ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. A DENGAN COMBUSTIO GRADE II

A. Pengkajian

No. Rekam Medis: 268253 Diagnosa Medis : Combustio Grade II

IDENTITAS

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : L/P Umur : 49 tahun

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Montir Bengkel Sumber informasi : Keluarga Alamat : Tabanan

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Tubuh terbakar api 1 jam SMRS

Mekanisme Cedera :

1 jam SMRS, OS terbakar api ketika sedang membakar sate. OS yang sedang hendak menyiapkan
pembakaran sate terkena ledakan dari dirigen minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan
ketika itu juga adik dari OS berusaha membantu memadamkan dengan berniat menyiramkan air tapi
ternyata yang disiramkan itu adalah minyak tanah. Sehingga api disekujur tubuh OS malah semakin
membesar, OS terkapar di tanah dan berguling-guling kesakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar
cepat-cepat memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan menggunakan kain
PRIMER SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Stridor
Manajemen N/A
airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Keluhan Lain: ... ...
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
Retraksi otot dada : Ada Tidak ada
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
 Sesak Nafas : Ada Tidak ada RR : 28 x/mnt 4.
5.
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada
3.
Keluhan Lain: Tidak tampak pucat 4.

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil :

PRIMER SURVEY

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ...

Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
menit
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis 3.
4.
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
5.
Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3.

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3.
Keluhan Lain: 4.
Pakaian OS segera
dievakuasi guna mengurangi
pajanan berkelanjutan serta
menilai luas dan derajat luka
bakar.
 Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : 1 jam SMRS, OS terbakar api Kriteria Hasil :
ketika sedang membakar sate. OS yang sedang hendak
menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan dari dirigen Intervensi :
minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan 1.
ketika itu juga adik dari OS berusaha membantu 2.
memadamkan dengan berniat menyiramkan air tapi
ternyata yang disiramkan itu adalah minyak tanah.
Sehingga api disekujur tubuh OS malah semakin
membesar, OS terkapar di tanah dan berguling-guling
kesakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar cepat-cepat
memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga
dengan menggunakan kain
SECONDARY SURVEY

Alergi : Tidak ada alergi

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

OS mengaku tidak memiliki riwayat
perawatan/pembedahan di RS sebelumnya.

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 150/100mmHg N: 100x/mnt S:
36,9 C RR : 28x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : Rambut beruban, wajah simetris
Intervensi :
Palpasi : 3.
4.
Dada:
Inspeksi : Bentuk simetris, payudara simetris, retraksi sela
iga (-)
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
 Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak ada asites, tampak luka bakar
berwarna merah pucat pada regio abdomen dekat
umbilikus memanjang dengan ukuran 15 x 3 ( derajat II
3% )
Palpasi : Supel, NT Epigastrium ( + ), Limfa tidak teraba
SECONDARY SURVEY

membesar. Hati tidak teraba membesar.

Perkusi : Shifting dullnes (-), Fluid wave / undulasi (-)
Auskultasi : Bising usu (+) normal.
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terdapat luka bakar grade II di lengan kiri dan
tungkai kiri serta lengan kanan.
Palpasi : Turgor kulit menurun < 2 detik.
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI Lain-lain :AGD, Albumin, Kadar CoHb
Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2017 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :08.00 wita
Keterangan : NAMA TERANG :
B. Diagnosa Keperawatan

No Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

1. Klien mengeluh - Turgor kulit tampak - Gangguan kebutuhan cairan

badan lemas menurun > 2 detik berhubungan dengan
- Bibir tampak kering peningkatan kebocoran
0
- Suhu 37,8 C kapiler
- Nadi 87 x/menit
- TD 120/80 mmHg
- R 18 x/menit
- Haluaran 400
cc/hari
- Infus metro 3 x 500
ml (20 tts/menit).
2. Klien mengeluh - Ekspresi wajar Gangguan rasa nyaman
nyeri pada daerah menunjukkan nyeri. nyeri berhubungan dengan
luka bakar Dengan skala nyeri terputusnya kontinuitas
4. jaringan
- Nampak pucat
- Suhu tubuh
meningkat 38,80C.
- Klien tampak
meringis jika
dilakukan perawatan
luka.
- Klien tampak cemas.
- Ekspresi wajah
tampak gelisah
3. Klien mengatakan - Pada perabaan terasa Resiko terhadap infeksi
panas pada hangat berhubungan dengan
daerah luka - Suhu tubuh 38,8C kerusakan barier kulit
bakar. - Di sekitar luka bakar
terlihat kemerahan
 - Peningkatan leukosit
(26.900 mm3).

C. Intervensi Keperawatan

NO No. Perencanaan
Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasioanl
1. 1 - Setelah dilakukan - Observasi tanda-tanda - Mengetahui
perawatan 3 hari, vital. perkembangan kesehatan
diharapkan volume - Monitor intake dan klien dengan
cairan dan elektrolit output peningkatan TTV
seimbang, dengan - Pantau turgor kulit. menandakan adanya
kriteria: - Kolaborasi intake inspeksi.
- Mukosa bibir pemberian obat - Untuk mengetahui
lembab pemasukan dan
- Suhu normal pengeluaran cairan.
(36,50-370C). - Untuk mengetahui
- Tidak ada penurunan turgor.
infeksi pada - Untuk membantu
luka mempercepat
penyembuhan.
2. 2 - Setelah dilakukan - Ubah posisi - Gerakan dan latihan
perawatan selama - Kaji keluhan nyeri menurunkan kekakuan
3 hari, diharapkan perhatikan 10 kasi. sendi dan kelemahan
nyeri dapat - Berikan tindakan otot.
berkurang, dengan kenyamanan dasar, - Perubahan lokasi nyeri
kriteria: contoh pijatan pada dapat mengidentifikasi
- Keluhan nyeri area yang tidak sakit, terjadinya komplikasi
tidak ada perubahan posisi yang - Meningkatkan relaksasi:
- Dapat sering. menurunkan tegangan
melakukan - Dorong penggunaan otot, kelemahan umum.
aktivitas teknik manajemen - Memfokuskan kembali
- Ekspresi stres (napas dalam, perhatian, meningkatkan
wajah tenang bimbing imajinasi). relaksasi dan
 - Suhu tubuh meningkatkan rasa
36-370C kontrol.
- Skala nyeri 0

3. 3 - Setelah dilakukan - Pantau tanda/ gejala - Untuk mengetahui sejauh

perawatan selama infeksi mana infeksi
3 hari klien - Bersihkan daerah luka - Untuk mencegah
diharapkan: bakar. terjadinya infeksi.
- Suhu tubuh - Berikan penyuluhan - Untuk memberikan
dalam batas kesehatan tentang informasi tentang
normal. infeksi luka bakar pencegahan infeksi luka
- Di sekitar bakar
luka tidak
tampak merah
lagi.
- Di sekitar
luka tampak
bersih
D. Implementasi Keperawatan

NO Diagnosa keperawatan Perencanaan Implementasi

Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. Gangguan kebutuhan - Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui 25 Jnauari 2017
cairan berhubungan perawatan 3 hari, tanda vital. perkembangan (Jam 08.30 WITA)
dengan peningkatan diharapkan volume 2. Monitor intake dan kesehatan klien 1. Melakukan Observasi
kebocoran kapiler, cairan dan elektrolit output dengan tanda-tanda vital:
ditandai dengan: seimbang, dengan 3. Pantau turgor peningkatan TTV Suhu 37,80C
DS: kriteria: kulit. menandakan Nadi 87 x/mnt
- Klien mengeluh - Mukosa bibir 4. Kolaborasi intake adanya inspeksi. TD 120/80
badan lemas lembab pemberian obat 2. Untuk mmHg
DO: - Suhu normal mengetahui R 18 x/mnt.
0 0
- Turgor kulit (36,5 -37 C) pemasukan dan
(Jam 08.35 WITA)
tampak menurun - Tidak ada pengeluaran
2. Memantau intake dan
> 2 detik infeksi pada cairan.
output cairan:
- Bibir tampak luka 3. Untuk
Intake:
kering mengetahui
8 jam I: 1040 ml
- Suhu 37,80C penurunan
8 jam II: 260 ml
- Nadi 87 x/menit turgor.
8 jam III: 260 ml
- TD 120/80 4. Untuk membantu
Output :
mmHg mempercepat
400 cc/hari
- R 18 x/menit. penyembuhan.
(Jam 08.40 WITA)
- Haluaran 400
3. Melakukan tes turgor
cc/hari.
kulit
 - Infus metro 3 x
500 ml (20
tts/menit).
2. Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan,
ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh
nyeri pada daerah
luka bakar.
DO:
- Ekspresi wajah
menunjukkan
Respon: turgor jelek,
tidak kembali dalam 2
detik.
(Jam 08.45 WIB)
4. Melaksanakan terapi
pembe-rian obat:
Ceftriaxon 21 IV
Metro infus 3500
Toramine 330 IV
Braunaer 2250 IV
Salep bioplacenton
21/ hari
- Setelah dilakukan 1. Ubah posisi 1. Gerakan dan 25 Januari 2017
perawatan selama 2. Kaji keluhan nyeri latihan (Jam 08.50 WITA)
3 hari, diharapkan perhatikan 10 kasi. menurunkan 1. Membantu melakukan
nyeri dapat 3. Berikan tindakan kekakuan sendi posisi sesering
berkurang, dengan kenyamanan dasar, dan kelemahan mungkin.
kriteria: contoh pijatan pada otot. Bantu klien untuk
- Keluhan nyeri area yang tidak 2. Perubahan lokasi duduk semi fowler
tidak ada sakit, perubahan nyeri dapat Membantu klien
- Dapat posisi yang sering. mengidentifikasi untuk melakukan
melakukan 4. Dorong penggunaan terjadinya mobilitas fisik.
aktivitas teknik manajemen komplikasi (Jam 08.55 WIB)
- Ekspresi stres (napas dalam, 3. Meningkatkan 2. Memantau keluhan
 nyeri, dengan wajah tenang bimbing imajinasi). relaksasi: nyeri dan lokasi,
skala nyeri 4. - Suhu tubuh menurunkan menyentuh bagian
- Nampak pucat 36-370C tegangan otot, luka klien, menyentuh
- Suhu tubuh - Skala nyeri 0 kelemahan bagian luar daripada
meningkat umum. luka. Respon: nyeri di
38,80C. 4. Memfokuskan daerah luka bakar.
Klien tampak kembali 3. Melaksanakan
meringis jika perhatian, pemijatan pada area
dilakukan meningkatkan yang tidak sakit,
perawatan luka. relaksasi dan merubahan posisi
Klien tampak meningkatkan yang sesering
cemas. rasa kontrol. mungkin.
Ekspresi wajah Respon: klien merasa
tampak gelisah lebih nyaman.
(Jam 09.00 WITA)
4. Melatih nafas dalam
dan membimbing
imajinasi.
Suruh klien untuk
tarik napas panjang
Memikirkan
sesuatu untuk
mengalihkan rasa
sakit
3. Resiko terhadap infeksi - Setelah dilakukan 1. Pantau tanda/ gejala 1. Untuk 25 Januari 2017
berhubungan dengan perawatan selama infeksi mengetahui (Jam 09.05 WITA)
kerusakan barier kulit, 3 hari klien 2. Bersihkan daerah sejauh mana 1. Memonitor dengan
ditandai dengan: diharapkan: luka bakar. infeksi cara inspeksi tanda
DS: - Suhu tubuh 3. Berikan penyuluhan 2. Untuk mencegah adanya kemerahan,
- Klien mengatakan dalam batas kesehatan tentang terjadinya bengkak, panas dan
panas pada daerah normal. infeksi luka bakar infeksi. ketidakfungsian organ,
luka bakar. - Di sekitar 3. Untuk dan dengan cara
DO: luka tidak memberikan palpasi untuk
- Pada perabaan tampak merah informasi tentang mengetahui adanya
terasa hangat lagi. pencegahan bengkak.
- Suhu tubuh - Di sekitar infeksi luka Respon: adanya
38,8C luka tampak bakar pening-katan leukosit,
- Di sekitar luka bersih di sekitar luka
bakar terlihat memerah, suhu tinggi
kemerahan (37,80C), perabaan
- Peningkatan kulit di sekitar luka
leukosit (26.900 hangat, disekitar luka
mm3). tampak kotor.
(Jam 09.10 WIB)
2. Membersihkan daerah
luka luka bakar
dengan menggunakan
NaCl Genta
 Respon: klien bersedia
untuk dilakukan
pembersihan luka
(Jam 09.15 WIB.)
3. Melakukan
penyuluhan tentang
pencegahan infeksi
Respon: klien
mengerti dan mau
melaksanakan.
E. Evaluasi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Gangguan kebutuhan cairan 25 Januari 2017

berhubungan dengan peningkatan
kebocoran kapiler
( Jam 09.30 WITA )
- S : Klien masih mengeluh lemas
- O:
- Turgor masih jelek
- Bibir masih tampak kering
- Suhu 37,80C
- A : Masalah belum teratasi
- P : Lanjutkan intervensi.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri 25 anuari 2017

berhubungan dengan terputusnya (Jam 13.30 WIB)
kontinuitas jaringan - S:
Klien masih mengeluh nyeri pada daerah
luka bakar.
- O : Ekspresi wajah menunjukkan nyeri.
- A : Masalah belum teratasi.
- P : Lanjutkan intervensi.
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan 25 Januari 2017
dengan kerusakan barier kulit ( jam 14.40 WITA )
- S:
klien mengatakan masih panas pada daerah
luka bakar.
- O:
- Masih terasa hangat pada waktu
perabaan.
- Suhu 37,80C.
- A : Masalah teratasi sebagian.
- P : Rencana tindakan dilanjutkan.