EXCELENTSSIMO SENHOR SECRETRIO DE PLANEJAMENTO E GESTO

EU, (nome completo)

N.I: CPF: R.G:
ENDEREO:
BAIRRO: CIDADE:
ESTADO: CEP:
CARGO:
SECRETARIA:

1. Por meio da Guia de Percia Mdica expedida em ___/___/___, solicitei ____ dias de licena a
partir de ___/___/___.

2. ( ) Percia realizada na data de ___/___/___. (assinalar apenas um)

( ) Recebi a convocao para percia, mas no compareci.
( ) No recebi convocao para percia.

3. Meu pedido foi: (assinalar apenas um)

( ) Negado por despacho publicado no Dirio Oficial de ___/___/___.
( ) Concedido ___ dias por despacho publicado no Dirio Oficial de ___/___/___.
( ) Prejudicado por despacho publicado no Dirio Oficial de ___/___/___.

4. Pleiteio licena de ( ) sade, ( ) acidente de trabalho ou ( ) doena profissional.

5. Minha reconsiderao foi: (assinalar apenas um)

( ) Negada por despacho publicado no Dirio Oficial de ___/___/___.
( ) Concedida ___ dias por despacho publicado no Dirio Oficial de ___/___/___.

6. Portanto interponho RECURSO a Vossa Excelncia em razo da deciso proferida em grau

de reconsiderao pelo Senhor Diretor do Departamento de Percias Mdicas do Estado, para
solicitar:
( ) Licena por ___ dias, a partir de ___/___/___.
( ) Retificao, para conceder licena de ___ dias, a partir de ___/___/___.

7. Apresento a seguinte justificativa, para alterar deciso anterior:

8. Anexo os documentos: ________________________________________________________

Atenciosamente,
___ de __________________de 20___.
____________________
Assinatura do requerente
Observaes:
1) O requerente deve preencher todos os itens (de 1 ao 7), datar e assinar.
2) Utilize um modelo de recurso para cada Guia de Percia Mdica que deseja recorrer.