ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Saesar Quinen M Tanggal Pengkajian:27 Januari 2017

NIM : I4B016026 Ruangan/RS : Anggrek

I. Data Umum Pasien

1. Intial Pasien: Ny.S Initial Suami:Tn.M
2. Usia: 40 tahun Usia: 45 tahun
3. Status Perkawinan: kawin Status Perkawinan: kawin
4. Pekerjaan: IRT Pekerjaan: wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir: SD Pendidikan Terakhir: SMP
II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : nyeri luka post operasi SC

P (Provokes): saat tubuh Pasien bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R (Region): abdomen bawah (hipogastrik)
S (Severity): skala syeri 7 (0-10)
T (Time): hilang timbul, setiap kali terasa nyeri waktunya sekitar 5 menit.

Riwayat kesehatan sekarang : Pasien dating ke ruang Anggrek pada tanggal 27 Januari
2017 pukul 23.10 setelah menjalani operasi caesar. Pasien merupakan rujukan dari
puskesmas. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi dan
merasa lemas.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, paru-paru, DM,
maupun yang lainnya.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah

Persalinan kelamin lahir Waktu lahir Kehamilan
1 2001 Puskesmas Bidan Perempuan 2,9kg sehat -
2 2007 Abortus ( 4 bulan)

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:-

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil:9kali
Masalah Kehamilan: tidak ada masalah kehamilan
 Riwayat persalinan
1. Jenis Persalinan: Sectio Caesaria
2. Jenis Kelamin Bayi: Perempuan, BB/PB 3400Gram/49cm, Apgar Score 7
Perdarahan 500cc
Masalah dalam Persalinan : Perdarahan Antepartum

Riwayat Ginekologi: Pasien tidak memiliki riwayat gangguan ginekologi sebelumnya,

pasien menstruasi secara teratur sekali dalam sebulan selama 6 hari

Masalah Ginekologi: Tidak ada masalah ginekologi

Riwayat KB: Suntik

III. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH0 P2A1 Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

Jika tidak, alasannya
Keadaan umum: Baik Kesadaran: Composmentis
BB/TB: 63 kg/ 150 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70mmHg Nadi: 62x/menit Suhu: 36,7C
Pernafasan: 22x/menit

Kepala Leher
Kepala : Mesocephal, rambut hitam panjang, tidak ada luka, ekspresi wajah
tampak menahan nyeri.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret
Hidung : Bilateral, tidak ada sekret, tidak ada luka, tidak ada napas cuping
hidung
Mulut : Mulut cukup bersih, tidak ada sariawan, bibir cukup lembab, lidah
cukup bersih
Telinga : Cukup bersih, tidak ada luka, tidak ada secret, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran JVP
Masalah khusus : -

Dada dan axila

Jantung : Dalam batas normal, tidak ada suara jantung tambahan, S1>S2, irama
reguler
Paru : Suara paru vesikuler, terdengar di semua lapang paru
Payudara :Payudara simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan atau
 kemungkinan kanker, warna kulit sama dengan kulit yang lain, aerola
hiperpigmentasi, ASI belum lancar
Puting Susu : Puting susu menonjol
Axila : Tidak ada pembesaran limfa
Masalah khusus : -

Abdomen
Involusi Uterus
Tinggi Fundus uterus : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi : Kontraksi uterus keras
Posisi : Di tengah
Kandung Kemih : Kandung kemih tidak teraba penuh, pasien
menggunakan cateter urin
Diastasis Rektus Abdominis : 3 x 2 cm
Fungsi pencernaan : Pencernaan tidak ada gangguan, tidak ada mual
ataupun muntah, bising usus 8x/menit
Masalah khusus : nyeri luka post operasi SC
P (Provokes): saat tubuh Pasien bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R (Region): abdomen bawah (hipogastrik)
S (Severity): skala syeri 7 (0-10)
T (Time): hilang timbul, setiap kali terasa nyeri waktunya sekitar 5 menit.

Perineum dan genital

Vagina :Terlihat masih mengeluarkan lochea
Integritas kulit : Cukup baik, tidak ada edema
Hematom : Tidak terlihat adanya hematoma
Perineum : utuh

Tanda REEDA : Tidak ada

R: Kemerahan : -
E : Edema :-
E: Echimosis :-
D: Discharge : darah
A: Approximate : -
 Kebersihan : Terlihat bercak darah akibat lochea
Lochea
a. Jumlah : 50 cc
b. Jenis warna : Merah kecoklatan
c. Konsistensi : Cair
d. Bau : Khas
Hemorrhoid : Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Ekstremitas dapat digerakkan dengan baik, kekuatan otot 5,
tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan atau baal
Ekstremitas bawah : Ekstremitas dapat digerakkan dengan baik, kekuatan otot 5,
tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan atau baal
Varises : Tidak terlihat adanya varises
Tanda Homan : Pemeriksaan tanda Homan negatif
Masalah khusus :-

Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK sebelumnya 5-6 x/hari
BAK saat ini : BAK saat ini 5x/hari
BAB : Kebiasaan BAB sebelumnya 1 x/hari
BAB saat ini : Setelah melahirkan pasien belum BAB
Masalah khusus : -

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur pasien dalam sehari biasanya selama 7-8 jam dan
tidak ada gangguan tidur
Pola tidur saat ini : Setelah melahirkan pasien belum tidur karena persalinan baru
dilakukan beberapa jam yang lalu.
Keluhan ketidaknyamanan: nyeri luka post operasi SC
P (Provokes): saat tubuh Pasien bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R (Region): abdomen bawah (hipogastrik)
S (Severity): skala syeri 7 (0-10)
T (Time): hilang timbul, setiap kali terasa nyeri waktunya sekitar 5 menit.
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Cukup rendah, hal tersebut dikarena pasien masih merasa
lemah dan pasien juga merasa enggan untuk bergerak karena
tidak mau nyeri di perutnya bertambah
Latihan/senam : Pasien mulai belajar bergerak seperti duduk dan berjalan.
Masalah khusus :-

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : Nafsu makan pasien cukup baik, tidak ada masalah. Pasien makan 3
porsi dalam sehari
Asupan cairan : Pasien minum sekitar 7-8 gelas sehari
Masalah khusus : -
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien tampak senang, tenang, dan rileks
Penerimaan terhadap bayi : pasien tampak senang
Masalah khusus : -

Kemampuan menyusui : pasien sudah menyusui anaknya tetapi ASI belum keluar.

Obat-obatan:
Injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam (iv)
Injeksi ketorolac 1A/8 jam (iv)

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

a. Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETERS Nilai Normal
WBC 9.00 [10^3/L] M: 4.8-10.8 F: 4.8-10.8
RBC 3.80 [10^6/L] M: 4.7-6.1 F: 4.2-54
HGB 12.1 [g/dL] M: 14-18 F: 12-16
HCT 36.4 [%] M:42-52 F: 37-47
MCV 95.8 [fL] 79.0-99.0
MCH 31.7 [pg] 27.0-31.0
MCHC 33.1 [g/dl] 33.0-37.0
PLT 197. [10^3/L] 150-450
RDW 13.3 [%] 11.5-14.5
MPV 9.24 [fL] 7.2-11.1
HbsAg Negatif
Gol.darah O
Prot urin Negatif

ASUHAN KEPERAWATAN
 PADA NY.S NH0P2A0 POST SECTIO CAESARIA
DI RUANG PERMATA HATI
RSUD BANYUMAS

Disusun oleh :
SAESAR QUINEN MANDATARI
I4B016026

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2017

ANALISA DATA
 Tanggal Data Problem Etiologi
27 Januari DS: Nyeri akut Agen Injuri Fisik:
2017 Pasien mengatakan terdapat luka insisi luka post
bekas operasi diarea perut bagian operasi SC.
bawahnya dan rasanya nyeri.,
dengan hasil pengkajian sebagai
berikut:
P (Provokes): saat tubuh Pasien
bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R (Region): abdomen bawah
(hipogastrik)
S (Severity): skala syeri 7 (0-10)
T (Time): hilang timbul, setiap kali
terasa nyeri waktunya sekitar 5
menit.

DO:
- Pasien tampak menunjuk
area luka di abdomen.
- Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri.
- TTV
TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,6 C
Pernafasan : 20 kali/ menit
27 Januari DS : Hambatan Kelemahan fisik
2017 Pasien mengatakan masih nyeri pada mobilitas fisik
luka operasi SC sehingga takut
untuk bergerak
DO :
Pasien terlihat hanya terbaring di
tempat tidur dan tidak mau bergerak
27 Januari DS: pasien mengatakan terdapat Kerusakan Faktor Mekanik:
2017 luka bekas operasi diarea perut Integritas Luka Insisi Akibat
bagian bawahnya dan rasanya nyeri. Jaringan SC

DO:
- Terdapat luka SC pada area
abdomen bawah region
hipogastrik
- Tidak ada edema disekitar
luka
Prioritas diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: insisi luka post operasi SC
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: luka insisi akibat
SC.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya, nyeri
berkurang dengan kriteria hasil:
Indikator
1. Pasien mampu mengenali
faktor penyebab nyeri
2. Mengenali onset nyeri
3. Memberikan analgesik
(kolaborasi dengan tim
kesehatan lain)
4. Melaporkan kontrol nyeri
5. Pasien mampu melaporkan 3
nyerinya
6. Pasien mengetahui
frekuensi nyeri
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
NIC: Pain Management 1. Mengetahui kualitas nyeri
1. Lakukan pengkajian secara pasien
komprehensif mengenai lokasi, 2. Dapat mengurangi rasa cemas
Awal Target karakteristik, lamanya, frekuensi, dan takut sehingga mampu
4 5 mengurangi rasa sakit
kualitas nyeri dan faktor presipitasi
3. Menurunkan nyeri
2. Observasi penyebab ketidaknyamanan
4 5 4. Komunikasi terapeutik
Pasien secara verbal dan nonverbal mampu menurunkan
4 5
3. Yakinkan Pasien akan pemberian kecemasan
analgesik 5. Mengetahui kondisi
3 5 4. Gunakan komunikasi teraupetik untuk ketidaknyamanan Pasien yang
5 mengetahui pengalaman nyeri pasien kemungkinan mampu
5. Kaji dampak dari pengalaman nyeri mengagnggu kualitas
3 5 (ggg tidur, ggg hubungan) hidupnya
6. Kontrol faktor lingkungan yang 6. Meminimalkan nyeri dengan
menyebabkan Pasien merasa tidak menciptakan lingkungan
nyaman (ruangan, temperatur, cahaya) nyaman
7. Instruksikan pasien untuk melakukan 7. Meningkatkan relaksasi
teknik relaksasi seperti bimbingan
imajinasi, nafas dalam

2 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam 1. Anjurkan pasien untuk 1. Mengurangi penekanan
Diharapkan Integritas Jaringan Baik Dengan Kriteria menggunakan pakaian yang longgar daerah luka
Hasil sebagai Berikut: 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 2. Mengurangi kelembapan
Indikator Awal Target 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap 3. Menjaga kebersihan luka
1. Integritas kulit 3 5 bersih dan kering 4. Untuk mempercepat
 yang baik bisa 4. Anjurkan pasien untuk melakukan penyembuhan luka
dipertahankan mobilisasi 5. Memungkinkan infeksi
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya 6. Mengetahui sejauh mana
temperatur, hidrasi, kemerahan Pasien dapat melakukan
pigmentasi) 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi mobilisasi
2. Perfusi jaringan 3 5 pasien 7. Protein menyebabkan
baik 7. Monitor status nutrisi pasien percepatan penyembuhan
3. Menunjukan proses 3 5 8. Observasi luka : lokasi, dimensi, luka
perbaikan kulit kedalaman luka, karakteristik,warna 8. Mengetahui kondisi luka
4. Mempertahankan 3 5 cairan, granulasi, jaringan nekrotik, untuk perbaikan luka
kelembaban kulit tanda-tanda infeksi lokal 9. Mempercepat granulasi luka
5. Menunjukkan 3 5 9. Ajarkan pada keluarga tentang luka
terjadinya proses dan perawatan luka
penyembuhan luka 10. Lakukan tehnik perawatan luka
Keterangan:
1: keluhan ekstrim
2: keluhan berat
3: keluhan sedang
4: keluhan ringan
5: tak ada keluhan
3 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam 1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui status
diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil sebagai berikut: sebelum/sesudah latihan dan lihat kemampuan Pasien dalam
Indikator Awal Target respon pasien saat latihan latihan ambulasi
1. Pasien meningkat 2 5 2. Ajarkan pasien atau tenaga 2. Merubah posisi mencegah
dalam aktivitas kesehatan lain tentang teknik dekubitus
fisik ambulasi 3. Mengetahui perkembangan
2. Mengerti tujuan 2 5 3. Kaji kemampuan pasien dalam kemampuan mobilisasi
dari peningkatan mobilisasi 4. Memandirikan pasien
mobilitas 4. Latih pasien dalam pemenuhan 5. Membantu mobilisasi secara
3. Memverbalisasikan 3 5 kebutuhan ADLs secara mandiri bertahap
perasaan dalam sesuai kemampuan
meningkatkan 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
 kekuatan dan posisi dan berikan bantuan jika
kemampuan diperlukan
berpindah
Keterangan:
1: keluhan ekstrim
2: keluhan berat
3: keluhan sedang
4: keluhan ringan
5: tak ada keluhan

I. IMPLEMENTASI
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 27 Januari 2017
Jam No. DP Implementasi Respon
17.15 1 Melakukan pengkajian nyeri secara Ds:Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
komprehensif P (Provokes): saat tubuh Pasien bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R (Region): abdomen bawah (hipogastrik)
S (Severity): skala syeri 7 (0-10)
T (Time): hilang timbul, setiap kali terasa nyeri waktunya sekitar 5 menit.
Do: Pasien terlihat meringis
17.45 1&3 Mengkaji pengalaman nyeri pasien Ds :
sebelumnya -Pasien mengatakan pernah mengalami nyeri seperti ini saat operasi SC anak pertamanya
Do:-

18.15 1&2 Mengkaji kemampuan mobilisasi Ds :

-Pasien mengatakan belum dapat miring kanan dan kiri
Do:
-Pasien terlihat masih takut bergerak

18.30 1,2&3 Mengobservasi ketidaknyamanan Ds :

Pasien secara verbal dan nonverbal -Pasien mengatakan daerah luka operasi SC sangat nyeri dan tampak meringis kesakitan
Memonitor daerah sekitar kulit pada Do:
luka operasi adanya kemerahan, -Daerah sekitar luka tidak terdapat edema, kemerahan dan pus
edema, pus

18.45 1,2&3 Mengkaji dampak dari pengalaman Ds :

nyeri
Menganjurkan kepada pasien agar
kondisi perbannya dijaga tetap bersih
Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
-Pasien mengatakan tidak bisa tidur, belum berani bergerak bebas, nafsu makan berkurang.
-Pasien mengindahkan anjuran dari perawat dan mengucapkan terimakasih
Ds :
-Pasien mengatakan belum dapat bergerak karena sangat merasa nyeri

Memonitor TTV Do :
- TD : 110/ 70 mmHg Nadi : 82 kali/ menit Suhu : 36,6 C
Pernafasan : 20 kali/ menit

Menganjurkan Pasien untuk miring Ds:

kanan dan miring kiri -Pasien mengatakan miring kanan kiri saat nyeri berkurang
Mengajarkan pasien untuk melakukan Ds:
teknik nafas dalam -Pasien mengatakan dapat melakukan teknik nafas dalam
 Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 28 Januari 2017
Jam No. DP Implementasi Respon
07.15 1 -menanyakan skala nyeri kepada Ds:
Pasien -Pasien mengatakan skala nyeri:3

08.00 1 -mengobservasi reaksi nonverbal Do :

-Pasien tampak meringis kesakitan saat luka disentuh

09.00 3 -memonitor tingkat aktivitas dan Ds:

mobilisasi -Pasien mengatakan sudah dapat miring kanan kiri perlahan-lahan

2 -menganjurkan pasien untuk tetap Ds :

menjaga perban agar tetap bersih -Pasien mengatakan berusaha perbanya tidak terkena air
10.00 1&2 -memonitor daerah sekitar kulit pada Do:
luka operasi adanya kemerahan, - tidak tampak terdapat edema, pus maupun kemerahan
edema, pus

11.30 1&3 -menganjurkan melakukan teknik Do:

nafas dalam saat nyeri -Pasien tampak melakukan nafas dalam saat merasakan nyeri
-menganjurkan pasien untuk belajar -Pasien tampak belajar duduk secara perlahan-lahan
duduk
12.00 -memonitor TTV Do:
-TD= 120/90 mmHg, N= 90 x/menit, S= 36,7 C, RR= 18 x/m

Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 28 Januari 2017 29 Januari 2017
Jam No. DP Implementasi Respon
21.00 1 -menanyakan skala nyeri kepada Pasien Ds:
-mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal -Pasien mengatakan skala nyeri:2
-Pasien mengatakan kadang masih nyeri dan tampak tidak menahan nyeri
22.00 2&3 -memonitor tingkat aktivitas dan mobilisasi Ds:
-Pasien mengatakan sudah dapat duduk dan berjalan kekamar mandi

04.30 1&3 -menganjurkan melakukan teknik nafas dalam saat Do:

nyeri -Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam saat merasakan nyeri
-menganjurkan pasien untuk jalan-jalan -Pasien sudah dapat berjalan perlahan kekamar mandi
Do:
05.00 1&3 -memonitor TTV - TD= 120/70 mmHg, N= 86 x/menit, S= 37,1 C, RR= 20x/m
Ds:
08.00 2 -melakukan ganti balutan - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
-memonitor daerah sekitar kulit pada luka operasi Do:
adanya kemerahan, edema, pus - Kondisi luka post SC terlihat belum kering agak basah, namun
penutupan luka sudah bagus, tidak terdapat pus, edema, kemerahan
 EVALUASI

Tanggal/ Jam Kriteria pencapaian Evaluasi

28 Januari 2017 Dx Nyeri akut b.d agen injury fisik: S =
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
insisi luka post SC
pengkajian nyeri
P= masih nyeri saat banyak bergerak
Q= seperti disayat
R= didaerah luka operasi
S= Skala 2
T= kadang-kadang
O=
Pasien sudah mampu berjalan sampai kekamar mandi dan tampak tidak menahan nyeri
TD= 120/70 mmHg, N= 86 x/menit, S= 37,1 C, RR= 20 x/m

A= Masalah nyeri akut teratasi sebagian, dengan kriteria:

Indikator Awal Target Akhir
7. Pasien mampu mengenali faktor 4 5 5
penyebab nyeri
8. Mengenali onset nyeri 4 5 5
9. Memberikan analgesik (kolaborasi 4 5 5
dengan tim kesehatan lain)
10. Melaporkan kontrol nyeri 3 5 4
11. Pasien mampu melaporkan nyerinya 3 5 5
12. Pasien mengetahui frekuensi nyeri 3 5 4
P= Discharge Planing
-Anjurkan pasien melakukan teknik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik untuk pereda nyeri
- Anjurkan pasien untuk istirahat dAan tidak banyak beraktifitas
28 Januari 2017 Dx: Kerusakan integritas jaringan b.d S = Pasien mengatakan kadang masih nyeri didaerah luka operasi SC
O=
faktor mekanik
- Luka terlihat belum kering masih terlihat agak basah
- Tidak terdapat edema, pus maupun kemerahan disekitar luka
- Luka sudah bagus mulai menyatu

A= masalah kerusakan integritas jaringan teratasi sebagian, dengan kriteria:

Indikator Awal Target Hasil
1. Integritas kulit yang baik bisa 3 5 4
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Perfusi jaringan baik 3 5 5
3. Menunjukan proses perbaikan kulit 3 5 4
4. Mempertahankan kelembaban kulit 3 5 4
5. Menunjukkan terjadinya proses 3 5 5
penyembuhan luka
P= Discharge Planing
- anjurkan pasien makan tinggi prtein untuk membantu proses
penyembuhan luka
- Monitor adanya kemerahan, pus dan edema
- Ajarkan keluarga cara melakukan perawatan luka

28 Januari 2017 Dx: Hambatan mobilitas fisik b.d S = Pasien mengatakan sudah dapat berjalan sampai ke kamar mandi secara
perlahan-lahan
kelemahan fisik O=
- Pasien tampak sudah jalan-jalan membawa bayinya

A= Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil

Indikator Awal Target Hasil
1. Pasien meningkat dalam 2 5 5
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari 2 5 5
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan 2 5 5
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
P= Discharge Planing
- monitor aktifitas dan mobilisasi
- Anjurkan pasien untuk mempertahankan dan melakukan mobilisasi secara bertahap
agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa