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REGISTRO DE ENTRADA

INCORPORACIN DE DATOS O DOCUMENTOS A UN PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO YA INICIADO


1. DATOS DEL INTERESADO

Persona fsica Persona jurdica Entidad sin personalidad jurdica


Mujer Hombre
DNI/NIE/NIF: Primer apellido: Segundo apellido:

Nombre / Razn Social:

Telfono 1: Telfono 2: Fax: Correo electrnico:

2. DATOS DEL REPRESENTANTE (en su caso)

DNI/NIE: Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:

Telfono 1: Telfono 2: Fax: Correo electrnico:

3. ANTECEDENTES

Procedimiento (cdigo-denominacin)

Clave o nmero de referencia del expediente

Nmero de registro asignado a la solicitud del procedimiento iniciado

4. En relacin con los datos consignados, EXPONE y SOLICITA:

5. DOCUMENTACIN O DATOS QUE SE APORTAN:

En a 11 de Mayo de 2017 .

(firma)

De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal se informa que
los datos de carcter personal contenidos en este impreso sern incorporados al fichero correspondiente al procedimiento de referencia, y cuyo responsable es
la Direccin General de Vivienda, Arquitectura y Urbanismo de la Consejera de Fomento y Medio Ambiente. Asimismo, se informa que puede ejercer el
derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos por la citada Ley y su Reglamento, mediante escrito dirigido a la citada Direccin General,
segn los modelos normalizados aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero.

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SERVICIO TERRITORIAL DE FOMENTO DE SIN DEFINIR

Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012, 983 327 850