Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi (00007)
2. Nyeri akut (00132)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
4. Intoleran aktivitas (00092)

Rencana Intervensi
N Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC
o (NANDA)
1 Hipertermi (00002) NOC : NIC :
Domain 11 : Kemanan / Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil :
Perlindungan Monitor suhu sesering mungkin
Kelas 6 : Termoregulasi Suhu tubuh dalam Monitor IWL
Definisi : Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal
Peningkatan suhu tubuh Monitor tekanan darah, nadi dan
Nadi dan RR dalam
diatas kisaran normal RR
Batasan Karakteristik : rentang normal
Tidak ada perubahan Monitor penurunan tingkat
Konvulsi
Kulit kemerahan warna kulit dan kesadaran
Peningkatan suhu tidak ada pusing, Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
tubuh diatas kisaran merasa nyaman Berikan anti piretik
normal Berikan pengobatan untuk
Kejang mengatasi penyebab demam
Takikardi Selimuti pasien
Takipnea Lakukan tapid sponge
Kulit terasa hangat Berikan cairan intravena
Faktor berhubungan : Kompres pasien pada lipat paha
Anastesia
Penurunan perspirasi dan aksila
Dehidrasi Tingkatkan sirkulasi udara
Pemajanan Berikan pengobatan untuk

lingkungan yang mencegah terjadinya

Menggigil
panas Temperature regulation
Penyakit Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Pemakaian pakaian Rencanakan monitoring suhu
yang tidak sesuai secara kontinyu
dengan suhu Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
lingkungan
Monitor tanda-tanda hipertermi
Peningkatan laju
dan hipotermi
metabolisme
Tingkatkan intake cairan dan
Medikasi
Trauma nutrisi
Aktivitas berlebihan Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat Panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Nyeri akut b/d proses NOC : Pain Management
infeksi (00132) Pain Level Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain 12 : Pain control
komprehensif termasuk lokasi,
Kenyamanan Comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kelas 1 : Kenyamanan Kriteria Hasil :
kualitas dan faktor presipitasi
fisik Mampu mengontrol
Definisi : Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab
Pengalaman sensori nyeri, mampu ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
yang tidak menggunakan tehnik
menyenangkan dan nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
pengalaman emosional mengurangi nyeri,
Kaji kultur yang mempengaruhi
yang muncul secara mencari bantuan)
Melaporkan bahwa respon nyeri
aktual atau potensial Evaluasi pengalaman nyeri masa
kerusakan jaringan atau nyeri berkurang
lampau
dengan menggunakan Evaluasi bersama pasien dan
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi manajemen nyeri tim kesehatan lain tentang
Studi Nyeri Mampu mengenali
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Internasional): serangan nyeri (skala, intensitas,
lampau
mendadak atau pelan frekuensi dan tanda Bantu pasien dan keluarga
intensitasnya dari ringan nyeri) untuk mencari dan menemukan
Menyatakan rasa
sampai berat yang dapat dukungan
nyaman setelah nyeri Kontrol lingkungan yang dapat
diantisipasi dengan akhir
berkurang mempengaruhi nyeri
yang dapat diprediksi Tanda vital dalam seperti suhu ruangan,
dan dengan durasi rentang normal pencahayaan dan kebisingan
kurang dari 6 bulan. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
Batasan karakteristik :
farmakologi dan inter personal)
- Laporan secara
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
verbal atau non
menentukan intervensi
verbal Ajarkan tentang teknik non
- Fakta dari observasi
farmakologi
- Posisi antalgic untuk
Berikan analgetik untuk
menghindari nyeri
mengurangi nyeri
- Gerakan melindungi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku berhati-
Tingkatkan istirahat
hati Kolaborasikan dengan dokter jika
- Muka topeng
ada keluhan dan tindakan nyeri
- Gangguan tidur (mata
tidak berhasil
sayu, tampak capek,
Monitor penerimaan pasien
sulit atau gerakan
tentang manajemen nyeri
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri
Analgesic Administration
sendiri
Tentukan lokasi, karakteristik,
- Fokus menyempit
kualitas, dan derajat nyeri
(penurunan persepsi
sebelum pemberian obat
waktu, kerusakan
Cek instruksi dokter tentang jenis
 proses berpikir, obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
penurunan interaksi
Pilih analgesik yang diperlukan
dengan orang dan
atau kombinasi dari analgesik
lingkungan)
- Tingkah laku ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
distraksi, contoh :
tergantung tipe dan beratnya
jalan-jalan, menemui
nyeri
orang lain dan/atau Tentukan analgesik pilihan, rute
aktivitas, aktivitas pemberian, dan dosis optimal
berulang-ulang) Pilih rute pemberian secara IV,
- Respon autonom IM untuk pengobatan nyeri secara
(seperti diaphoresis, teratur
perubahan tekanan Monitor vital sign sebelum dan

darah, perubahan sesudah pemberian analgesik

nafas, nadi dan pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu
dilatasi pupil)
- Perubahan terutama saat nyeri
Hebat
autonomic dalam Evaluasi efektivitas analgesik,
tonus otot (mungkin tanda dan gejala (efek samping)
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)

3 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

Nutrition Management
nutrisi kurang dari Nutritional Status :
kebutuhan tubuh food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
(00002)
Domain 2 : Nutrisi Kriteria Hasil :
menentukan jumlah kalori dan
Kelas 1 : Makan Adanya peningkatan
Definisi : nutrisi yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai
Asupan nutrisi tidak Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan
cukup untuk memenuhi meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal
Anjurkan pasien untuk
kebutuhan metabolik sesuai dengan tinggi
Faktor berhubungan : meningkatkan protein dan vitamin
Berat badan 20 % badan
C
Mampu
atau lebih di bawah Berikan substansi gula
mengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
ideal
Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Tidak ada tanda
asupan makanan mencegah konstipasi
tanda malnutrisi Berikan makanan yang terpilih
yang kurang dari Tidak terjadi
( sudah dikonsultasikan dengan
RDA (Recomended penurunan berat
ahli gizi)
Daily Allowance) badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana
Membran mukosa
membuat catatan makanan harian.
dan konjungtiva Monitor jumlah nutrisi dan
pucat kandungan kalori
Kelemahan otot yang Berikan informasi tentang
digunakan untuk kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah Kaji kemampuan pasien untuk
Luka, inflamasi pada mendapatkan nutrisi yang
rongga mulut dibutuhkan
Mudah merasa Nutrition Monitoring
kenyang, sesaat BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
setelah mengunyah
badan
makanan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
Dilaporkan atau fakta
yang biasa dilakukan
adanya kekurangan
Monitor interaksi anak atau
makanan
orangtua selama makan
Dilaporkan adanya
Monitor lingkungan selama makan
perubahan sensasi Jadwalkan pengobatan dan
rasa tindakan tidak selama jam makan
Perasaan Monitor kulit kering dan perubahan
ketidakmampuan pigmentasi
untuk mengunyah Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
makanan
Miskonsepsi kusam, dan mudah patah
Kehilangan berat Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
 badan dengan protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
makanan cukup
Monitor pertumbuhan dan
Keengganan untuk
makan perkembangan
Kram pada abdomen Monitor pucat, kemerahan, dan
Tonus otot jelek kekeringan jaringan konjungtiva
Nyeri abdominal Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
dengan atau tanpa
patologi hipertonik papila lidah dan cavitas
Kurang berminat oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
terhadap makanan
Pembuluh darah scarlet
kapiler mulai rapuh
Diare dan
atau steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor berhubungan :
Faktor biologis
Ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
Ketidakmampuan
menelan makanan
Faktror psikologis

4 Intoleran aktivitas NOC : NIC :

Energy Management
(00092) Energy conservation
Domain 4 : aktivitas / Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan
istirahat Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
Kelas 4 : Respon Dorong anak untuk
Berpartisipasi dalam
kardiovaskuler / mengungkapkan perasaan
aktivitas fisik tanpa
pulmonal terhadap keterbatasan
Definisi : disertai peningkatan
Kaji adanya factor yang
Ketidakcukupan energi tekanan darah, nadi
menyebabkan kelelahan
psikologis dan fisiologis dan RR Monitor nutrisi dan sumber energi
untuk melanjutkan atau Mampu melakukan
tangadekuat
menyelesaikan aktivitas aktivitas sehari hari Monitor pasien akan adanya
kehidupan sehari-hari (ADLs) secara kelelahan fisik dan emosi secara
 yang harus atau yang mandiri berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik : terhadap aktivitas
Respon tekanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah abnormal tidur/istirahat pasien
terhadap aktivitas Activity Therapy
Respon frekuensi Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
jantung abnormal
terhadap aktivitas merencanakan progran terapi yang
Perubahan EKG tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
yang mencerminkan
aritmia aktivitas yang mampu dilakukan
Perubahan EKG Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
yang mencerminkan
iskemia kemampuan fisik, psikologi dan
Ketidaknyamanan social bantu untuk mengidentifikasi
setelah beraktivitas dan mendapatkan sumber yang
Dispnea setelah diperlukan untuk aktivitas yang
beraktivitas diinginkan
Menyatakan merasa Bantu untuk mendpatkan alat
letih bantuan aktivitas seperti kursi
Menyatakan merasa
roda, krek
lemah Bantu untu mengidentifikasi
Faktor yang
aktivitas yang disukai
berhubungan :
Bantu klien untuk membuat jadwal
Tirah baring
Kelemahan umum latihan diwaktu luang
Ketidakseimbangan Bantu pasien/keluarga untuk
antara suplai dan mengidentifikasi kekurangan
kebutuhan oksigen dalam beraktivitas
Imobilitas Sediakan penguatan positif bagi
Gaya hidup monoton yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Brodsky L. Adenotonsillar disease in children. In: Cotton RT, Myer CM editors. Practical
pediatric otolaryngology. Philadelphia, New York Lippincott-Raven, :p.15-38
Brodsky L, Poje Ch. Tonsillitis, tonsilectomy and adenoidectomy. In: Bailey BJ, Johnson JT,
Newlands SD editors. Ototlaryngology Head and Neck Surgery, 4th Ed Vol 1.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:p.1183-98.
Hammouda M, Khalek ZA, Awad S, Azis MA, Fathy M. Chronic tonsillitis bacteriology in
egyptian children including antimicrobial susceptibility. Aust. J. Basic & Appl.
Sci.,2009;3(3):1948-53.
Kornblut AD. Non-neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Paparella MM,
Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors Otolaryngology 3th ed.
Philadelphia WB Saunders Company 1991:p.2129-46.
Shaihk SM, Jawaid MA, Tariq N, Farooq MU. Bacteriology of tonsilar surface and core in
patients with recurrent tonsillitis, undergoing tonsilectomy.
Otolaryngology,2009;15(4):95-7.
Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing
Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta :
EGC
Mansjoer, Arief. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid II. Jakarta : Media
Aesculapius
Smeltzer, Bare. (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta : EGC