Atencin Primaria.
La atencin primaria a la salud mental: una concrecin de la atencin sanitaria
Vol. 26. Nm. 2. 30 de junio 2000
ARTCULO ESPECIAL
La atencin primaria a la salud mental:
una concrecin de la atencin sanitaria centrada
en el consultante
J.L. Tizn
Psiquiatra de Atencin Primaria, psiclogo, psicoanalista. Director de la Unidad de Salud Mental de Sant Mart (Nord). Institut Catal de
la Salut. Barcelona.
Palabras clave: Gestin clnica; Salud mental.
Sobre la necesidad de
desarrollar el modelo de la
atencin sanitaria centrada en
el consultante en el mbito de
la atencin a la salud mental
Llamamos atencin primaria a la sa-
lud mental (APSM) a la aplicacin
del modelo mdico de la asistencia
centrada en el paciente1,2 o asis-
tencia sanitaria centrada en el con-
sultante3-9 (ASCC) para el trabajo
interdisciplinario de atencin a la sa-
lud mental en la comunidad, apoyn-
dose en la atencin primaria de sa-
lud (APS). Esa forma de atender
(promocionar y tratar) los temas de
salud y salud (mental) poseer, es-
quemticamente, una serie de carac-
tersticas fundamentales que lleva-
mos difundiendo ms de 20 aos3-5:
1. Una vinculacin terica con la l-
nea de APS10-13.
2. Una vinculacin prctica y una
fuerte religacin con los dispositi-
vos concretos de APS: esa lnea de
trabajo implica que los problemas de
salud mental, as como la prevencin
en ese campo, han de ser un mbito
compartido entre los equipos de
atencin primaria (EAP), de pedia-
tra y de medicina de familia, por un
lado, y los equipos de salud mental
(ESM) comunitarios, por otro.
3. Ambos tipos de equipos, adems,
debern encontrarse suficientemen-
te interrelacionados con el resto de
las redes asistenciales profesionali-
zadas de su medio: servicios sociales,
servicios psicopedaggicos, servicios
de justicia, servicios de bienestar co-
munitario...
(Aten Primaria 2000; 26: 111-119)
J.L. Tizn.
4. Y habrn de poder compartir el
trabajo con las redes profanas o red
social no profesionalizada: grupos vi-
venciales naturales de la poblacin,
ONG, actividades recreativas y de-
portivas, etc.
Los motivos para esa necesidad de
trabajo compartido en la atencin a
la salud mental son tambin de dos
tipos. En primer lugar, por la alta in-
cidencia y prevalencia de trastornos
mentales en la poblacin general:
cerca del 30% en las poblaciones de
adultos14-16 y un 15-20% de los ni-
os17-19. A nivel preventivo, el ingen-
te y siempre creciente nmero de
consultas realizadas en la APS (tabla
1) hace pensar que resulta un lugar
accesible para la realizacin de pe-
queas actividades preventivas o
asistenciales (en el campo de la sa-
lud mental y la asistencia psiquitri-
ca), siempre que no alteren de forma
importante el encuadre bsico de di-
chas consultas: un encuadre que ha
de ser biopsicosocial, integral y no re-
ducidamente psicologista.
De la lnea de APS, la APSM recoger
sus caractersticas fundamentales de
intentar, mediante esa relacin ESM-
EAP, una asistencia que incluya tam-
bin la atencin y la asistencia a la sa-
lud (mental), es decir, a los componen-
TABLA 1. Actividad asistencial de la red de atencin primaria en Catalunya
(1996)
Visitas de APS
Pediatra (hasta los 14 aos)
Medicina de familia
Domiciliarias (sin 061)
Totales (6 millones de habitantes)
centrada en el consultante
tes psicolgicos de la salud5. Intentar,
por tanto, que esa alianza ample las
caractersticas tpicas de la APS en es-
te mbito. Que ample a los temas psi-
colgicos y psicosociales los objetivos
de una atencin integral, integrada,
continuada, permanente, activa, acce-
sible, basada en equipos interdiscipli-
narios y biopsicosociales, comunitaria
y participativa, programada-evaluable
y con docencia e investigacin en su
propio nivel5,12,13,20,21.
Desde el punto de vista psicosocial,
ello significa que las caractersticas
de dicha asistencia sern las que se
sealan en la tabla 2. Habr de tra-
tarse de una organizacin sanitaria
que se proponga siempre acercar la
asistencia a la poblacin, integrndo-
la en equipos territorializados e indi-
vidualizados. Su perspectiva de asis-
tencia ser una perspectiva diacrni-
ca: gran parte de las quejas y
problemas no se solucionan en una
consulta, con urgencia, sino a lo lar-
go de una relacin asistencial, en
mltiples consultas a lo largo de las
semanas, los meses e incluso los
aos. Su modelo terico, tcnico y
prctico, por tanto, ha de ser biopsi-
cosocial (y, ms en concreto, el de la
ASCC5,8,9,22). Por ltimo, hablamos
de atencin primaria y no de asis-
tencia primaria porque ello implica
Nmero Frecuentacin por habitante
(edad de corte, 18 aos)
3.019.155 2,5
22.118.092 4,6
677.026 0,11
25.814.373 4,30
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TABLA 2. Caractersticas de la atencin primaria de salud (desde el punto lescencia, adultez y vejez. En defini-
de vista psicosocial) tiva, que tambin en el mbito infan-
1. Acercar la asistencia a la poblacin til (o en el geritrico) es necesaria
una visin menos hospitalocntrica,
2. Integrarla en equipos territorializados e individualizados
ms comunitaria, ms participativa
3. Perspectiva diacrnica y colaborativa, entre los equipos de
4. Modelo terico, tcnico y prctico biopsicosocial APS y los de salud mental.
5. Integrar prevencin-promocin y asistencia (= atencin)
Fuentes e historia
+ de una interpenetracin
La APSM y su modelo terico, la
6. No opuesta a los sistemas profanos o no profesionalizados (sino que mejore su ASCC, se han desarrollado histrica-
eficacia, efectividad y eficiencia) mente por la confluencia de tres l-
7. Que evite hacer imprescindibles los sistemas profesionalizados sanitarios neas de trabajo asistencial: a) la psi-
8. Por lo tanto, especialmente atenta a la quiatra comunitaria y sus antece-
dentes y variantes; b) diversos tipos
Iatrogenia
de aplicaciones del psicoanlisis a la
Cronicidad iatrognica = Heteronomizar asistencia pblica, y c) la lnea de
Cronicidad medicalizada atencin primaria de salud11. Es de-
Por tanto, centrpeta respecto a la comunidad cir, que las bases de la APSM provie-
nen de dos mbitos de conocimiento
(= ncleos vivenciales habituales)
y dos tipos de tcnicas asistenciales:
a) la medicina, la asistencia sanita-
ria y la atencin a la salud por un la-
el intento consciente, voluntaria- centrfugos) respecto a la comunidad, do, y b) los dominios de la psiquia-
mente organizado, de integrar pre- respecto a los ncleos vivenciales na- tra, la psicologa clnica y el psicoa-
vencin-promocin y asistencia: a eso turales de la misma. nlisis aplicado, por otro.
es a lo que se llama atencin sanita- Tras decenios de trabajo en ese sen- Desde el punto de vista histrico, a
ria. tido, ha sido cuando algunos equipos, partir de la psiquiatra, la psicologa
Desde nuestra perspectiva particu- ya no slo de medicina de cabecera, clnica y el psicoanlisis han colabora-
lar3-5,23, la lnea de APS y la APSM de familia y de salud mental de adul- do en el desarrollo de esta perspectiva
implican que su organizacin no debe tos, sino incluso de pediatra de APS diversas corrientes y movimientos: la
ser opuesta, sino colaborar con los y de salud mental infantojuvenil, he- psiquiatra comunitaria y el movi-
sistemas profanos o no profesiona- mos comenzado a ver la necesidad de miento de las comunidades teraputi-
lizados de asistencia, mejorando su extender dicho modelo asistencial cas (al menos desde Maxwell Jones);
reconocida oportunidad y accesibili- tambin a la atencin a la infancia; otras experiencias comunitarias, tan-
dad con elementos de seguridad, efi- es decir, a toda nuestra prctica co- to de orientacin psicoanaltica (desde
cacia, efectividad... Ello significa que mn. Tambin en el mbito de la V. Schmidt en el Mosc posrevolucio-
hemos de proponernos como criterio atencin a la salud mental infantoju- nario hasta nuestros das) como no
bsico el evitar hacer imprescindibles venil, los que trabajamos en la APS o psicoanaltica (por ejemplo, el desa-
los sistemas profesionalizados sani- en contacto directo con ella pronto rrollo de los Community Mental
tarios (y, entre ellos, la propia APS). hemos podido sentir la imposibilidad Health Centers norteamericanos);
Por lo tanto, ha de ser una asistencia de hacer una atencin poblacional, aplicaciones del psicoanlisis a la psi-
y una atencin especialmente atenta integral, territorializada, equitativa, quiatra tales como las experiencias
a los fenmenos de la iatrogenia, la preventiva, etc., desde cada uno de francesas y suizas de la psiquiatra
cronicidad iatrognica y lo que hemos nuestras dos redes por separado. En de sector (un primer intento de terri-
llamado la cronicidad medicaliza- efecto, si se persiste en ese funciona- torializacin); las aplicaciones a la
da4,25. Esos fenmenos, crecientes en miento disociado, la red de salud asistencia pblica del psicoanlisis
nuestros aparatos sanitarios contem- mental infantojuvenil tiende a que- britnico (psicoterapia de nios, fami-
porneos, agravan, tanto de modo di- dar marginada, dedicada al trata- lia, psicoterapias breves y focales,
recto como por la va de la iatrogenia miento intensivo de pocos casos y grupos Balint...); las perspectivas gru-
estrictamente biolgica, la dependen- muy graves. Por otro lado, los equi- pales e institucionales del psicoanli-
cia de la poblacin respecto de los sis- pos de pediatra de APS asisten da a sis (tales como las de Tosquelles, Men-
temas sanitarios. Agravan pues su da, casi impotentemente, al desarro- zies y Jacques, Bion, Foulkes...), etc.
heteronoma; y no hay que olvidar llo de psicopatologa infantil y fami- Por otra parte, para que se haya lle-
que la capacidad de autonoma, in- liar en ese porcentaje de ms del 15% gado a ese modelo, tambin han cola-
cluida la autonoma respecto a los de los nios sin que nadie les ayude borado decididamente muchos de los
aparatos sanitarios, es un criterio de a enfocar, atender o tratar dichos movimientos reformadores de la psi-
salud. La nica forma de evitar con- problemas. De ah que pensemos que quiatra: desde los modelos de aten-
vertirse en polo de atraccin y de he- esa lnea de APSM es una lnea cola- cin a los pacientes psiquitricos de
teronoma de la poblacin en nuestra borativa perfectamente aplicable y la medicina rabe clsica y los movi-
actual situacin social consiste en diramos que imprescindible en el mientos liberadores de Pinel en
que nuestros modelos asistenciales y trabajo en atencin primaria con to- Francia y el P. Joffre en Espaa, has-
organizativos sean centrpetos (y no dos los grupos etarios: infancia, ado- ta las diversas corrientes de lo que se

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llam movimiento antipsiquitrico
(britnico, italiano, espaol...). En el
caso espaol, en los ltimos decenios
esos movimientos reformadores die-
ron lugar a la lucha por la trasfor-
macin de los manicomios, as como
a actividades reformadoras de las re-
des extrahospitalarias existentes du-
rante el franquismo, tales como la
neuropsiquiatra de zona... A ese
movimiento profesional y social se le
ha llamado en nuestro pas la refor-
ma psiquitrica.
Todos esos movimientos, a menudo
contradictorios, abigarrados, no li-
neales en su insercin de unos sobre
los otros, tenan, sin embargo, al me-
nos una propuesta comn, propuesta
que se ha ido sedimentando en los l-
timos decenios y que podra concre-
tarse en un principio asistencial: pa-
ra la atencin a los problemas de sa-
lud mental de la poblacin, la
intervencin fuera de los hospitales
(y de los hospitales psiguitricos) es
imprescindible. Y ms an en el caso
de la psiquiatra y psicologa clnica
infantil, aadiramos.
Pero al mismo tiempo, casi en los
mismos aos, se desarrollaba un mo-
vimiento paralelo y convergente des-
de la medicina de cabecera, los gene-
ral practitioners y general physiciens
britnicos y norteamericanos y de al-
gunos pediatras de orientacin social
o psicosocial. Ese movimiento y sus
crticas coincida con otro gnero de
crticas muy diferentes, provenientes
en este caso de economistas, admi-
nistradores de la salud, polticos y l-
deres alternativos... En particular,
los aos sesenta y setenta fueron
una poca de grandes invectivas ha-
cia los sistemas de salud, tal como
estaban organizados hasta entonces.
En los pases desarrollados se criti-
caban los costos imparables de los
mismos, su burocratizacin, su falta
de equitatividad, su ineficacia, inefi-
ciencia, inseguridad, inaccesibilidad,
su refuerzo de la heteronoma de los
consultantes ms que de la autono-
ma (componente bsico de la salud),
etc. En los pases subdesarrollados
se criticaban las insuficiencias pre-
supuestarias de los propios sistemas
de salud, su orientacin y forma de
funcionamiento que implicaban el
aplastamiento de las culturas y me-
dicinas autctonas, etc. Y encima, sin
que dichos sistemas en esos pases
pudieran librarse de buena parte de
las crticas que eran vlidas para los
sistemas de salud de los pases del
primer mundo. La conclusin bsica
J.L. Tizn.La atencin primaria a la salud mental: una concrecin de la atencin sanitaria
TABLA 3. Algunas dificultades de relacin entre los equipos de atencin
primaria y los de salud mental
Problemas
En cuanto a objetivos y programas
En cuanto a la organizacin
En cuanto a actitudes y teoras
En cuanto a formacin
En cuanto a la pragmtica de la organizacin
de esta perspectiva crtica fue la ne-
cesidad de crear el tipo de lnea sani-
taria y dispositivos que se ha llama-
do atencin primaria de salud11.
Anteriormente y en otros trabajos he-
mos expuesto algunas ideas respecto
a la complementacin entre la psi-
quiatra extrahospitalaria y comuni-
taria con la APS5,23,24. Aqu tendra-
mos que recordar tambin que en los
orgenes de dicha organizacin y l-
nea sanitaria se encuentran impor-
tantes movimientos mdicos y sani-
tarios: hay que recordar al menos el
impulso de la medicina social y la
pediatra social centroeuropeas y
latinas de finales del XIX y principios
del XX, pero tambin los movimientos
de la medicina psicosomtica, antro-
polgica u holstica impulsados tanto
por el psicoanlisis (Freud, Ferenczi,
Balint, Groddeck...) como por la fe-
nomenologa (Von Weisscker,V. Frankl,
etc.). Otra presin para la comple-
mentacin procede de la tradicin y
sedimentos de determinadas organi-
zaciones sanitarias alternativas, ta-
les como las desarrolladas por el
anarcosindicalismo espaol antes y
durante la Revolucin Espaola de
1931-1937, la de los mdicos descal-
zos de la Revolucin Cultural China,
algunos aspectos originales de la sa-
nidad cubana o de otros pases del
Tercer Mundo, etc.
Pero a medida que la APS se iba apli-
cando y poniendo en marcha, inten-
tando desarrollar en la prctica las
caractersticas postuladas en el mo-
delo, comenzaron a surgir proble-
mas26,27. Uno de los problemas emer-
gentes consiste en que en dichos dis-
positivos una parte importante de los
consultantes acude... por problemas
de salud mental o por quejas biolgi-
camente inexplicables28-30. Eso ha
llevado a la necesidad de contactos,
interconsultas e intentos de trabajo
colaborativo entre mdicos de fami-
lia-cabecera o pediatras, por un lado,
y el personal de salud mental, por
otro. Y pronto aparecieron importan-
tes dificultades para esa colabora-
centrada en el consultante
Provenientes del
Equipo de atencin primaria
Equipo de salud mental
Bidireccionales
cin26-28. No es este el lugar para de-
sarrollar una descripcin de dichas
dificultades (realizada en otros luga-
res5,28,29), por lo que nos limitaremos
a recordar aqu que dichos problemas
son bidireccionales: los equipos de sa-
lud mental tenemos problemas para
entendernos con la APS (y con los pe-
diatras de APS, desde luego) y los
equipos de APS, de pediatra o de
adultos encuentran importantes pro-
blemas para trabajar conjuntamente
con los equipos de salud mental y psi-
quiatra, tanto hospitalarios como ex-
trahospitalarios. La tipologa general
de los problemas se esquematiza en
la tabla 3.
Concepto y principios de la
atencin primaria a la salud
mental (APSM)
Como alternativa a tales dificultades
bidireccionales, hace 20 aos que ve-
nimos defendiendo la lnea de la
APSM, una actualizacin organizati-
va de la psiquiatra comunitaria. En
cuanto a modelo, se trata de una con-
crecin de la ASCC para el caso de la
atencin a la salud (mental) y, por lo
tanto, para una atencin integral a
la salud de la poblacin.
La APSM sera, por tanto, una forma
de realizar la atencin a la salud men-
tal y psiquiatra comunitarias apoyn-
dose, sobre todo, en la colaboracin con
los equipos de APS. Y con un doble ob-
jetivo: mejorar las capacidades de s-
tos para la atencin especfica a los
problemas de salud mental y favore-
cer un trasvase progresivo de tcnicas,
conocimientos y habilidades entre am-
bos tipos de equipos5,28.
En la tabla 4 se resumen una serie
de principios generales para la
APSM en la coyuntura actual. Este
modelo terico y organizativo impli-
ca unas consecuencias asistenciales
directas en el mbito de la salud
mental. Por ejemplo, que hoy por hoy,
ante la alta demanda de la poblacin
en temas de salud mental infantoju-
venil y de adultos, resulta difcil
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TABLA 4. Principios para la atencin primaria a la salud mental (APSM) en la mas de nuestras tcnicas psicotera-
coyuntura actual puticas (tales como las que hemos
Principios generales llamado entrevistas de contencin,
entrevistas de elaboracin de duelos,
Importancia de la perspectiva preventiva programas preventivos, por ejemplo, terapia familiar breve y ayudas fami-
el del Nio sano, los del PAPPS, etc.
liares breves, psicoterapias madre-hi-
Papel central de los dispositivos de salud general (EAP de Familia y Pediatra) jo, observacin teraputica del nio
Ayudar al EAP en la orientacin psicolgicamente influida de la praxis sanitaria junto con su madre, psicoterapias
Proporcionar recursos psicodiagnsticos directamente utilizables por el EAP breves o de flash etc.24,29). Tambin
(grupos de reflexin, interconsulta...) implica la necesidad de poner en
Mejorar los recursos psicodiagnsticos y teraputicos propios de la APSM marcha tcnicas mixtas, interpara-
en la prevencin secundaria y terciaria digmticas, con elementos cognitivo-
Principios asistenciales: tipos de terapias conductuales y con elementos psico-
dinmicos31,32.
Difciles las tcnicas psicolgicas formalizadas
Por otra parte, y ms en salud infan-
Necesidad de nuevos dispositivos secundarios para realizarlas tojuvenil, es necesario plantearse el
Necesidad de nuevas estrategias asistenciales Reformas tcnicas: entrevistas de uso de los psicofrmacos no con un
para APSM contencin, procesos de elaboracin modelo clsico, biologista y parcial, a
de duelos, psicoterapias breves y menudo con repercusiones negativas
focales, tcnicas de flash, etc.
Tcnicas mixtas: interparadigmticas en el desarrollo psicomotriz y emo-
Psicofrmacos, pero utilizados segn cional de los nios y en la autonoma
el modelo BPS de nios y adultos, sino segn el mo-
Perspectivas diagnsticas replanteadas Utilidad del diagnstico psiquitrico delo biopsicosocial (o el modelo de la
(pero es un solo elemento del diagnstico ASCC): ello implica un uso bien dife-
pentaaxial) rente de los psicofrmacos en la asis-
Atencin integrada de nios y adultos tencia, tal como hemos intentado ex-
Trabajo parcialmente protocolizado poner en 1992, 1996 y 19975,24,28.
Importancia de nuevas tcnicas grupales Mxime despus de que los resulta-
dos de metaanlisis rigurosos e inde-
Integracin de los dispositivos de SM con la APS
pendientes, tales como los de Hazell
Principios respecto a la promocin y prevencin y colaboradores33 lleguen a afirma-
Reforzar lo ya existente ciones similares a la siguiente: Los
Apoyo a los sistemas y redes profanas antidepresivos (tricclicos) resultan
Apoyar al resto de los sistemas profesionalizados: equipos psicopedaggicos, centros
no ser ms efectivos que el placebo
de acogida para madres e hijos de riesgo, de educacin maternal, de orientacin familiar, en el tratamiento de la depresin de
servicios sociales... nios y adolescentes. Es un tema
Profesionalizando lo menos posible lo preventivo con graves repercusiones, sobre todo
ahora que se est proponiendo la ex-
Por tanto, dos tipos de trabajo preventivo por parte de los ESM
tensin masiva de los psicofrmacos
Directo en general y de los nuevos antidepre-
De apoyo (+++) sivos en particular al tratamiento
Partiendo del diagnstico de salud mental de la zona de diversos trastornos psico(pato)l-
gicos de nios y adultos. E incluso
en una supuesta prevencin de la
depresin!
TABLA 5. El programa mnimo de colaboracin equipo de atencin primaria El desarrollo de la lnea de APSM en-
(EAP)-equipo de salud mental (ESM) tre los EAP, por un lado, y los de sa-
lud mental, por otro, debera regirse
Interconsulta peridica EAP-ESM
por una serie de principios genera-
Formacin bsica en salud mental para los EAP les, entre los que destacara hoy aqu
Participacin en la elaboracin del plan de salud del sector de referencia (EAP y ESM) los siguientes:
Colaboracin en la elaboracin de los programas de salud preventivos que se desarrollen
en atencin primaria de salud 1. Integracin de la prevencin y la
Concretar un sistema de soporte documental para el intercambio de informacin clnica asistencia. La importancia de la
en las derivaciones e informes perspectiva preventiva y, por lo tan-
to, la participacin conjunta en pro-
gramas preventivos tales como el del
Nio sano34, los de Embarazo y
aplicar con todos los demandantes centros de da o de noche, unidades puerperio24 o los desarrollados por
las tcnicas psicolgicas formaliza- de crisis, etc). Correlativamente, re- alguna sociedad profesional para los
das para las cuales nos prepararon sulta imprescindible, tanto en SM co- equipos de APS, tales como los pro-
a los integrantes de los equipos de mo en APS, poner en marcha nuevas gramas preventivos en salud mental
salud mental. Ser necesario crear estrategias asistenciales para la desde la APS de la semFYC y el
nuevos dispositivos secundarios para APSM. Ello implica pensar, aplicar e PAPPS35,36,44,45 u otros programas
realizarlas (centros de psicoterapia, investigar toda una serie de refor- de diversos pases37-43.

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2. Primaca de la APS en la aproxi- TABLA 6. El programa de formacin continuada en salud mental de la atencin
macin clnica. Debern ser los dis- primaria de salud en Catalunya
positivos de salud general, los dis- Pediatra de APS Medicina de familia Enfermera Trabajo social
positivos de medicina de familia y y comunitaria
pediatra de APS, los ejes fundamen-
1. Curso de entrevista clnica
tales y los encargados de la globali-
zacin o atencin integral de los 2. Curso bsico de formacin en salud mental para APS
pacientes y familias, aunque en los 3. Introduccin 3. Introduccin 3. Aspectos 3. La intervencin
casos y perodos de mayor gravedad a la atencin a la atencin psicolgicos del TS con grupos
a la familia a la familia de los cuidados especficos
esa atencin integral pueda (y deba) desde la APS desde la APS de enfermera de pacientes.
ser compartida por los equipos de
4. Programas 4. Abordaje 4. La intervencin 4. Tcnicas
SM y de APS. preventivos del duelo psicosocial de la grupales para TS
3. Perspectiva clnica biopsicosocial. para pediatra y las prdidas enfermera (nivel II) de APS
La colaboracin entre ambas redes de APS
ha de ser a nivel biopsicosocial, y no 5. Grupos de 5. Deteccin 5. Grupos 5. Grupos
slo biolgico. A este nivel, los nuevos reflexin (tipo Balint) y tratamiento precoz de reflexin de reflexin
equipos de APS y pediatra de APS o seminarios de la depresin (tipo Balint) (tipo Balint)
de antropologa o grupos de reflexin
han ido aumentado su formacin y bsica (tipo Balint)
capacidades, incluso en neurobiolo-
ga del desarrollo, psicofarmacologa, Tomada de24,50.
etc. Por ello, lo realmente importante
para los EAP es que el ESM les ayu-
de en los aspectos psicolgicos y psi- TABLA 7. Factores de riesgo, factores de contencin y psicopatologa
cosociales de su trabajo, es decir, en Disposiciones innatas
la orientacin psicolgicamente in-
+
fluida de la praxis sanitaria5,46.
4. Recursos psicodiagnsticos adapta- Relaciones y contingencias iniciales
dos a la clnica de APS y APSM. Otro +
de los principios generales de la cola- Factores de riesgo Contingencias biolgicas,
boracin entre los equipos de APS y (internos/externos) psicolgicas y sociales posteriores
los de salud mental consiste en que +
estos ltimos deben intentar propor-
cionar recursos psicodiagnsticos di- Vulnerabilidad de los sistemas: Factores de contencin
rectamente utilizables por el EAP, y o de resiliencia
proporcionarlos en las interconsultas Social
formalizadas, en los grupos de refle-
Familiar
xin o tipo Balint, en actividades
clnicas conjuntas, en sesiones clni- Individual
cas conjuntas, etc. En otros luga- Mental Seales de alerta
res47,48 hemos expuesto situaciones y En un contexto:
vietas que ilustran el tipo de colabo- Biolgico
racin y de recursos psicodiagnsti-
cos que, a nuestro entender, precisan Psicolgico
los equipos de APS. En ese sentido, Social
las clasificaciones y escalas de eva-
luacin psiquitricas habituales de-
sempean un papel, pero slo un pa- Marginacin y/o psicopatologa
pel parcial en el conjunto de necesi- En la primera infancia
dades psicodiagnsticas reales de Posterior
tales equipos de APS y APSM36,44,45.
Por otro lado, para los equipos de sa-
lud mental, la actitud propia de la
APSM supone intentar desarrollar nes familiares y microsociales que fa- saber cundo y cmo saltar a lo psi-
nuevas perspectivas diagnsticas vorecen y desarrollan esas patolo- colgico5,6, con qu tcnicas, con qu
tanto en su propio trabajo como para gas... Cmo captar, por ejemplo, la re- cuidados especficos de entrevista,
los equipos de APS: por ejemplo, a un lacin fbica o simbitica de muchas etc. Esos son los recursos psicodiag-
mdico de familia de poco le vale sa- de estas madres para con muchos de nsticos directamente utilizables por
ber que un adolescente est desarro- estos hijos, cmo poder valorar las ca- el EAP. Por otra parte, al EAP le inte-
llado un cuadro fbico y que hay pacidades del padre para introducir- resa que alguien contenga su angus-
quien (aventureramente) piensa que se en la situacin, cmo entender, en tia ante los casos y familias difciles o
los nuevos antidepresivos le resol- definitiva, lo que pasa ante sus ojos ante la pltora de situaciones en las
vern el cuadro. Lo que al equipo de en cada consulta y poder intervenir cuales el pediatra o la enfermera se
APS le interesa es cmo diagnosticar (prudentemente) en ello. Lo que inte- ven desbordados por las familias. En
precozmente situaciones similares y resa a los equipos de APS es que los tercer lugar, los EAP actuales necesi-
cmo poder intervenir en las relacio- equipos de salud mental les ayuden a taran que alguien (los ESM) les pro-

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TABLA 8. Protocolos asistenciales y grupos propuestos en una unidad de salud mental vinculada a la APS
Cdigo: 1. PROTOCOLOS ASISTENCIALES PARA ADULTOS
097 Agorafobia
107 Alcohol (dependencia alcohlica)
095 Ancianos
100 Anticonvulsivantes
103 Cefaleas
104 Conocimiento (prdida breve del conocimiento)
108 Contencin en APSM
113 Demencia (atencin a personas con signos o sntomas de
demencia)
011 Deporte de mantenimiento
101 Depresin en APSM
109 Deshabituacin de psicofrmacos
105 Devolucin de pacientes a atencin primaria de salud
114 Diagnstico en la atencin primaria a la salud mental
090 Domicilio: visita domiciliaria
110 Drogodependientes en atencin primaria de salud y en los
equipos de salud mental
111 Drogodependientes en recepcin (recepcin del
drogodependiente en APS o APSM)
112 Duelo (ayuda psicolgica en la elaboracin del duelo)
118 Familia (entrevista familiar en APS y APSM)
140 Higienizacin (solucin de problemas)
125 Incapacidad transitoria e invalideces
127 Ingreso psiquitrico urgente e ingreso psiquitrico
130 Litio (sales de litio)
126 Organizacin mnima de un servicio de salud mental vinculado
a la atencin primaria
093 Pacientes acompaados (pacientes que requieren ser
acompaados a causa de su autonoma personal limitada)
139 Pareja (problemas cotidianos graves de pareja)
141 Psicodiagnstico (exploracin psicodiagnstica de los adultos
en un equipo de salud mental vinculado a la atencin primaria
de salud)
142 Psicofrmacos (indicacin de psicofrmacos segn el tipo de
ansiedad predominante)
145 Psicoterapia breve
148 Recursos sociales (niveles de intervencin en salud mental
comunitaria)
131 Relacin de apoyo y colaboracin ESM-EAP
151 Relajacin
133 Retard (neurolpticos retard)
134 Somatomorfos
157 Sueo (problemas del sueo)
159 Tabaquismo (colaboracin con los EAP en la prevencin del
tabaquismo)
094 Telfono: entrevista clnica telefnica
121 Terapia de flash psicoteraputico (procesos de
sensibilizacin a lo psicolgico)
160 Traumatismo craneoenceflico
161 Unidad funcional de atencin al drogodependiente (UFAD)
(si un paciente de la UFD precisa de otra atencin psicosocial)
162 UFAD (desintoxicaciones domiciliarias)
116
J.L. Tizn.La atencin primaria a la salud mental: una concrecin de la atencin sanitaria
centrada en el consultante
163 UFAD (derivacin a las unidades hospitalarias de
desintoxicacin)
164 UFAD (educacin sanitaria)
165 UFAD (atencin en casos de sobredosis en APS)
166 UFAD (mantenimiento con antagonistas)
167 UFAD (pruebas biolgicas a solicitar ante un paciente
drogodependiente)
168 UFAD (mantenimiento con agonistas)
Cdigo 3. GRUPOS
304 Grupo paralelo: familiares de adolescentes con problemas
320 Adolescentes (grupo de...)
383 Adolescentes: grupo de adolescentes (expresin de la
fantasa)
300 Alcohlicos: grupo de alcohlicos
322 Alcohlicos: grupo de alcohlicos y familiares
305 Asmticos: grupo de nios asmticos
305 Asmticos: grupo de familiares de nios asmticos
303 Ayuda mutua y socializacin
309 Crnicos (familiares de pacientes crnicos)
312 Cumplimentacin teraputica
340 Mujeres distmicas
314 Familiares de drogodependientes
315 Embarazadas
301 Familias: entrevistas familiares
310 Familiares de enfermos graves y/o crnicos
311 Interconsulta de primera infancia
321 Expresin y juego en nios (mayores de 6 aos)
333 Expresin y juego en nios (menores de 6 aos)
324 Logopedia relacional
318 Masaje teraputico
319 Masaje teraputico para bebs
336 Migraciones y salud mental (MIGRASAME)
339 Mujeres en la edad media de la vida
345 Neurolpticos retard
348 Familiares de pacientes neurolgicos graves
353 Observacin teraputica del nio junto con su madre (OTNM)
354 Grupo (paralelo): padres de nios que acuden a grupos
(o a terapias peridicas)
318 Progenitores de nios enurticos (grupo PENUR)
363 Psicomotricidad relacional
364 Psicoterapia psicoanaltica
355 Familiares de pacientes psicticos
365 Pberes
366 Purperas
369 Reeducacin y psicopedagoga relacional
372 Relajacin
380 Pacientes somatizadores y grandes consumidores
asistenciales (grupo amplio)
342 Grupo de tratamientos somatomorfos epidmicos
316 Trastorno conversivo epidmico
Atencin Primaria. J.L. Tizn.La atencin primaria a la salud mental: una concrecin de la atencin sanitaria
Vol. 26. Nm. 2. 30 de junio 2000 centrada en el consultante

TABLA 8. Protocolos asistenciales y grupos propuestos en una unidad de salud mental vinculada a la APS
(continuacin)
GRUPOS PREVENTIVOS 415 Inspeccin y direccin (discusin problemas asistenciales con
351 Obesidad-control de peso personal de inspeccin y direccin)
Grupos de ayuda psicolgica a la maternidad 416 Interinos (informacin a mdicos interinos)
315 Embarazadas 361 Reflexin sobre los problemas psicolgicos de la prctica
sanitaria para el personal no mdico
357 Madres y padres
366 Purperas 307 Reflexin sobre las relaciones padres-hijos con el personal de
pediatra
Grupos dirigidos al personal asistencial
308 Seminarios tericos en tanto que grupos de trabajo
306 Balint, tipo Balint o grupos de reflexin sobre los problemas
relacionales de la prctica sanitaria 401 Grupo y programa preventivo-docente guarderas-
observacin de bebs
317 Reflexin con el personal de enfermera del centro de salud
327 Interconsulta 313 Seminario de observacin teraputica en la infancia

302 Reflexin sobre problemas asistenciales y administrativos con 400 Unidad funcional de atencin a la salud mental de la primera
el personal de inspeccin y direccin infancia (UFAPI)

porcionasen indicaciones sobre cmo
relacionarse con ese consultante y esa
familia, qu decirles, cmo orientar-
les, cmo derivarles cuando es nece-
sario... Se trata de aportaciones de los
ESM que difcilmente podrn darse
fuera de interrelaciones formaliza-
das con los EAP: en el grupo de in-
terconsulta49,50, en grupos de refle-
xin o tipo Balint51,52, en activida-
des clnicas conjuntas, en sesiones
clnicas conjuntas, en la aplicacin
conjunta de programas preventivos,
etc. En resumen, con lo que en Cata-
lunya hemos llamado el Programa
Mnimo de Colaboracin ESM-APS
(tabla 549). O con sistemas de puesta
al da de sus posibilidades de interre-
lacin y formacin mutua, tales como
el Programa Priorizado de Formacin
en Salud Mental para la Atencin
Primaria (tabla 624,28,50).
5. Adaptacin de los recursos psico-
diagnsticos y psicoteraputicos de los
ESM para el trabajo en APSM y para
la prevencin secundaria y terciaria.
Ello implica, desde luego, la necesidad
de mejorar los recursos psicodiagns-
ticos y teraputicos de los ESM para
la prevencin secundaria y terciaria.
Generalmente, los ESM se encuen-
tran poco preparados o dispuestos
para este trabajo de proporcionar
diagnsticos accesibles, eficaces y
oportunos a los equipos de APS. Co-
mo para otros tipos de modificacio-
nes de su trabajo habitual que he
descrito en otros lugares5,24,48: para
la realizacin del diagnstico pentaa-
xial, para la atencin integrada de
nios y adultos, para el trabajo par-
cialmente protocolizado, para la
puesta en marcha de tcnicas grupa-
les, para la comunicacin con los
equipos de APS, etc.
6. Formacin para la capacidad de
observar (sin actuar). Como ya hemos
explicitado en otros lugares5,24,53-56,
una necesidad bsica para poder de-
sarrollar la lnea de trabajo de la
atencin primaria a la salud mental
consiste en mejorar nuestras capaci-
dades de observacin y nuestras tc-
nicas observacionales, un aspecto in-
dudablemente descuidado en la for-
macin mdica. Durante los ltimos
decenios, tal vez sta se halla en ex-
ceso orientada hacia la intervencin
y el empirismo como para poder de-
sarrollar los hbitos de observacin
en la entrevista, observacin de la fa-
milia, observacin en salas de espera,
autoobservacin, etc. Pero existen v-
as, tcnicas y medios actualizados pa-
ra mejorar ese aspecto fundamental
de la asistencia y las entrevistas cl-
nicas: supervisin y tutorizacin de
entrevistas, grupos tipo Balint, tc-
nicas de observacin del nio junto
con su madre55, tcnicas de obser-
vacin asistencial en la infan-
cia24,55,56, supervisin de las entre-
vistas a domicilio, tutorizacin de las
actividad psicosociales del EAP, etc.
Respecto a la promocin y preven-
cin en salud mental, que recordaba
como primer principio general, ms
que grandiosos y desmedidos inten-
tos de prevencin primaria y secun-
daria propios y especficos, hoy por
hoy de dudosa viabilidad y funda-
mento cientfico, creemos que la l-
nea de APSM debera dar prioridad a
un trabajo preventivo tambin con-
junto con las caractersticas que enu-
meraremos muy rpidamente:
1. Poseer un esquema o modelo gene-
ral que incluya no tan slo la accin
de los factores de riesgo para la sa-
lud mental, sino tambin de los fac-
tores contenedores o de resiliencia,
modelo tal vez similar al presentado
en la tabla 7.
2. Reforzar los esfuerzos y grupos ya
existentes (guarderas reformadas o
asistidas, escuelas, programas preven-
tivos de APS y, entre ellos, el Progra-
ma Preventivo del Nio sano, etc.).
3. Apoyo a los sistemas y redes pro-
fanas.
4. Apoyo y colaboracin con el resto
de los sistemas profesionalizados:
servicios sociales de base, equipos
psicopedaggicos, centros de acogida
de madres de riesgo, centros de
orientacin familiar y planificacin
familiar, servicios de atencin a la
mujer y al inmigrante...
De acuerdo con las caractersticas
psicosociales de la APS y la APSM,
que resumamos en la tabla 2, esos
trabajos deberan realizarse profe-
sionalizando lo menos posible en lo
que atae a lo preventivo y partien-
do de un cierto diagnstico de la sa-
lud (mental) de la zona o territorio,
realizado conjuntamente entre los
equipos de APS y los equipos de sa-
lud mental.
En cuanto al marco de referencia
terico-psicolgico en el que encua-
drar este tipo de trabajo, hoy puede
ya decirse que los dos que dominan
la psicologa clnica contempornea
(el marco de referencia cognitivo-
conductual y el psicoanaltico) estn
convergiendo progresivamente. Y mu-
cho ms en el caso de la aproxima-
cin y el trabajo conjunto con la
APS31,32. De manera que, para la for-
macin en salud mental de los equi-
pos de APS y de pediatra de APS, lo
importante no es tanto el marco de
referencia con el que enfoque los te-

117
Atencin Primaria. J.L. Tizn.La atencin primaria a la salud mental: una concrecin de la atencin sanitaria
Vol. 26. Nm. 2. 30 de junio 2000 centrada en el consultante

TABLA 9. Algunos programas preventivos y de promocin de la salud mental desde la atencin primaria a la salud
mental (APSM)
Para la infancia y la adolescencia
Embarazo: atencin a la mujer y al nio durante el embarazo y el puerperio
Embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo y seales de alarma en las diversas edades de la infancia
Familias monoparentales: hijos de familias monoparentales
Guarderas y observacin de bebs
Grupos preventivos
Lenguaje (trastornos en el desarrollo del lenguaje)
Maternidad (paternidad): ayuda psicolgica a la maternidad (paternidad)
Masaje teraputico y relacin madre-beb
Nios enfermizos
Nios hospitalizados y posthospitalizados
Observacin teraputica en la infancia
Patologa psiquitrica en los padres, antecedentes de
Reeducacin y psicopedagoga relacional
Retraso escolar
Suicidio: prevencin del suicidio desde la APSM
Unidad funcional de atencin primaria a la salud mental de la primera infancia
Para adultos
Ancianos: cambios frecuentes de domicilio en los ancianos
Ansiedad: diagnstico y tratamiento precoces de los trastornos por ansiedad excesiva desde la APSM
Demencia: diagnstico precoz y actividades paliativas
Depresin: diagnstico precoz de la depresin en APSM
Embarazo y puerperio: ayuda psicolgica en el embarazo y el puerperio
Jubilacin: preparacin de la red social tras la jubilacin
Obesidad: prevencin de la obesidad
Prdida de funciones psicofsicas importantes: atencin al paciente y sus familiares
Prdida de un familiar o allegado
Suicidio: prevencin del suicidio desde la APSM
Tcnicas grupales con fines preventivos
Terminal: cuidado del paciente terminal y de su familia

mas el ESM, sino su capacidad de co-
laborar con el EAP y de proporcio-
narle tutorizacin y supervisin de
sus entrevistas, actividades de coun-
selling en ese mbito y en el de las
tcnicas grupales, as como la capaci-
dad y la accesibilidad para trabajar
conjuntamente ambos equipos en la
mejora de sus capacidades de obser-
vacin y en las tcnicas observacio-
nales49-52. Eso ha de llevar a entram-
bos equipos a desarrollar carteras
de servicios asistenciales diferentes
de las tradicionales: tal vez, simila-
res y ampliadas respecto a la que se
muestra en la tabla 8, desarrollada
en la Unidad de Salud Mental de
Sant Mart (Nord) del Institut Ca-
tal de la Salut de Barcelona. Tam-
bin servicios o programas preven-
tivos similares o ms amplios que
los que figuran en la tabla 9, proce-
dente de la misma unidad. Ambos
grupos de tcnicas de trabajo en
APSM han sido explicitados en las
obras colectivas de ese dispositi-
vo24,48 y no son contradictorios sino
derivadas y aplicaciones de las tcni-
cas tradicionales de trabajo en salud
mental comunitaria, tales como las
reseadas en la bibliografa57-61.
Pero ese es slo el principio: a partir de
ah se abre un amplio camino de tra-
bajo conjunto y colaboracin26,27,49,50
de cuyas metas, hitos y logros poco
ms podra decir hoy da, por lo que es
un buen momento para terminar esta
breve presentacin del submodelo de
la APSM.
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