HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN

Nombre : Clarisse Precious

Edad : 16 aos
Sexo : Femenino
Lugar de Nacimiento : Estados Unidos

II. OBSERVACIN DE CONDUCTA:

A.- Descripcin del Paciente

La paciente aparenta tener ms aos de los que manifiesta (16

aos), es de tez morena, ojos castaos, cabello lacio. Mide
aproximadamente 1.60 mts, muestra un sobrepeso evidente.
Presenta adecuada ropa y aseo personal.

B.- Conducta del Paciente

La paciente se mostr muy callada gran parte de la entrevista.

Expresa sus ideas de manera pausada, con algunos problemas al
vocalizarlas, por ello se tomaba un largo tiempo pensando sus
respuestas. En ocasiones la mirada la tena perdida, pero
mayormente hacia abajo. Slo cada vez que mencionaban su
nombre levantaba la mirada.

III. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta encontrarse triste y sola, producto de tener

problemas en casa con su mam, la cual siempre le dice que est
gorda, que no sirve para nada y que es un estorbo en su vida.
Adems, refiere que fue violada por su pap de muy pequea y
nunca fue en contra de eso, ya que su padre le deca que la amaba y
se quedara con ella. l es el padre de su primer hijo.

Por momentos, segn menciona la paciente, presenta deseos querer

morirse, tambin mencion que cuando se presentan discusiones
con su mam o cuando la agreda fsica y verbalmente, imagina
situaciones en las cuales ella tiene una vida de fantasa, que es
famosa y tiene un novio apuesto. Cuando se mira al espejo se ve
como una chica rubia y de tez blanca. Se observ que la paciente
expresaba sus respuestas a las preguntas realizadas en un tono de
voz muy bajo y pausado, interfiriendo por momento en el
entendimiento total de la situacin.
IV. ANAMNESIS

1. Historia Personal
La paciente nace en Estados Unidos. Segn refiere es la nica hija.

2. Ambiente Familiar
Vive con su madre y su hija. Refiere llevar una mala relacin con su
madre ya que la agrade fsicamente y verbalmente, adems la odiaba
porque su esposo prefera tener relacione sexuales con ella. La
obligaba a realizar los quehaceres de la casa de una manera muy
radical, siempre quiere que le cocine lo que ella quiere, que le traiga e
dinero. En la casa solo se dedicaba a ver la televisin y a fumar
cigarrillos. Su abuela la visitaba cada cierto tiempo para ver a su hija. Su
padre falleci producto del VIH.

3. Escolaridad
La paciente estudi en un colegio de su localidad, menciona que no
presentaba altas calificaciones en todas las materias. Sus profesores
decan que el motivo por sus problemas en casa. Refiere que le
agradaban mucho las clases de matemticas y tambin el profesor.
Adems, indica tener dificultades al leer y vocalizar las letras. Tambin,
haber sido demasiado tmida y callada en las clases y tambin no haber
llevado una buena relacin con sus compaeros de clase.
Posteriormente, fue expulsada del colegio producto de su situacin
familiar y de encontrarse embarazada por segunda vez, a lo cual la
directora la deriv a una escuela alternativa. Manifest en una de las
clases no servir para nada bueno, ya que no poda leer ni escribir
adecuadamente. En esa escuela, indica la paciente, haber recibido
mucho apoyo de su docente, la cual la ayud con sus problemas de
escolaridad y con su embarazo.
4. rea delictiva
La paciente menciona nunca haber sido detenida por un acto delictivo,
pero si haber robado en una ocasin, en un establecimiento de comida
rpida, al hacer su orden de pollo, cuando se la entregaron, corri del
lugar sin pagarlo.

5. Vida Sexual
Segn manifiesta la paciente, tuvo un inicio en la vida sexual muy
prematuro, ya que fue violada por su padre desde muy pequea, por la
cual sali embarazada en dos oportunidades.

6. Enfermedades Patolgicas
La paciente menciona haber sido diagnostica con VIH, por la cual piensa
que su padre la contagi.
EXAMEN MENTAL
I: A. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

La paciente de 16 aos de edad es de tez morena, cabello negro,

presenta obesidad. Estuvo con ropa ancha y zapatillas. La apariencia de
la paciente est en condiciones adecuadas de aseo.

Su expresin facial era desencajada al momento de contar los hechos,

adems pensativa. Un tono de voz bajo y muy pausado.

A. MOLESTIAS HACIA LA ENTREVISTA

La paciente seala sentirse angustiado, triste, fastidiada, por todo lo que
est viviendo. Pero siente que esto mejorar en algn momento y ser
feliz con sus hijos.

C. ACTITUD HACIA LA ENTREVISTA

La paciente se mostr respetuosa. Estuvo pensativa en ciertas partes,
producto del recordar. Por momentos no quiso responder a ciertas
preguntas.

II. CONCIENCIA, ATENCIN Y ORIENTACIN

Present una atencin adecuada al momento de la entrevista, no hubo

distraibilidad.

Present una adecuada comprensin de las situaciones vividas.

Presenta adecuada orientacin en tiempo y espacio.

III. CURSO DEL LENGUAJE

A. VELOCIDAD Y PRODUCTIVIDAD DEL LENGUAJE

Se observa aceleracin en el lenguaje, producto de la aceleracin y
desesperacin por lo sucedido.

B. RELACIN DEL CURSO DEL LENGUAJE

La paciente manifest unas respuestas adecuadas y con mucha relacin
al sentido de las preguntas realizadas.
 C. ANORMALIDADES DE LA ESTRUCTURA NTRINSECA DEL CURSO
DEL LENGUAJE

La paciente actualmente no presenta ninguna intrnseca interna del

curso del lenguaje.

IV. ESTADO AFECTIVO: REACCIONES EMOCIONALES, ESTADO DE

NIMO

La paciente presenta un estado afectivo, indicando estar preocupada y

triste, ya que se encuentra embarazada por segunda vez, adems de los
problemas que tiene a diario con su madre. Adems, ha presentado
ideas de suicidio.

A. DEPRESIN Y SINTOMAS ASOCIADOS

Manifiesta tener mucha tristeza, debido al no sentirse querida y est sola
en este mundo.

V. CONTENIDO: TEMA DE PREOCUPACIN ACTITUDES Y

TENDENCIAS
Para la paciente, la preocupacin que tiene es donde vivir con sus
hijos. Adems, como tratar su enfermedad (VIH).

VI. MEMORIA
Presenta adecuados parmetros de una memoria inmediata.
Conserva muy bien los acontecimientos pasados.

VII. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD

La paciente tiene comprensin de su situacin. Sabe que en algn
momento todo cambiar y ser feliz con sus hijos.

VIII. ANALISIS DE CASOS

Considerando el motivo de consulta y el examen mental, la paciente
presenta las siguientes fases:
1. La paciente fue abusada sexualmente por su padre desde
pequea.
2. Su madre empez a generarle odio hacia su hija, ya que su
esposo (padre de la paciente) la prefera en todo momento. Por
ello, la agreda fsica y verbalmente. Siempre desprecindola y
denigrndola.
3. La paciente presenta ideas delirantes e imaginaba que era una
chica famosa, tena un novio apuesto y que era una rubia y
delgada. Esto suceda cada vez se presentan discusiones con su
mam o alguna otra situacin negativa.
4. Es retirada de su escuela, producto de sus constantes problemas
en su casa, su comportamiento en clases y por quedar
embarazada por segunda vez. Despus, se traslad a otra
escuela, en la cual recibi apoyo de su maestra.
5. Fue diagnosticada con VIH, producto de ser contagiada por su
padre.