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PREECLAMPSIA SEVERA:

Epidemiologa

1 Causa de muerte materna en Mxico


Despus de las 20 semanas excepto en: Embarazo molar, embarazo gemelar,
Sndrome antifosfolpidos, isoinmunizacin Rh
Cuando ocurre antes de las 30-35 semanas es de mayor gravedad.

Fisiopatologa
Etiologa desconocida

Teoras ms aceptadas: defecto en la segunda oleada de invasin trofoblstica y


disfuncin edotelial sistmica

Disfuncin endotelial sistmica, sus rganos blanco son: rin, el cerebro, hgado
corazn.

La endotelosis glomerular representa la lesin renal caracterstica de la preeclampsia

El vasoespasmo y el edema = la reduccin del volumen plasmtico=


hemoconcentracin caracterstica e hipercoagulabilidad. Siempre valorar
hematocrito para vigilar esto

Diagnstico

Hipertensin (TA>140/90 tomada en 2 ocasiones)

Proteinuria (>300mg/24 horas), O albustix + 300mg, ++ 500mg, +++1gr tomadas en


dos ocasiones con diferencia de > 6 horas

Datos de gravedad

TA: >160/110
Proteinuria >2gr
Datos sistmicos: Hiperreflexia, cefalea persistente, alteraciones visuales,
acufenos, fosfenos (datos de vasoespasmo)
Enfermedad vascular cerebral
Epigastralgia
Edema agudo pulmonar
Falla heptica
Trombocitopenia <100,000
Coagulopata
Convulsiones o estado de coma
Criterios fetales: RCIU, Oligohidramnios

Pacientes con hipertensin y dolor epigstrico = preeclamsia severa


NO deben administrarse diurticos para disminuir la TA, excepto en casos de edema
agudo de pulmn(EAP) / oliguria / Insuficiencia renal /insuficiencia cardiaca
congestiva(ICC)

TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA GRAVE/ECLAMPSIA/HELLP

Preeclamsia leve.

NO DAR ANTIHIPERTENSIVOS NI DIETA HIPOSODICA, NO MEJORAN EL PRONOSTICO


Y LOS ANTIHIPERTENSIVOS SE HAN ASOCIADO A MUERTE FETAL
En cualquier momento que la paciente curse con crisis hipertensiva/convulsiones o criterio de
gravedad automticamente se reclasifica como grave y el tratamiento es el mismo.

A. MEDIDAS GENERALES
B. HIDRATACIN
C. TA/CRISIS HIPERTENSIVA
D. CRISIS CONVULSIVAS
E. INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Estas son las mismas para las 3 presentaciones clnicas, porque los mecanismos de dao son
los mismos.

Tomar en cuenta que el manejo aunque aparece como ABCDE, se realiza de forma
simultnea y la primera medida teraputica es la HIDRATACIN (ENARM)

Justificacin: Consecuencias directas de la deplecin de volumen:


Edema cerebral
Hipoperfusin cerebral
Coagulopata por consumo
Insuficiencia renal aguda pre renal
Efecto farmacolgico disminuido por deficiencia en el transporte.

Esquema de tratamiento

A) Medidas generales
Ayuno: es necesario para prevenir broncoaspiracin en crisis
hipertensivas/convulsiones y en pacientes con inestabilidad hemodinmica
Decbito lateral izquierdo.
Vena permeable. (O va central si es necesario, ver ms adelante)
Sonda Foley: Es necesario cuantificar orina y evaluar respuesta teraputica a la
rehidratacin la diuresis debe ser de por lo menos 30-40ml/hr.
Medicin de TA y frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 10 min.
Estudios de laboratorio y gabinete.
Valoracin por unidad de cuidados intensivos.

Consideraciones en HELLP y ECLAMPSIA tomar en cuenta siempre la proteccin de la va


area y el riesgo de broncoaspiracin.
Adems de lo anterior:

Proteccin de va area / (cnula de Guedel)/ aspiracin de secreciones


Evitar traumatismos

Oxgeno con mascarilla 8-10L/min y tomar gasometra

Nota: Durante las convulsiones es tpico que haya hipoxia materna y fetal que se manifestarn
como disminucin de la reactividad en el tococardiograma, esto es transitorio y debe
resolverse entre 10-30 min. En caso de persistir sospechar en compromiso fetal.

B) Hidratacin.

Solucin inicial: Dextrosa 5% 250ml en 20 minutos (carga inicial)


Continuacin con solucin cristaloides a razn de 100-125 ml/hr

Es necesario vigilar diuresis y datos de sobrecarga (edema agudo pulmonar).


En caso de deterioro hemodinmico (Crisis hipertensiva persistente, EAP, ICC), oliguria
(Diuresis menor a 30ml/hr), insuficiencia renal grave, est indicado el monitoreo invasivo para
vigilar la PVC, en ese momento es necesario valorar el uso de coloides como solucin de
base.

En ese orden Cristaloides, coloides, plasma y hemoderivados.

C) Control de la hipertensin
Crisis hipertensiva:
Nifedipino 10mg va sublingual cada 30 minutos Mximo 3 dosis (30mg)
Meta teraputica reducir la TA a no menos de 140/90mmHg
Si la TA continua >160/110 mmHg, considerar usar un agente de segunda lnea.
Hidralazina intravenosa: 10mg en bolo, continuar a razn de 5-10mg IV cada 20 min.
Terapia de mantenimiento:
Alfametildopa: 500mg cada 6 horas VO
Nifedipino 40-120mg / da (fraccionar cada 4 6hr)

Dato importante: En las guas internacionales el medicamento de eleccin es el labetalol


intravenoso, en Mxico, este medicamento no est disponible, por lo que el tratamiento de
eleccin es el nifedipino.

D) Crisis convulsivas
SULFATO DE MAGNESIO: Tratamiento de eleccin en preeclampsia grave, eclampsia y
HELLP mismo esquema, (recordar que las crisis convulsivas se asocian a hemorragia
cerebral (Principal causa de muerte directa)
Iniciar con dosis de 4 g IV diluido en 100ml de dextrosa al 5% en 20 min
(Impregnacin)
Continuar con 2g/hora en infusin continua (mantenimiento)
Suspender hasta 48 horas post nacimiento (recordar que existe alto riesgo de
convulsiones las primeras 24 horas post parto)

Vigilar datos de intoxicacin por MgSO4, musculo esqueltico (primero en afectarse)>


Frecuencia respiratoria > renal estado de conciencia > cardiaco (mas grave),

Rango teraputico: 4.8 8.4 mg (Es deseable siempre medir niveles sricos, pero esta prueba
de laboratorio es poco accesible).
Niveles sricos:
4 - 8mg: teraputicos
9 -12mg: Abolicin /disminucin ROTS, reflejo patelar (Enarm: es el primer dato clnico
evidente)
15 17: parlisis muscular (Y respiratoria vigilar FR, si es <10 pensar en toxicidad)
30 35 Paro cardiaco

Tratamientos de segunda lnea DFH: impregnacin 250mg, mantenimiento 125mg


Si las convulsiones persiste a pesar de los anticonvulsivantes: se induce coma barbitrico
250mg Fenobarbital IV en 3-5 minutos. (sospechar en hemorragia cerebral)

E) Interrupcin del embarazo


Es el tratamiento definitivo.
Se debe plantear una vez que se ha estabilizado el cuadro materno (aproximadamente
6hr?? Esta fue una pregunta en clase)
En preeclampsia severa/eclampsia/HELLP es indicacin de cesrea siempre
Entre las 27 y 34 semanas: maduracin pulmonar
En casos de urgencia aplicar por lo menos una sola dosis de glucocorticoides, mejor
pronstico fetal que no aplicarlos an sin completar el esquema de maduracin.

Siempre realizar:
Perfil biofsico, PSS
USG con evaluacin del peso fetal (RCIU)

Estas fueron las indicaciones del doctor, pero la verdad hay textos que dicen que si el
embarazo es menor a 32 semanas tras terminar la maduracin pulmonar, pareciera que no
todo es blanco o negro, hay varios matices jaja

esto fue lo ms consistente que encontr y viene as en varias fuentes:


INTERRUPCION DEL EMBARAZO:
A trmino: En cuanto la situacin materna est estabilizada
Pretrmino >32 semanas, en cuanto se compruebe la madurez pulmonar fetal, o
antes si hay indicacin materna o fetal
Pretrmino <32 semanas: siempre que exista indicacin materna por aparicin de
complicaciones graves o fetales con signos de redistribucin ante la hipoxia:
28-32 semanas: madurar con corticoides y valoracin del riesgo de prematuridad
correspondiente a cada semana y peso fetal frente a los signos de redistribucin ante
la hipoxia con afectacin de vasos venosos o indicacin materna. A partir de la
semana
30 probablemente nos inclinaremos por la extraccin fetal con feto madurado.
Pretrmino <28 semanas: Siempre maduracin fetal y finalizar si el riesgo materno o
fetal es superior al de la inmadurez.

La Vigilancia las primeras 24 horas son crticas


Alto riesgo de TEP, eclampsia
Reclasificar el trastorno hipertensivo 42 das post parto
Anticoncepcin (el periodo intergenesico mas prolongado parece proteger, pero no es claro)
Recurrencia en el prximo embarazo:
Si tuvo preeclampsia en la semana:
>37 semanas: 25%
29 36 semanas: 40%
<28 semanas: 70%

Otros datos importantes:


Indicacin de Acido acetil saliclico: deteccin por velocimetra doppler durante la semana 20-
24 el notch o muesca en el flujo de la arteria uterina. Esto aumenta tambin el riesgo de
preeclampsia. Dosis: 75mg/da
Uso de betabloqueadores: pacientes hipertensas crnicas que se embarazan los pueden
continuar usando. Puede asociarse a Hidralazina, alfa metil dopa.
IECAS/ARAII contraindicados por teratognesis.

ECLAMPSIA

Definicin:
Estado de coma/convulsiones despus de la semana 20/ o puerperio
Tambin en pacientes con hipertensin gestacional o hipertensin crnica se clasifica como
eclampsia si convulsionan.

Epidemiologa:
Incidencia en pases en desarrollo (como Mxico) 6-100 de cada 100, 000 nacidos vivos
Aproximadamente 1:2000 embarazos

Fisiopatologa
Se desconoce si son causa o efecto pero ocurren:
Vasoconstriccin cerebral
Edema cerebral vasognico
Hemorragia periventricular /microhemorragias
Encefalopata metablica

Diagnstico
Es clinico
Manifestaciones neurolgicas:
Ceguera cortical
Hemiparesia
Deficiencias motoras
Afeccin del estado mental/coma
Estas deben desaparecer aproximadamente 48 horas sin secuelas, en caso contrario
sospechar hemorragia cerebral.

Otras manifestaciones (pueden ocurrir antes o despus):


Cefalea persistente frontal / occipital 30-53%
Visin borrosa o fotofobia : 19 32%
Epigastralgia y dolor en barra.

Diagnsticos diferenciales:
Epilepsia
Neuroinfeccin
Convulsiones metablicas (Hipoglucemia, cetoacidosis)
Vasculitis (Sindrome antifosfolpidos, lupus eritematosos sistmico)
Sncopes?

Momento en el que suceden las convulsiones:


Antes del parto: 38 53%
o -91% >28 semanas
o -7.5% semanas 21-27
o -1.5 <20 semanas
Intraparto: 16 33%
Post parto 10 - 44% (muy importante porque es el segundo momento ms peligroso)
Tardas post parto > 48 horas pero < 4 semanas hasta 10% (a pesar del uso adecuado de
sulfato de magnesio durante la resolucin del embarazo)

La mortalidad es mayor en etapas ms tempranas. Mayor semana = menor


mortalidad.

No hay tratamiento profilctico ni forma de predecir qu pacientes van a convulsionar,


tampoco durante el embarazo no se utiliza tratamiento profilctico en pacientes sin
preeclaampsia grave.

Diagnstico
Es clnico
Hallazgos electroencefalograma:datos Inespecificos y no predicen el evento.
TAC: infartos sub corticales, edema cerebral lbulos mas afectados: parietales y
occipitales, espectro clnico y de imagen similar a encefalopata hipertensiva
Doppler transcraneal: datos de vasoespasmo cerebral.

Pacientes que requerirn estudios posteriores de neurologa aproximadamente 2%


Dficit neurolgico
Coma prolongado (>72hr)
>48hr post parto
Refractariedad a sulfato de magnesio
.
Tratamiento

A. Medidas generales. Va area, evitar traumas, etc.


B. Hidratacin
C. Hipertensin
D. Convulsiones
E. Interrupcin del embarazo. Eclampsia = cesrea

Ver parte de tratamiento en preeclampsia grave (convulsiones)

LA FCF puede disminuir por 10min en eclampsia, si persiste (>10min) Pensar en DPPNI/
compromiso fetal

Riesgo de eclampsia en embarazos subsecuentes: 2%

Sndrome de HELLP

Definicin:
El diagnstico es con estudios de laboratorio
Anemia hemoltica microangioptica + Falla heptica + Trombocitopenia

HELLP: El nombre viene del acrnimo compuesto por la abreviacin en ingles de los signos
que lo caracterizan: hemlisis (HE) elevacin de los enzimas hepticos (EL), y bajo recuento
de plaquetas (LP).
Epidemiologa
Incidencia 0.8 1 % aproximadamente
Factores de riesgo: madres aosas >35a y multparas >3 embarazos
80% de los casos ocurren <37 semanas

Fisiopatologa
Dao endotelial > activacin de la coagulacin / Plaquetopenia /trombosis

Isquemia y muerte de los hepatocitos > necrosis periportal > sinusoides hepticos >
infarto heptico > hematoma subcapsular

Plaquetopenia severa = mayor riesgo de ruptura heptica

Ruptura heptica: complica el 1% de los casos de preeclampsia pero tiene una


mortalidad de >90%, el dato clnico ms importante es el dolor en barra/dolor
epigstrico.

Diagnstico
Manifestaciones clnicas:
Hipertensin arterial y proteinuria + epigastralgia / dolor en CSD
Nuseas vmitos y sintomatologa no especfica

69% Hipertensin arterial severa


15% Hipertensin leve
16% sin hipertensin

86% tiene proteinuria


14% sin proteinuria.

Sntomas:
Cefalea 88 % Acufenos: 60% Fosfenos: (muy importantes indican vasoespasmo)
Epigastralgia
Nauseas/vomito
Vision borrosa

Momento en que ocurre el evento: promedio 33 semanas


Momento ms frecuente: 28-36 semanas: 66%

Diagnsticos diferenciales:

Higado graso del embarazo( principal diagnstico diferencial es caracterstico que en


esta patologa se aumentan los tiempos de coagulacin y en HELLP ocurre mucho
ms tardamente.)
Hiperemsis gravdica
Colecistitis, gastroenteritis, colestasis del embarazo (dato clnico ms importante
prurito intenso (ENARM))
Apendicitis
Sndrome Hemoltico Urmico
lcera pptica
Hepatitis viral
Estudios de laboratorio
-Hemlisis:Frotis esquistocitos DHL > 600U/L
Primer hallazgo: trombocitopenia: <150,000

Clasificacin de Mississippi (pronstica para mortalidad)trombocitopenia :


Clase 1: < 50,000.
Clase 2: <100,000
Clase 3: <150,000.

Criterios de diagnstico:*
LDH > 600 UI/L.
TGP y/o TGO > 70 UI/L
Plaquetas < 150,000
LDH > 600 UI/L.

*Puede haber sndromes incompletos pero el pronstico es igual de malo

Tratamiento:
Muy similar a los anteriores, las medidas generales, de hidratacin antihipertensivas,
anticonvulsivantes son las mismas.
Canalizar una vena iniciar hidratacin oportunamente
Indicaciones de esteroides : HELLP y crneo hipertensivo
o Dexametasona 10mg IV cada 6 horas por 2 dosis
o Mejoran el pronstico materno y fetal, disminuyen el estado inflamatorio,
mejoran las plaquetas y las PFH

Vigilar diuresis, estado neurolgico, respiratorio


Bienestar fetal:
o Perfil biofsico, PSS
o USG con evaluacin del peso fetal (RCIU)
Transfusin plaquetaria: indicada cuando son menores a 20,000 o con datos francos
de sangrado
Cesrea requiere plaquetas mayor a 50mil (aprox 3 paquetes de concentrados
plaquetarios de 10mil plaquetas cada uno)

Complicaciones:
Coagulacin intravascular diseminada: 21%
DPPNI 16% (un poco menor a la eclampsia 10%)
Insuficiencia renal 8%
Edema agudo pulmonar 6%
Hematoma heptico 1%

Pronstico.
Recurrencia en embarazos subsecuentes:
HELLP: 3-6%
Preeclampsia 19-52%
Todos los estados hipertensivos se asocian a morbilidad materno fetal. La primera causa de
muerte fetal es por complicaciones por prematurez.
Son del 20% 50% y 70% para preeclampsia severa, eclampsia y HELLP, respectivamente