UNIVERSIDAD PEDAGGICA Y TECNOLGICA DE COLOMBIA

VICERRECTORIA ACADMICA, DEPARTAMENTO DE POSGRADOS, DIRECCIN DE

RELACIONES INTERNACIONALES Y DEPARTAMENTO DE TALENTO HUMANO
FORMULARIO DE INSCRIPCIN CONVOCATORIA CURSO VIRTUAL DE INGLS

CONVENIO DE COLABORACIN ENTRE LENGIO CORPORATION Y LA ASOCIACIN

COLOMBIANA DE UNIVERSIDADES - ASCUN

FAVOR DILIGENCIAR ESTE FORMATO EN MEDIO DIGITAL Y AL MOMENTO DE RADICAR

LOS DOCMENTOS, ENTREGAR ESTE FORMATO EN UN CD

FECHA: _____________________________

DATOS PERSONALES
Nombre (s) _____________________________________________________

Apellido (s) _____________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________________

Cdula de Ciudadana: __________________________ expedida en ________________

Sexo: M_______________ F ________________

Direccin permanente _____________________________________________________

Telfono ___________________Celular____________________________

Correo electrnico _____________________________________________________

INFORMACIN ACADMICA (Para estudiantes de doctorado, maestra, especializacin y

pregrado)
Facultad a la que pertenece: _____________________________________________________

Escuela: ___________________________Semestre actual___________________

Programa: _________________________Promedio acumulado: _____________________

Pertenece a un grupo de investigacin Si ___ No___ Semillero de Investigacin S___ No___

Sede: __________

INFORMACIN LABORAL (Para Docentes de Planta y Personal Administrativo)

Dependencia / Facultad a la que pertenece ____________________________________________

Tipo de vinculacin _______________________________________________________________

Experiencia laboral en la universidad (en aos) ______________ Sede: _____________________

FIRMA____________________________________________

Al radicar la documentacin y presentarse a la convocatoria, se asume que usted acepta expresamente la poltica de
tratamiento de datos personales de la Universidad, disponible en la Resolucin No. 3842 de 2013