PAE Adriana Monserrat Díaz 6to Semestre

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Proceso de Atencin de Enfermera para Artritis Reumatoide
Adriana Monserrat Daz Balam
CBTIS 111
Notas del autor
Adriana Monserrat Daz Balam, Enfermera general, CBTIS 111
La correspondencia relacionada con esta investigacin debe ser
dirigida a Adriana Daz, Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial
y de Servicios no. 111, Leona Vicario

2
Contenido
INTRODUCCIN ........................................................................................................................ 3
JUSTIFICACIN......................................................................................................................... 5
OBJETIVO .................................................................................................................................. 6
MARCO TERICO ..................................................................................................................... 7
GUA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO
ADULTO MAYOR. .................................................................................................................... 18
RESUMEN POR PATRONES ALTERADOS ............................................................................ 38
ESCALAS DE VALORACIN ................................................................................................... 42
VALIDACIN Y AGRUPACIN DE DATOS ............................................................................. 61
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ........................................................................................ 70
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA ................................................................................. 74
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................... 103
3
INTRODUCCIN
La leccin prctica ms importante que puede darse a las enfermeras,
es ensearles a observar. Cmo observar, qu sntomas indican una
mejora del enfermo, y cules son seales de negligencia y qu clase de
negligencia. Todo ello es lo que debe formar parte y esencial del
entrenamiento de toda enfermera
Florence Nightingale (1820- 1910)
La enfermera como cualquier otra disciplina profesional necesita utilizar

una forma de proceder para llevar a cabo el servicio que presta a sus
usuarios, y que, como ya sabemos se caracteriza por dar respuesta a una
serie de situaciones de salud que pueden ser problemticas a las
personas.
Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o minimizar los

posibles problemas de la vida cotidiana relacionados con la salud, no es
otra que una actuacin ordenada sistemtica, en todas las acciones que
lleva a cabo, esto es la aplicacin del mtodo de resolucin de problemas
ante las posibles situaciones que puedan presentarse.
El abordaje cientfico de los acontecimientos que se dan en las

situaciones de salud de nuestros usuarios, sobre todo de los problemticos
y de los que precisen que se cumplan ciertas condiciones de dificultad y/o
complejidad, es una sistemtica que hoy en da no se admite en discusin.
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos

dirigidos a la promocin y restablecimientos del equilibrio de los sistemas
humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de
colaboracin entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicacin
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interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario

quienes forman parte del sistema de salud.
El proceso enfermero tiene un enfoque holstico, considerando tanto los

problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento
de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque
asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera a
adaptar las intervenciones al individuo o familia en vez de hacerlo a la
enfermedad.
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JUSTIFICACIN
Algunos argumentos que JUSTIFICAN la necesidad del PE son:
1 Proceso de profesionalizacin de las actividades de enfermera
2 Anlisis de los modelos de atencin
3 Sus beneficios para la praxis de enfermera son:
Crea una base de datos de salud

Identifica problemas actuales y/o potenciales
Establece prioridades en las actuaciones
Define las responsabilidades especficas
Permite considerar alternativas que le permite seguir
Crea autonoma para la enfermera
Fomenta la consideracin de enfermera
Cabe mencionar, que como estudiantes de la carrera tcnica en

enfermera general, es de sbita importancia realizar este proceso, ya que
servir como una herramienta vital para el trabajo y realizacin profesional.
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OBJETIVO
Como estudiantes de la carrera tcnica de enfermera general,
realizando los documentos PE, identificamos objetivos de:
Proporcionar cuidados de enfermera respetando la dignidad y

la unidad de la persona, para contribuir a la recuperacin de su
estado de salud, involucrando a la familia.
Comprender la importancia de la elaboracin de documentos
mdico-legales, su importancia y su correcto llenado de hoja de
registros clnicos de enfermera, ya que el PE tiene sus secciones en
la hoja.
Identificar los problemas reales y potenciales en base a
dominios de la NANDA.
El objetivo principal de utilizar PE es, por un lado, el bienestar del
paciente atendiendo a las necesidades de un sujeto que enfrenta
problemas de salud de una manera organizada y flexible.
Por otro lado se genera una informacin bsica para la investigacin de

enfermera de fcil acceso y tratamiento mediante una serie de pasos
organizados.
7
MARCO TERICO
Artritis reumatoide
Artritis significa literalmente inflamacin de las articulaciones (artron =

articulacin, itis = inflamacin).
Enfermedad autoinmune que provoca inflamacin crnica en las

articulaciones. La artritis reumatoide afecta otros rganos mientras la
osteoartritis se limita las articulaciones.
CARACTERISTICAS:
Es principalmente simtrica y ocurre en las pequeas articulaciones de la

mano especialmente las interfalangicas proximales y las metacarpo
falngicas, pies, muecas y tobillos.
Aparicin de rigidez superior a 30 minutos de duracin al levantarse por

la maana o despus de una inactividad prolongada.
El sistema inmunolgico del cuerpo ataca y destruye los tejidos que

recubren las articulaciones.
ETIOLOGA:
Factores an mal conocidos, que actan sobre un terreno genticamente

predispuesto, desencadenan procesos inmunolgicos complejos, que
lesionan el tejido conjuntivo y sobre todo la sinovial.
EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia de la artritis reumatoide es de 1% aproximado.

8
Zonas de mayor prevalencia (indios americanos) y zonas con menor

(frica subsahariana) y poblacin negra del Caribe.
De un hombre con artritis reumatoide hay 3 mujeres con la misma

enfermedad.
Suele iniciarse entre los 30 y 50 aos.
El embarazo y el uso de anticonceptivos orales parecen influir a la

incidencia y la gravedad de la enfermedad. La incidencia de artritis
reumatoide en mujeres que ya dieron a luz al primer hijo es menor, y el
anticonceptivo oral disminuye la gravedad de la enfermedad.
FACTORES DE RIESGO:
La edad y el sexo son dos factores primarios asociados a la artritis

reumatoide. Aunque el inicio de la enfermedad puede tener lugar en
cualquier edad, el pico de inicio es usualmente durante la tercera o cuarta
edad de la vida.
o Las mujeres que nunca tuvieron hijos y que no hicieron uso de

anticonceptivos orales tienen 4 veces ms riesgo de desarrollar la artritis
reumatoide.
CAUSAS:
Existen varias causas pero esencialmente se presentan por:
Traumatismo o golpes en las articulaciones.
Enfermedades reumticas, localizadas frecuentemente en manos,

rodillas, hombros, columna lumbar (lumbago).
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SNTOMAS:
Comienzan de manera gradual con:
Fatiga
Rigidez matutina (por ms de una hora)
Dolores musculares generalizados.
Prdida del apetito.
Debilidad
Los sntomas adicionales abarcan:
Anemia, debido a la insuficiencia de la mdula sea para producir

suficientes nuevos glbulos rojos.
Ardor, prurito y secrecin del ojo.
Deformidad de manos y pies.
Rango de movimiento limitado.
Fiebre baja.
Inflamacin del pulmn (pleuresa)
Entumecimiento y hormigueo.
Palidez.
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Ndulos redondos e indoloros debajo de la piel (generalmente es un

signo de una enfermedad ms grave).
PATOGENESIS:
Comienzo:
El comienzo de la enfermedad se suele caracterizar por fatiga, fiebre de

alrededor de 37,5 y artralgias (dolor), primero migratorias, despus
permanentes, con tumefaccin y rigidez de las pequeas articulaciones
distales: muecas, segunda y tercera metacarpo falngico e interfalangicas
proximales, tarsometatarsianas y metatarso falngicas. El dolor es
predominantemente nocturno y se acompaa de rigidez matinal. Una vez
afectada, cada articulacin se convierte en una localizacin permanente.
Periodo de invasin:
Se suceden las exacerbaciones y, en cada una de ellas, hay compromiso

de otras articulaciones. El dolor se acompaa de una limitacin progresiva
del movimiento y de impotencia funcional. En el examen, las articulaciones
afectadas estn tumefactas, el derrame puede ser importante y la piel
presenta calor local. La artritis es mltiple, simtrica y se extiende en
codos, hombros, rodillas y otras articulaciones. Tambin participa en la
espondilitis anquilosante y columna vertebral.
Periodo de estado:
Caracterizado por evolucin a las deformaciones y anquilosis. En la

mano, desviacin cubital de los dedos y fijacin en flexin de las
articulaciones metacarpofalangicas. En el pie, fijacin en flexin de las
interfalangicas proximales, dedo gordo desviado hacia arriba y afuera y a
11
veces fijacin del pie en equinismo. En la rodilla, si no se han adoptado

medidas ortopdicas, la articulacin es fijada en semiflexin (la posicin
menos dolorosa). Las deformaciones son primero reducibles y relacionadas
con contracturas musculares; despus se tornan definitivas por retraccin
tendinosa y destruccin de las articulaciones.
Lesiones extra articulares:
Las manifestaciones extra articulares son numerosas. Muchas de estas

manifestaciones son incapacitantes y algunas con tratables a largo plazo,
Ellas pueden fcilmente dificultar el esfuerzo de rehabilitacin, retrasando o
impidiendo su avance.
Otra manifestacin comn es el ndulo reumatoide. Estas lesiones

granulomatosas por lo general tiene lugar en areas de presin, tales como
la cara extensora del codo, de los dedos y del tendn calcneo, pero
pueden ocurrir tambin en el corazn, en los pulmones y en tracto
gastrointestinal. Los ndulos en estos rganos pueden causar serios
problemas como arritmia cardiaca e insuficiencia respiratoria.
DIAGNSTICO:
Se establece el diagnostico de artritis reumatoide cuando estn

presentes por lo menos 6 meses. Estos son los 7 criterios:
1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin y presente en las

ltimas 6 semanas
2. Artritis en 3 o ms articulaciones presente en las ltimas 6 semanas.

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3. Artritis de las articulaciones de las manos de la mueca, de la

metacarpoflangica o de la interfalangica proximal en las ltimas 6 semanas.
4. Artritis simtrica.
5. Ndulos reumatoides.
6. Cambios radiolgicos compatibles con artritis reumatoide.
7. Factor reumatoide positivo.
TRATAMIENTO:
En la actualidad no existe cura para la artritis reumatoide. Hasta que no

se conozca la causa de la artritis reumatoide, probablemente no sea
posible erradicar la enfermedad por completo. Sin embargo existen
tratamientos con medicamentos muy eficaces y el tratamiento inmediato es
crucial.
La artritis reumatoide generalmente requiere tratamiento de por vida que

incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicios, educacin, y posiblemente
ciruga.
El tratamiento oportuno para este tipo de artritis puede retardar la

destruccin de la articulacin
Fisioterapia:
Ejercicio:
Los pacientes con artritis reumatoide desarrollan disminucin de la

fuerza y resistencia muscular, alteraciones en la postura y patrn de
marcha, prdida de los arcos de movimiento articular y
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desacondicionamiento fsico. El ejercicio regular puede mejorar estos

fenmenos, disminuir la fatiga, la depresin y el dolor2.
El ejercicio teraputico tiene por objeto promover el mantenimiento de

una adecuada funcin musculo esqueltica, recuperar el dficit funcional
articular y muscular, facilitar desplazamientos, promover la flexibilidad
articular, el adecuado balance, prevenir el desacondicionamiento fsico y
promover el reacondicionamiento.
Los componentes del ejercicio teraputico son: intensidad que

corresponde a la cantidad de esfuerzo realizado para efectuar la actividad,
duracin que es el nmero de veces o repeticiones requeridas para lograr
una meta de ejercicio predeterminada; la frecuencia corresponde al nmero
de sesiones por semana y progresin del entrenamiento.
Esta ltima depende de la respuesta individual al ejercicio y puede

manipularse cambiando la intensidad, duracin o frecuencia del
entrenamiento.
Las fases de un programa de ejercicios incluyen: calentamiento que

tiene una duracin de 5-10 minutos y prepara el cuerpo para una actividad
ms vigorosa; consiste en una serie de ejercicios repetitivos de baja
intensidad.
El perodo de entrenamiento incluye actividades para mejorar flexibilidad

articular (ejercicios arco de movimiento y estiramiento), mejorar la fuerza
muscular (ejercicios de fortalecimiento) y la capacidad aerbica (ejercicios
aerbicos) del paciente. Para finalizar, debe efectuarse una fase de
enfriamiento.
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Es muy importante adecuar el ejercicio teraputico a las fases de la

actividad de la enfermedad, especialmente porque cambian los objetivos
del mismo y porque la tolerancia al ejercicio es menor cuando la
enfermedad se encuentra en fase de reactivacin.
Durante las fases de intensa actividad inflamatoria, la intervencin est

ms orientada a aliviar el dolor y a prevenir prdida funcional de las
articulaciones comprometidas.
En las fases intercrisis, la intervencin se centra en la preservacin y

recuperacin de la funcionalidad articular, mantenimiento de la fuerza
muscular, proteccin articular, uso de frulas que alivian el dolor y ayudan
a mantener la articulacin en posiciones funcionales. Un exitoso programa
de ejercicio teraputico debe ser individualizado, dinmico y oportuno.
En forma peridica se determinarn cambios acordes a la evolucin del

paciente, tolerancia y recuperacin funcional. Las sesiones de fisioterapia
deben complementarse con un plan casero de ejercicios cuya realizacin
se monitorizar tambin en forma peridica.
Existen diversas clasificaciones del ejercicio teraputico:
Nivel de intervencin:
- Activos: Los realiza el paciente y se respeta el lmite de tolerancia al

dolor.
- Activos asistidos: El terapeuta apoya al paciente en la realizacin del

ejercicio.
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- Pasivos: Los realiza el terapeuta; buscan mantener la movilidad

articular y prevenir el desarrollo de retracciones musculares. Tienen
limitadas indicaciones ya que pueden aumentar el dolor y la reaccin
inflamatoria local.
Ejercicios para mantener arco de movimiento articular y flexibilidad:
Orientados a mantener la amplitud del movimiento articular y prevenir el

desarrollo de adherencias pericapsulares y deformidades en flexin.
Durante las fases de intensa actividad inflamatoria es importante que el

paciente efecte este tipo de ejercicios en forma activa o pasiva asistida en
forma muy suave para prevenir la prdida funcional progresiva y mantener
la flexibilidad.
La aplicacin del medio fsico antes de la realizacin del ejercicio puede

ser de ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular. Si el paciente
experimenta dolor post-ejercicio asociado o no a incremento de los signos
inflamatorios articulares, el programa de ejercicios debe modificarse.
Lo ms frecuente es que el paciente refiera dolor al inicio del ejercicio

relacionado con el dolor muscular por sobre estiramiento o por sobreuso de
la articulacin.
Los medios fsicos, el reposo y la disminucin de la intensidad del

ejercicio estn indicados para evitar dao adicional sobre la articulacin
afectada. Cuando sucede en articulaciones que apoyan peso, deben
planearse actividades como la descarga de peso, alternar perodos de
ejercicio y reposo, usar calzado especial u ortesis.
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En los perodos intercrticos, este tipo de ejercicio es importante para

preservar la funcionalidad articular y flexibilidad y pueden asociarse a
ejercicios de estiramiento.
COMPLICACIONES:
La artritis reumatoide no es una enfermedad que slo destruye las

articulaciones, ya que puede comprometer casi todos los rganos. Se
puede presentar una complicacin potencialmente mortal en las
articulaciones cuando la columna cervical se torna inestable como
resultado de la artritis reumatoide.
La vasculitis reumatoide (inflamacin de los vasos sanguneos) es una

complicacin seria y potencialmente mortal de este tipo de artritis, que
puede llevar a que se presenten ulceraciones e infecciones cutneas,
lceras gstricas sangrantes y problemas neurolgicos que ocasionan
dolor, entumecimiento u hormigueo.
La vasculitis tambin puede afectar el cerebro, los nervios y el corazn,

lo cual puede provocar accidente cerebro vascular, ataque cardaco e
insuficiencia cardaca.
La artritis reumatoide puede hacer que el revestimiento exterior del

corazn se inflame (pericarditis) y causar complicaciones cardacas.
Igualmente, se puede presentar inflamacin del msculo cardaco, llamada
miocarditis, y ambas afecciones pueden llevar al desarrollo de insuficiencia
cardaca congestiva.
PREVENCIN:
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No existe prevencin conocida para la artritis reumatoide. Sin embargo, a

menudo es posible prevenir el dao mayor a las articulaciones con
tratamiento adecuado al inicio de la enfermedad. Deje de fumar, las
investigaciones muestran que el riesgo de desarrollar la artritis reumatoide
es casi el doble para los fumadores corrientes comparados con los no
fumadores.
Debido a que la artritis reumatoide puede causar complicaciones

oculares, los pacientes deben hacerse chequeos regulares de los ojos
RECOMENDACIONES
Empezar un tratamiento de la enfermedad lo ms temprano posible.
Realizacin de ejercicios activos y pasivos recomendados por el

mdico para mantener y mejorar la movilidad activa de las articulaciones
afectadas.
Baos alternos con agua tibia y fra al menos una vez al da,
realizando al mismo tiempo los movimientos recomendados por el mdico.
Ejercicios de relajacin centrados en la zona afectada.
Acudir al tratamiento de Fisioterapia en caso de un rebrote de las

molestias.
Prestar especial atencin a una dieta sana y moderada.
Reconocer los movimientos que pueden ser perjudiciales para la

articulacin.
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Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin Delegacional de Educacin Mdica
GUA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE

SALUD PARA EL USUARIO ADULTO MAYOR.
Fecha: 27 de marzo de 2017
Fecha de ingreso: se desconoce
Nombre: A. G. R. Gnero: Femenina
Edad: 68 aos Estado civil: Soltera
Escolaridad: Sin escolaridad Ocupacin actual: Sin ocupacin
Ocupaciones anteriores: Trabajadora domstica
Religin: Catlica Domicilio: Hogar de ancianos Telfono: No hay
Nmero de afiliacin: Se Servicio: rea de Cama: Sin

desconoce mujeres nmero
Ingreso econmico familiar mensual: No cuenta con ingresos mensuales.
Motivo de la visita o principal problema: Edad avanzada, dolor, rigidez,

malestar al movimiento.
Diagnstico mdico: Artritis reumatoide
Tratamiento mdico actual: 20 min de rehabilitacin articular y muscular

(ejercicios de flexin y extensin)
Y terapia farmacolgica. (sertralina 50 mg y ketiapina 2mg prepandrial)
Antecedentes:
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Enfermedades anteriores: No refiere ninguna enfermedad crnica o cirugas.
_____________________________________________________________
_________________________
Historia familiar de enfermedad: La paciente, dado a su estado mental, no

puede asegurar si de verdad su familia tuvo enfermedades graves, en la
historial no muestra nada.
Historia de la enfermedad actual: Cuadro evolutivo con tiempo indefinido,

bajo terapia farmacolgica
Actual y rehabilitacin.
I. Patrn percepcin/mantenimiento de la salud

Servicios pblicos con los que cuenta la comunidad, especificar: Drenaje,
agua potable, luz elctrica,
Recoleccin de basura, seguridad, atencin de cuidadores.
Servicios con los que cuenta la casa-habitacin, especificar: internet,

servicio de tv, drenaje, electricidad.
Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar: Cuenta con servicios

de limpieza e intendencia en su habitacin as como en toda la comunidad.
Hbitos higinicos que practica el anciano en el hogar, especificar: Bao,

lavado de dientes, cepillado de cabello y acicalamiento.
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( x ) en caso afirmativo

especificar:_______________________
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Contacto con animales domsticos (x) en caso afirmativo especificar

Cules? ______________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( x

)________________________________________________
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral en caso

afirmativo especificar Cules? Riesgo de cadas en el bao. Ya que no
est adaptado para un paciente como este. Por lo dems el lugar se
encuentra adaptado a las necesidades.
Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el anciano que pueden

desencadenar un accidente () en caso afirmativo especificar Cules? En
ocasiones la paciente delira, y por esta razn est propensa a ocasionar
accidentes o pelearse con las personas.
Percepcin del anciano sobre su estado de salud habitual, especificar: Dice

no estar enferma y delira acerca de su estado de salud.
Inters del anciano por el cuidado de su salud () en caso negativo,

especificar Por qu?
Asistencia peridica al mdico (x) en caso negativo, especificar Por qu?

No hay un mdico que les haga una revisin peridica en el asilo.
Tratamiento mdico en el hogar, especificar Cul? Ella se encuentra bajo

la atencin permanente en una institucin de ayuda a su cuidado, no tiene
otra residencia.
Seguimiento del tratamiento mdico () en caso negativo, especificar Por

qu?
Existencia de automedicacin (x ) en caso afirmativo especificar
Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud () en caso

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negativo, especificar Por qu?
Existencia de algn tipo de alergia (x) en caso afirmativo, especificar Cul

y a Qu?
Existencia de toxicomanas (x) en caso afirmativo especificar Cules?,

Frecuencia y Cantidad.
II. Patrn nutricional /metablico.

Estado fsico actual
Peso: 58 kg Talla: 1.50 mts Temperatura corporal: 36.7c

aprox.
Glucemia: Al no tener Dislipidemias no se le toma glucemia a la paciente.

IMC: 25.33 (frmula: 57/(1.5x1.5))
Caractersticas de :
Piel: Agrietada, reseca, poca elasticidad, sensible.
-Cabello: escaso, sin pediculosis o similares, presencia de canas.
-Uas: convexas, do color sano, sin rastros de onicofagia.
-Mucosa oral: Deshidratada, plido, sin ulceraciones.
-Encas: Rojizas, deshidratados.
-Lengua: Seborreica, ligeramente rosceo.
-Labios: Plidos, secos, asimtricos.

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-Faringe: Simtrica
-Dentadura: Falta de dentadura, (premolares y molares). Slo cuenta con

incisivos.
Presencia de :
-Anorexia x
-Nausea x
-Vmito x
-Pirosis x
-Polifagia x
-Polidipsia x
-Regurgitaciones x
-Disfagia x
-Edema x
-Dolor gastrointestinal x
-Crecimiento ganglionar x
-Dificultad con la regulacin de la x

temperatura corporal
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-Heridas x
-Infusiones x
-Drenajes x
-Otros x
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) sin

existencia.
Existencia de cambios recientes en el peso ( x ) en caso afirmativo

especificar:
Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar: Frutas y verduras de

variedad, jugos naturales, agua natural, comida preparada en el lugar
(chilaquiles, sopas, ensaladas)
Restricciones dietticas (x) en caso afirmativo especificar Cules?
Cabe recalcar que la paciente come en plato hondo y en ocasiones es

asistida.
Ingesta habitual de lquidos, especificar la cantidad: aprox., 1 litro de agua

natural en 24 horas.
Aceptacin e ingesta de la dieta de la dieta prescrita en la unidad

hospitalaria () en caso negativo, especificar Por qu?
Ingesta de lquidos en 24 hrs. Durante la hospitalizacin, especificar

Cantidad? 1000 ml aprox.
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( x ) en caso

afirmativo especificar Cules? _
24
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( x ) en caso afirmativo

especificar
III. Patrn de eliminacin

Estado fsico actual
Caractersticas de :
Orina: Color mbar, hidratado segn la escala. (tono 3)
Heces: Refiere hacer como bolitas, duros. (Brstol 1).
Sudor: No hay presencia de sudor
Peristaltismo intestinal: semiactivo evaca 1 vez al da
Presencia de :
-Halitosis x -Poliuria x
-Flatulencia -Hematuria x
-Masa rectal palpable x -Coluria x
-Esfuerzo al defecar -Proteinuria x
-Constipacin -Glucosuria x
-Hemorroides x -Polaquiuria x
-Dolor al evacuar x -Nicturia x
-Urgencia para defecar x -Tenesmo urinario x
-Distencin abdominal -Incontinencia urinaria x

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-Fisuras x -Urgencia para orinar x
-Incontinencia fecal x -Retencin urinaria x
-Goteo y salida de -Sonda de drenaje x

orina urinario
-Disuria x -Dilisis peritoneal x
-Oliguria x x
-Ostomas
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): Sin

existencia.
Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia: 1 vez

al da, como bolitas.
Evacuaciones en 24 hrs. Durante la hospitalizacin, especificar: No est

hospitalizada.
Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia: Aprox.

300 ml en 24 horas calculando el peso del paal.
Micciones en 24 hrs. Durante la hospitalizacin, especificar: usa paal,

aprox. 300ml
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin ( ) en caso

afirmativo especificar laxantes
Medidas utilizadas para facilitar la miccin (x) en caso afirmativo especificar

Cules?
IV. Patrn actividad/ejercicio

Estado fsico actual
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Caractersticas de :
Frecuencia cardiaca: 70 x Presin venosa central: n/a
Frecuencia del pulso: 69 x Presin arterial media: 83 mmHg
Tensin arterial: 110/70 Presin de arteria pulmonar: n/a
Frecuencia respiratoria: 18x
Caractersticas de :
Pulso: rtmico, amplitud semejante, amplitud mediana.
Llenado capilar: 2 seg.
Ritmo cardiaco: contnuo, amplio.
Respiracin: diafragmtica, amplia, continua.
Secreciones broncopulmonares: No hay
Fuerza muscular: Sin resistencia, dbil, fatiga rpido.
Trax: sin alteraciones globales, sin depresiones, mamas sin alteraciones.
Presencia de :
-Soplos x -Disnea x
-Distensin venosa x -Aleteo nasal x

yugular
-Piel marmrea x -Cianosis x
-Sudoracin fra x -Estertores x

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-Palpitaciones x -Tos x
-Lipotimias x -Disfona x
-Vrtigos x -Tiraje x
-Acufenos x -Sibilancias x
-Fosfenos x -Epistaxis x
-Venas varicosas x -Ortopnea x
-Malestar y debilidad -Tubos FiO2 x

con el ejercicio respiratorios:
-Inflamacin de -Apoyo FiO2 x

articulaciones ventilatorio:
-Contracturas x
musculares
-Limitaciones para el x
movimiento
-Otros x x
Actividades que puede realizar el anciano para el autocuidado

(alimentacin, higiene, funciones de eliminacin y vestido/acicalamiento),
especificar: no es capaz de realizar el autocuidado, sin embargo los
cuidadores cumplen esas funciones.
Dispositivos auxiliares para la deambulacin () en caso afirmativo,

especificar Cules? Usa nicamente silla de ruedas.
Actividades de recreacin habituales, especificar Cules? Pasear,

rehabilitacin, actividades recreativas.
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Actividades recreativas durante la hospitalizacin, especificar Cules?

Ocasionalmente la msica, rehabilitacin.
Realizacin de prcticas deportivas, especificar Cules? El paciente no es

capaz de hacer ese tipo de actividades.
Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable (

x ) en caso negativo, especificar de quien recibe ayuda? Recibe ayuda
del cuidador.
V. Patrn reposo/sueo.
Presencia actual de:
- Bostezos
- Cansancio
Horas de sueo habituales en 24 hrs. Especificar: 3 o 4 horas.
Periodos habituales de descanso al da, especificar: tiene siestas de 15 a 20

minutos ocasionalmente.
Prcticas habituales para conciliar el sueo, Especificar no cuenta con

rutinas especiales
Horas de sueo en 24 hrs. Durante la estancia hospitalaria, 6 7 horas

aproximadamente
Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia

hospitalaria ( ) en caso afirmativo, especificar Por qu? Presenta
29
insomnio ocasionalmente.
Calidad de sueo, especificar: su periodo de descanso es deficiente.
VI. Patrn cognitivo/perceptual.

Estado fsico y mental actual.
Nivel de conciencia: ojos abiertos, respuesta verbal, respuesta motora.
Orientacin (persona, tiempo y espacio) especificar: no est orientada de

acuerdo al tiempo ni espacio.
Escala de Glasgow: 14
Presencia de :
Crisis x Dolor
convulsivas
Especificar: anmica
Midriasis x Afasia
Miosis x Hiperestesia x
Anisocoria x Hipoestesia x
30
Irritabilidad x Parestesia x
Ataxia x Parlisis x
Mioclanas x Signos x
mennge
os
x
Otros
Problemas con:
-La memoria Especificar: memoria a corto plazo
-La Especificar: incapaz de concentrarse

concentracin por desesperacin
-El Especificar: en ocasiones de delirio es

razonamiento incapaz de entender
Alteraciones:
-Vista Especificar: slo puede ver a lo lejos.
-Olfato x
-Audicin x
-Gusto x
-Equilibrio Especificar: incapaz de mantenerse de pie.
Presencia de reflejos, especificar: no tiene presencia de reflejo bicipital,

tricipal, rotuliano.
31
Caractersticas de reflejos, especificar: presenta arreflexia.
Caractersticas del tono muscular, especificar: Rigidez decorticada
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete(registrar fecha):
Sin existencia
Caractersticas de la informacin que tiene el anciano sobre su enfermedad

y cuidados, especificar: la paciente dice no estar enferma.
Caractersticas de la informacin que tiene la familia del anciano sobre la

enfermedad y cuidados especificar: la paciente no recibe apoyo familiar.
Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones ( x ) en

caso negativo especificar Por qu? Y Personas que toman las decisiones
por l: los cuidadores toman decisiones por el paciente, ya que el paciente
no tiene la capacidad de tomar decisiones propias.
VII. Patrn de autoimagen/auto concepto.
Problemas con:
-Nerviosismo x -Conducta x
violenta
-Suspiros x -Dificultad para x

relajarse
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-Temblores x -Otros
-Sentimientos x
de culpa
-Mal contacto x
ocular
-Apata x
Percepcin que tiene el anciano sobre s mismo, especificar: dice que

durante su juventud, cumpli todas sus metas y no se siente desesperada
por el proceso de envejecimiento.
Aceptacin del proceso de envejecimiento ( ) en caso negativo,

especificar, razones?
Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo,

especificar Por qu?
Cometidos pendientes por realizar ( ) en caso afirmativo, especificar

Cules?
Existencia de preocupaciones () en caso afirmativo, especificar Cules?

Delira acerca de su hija ``Frida la cual no se sabe si realmente existe. Se
preocupa en ocasiones por ella.
Existencia de algn de temor (x) en caso afirmativo, especificar A qu?
Estado de nimo del anciano especificar: en ocasiones se siente relajada y

tranquila, a excepciones de cuando empieza a preguntar por su hija y se
33
desespera.
Cooperacin en sus cuidados cometido ( ) en caso negativo, especificar

Por qu?
Existencia de inters por parte de los familiares hacia el anciano en caso

negativo, especificar Por qu? Es una paciente que fue abandonada y por
lo tanto se desconoce su familia.
Existencia de trastornos con la identidad personal en el anciano ( x) en

caso afirmativo, especificar Cules?
Ayuda que la enfermera ( o) puede brindar , especificar orientacin y

consejera
VIII. Patrn rol/relaciones.

Presencia actual de :
-Dificultad para -Rememoraciones

concentrarse
-Cambios en el estado x -Introversin

de nimo
-Tristeza x -Extroversin x
-Llanto x - Dificultades en la
comunicacin
-Incapacidad para x Especificar: Al no tener su dentadura

llorar completa y delirar en ocasiones.
-Clera x -Otros x
-Dificultades en la x
participacin
34
-Aislamiento
Vive con su familia ( x) en caso negativo, especificar, Con quin vive?

Vive en el asilo y los cuidadores y enfermeras estn a cargo.
Personas que conforman su familia especificar: Se desconoce la familia del

paciente.
Caractersticas de la relacin con su compaera(o)/cnyuge, especificar:

tiende a aislarse.
Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar: de parte de

los CUIDADORES recibe un buen trato.
Personas ms allegadas al anciano, especificar: Cuidadores y enfermeras
Aportacin de ingresos a la familia por parte del anciano (x ) en caso

negativo, especificar De quin depende econmicamente? El asilo le
apoya cubriendo las necesidades que se puedan
Personas que dependen econmicamente del anciano, especificar: nadie.
Dificultades para el cumplimiento del rol () en caso afirmativo, especificar

Cules? No cuenta con familia.
Existencia de dificultades con su familia () en caso afirmativo, especificar

Cules? Paciente abandonado que se desconoce sus familiares.
Existencia de sentimientos de perdida (x) en caso afirmativo, especificar

35
Por qu?
Existencia de amistades (x) en caso afirmativo, especificar Cules?
Existencia de abandono en el anciano en caso afirmativo, especificar De

qu tipo? Abandono por parte de la familia.
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: orientacin y

consejera
IX. Patrn sexualidad /reproduccin

MUJER
Nmero de embarazos: se Fecha de ultima menstruacin: se

desconoce desconoce
Fecha de la ltima citologa cervical: se desconoce
Fecha de la ltima exploracin de mamas: se desconoce
Existencia de flujo/hemorragia transvaginal (x) en caso afirmativo,

especificar Caractersticas?
Existencia de problemas con la esttica plvica en caso afirmativo,

especificar Cul? Sin problemas
HOMBRE
Nmero de hijos: Fecha del ltimo examen de

prstata_______________
Fecha del ltimo examen

36
testicular:____________________________________________________
____
Existencia de problemas con la prstata ( ) en caso afirmativo, especificar

Cules?:________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete(registrar

fecha)_________________________________
Realizacin de prcticas sexuales (

)___________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo,

especificar
Cules?____________________________________________________
__________________________
X. Patrn afrontamiento/estrs
Presencia actual de :
-Inquietud x -Conducta x
autodestructiva
-Tensin muscular
-Postura rgida
-Manos hmedas x - Cambios en el estilo x

37
de vida
-Boca seca
-Negacin del -Otros x

problema
-Hipersensibilidad a la x
critica
-Conducta x
manipuladora
x
- Autocompasin
Respuesta personal del anciano ante el proceso de envejecimiento,

especificar: refiere que el proceso es parte de la vida, y se siente
satisfecha con la vida que llev.
Opciones elegidas por el anciano para afrontar el estrs, especificar: le

gusta que la paseen en la comunidad, se relaja.
Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o

recuperacin de la salud () en caso negativo, especificar Por qu?
Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especificar:

no cuenta con familia.
Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano (

x ) en caso afirmativo, especificar Cules?
Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al anciano/familia para

38
afrontar el estrs y lograr la adaptacin, especificar: orientacin y

consejera
XI. Patrn valores/creencias.

Actitud religiosa del anciano, especificar: Catlica
Existencia de conflictos internos sobre carencias ( x ) en caso

afirmativo, especificar Cules?
Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales ( x

) en caso afirmativo, especificar Por qu?
Demanda de servicios religiosos ( x ) en caso afirmativo, especificar

Cules?
Mitos y creencias del anciano/familia relacionados con la vejez y el cuidado

de la salud, especificar:
Cree en la vida eterna y todo lo que promete la religin, por lo tanto es fiel
y creyente.
Ayuda que la enfermera(o) pueda brindarle, especificar: Consejera,

escuchar sus puntos de vista.
RESUMEN POR PATRONES ALTERADOS

Paciente femenina de 68 aos de edad, viuda de religin catlica, se le
diagnostica artritis reumatoide desde tiempo indefinido presentando
sntomas como dolor, rigidez en su brazo derecho. A causa de su mayora
39
de edad se ubica en el asilo de ancianos, siendo medicada para aliviar el

dolor y prevenir la depresin.
Patrn nutricional metablico
La paciente tiene la piel agrietada lo cual puede ser propenso a heridas e

infecciones.
Al tener falta de dentadura se le hace difcil alimentarse y comunicarse
con los dems.
Patrn de eliminacin
Paciente que al no tener movilidad padece de constipacin y esfuerzo al

defecar.
Padece de goteo de orina pero no tanto para padecer incontinencia, por

el mismo problema padece frecuentemente de distencin abdominal. Ella
consume laxantes para poder defecar mejor.
Patrn actividad ejercicio
Sin fuerza muscular, presenta bastante debilidad al ejercicio, o sea a la

rehabilitacin, presenta limitaciones para el movimiento, y tambin muestra
contracturas e inflamacin de las articulaciones propias de la patologa.
Al tener dificultad para el movimiento, esto conlleva a que tenga

dificultad para realizar sus actividades bsicas de autocuidado, sin
embargo esto es suplido por los cuidadores del asilo en donde se
encuentra viviendo, slo tiene libertad de movimiento en la pierna izquierda
40
lo que le limita caminar, a causa de eso ella depende de una silla de

ruedas para su movilizacin.
Patrn reposo sueo
Padece de insomnio y no logra dormir las horas adecuadas, en las

tardes duerme siestas de 10 a 20 min por periodos de tiempo, la razn por
la que no duerme bien en las noches en ocasiones es porque delira o por
falta de actividad durante el da.
A causa de que su periodo de sueo es insuficiente durante el da se

observa agotada y cansada.
Patrn cognitivo perceptual
Presenta afasia anmica, es decir, presenta dificultades en usar palabras

correctas al definir objetos entre otras cosas, tiene prdida de memoria a
corto plazo, as como en ocasiones tiene dificultad para concentrarse a
causa de su desesperacin lo que afecta su razonamiento.
Presenta rigidez lo que genera la falta de reflejos.
Patrn rol relaciones
La paciente, como se ha mencionado antes tiene dificultad para

concentrarse y recuerda mucho lo que haca en su juventud. Ella no se
desenvuelve correctamente en el rol que tiene porque ella es una paciente
abandonada y por lo tanto se desconoce su familia.
No tiene ningn ingreso familiar ya que el asilo en donde vive es el que

se encarga de cubrir sus gastos.
41
Patrn afrontamiento estrs
La paciente al no contar con familia, su nico sostn es el asilo y los

cuidadores, los cuales son los que eligen y toman decisiones por ella y
llevan a cabo su tratamiento para su salud.
42
ESCALAS DE VALORACIN
Escalas aplicadas a la paciente A. G. R. con patologa de artritis
reumatoide,
La paciente presenta tipo

1, que significa un trnsito
lento o constipacin.
Al realizar movimientos especficos

refiere un dolor de grado 5, donde
refleja malestar.
43
ESCALA DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO:
Con el paciente sentado en una silla dura sin brazos.
1 Equilibrio
. sentado Se recuesta o resbala de la silla 0
Estable y seguro 1
2
. Se levanta Incapaz sin ayuda 0
Capaz pero usa los brazos 1
Capaz sin usar los brazos 2
3 Intenta
. levantarse Incapaz sin ayuda 0
Capaz pero requiere ms de un

intento 1
Capaz de un solo intento 2
4 Equilibrio
. inmediato de Inestable (vacila, se balancea) 0
pie (15 seg) Estable con bastn o se agarra 1
Estable sin apoyo 2
5.Equilibrio de pie Inestable 0

44
Estable con bastn o abre los pies 1
Estable sin apoyo y talones

cerrados 2
6 Tocado (de pie,

. se le Comienza a caer 0
empuja levemente
por el Vacila se agarra 1
esternn 3 veces) Estable 2
7.Ojos cerrados
(de pie) Inestable 0
Estable 1
8
. Giro de 360 Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1
Inestable 0
Estable 1
9 Inseguro, mide mal la distancia y

. Sentndose cae en la silla 0
Usa las manos 1
Seguro 2
45
PUNTUACIN TOTAL DEL EQUILIBRIO (mx. 16 puntos).
ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA:
Con el paciente caminando a su paso usual y con la ayuda habitual

(bastn o andador).
Cualquier vacilacin o
1. Inicio de la marcha varios 0
intentos por empezar
Sin
vacilacin 1
2. Longitud y altura A) Balanceo del pie

del paso derecho
No sobrepasa el pie
izquierdo 0
1
Sobrepasa el pie
46
izquierdo
No se levanta
completamente 0
del piso
S levant completam
e a ente 1
del piso
B) Balanceo del pie

izquierdo
No sobrepasa el pie
derecho 0
Sobrepasa el pie
derecho 1
No se levanta
completamente 0
del piso
S levant completam
e a ente 1
del piso
47
Longitud del derech

3. Simetra del paso paso o 0
desigual al
izquierdo
Pasos derechos e
izquierdos 1
iguales
4.Continuidad de los Discontinuidad de los

pasos pasos 0
Continuidad de
los pasos 1
Desviacin
5. Pasos marcada 0
Desvia moderad us
cin a o a 1
ayuda
En lnea recta sin

ayuda 2
Marcad balanc us
6. Tronco o eo o a 0
ayuda
48
Sin balanceo pero

flexiona 1
rodillas o la espalda o
abre
los
brazos
Sin balanceo, sin

flexin, sin 2
ayuda
Talones
7- Posicin al caminar separados 0
Talones casi se
tocan al 1
camina
r
PUNTUACIN TOTAL DE LA MARCHA (mx. 12).
PUNTUACIN TOTAL GENERAL (mx. 28).

49
El tiempo aproximado de aplicacin de esta prueba es de 8 a 10 minutos.

El entrevistador camina detrs del paciente y le solicita que responda a las
preguntas relacionadas a la marcha. Para contestar lo relacionado con el
equilibrio, el entrevistador permanece de pie junto al paciente (enfrente y a
la derecha).
La puntuacin se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado.
Interpretacin:
A mayor puntuacin mejor funcionamiento. La mxima puntuacin para la

marcha es 12, para el equilibrio es 16. La suma de ambas puntuaciones
proporciona el riesgo de cadas.
A mayor puntuacin=menor riesgo

Menos de 19 = riesgo alto de cadas
De 19 a 24 = riesgo de cadas
LA PACIENTE PRESENTA UN
RIESGO ALTO DE CADAS YA QUE
PRESENTA UNA PUNTUACION
MENOR DE 19, LA PACIENTE ES
INCAPAZ DE CAMINAR Y TENER
EQUILIBRIO AL ESTAR DE PIE.
50
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS

(J.H.DOWNTON)
ALTO RIESGO MAS DE 2 PUNTOS
SI 1
Cadas Previas
NO 0
Ninguno 0
Tranquilizantes -
sedantes 1
Diurticos 1
Medicacin
Hipotensores (no
diurticos) 1
51
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0
Dficit Senso- Alteraciones Visuales 1
rial
Alteraciones Auditivas 1
Extremidades (AVE,
ictus) 1
Orientado 0
Estado Mental
Confuso 1
52
Normal 0
Segura con Ayuda 1
Deambulacin
Insegura con ayuda/sin

ayuda 1
Imposible 1
Sumar un punto por cada tem con puntuacin, tres o

ms puntos indican riesgo de cadas.
La paciente cuenta con 5 puntos, esto indica que tiene alto

riesgo de cadas.
53
La paciente cuenta con 14 puntos, lo que significa que tiene un riesgo moderado de desarrollar
lceras por presin.
AUTONOMA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BARTHEL-
Poblacin diana: Poblacin general. Se trata de un cuestionario

heteroadministrado con 10 tems tipo Likert. El rango de posibles valores del
ndice de Barthel est entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor
puntuacin, ms dependencia; y a mayor puntuacin, ms independencia.
Adems, el ndice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos
de 1 punto entre las categoras las posibles puntuaciones para las actividades
son 0, 1, 2, 3 puntos resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de
corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretacin son:
- 0-20 dependencia total
- 21-60 dependencia severa

- 61-90 dependencia moderada
- 91-99 dependencia escasa
- 100 independencia
Comer
54
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la
comida, extender la mantequilla, usar condimentos, tc, por s solo. Come

10 Independiente en un
tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona
Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, tc, pero es capaz de
Necesita comer
5 ayuda
solo
0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona
Lavarse baarse
Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la baera o

permaneciendo
Independient de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del
5 e bao.
Puede realizarlo todo sin estar una persona presente
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisin
Vestirse
Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocaharse los

botones y
colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo braguero, cors,

10 Independiente etc) sin
ayuda)
Necesita
5 ayuda Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente
Arreglarse
55
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye

lavarse cara y 5 Independiente manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los
dientes. Los complementos
necesarios para ello pueden ser provistos por otra persona
0 Dependiente Necesita alguna ayuda
Deposicin
Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es

capaz
10 Continente
de administrrselos por s solo
Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o
5 ocasional supositorios
0 Incontinente Incluye administracin de enemas o supositorios por otro
Miccin - valorar la situacin en la semana previa
Ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de usar

cualquier
10 Continente
dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo
Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o
5 ocasional supositorios
0 Incontinente Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse
Ir al retrete
Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir

el
56
manchado de la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse

de la
taza sin ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinilla
10 Independiente (orinal,
botella, tc) es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y
sin
manchar
Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y
ponerse la
5 Necesita ayuda
ropa, pero puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el retrete.
0 Dependiente Incapaz de manejarse sin asistencia mayor
Trasladarse silln / cama
Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama,
Independient frena, desplaza l apoya pies, cierra la silla, se coloca en posicin de sentado
15 e. en
un lado de la cama, se mete y tumba, y puede volver a la silla sin ayuda

Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal como la ofrecida por
Mnima una
10 ayuda
persona no muy fuerte o sin entrenamiento
Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona
fuerte
5 Gran ayuda
o entrenada) para salir / entrar de la cama o desplazarse
Necesita gra o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de
permanecer
0 Dependiente
sentado
Deambulacin
Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o
15 Independiente supervisin. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda

57
(bastones, muletas, tc...) excepto andador. Si utiliza prtesis es capaz de
ponrselo y quitrsela slo
Necesita
10 ayuda supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy fuerte) para andar 50
metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (andador)
Independiente En 50metros. Debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar

esquinas
5 en silla de
solo
ruedas
0 Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
Subir y bajar escaleras
Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar el

apoyo
10 Independiente
que precisa para andar (bastn, muletas, tc) y el pasamanos
Necesita
5 ayuda Supervisin fsica o verbal
0 Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)
La paciente tiene una puntuacin de 15 puntos, lo que indica que la paciente presenta una
dependencia total.
CAM (Confussion Assessment method)
Escala diagnstica de delirio
1.- Comienzo agudo y curso fluctuante

58
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?

S/NO (si es NO, no seguir el test)
S
2.- Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una
conversacin? SI/NO (si es NO, no seguir el test)
S
3.- Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a

las personas que le rodean? SI/NO
S
4.- Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente? (Nota: nivel de

conciencia: vigilante, letrgico, estuporoso)SI/NO
S
Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y
por lo menos uno de los dos ltimos
Frmacos que precipitan (rara vez son la causa etiolgica nica) el
delirium:
Tricclicos: clindamicina, tobramicina (Tobrex), antidepresivos
(tryptizol,mutabase, ..) Olanzapina (zyprexa), clorpromacina ,
tioridazina (meleril),
Benzodiacepinas,Cimetidina,( tagamet) ranitidina ( zantac), Corticoides.
59
CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO -TEST DE PFEIFFER
Poblacin diana: Poblacin general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado

que consta de 10 tems. El punto de corte est en 3 o ms errores, en el caso de
personas que al menos sepan leer y escribir y de 4 ms para los que no. A partir de
esa puntuacin existe la sospecha de deterioro cognitivo.
tems ERRORES
Qu da es hoy? -da, mes, ao- x
Qu da de la semana es hoy? x
Dnde estamos ahora?
x
Cul es su n de telfono?
Cul es su direccin? preguntar slo si el paciente no tiene

telfono-
Cuntos aos tiene?
Cul es su fecha de nacimiento? -da, mes, ao-

x
Quin es ahora el presidente del gobierno?

x
Quin fue el anterior presidente del gobierno? x
Cules son los dos apellidos de su madre? x

60
Vaya restando de 3 en 3 al nmero 20 hasta llegar al 0. x
PUNTUACIN TOTAL 9
La paciente presenta una puntuacin de 14, no

presenta lesiones craneales.
61
VALIDACIN Y AGRUPACIN DE DATOS

PATRN Principales MTODO PRINCIPALES MTODO
Debilidades y DE FORTALEZAS DE
afecciones VALIDAC VALIDAC
IN IN
Patrn 1. Sin existencias Anamnesi
PERCEPCIN de alergias. s
MANTENIMIE
NTO DE LA Cuenta con los
SALUD principales
servicios
pblicos:
Servicio
de luz
Drenaje
Agua
potable
Alcantarill
ado
Recolecci
n
Buenos hbitos:
1 baos al
62
da
3
cepilladas
e dientes
Lavado de
manos
No vive con
enfermos
infecto-
contagiosos.
Sin existencia
de hacinamiento
en el hogar
Patrn 2 Falta de Exploraci
Nutricional dentadura n fsica. Talla, peso,
metablico Piel permetros y
propensa segmentos Observaci
a heridas normales. n
e
infeccione Come todos los
s alimentos que le
dan.
No hay
existencia de
63
alergias.
PATRN 3 Constipac Exploraci Orina de buena Escala de

ELIMINACIN in n fsica y coloracin: Armstrong
Esfuerzo anamnesi Orina
al defecar s color
Distenci amarillo
n claro.
abdominal
PATRN 4 No tiene Exploraci Frecuencia Validado

ACTIVIDA fuerza n fsica cardiaca normal a travs
EJERCICIO muscular. sin datos de de la
Presenta Anamnesi alteracin. cuantifica
cansancio s cin
y Frecuencia De signos
debilitami Observaci respiratoria sin vitales.
ento n dificultad ni uso
Limitacion de msculos
es para el accesorios.
movimient
o Escala de
Contractu barthel
ras grado de
Inflamaci dependen
64
n cia
provocad
a por la Escala de
misma Lawton y
patologa brody
Limitada
para
actividade
s de
autocuida
do y
deambula
cin.
PATRN 5 Falta de Anamnesi
REPOSOS descanso s
SUEO Padece
insomnio Observaci
ocasional n
mente
A causa Exploraci
de esto se n fsica
muestra
agotada y
cansada.
PATRN 6 Dolor Exploraci Exploraci
COGNITIVO crnico. n fsica n fsica
65
PERCEPTUA Paciente Consiente

L desorient Escala de en
ado en Glasgow ocasiones.
espacio Tiene Anamnesi
tiempo respuesta s
Delira verbal y
ocasional Escala de motora.
mente analgica Buen
Incapacid de dolor sentido
ad en el del gusto,
equilibrio Escala de odo,
Prdida tinetti olfato.
de la Relajada
memoria Escala de Sin
a corto confusin conducta
plazo de CAM violenta
Incapacid
ad de Escala de
concentra pfeiffer
cin
Incapacid Mini
ad, examen
ocasiones cognosciti
, en el vo lobo
razonami
ento
66
Niega su
enfermed
ad.
No es
capaz de
tomar
decisione
s.
PATRN 7 En Aceptacin de Datos de

AUTO ocasiones su imagen validacin
IMEGEN/ tiene mal corporal. a travs
AUTO contacto de la
CONCEPTO visual Exploraci Satisfaccin en anamnesi
Ligera n fsica el cumplimiento s y la
dificultad de sus observaci
para cometidos. n.
relajarse
Tiende a Sin existencia Exploraci
delirar en Anamnesi de n fsica
ocasiones s preocupaciones.
.
No est Sin existencia
conscient de temores.
67
e de que
est en Existencia de
un asilo. cooperacin en
los cuidados por
parte de los
cuidadores
Realiza
ejercicios
teraputicos
indicados.
PATRN 8 Es Anamnesi Sin existencia Anamnesi
ROL/RELACI abandona s de sentimiento s
ONES da por su de prdida.
familia en
el asilo No presenta
No trastornos de
desempe personalidad y
a su rol est satisfecha
adecuada con su vida y
mente sus cometidos.
Dificultad
para la
comunica
cin por
falta de su
68
dentadura
Dificultad
para
concentra
rse
PATRN 9 Se Anamnesi
SEXUALIDAD desconoc s
REPRODUCC e si tuvo
IN hijos
Se
desconoc
e si se ha
realizado
algn
estudio de
mamas o
citologa
cervical.
PATRN 10 Presenta No hay Anamnesi
AFRONTAMIE negacin presencia de s.
NTO Y de su violencia.
ESTRS enfermed Exploraci
ad El paciente no n fsica
Boca presenta estrs.
seca y
ligero
69
nerviosis
mo.
PATRN 11 El Paciente Anamnesi
VALRES tiene una s.
CREENCIAS creencia en dios
y confa su
salud en l.
No se siente
slo en el
aspecto de fe.
70
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Problema Etiologa Signos y sntomas
Etiqueta Factor relacionado. Caractersticas

diagnstica. definitorias.
Dolor crnico Relacionado con: Manifestado por:

(00133) Incapacidad Cambios en el
Experiencia sensitiva fsica crnica patrn del sueo.
y emocional Fatiga.
desagradable Expresa dolor
ocasionada por una
lesin tisular real o
potencial o descrita
en tales trminos;
inicio sbito o lento
de cualquier
intensidad de leve a
severa con un final
anticipado o
previsible de una
duracin mayor de
seis meses.
(00085) Deterioro de Relacionado con: Manifestado por:
la Dolor Inestabilidad
movilidad fsica Disminucin de postural durante
Limitacin del la fuerza la ejecucin de
71
movimiento Deterioro las actividades

independiente, musculo de la vida diaria.
intencionado, del esqueltico Limitacin de la
cuerpo o de una o Prdida de amplitud de
ms extremidades. integridad de las movimiento
estructuras Dificultad para
seas realizar las
Rigidez articular actividades de la
vida diaria.
Estreimiento Relacionado con: Manifestado por:
(00011) Negacin o falta Disminucin del
Reduccin de la de respuesta volumen de las
frecuencia normal de habitual a la heces.
evacuacin urgencia de Incapacidad para
intestinal, defecar defecar.
acompaada de Actividad fsica Distencin
eliminacin insuficiente abdominal
dificultosa Problemas Esfuerzo
incompleta de heces durante la excesivo en la
excesivamente duras defecacin como defecacin.
y secas. falta de tiempo,
posicin
inadecuada para
defecar o falta
de intimidad
72
Trastorno del patrn Relacionado con: Manifestado por:

del la enfermedad Dificultad para
Sueo (00198) dolor conciliar el
Trastorno de la inactividad sueo.
cantidad y calidad Sueo
del sueo discontinuo
(suspensin de la Desvelo
conciencia peridica prolongado
natural) limitado en
el tiempo.
Intolerancia a la Relacionado con: Manifestado por:
actividad (00092) Inmovilidad Malestar
Insuficiente energa Debilidad Informes
fisiolgica o generalizada verbales de
psicolgica para Inmovilidad fatiga.
tolerar o completar prolongada
las actividades
diarias requeridas o
deseadas
Desempeo ineficaz Relacionado con: Manifestado por:
del rol (00055) Defectos Cambio en la
Patrones de neurolgicos autopercepcin
conducta o expresin Socializacin del rol
propia que no inadecuada del Habilidades
concuerdan con las rol insuficientes
normas, expectativas Enfermedad Oportunidades
73
y contexto en el que fsica insuficientes para

se encuentra. Abandono el desempeo
del rol.
Riesgo de cadas Relacionado con:
(00155) Uso de silla de
Aumento de la ruedas
susceptibilidad a las Edad superior o
cadas que pueden igual a 65 aos
causar dao fsico Mujer anciana
Artritis
Insomnio
Deterioro de la
movilidad fsica
Riesgo de deterioro Relacionado con:

de la Inmovilizacin
integridad tisular fsica
(00047) Cambios en la
Riesgo de que la elasticidad
piel se vea Prominencias
negativamente seas
afectada.
74
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dominio: 12 Clase: 01 Clasificacin de Resultados de Enfermera
Diagnstico de Enfermera Resultado: Control del dolor (1605) Puntuacin
Dolor crnico R/C Incapacidad fsica crnica Dominio: 04 Conocimiento y conducta de salud Diana
M/P Cambios en el patrn del sueo, fatiga, Clase: Q Conducta de salud Mantener: 10
expresa dolor. Aumentar: 12
Indicador Escala de medicin
Nunca demostrado
160502 Reconoce el comienzo 1
del dolor Raramente demostrado
Etiqueta diagnstico: Dolor crnico (00133)
2
160504 Utiliza medidas de alivio A veces demostrado
Factor relacionado: Incapacidad fsica crnica
no analgsicas 3
Caractersticas definitorias: Cambios en el
Frecuentemente
patrn del sueo, fatiga, expresa dolor.
160505 Utiliza los analgsicos de demostrado
forma apropiada 4
Siempre demostrado
5
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
Clase : E Campo: 01 Fisiolgico Clase: H Campo: 02
75
Intervencin Independiente: 1400 Manejo del dolor Intervencin Interdependiente: 2300 Administracin de
Actividades medicamentos.
Realizar una valoracin exhaustiva del Actividades
dolor que incluya la localizacin, Mantener la poltica y los procedimientos del centro
caractersticas, aparicin/duracin, para una administracin precisa y segura de
frecuencia, calidad, intensidad o medicamentos.
gravedad del dolor y factores Seguir las cinco reglas de la administracin correcta de
desencadenantes. medicacin.
Observar signos no verbales de Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
molestias, especialmente en pacientes Observar los efectos teraputicos de la medicacin en
que no pueden comunicarse el paciente.
eficazmente. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e
Asegurarse de que el paciente reciba los interacciones en el paciente por los medicamentos
cuidados analgsicos correspondientes. administrados.
Utilizar estrategias de comunicacin
teraputicas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la
aceptacin de la respuesta del paciente
al dolor.
Fundamentacin Cientfica Fundamentacin cientfica
El dolor es la percepcin sensorial localizada y Las sustancias farmacolgicas actan mediante la utilizacin
76
subjetiva que puede ser ms o menos intensa, molesta de agentes para disminuir o eliminar el dolor actuando sobre
o desagradable y que se siente en una parte del la diana de los nervios que se encuentran sensibles
cuerpo; es el resultado de una excitacin o mandando seales de molestia e inhibiendo esos mensajes.
estimulacin de terminaciones nerviosas sensitivas
especializadas desencadenada por el sistema
nervioso.
Clase : H Campo: 02 Clase: Campo:
Intervencin Independiente: Manejo de la Intervencin Interdependiente:
medicacin (2380) Actividades
Actividades
Determinar cules son los frmacos necesarios
y administrarlos de acuerdo con la autorizacin
para prescribirlos y/o el protocolo.
Controlar el cumplimiento del rgimen de
medicacin.
Determinar los factores que puedan impedir al
paciente tomar los frmacos tal como se han
prescrito.
Desarrollar estrategias para controlar los
efectos secundarios de los frmacos
77
Al llevar una vigilancia cercana al proceso de
administracin y manejo de medicacin, podemos ver
los cambios y las reacciones de la paciente al frmaco,
en este caso, el analgsico que se le proporcionara al
momento del dolor.
Plan de cuidados de enfermera

Diagnstico de Enfermera Resultado: Movimiento articular pasivo Puntuacin
Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro Dominio: 01 salud funcional Diana
musculo esqueltico, disminucin de la fuerza Clase: C movilidad Mantener: 16
muscular, dolor, perdida de integridad de las Aumentar: 18
estructuras seas, rigidez articular M/P Indicador Escala de medicin
Inestabilidad postural, limitacin de la amplitud Desviacin grave
de movimientos, limitacin de la capacidad 020702 Cuello sustancial del rango
para las habilidades motoras finas y gruesas, 020703 Dedos normal rango normal
movimientos descoordinados. 020705 Pulgar 12
78
Etiqueta diagnstico: Deterioro de la 020707 Mueca Desviacin moderada del
movilidad fsica. 020709 Codo rango normal
Factor relacionado: Deterioro musculo 020711 Hombro 3
esqueltico, disminucin de la fuerza muscular, 020713 Tobillo Desviacin leve del rango
dolor, perdida de integridad de las estructuras 020715 Rodilla normal
seas, rigidez articular 020717 Cadera 4
Caractersticas definitorias: Inestabilidad Sin desviacin del rango
postural, limitacin de la amplitud de 5
movimientos, limitacin de la capacidad para
las habilidades motoras finas y gruesas,
movimientos descoordinados.
Clase : A Campo: 01 Clase: A Campo: 01
Intervencin Independiente: Fomento del ejercicio: Intervencin Interdependiente: Terapia de ejercicios:
estiramientos. Movilidad articular.
Actividades Actividades
Ayudar a explorar las propias creencias, Determinar las limitaciones del movimiento articular y
motivacin y nivel de la forma fsica su efecto sobre la funcin.
neuromusculoesqueltica del paciente. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecucin
Proporcionar informacin sobre los cambios en de un programa de ejercicios.
la estructura musculo esqueltica relacionados Determinar el nivel de motivacin del paciente para
79
con el envejecimiento y los efectos de la falta de mantener o restablecer el movimiento articular.
uso. Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de
Ensear que hay que comenzar la rutina de movimiento
ejercicios por los grupos de Proteger al paciente de traumatismos durante el
msculos/articulaciones que estn menos ejercicio
rgidos o lesionados y cambiar gradualmente a
los grupos de msculos/ articulaciones ms
limitados.
Ensear a extender lentamente el
msculo/articulacin hasta el punto de
estiramiento mximo (o un punto de molestia
razonable) manteniendo la extensin durante el
tiempo especificado y posteriormente relajar
lentamente los msculos estirados.
Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de
sntomas tales como disnea, taquicardia,
palidez, mareos y dolor o inflamacin muscular)
durante el mismo.

80
La masa muscular y los tendones con la inactividad y Realizar de forma regular y sistemtica una actividad fsica ha
con la edad van perdiendo fuerza. En el caso de la demostrado ser una prctica muy beneficiosa en la
masa muscular lo que se pierde es materia. En los prevencin, desarrollo y rehabilitacin de la salud.
tendones lo que se pierde es fuerza y flexibilidad. En Mejora la flexibilidad y la movilidad de las articulaciones,
las articulaciones se pierde capacidad de lubricacin. incrementa o mantiene la densidad sea, ayuda a la
Realizar estiramientos todos los das puede ayudar a relajacin, disminuye la depresin.
controlar la prdida de masa muscular y a mejorar
mucho la fuerza y la flexibilidad de los tendones. As
como mejora la capacidad de lubricacin de las
articulaciones.
Clase : A Campo: 01 Clase: Campo:
Intervencin Independiente: Manejo de la energa Intervencin Interdependiente:
Determinar los dficits del estado .
fisiolgico del paciente que producen
fatiga segn el contexto de la edad y el
desarrollo.
Observar la localizacin y naturaleza de
la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad
Disminuir las molestias fsicas que
81
puedan interferir con la funcin cognitiva
y el autocontrol/regulacin de la
actividad.
Evitar realizar actividades de cuidados
durante los perodos de descanso
programados
Limitar los estmulos ambientales (luz y
ruidos) para facilitar la relajacin.
Al manejar la energa de la paciente se pueden
adaptar los ejercicios o tcnicas a la capacidad que
tiene esta.
82

Diagnstico de Enfermera Resultado: 0501 Eliminacin intestinal Puntuacin
Estreimiento (00011) R/C Falta de respuesta Dominio: 02 Salud fisiolgica Diana
habitual al defecar, actividad fsica insuficiente, Clase: F Eliminacin Mantener: 18
uso inadecuado del inodoro. M/P Disminucin Aumentar: 23
del volumen de heces, incapacidad para Indicador Escala de medicin
defecar, distencin abdominal, esfuerzo Gravemente comprometido
excesivo para la defecacin. 050101 Patrn de eliminacin 1
050102 Control de movimientos Sustancialmente
050103 Color de las heces comprometido
Etiqueta diagnstico: 00011 Estreimiento 050104 Cantidad de heces en 2
relacin con la dieta Moderadamente
Factor relacionado: Falta de respuesta 050105 Heces blandas y comprometido
habitual al defecar, actividad fsica insuficiente, formadas 3
uso inadecuado del inodoro. 050112 Facilidad de eliminacin Levemente comprometido
Caractersticas definitorias: Disminucin del 050119 Tono muscular para la 4
volumen de heces, incapacidad para defecar, evacuacin No comprometido
distencin abdominal, esfuerzo excesivo para 050121 Eliminacin fecal sin 5
la defecacin. ayuda
83
Clase : B Campo: 01 Clase: B Campo: 01
Intervencin Independiente: 0450 manejo del Intervencin Interdependiente: 0430 Control intestinal
estreimiento Actividades
Actividades Anotar la fecha de la ltima defecacin
Comprobar las defecaciones, incluyendo Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia,
frecuencia, consistencia, forma, volumen y consistencia, forma, volumen y color
color. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o
Vigilar la existencia de peristaltismo sonidos intestinales agudos.
Identificar los factores (medicamentos, reposo Informar si hay disminucin de los sonidos intestinales
en cama y dieta) Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos uso de laxantes previos.
Evaluar la medicacin para ver si hay efectos Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos
secundarios gastrointestinales.

Al llevar a cabo la observacin de las heces as como Si se lleva un control de la evacuacin intestinal as como
los movimientos musculares podremos reevaluar y hbitos alimenticios, podemos ver que es lo que causa o en
regular as como la instauracin de la evacuacin todo caso disminuir esas actividades y as reducir el
intestinal. estreimiento.
84
Clase : B Campo: 01
Intervencin Independiente: 0440 Entrenamiento
intestinal
Actividades
Planificar un programa intestinal personalizado
con el paciente
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto
contenido en fibra.
Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que
hayan sido identificados por el paciente como
medio de ayuda.
Asegurar una ingesta adecuada de lquidos.
Programar un momento sistemtico y sin
interrupciones para la defecacin.
Asegurar la intimidad
Fundamentacin Cientfica
De esta manera, se ayuda al paciente a entrenar el
intestino para evacuar a intervalos determinados y as
evitar el estreimiento por no tener en cuenta el
momento en el cual defecar.
85

Diagnstico de Enfermera Resultado: 0004 Sueo Puntuacin
Trastorno del patrn del sueo R/C Dominio: 01 Salud funcional Diana
Enfermedad, dolor, inactividad. M/P Dificultad Clase: A Mantenimiento de la energa Mantener:19
para conciliar el sueo, sueo discontinuo, Aumentar: 24
desvelo prolongado. Indicador Escala de medicin
Gravemente comprometido
000401 Horas de sueo 1
000402 Horas de sueo Sustancialmente
Etiqueta diagnstico: 00198 Trastorno del
cumplidas comprometido
patrn de sueo
000403 Patrn del sueo 2
000404 Calidad del sueo Moderadamente
Factor relacionado: Enfermedad, dolor,
000405 Eficiencia de sueo comprometido
inactividad
000407 Hbito de sueo 3
Caractersticas definitorias: Dificultad para
000418 Duerme toda la noche Levemente comprometido
conciliar el sueo, sueo discontinuo, desvelo
4
prolongado.
No comprometido
5
86
Clase : F Campo: 01 Clase: Campo:
Intervencin Independiente: 1850 Mejorar el sueo Intervencin Interdependiente: 5380 Potenciacin de la
Actividades seguridad.
Determinar el patrn de sueo/vigilia del Actividades
paciente. Disponer un ambiente no amenazador
Observar/registrar el patrn y nmero de horas Mostrar calma.
de sueo del paciente. Pasar tiempo con el paciente
Comprobar el patrn de sueo del paciente y Facilitar el mantenimiento de los rituales habituales del
observar las circunstancias fsicas (apnea del paciente a la hora de acostarse.
sueo, vas areas obstruidas, dolor/molestias y Evitar producir situaciones emocionales intensas.
frecuencia urinaria) y/o psicolgicas (miedo o
ansiedad) que interrumpen el sueo.
Animar al paciente a que establezca una rutina
a la hora de irse a la cama para facilitar la
transicin del estado de vigilia al de sueo.
Disponer siestas durante el da, si est
indicado, para cumplir con las necesidades de
sueo
Al cumplir con la vigilia y establecer una correcta rutina Al reducir la tensin en el paciente y propiciar un ambiente
de sueo para el paciente, este tendr ciclos regulares ms seguro se genera confianza, disminuye el estrs o
87
de sueo y por lo cual no padecer insomnio. ansiedad y se le propicia un mejor descanso.
Clase : E Campo: 01
Intervencin Independiente: 6482 Manejo ambiental:
confort
Actividades
Tener en cuenta la ubicacin de los pacientes
en habitaciones de mltiples camas
(compaeros de habitacin con preocupaciones
ambientales similares cuando sea posible).
Evitar interrupciones innecesarias y permitir
perodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Facilitar medidas de higiene para mantener la
comodidad de la persona (secar las cejas;
aplicar cremas drmicas, o limpieza corporal,
del pelo y la cavidad bucal).
Colocar al paciente de forma que se facilite la
comodidad (utilizando principios de alineacin
corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las
articulaciones durante el movimiento).
-
88
Al propiciar un ambiente tranquilo y cmodo para el
paciente, este se siente ms confortable, y por lo tanto
se le facilita adaptarse a la comodidad. Esto provoca
que su descanso sea mejor y sus horas de sueo sean
ms.

Diagnstico de Enfermera Resultado: 0006 Energa psicomotora Puntuacin
Intolerancia a la actividad R/C Inmovilidad, Dominio: 01 Salud funcional Diana
debilidad generalizada, inmovilidad prolongada Clase: A Mantenimiento de la energa Mantener: 21
M/P Malestar, informes verbales de fatiga. Aumentar: 24
Nunca demostrado
000601 Muestra afecto apropiado 1
89
Etiqueta diagnstico: 00092 Intolerancia a la 000602 Muestra concentracin Raramente demostrado
actividad. 000603 Mantiene aseo e higiene 2
personal A veces demostrado
Factor relacionado: Inmovilidad, debilidad 000604 Muestra apetito normal 3
generalizada, inmovilidad prolongada 000613 Sigue el rgimen de Frecuentemente
Caractersticas definitorias: Malestar, medicacin demostrado
informes verbales de fatiga. 4
Siempre demostrado
5
Clase : R Campo: 03 Clase: 03 Campo: R
Intervencin Independiente: 5330 Control del Intervencin Interdependiente: 5270 Apoyo emocional
estado de nimo Actividades
Actividades Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Evaluar el estado de nimo (signos, sntomas, Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
antecedentes personales) inicialmente y con Animar al paciente a que exprese los sentimientos de
regularidad, a medida que progresa el ansiedad, ira o tristeza.
tratamiento No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, cuando el paciente est enfermo o fatigado.
higiene, ingesta de alimentos/lquidos,
evacuacin).
90
Ayudar con el autocuidado

Controlar y regular el nivel de actividad y
estimulacin del ambiente de acuerdo con las
necesidades del paciente.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal
de sueo/vigilia (tiempos de reposo
programados, tcnicas de relajacin y limitacin
de cafena)
-
En ocasiones, el adulto mayor no expresa sus Al proporcionar apoyo emocional al paciente, este acepta sus
sentimientos como tal. Muchas veces los adultos momentos de tensin y facilita la respuesta verbal y la manera
mayores expresan su tristeza por medio de cansancio en que exprese sus sentimientos, al reconocer sus
o fatiga para llamar la atencin o para dar a entender sentimientos y sentir el apoyo el paciente se desenvolver
que no estn bien. Al evaluar la causa de su estado de mejor en sus actividades.
nimo podemos controlarlo y proporcionar seguridad,
estabilidad y recuperacin para el paciente.
Clase : A Campo: 01
91
Intervencin Independiente: 0180 Manejo de la
energa
Actividades
Animar la verbalizacin de los sentimientos
sobre las limitaciones
Observar al paciente por si aparecen indicios de
exceso de fatiga fsica y emocional.
Observar/registrar el esquema y nmero de
horas de sueo del paciente.
Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno
proporcionando actividades que fomenten el
estar despierto de forma plena, segn
corresponda
-
Al realizar con el paciente estas actividades, podremos
llevar a cabo una observacin de exceso de fatiga y/o
estrs, lo que provocara un dficit en la capacidad de
actividad fsica mxima del paciente.
92

Diagnstico de Enfermera Resultado: 1305 Modificacin psicosocial: Cambio Puntuacin
Desempeo ineficaz del rol R/C Defectos de vida Diana
neurolgicos, socializacin inadecuada del rol, Dominio: 03 Salud psicosocial Mantener: 8
enfermedad fsica, abandono. M/P Cambios en Clase: N Adaptacin psicosocial Aumentar: 11
la autopercepcin del rol, habilidades Indicador Escala de medicin
insuficientes, oportunidades insuficientes para 130501 Establecimiento de Nunca demostrado
el desempeo del rol. objetivos realistas 1
130502 Mantenimiento de la Raramente demostrado
autoestima 2
130513 Expresiones de apoyo A veces demostrado
Etiqueta diagnstico: 00055 Desempeo social adecuado 3
ineficaz del rol Frecuentemente
demostrado
Factor relacionado: Defectos neurolgicos, 4
socializacin inadecuada del rol, enfermedad Siempre demostrado
fsica, abandono. 5
Caractersticas definitorias: Cambios en la
autopercepcin del rol, habilidades
insuficientes, oportunidades insuficientes para
el desempeo del rol.
93
Clase : R Campo: 03 Clase: R Campo: 05
Intervencin Independiente: 5230 Mejorar el Intervencin Interdependiente: 5210 orientacin
afrontamiento anticipatoria
Ayudar al paciente a identificar los objetivos Ayudar al paciente a identificar la posible aparicin de
apropiados a corto y largo plazo. crisis del desarrollo y/o circunstancial y los efectos que
Fomentar las relaciones con personas que tal crisis podra tener en la vida personal y familiar.
tengan intereses y objetivos comunes. Determinar los mtodos habituales de solucin de
Ayudar al paciente a resolver los problemas de problemas del paciente
forma constructiva Ayudar al paciente a adaptarse anticipadamente a los
Alentar al paciente a encontrar una descripcin futuros cambios de papeles
realista del cambio de papel. Ensayar las tcnicas necesarias para afrontar la
Proporcionar un ambiente de aceptacin aparicin de crisis de desarrollo o circunstancial con el
- paciente, si resulta adecuado
Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones
disponibles, segn corresponda.

De esta manera se facilitan los esfuerzos cognitivos y As el paciente se prepara para poder manejar la crisis
conductuales para manejar los factores estresantes, emocional que provoca el abandono y que no sea una crisis
94
cambios o amenazas percibidas que interfieran a la para su desarrollo el paciente se prepara para poder manejar
hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida. la crisis emocional que provoca el abandono y que no sea una
crisis para su desarrollo.
Clase : O Campo: 03
Intervencin Independiente: 4470 Ayuda en la
modificacin de s mismo.
Actividades
Valorar el nivel de conocimiento y habilidad
actual del paciente en relacin con el cambio
deseado.
Ayudar al paciente a identificar las etapas del
cambio: pre contemplacin, contemplacin,
preparacin, accin, mantenimiento y
terminacin
Valorar el ambiente social y fsico del paciente
para determinar el grado de apoyo de las
conductas deseadas.
Identificar con el paciente las estrategias ms
efectivas para el cambio de conducta.
Ayudar al paciente a valorar los ambientes
95
fsico, social e interpersonal para la existencia
de las seales/desencadenantes.
Al llevar a cabo estas actividades el paciente reafirma
su cambio auto dirigido puesto en marcha para
conseguir metas personales importantes.
96

Diagnstico de Enfermera Resultado: 1909 Conducta de prevencin de cadas Puntuacin
Riesgo de cadas R/C Edad superior 65 aos, Dominio: 04 Conocimiento y conducta de salud Diana
uso de silla de ruedas, artritis, deterioro de la Clase: T Control de riesgo y seguridad Mantener: 14
movilidad fsica, insomnio. Aumentar: 16
Nunca demostrado
190923 Pide ayuda 1
190903 Coloca barreras para Raramente demostrado
Etiqueta diagnstico: 00155 Riesgo de
prevenir cadas 2
cadas
190901 Utiliza dispositivos de A veces demostrado
Factor relacionado: Edad superior 65 aos,
ayuda correctamente 3
uso de silla de ruedas, artritis, deterioro de la
190902 Proporcionan ayuda para Frecuentemente
movilidad fsica, insomnio.
la movilidad demostrado
Caractersticas definitorias:
4
Siempre demostrado
5
Clase : V Campo: 04 Clase: V Campo: 04
97
Intervencin Independiente: 6490 Prevencin de Intervencin Interdependiente: 6468 Manejo ambiental:
cadas seguridad
Identificar dficits cognitivos o fsicos del Identificar las necesidades de seguridad, segn la
paciente que puedan aumentar la posibilidad de funcin fsica y cognitiva y el historial de conducta del
cadas en un ambiente dado. paciente.
Identificar conductas y factores que afectan al Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente
riesgo de cadas. (fsico, biolgico y qumico).
Identificar las caractersticas del ambiente que Modificar el ambiente para minimizar los peligros y
puedan aumentar las posibilidades de cadas riesgos
(suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Informar a las personas o grupos de alto riesgo sobre
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o los peligros ambientales.
camilla en la transferencia del paciente.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar cadas de la cama
-
Al establecer precauciones especiales se previene el Al vigilar y actuar sobre el ambiente fsico se fomenta la
riesgo de cadas en los pacientes con alto riesgo de seguridad que provoca la prevencin correcta de un
lesiones por cadas. accidente.
98
Clase : C Campo: 01
Intervencin Independiente: 0846 Cambio de
posicin: silla de ruedas
Actividades
Seleccionar la silla de ruedas apropiada para el
paciente: normal para adulto, semirreclinable,
totalmente reclinable, para amputado, extra
ancha, estrecha.
Seleccionar un cojn hecho a medida segn las
necesidades del paciente
Utilizar una mecnica corporal correcta al
colocar al paciente,
Comprobar la posicin del paciente en la silla
de ruedas mientras el paciente se sienta en el
cojn seleccionado y con el calzado adecuado
Propiciar una seguridad plena al paciente postrado en
silla de ruedas, evaluando las necesidades y
adaptndolas, reduce el riesgo de cadas al manejar
su postura.
99

Diagnstico de Enfermera Resultado: 1101 Integridad tisular: piel y Puntuacin
Riesgo de deterioro de la integridad tisular R/C membranas mucosas Diana
Inmovilizacin fsica, cambios en la elasticidad, Dominio: 02 Salud fisiolgica Mantener: 28
prominencias seas. Clase: L integridad tisular Aumentar: 34
Gravemente comprometido
110101 Temperatura de la piel 1
110102 Sensibilidad Sustancialmente
Etiqueta diagnstico: 00047 Riesgo de
110103 Elasticidad comprometido
deterioro de la integridad cutnea
110104 Hidratacin 2
Factor relacionado: Inmovilizacin fsica,
110106 Transpiracin Moderadamente
cambios en la elasticidad, prominencias seas.
Caractersticas definitorias: 110108 Textura comprometido
110109 Grosor 3
110112 Crecimiento del vello Levemente comprometido
cutneo 4
110113 Integridad de la piel No comprometido
5
100
Clase : :L Campo: 02 Clase: L Campo: 02
Intervencin Independiente: 3590 Vigilancia de la Intervencin Interdependiente: 3548 Cuidados de la piel:
piel. tratamiento tpico.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, Evitar el uso de ropa de cama de textura spera.
edema o drenaje en la piel y las mucosas. Aplicar lubricante para humedecer los labios y la
Observar el color, calor, tumefaccin, pulsos, mucosa bucal.
textura y si hay edema y ulceraciones en las Aplicar los paales sin comprimir
extremidades. Proporcionar higiene antes y despus de orinar/defecar
Utilizar una herramienta de evaluacin para Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
identificar a pacientes con riesgo de prdida de Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas,
integridad de la piel (p. ej., escala de Braden). de acuerdo con el programa especfico.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
(p. ej., colchn antiescaras, horario de cambios
posturales).

Llevando a cabo una recogida y anlisis de datos del La aplicacin de dispositivos o blsamos ayudan a promover
paciente se mantiene la integridad de la piel y de las la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de
mucosas, es decir, se evita que haya daos tisulares. continuidad.
101
Clase : E Campo: 01
Intervencin Independiente: 1340 Estimulacin
cutnea
Actividades
Comentar los diversos mtodos de estimulacin
de la piel, sus efectos sobre la sensibilidad y las
expectativas del paciente durante la actividad.
Seleccionar una estrategia de estimulacin
cutnea especfica en funcin de la
disponibilidad individual para participar,
capacidad de participar, preferencias, apoyo de
allegados y contraindicaciones
Seleccionar el tipo de estimulacin cutnea ms
adecuada para el paciente y la afeccin (p. ej.,
masaje, fro, hielo, calor, mentol, vibracin o
estimulacin nerviosa elctrica transcutnea).
Establecer la duracin y frecuencia de la
estimulacin en funcin del mtodo elegido
Cancelar la estimulacin si se produce un
aumento del dolor o irritacin de la piel.
102
Estimulacin de la piel y los tejidos subyacentes con el
objetivo de disminuir signos y sntomas indeseables,
como dolor, espasmo muscular, inflamacin o
nuseas.
103
BIBLIOGRAFA
http://www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2006/rojas_b/sources/rojas_b.pdf
http://gerontociencia.galeon.com/aficiones1657213.html
http://seapaonline.org/UserFiles/File/Ayuda%20en%20consulta/MANUAL%20VALORACION%2
0NOV%202010.pdf
https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ve
d=0ahUKEwjXwuD8_bPTAhXHbSYKHcBTDsYQFggjMAA&url=https%3A%2F%2Fwww.segg.es
%2Fdownload.asp%3Ffile%3D%2Ftratadogeriatria%2FPDF%2FS35-
05%252004_I.pdf&usg=AFQjCNF6FA4ntdePZXksTIhY-
dFaxBmaFQ&sig2=Xc11ZSa0_z6IdTiJSSJuEQ
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/491_GPC_valoracixn_geront
o-geriatrica/IMSS-491-11-GER_Valoracixn_geronto_geriatrica.pdf
Konno, R. (2010). Cochrane review summary for cancer nursing: Acupunctu- re-point stimulation
for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cancer Nursing, 33(6), 479-480.
McCloskey, J. C. & Bulechek, G. M. (Eds.). (1992). Nursing Interventions Classification (NIC).

San Luis, MO: Mosby. [336 Intervenciones]
Traducida al francs, 1996: Decarie Editeur Inc.
Iowa Results Project, Johnson, M & Maas, M. (Eds.). (1997). Nursing outcomes classification
(NOC). St. Louis: Mosby-Year Book. (190 resultados)
Traducido al holands, 1999: Elsevier/Tijidstroom
Traducido al francs, 1999: Masson
Traducido al japons, 1999: Igaku-Shoin MYW Traducido al coreano, 1999: Hyun Moon Sa

PAE Adriana Monserrat Díaz 6to Semestre

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Proceso de Atencin de Enfermera para Artritis Reumatoide

Adriana Monserrat Daz Balam

Notas del autor

Adriana Monserrat Daz Balam, Enfermera general, CBTIS 111

La correspondencia relacionada con esta investigacin debe ser

dirigida a Adriana Daz, Centro de Bachillerato Tecnolgico Industrial

y de Servicios no. 111, Leona Vicario

Florence Nightingale (1820- 1910)

La enfermera como cualquier otra disciplina profesional necesita utilizar

Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o minimizar los

El abordaje cientfico de los acontecimientos que se dan en las

El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos

interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario

El proceso enfermero tiene un enfoque holstico, considerando tanto los

1 Proceso de profesionalizacin de las actividades de enfermera

2 Anlisis de los modelos de atencin

3 Sus beneficios para la praxis de enfermera son:

Crea una base de datos de salud

Cabe mencionar, que como estudiantes de la carrera tcnica en

Proporcionar cuidados de enfermera respetando la dignidad y

Por otro lado se genera una informacin bsica para la investigacin de

Artritis significa literalmente inflamacin de las articulaciones (artron =

Enfermedad autoinmune que provoca inflamacin crnica en las

Es principalmente simtrica y ocurre en las pequeas articulaciones de la

Aparicin de rigidez superior a 30 minutos de duracin al levantarse por

El sistema inmunolgico del cuerpo ataca y destruye los tejidos que

Factores an mal conocidos, que actan sobre un terreno genticamente

La prevalencia de la artritis reumatoide es de 1% aproximado.

Zonas de mayor prevalencia (indios americanos) y zonas con menor

De un hombre con artritis reumatoide hay 3 mujeres con la misma

Suele iniciarse entre los 30 y 50 aos.

El embarazo y el uso de anticonceptivos orales parecen influir a la

La edad y el sexo son dos factores primarios asociados a la artritis

o Las mujeres que nunca tuvieron hijos y que no hicieron uso de

Existen varias causas pero esencialmente se presentan por:

Traumatismo o golpes en las articulaciones.

Enfermedades reumticas, localizadas frecuentemente en manos,

Comienzan de manera gradual con:

Rigidez matutina (por ms de una hora)

Dolores musculares generalizados.

Prdida del apetito.

Los sntomas adicionales abarcan:

Anemia, debido a la insuficiencia de la mdula sea para producir

Ardor, prurito y secrecin del ojo.

Deformidad de manos y pies.

Rango de movimiento limitado.

Inflamacin del pulmn (pleuresa)

Ndulos redondos e indoloros debajo de la piel (generalmente es un

El comienzo de la enfermedad se suele caracterizar por fatiga, fiebre de

Se suceden las exacerbaciones y, en cada una de ellas, hay compromiso

Caracterizado por evolucin a las deformaciones y anquilosis. En la

veces fijacin del pie en equinismo. En la rodilla, si no se han adoptado

Lesiones extra articulares:

Las manifestaciones extra articulares son numerosas. Muchas de estas

Otra manifestacin comn es el ndulo reumatoide. Estas lesiones

Se establece el diagnostico de artritis reumatoide cuando estn

1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin y presente en las

2. Artritis en 3 o ms articulaciones presente en las ltimas 6 semanas.

3. Artritis de las articulaciones de las manos de la mueca, de la

6. Cambios radiolgicos compatibles con artritis reumatoide.

7. Factor reumatoide positivo.

En la actualidad no existe cura para la artritis reumatoide. Hasta que no

La artritis reumatoide generalmente requiere tratamiento de por vida que