ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

L DENGAN

KOLIK ABDOMEN DI RUANG MAWAR II

RSUD KARANGANYAR

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS DIRI
1. Tanggal Pengkajian : 18-April-2017
2. Tanggal Masuk : 16-April-2017
RM : 401752
3. Identitas Klien
Nama Klien : Nn. L
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Bejen
Diagnosa Keperawatan : Kolik abdomen

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan badannya panas, mual-mual, nyeri ulu hati, kepala terasa
pusing jika duduk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak hari jumat 14-April-2017, badannya panas, mual-
mual, nyeri perut (ulu hati) kepala terasa pusing jika duduk. Lalu oleh
keluarga klien diantar ke rumah sakit dan diterima di IGD pada hari minggu
16-April-2017, saat di IGD dilakukan pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmHg,
Suhu : 39c, Nadi : 78 x/menit, RR : 22 x/menit, Keadaan Umum : baik ,
Kesadaran : Composmentis. Pada pemerikasaan laboratorium Hemoglobin:
12.7 G/%, Hematokrit : 38.5 vol%, Leukosit: 1.7 /mm3, Trombosit: 85 mm3,
Eritrosit 4.24 juta/ul. Dan diberi terapi pemasangan infus ringer lactat 30 tetes
permenit, injeksi santagesik 2ml/12 jam, injeksi omeprazole 40mg /12 jam,
sucralfat syirup 3xcth, lalu di IGD klien diantar ke ruang mawar 2, untuk
dirawat inap dan mendapatkan terapi lanjutan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang dialami saat ini
dan ini merupakan yang pertama kalinya klien di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga tidak yang mengalami sakit yang sama
seperti yang dialami klien saat ini, dan di dalam keluarga tidak ada riwayat
penyakit menular.

C. PENGKAJIAN SAAT INI (POLA FUNGSI KESEHATAN)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Intake makanan
a. Sebelum Sakit
klien mengatakan tidak ada keluhan, klien makan 3x sehari dengan
menu nasi, sayur, telur, tempe, tahu dan kadang ayam goreng,
ditambah makanan ringan.
b. Selama Sakit
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak nafsu makan, klien
makan 3x sehari dengan porsi kecil dan tidak habis, dengan menu dari
rumah sakit
b. Intake minum
c. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan, klien bisa minum 5-6 gelas air
putih dalam sehari di tambah dengan minuman dingin
d. Selama sakit
Klien mengatakan selama dirawat klien minum 5-6 gelas air putih di
tambah kacang ijo. Dan tidak minum minuman dingin.

2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
e. Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 1x sehari
f. Selama Sakit
Klien mengatakan selama dirawat belum BAB
b. Buang Air Kecil
g. Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan BAK, dalam sehari klien
bisa BAK 4-5 kali
h. Selama Sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan selama sakit klien BAK lancar
sekitar 4-5 kali sehari

3. Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan Atau Minum

Mandi

Toileting

Berpakian

Mobilisasi Di Tempat Tidur

Berpindah

Ambulansi/ROM

Keterangan
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total

4. Pola Tidur dan Istirahat\

a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit biasa tidur sekitar 1 sampai 2 jam tapi
sangat jarang tidur siang, dan malam hari klien bisa tidur 7 jam sehari dari
jam 22.00 05.00 pagi.
b. Selama Sakit
Klien mangatakn selama sakit klien mengatakan lebih banyak tidur
5. Pola Perseptual
a. Penglihatan
Kualitas penglihatan klien baik, dan tidak memakai alat bantu penglihatan
(kaca mata)
b. Pendengaran
Kualitas pendengaran bagus dan tidak mengalami penurunan fungsi
pendengaran
c. Pengecapan
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada indra pengecap
d. Penciuman
Tidak ada keluhan pada fungsi penciuman dan tidak ada penurunan fungsi
penciuman
e. Sensasi
Klien mengatakan tidak ada keluhan, dan bisa merasakan sentuhan bila
disentuh

6. Pola Persepsi Diri

a. Gambaran Diri
Klien memiliki kepribadian yang baik dan ramah
b. Harga Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
c. Ideal Diri
Klien tampak mudah bergaul dengan orang lain
d. Peran Diri
Klien adalah anak ke tiga dari empat bersaudara
e. Identitas Diri
Klien adalah pribadi yang baik dan ramah

7. Ekstremitas
a. Atas
Pada tangan kanan terpasang infuse RL 30 tetes pemenit, tangan kiri tidak
ada keluhan dan bebas bergerak.
b. Bawah
Tidak ada keluhan pada ektremitas bawah.
D. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 17 April 2017 dilakukan pemeriksaan laboratorium:

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 11.9 G/% 12.00-16.00

2 Hematokrit 34.3 vol% 37.00-47.00
3 Lekosit 1.44 /mm3 5-10
4 Trombosit 72 mm3 150-300
5 Eritrosit 4.01 juta/ul 4.00-5.00

Pada tanggal 18-April-2017 dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang

No Pemeriksaan Hasil Satuan normal

1 Hemoglobin 12.8 G/% 12.00-16.00

2 Hematokrit 37.2 vol% 37.00-47.00
3 Lekosit 1.16 /mm3 5-10
4 Trombosit 63 mm3 150-300
5 Eritrosit 4.31 juta/ul 4.00-5.00

E. Program Terapi
Infus RL 30 tetes / menit
Injeksi Sentrol 1/5 amp / 8 jam
Injeksi Cephaflux 1gr / 12 jam
Injeksi Pantoprazole / 24 jam
Proliver 3x1
Norsec 2x1
Gestamag syirup 3 x 1 cth

F. Data Fokus
1. Data Subjektive
Klien mengatakan badanya panas
Klien mengatakan perut sebelah kanan atas terasa nyeri (ulu hati)
Klien megatakan mual
Klien mengatakan pusing jika duduk
Tidak nafsu makan
2. Data Objektive
Klien tampak berkeringat ( suhu 37c)
Klien tampak meringis
Klien tampak mual
 Klien tampak tidak nafsu makan
Klien tampak lemes

G. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. S: Gangguan rasa Agen injuri
klien mengatakan nyeri perut nyaman nyeri biologis
kanan atas
P : klien mengatakan nyeri perut
Q:
R:
S:
T:

O:
klien tamapak meringis
menahan sakit
TTV :
TD :
N :
S :
RR :
2. S: Ketidakseimbangan Anoreksia
Klien mengatakan mual pola nutrisi
Klien mengatakan tidak
nafsu makan

O:
Klien tampak mual
Klien tampak lemes

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen injury biologis
2. Ketidakseimbangan pola nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang
tidak adekuat

I. RENCANA KEPERAAWATAN
 Tujuan & Kriteria
No Diagnosa Intervensi
Hasil
Gangguan Rasa Setelah dilakukan 1. Observasi keluhan
Nyeri tindakan keperawatan nyeri termasuk lokasi
1x24 jam , dan lamanya
diharapkan nyeri R/ nyeri tidak selalu
berkurang atau hilang ada tetapi bila ada
Kriteria hasil : harus dibandingkan
- Klien mengatakan dengan gejala nyeri
nyeri berkurang sebelumnya untuk
- Ekspresi wajah membantu diagnose
klien tidak 2. Observasi tanda-tanda
menyeringai vital klien
- Klian tampak R /untuk mengetahui
tenang perkembanganklien
3. Kaji ulang faktor yang
meningkatan dan
mengrangi nyeri
R /membant dalam
membuat diagnosa dan
membuat terapi
4. Ajarkan tekni relaksasi
R/membantu
menurunkan persepsi
respon nyeri
5. Kolaorasi dengan tim
medis dalam
pemberian teraipi
R / membantu proses
penyembuhan
 2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Mengobservasi intake
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan asupan makan klien
kebutuhan 1x24 jam diharapkan R / mengetahui intake
kebutuhan nutrisi asupan klien
klien terpnuhi 2. Informasikan tentang
Kriteria hasil : pentingnya pentingnya
- Klien tidak merasa intake nutrisi
mual 3. Anjurkan klien makan
-Kien toleran seikit tapi sering
terhadap makanannya R /agar isi lambung
tidak kosong atau
memperbaiki kondisi
pencernaan klien
4. Kolaboorasi dengan ahli
gizi dalampemberian
diit
R / melakukan fungsi
independen perawat

J. IMPLEMENTASI

No
Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD
Dx
1. 1. Mengobservasi S : klien mengatakan
keluhan nyeri nyeri berkurang
termasuk lokasi O : klien nampak sedikit
dan lamanya tenang, tidak meringik
2. Mengobservasi kesakitan
tanda-tanda vital
klien
3. Mengajarkan
tekni relaksasi
4. Mengolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
terapi
 2. 1. Mengobservasi S : klien mengatakan
intake asupan mual, tidak nafsu makan
makan klien O : porsi makan tidak
2. Menginformasikan habis
pentingnya intake Klien Nampak lemes
nutrisi
3. Menganjurkan
klien makan seikit
tapi sering
4. Mengolaboorasi
dengan ahli gizi
dalampemberian
diit

K. Evaluasi

No Tanggal/Jam Evaluasi TTD

Dx

S: klien mengatakan nyeri berkurang

O: klien Nampak sedikit tenang, tidak meringik
kesakitan
A:masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi

S:klien mengatakan mual, tidak nafsu makan

O: porsi makan tdaiak habis, klien lemes
A: masalah belom teratasi
P: intervensi dipertahankan