Departamento Psicopedaggico

HISTORIA CLINICA PSICOEDUCATIVA

I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos:
Edad: ____Aos___Mes___Da Sexo: Femenino: ( ) Masculino: ( )
Nivel Educacional: Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Grado/Sec,:_________
Fecha de Nacimiento _______________Lugar de Nacimiento __________________
Hermanos: Si ( ) No ( ) N y Lugar de hermanos: __________________________
Hermanos o parientes que estudian en la Institucin: _________________________
Convivencia: Ambos Padres ( ) Solo Madre ( ) Otros Parientes ( )_____________
Religin: ______________________________________________________________
Informante: _________________________Referente: _________________________
Domicilio: ______________________________Telfono: ______________________
Lugar / Fecha de la entrevista: ____________________________________________
Entrevistador: _________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
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III. OBSERBACION GENERAL DEL ALUMNO (a)
IV. HISTORIA PERSONAL
V. ETAPA NATAL
5.1. Pre Natal (Estado emocional de la madre, nutricin etc.)
Gestacin: ___________________________________________________________
5.2. Peri natal
Parto: _______________________________________________________________
5.3. Posnatal
5.4. Niez: __________________________________________________________
5.5. Desarrollo Psicomotriz: sostuvo la cabeza (Si) (No) Volteo el cuerpo (Si) (No)___
Mes: se sent (Si) (No)___Mes, Gateo: (Si) (No)___Mes camino con ayuda
(Si)(No)__Mes Subi Gradas: (Si) (No) ___Mes corri (Si) (No) ___ Mes, Salto: (Si)
(No) ___ Mes. Pinto: (Si) (No) ____ Mes. Rayas: (Si) (No) ____Mes, Dibujo
garabatos: (Si) (No) ___ Mano que utiliza ms: ________________________________
Observaciones:________________________________________________________________
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5.6. Desarrollo Socioemocional: ______________________________________________
5.7. Lenguaje: _____________________________________________________________
5.8. Problemas conductuales: ________________________________________________
5.9. Escolaridad:
Nivel Inicial: _______________________________________________________
Nivel Primario: _____________________________________________________
Nivel secundario: ____________________________________________________
Pubertad y adolescencia: _____________________________________________
Hbitos, intereses y Actitudes: _________________________________________
Accidentes y enfermedades: ___________________________________________
VI. HISTORIA ACTUAL
Hbitos: _____________________________________________________________________
Actitudes (vergenza / resentimiento): _____________________________________
Sueos: _______________________________________________________________
Capacidad (clase-trastorno): _____________________________________________
Orientacin social: ______________________________________________________
Intereses Religiosos: ____________________________________________________
Disciplina: ___________________________________________________________________
Diferentes puntos de vista: ______________________________________________________
Escuela: ______________________________________________________________
Departamento Psicopedaggico

Intereses sexuales: ____________________________________________________________

Recreo: ______________________________________________________________________
VII. HISTORIA FAMILIAR
Estado civil de los padres: ________________________________________________
Dinmica familiar: _______________________________________________________

DATOS DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

Nombres y apellidos
Estado civil
Edad actual
Ocupacin
Religin
Lugar de nacimiento
Los padres viven juntos ____ Nmero de aos separados ________
Nmero de hijos _____ Como es la relacin entre ellos: (a) Buena (b) Regular (c) Mala
Como es la relacin del alumno (a) con sus padres: _________________________________
Como es la relacin del alumno (a) con sus hermanos (a): ____________________________
Existe alguna rivalidad entre el alumno (a) y sus hermanos (a): _______________________
Cul es la razn: ______________________________________________________________
Algn miembro o familiar se ha ido o fallecido: ____________________________________
Como esta ha influyo en el hogar: ________________________________________________
Existe alcoholismo y drogadiccin en la familia: ____________________________________
Como esto ha afecto____________________________________________________________
VIII. EVALUACION PSICOLOGICO
Observaciones del comportamiento: ______________________________________________
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Evaluacin de los procesos cognitivo: ____________________________________________
Atencin y concentracin: ______________________________________________________
Percepcin: __________________________________________________________________
Orientacin: _________________________________________________________________
Memoria: ___________________________________________________________________
Pensamiento: ________________________________________________________________
Lenguaje: ___________________________________________________________________
Lugar y espacio: ______________________________________________________________
Estado de la afectividad, el carcter y las actitudes: _________________________________
Estado de nimo: _____________________________________________________________
IX. CONCLUSINES:____________________________________________________
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X. RECOMENDACIONES: _____________________________________________
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