RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisis Data

Symptom
Tanggal Masalah Etiologi
Data Objektif Data Subjektif
-kejang -ibu pasien mengatakan pasien Hipertermia
-kulit teraba hangat kejang ketika demam dan dibawa
-kulit kemerahan ke igd
-suhu: 38,7oC
-RR:68X/menit
-N:200X/M
-kejang -ibu pasien mengatakan pasien Ketidakefektifan
Kulit kermerahan kejang ketika demam dan dibawa termoregulasi
-kulit teraba hangat ke igd
-suhu: 38,7oC
-RR:68X/menit
-N:200X/M
-pasien terpasang nassa kanul Gangguan ventilasi
-spo2: 86% spontan
-suhu: 38,7oC
-RR:68X/menit
-N:200X/M
-terdengar suara ronchi pada paru Ketidak efektifan pola
pasien saat bernafas nafas
-pasien terpasang nassa kanul
-spo2: 86%
-suhu: 38,7oC
-RR:68X/menit
-N:200X/M
-terdengar suara ronchi pada paru Ketidakefektifan bersihan
pasien saat bernafas jalan nafas
-pasien terpasang nassa kanul
-spo2: 86%
-suhu: 38,7oC
-RR:68X/menit
-N:200X/M
B. Rumusan Diagnosa

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa NOC/Tujuan
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
kepperawatan 3x24jam
Termoregulasi:
Peningkatan suhu kulit dari
berat menjadi ringan (1-4)
Hipertermi dari berat menjadi
ringan(1-4)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
termoregulasi kepperawatan 3x24jam
Termoregulasi:
Peningkatan suhu kulit dari
berat menjadi ringan (1-4)
Hipertermi dari berat menjadi
ringan(1-4)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan kepperawatan 3x24jam
nafas Status pernafasan:
kepatenan jalan nafas
Suara nafas tambahan dari
berat menjadi ringan (2-4)
Irama pernafasan dari cukup
berat ke ringan (2-4)
Frekuensi pernafasan deri
cukup berat menjadi ringan (2-
4)
NIC/Rencana Tindakan Rasional
Perawatan demam -suhu badan pasien stabil dan
-pantau suhu dan tanda-tanda vital tidak mengalami demam
lainnya -tidak mengalami dehidrasi
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Perawatan demam -suhu badan pasien stabil dan
-pantau suhu dan tanda-tanda vital tidak mengalami demam
lainnya -tidak mengalami dehidrasi
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Monitor pernafasan -saturasi oksigen pada pasien
-Monitor kecepatan, irama, dalam batas normal yaitu 90%-
kedalaman dan kesulitan bernafas 100%
-catat perubahan pada saturasi
oksigen
-monitor suara nafas tambahan
-monitor hasil foto thorax
Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan
Hipertermia Perawatan demam
-pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Ketidakefektifan Perawatan demam
termoregulasi -pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Evaluasi
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 37,0oC
-RR:58X/menit
-N:162X/M
A:Masalah hipertermia teratasi
sebagian
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 37,0oC
-RR:58X/menit
-N:162X/M
A:Masalah ketidakefektifan
termoregulasi teratasi sebagian
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya

Ketidakefektifan Monitor pernafasan S:ibu pasien mengatakan pernafasan

bersihan jalan -Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan pasien sudah tidak sesak
nafas kesulitan bernafas
-catat perubahan pada saturasi oksigen
-monitor suara nafas tambahan
-monitor hasil foto thorax
-Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
O: -pasien tidak menggunakan otot
tambahan
-terdengar suara ronchi
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
SPO2:91%
-suhu: 37,0oC
-RR:58X/menit
-N:162X/M
A:Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian
P: -Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
-catat perubahan pada saturasi
oksigen
-monitor suara nafas tambahan
-monitor hasil foto thorax
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan
Hipertermia Perawatan demam
-pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Ketidakefektifan Perawatan demam
termoregulasi -pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Evaluasi
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 36,8oC
-RR:60X/menit
-N:152X/M
A:Masalah hipertermia teratasi
sebagian
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 36,8oC
-RR:60X/menit
-N:152X/M
A:Masalah ketidakefektifan
termoregulasi teratasi sebagian
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Ketidakefektifan Monitor pernafasan S:ibu pasien mengatakan pernafasan
bersihan jalan -Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan pasien sudah tidak sesak
nafas kesulitan bernafas O: -pasien tidak menggunakan otot
-catat perubahan pada saturasi oksigen tambahan
-monitor suara nafas tambahan -terdengar suara ronchi
-monitor hasil foto thorax
-badan pasien teraba hangat
-Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
-warna kulit pasien kemerahan
SPO2:93%
-suhu: 36,8oC
-RR:60X/menit
-N:152X/M
A:Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian
P: -Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
-catat perubahan pada saturasi
oksigen
-monitor suara nafas tambahan
-monitor hasil foto thorax
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan
Hipertermia Perawatan demam
-pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Ketidakefektifan Perawatan demam
termoregulasi -pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
-beri obat atau cairan IV
-anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan
-berikan oksigen yang sesuai
-monitor warna kulit dan suhu
Evaluasi
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 36,5oC
-RR:62X/menit
-N:162X/M
A:Masalah hipertermia teratasi
sebagian
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
S:ibu pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai turun dan tidak
kejang lagi
O: -pasien tidak kejang
-badan pasien teraba hangat
-warna kulit pasien kemerahan
-suhu: 36,5oC
-RR:62X/menit
-N:162X/M
A:Masalah ketidakefektifan
termoregulasi teratasi sebagian
P:kompres air hangat ketika demam
timbul
-observasi suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Ketidakefektifan Monitor pernafasan S:ibu pasien mengatakan pernafasan
bersihan jalan -Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan pasien sudah tidak sesak
nafas kesulitan bernafas O: -pasien tidak menggunakan otot
-catat perubahan pada saturasi oksigen tambahan
-monitor suara nafas tambahan -terdengar suara ronchi
-monitor hasil foto thorax
-badan pasien teraba hangat
-Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
-warna kulit pasien kemerahan
SPO2:96%
-suhu: 36,5oC
-RR:62X/menit
-N:162X/M
A:Masalah ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian
P: -Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
-catat perubahan pada saturasi
oksigen
-monitor suara nafas tambahan