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I. ODO

CAPTULO 22
TRAUMATISMOS DEL ODO. HERIDAS.
CONMOCIN LABERNTICA. FRACTURAS DEL
HUESO TEMPORAL. SECUELAS

Laura Prez Delgado

Silvia Herrera Tolosana
Jess Jos Fraile Rodrigo

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

TRAUMATISMOS DEL ODO

Traumatismos del odo externo

Las lesiones traumticas sobre el odo externo afectan habitualmente al pabelln auricular,
por su localizacin expuesta, pudiendo interesar tambin a las paredes del C.A.E. y extenderse al
tmpano. La etiologa es diversa siendo causa de traumatismo agentes mecnicos, qumicos o
fsicos.

Heridas y laceraciones

Se producen por la accin mecnica sobre el pabelln auricular, pudiendo ser de tipo inciso
con lesin de piel, partes blandas y esqueleto cartilaginoso, con prdida de sustancia e incluso
arrancamiento de la totalidad de la oreja.

Tratamiento: El tratamiento es como el de cualquier herida pero extremando las medidas

aspticas; control de la hemorragia, lavado con un antisptico, limpieza quirrgica eliminando
los fragmentos de piel y cartlago desvitalizados y sutura cuidadosa de la herida. Se deben
administrar antibiticos siempre como profilaxis de la aparicin de pericondritis. En caso de
heridas por mordedura no se debe olvidar la actualizacin de la vacuna antitetnica. En los
casos de amputacin, el fragmento amputado debe ser transportado en hielo y si el tiempo
transcurrido no excede a las dos horas se puede intentar la reimplantacin, no pudiendo ser
demasiado optimistas en estos casos.

Otohematoma

Concepto y fisiopatologa: El otohematoma se define como el acmulo de sangre que se

interpone en el espacio virtual que existe entre el esqueleto cartilaginoso de la oreja y su
pericondrio. Aparece como consecuencia de un traumatismo tangencial al pabelln auricular
que no llega a desgarrar la piel, siendo tambin tpico que aparezcan tras golpes discretos pero
continuados en esa misma zona.
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

Tratamiento: No se ha llegado a un consenso entre diferentes estudios sobre cual es la

actuacin ms correcta en cada momento concreto, aunque s que se recomienda el tratamiento,
sea cual sea, frente a la mera observacin, con unas cuidadosas medidas de asepsia. Si el
hematoma es reciente y de pequea cuanta se extrae mediante puncin aspiracin; si es un
gran otohematoma, de ms larga evolucin o la puncin aspiracin ha fracasado se prefiere el
drenaje quirrgico: se drena a travs de incisiones en la parte ms declive del hematoma, a lo
largo del reborde interno del helix, levantando la piel para extraer los cogulos y esfcelos y
colocando unos pequeos drenajes de Penrose que se mantendrn unas cuarenta y ocho horas.
Se aconseja en todos los casos la colocacin de un vendaje moderadamente compresivo que se
adapte a la superficie del pabelln. La profilaxis antibitica es imprescindible para prevenir una
posible infeccin y debe cubrir pseudomonas.

Complicaciones: Una de las posibles secuelas es la recidiva del hematoma, que es

relativamente frecuente sobre todo si ya ha padecido alguna vez otohematoma. La asepsia en el
tratamiento ha de ser escrupulosa pues el otohematoma se sobreinfecta fcilmente llevando a
una pericondritis que puede provocar una deformidad esttica del pabelln (oreja en coliflor).

Quemaduras y congelaciones

Las orejas junto con la nariz y los dedos son las partes del cuerpo ms expuestas a
congelacin. Su tratamiento: consiste en el calentamiento progresivo con aplicacin de
compresas a 30-45 C. durante 15 minutos y con colocacin de un vendaje suave con pomada
antibitica y analgsicos. En las de tercer grado es necesaria la ciruga plstica para la
reconstruccin.

Las quemaduras del pabelln auricular se suelen asociar a quemaduras ms extensas. En

los casos leves se tratan con cremas grasas y vendaje con un tul graso junto con antibiticos
profilcticos. Las de tercer grado con zonas necrticas precisan desbridamiento quirrgico y
reconstruccin plstica.

Heridas en C.A.E.

Etiologa: Se producen por manipulaciones en el C.A.E. con diferentes objetos o por la

introduccin de cuerpos extraos.

Tratamiento: Si existe cuerpo extrao se proceder a su extraccin, la mayora de las

ocasiones la mejor opcin es extraerlos con irrigacin de agua a 36 C. Las erosiones pequeas
se trataran con gotas de antisptico 3 4 das, las lesiones ms extensas obligan a descartar
afectacin del odo medio, adems dar una buena cobertura antibitica y colocacin de un
cilindro de gasa con pomada antibitica que prevenga las posibles estenosis cicatriciales del
C.A.E.

Existen otro tipo de lesiones traumticas del C.A.E. que se producen de forma indirecta por
impactacin del cndilo de la mandibula o fracturas de la base del crneo.

Traumatismos del oido medio

Perforacin traumtica de la membrana timpnica

Etiologa: Las causa ms frecuente de las lesiones traumticas de tmpano son las
manipulaciones. En las personas que sufren por distintos motivos prurito del CAE, es frecuente
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el hbito de hurgar en los odos con bastoncillos, etc...lo que puede provocar lesiones que
suelen afectar slo a la membrana timpnica. Tambin las lesiones iatrognas son comunes
estando casi siempre relacionadas con la extraccin de cerumen con agua a presin. Otras
causas son la entrada casual o profesional de cuerpos extraos slidos, blast auricular,
barotrauma y fracturas longitudinales del hueso temporal.

Las lesiones de la membrana timpnica pueden presentarse como exclusivamente

timpnicas o ir asociadas a otras lesiones del odo medio e interno. Puede provocarse desde una
simple inflamacin timpnica hasta roturas ms o menos importantes afectando generalmente a
la pars tensa. Un tmpano debilitado por enfermedades previas y lesionado en su capa fibrosa
es ms dbil ante el trauma.

Clnica: Inmediatamente tras el traumatismo aparece dolor, casi siempre muy intenso pero
no persistente seguido de otorragia escasa. Se acompaa de sensacin de taponamiento e
hipoacusia. En algunos casos aparecen acfenos y vrtigo agudo debido a la movilizacin de la
cadena o al tipo de trauma.

A la exploracin la perforacin puede ser puntiforme (traumatismo directo), con bordes

irregulares y angulosos (blast), o bien grandes perforaciones con prdida de sustancia
considerable. Es frecuente que en las primeras 48 horas se retraiga aumentando de tamao.

Audiometra: hipoacusia de transmisin variable afectando fundamentalmente a

frecuencias graves.

El pronstico suele ser bueno si ocurre en membranas sanas. El 90% curan

espontneamente y el 10% requieren ciruga. La capacidad de cicatrizacin se relaciona
sobretodo con el tamao de la perforacin, as si sta es mayor del 30% de la superficie o se
afecta el annulus el pronstico empeora. Tambin dificulta la cicatrizacin la infeccin con
otorrea secundaria y la edad avanzada del paciente.

Tratamiento: Siempre limpieza de CAE bajo visin microscpica de todo material

contaminante, cogulos y tejido desvitalizado.

Se deben aconsejar cuidados higinicos otolgicos: impedir entrada de agua o de otros

contaminantes, no sonarse con fuerza ni contener el estornudo, no ocluir el CAE con tapones o
algodn.

Aunque existe controversia, la mayora de estudios recientes defienden que las

perforaciones pequeas no requieren ms tratamiento ya que las gotas antibiticas pueden
servir para la introduccin de microorganismos y no es necesaria la antibioterapia por va
general si no hay signos de infeccin. El tiempo de cierre depende del tamao siendo ms
rpido en las posteroinferiores a causa del flujo migratorio epitelial.

En las perforaciones grandes slo cuando los bordes de la perforacin aparecen invertidos
o evertidos puede realizarse, con anestesia local y adecuadas condiciones de asepsia, una
manipulacin de los mismos bajo visin microscpica para afrontarlos, ya que en lesiones de
bordes irregulares es ms probable que la perforacin no cierre espontneamente. En estas
perforaciones se ha propuesto la colocacin de una lmina de gelfoam o espongostan
reabsorbible para que acte favoreciendo la regeneracin.
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

Segn estudios recientes el cido hialurnico y el factor de crecimiento epidrmico

aceleran el cierre de estas perforaciones en animales de experimentacin, aunque no se han
encontrado diferencias estadsticamente significativas con el grupo control.

La perforacin se ha de examinar a las tres semanas que es el tiempo medio de cierre. Se

considera secuela cuando no se ha cerrado a las doce semanas, si bien todava existen
posibilidades de cierre hasta los dos o tres meses. Se aconseja esperar un plazo de tres a seis
meses antes de decidir una miringoplastia reparadora.

Baropatias

Las variaciones de presin ambiental determinan una serie de cambios fsicos en el

organismo que se conocen en su conjunto como disbarismos o barotraumatismos.

El odo es un rgano, que al estar constituido por una cavidad no compresible con un
orificio-tubo de drenaje colapsable, es muy sensible a los cambios de presin y por tanto muy
susceptible a esta patologa.

Diferenciamos varios tipos de otopatas disbricas atendiendo al tiempo que tardan en

producirse los cambios de presin:

o BLAST AURICULAR:

Definicin y etiologa: Bajo este nombre se pueden incluir todas aquellas lesiones
traumticas sobre el odo medio producidas por cambios sbitos de presin que la
trompa no es capaz de compensar. Sus posibles etiologas van desde el estallido de
materiales explosivos hasta una bofetada , pasando por impactos de objetos ( bolas de
nieve, balones,...) y ascensos o descensos muy rpidos en viajes areos...

Clnica: Como consecuencia se pueden producir perforaciones timpnicas, que pueden ser
observadas bajo visin microscpica tras limpieza de CAE y aspiracin de restos
hemticos. Las perforaciones pueden ser mltiples y suelen tener bordes irregulares
esfacelados. El 42% de las perforaciones inciden en el cuadrante anteroinferior y el
17% en el posteroinferior, en ningn caso afectan a la pars flcida.

La cadena de huesecillos puede lesionarse en todas sus articulaciones y componentes,

pero el punto ms dbil es la articulacin incudoestapedial.

La mucosa de odo medio suele presentarse edematosa y congestiva con hemorragias

en ocasiones.

Tambin puede ocurrir que no se perfore el tmpano, generndose entonces un

hematoma en las cavidades del odo medio adems de una inflamacin en la mucosa
del odo medio.

La variacin de presin u onda expansiva, tras recorrer odo medio puede lesionar el
odo interno, por accin mecnica de la onda sobre las ventanas oval y redonda,
generando importantes alteraciones en el laberinto membranoso acompaadas de
hipoacusias perceptivas instantneas , vrtigo, acfenos o reflejo de fstula laberntica.
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La clnica se caracteriza por una otalgia tras un cambio de presin brusco acompaada
tras unas horas de otorragia escasa, hipoacusia, acfenos e incluso vrtigo. La
audiometra muestra generalmente una hipoacusia de transmisin aunque podra ser
neurosensorial si el odo interno se encontrara afectado.

Las lesiones producidas por explosin de material explosivo merecen una mencin
especial: cuando el estallido se produce durante ms de 1.5 milisegundos hablamos de
explosin; si la duracin es inferior a 1.5 milisegundos se denomina detonacin. Esta
diferenciacin es esencial ya que la accin traumatizante de la onda expansiva sobre el
odo depende de este detalle.

Las explosiones presentan una mayor accin mecnica sobre estructuras del odo
medio y prcticamente nula sobre el odo interno. Por el contrario las detonaciones
apenas afectan al odo medio pero s al odo interno.

Tratamiento: Las perforaciones por blast timpnico normalmente se reparan

espontneamente. La capacidad de cicatrizacin espontnea depende del tamao de la
perforacin inicial y del tiempo transcurrido. Nuestra actuacin debe tener como
objetivo prevenir las sobreinfecciones y favorecer la cicatrizacin. Conlleva la
limpieza asptica de C.A.E., antibioterapia corta si existen lesiones cartilaginosas,
paracentesis en caso de blast con tmpano cerrado en los que el hemotmpano no se
reabsorbe en dos o tres semanas. En algunas perforaciones moderadas se puede ayudar
al cierre espontneo mediante la eversin de los bordes de la perforacin con anestesia
local y colocacin de lmina de espongostan reabsorbible. Si en un plazo de tres meses
no ha habido cierre espontneo se puede proceder al cierre quirrgico mediante
timpanoplastia.

o BAROTRAUMA O AEROOTITIS

Definicin y fisiopatologa: Se trata de alteraciones del odo medio que son consecuencia
de cambios progresivos de presin no compensados por mala permeabilidad tubrica o
excesivo gradiente de presin, lo cual tiene lugar en los viajes areos, submarinismo o
descensos rpidos de puertos y montaas.

Como sabemos, la funcin de la trompa de Eustaquio consiste en equilibrar la presin

entre la caja timpnica y rinofaringe (presin atmosfrica del entorno). Cuando existe
una hiperpresin en odo medio, la trompa se abre pasivamente dejando escapar el aire,
mientras que en una hipopresin necesita la accin de los msculos periestafilinos
para abrirse activamente dejando entrar aire del cavum. La Ley de Boyle Mariotte
establece que en condiciones de temperatura constante, el volumen de los gases guarda
una relacin inversa con a la presin a la que son sometidos. As, al ascender a grandes
alturas rpidamente la presin atmosfrica desciende por lo que segn Boyle, produce
un aumento del volumen del aire contenido en la caja timpnica proyectndose la
membrana timpnica hacia fuera.. En condiciones normales, la apertura pasiva de la
trompa compensara esta situacin. Por el contrario al descender la presin aumenta
con lo que el aire de la caja timpnica tiende a reducir su volumen, producindose una
retraccin del tmpano hacia la caja. Esta situacin precisa de la apertura activa
muscular de la trompa para equilibrarse.

La mayora de estos accidentes suceden al desarrollar actividades submarinas en una

mayor medida que en la aviacin, ya que a nivel del mar hay una atmsfera de presin
y cada diez metros de profundidad aumenta una de presin. Por tanto estos
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incrementos de presin son exagerados si se bucea a grandes profundidades, llegando

la caja a reducirse entre un cuarto y la mitad de su volumen.

Las infecciones de vas respiratorias altas, procesos alrgicos, hipertrofia adenoidea y

otros procesos de vecindad impiden una correcta funcin de la trompa y agravan el
problema. Como consecuencia de la tendencia a la contraccin de la caja y la falta de
apertura de la trompa, se produce una succin de la mucosa que se traduce en edema y
hemorragia. Estos no tardan en generar un trasudado del odo medio e incluso
hemotmpano, llegando a producirse en ocasiones perforacin de la membrana
timpnica.

Clnica: Si la trompa no se abre el paciente percibe sensacin de plenitud tica, seguida de

crisis de otalgia intensa, acfenos, autofona, ruidos al movilizar la articulacin
temporomandibular e hipoacusia de transmisin. En algunos casos aparecen
alteraciones vestibulares.

En la otoscopia se visualiza un tmpano deprimido con vasos ingurgitados. Si el

proceso se resuelve todo vuelve a la normalidad, pero si transcurren una o dos horas
sin que se haya abierto la trompa, se produce un derrame seroso o serohemorrgico en
odo medio. Si ocurre perforacin timpnica aparecer otalgia intensa y otorragia
escasa o moderada.

Tratamiento: Para prevenirlo hay que evitar viajar en avin con infecciones respiratorias y
efectuar maniobras que posibiliten la permeabilidad de la trompa, como son la
deglucin, el bostezo y la masticacin. Como medida preventiva, recientes estudios
han demostrado que la prevalencia de barotitis se reduce de forma estadsticamente
significativa con el hinchado de globos nasales durante el descenso y por tanto
recomiendan su uso en pacientes que han padecido problemas otolgicos en vuelos
previos. Sin embargo los vasoconstrictores nasales media hora antes del vuelo, que
tambin se han propuesto por otros autores, no producen diferencias significativas.

En las causas mecnicas por alteraciones anatmicas debidas a hipertrofia adenoidea,

desviacin del tabique nasal etc, habr que recurrir a su correccin quirrgica.

Una vez instaurado el barotrauma, el tratamiento debe perseguir una correcta funcin
tubrica y evitar la infeccin del odo daado. Para ello estn indicados los
vasoconstrictores nasales, analgsicos y antiinflamatorios (corticoides si el cuadro es
intenso). Si no fuese suficiente, se recurre a la paracentesis con o sin colocacin de
drenaje transtimpnico.

o ENFERMEDAD DE LOS BUZOS

Fisiopatologa: En profundidades de ms de diez metros, la presin posibilita la disolucin

en sangre de gran cantidad de aire y de nitrgeno poco soluble a presiones atmosfricas
normales. El grado de disolucin guarda una relacin directa con la profundidad a la
que se bucea; cuando el buceador asciende rpidamente sin realizar los obligados
tiempos de descompresin, el nitrgeno disuelto en sangre se libera en forma de
burbujas dando lugar a microembolias en vasos de pequeo calibre.

Clnica: Debido a las caractersticas de las arterias del odo interno, la sintomatologa
coclear y laberntica es frecuente y precoz presentando sntomas como acfenos,
hipoacusias bruscas y progresivas, vrtigos... Tambin pueden afectar a las
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terminaciones arteriales cerebrales, presentando el buzo un amplio abanico de

sintomatologa neurolgica con confusin, cefaleas, desorientacin, convulsiones o
deterioro de la conciencia que puede llegar al coma e incluso la muerte. Otros sntomas
frecuentes son los visuales con centelleos e incluso ceguera.

El pronstico de estos pacientes empeora con el tiempo transcurrido entre el inicio de

los sntomas y el tratamiento, con la velocidad de la descompresin, con la profundidad
alcanzada y con el tiempo que se mantuvo.

Tratamiento: Es importante un diagnstico y tratamiento precoces, ya que de no ser as

pueden quedar importantes secuelas como ceguera, hemipleja, parlisis, hipoacusias,
etc.

El tratamiento pasa en todos los casos por la utilizacin de una cmara hiperbrica
donde se efecta una recomprensin, con el fin de disolver de nuevo el aire y el
nitrgeno en el torrente sanguneo y descender la presin paulatinamente, permitiendo
la eliminacin por va pulmonar del excedente de nitrgeno.

Odo interno. Conmocion laberintica:

Concepto:

En los traumatismos craneales cerrados, sin fractura del hueso temporal, se pueden
producir diferentes alteraciones en el odo interno que originan importantes hipoacusias o
alteraciones vestibulares, sin apreciarse alteraciones objetivas en pruebas radiolgicas. A este
trastorno funcional otolgico postraumtico se le conoce como conmocin o contusin
laberntica.

Etiopatogenia

Los mecanismos patognicos ntimos no son bien conocidos. El impacto traumtico

produce vibraciones en las paredes seas que son transmitidas a los lquidos labernticos dando
lugar a una onda de choque que afecta a las estructuras sensoriales y vasos de ambos laberintos.
Anatomopatolgicamente se trata de lesiones histotolgicas de las clulas neuroepiteliales:
destruccin de clulas ciliadas, pequeas hemorragias en los lquidos labernticos, colapso de
utrculo y sculo por desgarros, atrofia neuronal en el rgano de Corti,etc.

Las lesiones se producen en uno o en ambos laberintos, generalmente de forma asimtrica.

Exploracin y pruebas complementarias

La otoscopia es normal, pudiendo aparecer el signo de Mller o congestin atical y del

mango por congestin vascular timpnica consecuencia de la conmocin.

o Audiometra: Hipoacusia de percepcin si la hay, de intensidad variable con

escotoma a 4.000 Hz.
o Equilibrio: lateropulsin hacia el lado ms lesionado con nistagmo espontneo que
suele batir hacia el lado sano. Es frecuente que haya nistagmo posicional y sin una
direccin fija. En la prueba calrica lo ms frecuente es que exista una
hiporreflexia, o ms raro, hiperreflexia vestibular.
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

Clnica

En los antecedentes inmediatos el paciente refiere un traumatismo craneal, con o sin

fractura de crneo (y si existe no afecta al hueso temporal), acompaado o no de prdida de
conciencia. Tras el traumatismo aparece un cuadro vestibular perifrico con vrtigo rotatorio,
palidez, sudoracin y nuseas que se exacerban con los movimientos de la cabeza. Estos
sntomas son intensos unos das y despus persiste una situacin de inestabilidad que puede
durar meses.

La hipoacusia es de intensidad variable y puede mejorar en una primera etapa, pero el

dficit que persista ms de dos meses tras el traumatismo debe considerarse definitivo.
Frecuentemente slo queda afectada la frecuencia de 4.000 Hz. Suele ser una hipoacusia de
percepcin y es frecuente que se acompae de acfenos.

En la conmocin laberntica sin fractura de crneo, predomina la sintomatologa

vestibular, la incidencia de la hipoacusia es aislada y cuando ocurre el dficit es ligero.

Si en algn caso se observa una hipoacusia fluctuante, debe pensarse en la existencia

de una fstula laberntica.

Evolucin y pronstico

En los trastornos postconmocionales, al no existir una lesin laberntica demostrada, es

normal que sean intensos las primeras semanas y que tengan luego una resolucin espontnea.
La hipoacusia es mxima tras el traumatismo, mejorando rpidamente los quince das
siguientes, para permanecer luego ya estable. Excepcionalmente son progresivas.

El pronstico ha de ser siempre reservado, pues debido a los fenmenos de

cicatrizacin, las prdidas funcionales pueden aparecer o incrementarse mucho tiempo despus
de producido el traumatismo.

Tratamiento

En primer lugar debemos tranquilizar al paciente explicndole las caractersticas de su

inestabilidad y su hipoacusia, insistiendo en la ausencia de gravedad y en la relacin con su
traumatismo craneal. Se le explica que poco a poco su sintomatologa va a mejorar e incluso
desaparecer.

Se pueden emplear sedantes vestibulares y ansiolticos en la primera etapa del proceso

para pasar despus a frmacos que faciliten la compensacin (Gingko biloba, piracetam etc).
La parte fundamental del tratamiento es la rehabilitacin del equilibrio que se puede realizar
mediante tablas de ejercicios domiciliarios o, preferiblemente, mediante plataforma de
posturografa dinmica.

FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL:

Introduccin

Las fracturas del peasco son hoy en da frecuentes debido al desarrollo de la actividad
humana. Los accidentes de trfico y en especial los de motocicletas son los causantes de los
mayores traumatismos craneales, tambin son frecuentes las cadas, los proyectiles por arma de
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fuego as como los accidentes laborales o las agresiones. La prctica entre la juventud de deportes
de riesgo (patinaje, rafting, skating...) ha contribuido al aumento de la incidencia de estas lesiones,
de hecho son los jvenes los ms afectados con predominio del sexo masculino en un 60%.

Los traumatismos que llegan a fracturar el hueso temporal se dan normalmente en

pacientes politraumatizados y precisan siempre un estudio multidisciplinario, en el que deben estar
involucrados los mdicos de urgencias, neurlogos, otorrinolaringlogos, traumatlogos,
neurocirujanos, etc.

Cuando se trata de pacientes con lesiones neurolgicas graves, los sntomas otolgicos son
de menor relevancia en un primer tiempo pero en otros casos en los que se produce una prdida de
conciencia pasajera, las posibles lesiones otoneurolgicas adquieren importancia desde un primer
momento por constituir casi la nica manifestacin sintomatolgica.

Aproximadamente en la mitad de los casos de fracturas craneales se encuentra afectada la

base del crneo; a su vez, la mitad de las fracturas de la base afectan al hueso temporal ya que
aunque se trata de un hueso duro, es poco resistente debido a las cavidades que contiene en su
interior. En el 12% de los casos son bilaterales. En cuanto a su importancia puede abarcar desde
una simple fisura sin desplazamiento seo hasta amplias separaciones de fragmentos.

Eiopatogenia

El mecanismo de produccin suele ser indirecto por un golpe en la bveda craneal cuya
fuerza de impacto se irradia hacia la base del crneo alcanzando el peasco.

Las fracturas por golpe directo son menos frecuentes y se producen por impacto directo del
raquis sobre la base del crneo (cada sobre nalgas). Tambin en traumatismos craneales cuando la
cabeza est protegida por un casco que amortigua el efecto directo del impacto y la inercia del
cuerpo cae sobre la fosa craneal o en traumatismos sobre el mentn, en los que el cndilo
mandibular puede fracturar el odo a nivel del conducto auditivo seo.

Clasificacin y clnica

Aunque las lneas de fractura no suelen ser simples y no existen dos fracturas iguales, las
trayectorias que siguen son predecibles guiadas por las cavidades del hueso y su diferente densidad.
Clsicamente se han clasificado en longitudinales y transversales dependiendo del plano que
presentan en relacin con el eje mayor del peasco, no obstante los estudios de Ghorayeb y
Yeakley en la Universidad de Texas Houston con TAC y reconstruccin tridimensional,
demostraron que las fracturas oblicuas eran las ms frecuentes, representando el 74%.

Atendiendo a la clasificacin clsica, ms utilizada por la mayora de autores, dividiremos

las fracturas del hueso temporal en:

Fracturas longitudinales o extralabernticas

Son las ms frecuentes (70 a 80%) y su trayecto es paralelo al eje mayor del peasco. Se
producen tras un impacto lateral en regin temporoparietal. Su lnea de fractura comienza en la
escama, sigue por la pared supero externa del conducto auditivo seo, pasa por el techo del
odo medio y sigue por delante de la cpsula del laberinto para terminar en la fosa craneal
media cerca del agujero redondo mayor. En su trayecto recorren: mastoides, techo de CAE,
tegmen tympani y trompa de Eustaquio respetando odo interno. Por tanto son fracturas
esencialmente de odo medio y pueden fracturar la pared del CAE externo, desgarrar la
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

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membrana timpnica, luxar o fracturar la cadena osicular (sobre todo en la articulacin

incudoestapedial) y producir soluciones de continuidad en la caja timpnica.

Signos y sntomas: La otoscopia puede revelar la presencia de un escaln seo en la pared

del conducto auditivo externo, una muesca en el anillo timpnico en posicin posterosuperior,
desgarro de la membrana timpnica, otorragia en la mayora de casos y hemotmpano ms
raramente.

Puede haber tambin afectacin de la cadena osicular por luxacin o fractura de

huesecillos. Todo ello conduce a una hipoacusia de transmisin, acompaada a veces de
acfeno, debida a la perforacin timpnica, lesin de la cadena osicular o acumulacin de
sangre en la caja del tmpano.

La otorragia es casi constante (80-90% de casos) y por lo general es de escasa cuanta y

corta duracin, en ocasiones puede exteriorizarse por boca o fosas nasales a travs de la trompa
de Eustaquio. Es el signo por el que frecuentemente se recurre con urgencia al especialista
ORL.

La otolicuorrea se produce cuando hay una comunicacin del espacio subaracnoideo con el
odo medio que a su vez comunica con el exterior a travs de la perforacin timpnica. Se debe
normalmente a fractura del tegmen tympani, cara interna de caja o techo antral y es un signo de
gravedad por el riesgo potencial de meningitis. En la fase inicial puede pasar desapercibida
por la otorragia pero cuando el sangrado disminuye se puede observar que el derrame
sanguinolento est rodeado de un halo claro (signo de Gurdjian); tambin nos puede llamar la
atencin un aclaramiento de la otorragia. En estos casos descartaremos la posibilidad de que se
trate de LCR determinando la beta 2-transferrina en una muestra de este lquido.

Ante un traumatismo craneal con otorragia debemos descartar siempre la presencia de

fractura de la base del crneo.

En el 20% de fracturas longitudinales se presenta una afectacin del facial generalmente en

la segunda porcin, distal al ganglio geniculado. Es importante conocer si la parlisis es
inmediata o secundaria al traumatismo ya que el pronstico es desfavorable en la manifestacin
inmediata con un 30% de recuperacin espontnea. Por ello se debe interrogar a los testigos del
accidente y explorar al paciente en el lugar del mismo o preguntar al personal sanitario que le
ha atendido. Mientras la parlisis se mantenga incompleta podr esperarse a la recuperacin
espontnea de la motricidad facial pero en una parlisis total e inmediata se debe explorar
quirrgicamente el nervio en un espacio breve de tiempo. Para localizar la lesin del nervio, las
pruebas de gustometra, test de Schirmer o reflejo estapedial son de poco inters; sin embargo
las pruebas elctricas (electroneurograma) tienen gran inters diagnstico y pronstico. En las
fracturas longitudinales la parlisis facial suele ser de aparicin tarda e incompleta, mientras
que en las transversales es inmediata y con frecuencia total.

Es frecuente ver a las 24-48 horas del traumatismo el denominado signo de Battle o
equimosis mastoidea por acmulo de sangre subperistica. Suele darse en las fracturas
longitudinales con mayor frecuencia, aunque tambin puede aparecer en las transversales. El
signo de Raccon o equimosis periorbitaria es tambin un signo de fractura de base de crneo.

Los sntomas vestibulares son raros y de escasa importancia, ya que el vrtigo en las
fracturas longitudinales es leve, suele ser posicional y se recupera pronto pues es debido a la
conmocin laberntica.
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Fracturas transversales o intralabernticas:

Representan el 20% de las fracturas del temporal. Suelen ser consecuencia de impactos
frontales u occipitales. La lnea de fractura suele comenzar en el agujero occipital, sigue por el
agujero rasgado posterior hasta la fosa craneal media atravesando la pirmide petrosa
perpendicularmente a su eje mayor. En su trayecto afectan al odo interno pudiendo daar a los
nervios vestibular y coclear o al nervio facial. Son por tanto menos frecuentes pero ms graves
que las longitudinales.

Signos y sntomas: Hemotmpano: tmpano ntegro con CAE no afectado. Es el signo ms

frecuente de fracturas del peasco (50 a 90% de casos).El hemotmpano va cambiando su color
rojo brillante a rojo oscuro o marrn segn la hemoglobina se degrada y suele evolucionar a su
curacin espontnea. Raramente se infectan y pueden producir compresin laberntica o del
nervio facial llegando en algunos casos a anquilosar la cadena de huesecillos.

La hipoacusia neurosensorial est presente en el 40% de fracturas longitudinales y puede

acompaarse o no de acfeno.

Vrtigo: la destruccin de un laberinto se manifiesta mediante nistagmos espontneos

dirigidos hacia el lado sano, desequilibrios con cada hacia el lado afecto y sntomas
neurovegetativos. Cuando el laberinto ha sufrido slo una conmocin, el sndrome vertiginoso
es ms discreto y se manifiesta por un vrtigo postural.

La parlisis facial se presenta con una frecuencia de 50% en estas fracturas y es inmediata
en la mitad de casos, lo cual indica seccin del nervio y por tanto mal pronstico. En estos
casos la intervencin quirrgica debe realizarse en cuanto la situacin del paciente lo permita.

Cuando la parlisis aparece das o semanas despus del traumatismo, es probablemente

consecuencia del edema, hemorragia o infeccin y las posibilidades de recuperacin son
mayores, aunque si no ha comenzado a recuperar a las tres semanas de su instauracin el
pronstico empeora.

La determinacin del tiempo de aparicin de la parlisis facial es fundamental ya que de

ella depende nuestra actuacin y el pronstico.

Fracturas mixtas:

Son fracturas con mltiples trayectos debidas a golpes aplastantes de la cabeza. Son poco
frecuentes y clnicamente pueden dar sntomas de las dos anteriores ya que pueden afectar a
odo medio e interno.

Diagnstico: Comenzaremos por una buena anamnesis: se ha de interrogar sobre el

mecanismo y circunstancias de produccin del traumatismo, as como de los sntomas
subjetivos. Debemos recoger esta informacin del paciente, si es posible, o de testigos del
suceso en caso de prdida de conciencia o amnesia postraumtica.

En el periodo secundario, tras haber descartado complicaciones neuroquirrgicas, lo

primero que debemos hacer es confirmar una fractura de peasco.

Exploracin fsica: realizaremos una atenta inspeccin del paciente buscando lesiones y
signos externos que sugieran el tipo y el lugar de la posible lesin craneal .Exploraremos la
regin mastoidea y orbitaria en busca de equimosis.
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

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Exploracin neurolgica de los pares craneales: III, IV, VI(oculomotores) y V.

Evaluacin del nervio facial

El examen del VII PC es lo ms importante de la exploracin ya que a nivel otolgico el

nico procedimiento de urgencia es la valoracin del nervio facial: de existir una parlisis
facial completa e inmediata al traumatismo su tratamiento es la descompresin urgente. No
siempre es fcil de valorar como en el paciente comatoso o en la lesin facial bilateral, en los
que el diagnstico puede ser muy tardo al no observarse asimetra en la motilidad de la
musculatura facial.

Lo primero que debemos diferenciar es si la parlisis es perifrica o central, observando la

funcin motora en reposo y en movimiento. Puede ser parcial o completa (la clasificacin de
House-Brackmann es muy prctica para evaluar su importancia).

Los tests topogrficos analizan la funcin del nervio a distintos niveles y permiten localizar
el nivel de la lesin, pero aportan poca informacin sobre el grado de afectacin y carecen de
valor pronstico: el test de Schirmer evala la funcin del nervio petroso superficial mayor
mediante la valoracin de la secrecin lagrimal(estimulacin con una torunda de algodn de la
fosa nasal homolateral a la lesin); el test de Blatt o de la cuerda del tmpano, valora la
secrecin salival mediante cateterizacin de los conductos de Warthon; el registro del reflejo
estapedial mediante impedanciometra es el ms objetivo de los tests y fcilmente reproducible.
Evala la rama estapedial que procede del segundo codo del nervio facial.

Para precisar la afectacin del nervio y determinar su pronstico debemos recurrir a la

electroneurografa.

En la fase inicial del traumatismo slo podemos valorar la otorragia u otolicuorrea, la

afectacin del nervio facial y la presencia o ausencia de nistagmo.

Otoscopia: Es habitual que la presencia de cogulos en el conducto la dificulten. Adems,

los lavados y la aplicacin de tratamientos tpicos estn contraindicados para evitar la
infeccin tica y la potencial infeccin endocraneal posterior. Por ello la mayora de autores
coinciden en que la visin microscpica con aspiracin en medio estril es la mejor opcin para
confirmar el origen transtimpnico de la otorragia y descartar una simple herida de CAE.

Valoracin de la audicin y el equilibrio

Es necesario investigar la hipoacusia, conocer de qu tipo es para filiar la fractura y su

probable evolucin, lo cual tiene inters desde el punto de vista medico-legal. En la fase inicial
grave tras el traumatismo nos sern de gran ayuda los mtodos audiomtricos objetivos:
impedanciometra, potenciales evocados troncoenceflicos y otoemisiones acsticas. La
valoracin de la audicin en una fase posterior mediante audiometra tonal liminar permite
comprobar la existencia de hipoacusias de transmisin, neurosensoriales o cofosis. Las
frecuencias agudas son las ms deterioradas (4.000Hz)

Ante la existencia de vrtigo (entre 10 y 20% de fracturas), hay que distinguir si es de

origen perifrico o central. Examinamos en primer lugar la existencia de un nistagmo
espontneo y postural. La prueba calrica puede confirmar una lesin laberntica mostrando
una arreflexia o hiporreflexia del odo afectado.
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Pruebas radiolgicas: En un primer estudio las posibles lesiones enceflicas son ms

importantes que las lneas de fractura y puede ocurrir que el O.R.L se encuentre con una TAC
que no ha reparado en los temporales, en cuyo caso debe completar el estudio radiolgico.

La radiografa convencional est totalmente abandonada para el diagnostico de estas

fracturas ya que slo identifica el 20 a 30% de fracturas del temporal. El TAC de alta
resolucin es la prueba diagnstica de eleccin, ya que permite evaluar mejor los detalles seos
y las lesiones o complicaciones de tejidos blandos intracraneales que, junto con la posibilidad
de realizar mltiples proyecciones la convierte en la prueba imprescindible para definir las
prioridades en el tratamiento de las fracturas del temporal. La ltima aportacin es el TAC en
reconstruccin tridimensional, que permite obtener informacin sobre la relacin y recorrido de
las lneas de fractura, pero hay que tener en cuenta el gran coste que supone su utilizacin.

La RNM puede complementar el estudio tomogrfico en la identificacin de patologa

enceflica o lesiones de pares craneales.

A pesar de los avances en estas tcnicas, una exploracin radiolgica negativa no excluye
una fractura en presencia de signos clnicos. Se han publicado casos de microfracturas del
hueso temporal visibles en cortes histolgicos que explican la hipoacusia o los sntomas
vestibulares de los pacientes, con pruebas radiolgicas normales.

Tratamiento

Depender del estado del paciente a su ingreso siguiendo un orden de prioridades:

En el estadio inicial postraumtico o periodo neuroquirrgico, el estado neurolgico del

paciente es prioritario. Se trata de una situacin ms o menos grave que debe estar bajo el
control del neurocirujano. Pueden existir signos que hacen sospechar una fractura del hueso
temporal, pero en este periodo es secundaria. El O.R.L puede ser requerido para participar en el
equipo que atiende al accidentado, en cuyo caso realizara una aproximacin diagnstica con
los datos de la otoscopia, exploracin del nervio facial y observacin de un posible nistagmo.
El estudio radiolgico en busca de lneas de fractura puede demorarse ya que la accin del
trauma sobre las partes blandas es prioritaria. Este periodo, si el paciente est consciente, se
limita a 24-48 horas.

En el periodo secundario otolgico se ha de realizar un estudio otoneurolgico completo.

En el caso de hemorragias copiosas como es la laceracin de la arteria cartida

intratemporal, se realizar urgentemente un taponamiento de CAE seguido de un estudio
angiogrfico para precisar la localizacin. Si no es candidato de correccin quirrgica se
realizar oclusin con baln o embolizacin, que puede ser ms rpida que la ciruga.

Otolicuorrea: En presencia de licuorrea, el tratamiento inicial es conservador ya que en el

90% de casos remite sin tratamiento por la impactacin del lbulo temporal en la lesin
menngea. Debe vigilarse la aparicin de signos menngeos y administrar antibiticos ante el
primer sntoma de meningitis o puncin lumbar positiva.

Se aconseja mantener al paciente en cama elevada 30 para evitar que se eleve la presin
intracraneal y administrar diurticos en algunos casos con restriccin diettica de lquidos. Si
tras dos semanas no remite la otolicuorrea est indicada la timpanotoma exploradora para
descartar una fstula laberntica o en paredes de caja timpnica.
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La funcin que cumplen los antibiticos profilcticos para prevenir las meningitis
bacteriana en pacientes con fractura de la base de crneo es controvertida, de hecho la ltima
revisin sistemtica basada en el anlisis de cinco ensayos controlados aleatorios no indic que
los antibiticos profilcticos tengan un efecto sobre la prevencin de la meningitis en pacientes
con fractura de la base de crneo independientemente de la prdida de LCR y por tanto hay
pruebas insuficientes para apoyar o refutar su uso en estos casos. En pacientes con
neumocefalia quiz exista un factor de riesgo adicional para contraer meningitis
independientemente de la prdida de LCR, pero son necesarias investigaciones adicionales para
aclarar este tema.

Hipoacusia: Si tras tres meses de la fractura persiste la hipoacusia de transmisin debida a

una perforacin timpnica o una disyuncin de la cadena, podemos indicar una timpanoplastia
con o sin reconstruccin de la cadena.

La hipoacusia neurosensorial slo requiere rehabilitacin audioprotsica o implante coclear

en el caso de sordera profunda bilateral.

Parlisis facial: El hecho de que la parlisis haya sido valorada como total desde el primer
examen clnico y la demostracin radiolgica de que la lnea de fractura afecta al acueducto de
Falopio, indican la descompresin quirrgica urgente y slo se debe esperar a la autorizacin
del intensivista en cuanto a la recuperacin del estado general y el coma del paciente.

La indicacin quirrgica de las parlisis tardas es excepcional y depende de su evolucin

clnica y electrofisiolgica: ausencia de signos de recuperacin funcional o cadas de respuestas
elctricas por debajo del 10% de las obtenidas en el lado sano.

La descompresin quirrgica estar indicada cuando existan fenmenos compresivos que

ocasionen una neuroapraxia. Si existe seccin nerviosa sin tensiones entre los extremos, stos
se pueden aproximar mediante sutura. Las intervenciones de tipo reruting o cambio de ruta,
se realizan si hay una solucin de continuidad en el nervio con prdida de sustancia importante
que se restablece cambiando el trayecto de los extremos del nervio y anastomosndolos.
Tambin se puede realizar una neuroanastomosis con injerto de nervio auricular mayor.

El hemotmpano ,si no se reabsorbe espontneamente, requiere drenaje mediante

miringotoma.

Las crisis vertiginosas tienen inicialmente un tratamiento conservador y a veces requieren

en un primer momento tratamiento con sedantes vestibulares y ansiolticos. Posteriormente
suelen mejorar con rehabilitacin vestibular.

Complicaciones:

o Inmediatas:
Infecciones*(lo ms frecuente): otitis media aguda con mastoiditis,
laberintitis infecciosa y meningitis otgena
Fstulas perilinfticas
Parlisis facial
Otolicuorrea
Parlisis del abductor o del trigmino.

o Tardas:
Otitis media crnica con mastoiditis(infeccin de un hemotmpano)
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Meningitis otgena tarda

Absceso cerebral otgeno
Trombosis asptica del seno sigmoide
Colesteatoma postraumtico
Hiperstosis y fijacin de la cadena.

SECUELAS OTOLGICAS DEL LOS TRAUMATISMOS CRNEO-CERVICALES

Alteraciones de la caja del tmpano

Alteraciones timpanoosiculares

Son consecuencia en la mayora de las ocasiones de fracturas longitudinales del peasco

que provocan movimiento de los huesecillos del odo medio produciendo luxaciones y
fracturas osiculares.

Luxaciones osiculares: la ms frecuente es la luxacin incudoestapedial, que puede ser

originada por la contraccin brusca y simultanea de los msculos del estribo y del martillo. La
luxacin incudomaleolar suele aparecer asociada a la fractura de la apfisis larga del yunque, a
la fractura de las ramas del estribo o a la luxacin incudoestapedial.

Fracturas osiculares: La fractura ms frecuente es la de la rama descendente del yunque,

debido a su fragilidad.

Alteraciones timpnicas:

Puede aparecer una perforacin timpnica residual postraumtica.

Los colesteatomas postraumticos son poco frecuentes, se descubren tras varios aos del
traumatismo convirtindose en complicaciones tardas.

Disfuncin postraumtica de la trompa de Eustaquio, suele ser debida a la fractura de la

porcin sea de la trompa.

Alteraciones labernticas

Suelen producirse como consecuencia de una fractura transversal del hueso temporal.

Lesin cocleovestibular: La lesin a este nivel provoca un cuadro clnico de hipoacusia de

percepcin, acufenos y vrtigos. En su evolucin pueden recuperarse ms o menos
completamente o bien si existe una destruccin completa de la cclea y del vestbulo queda
como secuela cofosis y arreflexia vestibular.

Litiasis de los conductos semicirculares con Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno. Es la

causa ms frecuente de trastornos postraumticos del equilibrio, producindose por la ruptura
de la mcula y liberacin de los otolitos.

Fstula perilinftica. Es de difcil diagnstico, la clnica es inespecfica con alteraciones

auditivas fluctuantes y trastornos del equilibrio variables.

Estenosis del acueducto endolinftico: Con una clnica de hipoacusia progresiva fluctuante.
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Lesiones del nervio facial

La lesin ms frecuente del nervio facial ocurre en las fracturas transversales (80%) a nivel
de la primera y segunda porcin. Es menos frecuente la afectacin del nervio facial en las fracturas
longitudinales (20%), lesionndose ms frecuentemente en este caso la tercera porcin, con mayor
o menor intensidad.

Lesiones de vecindad

Lesiones menngeas: como consecuencia del desgarro de la duramadre por la lesin sea,
apareciendo otoliquorrea o rinoliquorrea (a travs de trompa de Eustaquio).

Lesin de la A. Cartida interna: es poco frecuente, nos puede hacer sospechar esta lesin
una clnica de epistaxis incoercible u otorragia profusa tras un traumatismo.

Lesiones neurolgicas asociadas

Pueden afectarse el lbulo frontal en su parte antero-inferior, el lbulo temporal y menos

frecuentemente el cerebelo.
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BIBLIOGRAFIA :

1.1. Traumatismos del odo externo:

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3. Secuelas:
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laryngologie, 20-222-A-10, 2.005
Captulo 22 Traumatismos del odo. Heridas. Conmocin laberntica. Fracturas del hueso temporal. Secuelas

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Imagen 1: Fractura transversal del peasco

I
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Imagen 2: Fractura Longitudinal del peasco

Imagen 3: Otohematoma
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Figura 1

Herida de pabelln auricular causada por mordedura de perro

Figura 2
Misma herida tras sutura