FORMULARIO A-1

PRESENTACIN DE PROPUESTA

1. DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIN

CUCE: 1 6 - 1 4 0 1 - 0 0 -6 3 8 1 6 4 - 1 - 1

PERSONAL MEDICO Y PARAMEDICO

Sealar el objeto de la Contratacin que
MEDICOS GENERALES, BIOQUIMICOS,
aparece en la convocatoria:
TECNICO IMAGENOLOGO

2. PLAZO DE VALIDEZ DE LA PROPUESTA (en das calendario):

(El proponente debe registrar la validez de su propuesta.)

32 DAS HABILES

I.- De las Condiciones del Proceso

a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N 1178, de Administracin y Control

Gubernamentales, lo establecido en el Decreto Supremo N 0181, NB-SABS y el presente
DBC.
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratacin.
c) Declaro que como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento, establecidas
en el Artculo 43 del Decreto Supremo N 0181, para participar en el proceso de contratacin.
d) Declaro y garantizo haber examinado el DBC, as como los Formularios para la presentacin de
la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones en dichos documentos y la
adhesin al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeo de los servidores pblicos asignados por la entidad convocante
al proceso de contratacin y no incurrir en relacionamiento que no sea a travs de medio escrito,
salvo en los actos de carcter pblico y exceptuando las consultas efectuadas al encargado de
atender consultas, de manera previa a la presentacin de propuestas.
f) Declaro la autenticidad de las garantas presentadas en el proceso de contratacin, autorizando
su verificacin en las instancias correspondientes (no aplica para Consultora Individual de
Lnea).
g) Declaro la veracidad de toda la informacin proporcionada y autorizo mediante la presente,
para que en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurdica, suministre a los
representantes autorizados de la entidad convocante, toda la informacin que requieran para
verificar la documentacin que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, la
entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta.
h) Acepto a sola firma de este documento, que todos los formularios presentados se tienen por
suscritos.
i) Comprometo mi inscripcin en el Registro nico de Proveedores del Estado (RUPE) una vez
presentada mi propuesta a la entidad convocante (excepto para aquellos proponentes que ya se
encuentren inscritos en el RUPE).
j) Me comprometo a denunciar por escrito ante la MAE de la entidad convocante, cualquier tipo
de presin o intento de extorsin de parte de los servidores pblicos de la entidad convocante o
de otras personas, para que se asuman las acciones legales y administrativas correspondientes.

II.- De la Presentacin de Documentos

En caso de ser adjudicado, para la suscripcin de contrato, se presentar la siguiente

documentacin, en original o fotocopia legalizada, salvo aquella documentacin cuya informacin
se encuentre consignada en el Certificado de RUPE:

a) Certificado de RUPE que respalde la informacin declarada en su propuesta.

b) Fotocopia simple del Carnet de Identidad.
c) La documentacin que respalde la informacin declarada en los Formulario C-1 y C-2 con
relacin a su formacin y experiencia.
d) Garanta de Cumplimiento de Contrato equivalente al siete por ciento (7%) del monto del
contrato (deber suprimir este requisito en caso de pagos parciales y en caso de
Consultores Individuales de Lnea).

(Firma del proponente)

(Nombre completo del proponente)
 FORMULARIO A-2
DECLARACIN JURADA DE IDENTIFICACIN DEL PROPONENTE

1. DATOS GENERALES DEL PROPONENTE

Nombre del proponente : JANETH ZEPITA ANCASI

Cdula de Identidad o
Nmero de Identificacin : Nmero CI/NIT Fecha de expedicin NIT
Tributaria
(Valido y Activo) Da Mes Ao
7302601 18 DICIEMBRE 2012

CIUDADELA UNIVERSITARIA, AUTONOMISTA N 25 Y CALLE

Domicilio: :
3

Telfonos : 68292828- 72460885

3. INFORMACIN SOBRE NOTIFICACIONES /COMUNICACIONES

Fax
:
(solo si tiene)
Solicito que las notificaciones
me sean remitidas va
Chaina.jan2468@hotmail.com
Correo Electrnico :
 FORMULARIO C-1
FORMACIN Y EXPERIENCIA
(Condiciones mnimas requeridas por la entidad)

1. CONDICIONES MNIMAS SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)

A. Formacin Diploma Acadmico

Ttulo en provisin nacional.
Matrcula o Registro profesional.
: Inscripcin en el SEDES Oruro

B. Cursos
: -----------------------

C. Experiencia General : De 6 meses o ms de ejercicio en la profesin

D.Experiencia Especfica : De 6 meses o ms de ejercicio en la profesin

2. CONDICIONES MNIMAS PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (**)

A. FORMACIN
Fecha del
documento que Grado de Documento, certificado
N Institucin avala la formacin instruccin u otros
Universidad Privada
Abierta 06 de marzo de
1 Latinoamericana 2015 Mdico Cirujano Diploma Acadmico
Ministerio de 02 de junio de Ttulo en Provisin
2 educacin 2015 Mdico Cirujano Nacional
Estado
Plurinacional de
Bolivia- Ministerio 17 de junio de Matricula Profesional
3 de Salud 2015 Mdico Cirujano Z- 866
Servicio
Departamental De 07 de diciembre de Inscripcin Profesional
4 Salud 2015 Mdico Cirujano 08 Folio 199
B. CURSOS (ESPECIALIZACIN, SEMINARIOS, CAPACITACIONES, ENTRE OTROS)
Fecha del
Duracin en Horas
N Institucin documento que Nombre del Curso
Acadmicas
avala el curso
Fundacin Nacional
Para La
09 DE Noviembre MANEJO DE 70 Horas
1 Capacitacin
DE 2006 PAQUETES Acadmicas
Laboral INFOCAL-
Oruro
Colegio Mdico II Congreso
Departamental De 16, 17 y 18 de Internacional De La
2 22 Horas.
La Paz, Hospital De noviembre de 2011 Residencia Mdica Del
Clnicas Hospital De Clnicas X
 Universitario, Jornada De La
Residencia Mdica, Residencia Del
Hospital De Hospital De Clnicas,
Clnicas, Colegio La Paz Del 16 Al 18
De Enfermeras. De Noviembre De
2011.
Unidad De
Epidemiologia
SEDES Oruro, RECONOCIMIENTO
21 al 28 de
2 Universidad Privada Por ser Responsable De
Septiembre de 2012
Abierta Punto Vida
Latinoamericana
UPAL
Unidad De
RECONOCIMIENTO
Epidemiologia
por participacin y
SEDES Oruro, 10 de Septiembre al
atencin en punto vida,
4 Universidad Privada 24 de noviembre de
destinado a la deteccin
Abierta 2012
de enfermedades no
Latinoamericana
transmisibles.
UPAL
Curso De Bioseguridad
3 de diciembre de Impartido Por El Sedes
5 SEDES Oruro 12 Horas
2012 Oruro En Fecha 3 De
Diciembre 2012
FUNDEM
Ley De
Fundacin Unidad
Municipalidades Ley
Y Democracia
N 2028 Derogado``
Municipal Para
Ley De Gobiernos
Bolivia, CDC 13 Al 20 De Junio
6 Autnomos 34 horas.
Capacitacin Y De 2014
Municipales Ley N
Derechos
482, Oruro del 13 al 20
Ciudadanos, GAM
de Junio de 2014
Oruro

Colegio Mdico
Departamental De I Jornada
Oruro, Sociedad Departamental De
Cientfica Boliviana Actualizacin De
2, 3 y 4 de julio de
7 De Medicina Urgencias En Consulta 18 horas
2015
General Filial Externa, Oruro Del 2
Oruro, Gerencia de Al 4 De Julio 2015.
Servicios De Salud
Red Urbana``
XIV Jornada
Departamental De
Colegio Mdico
Ginecologa Y
Oruro
3,4 y 5 de Obstetricia
8 Sociedad Orurea 20 Horas
septiembre de 2015 Actualizacin En
De Ginecologa Y
Gineco-Obstetricia,
Obstetricia
Oruro del 3 al 5 de
Septiembre 2015.
 Course Completion Pit Crew
9 Certificate Reanimation 11 De Sptiembre 18 Horas.
Internacional Provider Course
Servicio
Departamental De III Jornada De
Salud Oruro Nefrologa,
Colegio Mdico De 9,10,11 de Hemodilisis y
10 18 horas
Oruro Hospital septiembre 2015 Trasplant Renal,
San Juan De Oruro Del 9 Al 11 De
Dios Septiembre De 2015.

Colegio Mdico De
Oruro, Caja 1 Jornada Nacional De
Nacional De Salud 10,11,12 de Actualizacin En
11 Oruro, Jefatura De septiembre de Infectologa, Oruro Del 18 horas.
En Enseanza E 2015 10 Al 12 De
Investigacin Septiembre 2015.
Hospital Obrero N 4
Servicio
Departamental De 1 Jornada De
Salud Oruro, Actualizacin En
Colegio Mdico De Emergencias
Oruro, Hospital De 16,17,18 de Peditricas Y Gineco-
12 18 horas.
Segundo Nivel San septiembre de 2015 Obstetricas, Oruro Del
Martin De Porrez, 16 Al 18 De
Servicio Gineco Septiembre 2015.
Obstetricia, Servicio
De Pediatra.
Caja Nacional De
1 Jornada
Salud Oruro,
Departamental De La
Colegio Mdico De
Unidad De Terapia
Oruro, Colegio
24, 25, 26 de Intensiva ``Manejo Del
13 Mdico De Oruro, 18 horas.
septiembre de 2015 Paciente Critico ``
Colegio De
Oruro Del 24 Al 26 De
Enfermeras Oruro,
Septiembre 2015.
Unidad De Terapia
Intensiva
Servicio
Departamental De
II Jornada Mdico
Salud, Colegio,
Quirrgica Hospital
Medico De Oruro, 14,15,16 de octubre
14 San Martin De Porres, 18 horas
Hospital De de 2015
Oruro Del 14 Al 16 De
Segundo Nivel San
Octubre De 2015.
Martin De Porres
Huanuni
Colegio Mdico De
Jornada Nacional
Oruro, Sociedad
Enfermedades
Boliviana De 21, 22 y 23 de
15 Prevalentes en APS, 18 horas.
Endocrinologa octubre
Oruro, del 21 al 23 de
Metabolismo Y
octubre 2015.
Nutricin,
 Asociacin De
Mdicos En
Atencin Primaria
De Salud Oruro.
Colegio Mdico De
Oruro, Sociedad
Boliviana De III Simposio Nacional
Endocrinologa Enfermedades
Metabolismo Y 24 de octubre de Infecciosas y
16 6 horas.
Nutricin, 2015 Antimicrobianos,
Asociacin De Oruro 24 de octubre
Mdicos En 2015.
Atencin Primaria
De Salud Oruro.
Colegio Mdico De
Oruro, Sociedad 1 Jornada
Orurea De Departamental De
16, 17, 18 de
17 Neumologa, Saja Emergencias Mdicas, 18 horas.
noviembre de 2015.
De Salud De Oruro Del 16 Al 18 De
Caminos Y R. A. Noviembre De 2015
Regional Oruro
Capacitacin en lengua
de Aymara en centro
integrado
Academia De Diciembre de 2015, Tahuantinsuyo de
Lenguas Nativas enero, febrero de diciembre de 2015 al
18 TAWANTINSUYU 2016 febrero de 2016. 100 horas.
Eventos
Acadmicos Curso Taller Ley
Universitarios, SAFCO 1178 Sistema
Capacitacin De Administracin y
Continua Control Gubernamental
Consultora FAPEB y La Nueva Ley De
19 Bolivia Febrero de 2016 Empresas Publicas 60 Horas.
C. EXPERIENCIA GENERAL
Institucin, Tiempo Trabajado
Empresa o Lugar Objeto del
N de Trabajo Trabajo Cargo Ocupado Aos Meses
Centro De Salud Atencin Mdica
Huerta Pampa, Integral Y Apoyo
Municipio De En Visitas
1 Caracollo Multiprogramativas Mdico general 1ao
Hospital San
Andrs De
2 Caracollo Atencin medica Mdico general 3meses
Caadn Venta Y
Media, Municipio
3 De Poop Atencin Mdica Mdico general 3meses
Escuela Superior De Compartir Facilitador En Salud
4 Formacin De Conocimientos Sexual 4dias
 Maestros Rene Tericos De Salud
Barrientos Ortuo Sexual
En Educacin Reproductiva A
Intercultural Y Jvenes Y
Bilinge. Seoritas.
Hospital San Andrs
5 De Caracollo Atencin medica Mdico general 3meses
Centro De Salud
6 Rafael Pabn Atencin medica Mdico general 6meses
D. EXPERIENCIA ESPECFICAS
Institucin, Tiempo Trabajado
Empresa o Lugar
N de Trabajo Objeto del trabajo Cargo Ocupado Aos Meses
Caadn Venta Y
Media, Municipio
1 De Poop Atencin Mdica Mdico General 3meses
Hospital San Andrs
2 De Caracollo Atencin medica Mdico general 3meses
Centro De Salud
Rafael Pabn,
3 municipio de Oruro Atencin Mdica Mdico General 6meses
(*)La entidad deber establecer las condiciones mnimas requeridas para la realizacin de la
Consultora, considerando lo establecido en los trminos de referencia sealados en el numeral 23
del presente DBC (Formacin mnima por ejemplo ttulo en provisin nacional y experiencia
general, 3 aos en el sector pblico y 1 ao en el sector privado).
(**)El Proponente debe presentar su propuesta de acuerdo con las condiciones mnimas solicitadas
por la entidad.
 FORMULARIO C-2
FORMACIN Y EXPERIENCIA ADICIONAL

1. CONDICIONES ADICIONALES SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)

A. Formacin Cursos de la Ley N 1178 Puntaje:

Complementaria : (**) 5 puntos

Matrcula o Registro
profesional 5 puntos
Cursos en manejo de
herramientas ofimticas:
Word, Excel, Power Point
y otros 5 puntos

De 6 meses o ms de
ejercicio en la profesin a
partir de la emisin del
ttulo en Provisin
B. Experiencia Nacional, en el rea de
Especfica : salud Puntaje: 20 puntos

2. CONDICIONES ADICIONALES PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (***)

A. FORMACIN COMPLEMENTARIA
Fechas de
Institucin emisin del
N Educativa ttulo Grado Ttulo

B. EXPERIENCIA ESPECFICAS
Institucin, Tiempo Trabajado
Objeto del
Empresa o Lugar Cargo Ocupado
trabajo
N de Trabajo Aos Meses

Caadn Venta Y
Media, Municipio Atencin
1 De Poop Mdica Mdico General 3meses
Hospital San
Andrs De
2 Caracollo Atencin medica Mdico general 3meses
Centro De Salud
Rafael Pabn,
municipio de Atencin
3 Oruro Mdica Mdico General 6meses
(*)La Entidad deber definir las condiciones adicionales a la propuesta presentada, respecto a
la formacin y a la experiencia especfica (por ejemplo la entidad si ha establecido como una
condicin mnima la formacin de licenciatura, en la formacin complementara puede
solicitarse un nivel de maestra).

(**) La entidad deber definir la puntuacin para la formacin y experiencia especfica,

pudiendo establecer rangos. La suma de los puntajes asignados para las condiciones
adicionales deber ser 35 puntos.

(***)El proponente deber ofertar condiciones adicionales solicitadas en el presente

Formulario.