas remiten al disminuir o sus-
pender el frmaco. Hemos de estar alerta si el paciente no
puede alcanzar dosis mnimas eficaces y suspender dosis sub-
clnicas sin sentido teraputico. Parece prudente mantener el
frmaco y evaluar el efecto tras tres meses de tratamiento. Si
se interrumpe el tratamiento durante varios das por algn
otro motivo, deber empezarse la titulacin del frmaco de
nuevo, con la dosis inicial de 1,5 mg dos veces al da.
Como en el resto de frmacos inhibidores de la colineste-
rasa, hay que andar con precaucin en pacientes con sndro-
me del nodo sinusal o trastornos de la conduccin (bloqueo
sinoauricular o bloqueo auriculoventricular), insuficiencia
renal e insuficiencia heptica, as como en pacientes con l-
ceras gstrica o duodenal activas. Se debe evitar en pacientes
con antecedentes de asma o enfermedad obstructiva pulmo-
nar. La presentacin en parches transdrmicos de rivastigmi-
na puede producir como reacciones adversas: ansiedad, deli-
rio y pirexia (frecuente).
Demencia frontotemporal
Los pacientes con demencia frontotemporal consultan habi-
tualmente acompaados de un familiar, que refiere cambios
importantes en la conducta de inicio unos meses antes, con
inadecuacin del comportamiento social y embotamiento
afectivo. Se inicia antes de los 65 aos y el paciente pierde
la introspeccin (insight) precozmente y no reconoce sus d-
ficit. Sin embargo, la memoria, la capacidad espacial y las
habilidades manuales estn relativamente intactas. En bate-
ras psicolgicas estandarizadas se refleja un deterioro en los
tests relativos al lbulo frontal. No existe ningn medica-
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mento aprobado para su tratamiento, aunque se ensayan in-
hibidores de captacin de serotonina (paroxetina, fluoxetina,
sertralina) y neurolpticos sedativos en caso de comporta-
miento con riesgo para la salud del paciente o la de su entor-
no. Los inhibidores de acetilcolinesterasa no son tiles en
esta enfermedad.
Otras demencias
Numerosos procesos producen deterioro cognitivo de causa
orgnica.
Infecciosas
El diagnstico y el tratamiento temprano con aciclovir redu-
cen la mortalidad y las secuelas cognitivas, comportamenta-
les y motoras en la encefalitis herptica. La neurosfilis res-
ponde al tratamiento con penicilina; es importante confirmar
la idoneidad del tratamiento mediante puncin lumbar a los
dos aos y se recomienda estudiar y tratar la coinfeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ante el ries-
go de fallo de los regmenes habituales de tratamiento.
Traumticas
En la demencia tras traumatismo craneoenceflico grave no
hay pruebas de la eficacia de los tratamientos intensivos en
la mejora del deterioro cognitivo: la rehabilitacin posterior
y la terapia ocupacional son los pilares del tratamiento. No
se han realizado ensayos clnicos controlados en la demencia
pugilstica, y no disponemos de tratamientos eficaces, ex-
cepto el preventivo, en la prctica de deportes de lucha.
Demencia por txicos
No est claro el papel del alcohol en la etiopatogenia del de-
terioro cognitivo en edades avanzadas de la vida13. Los estu-
dios de cohortes son controvertidos y de calidad mejorable.
Un pequeo estudio encontr estabilidad cognitiva en los
pacientes con sndrome de Korsakov tras dos aos de desha-
bituacin alcohlica, aunque estos resultados no son genera-
lizables13. En otras intoxicaciones no hay pruebas mas all
del tratamiento de eliminacin del txico (quelantes en me-
tales pesados [Pb, Mn, Hg, Al, As, etc.], colinrgicos en or-
ganofosforados, etc.).
Enfermedades por compromiso de espacio
En la hidrocefalia a presin normal se aconseja la derivacin
ventriculoperitoneal del lquido cefalorraqudeo; en tumores
(primarios o metastsicos) ha habido casos de reversibilidad
completa en meningiomas y adenomas hipofisarios interve-
nidos.
Causas metablicas
Lo ms frecuente es que estos dficit coexistan con un cua-
dro de demencia sin ser su causa directa; en estos casos el
deterioro no revertir con el tratamiento de base. Se debe
 Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia

tratar la enfermedad metablica a dosis habituales en el dfi-

TABLA 5. Frecuencia relativa de los sntomas no cognitivos en
cit de vitamina B12 y cido flico, hipotiroidismo, hipopara- Alzheimer en la comunidad y frmacos disponibles
tiroidismo, enfermedad de Addison e hipocortisolismo, y si
Sntomas psicolgicos
existe adenoma paratiroideo, recomendar su extirpacin qui- y del comportamiento Frecuencia
Tratamiento farmacolgico
(estudios disponibles)
rrgica. En la diabetes mellitus se recomienda un control en las demencias
adecuado de la enfermedad; el deterioro cognitivo se ha vis- Apata 29% Inhibidores de la
to en estudios observacionales, no existen ensayos clnicos acetilcolinesterasa
(donepezil)
aleatorizados. Algn estudio lo ha relacionado con hipoglu-
cemias secundarias a controles glucmicos estrictos. Depresin 20% Antidepresivos (paroxetina,
fluoxetina, sertralina,
citalopram, trazodona)
Otras Agitacin/agresividad 22% Neurolpticos (haloperidol,
En la EPOC y en la encefalopata heptica no se han ensaya- risperidona, quetiapina)
Alucinaciones 13%
do tratamientos para el deterioro cognitivo asociado, ms
Delirios 22%
all del control de la enfermedad de base.
Ansiedad 8% Benzodiacepinas
(lorazepam, oxazepam)
Irritabilidad 20%
Tratamiento de los sntomas Vagabundeo 14% Sin tratamiento
farmacolgico disponible
no cognitivos Desinhibicin 8%
Conducta inapropiada 17%
No todos los pacientes con demencia sufrirn sntomas no Modificada de Lyketsos CG et al15.
cognitivos, si bien en el transcurso de la demencia pueden
aparecer hasta en un 30-50%. Llamamos problemas de
comportamiento al caminar errtico, la resistencia al cuida-
do o el cambio de ritmo nictameral, y psicolgicos a las Tener presente que: a) la existencia de comorbilidad y
percepciones errneas, las ideas delirantes, la depresin y mltiples tratamientos aumenta el riesgo de interacciones
las alucinaciones. Estos trastornos suceden en la EA, la de- farmacolgicas y de efectos adversos, y b) los efectos anti-
mencia secundaria a eventos vasculocerebrales, y otras como colinrgicos de algunos de los frmacos empleados, como
la demencia frontotemporal y la enfermedad con cuerpos de antipsicticos y antidepresivos, pueden agravar el deterioro
Lewy. Los trastornos del comportamiento son predictores cognitivo, exacerbar una enfermedad cardaca previa y pro-
de la institucionalizacin del paciente y la aparicin del lla- ducir retencin urinaria en pacientes con hipertrofia prost-
mado estrs del cuidador14. Contamos con frmacos para al- tica.
gunos de estos sntomas (tabla 5). Fijar objetivos realistas y animar al cuidador a recom-
pensarse.
Recomendaciones generales Evaluar la efectividad de cada tratamiento y modificar
Realizar una correcta evaluacin de cada sntoma: intensi- los planes de cuidado si fuera preciso.
dad, frecuencia, factores desencadenantes y repercusiones Si se sospecha una disminucin de la funcin renal o
tanto en el paciente como en el cuidador. existe polimedicacin cabe iniciar los tratamientos con dosis
Tratar las posibles causas desencadenantes (infecciones, bajas de los medicamentos, efectuar incrementos en dosis
dolor, introduccin de nuevos frmacos, alteraciones visua- pequeas y usar la dosis efectiva ms baja.
les y auditivas, reagudizacin de enfermedades crnicas, Es bsico evaluar peridicamente (cada 4-8 semanas) la
aparicin de otras nuevas, como insuficiencia cardaca, dis- retirada de la medicacin debido a que el transcurso natural
fagia y alteraciones del sueo, etc.). de las alteraciones del comportamiento es a la remisin es-
Comenzar por intervenciones no farmacolgicas que in- pontnea en das o semanas. Se debe revalorar el paciente si
cluyan modificaciones del entorno ambiental, establecimien- esto no sucede, buscando causas mantenidas y claudicacin
to de hbitos en las actividades de la vida diaria, ejercicio f- del cuidador.
sico, mejora de la comunicacin con el paciente, medidas de
higiene del sueo. Los medicamentos propuestos para los trastornos no cog-
Elegir las intervenciones de forma individualizada tenien- nitivos se encuentran en la tabla 6, y sus efectos secundarios
do en cuenta la fase de la enfermedad y la disponibilidad y ms frecuentes, en la tabla 7.
aceptacin de las mismas por parte del paciente y el cuidador.
Si los frmacos son necesarios, comenzar por dosis ba- 1. Sndrome depresivo: presente hasta en el 50% de los
jas, mantenerlos el mnimo tiempo posible y vigilar los efec- pacientes en estadio inicial. El paciente expresa ideas de in-
tos secundarios. utilidad o infelicidad, llanto, pensamientos de que todo ir a

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Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia

TABLA 6. Presentacin y dosis (mg/da) de los frmacos de mayor inters para el tratamiento sintomtico de los pacientes con demencia

Frmaco Presentacin Dosis inicial (mg) Dosis mxima (mg)

Citalopram Comp. 20 mg 20 40
Fluoxetina Comp. 20 10 40
Fluvoxamina Comp. 50 y 100 mg 50 100-200
Haloperidol Gotas 2 mg/ml; 1 ml = 20 gotas 0,5 (5 gotas) 3 (30 gotas)
Lorazepam Comp. 1,2,5 mg 0,5 5
Oxazepam Comp. 10. Cps. 20 mg. Grageas de 10 y 30 mg 10 30
Paroxetina Comp. 20 10 40
Risperidona Comp. 1 mg, 3 mg 0,25 8
Sertralina Comp. 50 y 100 mg 25-50 200
Tioridazina Gotas 30 mg/ml; 1 ml = 30 gotas. Grageas 10, 50, 100 30 (30 gotas) 150 (150 gotas)
Trazodona Comp. ranurados 100 mg 25-50 150-200
Zolpidem Comp. ranurados 10 mg 5 10
Comp.: comprimidos; Cps.: cpsulas.

TABLA 7. Efectos secundarios y contraindicaciones ms importantes de los frmacos ms utilizados

Antipsicticos
Efectos secundarios Sedacin, hipotensin ortosttica y empeoramiento cognitivo (tioridazina), en algunos casos discinesia tarda
(haloperidol) y estreimiento (tioridazina). Aumentan por tres el riesgo de sufrir un evento cerebrovascular
Utilizacin A la mnima dosis efectiva, iniciando con la dosis mnima, previendo el final del tratamiento tras desaparecer
los desencadenantes
Contraindicaciones En la demencia por cuerpos de Lewy
Benzodiacepinas
Efectos secundarios Las de vida media corta pueden producir amnesia antergrada, as como favorecer fenmenos de tolerancia y
dependencia
Contraindicaciones Las de vida media larga estn contraindicadas por el riesgo de reacciones paradjicas, insomnio de rebote,
empeoramiento cognitivo y desinhibicin. Todas estas reacciones adversas pueden prolongarse en el
tiempo (a pesar de la supresin del frmaco) por el efecto acumulativo de las mismas en el organismo
Utilizacin Reconsiderar su indicacin al menos cada 6 semanas
Antidepresivos
Efectos secundarios Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas y ansiedad. La trazodona tiene mnimos efectos
secundarios sobre la conduccin cardaca y los anticolinrgicos, pero se asocia con hipotensin postural,
sedacin y riesgo de priapismo
Contraindicaciones Los antidepresivos tricclicos estn formalmente contraindicados por su efecto anticolinrgico, hipotensin
ortosttica y retraso de la conduccin cardaca

peor (desesperanza), irritabilidad (genio hurao) y pesimis-
mo. Sntomas compartidos por demencia y depresin son la
apata, la prdida de peso, los pensamientos recurrentes, las
alteraciones del sueo y el deterioro cognitivo. Son de elec-
cin los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoni-
na, no existiendo eficacia superior de unos sobre otros. Debe
valorarse la eficacia de los antidepresivos a las 6-8 semanas
y la necesidad de su mantenimiento tras 9 meses de trata-
miento (12 meses o ms si estamos ante un segundo episo-
dio). Existen datos acerca de la eficacia de sertralina y cita-
lopram en el tratamiento de la depresin en estos pacientes,
aunque esta informacin es escasa.
2. Ansiedad: puede manifestarse como temor, preocupa-
cin repetida por cuestiones antes sencillas y demanda ince-
sante de compaa. Como sntoma aislado, la ansiedad es
poco frecuente. Cuando se asocia a depresin o agitacin
puede controlarse con antidepresivos sedativos (paroxetina,
fluvoxamina). En aquellos casos en que aparezca de forma
aislada pueden utilizarse las benzodiacepinas de vida media
corta (lorazepam, oxacepam) y siempre a la menor dosis y

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tiempo de duracin posible, ya que numerosos estudios de-
muestran que las benzodiacepinas pueden provocar deterioro
del estado cognitivo. Este efecto es ms acusado en las de
vida media larga.
3. Agitacin y sntomas psicticos: presentes en el 50%
de los pacientes en estadios intermedios y tardos de la EA.
Pueden obedecer a problemas mdicos, psiquitricos o psi-
cosociales subyacentes inadvertidos (hambre, sed, inactivi-
dad, cansancio, soledad, miedo, sobremedicacin, dficit
sensoriales, etc.). Slo deben tratarse farmacolgicamente si
ocasionan incomodidad al paciente o a su familia. Pueden
presentarse:
Falsas interpretaciones e identificaciones errneas
Ocurren en relacin con personas, lugares o situaciones. Los
pacientes que las padecen no reconocen a sus allegados, su
propia casa, o no se reconocen a s mismos ante el espejo. Pue-
den pensar que en su domicilio viven personas inexistentes.
Delirios
Son creencias no modificables por argumentacin. Al inicio
el paciente puede inferir que le han robado al no encontrar
algn objeto personal; esto no es un delirio, sino una reac-
cin adaptativa natural a la prdida de memoria.
Alucinaciones
Ven y oyen cosas que otros no perciben. Las visuales son las
ms habituales. Les siguen las auditivas o una combinacin
de visuales y auditivas. Son frecuentes en especial en la de-
mencia por cuerpos de Lewy. Las tctiles y olfatorias nos
han de hacer pensar en otros cuadros (frmacos, delirium).
Agitacin
La agitacin puede asociarse con agresividad fsica o verbal.
Se muestra como conductas de repeticin (paseo incesante,
repeticin de palabras o frases) o conductas socialmente
inadecuadas (desinhibicin sexual, desnudarse en lugares in-
adecuados, etc.). Si se asocia agresividad, sta se muestra
como resistencia al cuidado, inadecuacin verbal o fsica. En
los ensayos clnicos se ha encontrado que la respuesta a pla-
cebo de estos pacientes puede ser muy elevada, de hasta un
60% en algunos estudios, sugiriendo el agotamiento de las
reacciones de agresividad por s mismas en unos das. La
agresividad y la agitacin pueden esconder un problema de
salud oculto que cabe atender sin demora.
Los antipsicticos son los frmacos de eleccin en el trata-
miento de la agitacin y los sntomas psicticos de los pacien-
tes con demencia (alucinaciones, delirios, agitacin) segn los
datos disponibles, sin superioridad de unos sobre los otros.
Los neurolpticos clsicos y los neurolpticos atpicos
aumentan el riesgo cardiovascular en los pacientes con demen-
cia, sobre todo en aquellos con factores de riesgo previos o
demencia vascular. En estudios aleatorizados controlados
Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia
con placebo realizados en poblaciones con demencia en tra-
tamiento con algn antipsictico atpico, se observ aproxi-
madamente un riesgo tres veces superior de sufrir accidente
cerebrovascular. Se desconoce el mecanismo de accin que
explique este incremento del riesgo. Estudios observaciona-
les apuntan que los neurolpticos tpicos, como haloperidol,
tendran un riesgo similar. Un metaanlisis de antipsicticos
atpicos hall un mayor riesgo de morir en ancianos con de-
mencia comparado con el grupo placebo. Dos estudios de
quetiapina controlados con placebo, de 10 semanas, en pa-
cientes con demencia (n = 710; edad media: 83 aos; inter-
valo: 56-99 aos), mostraron mayor incidencia de mortalidad
en los pacientes tratados con quetiapina (5,5% respecto al
3,2% en el grupo placebo). El riesgo de eventos cerebro-
vasculares aumenta significativamente para aripiprazol y, se-
gn datos de uno de los tres ensayos publicados, la relacin
sera dosis-respuesta.
El haloperidol, la risperidona y la carbamacepina tienen
ensayos clnicos favorables para el manejo de la agitacin.
Los datos de antipsicticos recientes, como aripiprazol y
quetiapina, son semejantes a los de risperidona, con un perfil
de riesgo cerebrovascular similar y menor experiencia de
uso. Risperidona es el nico frmaco aprobado en esta indi-
cacin, recomendndose su uso tras el fracaso de otras medi-
das o ante violencia fsica, por periodos de tiempo breves y
bajo supervisin.
No es tico prescribir neurolpticos para los sntomas no
cognitivos sin antes discutir los efectos secundarios con el pa-
ciente y su familia e intensificar el control de los factores de
riesgo cardiovascular durante su uso. Recordemos que en la
demencia con cuerpos de Lewy debe evitarse el uso de neuro-
lpticos porque ocasiona la aparicin de parkinsonismo grave.
En los pacientes respondedores a citalopram podra darse un
cierto efecto en las subescalas de agitacin y labilidad.
La apata parece mejorar mnimamente con inhibidores
de la acetilcolinesterasa. No debe confundirse con el trastor-
no depresivo.
Alteraciones en la esfera sexual: habitualmente hay una
indiferencia ante la actividad sexual, pero en ocasiones se da
una desinhibicin sexual, que puede resultar difcil de tratar.
La sedacin con neurolpticos no mejora el comportamiento
futuro. Se deben intentar medidas no farmacolgicas. Hay
escasos frmacos ensayados (medroxiprogesterona) y slo
en varones, con pobres resultados. En varones con conductas
peligrosas para l u otros (por ejemplo, hacia sus nietos o
con animales) hay que recomendar la castracin qumica con
antiandrgenos (acetato de ciproterona) e iniciar un antipsi-
ctico sedativo.
Alteraciones en la conducta alimentaria: con conductas
reflejas de oposicin y apraxia bucal. Ocasiona disfagia oro-
farngea con las consecuencias de dficit nutricional y neu-
monitis por microaspirados. Suele aparecer en pacientes con
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Gonzlez Moneo MJ. Utilidad de los frmacos en la demencia
episodios cerebrovasculares y tambin en los ltimos esta-
dios de la EA por alteracin de la fase voluntaria de la de-
glucin. Conlleva consecuencias graves como neumonas
por broncoaspirado. Su tratamiento pasa inevitablemente por
la puesta en marcha de medidas no farmacolgicas, como la
introduccin de espesantes, ofrecer varias comidas al da de
contenido escaso y enriquecer las comidas con protenas
de alto valor biolgico como frutos secos rayados, clara de
huevo y aceite. El uso de sonda nasogstrica en estos pacien-
tes no disminuye la incidencia de lceras por decbito ni
mejora el estado nutricional o la esperanza de vida. Es im-
prescindible escuchar, atender e informar a los cuidadores y
el entorno en el manejo de la disfagia.
Trastornos de la actividad psicomotora
Incluye el andar continuamente de un lado para otro, el se-
guimiento incesante del cuidador, la tendencia a las fugas, o
la ejecucin repetida de tareas sin ningn propsito (sacar
cosas de los armarios, cajones, etc.). No tiene tratamiento.
Trastornos del sueo
En el anciano consideramos fisiolgico un sueo de unas 5 a
6 horas al da incluyendo siestas, y de calidad fragmentada.
En la demencia puede haber alteracin del ritmo vigilia/sue-
o. Antes de iniciar tratamiento farmacolgico, siempre de-
ben agotarse las medidas no farmacolgicas (higiene del
sueo). Los psicofrmacos benzodiacepnicos (zolpidem,
zopiclona, lorazepam) producen un sueo artificial mximo
esperable de unas 6 horas, con diferencias interindividuales.
Valorar cuidadosamente cuntas horas pasa el paciente acos-
tado y registrar cada hora en la cama como hora dormida.
Antes de iniciar frmacos, valorar una posible nicturia, en
ocasiones secundaria a insuficiencia cardaca inadvertida o a
infeccin urinaria, y trastornos por apnea del sueo (ronqui-
dos). Se han ensayado algunos frmacos sintomticos: hip-
nticos, neurolpticos sedantes, antidepresivos y benzodia-
cepinas de vida media corta. El zolpidem fue estudiado en
ancianos demenciados institucionalizados, siendo superior al
placebo en los trastornos del sueo. La dosis de 10 mg pare-
ce ser mejor que la de 20 mg, pues es igualmente efectiva en
promover el sueo, produciendo menos resaca diurna y
ataxia. No hay estudios en demencia con benzodiacepinas.
En un paciente depresivo con insomnio puede probarse la
trazodona.
Rigidez o espasticidad
Existen algunos problemas como la rigidez o la espasticidad,
frecuentes en fases avanzadas de la EA y en secuelas de ic-
tus establecido, cuyo pilar de tratamiento es no farmacolgi-
co, teniendo la fisioterapia un papel predominante. Es til la
rehabilitacin y tambin los ejercicios diarios, si es preciso
en el domicilio del paciente. Hay que procurar retirar los
neurolpticos, causa frecuente de espasticidad, tanto los tpi-
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cos como los atpicos, dependiendo de las dosis empleadas.
La mejora puede tardar hasta un mes despus de su retirada.
Como sustitutos se puede plantear el uso de un antidepresivo
sedante (fluvoxamina) o una benzodiacepina. El baclofeno
no causa dependencia, aunque no es efectivo en la rigidez
causada por enfermedad extrapiramidal o cerebrovascular.
La aparicin de un extrapiramidalismo exagerado en fases
no avanzadas de la EA nos debe alertar sobre una demencia
de cuerpos de Lewy oculta.
Temblor
El temblor nos obliga a hacer el diagnstico diferencial de:
temblor esencial senil, enfermedad de Parkinson, frmacos
(neurolpticos, cinarizina, antidepresivos tricclicos, simpati-
comimticos), deprivacin alcohlica, hipertiroidismo, y
tambin de la demencia por cuerpos de Lewy.
Otros
Enfermos con demencia vascular: es posible encontrar
cambios de personalidad secundarios al episodio crtico vas-
cular: el sndrome pseudobulbar produce cambios frecuentes
inconcretos de humor y en ocasiones episodios de enfado; es
frecuente la existencia de incontinencia o labilidad emocio-
nal. No tiene tratamiento. Se han ensayado diversos frma-
cos sin resultados concluyentes: dextrometorfano/quinidina,
antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de
serotonina.
Enfermos con demencia secundaria a enfermedad de
Parkinson: algunos sntomas de estos pacientes, como las
alucinaciones, son usualmente secundarios a la medicacin.
Otros, como la depresin o la ansiedad de los perodos off,
no estn directamente relacionados con los frmacos y res-
ponden mejor a las estrategias empleadas en el abordaje del
wearing off (fin de dosis). Ante la presencia de alucinaciones
se puede intentar: a) la retirada de alguno de los frmacos en
el siguiente orden: anticolinrgicos, selegilina, antidepresi-
vos tricclicos, amantadina y, por ltimo, agonistas dopami-
nrgicos, y b) tambin puede ser de ayuda reducir la dosis de
levodopa a la mnima efectiva.
La depresin es un problema muy comn en la enferme-
dad de Parkinson, pues se encuentra hasta en el 47% de los
pacientes segn algunas casusticas. El tratamiento del Par-
kinson puede por s mismo mejorar la depresin. Si esta me-
dida no es suficiente, se pueden intentar terapias especficas.
El insomnio puede deberse a acinesias nocturnas, que me-
joran con dosis retard vespertinas de levodopa. Los agonis-
tas dopaminrgicos pueden provocar pesadillas.
Conclusiones
En la prctica clnica diaria no es posible el correcto trata-
miento del paciente con demencia tan solo mediante fr-

macos. A pesar de los progresos efectuados en el diagns-
tico y tratamiento de la demencia, la mejora de la calidad
de vida de los pacientes y la de sus familias se fundamenta
en una adecuada informacin y soporte profesional y hu-
mano.
En los ltimos 15 aos han aparecido numerosos estudios
sobre frmacos para los sntomas cognitivos de los pacientes
con demencia, tales como el gingko biloba, la hidergina, la
vitamina E, la selegilina, los antiinflamatorios, la dihidroer-
gotoxina, los estrgenos, el piracetam, la D cicloserina, la
nicotina, los anticolinestersicos y la memantina. Estos dos
ltimos han significado un aumento del inters hacia la en-
fermedad por parte de los profesionales y las instituciones y
una apertura de la investigacin enfocada a otros receptores
y estudios de anlogos de futuro (como el antihistamnico
dimebon, en fase de ensayo). Ninguno de estos frmacos ha
sido capaz de detener o modificar de manera importante el
curso natural de la demencia16. Sera conveniente avanzar en
la etiopatogenia del proceso de manera que fuera posible en-
contrar dianas teraputicas encaminadas a la curacin de los
pacientes. La mayora de los trastornos de conducta asocia-
dos al proceso de la demencia permanece sin tratamiento
farmacolgico adecuado. Sera interesante encaminar las l-
neas de investigacin hacia los mecanismos fisiopatolgicos
de las conductas disruptivas, as como a la creacin de esca-
las especficas. Por otro lado, falta inversin en investigacin
sobre intervenciones no farmacolgicas; deberan ser una
prioridad, dado que en algunos casos prevalecen como nica
opcin. Sera conveniente avanzar en la etiopatogenia del
proceso de manera que fuera posible encontrar dianas tera-
puticas encaminadas a la curacin de los pacientes, y la
mejora de la calidad de vida de su entorno familiar y social.
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