PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

DAFTAR HADIR
PESERTA PROLANIS PUSKESMAS PURI
TANGGAL 08 APRIL 2017

No Nama Alamat Nomor BPJS TANDA TANGAN

1 Kasti Sumber Girang 0001873688859 1

2 Rawon Kebo gerang 0001043742317 2
3 Sunami Jd Choiruman Sumber Girang 0000099419319 3
4 Sunahwati Sumber Girang 0000725641659 4
5 Purnomo Suhartini Sumber Girang 0001962893259 5
6 Harwati Sumber Girang 0001256424041 6
7 Ngatiah Sumber Girang 0002064069314 7
8 Rawati JD Waji Sumber Girang 0000099401376 8
9 Rusminah Kebogerang 0000726265181 9
10 Nur Aminah Kebo gerang 0000724694769 10
11 Samdiono Kebogerang 0000725935983 11
12 Pramesti Kaiman Kebogerang 0000726224016 12
13 Siti Romlah Kebogerang 0000725638228 13
14 Sukarto Sumber Tempur 0000725669212 14
15 Tani Sumber Tempur 0000725904753 15
16 Semin Samadi Sumber Tempur 0000101363376 16
17 Kalimah Sumber Tempur 0000725704828 17
18 Karsono Sumber Tempur 0001321099773 18
19 Lasmi Sumber Tempur 0000725911806 19
20 Sutini Sumber Tempur 0000725601969 20
21 Utami Sumber Tempur 0000726207546 21
22 Kasmilah Sumber Tempur 0000726233771 22
23 Janatin Sumber Tempur 0000725917691 23
24 Tuminah Sumber Tempur 0000725669256 24
25 Muslikah Sumber Tempur 0002065405083 25
26 Pi'i Sumber Girang 0000725918624 26
27 B D jonah Sumber Girang 0000725707838 27
28 Warsih Sumber Tempur 0000725574183 28
29 Setiyawati Karang Tengah 0000725612735 29
30 Senah Karang Tengah 0001295332571 30
31 Karsini Karang Tengah 0000725734337 31
32 Sariyem Karang Tengah 0000726286443 32
33 Warsono Karang Tengah 0000726304059 33
No Nama Alamat Nomor BPJS TANDA TANGAN

34 Siti Amanah puri kencana 0001294578156 34

35 Muharti Puri Kencana 0000101363387 35
36 Amrik Balong Lombok 0000725823909 36
37 Jumainah Balong Lombok 0000725486771 37
38 Solikhah Sumolawang 0000099383128 38
39 Khasanah Poh Gurih 0000726271481 39
40 Kosiah Pohgurih 0000726333928 40
41 Ponari Pohgurih 0000726679236 41
42 Setu Pohgurih 0000726225131 42
43 Rumilah Poh gurih 0000726631334 43
44 Sumikatin Poh gurih 0000726334312 44
45 Kumilah Mlaten 0000726741797 45
46 Samiaji Mlaten 0000726120382 46
47 Saluki Mlaten 0001306268818 47
48 Suprayitno Mlaten 0001803599076 48
49 Saumayah Mlaten 0001704628056 49
50 Jumiah Mlaten 0000726675366 50
51 Ginah Mlaten 0000726095248 51
52 Suti Mlaten 0000725385699 52
53 Padi Mlaten 0001797789508 53
54 Suliyah Mlaten 0000726106735 54
55 Aropah Mlaten 0000726669033 55
56 Sutik Mlaten 0000098517925 56
57 Pani Bedog 0001043743105 57
58 Puradi Bedog 0000726740076 58
59 Ni'mah Bedog 0000726161163 59
60 Ngatemi Bedog 0000726699249 60
61 Sutomo Bedog 0000726699115 61
62 Parti Bedog 0000725791408 62
63 Ajin Bedog 0000725790431 63
64 Sumarmi Mlaten 0000726120448 64
65 Samiasih sumolawang 0001878891142 65
66 Sugiono Mlaten 0001285462495 66
67 Samiyah Poh Gurih 0000725338247 67
68 Muniah Poh Gurih 0000725497389 68
69 Sukimah Poh Gurih 0000726303273 69
70 Dedik Mlaten 0000726699797 70
71 Parti Mlaten 0000726736904 71
72 Ponimah Poh Gurih 0000725460636 72
73 Kani Karang tengah 0000726251883 73
74 M Kholiq Mlaten 0001436206814 74

No Nama Alamat Nomor BPJS TANDA TANGAN

75 Wiwik Lutfiana Puri kencana 000110276494 75

76 Boning Sumber Tempur 0001321514324 76
77 Kastini Poh Gurih 0000726560886 77
78 Kunasih Karang Tengah 0001043742328 78
79 Sopiah Kebo Gerang 0000726229855 79
80 Hartatik Sumber girang 0000726181176 80
81 Triman Kebo Gerang 0000726228955 81
82 Rumadji Sumber girang 0002064069066 82
83 Dewi Murifah Sumber girang 0001405126956 83
84 Jamudah Sumber girang 0001043742161 84
85 Endah sumolawang 0001726326177 85
86 Maskur Mlaten 0001800859241 86
87 87
88 88
89 89
90 90

Mojokerto,08 April 2017

Pemeriksa,

dr. FATATIE NURIYANA

NIP. 19800707 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

DAFTAR HADIR
PESERTA PROLANIS PUSKESMAS PURI
TANGGAL 08 APRIL 2017

NO.
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO. TELP TANDA TANGAN
REG

1 SRI KUSMIATI (P) 0000725782004 HT 1

2 36 AMRIK (P) 0000725823909 Balong Lombok DM 2
3 13 SITI ROMLAH (P) 0000725638228 Kebo Gerang DM 3
4 51 GINAH (P) 0000726095248 Mlaten HT 4
5 29 SETIYOWATI (P) 0000725512735 Karang Tengah 5
6 31 KARSINI (P) 0000725734337 Karang Tengah HT 6
7 35 MUHARTI (P) 0000101363387 Puri Kencana DM 7
8 16 SEMIN SAMADI (L) 0000101363376 Sumber tempur HT 8
9 NUR ALFIYAH (P) 0001270876217 9
10 73 kani (P) 0000726251883 Karang Tengah HT 10
11 32 SARIYEM (P) 0000726286443 Karang Tengah HT 11
12 SANIAH (P) 0000725810769 12
13 37 JUMAINAH (P) 0000725486771 Balong Lombok DM 13
14 41 PONARI (L) 0000726679236 Poh Gurih HT 14
15 47 SALUKI (L) 0001306268818 Mlaten DM 15
16 1 kasti (P) 0001873688859 Sumber Girang DM 16
17 AINUN (P) 0000725456597 17
18 NUR AMIMAH (P) 0000724694769 18
19 ELISABET
INUK WARSIKI (P)0000725574183 Kebo Gerang 19
20 NURHANDAYANI (P) 0000725955377 20
21 53 PADI (L) 0001797789508 Mlaten DM 21
22 58 PURADI (L) 0000726740076 Bedog DM 22
23 JUMI'AH (P) 0000726675366 23
24 14 SUKARTO (L) 0000725669212 Sumber tempur DM 24
25 WIJI (P) 0000724765318 25
26 60 NGATEMI (P) 0000726699249 Bedog DM 26
27 34 SITI AMANAH (P) 0001294578156 Puri Kencana DM 27
28 57 PANI (L) 0001043743105 Bedog DM 28
29 ANDRI (L) 0001043737648 29
30 9 RUSMI (P) rusminah 0000726265181 Kebo Gerang 30
31 SUWARSIH (P) 0000725812198 31
32 62 PARTI (P) 0000725791408 Bedog HT 32
33 63 AJIN (L) 0000725790431 Bedog HT 33
34 8 RAWATI jd wagi (P) 0000099401376 Sumber Girang HT 34
35 ASEMAK (L) 0000724665969 35
36 NGATMINAH (P) 0000724737486 36
37 20 SUTINI (P) 0000725601969 Sumber tempur DM 37
38 22 KASMILAH
SUNAMI JD (P)
0000726233771 Sumber tempur DM 38
39 3 CHOIRUMAN (P) 0000099419319 Sumber Girang DM 39
40 SULASMANI (P) 0000725517898 40
41 19 LASMI (P) 0000725911806 Sumber tempur HT 41
42 SODAKOTIN (P) 0000725509528 42
43 17 KALIMAH (P) 0000725704828 Sumber tempur HT 43
44 55 AROPAH (P) 0000726669033 Mlaten DM 44
45 KATI (P) 0000726390955 45
 NO.
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO. TELP TANDA TANGAN
REG
purnomo suhartini
46 5 (P) 0001962893259 Sumber Girang DM 46
47 4 SUNAHWATI (P) 0000725641659 Sumber Girang DM 47
48 SUMIANAH (P) 0000725350353 48
49 21 UTAMI (P) 0000726207546 Sumber tempur HT 49
50 SUTIANAH (P) 0000725433996 50
51 7 NGATIAH (P) 0002064069314 Sumber Girang DM 51
52 64 SUMARMI (P) 0000726120448 Mlaten HT 52
53 SISWATI (P) 0000725964355 53
54 46 SAMIAJI (L) 0000726120382 Mlaten HT 54
55 18 KARSONO (L) 0001321099773 Sumber tempur DM 55
56 KEMINAH (P) 0000725316783 56
57 24 TUMINAH (P) 0000725669256 Sumber tempur HT 57
58 65 samiasih (P) 0001878891142 Sumolawang HT 58
59 ARIYAH (P) 0000725744103 59
60 38 SOLIKHAH (P) 0000099383128 Sumolawang HT 60
61 11 SAMDIONO (L) 0000725935983 Kebo Gerang HT 61
62 42 SETU (L) 0000726225131 Poh Gurih DM 62
63 KUSMIATI (P) 0000725503645 63
64 45 KUMILAH (P) 0000726741797 Mlaten HT 64
65 SUPI (P) 0000725920727 65
66 83 DEWI MURIFAH (P) 0001405126956 Sumber Girang ht 66
67 80 HARTATIK (P) 0000726181176 Sumber Girang ht 67
68 SEMA'UN (L) 0001261644963 meninggal 68
69 39 CHASANAH (P) 0000726271481 Poh Gurih HT 69
70 82 RUMADJI (L) 0002064069066 Sumber Girang HT 70
71 PAINI (P) 0002073766061 71
72 PARLAN (L) 0001043737378 72
73 40 KOSIAH (P) 0000726333928 Poh Gurih DM 73
74 KARSITI (P) 0001043735938 74
75 84 JAMUDAH (P) 0001043742161 Sumber Girang HT 75
76 RIADI (L) 0000725624774 76
77 WASIAH (P) 0000725311001 77
78 AKHMAD (L) 0001292653631 78
79 SUMARMI (P) 0000726433558 79
80 SUMARNI (P) 0000725541388 80
81 SITI KHALIMAH (P) 0001043735984 81
82 SITI ROISAH (P) 0000725453515 82
83 AMINI (P) 0000725536697 83
84 UMI MALIKAH (P) 0000724768029 84
85 rokhman (L) 0001796374765 85
86 SUMIATI (P) 0000726193124 86
87 NARSIH (P) 0001043736074 87
88 2 RAWON (L) 0001043742317 Kebo Gerang HT 88
89 SUTAMI (P) 0001294358163 89
90 RODIYAH (P) 0000725804831 90
91 SAMAT (L) 0001869755275 91
92 27 DJONAH
KHUSNUL (P) 0000725707888 Sumber Girang 92
93 KHOTIMAH (P) 0000724649883 93
94 81 TRIMAN (L) 0000726228955 Kebo Gerang HT 94
95 SUMAMIK (P) 0000725533299 95
96 79 SOPIAH (P) 0000726229855 Kebo Gerang HT 96
97 26 PII (L) 0000725918624 Sumber Girang 97
98 SUPINAH (P) 0000726431499 98
 99 SAREH (L) 0000726454293 99
100 MARLIYAH JD PINGI (P0000098649459 100

NO.
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO. TELP TANDA TANGAN
REG

101 KHOLIFAH (P) 0000726454552 101

102 SURIANI (P) 0001043745658 102
103 JAFARIL (L) 0000725826339 meninggal 103
104 SHOLIHAN (L) 0001043745647 104
105 MUINAH (P) 0000726249655 105
106 SOYIBIN (L) 0000726249622 106
107 SUTOPO (L) 0000726639333 107
108 SARMINI (P) 0000726453044 108
109 MAS ULUN (L) 0000726452919 109
110 61 SUTOMO (L) 0000726699115 Bedog DM 110
111 NURSAN (L) 0001043736063 111
112 86 maskur (L) 0001800859241 Mlaten HT 112
113 WELAS ASIH (P) 0001817673581 113
114 NANIK UMI KALSUM (P0000726439803 114
115 PAERI (L) 0000725848468 115
116 RINI (P) 0001275741472 116
117 48 SUPRAYITNO (L) 0001803599076 Mlaten DM 117
118 supini (P) 0001964981777 meninggal 118
119 TRI MURYANI (P) 0001081323718 119
120 SAPAWI (L) 0000725817251 120
121 tarwiyah (L) 0001795926824 121
122 ASMAH (P) 0000726728466 122
123 KARTO SUBIRAN (L) 0000725810264 123
124 LAMTI (P) 0000726667705 124
125 TEMAH (P) 0000726389021 125
126 SUYATI (P) 0000725309122 126
127 JIANAH (P) 0000724736485 127
128 MISTIYAH (P) 0000726417887 128
129 SITI ISNIWATI (P)
MUHAMMAD
0000098501826 129
130 SURYADI (L) 0000098498283 130
131 KUSEN ASHARI (L) 0000098577808 131
132 B. KUSMIATI (P) 0000098577819 132
133 AGUS
MOKHAMADBASUKIAGUS
(L) 0001480351555 133
134 SALIM
IMAM AJIB(L) 0000098733576 134
135 ISPURNAWAN (L) 0000098495919 135
136 ASSA`AT (L) 0000099743376 136
137 MISDI (L) 0000725739952 137
138 MUBAYANAH (P) 0000725803817 meninggal 138
139 RIANI (P) 0000724706008 139
140 SRIANI (P) 0000098503031 140
141 49 Saumayah (P) 0001704628056 Mlaten DM 141
142 52 SUTI (P) 0000725385699 Mlaten DM 142
143 30 SENAH (P) 0001295332571 Karang Tengah HT 143
144 12 PRAMESTI KAIMAN (P)0000726224016 Kebo Gerang HT 144
145 54 SULIYAH (P) 0000726106735 Mlaten DM 145
146 56 SUTIK (P) 0000098517925 Mlaten DM 146
147 33 WARSONO (L) 0000726304059 Karang Tengah meninggal 147
148 TAMI (P) 0000725904753 148
149 29 SETYAWATI 0000725512735 Karang Tengah DM 149
150 28 WARSIH 0000725574183 Sumber Tempur DM 150
151 27 BD JONAH 0000725707838 Sumber Girang HT 151 out
152 26 PI'I 0000725918624 Sumber Girang DM 152
153 25 MUSLIKAH 0002065405083 Sumber Tempur DM 153
154 23 JANATIN 0000725917691 Sumber Tempur DM 154
155 15 TAMI 0000725904753 Sumber Tempur HT 155

NO.
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO. TELP TANDA TANGAN
REG

156 10 NUR AMINAH 0000724694769 Kebo gerang DM 156

157 9 RUSMINAH 0000726265181 Kebogerang HT 157
158 6 HARWATI 0001256424041 Sumber Girang DM 158
159 43 RUMILAH 0000726631334 Poh gurih HT 159
160 44 SUMIKATIN 0000726334312 Poh gurih HT 160
161 50 JUMIAH 0000726675366 Mlaten HT 161
162 59 NI'MAH 0000726161163 Bedog DM 162
163 66 SUGIONO 0001285462495 Mlaten DM 163
164 67 SAMIYAH 0000725338247 Poh Gurih HT 164
165 68 MUNIAH 0000725497389 Poh Gurih DM 165
166 69 SUKIMAH 0000726303273 Poh Gurih DM 166
167 70 DEDIK 0000726699797 Mlaten DM 167
168 71 PARTI 0000726736904 Mlaten DM 168
169 72 PONIMAH 0000725460636 Poh Gurih DM 169
170 74 M KHOLIQ 0001436206814 Mlaten DM 170
171 75 WIWIK LUTFIANA 000110276494 Puri kencana HT 171
172 76 BONING 0001321514324 Sumber Tempur HT 172
173 77 KASTINI 0000726560886 Poh Gurih DM 173
174 78 KUNASIH 0001043742328 Karang Tengah DM 174
175 85 ENDAH 0001726326177 sumolawang DM 175
176
177
178
179
180

Mojokerto,08 April 2017

Pemeriksa,

dr. FATATIE NURIYANA

NIP. 19800707 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN

PESERTA PROLANIS PUSKESMAS PURI
BULAN MEI 2017
KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. HAN/
S TEK. DARAH PENGURAN
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2) GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
1 SRI KUSMIATI (P) 0000725782004 ALASAN)
2 36 AMRIK (P) 0000725823909 P 58 153 24.77 213 182 140 100
3 13 SITI ROMLAH (P) 0000725638228 P 71 150 31.55 134 229 110 70
4 51 GINAH (P) 0000726095248 P
5 29 SETIYOWATI (P) 0000725512735 P 63 152 26.26 154 264 150 100
6 31 KARSINI (P) 0000725734337 P 47 146 22.04 250 284 160 110
7 35 MUHARTI (P) 0000101363387 P 61 152 26,40 223 352 180 120
8 16 SEMIN SAMADI (L) 0000101363376 L 70 160 27.34 158 231 130 90
9 NUR ALFIYAH (P) 0001270876217 39 148 17.8 156 211 140 90
10 73 kani (P) 0000726251883 P
11 32 SARIYEM (P) 0000726286443 P
12 SANIAH (P) 0000725810769 55 156 22.6 149 169 150 90
13 37 JUMAINAH (P) 0000725486771 P 58 152 25.1 169 161 110 70
14 41 PONARI (L) 0000726679236 L
15 47 SALUKI (L) 0001306268818 L 50 151 21.92 106 238 140 90
 KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2) GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
16 1 kasti (P) 0001873688859 P ALASAN)

17 AINUN (P) 0000725456597 48 149 21,62 144 218 130 70

18 NUR AMIMAH (P) 0000724694769 50 151 21.92 265 326 130 80

19 ELISABET WARSIKI (P) 0000725574183

INUK NURHANDAYANI 22,52
20 (P) 0000725955377 51 149 284 303 140 90
21 53 PADI (L) 0001797789508 L 54 152 23.37 128 177 150 100
22 58 PURADI (L) 0000726740076 L 52 161 20.06 149 220 120 80
23 JUMI'AH (P) 0000726675366 210 270 130 90
24 14 SUKARTO (L) 0000725669212 L 52 148 23.73 79 181 120 70
25 WIJI (P) 0000724765318
26 60 NGATEMI (P) 0000726699249 P
27 34 SITI AMANAH (P) 0000725669212 P 60 148 27.38 80 175 130 90
28 57 PANI (L) 0001043743105 L 41 156 16.84 118 170 180 100
29 ANDRI (L) 0001043737648
30 RUSMI (P) 0000726265181
31 SUWARSIH (P) 0000725812198 69 143 33.74 153 157 130 90
32 62 PARTI (P) 0000725791408 P
33 63 AJIN (L) 0000725790431 L
34 8 RAWATI jd wagi (P) 0000099401376 P
35 ASEMAK (L) 0000724665969
36 NGATMINAH (P) 0000724737486 66 151 28.94 114 167 130 90
37 20 SUTINI (P) 0000725601969 P
38 22 KASMILAH (P) 0000726233771 P
39 3 SUNAMI JD CHOIRUMAN0000099419319 P 53 148 24.19 84 188 140 100
40 SULASMANI (P) 0000725517898
 KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2)
GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
41 19 LASMI (P) 0000725911806 P ALASAN)

42 SODAKOTIN (P) 0000725509528

43 17 KALIMAH (P) 0000725704828 P
44 55 AROPAH (P) 0000726669033 P 56 151 24.56 109 190 150 100
45 KATI (P) 0000726390955 63 150 28 324 374 140 90
46 5 purnomo suhartini (P) 0001962893259 P 47 143 22.98 153 183 120 80
47 47 SUNAHWATI (P) 0000725641659 51 150 22.66 170 260 170 100
48 SUMIANAH (P) 0000725350353
49 21 UTAMI (P) 0000726207546 P
50 SUTIANAH (P) 0000725433996
51 7 NGATIAH (P) 0002064069314 P 56 158 22.43 180 240 130 80
52 64 SUMARMI (P) 0000726120448 P
53 SISWATI (P) 0000725964355
54 46 SAMIAJI (L) 0000726120382 L 60 147 27.76 210 290 150 90
55 18 KARSONO (L) 0001321099773 L 63 164 23.42 132 250 150 100
56 KEMINAH (P) 0000725316783 47 143 22.98 230 310 120 80
57 24 TUMINAH (P) 0000725669256 P
58 65 samiasih (P) 0001878891142 P
59 ARIYAH (P) 0000725744103
60 38 SOLIKHAH (P) 0000099383128 P
61 11 SAMDIONO (L) 0000725935983 L
62 42 SETU (L) 0000726225131 L
63 KUSMIATI (P) 0000725503645
64 45 KUMILAH (P) 0000726741797 P 59 155 24.55 165 250 140 100
65 SUPI (P) 0000725920727
 66 83 DEWI MURIFAH (P) 0001405126956 P

KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2)
GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
67 80 HARTATIK (P) 0000726181176 P ALASAN)

68 SEMA'UN (L) 0001261644963 meninggal

69 39 CHASANAH (P) 0000726271481 P
70 82 RUMADJI (L) 0002064069066 L
71 PAINI (P) 0002073766061 60 147 27.76 223 302 120 80
72 PARLAN (L) 0001043737378
73 40 KOSIAH (P) 0000726333928 P 54 150 24 146 220 140 100
74 KARSITI (P) 0001043735938
75 84 JAMUDAH (P) 0001043742161 P
76 RIADI (L) 0000725624774 44 137 23.44 91 198 140 100
77 WASIAH (P) 0000725311001
78 AKHMAD (L) 0001292653631
79 SUMARMI (P) 0000726433558
80 SUMARNI (P) 0000725541388 45 152 19.47 210 295 150 90
81 SITI KHALIMAH (P) 0001043735984 67 168 23.45 162 230 110 80
82 SITI ROISAH (P) 0000725453515 66 154 27.82 322 445 120 70
83 AMINI (P) 0000725536697
84 UMI MALIKAH (P) 0000724768029 68 157 27.58 210 180 110 80
85 rokhman (L) 0001796374765 56 149 25.22 230 264 170 100
86 SUMIATI (P) 0000726193124
87 NARSIH (P) 0001043736074
88 2 RAWON (L) 0001043742317 L
89 SUTAMI (P) 0001294358163
 90 RODIYAH (P) 0000725804831 58 167 20.79 199 270 130 90

KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2) GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
91 SAMAT (L) 0001869755275 ALASAN)

92 DJONAH (P) 0000725707888

KHUSNUL KHOTIMAH
93 (P) 0000724649883
94 81 TRIMAN (L) 0000726228955 L
95 SUMAMIK (P) 0000725533299
96 79 SOPIAH (P) 0000726229855 P
97 PII (L) 0000725918624
98 SUPINAH (P) 0000726431499
99 SAREH (L) 0000726454293
100 MARLIYAH JD PINGI (P)0000098649459
101 KHOLIFAH (P) 0000726454552
102 SURIANI (P) 0001043745658
103 JAFARIL (L) 0000725826339 meninggal
104 SHOLIHAN (L) 0001043745647
105 MUINAH (P) 0000726249655
106 SOYIBIN (L) 0000726249622
107 SUTOPO (L) 0000726639333
108 SARMINI (P) 0000726453044
109 MAS ULUN (L) 0000726452919
110 61 SUTOMO (L) 0000726699115 L 48 167 17.21 108 171 130 90
111 NURSAN (L) 0001043736063
112 86 maskur (L) 0001800859241 L
113 WELAS ASIH (P) 0001817673581
114 NANIK UMI KALSUM (P)0000726439803

KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2)
GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
115 PAERI (L) 0000725848468 ALASAN)

116 RINI (P) 0001275741472 61 163 22.95 243 318 140 100
117 48 SUPRAYITNO (L) 0001803599076 L
118 supini (P) 0001964981777 meninggal
119 TRI MURYANI (P) 0001081323718
120 SAPAWI (L) 0000725817251
121 tarwiyah (L) 0001795926824
122 ASMAH (P) 0000726728466
123 KARTO SUBIRAN (L) 0000725810264
124 LAMTI (P) 0000726667705
125 TEMAH (P) 0000726389021
126 SUYATI (P) 0000725309122
127 JIANAH (P) 0000724736485
128 MISTIYAH (P) 0000726417887
129 SITI ISNIWATI (P) 0000098501826 68 157 27.58 136 201 120 70
MUHAMMAD SURYADI
130 (L) 0000098498283
131 KUSEN ASHARI (L) 0000098577808 45 152 19.47 250 360 150 90
132 B. KUSMIATI (P) 0000098577819 67 168 23.45 260 561 110 80
133 AGUS BASUKI (L) 0001480351555 66 154 27.82 125 250 120 70
MOKHAMAD AGUS 22,36
134 SALIM (L) 0000098733576 51 151 180 276 110 70
IMAM AJIB 22,07
135 ISPURNAWAN (L) 0000098495919 49 149 136 245 120 80
136 ASSA`AT (L) 0000099743376
137 MISDI (L) 0000725739952
138 MUBAYANAH (P) 0000725803817 meninggal

KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2)
GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
139 RIANI (P) 0000724706008 ALASAN)

140 SRIANI (P) 0000098503031 40 148 18.26 146 232 110 70

141 49 Saumayah (P) 0001704628056 P 43 148 19.63 168 274 120 70
142 52 SUTI (P) 0000725385699 P 58 158 23.23 127 197 160 100
143 30 SENAH (P) 0001295332571 P

144 12 PRAMESTI KAIMAN (P) 0000726224016 P

145 54 SULIYAH (P) 0000726106735 P 48 143 23.47 210 275 120 80
146 56 SUTIK (P) 0000098517925 P 65 153 27.76 230 310 130 90
147 33 WARSONO (L) 0000726304059 L meninggal
148 15 TAMI (P) 0000725904753
149 29 SETYAWATI 0000725512735 P
150 28 WARSIH 0000725574183 P 53 154 22.34 188 215 100 80
151 27 BD JONAH 0000725707838 P
152 26 PI'I 0000725918624 L
153 25 MUSLIKAH 0002065405083 P 51 150 22.66 123 133 110 70
154 23 JANATIN 0000725917691 P
155 15 TAMI 0000725904753 P
156 10 NUR AMINAH 0000724694769 P
157 9 RUSMINAH 0000726265181 P
158 6 HARWATI 0001256424041 P
159 43 RUMILAH 0000726631334 P
160 44 SUMIKATIN 0000726334312 P
161 50 JUMIAH 0000726675366 P
162 59 NI'MAH 0000726161163 P 56 156 23.01 264 192 130 80
163 66 SUGIONO 0001285462495 L 53 157 21.5 175 291 130 80
164 67 SAMIYAH 0000725338247 P 50 150 22.22 120 190 130 80

KET
BULAN MEI (PENAMBA
JENI
NO. TEK. DARAH HAN/
S
NO RE NAMA PESERTA NO KARTU P/ CH CH PENGURAN
KEL IMT HB CH TRIG
I / S BB TB GDP GDP OL OL GAN
G AMI (Kg/m2)
GDS A1 OL LISE SISTOL DIAST PESERTA,
N P TOT HD
C LDL RIDA E OLE PER KAPA,
AL L
165 68 MUNIAH 0000725497389 P ALASAN)

166 69 SUKIMAH 0000726303273 P 52 149 23.42 220 296 130 80

167 70 DEDIK 0000726699797 L 62 167 22.23 210 295 100 60
168 71 PARTI 0000726736904 P
169 72 PONIMAH 0000725460636 P 53 157 21.5 264 192 130 80
170 74 M KHOLIQ 0001436206814 L 62 167 22.23 175 291 150 90
171 75 WIWIK LUTFIANA 000110276494 P 48 154 20.23 120 190 130 90
172 76 BONING 0001321514324 P
173 77 KASTINI 0000726560886 P 56 149 25.22 220 290 130 90
174 78 KUNASIH 0001043742328 P 47 150 20,88 210 295 130 90
175 85 ENDAH 0001726326177 P 56 153 23,92 79 108 140 90
176 SAWI 0000725342163 L 60 165 22,03 254 303 170 100
177 SULIKAH 0000725891949 P 56 154 23,61 160 250 170 100
178 DARWIYAH 0000725644776 P 54 153 23.06 114 119 170 100
179 SUWOTO 0002227637171 L 67 166 24,31 89 209 170 100
180 210 MULYANTO 0000724769919 L 57 165 20.93 138 231 170 100

Mojokerto, 06 Mei 2017

Pemeriksa,
 dr. FATATIE NURIYANA
NIP. 19800707 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

REKAPITULASI DAFTAR HARGA

KEGIATAN PROLANIS PUSKESMAS PURI
BULAN APRIL 2017

Jenis
No Nama Alamat Nomor BPJS Jumlah Harga
Pemeriksaan
1 AMRIK (P) sumolawang 0000725823909 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
2 SITI ROMLAH (P) Sumber Girang 0000725638228 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
3 SETIYOWATI (P) Sumber Girang 0000725512735 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
4 KARSINI (P) Sumber Girang 0000725734337 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
5 MUHARTI (P) Sumber Girang 0000101363387 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
6 SEMIN SAMADI (L)Sumber Girang 0000101363376 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
7 NUR ALFIYAH (P) brayung 0001270876217 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
8 SANIAH (P) puri 0000725810769 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
9 JUMAINAH (P) sumolawang 0000725486771 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
10 SALUKI (L) Mlaten 0001306268818 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
11 AINUN (P) brayung 0000725456597 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
12 NUR AMIMAH (P) sumber girang 0000724694769 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
13 INUK NURHANDAYA brayung 0001797789508 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
14 PADI (L) Mlaten 0000726740076 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
15 PURADI (L) Mlaten 0000726675366 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
16 JUMI'AH (P) Mlaten 0000725669212 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
17 SUKARTO (L) Sumber Girang 0001294578156 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
18 SITI AMANAH (P) Sumber Girang 0001043743105 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
19 PANI (L) Mlaten 0000725812198 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
20 SUWARSIH (P) puri 0000724737486 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
21 NGATMINAH (P) brayung 0000099419319 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
22 SUNAMI JD CHOIRSumber Girang 0000726669033 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
23 AROPAH (P) Mlaten 0000726390955 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
24 KATI (P) kintelan 0001962893259 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
25 purnomo suhartiniSumber Girang 0000725641659 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
26 SUNAHWATI (P) Sumber Girang 0002064069314 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
27 NGATIAH (P) Sumber Girang 0000726120382 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
28 SAMIAJI (L) Mlaten 0001321099773 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
29 KARSONO (L) Sumber Tempur 0000725316783 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
30 KEMINAH (P) kintelan 0000726741797 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
31 KUMILAH (P) Mlaten 0002064069066 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
32 PAINI (P) tegal sari 0000726333928 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
33 KOSIAH (P) sumolawang 0000725624774 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
34 RIADI (L) brayung 0000725541388 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00

Jenis
No Nama Alamat Nomor BPJS Jumlah Harga
Pemeriksaan
35 SUMARNI (P) belahan 0001043735984 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
36 SITI KHALIMAH (Pbrayung 0000725453515 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
37 SITI ROISAH (P) brayung 0000724768029 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
38 UMI MALIKAH (P) brayung 0001796374765 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
39 rokhman (L) brayung 0000725804831 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
40 RODIYAH (P) sawo 0000726699115 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
41 SUTOMO (L) bedog 0001275741472 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
42 RINI (P) sawo 0000098501826 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
43 SITI ISNIWATI (P) kintelan 0000098577808 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
44 KUSEN ASHARI (L)banjar agung 0000098577819 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
45 B. KUSMIATI (P) banjar agung 0001480351555 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
46 AGUS BASUKI (L) tangunan 0000098733576 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
47 MOKHAMAD AGUS SALIjabon 0000098495919 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
48 plososari
IMAM AJIB ISPURNAWA 0000098503031 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
49 SRIANI (P) medali 0001704628056 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
50 Saumayah (P) Mlaten 0000725385699 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
51 SUTI (P) Mlaten 0000726106735 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
52 SULIYAH (P) Mlaten 0000098517925 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
53 SUTIK (P) Mlaten 0000725512735 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
54 WARSIH Sumber Tempur 0000725904753 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
55 MUSLIKAH Sumber Tempur 0002065405083 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
56 NI'MAH bedog 0001285462495 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
57 SUGIONO Mlaten 0000725338247 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
58 PONIMAH poh gurih 0000725460636 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
59 M KHOLIQ Mlaten 0001436206814 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
60 WIWIK LUTFIANApuri kencana 000110276494 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
61 KASTINI sumolawang 0000726560886 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
62 KUNASIH karang tengah 0001043742328 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
63 ENDAH sumolawang 0001726326177 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
64 SAWI kintelan 0000725342163 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
65 SULIKAH belahan 0000725891949 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
66 DARWIYAH kebo gerang 0000725644776 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
67 SUWOTO kintelan 0002227637171 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
68 MULYANTO puri 0000724769919 Gula Puasa, 2 JPP Rp 20,000.00
TOTAL Rp. 1.360,000.00

Terbilang :
"Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah"

Mengetahui Mojokerto, 06 Mei 2017

Kepala Puskesmas Puri, Pemeriksa,

dr. RETNO DHANARWARIH A ANANG KUSDIANTO

NIP. 19671219 200604 2 006 NIP. 19800407 200012 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN

PESERTA PROLANIS PUSKESMAS PURI
BULAN APRIL 2017

Jenis Pemeriksaan
No Nama Alamat Nomor BPJS
Tekanan Darah GD Puasa GD 2 JPP
1 Kasti Sumber Girang 0001873688859 130/90 mmHg 158 mg/dl 197 mg/dl
2 Sunami Jd ChoSumber Girang 0000099419319 140/100 mmHg 241 mg/dl 445 mg/dl
3 Purnomo SuhartSumber Girang 0001962893259 120/80 mmHg 82 mg/dl 141 mg/dl
4 Nur Aminah Kebo gerang 0000724694769 170/110 mmHg 288 mg/dl 268 mg/dl
5 Sukarto Sumber Tempur 0000725669212 120/70 mmHg 120 mg/dl 235 mg/dl
6 Kalimah Sumber Tempur 0000725704828 180/100 mmHg 108 mg/dl 158 mg/dl
7 Karsono Sumber Tempur 0001321099773 150/100 mmHg 342 mg/dl 452 mg/dl
8 Utami Sumber Tempur 0000726207546 140/100 mmHg 102 mg/dl 158 mg/dl
9 Janatin Sumber Tempur 0000725917691 160/110 mmHg 267 mg/dl 415 mg/dl
10 Muslikah Sumber Tempur 0002065405083 110/70 mmHg 99 mg/dl 150 mg/dl
11 Warsih Sumber Tempur 0000725574183 100/80 mmHg 112 mg/dl 212 mg/dl
12 Setiyawati Karang Tengah 0000725512735 150/100 mmHg 131 mg/dl 298 mg/dl
13 Warsono Karang Tengah 0000726304059 180/90 mmHg 287 mg/dl 420 mg/dl
14 Siti Amanah puri kencana 0001294578156 130/90 mmHg 132 mg/dl 252 mg/dl
15 Muharti Puri Kencana 0000101363387 180/120 mmHg 171 mg/dl 180 mg/dl
16 Amrik Balong Lombok 0000725823909 140/100 mmHg 153 mg/dl 200 mg/dl
17 Jumainah Balong Lombok 0000725486771 110/70 mmHg 140 mg/dl 167 mg/dl
18 Kosiah Pohgurih 0000726333928 140/100 mmHg 123 mg/dl 180 mg/dl
19 Saluki Mlaten 0001306268818 140/90 mmHg 121 mg/dl 252 mg/dl
20 Saumayah Mlaten 0001704628056 120/70 mmHg 206 mg/dl 390 mg/dl
21 Suti Mlaten 0000725385699 160/100 mmHg 136 mg/dl 172 mg/dl
22 Padi Mlaten 0001797789508 150/100 mmHg 121 mg/dl 132 mg/dl
23 Suliyah Mlaten 0000726106735 120/80 mmHg 102 mg/dl 135 mg/dl
24 Aropah Mlaten 0000726669033 150/100 mmHg 142 mg/dl 232 mg/dl
25 Sutik Mlaten 0000098517925 130/90 mmHg 149 mg/dl 207 mg/dl
26 Pani Bedog 0001043743105 180/100 mmHg 124 mg/dl 164 mg/dl
27 Puradi Bedog 0000726740076 120/80 mmHg 145 mg/dl 281 mg/dl
28 Ngatemi Bedog 0000726699249 160/100 mmHg 180 mg/dl 235 mg/dl
29 Sutomo Bedog 0000726699115 130/90 mmHg 99 mg/dl 150 mg/dl
30 Sugiono Mlaten 0001285462495 130/80 mmHg 118 mg/dl 163 mg/dl
31 Dedik Mlaten 0000726699497 100/60 mmHg 172 mg/dl 183 mg/dl
32 M Kholiq Mlaten 0001436206814 110/80 mmHg 82 mg/dl 128 mg/dl
33 Wiwik LutfianaPuri kencana 0001110276494 120/70 mmHg 103 mg/dl 129 mg/dl
34 Boning Sumber Tempur 0001321514324 140/100 mmHg 112 mg/dl 134 mg/dl
35 Kastini Poh Gurih 0000726560886 110/80 mmHg 128 mg/dl 181 mg/dl
36 Kunasih Karang Tengah 0001043742328 170/100 mmHg 107 mg/dl 164 mg/dl
37 Hartatik Sumber girang 0000726181176 110/70 mmHg 104 mg/dl 125 mg/dl
38 Jamudah Sumber girang 0001043742161 150/100 mmHg 87 mg/dl 151 mg/dl
39 Endah sumolawang 0000726326177 130/90 mmHg 243 mg/dl 472 mg/dl
40 Maskur Mlaten 0001800859241 140/100 mmHg 88 mg/dl 161 mg/dl
 Jenis Pemeriksaan
No Nama Alamat Nomor BPJS
Tekanan Darah GD Puasa GD 2 JPP
41 Tami/sutami Sumber Tempur 0000725904753 140/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
42 Ponimah Poh Gurih 0000725460636 150/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
43 Triman Kebo Gerang 0000726228955 130/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
44 Sunahwati Sumber Girang 0000725641659 170/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
45 Ngatiah Sumber Girang 0002064069314 130/80 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
46 Rawati JD WajiSumber Girang 0000099401376 170/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
47 Rusminah Kebogerang 0000726265181 130/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
48 Samdiono Kebogerang 0000725935983 130/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
49 Pramesti Kaim Kebogerang 0000726224016 110/80 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
50 Siti Romlah Kebogerang 0000725638228 110/70 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
51 Semin Samadi Sumber Tempur 0000101363376 130/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
52 Lasmi Sumber Tempur 0000725911806 90/60 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
53 Senah Karang Tengah 0001295332571 110/70 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
54 Karsini Karang Tengah 0000725734337 160/110 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
55 Sariyem Karang Tengah 0000726286443 180/120 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
56 Solikhah Sumolawang 0000099383128 120/70 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
57 Khasanah Poh Gurih 0000726271481 180/130 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
58 Ponari Pohgurih 0000726679236 160/90 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
59 Rumilah Poh gurih 0000726631334 150/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
60 Sumikatin Poh gurih 0000726334312 150/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
61 Kumilah Mlaten 0000726741797 140/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
62 Ginah Mlaten 0000726095248 160/100 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
63 Samiasih sumolawang 0001878891142 110/70 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
64 Samiyah Poh Gurih 0000725338247 130/80 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
65 Muniah Poh Gurih 0000725497389 130/80 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
66 Sukimah Poh Gurih 0000726303273 130/80 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl
67 Kani Karang tengah 0000726251883 180/120 mmHg 0 mg/dl 0 mg/dl

Mojokerto,8 April 2017

Pemeriksa,

dr. FATATIE NURIYANA

NIP. 19800707 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PESERTA PROLANIS PUSKESMAS PURI
BULAN MEI 2017

Jenis Pemeriksaan
No Nama Alamat Nomor BPJS
Gula Puasa 2 JPP
1 AMRIK (P) sumolawang 0000725823909 213 mg/dl 182 mg/dl
2 SITI ROMLAH (P) Sumber Girang 0000725638228 134 mg/dl 229 mg/dl
3 SETIYOWATI (P) Sumber Girang 0000725512735 154 mg/dl 264 mg/dl
4 KARSINI (P) Sumber Girang 0000725734337 250 mg/dl 284 mg/dl
5 MUHARTI (P) Sumber Girang 0000101363387 223 mg/dl 352 mg/dl
6 SEMIN SAMADI (L) Sumber Girang 0000101363376 158 mg/dl 231 mg/dl
7 NUR ALFIYAH (P) brayung 0001270876217 156 mg/dl 211 mg/dl
8 SANIAH (P) puri 0000725810769 149 mg/dl 169 mg/dl
9 JUMAINAH (P) sumolawang 0000725486771 169 mg/dl 161 mg/dl
10 SALUKI (L) Mlaten 0001306268818 106 mg/dl 238 mg/dl
11 AINUN (P) brayung 0000725456597 144 mg/dl 218 mg/dl
12 NUR AMIMAH (P) sumber girang 0000724694769 265 mg/dl 326 mg/dl
13 INUK NURHANDAYANI (brayung 0000725955377 284 mg/dl 303 mg/dl
14 PADI (L) Mlaten 0001797789508 128 mg/dl 177 mg/dl
15 PURADI (L) Mlaten 0000726740076 149 mg/dl 220 mg/dl
16 JUMI'AH (P) Mlaten 0000726675366 210 mg/dl 270 mg/dl
17 SUKARTO (L) Sumber Girang 0000725669212 79 mg/dl 181 mg/dl
18 SITI AMANAH (P) Sumber Girang 0001294578156 80 mg/dl 175 mg/dl
19 PANI (L) Mlaten 0001043743105 118 mg/dl 170 mg/dl
20 SUWARSIH (P) puri 0000725812198 153 mg/dl 157 mg/dl
21 NGATMINAH (P) brayung 0000724737486 114 mg/dl 167 mg/dl
22 SUNAMI JD CHOIRUMAN Sumber Girang 0000099419319 84 mg/dl 188 mg/dl
23 AROPAH (P) Mlaten 0000726669033 109 mg/dl 190 mg/dl
24 KATI (P) kintelan 0000726390955 324 mg/dl 374 mg/dl
25 purnomo suhartini (P) Sumber Girang 0001962893259 153 mg/dl 183 mg/dl
26 SUNAHWATI (P) Sumber Girang 0000725641659 170 mg/dl 260 mg/dl
27 NGATIAH (P) Sumber Girang 0002064069314 180 mg/dl 240 mg/dl
28 SAMIAJI (L) Mlaten 0000726120382 210 mg/dl 290 mg/dl
29 KARSONO (L) Sumber Tempur 0001321099773 132 mg/dl 250 mg/dl
30 KEMINAH (P) kintelan 0000725316783 230 mg/dl 310 mg/dl
31 KUMILAH (P) Mlaten 0000726741797 165 mg/dl 250 mg/dl
32 PAINI (P) tegal sari 0002073766061 223 mg/dl 302 mg/dl
33 KOSIAH (P) sumolawang 0000726333928 146 mg/dl 220 mg/dl
34 RIADI (L) brayung 0000725624774 91 mg/dl 198 mg/dl

Jenis Pemeriksaan
No Nama Alamat Nomor BPJS
Gula Puasa 2 JPP
35 SUMARNI (P) belahan 0001043735984 210 mg/dl 295 mg/dl
36 SITI KHALIMAH (P) brayung 0000725453515 162 mg/dl 230 mg/dl
37 SITI ROISAH (P) brayung 0000724768029 322 mg/dl 445 mg/dl
38 UMI MALIKAH (P) brayung 0001796374765 210 mg/dl 180 mg/dl
39 rokhman (L) brayung 0000725804831 230 mg/dl 264 mg/dl
40 RODIYAH (P) sawo 0000726699115 199 mg/dl 270 mg/dl
41 SUTOMO (L) bedog 0001275741472 108 mg/dl 171 mg/dl
42 RINI (P) sawo 0000098501826 243 mg/dl 318 mg/dl
43 SITI ISNIWATI (P) kintelan 0000098577808 136 mg/dl 201 mg/dl
44 KUSEN ASHARI (L) banjar agung 0000098577819 250 mg/dl 360 mg/dl
45 B. KUSMIATI (P) banjar agung 0001480351555 260 mg/dl 561 mg/dl
46 AGUS BASUKI (L) tangunan 0000098733576 125 mg/dl 250 mg/dl
47 MOKHAMAD AGUS SALIM (L)jabon 0000098495919 180 mg/dl 276 mg/dl
48 IMAM AJIB ISPURNAWAN (L) plososari 0000098503031 136 mg/dl 245 mg/dl
49 SRIANI (P) medali 0001704628056 146 mg/dl 232 mg/dl
50 Saumayah (P) Mlaten 0000725385699 168 mg/dl 274 mg/dl
51 SUTI (P) Mlaten 0000726106735 127 mg/dl 197 mg/dl
52 SULIYAH (P) Mlaten 0000098517925 210 mg/dl 275 mg/dl
53 SUTIK (P) Mlaten 0000725512735 230 mg/dl 310 mg/dl
54 WARSIH Sumber Tempur 0000725904753 123 mg/dl 133 mg/dl
55 MUSLIKAH Sumber Tempur 0002065405083 188 mg/dl 215 mg/dl
56 NI'MAH bedog 0001285462495 123 mg/dl 133 mg/dl
57 SUGIONO Mlaten 0000725338247 264 mg/dl 192 mg/dl
58 PONIMAH poh gurih 0000725460636 175 mg/dl 291 mg/dl
59 M KHOLIQ Mlaten 0001436206814 264 mg/dl 192 mg/dl
60 WIWIK LUTFIANA puri kencana 000110276494 175 mg/dl 291 mg/dl
61 KASTINI sumolawang 0000726560886 120 mg/dl 190 mg/dl
62 KUNASIH karang tengah 0001043742328 220 mg/dl 290 mg/dl
63 ENDAH sumolawang 0001726326177 210 mg/dl 295 mg/dl
64 SAWI kintelan 0000725342163 79 mg/dl 108 mg/dl
65 SULIKAH belahan 0000725891949 254 mg/dl 303 mg/dl
66 DARWIYAH kebo gerang 0000725644776 160 mg/dl 250 mg/dl
67 SUWOTO kintelan 0002227637171 114 mg/dl 119 mg/dl
68 MULYANTO puri 0000724769919 89 mg/dl 209 mg/dl

Mojokerto, 6 Mei 2017

Pemeriksa,

ANANG KUSDIANTO
NIP. 19800407 200012 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

PESERTA PROLANIS dengan DM PUSKESMAS PURI

TANGGAL 08 APRIL 2017
NO NO NO.
URUT BPJS REG
NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT DX

1 2 36 AMRIK (P) 0000725823909 Balong Lombok DM

2 3 13 SITI ROMLAH (P) 0000725638228 Kebo Gerang DM
3 7 35 MUHARTI (P) 0000101363387 Puri Kencana DM
4 13 37 JUMAINAH (P) 0000725486771 Balong Lombok DM
5 15 47 SALUKI (L) 0001306268818 Mlaten DM
6 16 1 kasti (P) 0001873688859 Sumber Girang DM
7 21 53 PADI (L) 0001797789508 Mlaten DM
8 22 58 PURADI (L) 0000726740076 Bedog DM
9 24 14 SUKARTO (L) 0000725669212 Sumber tempur DM
10 26 60 NGATEMI (P) 0000726699249 Bedog DM
11 27 34 SITI AMANAH (P) 0001294578156 Puri Kencana DM
12 28 57 PANI (L) 0001043743105 Bedog DM
13 37 20 SUTINI (P) 0000725601969 Sumber tempur DM
14 38 22 KASMILAH (P) 0000726233771 Sumber tempur DM
15 39 3 SUNAMI JD CHOIRUMAN (P) 0000099419319 Sumber Girang DM
16 44 55 AROPAH (P) 0000726669033 Mlaten DM
17 46 5 purnomo suhartini (P) 0001962893259 Sumber Girang DM
18 47 4 SUNAHWATI (P) 0000725641659 DM
19 51 7 NGATIAH (P) 0002064069314 Sumber Girang DM
20 55 18 KARSONO (L) 0001321099773 Sumber tempur DM
21 62 42 SETU (L) 0000726225131 Poh Gurih DM
22 73 40 KOSIAH (P) 0000726333928 Poh Gurih DM
23 110 61 SUTOMO (L) 0000726699115 Bedog DM
24 117 48 SUPRAYITNO (L) 0001803599076 Mlaten DM
25 141 49 Saumayah (P) 0001704628056 Mlaten DM
26 142 52 SUTI (P) 0000725385699 Mlaten DM
27 145 54 SULIYAH (P) 0000726106735 Mlaten DM
28 146 56 SUTIK (P) 0000098517925 Mlaten DM
29 147 33 WARSONO (L) 0000726304059 Karang Tengah DM
30 149 29 SETYAWATI 0000725512735 Karang Tengah DM
31 150 28 WARSIH 0000725574183 Sumber Tempur DM
32 152 26 PI'I 0000725918624 Sumber Girang DM
33 153 25 MUSLIKAH 0002065405083 Sumber Tempur DM
34 154 23 JANATIN 0000725917691 Sumber Tempur DM
35 156 10 NUR AMINAH 0000724694769 Kebo gerang DM
36 158 6 HARWATI 0001256424041 Sumber Girang DM
37 162 59 NI'MAH 0000726161163 Bedog DM
38 163 66 SUGIONO 0001285462495 Mlaten DM
39 165 68 MUNIAH 0000725497389 Poh Gurih DM
40 166 69 SUKIMAH 0000726303273 Poh Gurih DM
41 167 70 DEDIK 0000726699797 Mlaten DM
42 168 71 PARTI 0000726736904 Mlaten DM
43 169 72 PONIMAH 0000725460636 Poh Gurih DM
44 170 74 M KHOLIQ 0001436206814 Mlaten DM
45 173 77 KASTINI 0000726560886 Poh Gurih DM
 46 174 78 KUNASIH 0001043742328 Karang Tengah DM
47 175 85 ENDAH 0001726326177 sumolawang DM

PESERTA PROLANIS dengan HT PUSKESMAS PURI

TANGGAL 08 APRIL 2017

NO NO.
URUT
NO NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT NO. TELP
REG
1 4 51 GINAH (P) 0000726095248 Mlaten HT
2 6 31 KARSINI (P) 0000725734337 Karang Tengah HT
3 8 16 SEMIN SAMADI (L) 0000101363376 Sumber tempur HT
4 10 73 kani (P) 0000726251883 Karang Tengah HT
5 11 32 SARIYEM (P) 0000726286443 Karang Tengah HT
6 14 41 PONARI (L) 0000726679236 Poh Gurih HT
7 32 62 PARTI (P) 0000725791408 Bedog HT
8 33 63 AJIN (L) 0000725790431 Bedog HT
9 34 8 RAWATI jd wagi (P) 0000099401376 Sumber Girang HT
10 41 19 LASMI (P) 0000725911806 Sumber tempur HT
11 43 17 KALIMAH (P) 0000725704828 Sumber tempur HT
12 49 21 UTAMI (P) 0000726207546 Sumber tempur HT
13 52 64 SUMARMI (P) 0000726120448 Mlaten HT
14 54 46 SAMIAJI (L) 0000726120382 Mlaten HT
15 57 24 TUMINAH (P) 0000725669256 Sumber tempur HT
16 58 65 samiasih (P) 0001878891142 Sumolawang HT
17 60 38 SOLIKHAH (P) 0000099383128 Sumolawang HT
18 61 11 SAMDIONO (L) 0000725935983 Kebo Gerang HT
19 64 45 KUMILAH (P) 0000726741797 Mlaten HT
20 66 83 DEWI MURIFAH (P) 0001405126956 Sumber Girang ht
21 67 80 HARTATIK (P) 0000726181176 Sumber Girang ht
22 69 39 CHASANAH (P) 0000726271481 Poh Gurih HT
23 70 82 RUMADJI (L) 0002064069066 Sumber Girang HT
24 75 84 JAMUDAH (P) 0001043742161 Sumber Girang HT
25 88 2 RAWON (L) 0001043742317 Kebo Gerang HT
26 94 81 TRIMAN (L) 0000726228955 Kebo Gerang HT
27 96 79 SOPIAH (P) 0000726229855 Kebo Gerang HT
28 112 86 maskur (L) 0001800859241 Mlaten HT
29 143 30 SENAH (P) 0001295332571 Karang Tengah HT
30 144 12 PRAMESTI KAIMAN (P) 0000726224016 Kebo Gerang HT
31 151 27 BD JONAH 0000725707838 Sumber Girang HT
32 155 15 TAMI 0000725904753 Sumber Tempur HT
33 157 9 RUSMINAH 0000726265181 Kebogerang HT
34 159 43 RUMILAH 0000726631334 Poh gurih HT
35 160 44 SUMIKATIN 0000726334312 Poh gurih HT
36 161 50 JUMIAH 0000726675366 Mlaten HT
37 164 67 SAMIYAH 0000725338247 Poh Gurih HT
38 171 75 WIWIK LUTFIANA 000110276494 Puri kencana HT
39 172 76 BONING 0001321514324 Sumber Tempur HT
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURI
Desa Tangunan Kecamatan Puri Telp. 0321-510765
MOJOKERTO

PESERTA PROLANIS dengan DM PUSKESMAS PURI

TANGGAL 08 APRIL 2017
NO
NO NO.
URU
BPJS REG
NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT DX
T
1 5 SETIYOWATI (P) 0000725512735 DM
2 9 NUR ALFIYAH (P) 0001270876217 DM
3 12 SANIAH (P) 0000725810769 DM
4 17 AINUN (P) 0000725456597 DM
5 31 SUWARSIH (P) 0000725812198 DM
6 35 ASEMAK (L) 0000724665969 DM
7 36 NGATMINAH (P) 0000724737486 DM
8 47 SUNAHWATI (P) 0000725641659 DM
9 56 KEMINAH (P) 0000725316783 DM
10 71 PAINI (P) 0002073766061 DM
11 76 RIADI (L) 0000725624774 DM
12 77 WASIAH (P) 0000725311001 DM
13 78 AKHMAD (L) 0001292653631 DM
14 80 SUMARNI (P) 0000725541388 DM
15 81 SITI KHALIMAH (P) 0001043735984 DM
16 82 SITI ROISAH (P) 0000725453515 DM
17 84 UMI MALIKAH (P) 0000724768029 DM
18 85 rokhman (L) 0001796374765 DM
19 90 RODIYAH (P) 0000725804831 DM
20 111 NURSAN (L) 0001043736063 DM
21 116 RINI (P) 0001275741472 DM
22 123 KARTO SUBIRAN (L) 0000725810264 DM
23 126 SUYATI (P) 0000725309122 DM
24 129 SITI ISNIWATI (P) 0000098501826 DM
25 131 KUSEN ASHARI (L) 0000098577808 DM
26 132 B. KUSMIATI (P) 0000098577819 DM
27 133 AGUS BASUKI (L) 0001480351555 DM
28 134 MOKHAMAD AGUS SALIM (L) 0000098733576 DM
29 135 IMAM AJIB ISPURNAWAN (L) 0000098495919 DM
30 136 ASSA`AT (L) 0000099743376 DM
31 139 RIANI (P) 0000724706008 DM
32 140 SRIANI (P) 0000098503031 DM

PESERTA PROLANIS dengan DM PUSKESMAS PURI

TANGGAL 08 APRIL 2017
NO
NO NO.
URU
BPJS REG
NAMA PESERTA NO KARTU ALAMAT DX
T
1 1 SRI KUSMIATI (P) 0000725782004 HT
2 18 NUR AMIMAH (P) 0000724694769 HT
3 19 ELISABET WARSIKI (P) 0000725574183 HT
4 20 INUK NURHANDAYANI (P) 0000725955377 HT
5 23 JUMI'AH (P) 0000726675366 HT
 6 25 WIJI (P) 0000724765318 HT
7 29 ANDRI (L) 0001043737648 HT
8 30 RUSMI (P) 0000726265181 HT
9 40 SULASMANI (P) 0000725517898
10 42 SODAKOTIN (P) 0000725509528 HT
11 45 KATI (P) 0000726390955 HT
12 48 SUMIANAH (P) 0000725350353 HT
13 50 SUTIANAH (P) 0000725433996 HT
14 53 SISWATI (P) 0000725964355 HT
15 59 ARIYAH (P) 0000725744103 HT
16 63 KUSMIATI (P) 0000725503645 HT
17 65 SUPI (P) 0000725920727 HT
18 72 PARLAN (L) 0001043737378 HT
19 74 KARSITI (P) 0001043735938 HT
20 79 SUMARMI (P) 0000726433558 HT
21 83 AMINI (P) 0000725536697 HT
22 86 SUMIATI (P) 0000726193124 HT
23 87 NARSIH (P) 0001043736074 HT
24 89 SUTAMI (P) 0001294358163 HT
25 91 SAMAT (L) 0001869755275 HT
26 92 DJONAH (P) 0000725707888 HT
27 93 KHUSNUL KHOTIMAH (P) 0000724649883 HT
28 95 SUMAMIK (P) 0000725533299 HT
29 97 PII (L) 0000725918624 HT
30 98 SUPINAH (P) 0000726431499 HT
31 99 SAREH (L) 0000726454293 HT
32 100 MARLIYAH JD PINGI (P) 0000098649459 HT
33 101 KHOLIFAH (P) 0000726454552 HT
34 102 SURIANI (P) 0001043745658 HT
35 104 SHOLIHAN (L) 0001043745647 HT
36 105 MUINAH (P) 0000726249655 HT
37 106 SOYIBIN (L) 0000726249622 HT
38 107 SUTOPO (L) 0000726639333 HT
39 108 SARMINI (P) 0000726453044 HT
40 109 MAS ULUN (L) 0000726452919 HT
41 113 WELAS ASIH (P) 0001817673581 HT
42 114 NANIK UMI KALSUM (P) 0000726439803 HT
43 115 PAERI (L) 0000725848468 HT
44 119 TRI MURYANI (P) 0001081323718 HT
45 120 SAPAWI (L) 0000725817251 HT
46 121 tarwiyah (L) 0001795926824 HT
47 122 ASMAH (P) 0000726728466 HT
48 124 LAMTI (P) 0000726667705 HT
49 125 TEMAH (P) 0000726389021 HT
50 127 JIANAH (P) 0000724736485 HT
51 128 MISTIYAH (P) 0000726417887 HT
52 130 MUHAMMAD SURYADI (L) 0000098498283 HT
53 137 MISDI (L) 0000725739952 HT
54 148 TAMI (P) 0000725904753 HT

68 0001261644963
SEMA'U meninggal
103 JAFARI0000725826339 meninggal
118 supini 0001964981777 meninggal
138 0000725803817
MUBAY meninggal