CASO CLNICO:

Paciente masculino de 28 aos de edad que es llevado por bomberos por

alteracin del estado de conciencia. Refiere su esposa que el paciente estaba bien
durante el transcurso del da, pero por la tarde refiri nusea, 2 vmitos, asociado
a mareo y cefalea, por lo que se fue a descansar, por la noche trataron de
levantarlo y manifestaba confusin respondiendo incoherencias y deca que le
costaba respirar, por lo que llaman a bomberos quienes lo encuentran sudoroso,
responde solo a estmulos dolorosos, respiracin rpida y profunda, por lo que es
ingresado a hospital Roosevelt.

Al examen fsico: peso 62 kg. S/V Fc: 134x Fr 44x. P/A 100/60 mmHg. Paciente
estuporoso, Saturacin de oxgeno: 99%, Respiracin rpida y profunda. Llenado
capilar de 3 segundos. Corazn: rtmico, taquicrdico, Trax: simtrico. Pulmones:
entrada de aire irregular, estertores roncus bilaterales diseminados, Abdomen
normal. Neurolgico: pupilas midriticas, Fondo de ojo normal. Responde solo a
estmulos dolorosos. Reflejos osteotendinosos disminuidos.

Se interroga a esposa sobre ingesta de medicamentos o factores de riesgo,

indicando que nicamente fumaba diariamente 2 cajetillas diarias y un poco ms
cuando estaba nervioso, esto lo haca dentro de la habitacin contigua a la casa,
donde tena taller de pinchazo, el cual no est ventilado.

Es ingresado a la unidad de cuidados intensivos donde se mantiene control de la

va area, se indica oxigenoterapia al 100%, soluciones endovenosas
hipertnicas, para disminur la presin intracraneana, control cardiovascular y
neurolgico. Se consulta al Centro Nacional de intoxicacin y se efectan
mediciones de los niveles de carboxihemoglobina en sangre, encontrndolos en
40%.

Se realiza tomografa cerebral y se traslada a hospital militar para tratamiento en

cmara hiperbrica, con presin a 2.5 Atm. durante 30 minutos, luego una presin
de 2 Atm. por 90 minutos. La tomografa cerebral indicaleve prdida de los surcos
cerebrales secundario a edema. A las 48 horas el examen neurolgico del
paciente era normal, evoluciona satisfactoriamente sin secuelas neurolgicas.
GUA DE DISCUSIN

1. ESCRIBA LAS CARACTERSTICAS DEL MONXIDO DE CARBONO

Frmula qumica: CO
Gas inodoro
Gas incoloro
Gas altamente txico
Es menos pesado que el aire, por lo que se acumula en las zonas altas
Puede causar la muerte cuando se respira en niveles elevados.

2. POR QUE OCURRE LA INTOXICACIN?

El monxido de carbono se origina de la combustin incompleta de los

combustibles orgnicos y su exposicin es completamente desapercibida. La
respiracin en humos del monxido de carbono no slo impide que el cuerpo
utilice correctamente el oxgeno, sino que tambin daa el sistema nervioso
central. Las personas que tienen problemas de salud tales como enfermedades
cardiacas o pulmonares son especialmente vulnerables.

3. CUALES SON FUENTES EXGENAS DE PRODUCCIN DE CO?

Las fuentes exgenas de produccin de monxido de carbono son mltiples, entre

ellas se pueden destacar:

Elementos domsticos de coccin y calefaccin

Los autos
Contaminacin ambiental
Humo del cigarrillo
Cualquier combustin incompleta de elementos hidrocarbonados va a
producir CO.

4. QUE PORCENTAJE DE CO PRODUCIMOS (FUENTE ENDGENA)?

La produccin endgena de monxido de carbono est representada por el

catabolismo de la hemoglobina al final de la vida de los eritrocitos
(Aproximadamente 120 das). Este hecho provoca que naturalmente exista un
porcentaje de caboxihemoglobina de aproximadamente del 1%.
 5. EXPLIQUE LOS MECANISMOS POR LOS QUE EL CO INDUCE
TOXICIDAD

Los mecanismos
patognicos por los cuales
el monxido de carbono
resulta txico para el
organismo humano son los
siguientes:

Tiene unas 220

veces ms afinidad
por el grupo hemo de
la hemoglobina que
el oxgeno, formando
una molcula
especfica, la carboxihemoglobina, disminuyendo la concentracin de
oxihemoglobina, y con ello, la difusin de oxgeno a los tejidos oseos

La carboxihemoglobina interfiere con la disociacin de oxgeno de la

oxihemoglobina restante y aminora la tranferencia de O2 a los tejidos.

Desplaza la curva de disociacin de la

hemoglobina hacia la izquierda

Por la misma razn, inhibe otras protenas que contienen

el grupo hemo, como los citocromos. Inhibe la citocromo-oxidasa,
bloqueando la cadena de transporte de electrones en la mitocondria, por lo
que reduce la capacidad de la clula para producir energa.

Al bloquear la cadena respiratoria, genera molculas con alto poder

oxidante, que daan protenas, lpidos y cidos nucleicos. De hecho, los
indicadores de lesin mitocondrial, son los mejores indicadores de toxicidad
por CO.

6. A QUE NIVEL DE LA CADENA RESPIRATORIA INHIBE EL CO?

el factor Principal para explicar las muertes por CO y las secuelas neurolgicas
caractersticas de esta intoxicacin es su capacidad inhibitoria, profunda y
sostenida del complejo IV o Citocromo Oxidasa de la cadena de transporte
electrnico mitocondrial y, por tanto, su repercusin negativa sobre el metabolismo
aerobio de las mitocondrias. Esto es especialmente grave en los rganos y tejidos
ms dependientes del oxgeno, como el sistema nervioso central. El citado
bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial es debido a que el CO inhibe otras
hemoprotenas que contienen el grupo hem, como son los citocromos de la
cadena de transporte mitocondrial. Dicha inhibicin de la citocromooxidasa reduce
el aprovechamiento mitocondrial del oxgeno y la capacidad de produccin
energtica de la clula, condicionando un incremento en la formacin de variantes
reactivas del oxgeno (radicales libres) con elevado poder oxidante, capaces de

causar dao oxidativo en protenas, lpidos y cidos nucleicos circundantes.

Al no formarse energa, la respiracin mitocondrial se convierte en anaerbica y

causa acidosis metablica, con rpida elevacin de los niveles de lactato. Los
radicales libres (dao oxidativo) son producidos en tal cantidad que sobrepasan la
capacidad protectora de los sistemas antioxidantes y causan dao en las clulas
de la pared de los vasos sanguneos, en la barrera hematoenceflica (riesgo de
edema cerebral) y en las propias neuronas que terminan sufriendo un proceso
degenerativo (desmielinizacin). Todos estos efectos son una de las bases, pero
no la nica, del llamado sndrome neuropsiquitrico tardo (SNT) que puede
aparecer una vez ha pasado la intoxicacin aguda.
7. CUADRO CLNICO DE INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO.

Cuando uno inhala monxido de carbono, el txico reemplaza el oxgeno en el

torrente sanguneo y, como consecuencia, el corazn, el cerebro y el cuerpo
sufrirn por la falta de ste.

Los sntomas de la intoxicacin por monxido de carbono pueden ser:

Problemas respiratorios, incluyendo ausencia de la respiracin, dificultad

respiratoria o respiracin rpida
Dolor en el pecho (que puede ocurrir repentinamente en personas con
angina)
Coma
Convulsiones
Mareo
Somnolencia
Desmayo
Dolor de cabeza
Hiperactividad
Deterioro del juicio
Presin arterial baja
Irritabilidad
Debilidad muscular
Latidos cardacos anormales o rpidos
Shock
Nuseas y vmitos
Prdida del conocimiento

La concentracin de COHB en sangre es funcin de la concentracin de CO en el

aire inspirado. Pacientes con concentraciones de COHb de menos de 10% son
asintomticos. Los efectos se hacen patentes al aparecer concentraciones de 30%
o ms de COHb. Con concentraciones >30% aparecen: irritabilidad, cefalea,
confusin y fatiga fcil ante el ejercicio. Si la exposicin es prolongada o los
niveles sanguneos alcanzan > 50% de COHb, se comprometen gravemente la
funcin respiratoria y cardiaca, el 25% de animales sometidos a concentraciones
altas desarrollan arritmias y los individuos con dao miocrdico preexistente
pueden desarrollar un infarto. La exposicin no fatal al CO permite la recuperacin
del paciente en 2 a 4 das, los sobrevivientes generalmente evolucionan bien
desde el punto de vista neurolgico. Solo si los pacientes presentan cuadros de
coma, van a desarrollar secuelas neurolgicas.

El cuadro clnico se divide en intoxicacin crnica, superaguda e intoxicacin

aguda, esta ltima dividindose en periodo precomatoso, comatoso postcomatoso
en funcin del nivel de conciencia.
 1. Intoxicacin crnica: Se produce por la inhalacin prolongada de dosis
reducidas de monxido de carbono. Los sntomas pueden ser muy
variados: cefalea, astenia, dispepsia, policitemia, etc. En ocasiones, puede
presentar problemas de diagnstico diferencial con las secuelas de la
intoxicacin aguda.
2. Intoxicacin aguda:
Periodo precomatoso: Inicialmente, el paciente presenta cefaleas, latidos en
las arterias temporales, y nuseas y vmitos. El cuadro avanza con
parlisis de las extremidades inferiores, somnolencia, escotomas visuales y
acfenos.
Periodo comatoso: Sin tratamiento, se aprecia abolicin de los reflejos, y el
paciente convulsiona y cae en coma. Se observa una acentuada midriasis.
La respiracin se debilita, y aparecen alteraciones electrocardiogrficas del
segmento ST y de la onda T. En la analtica, hay leucocitosis con desviacin
izquierda.
Periodo postcomatoso: Si el paciente no muere, la recuperacin es lenta,
con dolor de cabeza, confusin mental, amnesia, fatiga, debilidad muscular

Pueden quedar una serie de secuelas en los diversos aparatos y sistemas:

En la piel, pueden darse zonas de edema duro, rojizo y doloroso, adems

de trastornos trficos.
En el sistema nervioso, puede haber neuritis perifrica, sntomas
extrapiramidales y dficits cognitivos.
Puede haber alteraciones psiquitricas.
Pueden generarse alteraciones del sistema endocrino, como hipertiroidismo
o diabetes.
A nivel pulmonar, podemos hallar congestin basal, neumonas, edema
agudo de pulmn.

3. Intoxicacin superaguda: Consiste en la inhalacin masiva del gas, lo que

ocurre con muy poca frecuencia. El CO inhibe los centros superiores,
provocando convulsiones, coma y muerte fulminante

Concentracin % Sntomas
estimada de CO Carboximoheglobina
Menor que 35 ppm 5 ninguno, o moderado dolor
(humo de cigarros) cabeza
0.005% (50ppm) 10 ligero dolor de cabeza
 0.01% (100ppm) 20 palpipante dolor de cabeza,
disnea
con moderado esfuerzo.
0.02% (200ppm) 30 Severo dolor de cabeza,
irritabilidad
fatiga, ofuscamiento de la
visin.
0.03-0.05% (300 40-50 Dolor de cabeza,
500ppm) taquicardia,
confusin, letargia, colapso.
.08-0.12% (800- 60-70 coma, convulsiones
1200ppm)
0.19%- (1900 ppm) 80 Rpidamente fatal.

8. A QU SE LE LLAMA SNDROME NEUROLGICO TARDO?

Durante el perodo agudo no hay signos clnicos que permiten distinguir los
pacientes que van a desarrollar las secuelas neurolgicas tardas, aunque con
mayor duracin del perodo de prdida del conocimiento la probabilidad de las
secuelas neurolgicas tardas aumenta. El SNT Coincide con el dao del lbulo
frontal o temporal. Puede suceder entre los 2 a 28 das tras la intoxicacin, con
frecuencia tras un periodo de normalidad. Este sndrome comprende: neuropata
perifrica, alteraciones de la personalidad, de la conducta, de la memoria, de la
marcha, etc. y se recupera en el 50% a lo largo de no menos de 1 ao

La muerte neuronal puede ocurrir por apoptosis despus de la intoxicacin por

CO. El sndrome clnico de las secuelas neurolgicas tardas, en el cual existe un
perodo lcido despus de la exposicin al CO puede explicarse por el inicio de la
apoptosis.
9. COMO SE REALIZA EL DIAGNOSTICO?

1. El diagnstico se basa en la anamnesis con el antecedente de la inhalacin.

Laboratorio:
EAB: acidosis metablica.
COHb aumentada (VN:0- 5 %).
Glucemia: puede dar aumentada.
Ionograma: puede aparecer hipokalemia.
Hemograma: leucocitosis.
CPK aumentada.
Orina: mioglobinuria, proteinuria, hematuria.
2. ECG:
Onda T plana o invertida.
Depresin o elevacin del S-T.
Prolongacin del Q-T.
Arritmias.
Onda Q.
3. EEG:
ondas lentas y de bajo voltaje.
 4. Rx de trax: Normal o puede apreciarse: opacidad perihiliar, edema
peribronquial, edema extraalveolar.
5. Neuroimgenes:
Medicina nuclear con Tc99: se observa el metabolismo y el flujo cerebral.
SPECT (tomografa con emisin de protones simples): se observa la
alteracin en el flujo de ncleos de la base.
TAC y RMN: dan informacin de la alteracin anatmica a las 48 y 24 hs
respectivamente.
Resonancia con Difusin: se ve alteracin dentro de las primeras 6 hs.

10. CON RESPECTO AL TRATAMIENTO, EXPLIQUE EL MECANISMO DE

DESINTOXICACIN CON OXIGENO AL 100% Y LAS INDICACIONES PARA LA
CMARA HIPERBRICA.

La oxigenoterapia hiperbrica es una modalidad de tratamiento de la intoxicacin

por monxido de carbono preferente porque es la nica forma de conseguir una
eliminacin rpida del gas, permitiendo tambin una oxigenacin hstica suficiente,
lograr la recuperacin clnica rpida, la ausencia de secuelas tardas y la
reduccin del perodo de internacin.

1. Eliminacin rpida del COHb

2. Buena oxigenacin del cerebro
3. Eliminacin del CO de las uniones con las protenas que contienen el hem,
mejorando el metabolismo energtico
4. Disminucin del edema cerebral
5. Disminucin de la adhesin de los leucocitos
6. Disminucin del estrs oxidativo, por interrumpir la OHB la peroxidacin de
lpidos y agotamiento de glutatin.
11. CADENA RESPIRATORIA Y MECANISMO DE FOSFORILACION
OXIDATIVA.

12. QUE SUSTANCIAS INHIBEN LA CADENA RESPIRATORIA?

Los inhibidores de la cadena respiratoria impiden el pasaje de electrones

Inhibidores del sitio I: Sobre la NADH-deshidrogenasa, bloqueando la

transferencia de electrones entre la flavina y la ubiquinona.

Barbitricos, como el amobarbital

 Piericidina A (antibitico)
Rotenona (insecticida)

Inhibidores de sitio III: Acta bloqueando la transferencia de electrones entre el

citocromo b y el citocromo c1. elDimercaprol y la Antimicina (un antibitico) lo hace
entre CoQ y Cit b, y el cianuro, la azida y el monxido de carbono actan sobre la
citocromo oxidasa.

(inhibidores de sitio IV: Actan sobre el Hemo a3 de la citocromooxidasa

impidiendo su interaccin con el oxgeno

Cianuro

Monxido de carbono

H2S

Las molculas que actan como inhibidores impiden el flujo de e- entre los
transportadores, y por lo tanto la sntesis de ATP. Estas molculas pueden actuar
como venenos.

La aplicacin de estos inhibidores bloquea el pasaje de electrones por la cadena

respiratoria. De esta forma por detrs del punto de inhibicin los transportadores
quedan reducidos.

Como consecuencia de esto no se produce ATP porque no se genera el

gradiente protnico, ni agua porque los electrones no llegan a reducir al O2: la
cadena est interrumpida.

Los desacopladores de la cadena respiratoria no impiden el pasaje de

electrones

La accin de estos consiste en disociar la oxidacin en la cadena respiratoria, de

la fosforilacin. Bloquean la sntesis de ATP, al tiempo que permite que contine el
transporte electrnico a lo largo de la cadena respiratoria hasta el O2.

Son cidos dbiles solubles en lpidos.

El Dinitrofenol (DNP) y la termogenina, entre otras molculas, pueden actuar como

desacopladores, es decir desacoplan el transporte de e- de la sntesis de ATP.

Los desacopladores disminuyen la generacin del gradiente de H+ porque

permiten que los H+ difundan desde el espacio intermembrana hacia la matriz. La
membrana mitocondrial interna se hace entonces permeable a los H+, lo que
interfiere con la generacin del gradiente.

En presencia de desacopladores se consume oxgeno, porque no est alterado

el transporte de e- a travs de la cadena, pero se forman menos ATP porque no
se establece normalmente el gradiente protnico.

La termogenina es una protena presente en la membrana mitocondrial interna del

tejido adiposo pardo. A travs de esta protena pasan los H+, de manera que se
genera un gradiente protnico mucho menor, y por lo tanto la cantidad de ATP
generado tambin es menor. Como consecuencia de este desacople entre el
transporte de e- y la fosforilacin oxidativa, se libera energa como calor. El tejido
adiposo pardo es abundante en animales que hibernan.

Otros desacopladores son:

Dinitrocresol

Pentaclorofenol

CCCP (m-clorocarbonilcianurofenilhidrazona), 100 veces ms activa que el

primero.

Inhibidores de la ATPasa

Hay molculas que inhiben la sntesis de ATP, pero que no actan sobre la cadena
respiratoria, bloquean el paso en el cual el ADP se une al fosfato impidiendo que la
energa del potencial electroqumico llegue al sistema fosforilante. Por ejemplo la
oligomicina, un antibitico que interfiere en el transporte de protones. Esta
molcula se une a la subunidad Fo de la ATPasa e impide de esta forma el pasaje
de H+ y Atractilsido (inhibe el transportador que introduce ADP a la mitocondria)

El Malonato es un inhibidor competitivo de la deshidrogenasa succnica.

13. Cmo acta el desacoplante 2,4 Dinitrofenol?

El 2,4-dinitrofenol es un agente desacoplante, es decir, desacopla la cadena de

transporte de electrones de la fosforilacin oxidativa.

El desacoplamiento se produce ya que el 2,4-dinitrofenol hace permeable a los

protones de la membrana interna mitocondrial deshaciendo la relacin obligada
entre la cadena respiratoria y la fosforilacin oxidativa. El efecto de este veneno
por tanto es la inhibicin de la produccin de ATP al no generarse el gradiente de
pH, pero si permite que la cadena de transporte de electrones
continefuncionando.

Dx DIFERENCIAL

Aunque el diagnstico suele ser relativamente sencillo, suele ser conveniente

descartar otras intoxicaciones por txicos voltiles, as como otras causas de
hipoxemia, causa principal de casi todas las alteraciones por la intoxicacin por
CO.

El diagnstico con el que ms se confunde esta intoxicacin es con la intoxicacin

por gas butano. Aunque los derivados del petrleo no contienen CO, este puede
formarse por combustin incompleta en la estufa.
El diagnstico diferencial de envenenamiento por CO en ausencia de historia real
de exposicin incluye enfermedad viral, intoxicacin alimentaria, depresin, ataque
isqumico transitorio, enfermedad de arterias coronarias, arritmias y enfermedad
funcional. El ms comn erros diagnstico es un sindrome"flu-like".

CONCLUSIONES

El envenenamiento por CO est asociado con una incidencia muy alta de

morbimortalidad. La historia de exposicin al CO y la presencia de niveles de
COHbdeber poner en alerta al mdico sobre su diagnstico agudo. En ausencia
de historia de exposicin, debe considerarse su diagnstico cuando hay dos
pacientes o ms enfermos simultneamente. El diagnstico deber excluirse por
historia y exmen fsico directo. Si prsisten las sospechas debern hallarse los
niveles de COHb y comenzar la terapia con oxgeno mientras estn pendientes los
resultados. Si se confirma el envenenamiento por CO, debe identificarse la fuente
y hacer las recomendaciones pertinentes para evitar mayores daos.. Aunque no
existen datos definitivos sobre la eficacia del HBO en esta enfermedad, el
tratamiento precoz con HBO puede ser muy importante en los pacientes con
envenenamiento severo.

GLOSARIO:

COHB: carboxihemoglobina.

OHB: oxigenacin hiperbrica.

EAB: equilibrio acido base.

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INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO, UNA PATOLOGIA

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