Aspectos mdico-legales de la historia clnica

El mdico nunca puede olvidar que su ejercicio profesional siempre est ligado a un conjunto
de normas legales que lo regulan, y de normas deontolgicas, que deben regir su conducta
profesional.

como la historia clnica es un documento mdico-legal que recoge toda la relacin mdico-
paciente sta se encuentra ntimamente vinculada a determinados problemas mdico-legales
del quehacer cotidiano de nuestra profesin, y que hoy preocupan seriamente al mdico. Estas
razones nos han conducido a recopilar, en el presente trabajo, el conjunto de aspectos
mdicos-legales de la historia clnica, bajo el siguiente esquema:

1. Fin y caractersticas de la historia clnica.

La historia clnica es imprescindible para prestar una asistencia mdica de calidad en la

medicina individual, y ms an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a
su elaboracin es siempre la asistencia y que sta sea de calidad. La historia clnica tiene tanta
importancia en la labor asistencial que est reconocida como un derecho del paciente y como
un deber y un derecho del mdico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el
Instituto Nacional de la Salud en 1984; artculo 15.1 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la
Ley General de Sanidad de 1986), que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios
para redactarla. El mdico que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en
falta disciplinaria de la Ley General de Sanidad con una sancin de multa, y est cometiendo
una negligencia mdica que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al nacimiento de
responsabilidad profesional civil y, por qu no, tambin penal. La historia clnica debe reunir
unos elementos o requisitos para prestar una asistencia mdica de calidad, y ejercer con
efectividad el derecho y deber mdico de realizarla. La historia que posee estas caractersticas
tambin indica cul es el cuidado y esmero que pone el mdico en su quehacer profesional
diario, lo que siempre es positivo en la valoracin de los casos de demandas por
responsabilidad mdica (3,4). La historia clnica debe ser: 1. Completa: debe reunir los datos
obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas diagnsticas complementarias, juicio
diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los
especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los
rechazos al tratamiento de los pacientes (5). 2. Ordenada: todas las anotaciones deben
aparecer en orden sucesivo y debidamente fechadas. Los datos deben ser exactos y puestos al
da. La LORTAD considera infraccin leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar
actualizados los datos de carcter personal automatizados. 3. Inteligible o legible y
comprensible. 4. Respetuosa con el enfermo, los compaeros y con la institucin y sus
directores. 5. Rectificada cuando sea necesario. No para ocultar una mala actuacin
mdica4, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. La LORTAD
establece, como deber del responsable del fichero automatizado, rectificar o cancelar los datos
inexactos e incompletos, y que de no hacerlo, incurre en una infraccin leve, o en una
infraccin grave, si se deriva de esta conducta un perjuicio para los derechos de los afectados.
6. Veraz, ya que de no serlo el mdico puede incurrir en un delito de falsedad de documentos
(artculos 390-400 del Cdigo Penal). La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los
datos reflejados en la historia clnica hace que sta pueda ser utilizada tambin con otros fines
u objetivos6. En estos casos, debemos recabar el consentimiento libre e informado del
paciente y la autorizacin del mdico responsable de la historia, adems de preservar la
intimidad y confidencialidad del enfermo (artculo 15.3 del Cdigo Deontolgico; artculos 4 y
11 de la LORTAD, 1992), salvo las excepciones que marcan las normas legales, y que trataremos
al referirnos a los motivos por los que se deben y pueden revelar datos de la historia clnica.
Hay que tener presente que la LORTAD de 19927, que es la norma legal que regula la historia
clnica informatizada, califica como infraccin grave (multa de 10.000.001 a 50.000.000 de
ptas.) crear un fichero privado o recabar datos con un objetivo distinto del de la empresa, y
como infraccin muy grave (multa de 50.000.001 a 100.000.000 de ptas.) la recogida de datos
fraudulenta o engaosa. El consentimiento informado del paciente tambin deber ser
obtenido cuando los datos vayan a ser informatizados. De no ser as, tambin esta conducta es
considerada como falta disciplinaria por la LORTAD.

2. La historia clnica en los casos de responsabilidad.

Otro gran problema mdico-legal de la historia clnica es que sta es una de las causas ms
frecuentes de vulneracin del secreto mdico profesional, en su finalidad bsica asistencial, a
todos los niveles en que es utilizada (auxiliares, DUES, mdicos, personal de administracin,
etc.) y a lo largo de todas sus fases de elaboracin y empleo (la anamnesis, solicitud de
pruebas, custodia, informatizacin de datos, etc.) (13), y tambin porque es objeto de prueba
en las causas judiciales, la materia prima de la investigacin y estudios epidemiolgicos
biomdicos, de control administrativo y de gestin, a lo que se ha sumado su informatizacin,
que facilita el acceso a su contenido (14), acceso favorecido por la realidad asistencial y la
complejidad del trabajo hospitalario: las historias clnicas circulan por los pasillos, los archivos
estn poco protegidos, las nuevas redes informticas, etc., que facilitan que casi cualquier
persona pueda acceder a ellas, la cesin inapropiada de la informacin contenida en la historia
a otros compaeros (sin un fin asistencial), la familia, los amigos, a solicitud de periodistas,
etctera (15). El secreto mdico profesional es un deber mdico que se encuentra regulado,
adems de por la normativa deontolgica, por un conjunto de normas legales. De todas ellas,
nicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia clnica y la nueva
proteccin penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor concienciacin de
este problema en el ejercicio de nuestra profesin. La Ley General de Sanidad, adems de
establecer el derecho a la intimidad y confidencialidad con carcter general en su artculo 10,
en su artculo 61, relativo a la historia clnica, dice que ...debern quedar plenamente
garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar el
secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clnica.... La
LORTAD tiene como objetivo fundamental la proteccin de la intimidad, confidencialidad y
privacidad de los datos personales informatizados. Establece como obligacin del responsable
del fichero, y de los que intervienen en cualquier fase del tratamiento de los datos de carcter
personal, el deber del secreto profesional de los datos de carcter personal automatizados. No
slo es responsable del fichero automatizado el Registro General de Proteccin de Datos, la
entidad o persona que procede a su creacin, sino tambin todas las personas que a lo largo
del tratamiento de los datos decidan en algn momento sobre la finalidad, contenido y uso del
tratamiento (16). En su rgimen disciplinario, considera infraccin grave la vulneracin del
secreto de datos de carcter personal, e infraccin muy grave, la vulneracin del deber de
guardar secreto sobre datos relativos a religin, creencias, ideologa, origen racial, salud y vida
sexual, que son los datos personales que protege especialmente esta ley. El Cdigo
Deontolgico dice en su artculo 19.1: Los sistemas de informatizacin mdica no
comprometern el derecho del paciente a la intimidad. Los Estatutos de la OMC consideran
una infraccin grave (suspensin para el ejercicio profesional por tiempo inferior a un ao) la
vulneracin del secreto por culpa o negligencia que ocasiona un perjuicio y una infraccin muy
grave (suspensin para el ejercicio profesional de 1-2 aos), la vulneracin dolosa o intencional
del secreto. El nuevo Cdigo Penal de 1995 refuerza la proteccin del derecho a la intimidad y a
la confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer para las mismas
sanciones penales muy graves (p.ej., la sancin penal por la revelacin del secreto profesional
es de una pena de prisin de 1- 4 aos, multa de 12-24 meses e inhabilitacin especial para
dicha profesin por tiempo de 2-6 aos, sancin similar a la imprudencia con resultado de
muerte): 1. La revelacin del secreto profesional (artculo 199). 2. El simple acceso a toda clase
de documentos o archivo, o la utilizacin de cualquier medio para descubrir secretos, para
vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento. Esta conducta se agrava cuando los datos
se difunden a terceros, los datos hacen referencia a la salud, origen racial o vida sexual, la
vctima es menor o incapaz, etc. (artculo 197). A la sancin penal de todas estas situaciones, se
le aade la pena de inhabilitacin absoluta durante un tiempo de 6-12 aos cuando la persona
que realiza esta conducta delictiva es un funcionario pblico (artculo 198). 3. El acceso a
permitir o acceder a otros documentos secretos, realizado por el encargado de su custodia
(artculos 415 y 416), la destruccin, alteracin o inutilizacin de datos o documentos ajenos,
realizadas por cualquier persona (artculo 264), o por las personas que tienen encomendada la
custodia de los mismos (artculos 413 y 416), y la destruccin o inutilizacin de los medios
dispuestos para impedir el acceso a documentos que tienen restringido dicho acceso,
realizadas por cualquier persona o los encargados de su custodia (artculos 414 y 416). Estas
ltimas conductas delictivas enlazan con el deber mdico de conservar y custodiar la historia
clnica. El Cdigo Deontolgico seala este deber, y dice que se podr proceder a su
destruccin, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su intimidad, y sin
perjuicio de la legislacin vigente: por transcurso del tiempo, de modo que la historia clnica
quede obsoleta (es aconsejable esperar 15 aos, que es cuando prescribe la responsabilidad
civil contractual), muerte del paciente o cese del mdico en su trabajo (artculos 15.2 y 20). La
LORTAD establece que los datos personales automatizados debern ser conservados, y que
nicamente podrn ser cancelados o rectificados cuando sean incompletos o inexactos, o
hayan dejado de ser necesarios. Adems, establece el deber de custodia de los datos
automatizados del responsable del fichero, por medio de la adopcin de las medidas tcnicas y
organizativas oportunas, y que de no hacerlo incurre en infraccin grave. Cuando el mdico
procede a recabar la informacin del paciente que transcribe en la historia clnica, lo hace con
un fin exclusivamente mdico, no piensa en otros posibles fines de esta informacin, y sabe
que debe guardar el secreto profesional. Los problemas con el secreto surgen cuando la
historia clnica es utilizada con otros fines, o cuando el derecho a la confidencialidad e
intimidad se enfrenta a otros derechos como son: el derecho a la salud, el derecho a la
informacin, etc. Es en estos casos cuando el mdico se pregunta a quin y bajo qu
circunstancias se pueden suministrar los datos de la historia clnica? El deber del secreto
mdico no es absoluto, sino relativo, y l pasa a un segundo trmino cuando se enfrenta a
obligaciones mayores como son, por ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que
el mdico puede suministrar la informacin del paciente a otros compaeros siempre y cuando
tenga una finalidad exclusivamente asistencial (artculo 15.5 del Cdigo Deontolgico; artculo
61 de la Ley General de Sanidad). Del conjunto de la normativa deontolgica (artculo 18 del
Cdigo Deontolgico) y legal, podemos extraer otros usos de la historia y a quin o qu entidad
debemos comunicar los datos de la historia que estn estrictamente relacionados con la
finalidad que motiva la revelacin del secreto (17,18).

3. Quin es el verdadero propietario de la historia clnica?

4. El secreto mdico y la historia clnica.

Fin y caractersticas de la historia clnica El Cdigo Deontolgico define la historia clnica como
el documento mdico en donde quedan registrados todos los actos mdicos realizados con el
paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia. La historia clnica es
imprescindible para prestar una asistencia mdica de calidad en la medicina individual, y ms
an en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su elaboracin es siempre
la asistencia y que sta sea de calidad. La historia clnica tiene tanta importancia en la labor
asistencial que est reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho
del mdico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el Instituto Nacional de la
Salud en 1984; artculo 15.1 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad
de 1986), que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El
mdico que no realiza la historia clnica del paciente est incurriendo en falta disciplinaria de la
Ley General de Sanidad con una sancin de multa, y est cometiendo una negligencia mdica
que, de ocasionar un dao al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional
civil y, por qu no, tambin penal. La historia clnica debe reunir unos elementos o requisitos
para prestar una asistencia mdica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber
mdico de realizarla. La historia que posee estas caractersticas tambin indica cul es el
cuidado y esmero que pone el mdico en su quehacer profesional diario, lo que siempre es
positivo en la valoracin de los casos de demandas por responsabilidad mdica (3,4). La
historia clnica debe ser: 1. Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis,
exploracin personal, pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento,
as como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido
remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los
pacientes (5). 2. Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y
debidamente fechadas. Los datos deben ser exactos y puestos al da. La LORTAD considera
infraccin leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los datos de
carcter personal automatizados. 3. Inteligible o legible y comprensible. 4. Respetuosa con el
enfermo, los compaeros y con la institucin y sus directores. 5. Rectificada cuando sea
necesario. No para ocultar una mala actuacin mdica4, sino con el objetivo de completar y
aclarar la historia del paciente. La LORTAD establece, como deber del responsable del fichero
automatizado, rectificar o cancelar los datos inexactos e incompletos, y que de no hacerlo,
incurre en una infraccin leve, o en una infraccin grave, si se deriva de esta conducta un
perjuicio para los derechos de los afectados. 6. Veraz, ya que de no serlo el mdico puede
incurrir en un delito de falsedad de documentos (artculos 390-400 del Cdigo Penal). La
trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en la historia clnica hace
que sta pueda ser utilizada tambin con otros fines u objetivos6. En estos casos, debemos
recabar el consentimiento libre e informado del paciente y la autorizacin del mdico
responsable de la historia, adems de preservar la intimidad y confidencialidad del enfermo
(artculo 15.3 del Cdigo Deontolgico; artculos 4 y 11 de la LORTAD, 1992), salvo las
excepciones que marcan las normas legales, y que trataremos al referirnos a los motivos por
los que se deben y pueden revelar datos de la historia clnica. Hay que tener presente que la
LORTAD de 19927, que es la norma legal que regula la historia clnica informatizada, califica
como infraccin grave (multa de 10.000.001 a 50.000.000 de ptas.) crear un fichero privado o
recabar datos con un objetivo distinto del de la empresa, y como infraccin muy grave (multa
de 50.000.001 a 100.000.000 de ptas.) la recogida de datos fraudulenta o engaosa. El
consentimiento informado del paciente tambin deber ser obtenido cuando los datos vayan a
ser informatizados. De no ser as, tambin esta conducta es considerada como falta
disciplinaria por la LORTAD. El valor jurdico de la historia clnica en los casos de
responsabilidad mdica profesional El objeto y las caractersticas de la historia clnica hace que
se convierta en el documento mdico-legal que recoge toda la relacin mdico-paciente y
todos los actos mdicos y sanitarios. Esta es la razn de que la historia clnica sea la prueba
material en los casos de responsabilidad mdica profesional, donde se transforma en la mejor
proteccin o la ms eficaz pieza condenatoria (3), o en el mejor aliado o el peor enemigo del
mdico procesado (5), puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el
mdico actu con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relacin al paciente,
o si, por el contrario, actu de forma negligente, no poniendo a disposicin del paciente los
conocimientos mdicos y los medios necesarios, segn la ciencia del momento, y segn
circunstancias en las que practic el acto mdico, o no respet los derechos del paciente. La
importancia de la historia clnica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad, se
incrementa cuando se aplica para la resolucin del caso el principio jurdico de la inversin de
la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la culpabilidad del mdico que se
presume inocente, salvo prueba de lo contrario, pasa a convertirse en la obligacin del
profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el nico medio que posee el
mdico para demostrar su inocencia o diligencia. Una historia clnica incompleta o mal
realizada, o el hecho de que el mdico no quiera aportarla al proceso, pone al profesional en
una situacin verdaderamente difcil, ya que en estos casos cabe preguntarse cmo puede
probar su diligencia en su quehacer profesional? El derecho del paciente a la copia de la
historia clnica: quin es el propietario de sta? El derecho a la informacin del paciente
(artculo 11.1 del Cdigo Deontolgico), completa y continuada, verbal y escrita sobre su
proceso (artculo 10.5 de la Ley General de Sanidad), hizo cambiar la concepcin clsica de que
la historia clnica era de exclusiva propiedad del mdico. Desde hace unos aos, se considera
que el paciente tambin es su propietario5, y que por ello tiene derecho al acceso, e incluso
derecho a una copia de la historia. En Espaa, la Ley General de Sanidad dispone en su artculo
61: En cada rea de salud... la historia clnica... estar a disposicin de los pacientes...; la
LORTAD, en su artculo 14, establece el derecho de los afectados al acceso y obtencin de los
datos personales automatizados... mediante visualizacin directa del fichero o mediante
escrito, copia, telecopia o fotocopia..., y dentro de su rgimen disciplinario considera una
infraccin grave impedir o negar este derecho; y el Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de
Ordenacin de las Prestaciones Sanitarias recoge expresamente la obligatoriedad de entregar
una copia de la historia clnica al paciente en caso de que la solicite (artculo 5 de su anexo). El
derecho del paciente a la copia de su historia es muy cuestionado y ha creado nuevos
problemas al ejercicio mdico, porque se enfrenta a esta pregunta: quin es el verdadero
propietario de la historia clnica?, y la respuesta no est clara para todos, ni todos estn de
acuerdo (1,3,8-12). Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del
paciente exponen estos argumentos: a) es el paciente su fuente de informacin, aporta su
propia informacin y su persona; b) su derecho al consentimiento in formado, que le permite
decidir con conocimiento de causa; c) su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido,
y d) porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclamarla a la hora
de cambiar de mdico, en los casos de demandas por responsabilidad, etc. Los que opinan que
es del mdico que la escribe y elabora se basan en: a) el esfuerzo intelectual realizado al
elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnstico, un pronstico y un tratamiento es
propiedad intelectual del mdico, y por ello la historia es de ste en el ejercicio privado, con los
lmites que le imponen los derechos del paciente; b) en ella se expresan anotaciones
personales, que a veces no guardan relacin directa con el paciente (sospechas, alusiones a
otros casos, dudas, etc.); c) el paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas
veces por no tener conocimientos mdicos (el que lee tumor piensa que tiene un cncer), y
otras por considerarla ofensiva (histrica, alcohlico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso
demandas de responsabilidad profesional; d) el deber de conservar y custodiar la historia
clnica es del mdico, y e) la investigacin mdica se realiza en gran parte sobre los historiales.
Sin embargo, cuando la relacin mdico-paciente se realiza en una institucin sanitaria en la
que el mdico est contratado, el centro sanitario considera que la historia clnica le pertenece:
a) porque es el que proporciona el espacio fsico y los medios instrumentales; b) por su deber
de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo; c) por ser el producto habitual
del ejercicio de su personal mdico dependiente (Estatuto de los Trabajadores de 10 de marzo
de 1980), respetando los derechos que sobre ella tenga el mdico por ser de su propiedad
intelectual; d) porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro,
reconociendo as quin es el titular de la misma; e) por el derecho de los centros al uso de esta
informacin para la investigacin (Ley de Propiedad Intelectual de las Empresas), y f) porque la
historia es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del
paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del mdico que ejerce la
medicina privada en un hospital, la historia pertenece al mdico, pero como se halla sometido
a su rgimen organizativo, el centro le puede requerir una copia por coordinacin, motivos de
control o por prevencin de futuras responsabilidades. Reuniendo estas consideraciones,
Castellano, en 1996, dice: La historia clnica es el resultado de la actuacin del o de los
mdicos que ponen sus conocimientos al servicio del paciente, del enfermo que proporciona
su persona y su informacin y del centro que proporciona el marco fsico y los medios
instrumentales para que la atencin y la historia sean completas. Y como dice el jurista
Cantero (1): El propietario de la historia es el centro, el paciente es titular de la intimidad en
ella reflejada, y el mdico, dueo de su aportacin intelectual y administrador del inters de
terceros all registrados. Esta es la razn de que este autor opine, al igual que otros (2), que
ante la peticin de la historia clnica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la
misma despus de haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su
intimidad o a un tercero. La Recomendacin 5 de 1997 del Comit de Ministros del Consejo
de Europa, que ha desarrollado la Convencin Europea sobre el Tratamiento Automatizado de
Datos Personales, dice que el mdico puede limitar el derecho de acceso del paciente a su
propia historia clnica si el conocimiento de la informacin es probable que cause un dao a la
salud del afectado o si la informacin sobre el afectado revela tambin informacin sobre
terceros. Adems, hay que recordar que el paciente tiene derecho a una informacin
adecuada y comprensible (artculos 11.1 y 11.4 del Cdigo Deontolgico; artculo 10.5 de la Ley
General de Sanidad), y la entrega de la copia directa al paciente va en contra de ello. Esta es la
razn de que siempre se aconseje, cuando el paciente reclama la copia de la historia, que sea el
mdico quien le asesore y le interprete su contenido de forma directa. La historia clnica y el
secreto mdico profesional Otro gran problema mdico-legal de la historia clnica es que sta
es una de las causas ms frecuentes de vulneracin del secreto mdico profesional, en su
finalidad bsica asistencial, a todos los niveles en que es utilizada (auxiliares, DUES, mdicos,
personal de administracin, etc.) y a lo largo de todas sus fases de elaboracin y empleo (la
anamnesis, solicitud de pruebas, custodia, informatizacin de datos, etc.) (13), y tambin
porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima de la investigacin y
estudios epidemiolgicos biomdicos, de control administrativo y de gestin, a lo que se ha
sumado su informatizacin, que facilita el acceso a su contenido (14), acceso favorecido por la
realidad asistencial y la complejidad del trabajo hospitalario: las historias clnicas circulan por
los pasillos, los archivos estn poco protegidos, las nuevas redes informticas, etc., que facilitan
que casi cualquier persona pueda acceder a ellas, la cesin inapropiada de la informacin
contenida en la historia a otros compaeros (sin un fin asistencial), la familia, los amigos, a
solicitud de periodistas, etctera (15). El secreto mdico profesional es un deber mdico que se
encuentra regulado, adems de por la normativa deontolgica, por un conjunto de normas
legales. De todas ellas, nicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia
clnica y la nueva proteccin penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor
concienciacin de este problema en el ejercicio de nuestra profesin. La Ley General de
Sanidad, adems de establecer el derecho a la intimidad y confidencialidad con carcter
general en su artculo 10, en su artculo 61, relativo a la historia clnica, dice que ...debern
quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el
deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la
historia clnica.... La LORTAD tiene como objetivo fundamental la proteccin de la intimidad,
confidencialidad y privacidad de los datos personales informatizados. Establece como
obligacin del responsable del fichero, y de los que intervienen en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carcter personal, el deber del secreto profesional de los datos de
carcter personal automatizados. No slo es responsable del fichero automatizado el Registro
General de Proteccin de Datos, la entidad o persona que procede a su creacin, sino tambin
todas las personas que a lo largo del tratamiento de los datos decidan en algn momento
sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento (16). En su rgimen disciplinario, considera
infraccin grave la vulneracin del secreto de datos de carcter personal, e infraccin muy
grave, la vulneracin del deber de guardar secreto sobre datos relativos a religin, creencias,
ideologa, origen racial, salud y vida sexual, que son los datos personales que protege
especialmente esta ley. El Cdigo Deontolgico dice en su artculo 19.1: Los sistemas de
informatizacin mdica no comprometern el derecho del paciente a la intimidad. Los
Estatutos de la OMC consideran una infraccin grave (suspensin para el ejercicio profesional
por tiempo inferior a un ao) la vulneracin del secreto por culpa o negligencia que ocasiona
un perjuicio y una infraccin muy grave (suspensin para el ejercicio profesional de 1-2 aos),
la vulneracin dolosa o intencional del secreto. El nuevo Cdigo Penal de 1995 refuerza la
proteccin del derecho a la intimidad y a la confidencialidad, al tipificar como delito estas
situaciones, y disponer para las mismas sanciones penales muy graves (p.ej., la sancin penal
por la revelacin del secreto profesional es de una pena de prisin de 1- 4 aos, multa de 12-
24 meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de 2-6 aos, sancin
similar a la imprudencia con resultado de muerte): 1. La revelacin del secreto profesional
(artculo 199). 2. El simple acceso a toda clase de documentos o archivo, o la utilizacin de
cualquier medio para descubrir secretos, para vulnerar la intimidad del otro sin su
consentimiento. Esta conducta se agrava cuando los datos se difunden a terceros, los datos
hacen referencia a la salud, origen racial o vida sexual, la vctima es menor o incapaz, etc.
(artculo 197). A la sancin penal de todas estas situaciones, se le aade la pena de
inhabilitacin absoluta durante un tiempo de 6-12 aos cuando la persona que realiza esta
conducta delictiva es un funcionario pblico (artculo 198). 3. El acceso a permitir o acceder a
otros documentos secretos, realizado por el encargado de su custodia (artculos 415 y 416), la
destruccin, alteracin o inutilizacin de datos o documentos ajenos, realizadas por cualquier
persona (artculo 264), o por las personas que tienen encomendada la custodia de los mismos
(artculos 413 y 416), y la destruccin o inutilizacin de los medios dispuestos para impedir el
acceso a documentos que tienen restringido dicho acceso, realizadas por cualquier persona o
los encargados de su custodia (artculos 414 y 416). Estas ltimas conductas delictivas enlazan
con el deber mdico de conservar y custodiar la historia clnica. El Cdigo Deontolgico seala
este deber, y dice que se podr proceder a su destruccin, siempre con el consentimiento del
paciente, salvaguardando su intimidad, y sin perjuicio de la legislacin vigente: por transcurso
del tiempo, de modo que la historia clnica quede obsoleta (es aconsejable esperar 15 aos,
que es cuando prescribe la responsabilidad civil contractual), muerte del paciente o cese del
mdico en su trabajo (artculos 15.2 y 20). La LORTAD establece que los datos personales
automatizados debern ser conservados, y que nicamente podrn ser cancelados o
rectificados cuando sean incompletos o inexactos, o hayan dejado de ser necesarios. Adems,
establece el deber de custodia de los datos automatizados del responsable del fichero, por
medio de la adopcin de las medidas tcnicas y organizativas oportunas, y que de no hacerlo
incurre en infraccin grave. Cuando el mdico procede a recabar la informacin del paciente
que transcribe en la historia clnica, lo hace con un fin exclusivamente mdico, no piensa en
otros posibles fines de esta informacin, y sabe que debe guardar el secreto profesional. Los
problemas con el secreto surgen cuando la historia clnica es utilizada con otros fines, o cuando
el derecho a la confidencialidad e intimidad se enfrenta a otros derechos como son: el derecho
a la salud, el derecho a la informacin, etc. Es en estos casos cuando el mdico se pregunta a
quin y bajo qu circunstancias se pueden suministrar los datos de la historia clnica? El deber
del secreto mdico no es absoluto, sino relativo, y l pasa a un segundo trmino cuando se
enfrenta a obligaciones mayores como son, por ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al
margen de que el mdico puede suministrar la informacin del paciente a otros compaeros
siempre y cuando tenga una finalidad exclusivamente asistencial (artculo 15.5 del Cdigo
Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad). Del conjunto de la normativa
deontolgica (artculo 18 del Cdigo Deontolgico) y legal, podemos extraer otros usos de la
historia y a quin o qu entidad debemos comunicar los datos de la historia que estn
estrictamente relacionados con la finalidad que motiva la revelacin del secreto (17,18). Las
situaciones que permitiran esta revelacin seran: 1. La investigacin, las publicaciones
cientficas y los estudios epidemiolgicos, siempre y cuando se preserve el derecho a la
intimidad (artculo 15.4 del Cdigo Deontolgico; artculo 61 de la Ley General de Sanidad;
LORDTAD). 2. Los partes de enfermedades de declaracin obligatoria dirigidos a la Jefatura
Provincial de Sanidad, por tratarse de enfermedades que hacen correr un riesgo a la salud de
terceros o de la poblacin general. As mismo, se informar a los familiares y allegados que
tengan riesgo de contraer la enfermedad (artculos 18.3 y 18.4 del Cdigo Deontolgico; Real
Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, que constituye la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica, y normas autonmicas). 3. Los partes de incapacidad temporal laboral
dirigidos al INSALUD, omitiendo el diagnstico en el ejemplar dirigido a la empresa. 4. A la
Inspeccin mdica (artculo 61 de la Ley General de Sanidad) y a las EVIS del INSS, como
elemento para otorgar las prestaciones de incapacidad laboral temporal y permanente (Orden
de 18 de enero de 1996 de aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1300/1995 de 21 de julio
sobre incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social), pero con el consentimiento
del paciente en el caso de la incorporacin permanente (Orden de 18 de enero de 1996). 5. A
instancias de la Administracin pblica para la planificacin de la sanidad, prevencin, estudio
de dolencias y estadsticas del INSALUD (LORDTAD). 6. A la Administracin de justicia (LORTAD),
en: a) la denuncia de delitos (artculo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal) u obligacin de
comunicar las lesiones y muertes violentas o sospechosas de criminalidad al juez de
instruccin, mediante parte mdico; b) partes de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos
al juez del Registro Civil (Ley del Registro Civil), y de internamiento psiquitrico compulsivo al
juez de primera instancia (artculo 211 del Cdigo Civil, modificado por la Ley Orgnica 1/1996,
de 15 de enero), y c) la colaboracin con la Administracin de justicia, cuando el mdico acta
en calidad de perito y se limita a in formar de aquello que tenga que ver estrictamente con el
proceso (artculos 410, 416, 417 y 716 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal), es requerido en
calidad de testigo para informar sobre lo conocido del paciente (artculo 410 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal), a pesar de que la Constitucin prev en su artculo 24 que la ley
regular la exencin de declarar sobre hechos conocidos por causa del secreto profesional,
pero esta ley an no se ha dictado, y cuando le es requerido el historial para esclarecimiento de
una causa judicial (a lo que no puede negarse cuando es criminal, y s cuando la causa es
judicial laboral, civil o contenciosa administrativa). Tanto cuando al mdico le es solicitado el
historial como cuando es requerido en calidad de testigo, el proceder a seguir aconsejado es el
siguiente (1,10,17,19,20): solicitar al juez el motivo de su requerimiento; obtener la
autorizacin escrita del paciente; si considera que no es pertinente la entrega del historial,
especificar al juez el porqu, y sealar que teme violar el secreto mdico profesional. Despus
de ello, someterse a su criterio final, y entregar la historia omitiendo toda informacin personal
del paciente ajena al proceso, y hacerlo saber as al juez. A esta ltima conclusin llegaron los
representantes de magistratura, deontologa y de la agencia de proteccin de datos en el II
Congreso Nacional de Derecho Sanitario celebrado en Madrid en 1996. El mdico que no
colabora con la Administracin de justicia, cuando tiene obligacin de ello, tiene que saber que
puede incurrir en un delito de desobediencia a la autoridad judicial (artculo 556 del Cdigo
Penal), y en un delito de denegacin de auxilio a la justicia (artculo 412.1 del Cdigo Penal). 7.
A peticin del propio paciente, que muchas veces precisa certificados o informes sobre su
estado de salud, y tiene derecho a ellos (Ley General de Sanidad y Cdigo Deontolgico). No
proporcionarlos da lugar a una falta disciplinaria menos grave de la OMC (artculos 64 y 65 de
los Estatutos de la OMC). 8. En las situaciones de urgencia (LORTAD). La utilizacin o cesin de
datos de la historia clnica con cualquier otra finalidad precisar en todo caso el consentimiento
del paciente (Cdigo Deontolgico y LORDTAD). Adems, por el incumplimiento de este deber,
sin existir el consentimiento del paciente o una imposicin legal que obligue a revelarlo, el
mdico puede incurrir en responsabilidad profesional, si de tal revelacin se deriva un dao
fsico o moral para el paciente. Consideraciones finales Todas las situaciones y problemas que
hemos expuesto de la historia clnica nos reflejan que, adems de ser el documento base de la
asistencia sanitaria, tiene mltiples implicaciones jurdicas (18). El mdico no puede ser ajeno a
ellas, y debe tenerlas en cuenta en primer lugar porque afectan a los derechos de los
pacientes, al derecho de la salud pblica y, por lo tanto, a las obligaciones del mdico, tanto
legales como ticas. Y en segundo lugar porque si el mdico no cumple con sus obligaciones
puede incurrir en responsabilidad mdica administrativa, civil e incluso penal. Por ltimo,
sealar que dada la variedad de situaciones conflictivas que pueden darse en la prctica
asistencial diaria, consideramos que sera oportuna la elaboracin de una nica norma legal
sobre la historia clnica, que regulara y aglutinara todos sus matices: requisitos, informacin del
paciente, secreto mdico, responsabilidad mdica, informatizacin de la historia clnica, etc. De
esta manera, el mdico contara con un marco de referencia legal nico sobre la historia clnica,
que facilitara su tarea para actuar de manera ms adecuada siempre en beneficio del paciente
y de la comunidad, y respetando sus derechos.

Aspectos ticos y legales del consentimiento informado en la prctica e investigacin mdica

"El consentimiento informado es un derecho de los pacientes y un deber de los mdicos e

instituciones, el solicitarlo siempre constituye una obligacin moral antes que jurdica". En
tiempos anteriores como en la Grecia clsica, haba el concepto paternalista en la relacin
mdico-paciente. El mdico era considerado un amigo de la sabidura (como el sacerdote y el
rey). Representaba el orden de la salud; expresaba lo verdadero, lo bueno, lo bello. Su tarea
bsica era curar y restaurar las costumbres buenas del paciente, por lo tanto, el mdico slo
comentaba aquello que colaborara con el tratamiento y no informaba acerca de los malestares
a los pacientes. Se sabe que Federico II, emperador de los romanos que vivi en 1192 y 1250 y
que estaba profundamente interesado en los efectos del ejercicio sobre la digestin, eligi a
dos caballeros y les dio idntica comida. Luego envi a uno a cazar y a otro a dormir. Al cabo de
unas horas mand matar a ambos y examin el contenido de sus conductos alimentarios. En
pleno Renacimiento, durante la edad media, poca en la que entra en crisis el mundo porque el
descubrimiento de Amrica rompe con la imagen del mundo ordenado y perfecto, el hombre
toma conciencia de que el saber no poda limitarse a lo conocido e inicia cuestionndose ese
orden, cmo ser inteligente, racional, libre y poseedor de dignidad. Mediante su voluntad y su
razn puede cambiar el entorno natural y social, puede cambiar la historia. Esta capacidad
constructora de nuevas realidades, entra en la moralidad y se canaliza a travs del concepto de
que los hombres son sujetos con capacidad para discernir racionalmente por s mismos
estableciendo qu acciones son correctas y buenas sin necesidad de que ninguna autoridad se
lo diga. Ms tarde aparece y se desarrolla el concepto de autonoma moral que alcanza su
mxima expresin con Kant. Este principio de autonoma tuvo gran impacto sociopoltico y es
as como surgen nuevas formas de gobierno como el poder democrtico y autonomista. En la
sentencia del caso Schloendorff vs. Society of New York Hospitals, el juez Cardozao incluy una
frase como principal argumento tico-jurdico de lo que ms tarde se conocera como
consentimiento informado, ya que constituye el correlato jurdico del principio de autonoma:
"Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento
de su paciente comete una agresin por la que se le puede reclamar legalmente". Uno de los
principales textos fundadores de la disciplina biotica es el Cdigo de Nuremberg de 1947,
redactado por la Asociacin Mdica Mundial tras conocerse las atrocidades perpetradas, en
nombre de la ciencia bajo el nazismo. Este documento se consagra al principio de la necesidad
del libre consentimiento de toda persona invitada a someterse a un experimento mdico. Por
lo tanto, slo tras el desastre de la II Guerra Mundial, el inicio de la transformacin tecnolgica
de la medicina en los aos cincuenta, la explosin de los movimientos mundiales de
reivindicacin de los derechos civiles en los aos sesenta y el resurgimiento de la biotica en la
dcada de los setenta, los profesionales de la medicina comenzaron a aceptar que el modelo
paternalista de relacin mdico-paciente no poda continuar. Esta situacin se observ
inicialmente en los Estados Unidos de Amrica del Norte, quizs por ser la democracia
republicana parlamentaria ms antigua y se hizo cuando los pacientes se dieron cuenta de que
los *Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Zona 2, Instituto Mexicano del
Seguro Social, San Luis Potos ** Maestra en Ciencias en Investigacin Clnica. Facultad de
Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos. ***Unidad de Estudios Metablicos.
Centro Mdico de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco.
Aspectos ticos y legales del consentimiento informado en la prctica e investigacin mdica
Miguel ngel Mendoza-Romo,* Nadia Nava-Zrate,** Jess Miguel Escalante-Pulido***
Recepcin versin modificada 2 de septiembre de 2002; aceptacin 2 de diciembre de 2002
Gac Md Mx Vol. 139 No. 2, 2003 185 Mendoza-Romo MA, y cols. edigraphic.com mdicos
hacan caso omiso a sus peticiones, teniendo que llegar a instancias judiciales. Es por ello que
la historia del consentimiento informado en ese pas tiene un desarrollo judicial, y esto hizo
que los mdicos tardaran en incluirlo como un comportamiento tico fundamental. En Mxico
existe obligacin de realizar un proceso de consentimiento informado que est fundamentado
jurdicamente en la Ley General de Salud y en su reglamento en materia de investigacin para
la salud. Consentimiento informado se define como la aceptacin libre por parte de una
paciente de un acto diagnstico o teraputico despus de haberle comunicado
adecuadamente su situacin clnica. Los requerimientos bsicos necesarios para que sea vlido
son: libertad de decisin, competencia para decidir e informacin suficiente. Es una
autorizacin dada por el paciente sin ninguna coaccin o fraude, basada en el entendimiento
razonable de lo que suceder, incluyendo la necesidad del tratamiento, los riesgos y beneficios
del mismo, cualquier alternativa disponible. Quedando constancia de la anuencia mediante la
firma de un documento. Muchas demandas de negligencia profesional son acompaadas de
alegatos ocasionados por la falta del consentimiento informado. La discusin de ste es el
primer paso para dar a conocer los posibles resultados del tratamiento y aminorar los malos
entendidos de los pacientes y sus familiares. Los pacientes que conocen los riesgos del
tratamiento son los menos propensos a reclamar si uno de los riesgos descritos ocurre. En la
prctica mdica institucional y privada tanto de mdicos, dentistas, y otros profesionales de la
salud, deben figurar los siguientes apartados en el consentimiento informado, enunciados de
forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos mdicos puedan
entenderse por la generalidad de los pacientes. Datos personales del paciente. (Nombre
completo, sexo, edad, domicilio y telfono). Nombre y apellidos del mdico que informa, que
no tiene necesariamente que ser el mismo que realice el procedimiento en el que se consiente.
Nombre y apellidos del mdico que realice el procedimiento en el que se consiente.
Nombre del procedimiento que se vaya a realizar, con explicacin breve y sencilla del objetivo
del procedimiento, en qu consiste el mismo y la forma en que se va a llevar a cabo.
Descripcin de las consecuencias seguras de la intervencin, que deban considerarse
relevantes o de importancia. (por ejemplo: amputacin). Descripcin de los riesgos tpicos del
procedimiento. Se entiende por tales aquellos cuya realizacin deba esperarse en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia. Se incluyen tambin
aquellos que siendo infrecuentes pero no excepcionales tienen la consideracin clnica de muy
graves. Descripcin de los riesgos personalizados. Deben entenderse por stos los que estn
relacionados con las circunstancias personales de los pacientes y hacen referencia al estado
previo de salud, a la edad, a la profesin, a las creencias, valores y actitudes de los pacientes, o
a cualquier otra circunstancia de naturaleza anloga. A criterio del profesional puede incluirse
la informacin que haga referencia a las molestias probables del procedimiento y sus
consecuencias. Declaracin del paciente de haber recibido informacin acerca de los
extremos indicados en los apartados anteriores, as como de alternativas diferentes al
procedimiento con pros y contras, de forma que el paciente participe, si as lo desea, en la
eleccin de la ms adecuada y que dicha eleccin tenga en cuenta sus preferencias.
Manifestacin del paciente de estar satisfecho con la informacin recibida y de haber obtenido
respuesta satisfactoria sobre las dudas planteadas y sobre la posibilidad de revocar en
cualquier momento el consentimiento informado, sin expresin de causa, as como la
expresin de su consentimiento para someterse al procedimiento. Fecha y firmas del mdico
que informa y del paciente. Apartado para el consentimiento a travs de representante legal
en caso de incapacidad del paciente. Apartado para la revocacin del consentimiento que
deber figurar en el propio documento. Se deber informar al paciente acerca del costo
aproximado del tratamiento incluyendo impuestos y gastos de hospitalizacin y un estimado
del tiempo del mismo y asegurarse de avisar al paciente cuando exista un cambio de costos,
tiempo o pronstico. En relacin con el consentimiento informado para la inclusin de
pacientes en protocolos de investigacin, la evaluacin y valoracin del protocolo del ensayo
clnico se deber llevar a cabo por el Comit de tica e Investigacin correspondiente y es
responsabilidad de ste, adems de la idoneidad del protocolo como se seala en la Ley
General de Salud, hacer la comprobacin de la previsin en la compensacin y tratamiento que
se ofrecer a los sujetos participantes en caso de lesin o de muerte atribuibles al ensayo
clnico y del seguro o indemnizacin para cubrir las responsabilidades especficas por la
legislacin. Se entregar el formato para su firma al posible participante antes de que ste
otorgue su consentimiento para ser incluido. En particular, el formato deber contener
informacin referente a los siguientes aspectos del ensayo clnico: 186 Gac Md Mx Vol. 139
No. 2, 2003 Aspectos ticos del consentimiento informado edigraphic.com Objetivo
Metodologa empleada Fecha en que se llevar a cabo el estudio Tratamiento que puede
serle administrado, haciendo referencia al placebo si es que se utilizar. Beneficios derivados
del estudio. Incomodidades y riesgo derivados del estudio (n- mero de visitas, pruebas
complementarias a que se someter). Posibles acontecimientos adversos. Tratamientos
alternativos disponibles. Carcter voluntario de su participacin, as como posibilidad de
retirarse del estudio en cualquier momento sin que por ello se altere la relacin
mdicopaciente, ni se produzca perjuicio en su tratamiento. Personas que tendrn acceso a
los datos del voluntario y forma en que se mantendr la confidencialidad. Modo de
compensacin econmica y tratamiento en caso de dao o lesin por su participacin en el
ensayo. Nombre del investigador responsable del ensayo y modo de comunicarse con l en
caso de urgencia. La documentacin del proceso del consentimiento informado provee la
mejor defensa contra las demandas de los pacientes que fueron adecuadamente informados
acerca del tratamiento propuesto y del dao que se podra dar. Adems, cuando un paciente
alega un reclamo basado en la "falta de consentimiento informado" debe probar que ste no
se le dio con una buena comunicacin y documentacin por el profesional mdico. Sin
embargo, algunos profesionales de la salud e investigadores clnicos pueden considerar el
proceso de consentimiento informado como agobiante y como prdida de tiempo aun cuando
ste tiene un efecto positivo en el manejo de casos de alto riesgo. El paciente tambin debe
entender las opciones de diagnstico o tratamiento recomendadas. El mdico no est obligado
a enumerar todas las alternativas disponibles para tratar el caso, sin embargo, las presentadas
son aquellas que tienen un mejor pronstico, que son menos costosas, que requieren menos
tiempo o que son menos riesgosas. Es controvertido pero deseable que un miembro adicional
del personal mdico est presente durante la discusin del consentimiento informado para que
sea testigo de la conversacin; en ciertos casos puede ser prudente decirle al paciente adulto
que llame a un familiar que est presente en la habitacin como apoyo emocional y adems
para que el compartir la informacin favorezca la comprensin de la misma. El paciente puede
dar slo una autorizacin verbal, sin embargo la falta de documento no minimiza la
importancia de dejar constancia del proceso del consentimiento informado por si un reclamo
surge en el futuro. Entre las ventajas del consentimiento informado escrito resalta la
importancia que constituye una constancia ms completa de la informacin que se le dio al
paciente o a sus responsables, ya que precisa totalmente la naturaleza, beneficio, alternativas y
riesgos del tratamiento de una manera concisa y no depende nicamente de la memoria del
facultativo o de sus pacientes. Si hubiera un reclamo, el consentimiento informado escrito
podr ser utilizado como documento legal vital en su defensa. En muchas ocasiones se pasa
por alto, tanto en la prctica privada, institucional y de investigacin, guardar el formato en el
expediente y dar una copia del consentimiento informado a los pacientes, lo que permite
reforzar la informacin que les fue dada acerca de los beneficios, alternativas y riesgos. Las
formas escritas del consentimiento informado son usadas para complementar pero no
reemplazan las discusiones de este mismo; como en la discusin, la forma escrita debe utilizar
un lenguaje sencillo que el paciente entienda. Algunos formatos incluyen espacios libres para
que los pacientes describan en sus propias palabras lo que entendieron de la discusin; los
comentarios escritos del paciente sirven para verificar que el paciente entendi la informacin
presentada. Si algo verdaderamente inusual ocurre y no est incluido en la forma como riesgo,
el mdico debe tener un seguro de responsabilidad civil y profesional, ya que no todos los
riesgos pueden ser identificados, considerados o evitados. El consentimiento informado
requiere que se expongan los riesgos ms probables a ocurrir, el riesgo inusual es parte de la
profesin, si algo desfavorable ocurre, se deber manejar la situacin lo mejor posible, para
que el paciente acepte que sus decisiones se han tomado con apego a la tica profesional. Ms
an, en los protocolos de investigacin se deber contemplar y no pasar por alto, que en ellos
hay que precisar quin cubrir los gastos en caso de compensacin por dao o muerte de los
involucrados en el estudio y si se har con fondos propios de la institucin donde se llevar a
cabo o de las compaas patrocinadoras del mismo mediante una pliza contratada ex-profeso.
Los riesgos asociados con el incumplimiento del cuidado normal del profesional no estn
contemplados, ya que el consentimiento informado dado por el paciente no le prohbe alegar
negligencia; por lo tanto, si un paciente pide que se le realice un tratamiento fuera de los
lmites de su capacidad profesional, el mdico no debe aceptar realizarlo. Si el dao ocasionado
genera una demanda "con motivo y con razn", puede ser ventilada en el mbito federal o
estatal y a la vez, puede ser entre la institucin pblica-paciente, o mdico particular-paciente,
ya que en el primero de los casos se estara a lo contemplado Gac Md Mx Vol. 139 No. 2,
2003 187 Mendoza-Romo MA, y cols. edigraphic.com en el Cdigo Penal Federal, en el Captulo
denominado: delitos cometidos por servidores pblicos: "toda persona que desempee un
empleo, cargo o comisin de cualquier naturaleza en la Administracin Pblica Federal" (IMSS,
ISSSTE y SSA), como lo refiere el artculo 212, del Cdigo Penal Federal, as como lo establecido
en la misma ley en el artculo 228 fraccin I, el que tiene como sancin: "aplicar una
suspensin de un mes a dos aos en el ejercicio de la profesin o definitiva en caso de
reincidencia" y en su fraccin II: "estarn obligados a la reparacin del dao", todo lo anterior
se aplicar independientemente de las sanciones que prevn la Ley General de Salud y otras
normas sobre el ejercicio profesional, es decir el hecho de que el mdico recabe el
consentimiento informado en forma verbal o escrita, directa o indirectamente, no lo excluye en
momento alguno de quedar expuesto a una demanda judicial, ya que el consentimiento
informado es un requisito de forma para la aceptacin de un diagnstico, tratamiento o de
participacin en un protocolo de investigacin, pero sin efecto legal alguno en cuanto al fondo
del resultado, pues es precisamente en ese momento cuando puede surgir la demanda, si el
resultado es adverso a las pretensiones del paciente, en estos casos el mdico debe tomar en
consideracin las excluyentes de responsabilidad, como lo seran el caso fortuito y el de fuerza
mayor, independientemente del alcance de pruebas que pudiera hacer valer durante el
procedimiento judicial a manera de probar que no hubo negligencia mdica, que todo se
realiz como lo marca la norma del procedimiento o el protocolo de investigacin, por lo cual
es conveniente consignar todo en el expediente mdico. Si el proceso de consentimiento
informado no se puede realizar, lo ms prudente es no tratar o no incluir al paciente en ningn
estudio de investigacin. Casos especiales de consentimiento informado son aquellos
requeridos para tratar a un menor, a un menor con padres divorciados, a un adulto con
enfermedad mental, o a los pacientes que no pueden entender la informacin que se les
presenta porque hablan otro idioma o dialecto, o al obtener consentimiento para practicar un
diagnstico prenatal (que es un tipo de diagnstico mdico que puede conformar un gran
dilema biotico), en casos de extrema urgencia y en pruebas diagnsticas por mandato judicial.
No creemos agotados los temas acerca del consentimiento informado pero esperamos que
este trabajo contribuya para que nuestros colegas conozcan algunos aspectos bioticos y
legales que son indispensables en su quehacer diario y que esto sirva adems para despertar el
inters por temas de biotica y legislacin en la prctica y en las investigaciones mdicas.

Aspectos mdico-legales de la responsabilidad profesional mdica

En general, el trmino responsabilidad hace referencia a la obligacin de responder del alcance

de un acto. En el caso particular de la profesin mdica, es la obligacin que tienen los mdicos
de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios e
involuntarios, dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su profesin1. Junto a las
situaciones clsicas, las nuevas posibilidades diagnsticas y teraputicas han dado origen a
riesgos y problemas profesionales, ticos y legales. En Espaa, es notorio el aumento de las
reclamaciones presentadas en los juzgados contra profesionales mdicos, especialmente en los
ltimos 15 aos. Como ejemplo, el servicio de responsabilidad profesional o rea de Praxi del
Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona (COMB) contabiliz 89 casos de reclamacin y 109
mdicos implicados en el ao 1986, y 323 expedientes de reclamacin y 412 mdicos
implicados en el ao 20032,3. Tambin la estadstica de la Sala de lo Penal del Tribunal
Supremo muestra un aumento de resoluciones en materia de imprudencia mdica4. A pesar de
estos datos estadsticos, creemos que no hay que ser alarmistas, pues, segn los propios datos
del COMB, para el perodo 1990- 2003 el porcentaje de finalizacin de las reclamaciones con
responsabilidad es del 12,8%, y sin responsabilidad, del 87,2%, de un total de 3.875
reclamaciones (de ellas, un 3% penales y el resto, civiles)3. La clsica relacin mdico-paciente
se ha ampliado a un tringulo formado por mdico-paciente-familia de ste. En el estudio de
las historias clnicas o las declaraciones judiciales de los mdicos forenses cuando valoran la
asistencia mdica, la aparicin de conflictos en este tro destaca como un factor precipitante o
condicionante de las reclamaciones cuando el resultado de la asistencia no es el esperado por
el paciente o, en ocasiones, por la familia. Diversas son las circunstancias que han llevado al
incremento de la litigiosidad en materia de supuesta mala prctica mdica: 1. Aumento de la
autonoma del paciente, con mayor capacidad de decisin (consentimiento informado). 2. La
creencia de que cuanto mayor es el alcance tcnico en medicina mejores resultados se
producen en muchas ocasiones conduce a una mayor decepcin ante resultados no favorables.
3. El paciente y su familia conocen mejor sus derechos y los reclaman. 4. El aumento de la
informacin, en ocasiones triunfalista y engaosa, desde medios de comunicacin,
asociaciones de usuarios o perjudicados por errores mdicos sobre el alcance no slo de los
avances tcnicos, sino tambin de las posibilidades de reclamaciones y de las cuantas de las
indemnizaciones. 5. La utilizacin, en ocasiones por profesionales del derecho, de los enfermos
o familiares, a quienes se plantean reclamaciones a veces sin posibilidades o poco fundadas
por falta de pruebas4. La responsabilidad sanitaria afecta a 3 rdenes5: 1. La responsabilidad
del mdico o profesional sanitario individual o en equipo (incluso otros profesionales sanitarios
que pueden intervenir en el acto asistencial). 2. La responsabilidad de las instituciones
sanitarias (hospitales, reas de salud). 3. La responsabilidad de las autoridades sanitarias del
Estado o de las comunidades autnomas. Las reclamaciones contra los profesionales de la
sanidad en general y los mdicos en particular suelen producirse cuando los resultados son
negativos para el paciente y/o la familia y estos resultados suelen atribuirse a una presunta
mala prctica6. En relacin con estos resultados y la prctica m- dica, podemos distinguir 3
situaciones: 1. Aquellas que se derivan de la omisin o insuficiencia en la asistencia. El
resultado perjudicial deber relacionarse con estas circunstancias. Son situaciones que suelen
darse en los servicios de urgencias (por masificacin o no aplicacin de maniobras o tcnicas
diagnsticas) y en casos de muerte o agravamiento por retraso asistencial derivado de listas de
espera, con la carga de responsabilidad institucional de las autoridades sanitarias que pueda
comportar. Dejar de practicar una exploracin complementaria cuando las manifestaciones
clnicas aconsejan su realizacin es una situacin de alto riesgo y, en caso de reclamacin al
producirse un dao, la sentencia suele ser condenatoria. 2. Situaciones tcnicas de error con
resultado lesivo. En stas caben 2 subtipos: Cuando el error es real, derivado de una mala
prctica efectiva y con resultado lesivo. La actuacin deficiente puede tener su origen en la
impericia (incompetencia o ineptitud), cuando se producen faltas de conocimiento o de tcnica
por formacin deficiente o falta de experiencia. Puede derivarse tambin de la ignorancia o el
desconocimiento absoluto de aspectos del ejercicio mdico. O puede proceder de la
negligencia cuando se posee los conocimientos, pero se acta de forma poco cuidadosa, con
abandono o poco estudio o sin la diligencia que el caso merece. MEDICINA LEGAL A