Sebenta de Imagiologia

3 Ano - 2 Semestre
 Este aquele texto de procrastinao que qualquer pessoa que arduamente
decide e faz uma sebenta acaba por escrever. Se tiveres com pressa, salta para a
pgina seguinte (nobody cares!).
Quando a altas horas da noite me atrevi a ler alguns captulos do Pisco,
encontrei a analogia ideal para os nossos sentimentos aquando do estudo de
Imagiologia. Escreveu num desses captulos o Prof. Joo Lobo Antunes: algum
recomendava que em todos os blocos operatrios deveria estar exposto o famoso
quadro de Magritte representando um cachimbo e que tem como legenda Ceci nest
pas une pipe. O quadro chama-se apropriadamente La trahison des images.
Esta uma sebenta para os felizardos que se encontram no 3. ano a tentar
estudar Imagiologia do 2 semestre e que por isso andam aos papis! A eles e aos
que como eu tentam procurar a salvao na 2. fase mais prxima de si, um bom
estudo e boa sorte!
Uma palavra de agradecimento ao Carlos Grij e ao Daniel Gonalves pelas
sugestes na elaborao desta sebenta.

Luis Enrique Santos

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 1. Sistema Nervoso

1.1 Noes bsicas

Torna-se importante assinalar os 3 passos sequenciais para obter um diagnstico
imagiolgico: o reconhecimento, a topografia e a estrutura da leso.
No que respeita ao reconhecimento da leso, baseia-se na avaliao do grau de
contrastizao, relativamente aos tecidos envolventes. Assim:
em alguns casos, admite-se a possibilidade de existncia de leses mistas;
uma leso ser hipodensa (TC) ou hipointensa (RM) caso se encontre mais
escura do que o parnquima adjacente;
uma leso ser hiperdensa (TC) ou hiperintensa (RM) quando mais clara do
que o parnquima adjacente;
uma leso isodensa (TC) ou isointensa (RM) apenas reconhecvel atravs
da interpretao de sinais indiretos. So exemplos: presena de desvio do IV
ventrculo, nos casos de meningiomas do ngulo ponto-cerebeloso; desvio da linha
mdia supratentorial nos hematomas subdurais e epidurais; apagamento dos sulcos
cerebrais na hemorragia subaracnoideia e nas leses expansivas; colapso do trgono
ventricular nos enfartes agudos do tipo juncional. Outra maneira de interpretar as
leses isodensas/isointensas atravs da injeo intravenosa de contraste iodado
(TC) e de contraste paramagntico (RM);
Quanto topografia, podemos classificao uma leso como:
extra-axial, quando extraparenquimatosa, situando-se nos espaos
subaracnoideus e nas meninges;
intra-axial, quando se localiza em pleno parnquima cerebral, cerebeloso ou do
tronco cerebral.
Relativamente estrutura, necessrio avaliar o comportamento expansivo ou
retrctil das leses. No primeiro caso haver desvio centrfugo das estruturas
vizinhas (por exemplo a hrnia transtectorial de um hematoma parenquimatoso); no
segundo caso, ocorrer o repuxamento das estruturas adjacentes (por exemplo, da
parede do ventrculo lateral, na situao de enfarte sequelar).

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 1.2 Tcnicas
O estudo imagiolgico do crnio e do encfalo engloba vrias tcnicas, entre elas
a radiografia simples, a TC, a RM, a angiografia e a ultrassonografia. Entretanto,
utiliza-se a radiografia simples, a TC e a RM para a investigao neurorradiolgica da
medula espinhal.

1.2.1 Radiografia simples

Embora seja menos nociva em termos de radiao ionizante, apenas permite
avaliar a componente ssea da calote e da base craniana na pesquisa de fraturas, de
metstases e no estudo da morfologia selar em doentes com suspeita de patologia
hipofisria. Deste modo, o seu valor limitado nos casos de traumatismo crnio-
enceflico, visto que a presena de fratura tem valor prognstico reduzido e a
ausncia de fratura no exclui leses cerebrais.
Contudo, dado o seu menor custo, a sua maior disponibilidade e a sua capacidade
de possibilitar uma viso panormica de largas seces, a radiografia simples mantm
valor na abordagem inicial do traumatismo do rquis. Por isso, num elevado nmero
de situaes o primeiro exame a realizar, sendo as incidncias de perfil e de face
quase sempre suficientes.

1.2.2 TC
a tcnica preferencial ( mais rpida) na avaliao de situaes clnicas
agudas enceflicas e na urgncia neurovascular e traumtica enceflicas.
Na patologia enceflica apresenta superioridade absoluta na avaliao de doentes
em fase aguda, pois permite obter imagens fcil e rapidamente em doentes instveis
e no-colaborantes e possui capacidade de deteo de todas as leses que requerem
tratamento cirrgico emergente. Por fim, tambm demonstra maior acuidade que a
RM na deteo de fraturas, pneumocefalia, leses hemorrgicas recentes, assim
como na identificao de pequenas calcificaes. No entanto, h desvantagens:
com a TC muito difcil diagnosticar uma leso isqumica em fase aguda,
durante as primeiras 24-48h; h uma deficiente definio de tecidos moles intra-
canalares, na avaliao do trauma do rquis.

1.2.3 RM
Consiste na tcnica de eleio na avaliao da medula espinhal (perante
sinais neurolgicos de leso medular aguda ou crnica). Destaca-se pela
ausncia de radiao ionizante e pelo facto de ter menos artefactos do que a TC.
Todavia, a RM tem limitaes (por exemplo na deteo de calcificaes) e contra-
indicaes, nomeadamente em casos de doentes clinicamente instveis, em
portadores de pacemakers e de objetos ferromagnticos.

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 Por outro lado, apresenta superioridade sobre a T.C. na avaliao das leses do
parnquima o mtodo de eleio aps a fase aguda. Alm disso, a RM tem a
capacidade de diferenciar os produtos de degradao da hemoglobina,
importante na interpretao de achado de mltiplas leses hemorrgicas em
diferentes estdios de evoluo - diagnstico de trauma no-acidental (criana
maltratada).
Finalmente, a RM tem uma grande sensibilidade diagnstica para as leses
isqumicas em fase aguda e permite obter indicaes sobre a viabilidade celular,
atravs de sequncias de difuso (DWI). O DWI deteta edema intracelular
(citotxico) poucos minutos aps o evento isqumico, que determina restrio
difuso. Por conseguinte, o DWI essencial para o diagnstico diferencial entre
leses isqumicas agudas e crnicas.

1.2.4 Ultrassonografia
Tem utilidade na patologia enceflica perinatal, dado que as suas vantagens
consistem na portabilidade, no baixo custo e na ausncia de radiao ionizante. A
principal desvantagem deve-se dependncia na percia do operador para obteno
de boas imagens. No lactente, realiza-se aplicando a sonda sobre a fontanela
anterior.
Permite avaliar problemas de maturao relacionados com leses
hipxico-isqumicas em zonas de grande metabolismo no SNC, como exemplo a
hemorragia/isquemia da matriz germinal (metabolicamente muito ativa e muito
vascularizada).
Noutro plano, o Doppler transcraniano pode ser utilizado com fontanelas
encerradas e no adulto, podendo ser realizado em todas as faixas etrias. Permite
avaliar a velocidade de fluxo sanguneo nas grandes artrias do Polgono de Willis.
No esquecer que quanto menor for a rea de seco transversa, maior ser a
velocidade do fluxo sanguneo necessria para manter o dbito. Isto importante na
deteo de hemorragia subaracnoideia, dado que ocorre reao espstica do
vaso e estenose (rompimento de aneurisma).

1.2.5 Angiografia Cerebral

Apesar de ser o mtodo diagnstico mais fivel na patologia vascular cerebral, o
recurso a esta tcnica invasiva encontra-se cada vez mais reservado como
teraputica endovascular, nomeadamente no tratamento de aneurismas,
malformaes arteriovenosas e de fstulas durais cerebrais.
A Angio-TC e a Angio-RM so atualmente muito usadas no diagnstico de leses
como os aneurismas cerebrais.

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 1.3 Leses traumticas
A TC o primeiro mtodo na avaliao desta patologia, dada a grande
sensibilidade na deteo de hemorragias agudas e subagudas.
O hematoma epidural identificvel numa TC atravs da identificao de uma
leso extra-axial que raramente ultrapassa as suturas, de forma de lente
biconvexa, hiperdensa, entre a dura-mter e o osso. Deve-se ruptura da artria
menngea mdia, sendo que se trata de uma emergncia cirrgica.
No caso do hematoma subdural situa-se entre a dura-mter e a aracnideia,
apresentando-se como uma leso extra-axial hiperdensa, com forma tpica de
crescente (superfcie exterior convexa e superfcie interior cncava), com capacidade
para ultrapassar suturas. No idoso, como os impactos so desvalorizados, as veias
corticais laceradas sangram lentamente, de maneira que o hematoma atinge um
elevado volume. No obstante, a ruptura das veias corticais pode acontecer no local
oposto ao da zona de traumatismo traumatismo contra-golpe.
A pneumocefalia designa a presena de ar intracraniano, ocorrendo nos
traumatismos perfurantes ou quando os traos de fratura atravessam osso
pneumonizado (fratura dos seios perinasais ou ouvido mdio). O ar corresponde
densidade mais negativa em TC, ou seja, hipodensidade.

Figura 1. Hematoma epidural.
Leso hiperdensa, no espao
virtual entre a dura-mter e o
osso, com forma de lente
biconvexa.
Figura 2. Hematoma Figura 3. Pneumocefalia. Figura 4. Foco de contuso.
subdural. Leso hiperdensa, Leso extra-axial hipodensa Hemorragia rodeada por
entre a dura-mter e a devido presena de ar edema (hipodensidade).
aracnideia, com forma intracraniano ao nvel do
tpica de crescente. espao subaracnoideu.

Relativamente s contuses no crtex cerebral, tratam-se de leses intra-axiais,

resultantes do embate do crtex contra a superfcie osteo-dural Carateriza-se na TC
por uma hemorragia rodeada por edema hipodenso, que aparece 12-24h depois
do embate. Esta pode resultar do mecanismo do j referido mecanismo de
contra-golpe. Geralmente, os lobos onde mais se localizam as contuses so os
temporais e os frontais.

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 As fraturas da base de crnio tm vrias complicaes,
pois podem provocar aneurismas e leses nos pares
cranianos e ainda fstulas de lquor. Estas ocorrem por
passagem de ar dos seios perinasais para o crnio e de
lquor no sentido oposto, o que causar otorrquia e
rinorrquia; Se no corrigida, pode provocar a ocorrncia
de meningites e abcessos cerebrais. Em TC, demonstra-se,
por exemplo, com a passagem de contraste para a fossa
nasal, que revela assim a existncia de lacerao osteo-
dural. Figura 5.. Fstula de lquor

Na patologia traumtica da coluna vertebral, a 1linha

a RM, dado que permite a visualizao das estruturas. Ainda assim, o contedo sseo
tambm pode ser visto por RX ou TC. Nos casos de canais raquidianos estreitos (por
vezes encontrados em idosos e em indivduos com patologia degenerativa) podem
desenvolver leso medular, sendo esta avalivel por RM. Podem-se encontrar fraturas
e luxaes de vrtebras, assim como hematomas epidurais e contuses medulares.
Alm disso, a RM o mtodo indispensvel para avaliar o disco intervertebral, os
ligamentos e a espinhal medula.

1.4 Leses vasculares

No caso de acidente vascular ictiforme (sbito), a TC deve ser o primeiro mtodo
de estudo a realizar, atendendo que diagnostica a presena de hemorragias
intracranianas, no parnquima e/ou nos espaos extracerebrais, orientando a
teraputica imediata e fornecendo dados sobre a etiologia.
No AVC hemorrgico, observa-se, na TC, uma leso no parnquima hipodensa
com hiperdensidade central (causa hipertensiva, epicentro no putamen, gnglios
basais, protuberncia e cerebelo) ou da subaracnoideia (a causa mais provvel a
ruptura de aneurisma). Caso se identifique a hemorragia, tal exclui teraputica
fibrinoltica.

Figura 6. TC esquerda observa-se discreta hipodensidade nodular no seio Figura 7. AVC hemorrgico. Leso
da hemorragia subaracnoideia hiperdensa na fenda inter-hemisfrica hipodensa, com hipedensidade
anterior que corresponde ao aneurisma central, ao nvel do parnquima.

Acerca das leses isqumicas, geralmente a causa tromboemblica, no

aparecendo numa primeira fase em TC (nas primeiras 48h, a traduo lesional pode

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Figura 8. TC demonstra enfarte subagudo de ACP direita. Figura 9. TC demonstra enfarte em fase crnica dos
Leso hipodensa, base externa, contornos bem definidos, territrios ACM esquerda e ACP direita, condicionando
homognea. efeito retrctil.

consistir numa discreta alterao focal dos valores densitomtricos ou num ligeiro
apagamento hipodensidade - dos espaos dos sulcos cerebrais). Depois das
primeiras 24-48h, a TC revela leso hipodensa, triangular, base externa, contornos
definidos, homognea. No entanto, nos casos de leso isqumica crnica (aps
2-3 meses), a TC revela cavidade necrosada preenchida com lquor, ao mesmo tempo
que se observa que a leso tem um comportamento
retrctil.
Deste modo, a RM possui uma grande sensibilidade na
deteo de leses isqumicas em fase aguda, que permite
obter informaes sobre a viabilidade tecidular, atravs de
sequncias de difuso e de perfuso (imagens das leses
sero normais ou hiperintensas em T2 ponderao pouco
sensvel isquemia aguda). Em RM, as leses isqumicas
recentes so hiperintensas em FLAIR e difuso (DWI).
A sequncia de difuso vai detetar edema intracelular Figura 10. DWI sequncia de
pouco tempo aps isquemia, enquanto a de perfuso difuso. Edema intracelular
realizada com contraste injetvel. Em conjunto com a anterior, (citotxico) determina
restrio difuso.
detetam tecido no lesado (difuso normal) mas com pouca
perfuso, o que vai obrigar instituio de terapia fibrinoltica.
Por ltimo, o diagnstico de vaso ocludo faz-se por
Angio-TC, no necessitando de contraste.
A capacidade que a RM tem para discriminar os
produtos de degradao da hemoglobina tornam-se
essenciais em certas situaes. Por exemplo, o achado de
mltiplas leses hemorrgicas em diferentes estdios de
evoluo muito importante para confirmar o diagnstico de
traumatismo no acidental (criana maltratada). Nesta
situao, ocorrem modificaes de sinal consoante os
produtos da degradao da hemoglobina:
Figura 11. RM de Criana
maltratada. Observam-se as
Desoxihemoglobina: presente na hemorragia aguda
diferenas de sinal consoante o
produto de degradao de (T1 hiperintenso, DP e T2 hipointenso);
hemoglobina.
Metahemoglobina: presente na hemorragia sub-
aguda (T1, DP e T2 hiperintensos);

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 Hemossiderina: presente na hemorragia crnica (T1, DP e T2 hipointensos).
Por fim, a patologia vascular da medula relativamente rara, tratando-se assim de
um diagnstico de excluso. Pode ocorrer por processo aterosclertico difuso. A RM
til na avaliao da leso medular aguda (paraparsia) por trauma, hemorragia ou
leses intercostais, sendo por isso a 1 linha.

1.5 Tumores e processos inflamatrios

A RM sem contraste tem pouca sensibilidade. Por isso, a semiologia dos
processos inflamatrios e infiltrativos menngeos baseia-se no padro de realce ps-
gadolnio (GAD), que se caracteriza pelo aumento da permeabilidade nos neovasos,
que no possuem uma boa barreira hematoenceflica logo captam contraste. No
demais relembrar que a dura-mter no tem BHE, por isso normal que aps-GAD
a dura-mter apresente discreto realce linear.
Distinguem-se, assim, 2 padres arteriais e consequentemente 2 padres de
realce:
dural (paquimenngeo): segue o contorno interno da calote craniana, a foice do
crebro e a tenda do cerebelo;
sub-subaracnoideu (leptomenngeo): ocorre na profundidade dos sulcos,
acompanhando as cisternas da base, tpico de Infeces (ex.: sarcoidose,
tuberculose).
Estes 2 padres podem coexistir, por exemplo na meningite assptica.

Figura 12. Padro paquimenngeo Figura 13. Padro leptomenngeo

Relativamente ao estudo das infees meningo-enceflicas, os ultrassons so

preferidos na avaliao de fetos e recm-nascidos, ao passo que a TC ser a melhor
escolha para avaliar calcificaes intra-cranianas e hidrocefalia. No entanto, a RM
preferida como avaliao aps a fase emergente, nomeadamente porque auxilia no

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 diagnstico de encefalite precoce, cerebrite e de meningite, isquemia precoce e
trombose venosa.
As colees epidurais e subdurais encontram-se
associadas a disseminao hematognea, osteomielite, otite
mdia/mastoidite, sinusite, ps-craniotomia, ps-traumtica e
a meningite. Tanto o empiema epidural como o empiema
subdural apresentam-se, em TC, como leses de
configurao lenticular com anel de captao perifrico.
O primeiro resulta da acumulao de pus entre a tbua
interna e a dura-mter, predominando nos lobos frontais,
enquanto o segundo tem localizao preferencial na
convexidade e derivam da progresso da infeo,
retrogradamente, atravs das veias emissrias. Figura 14. Empiema subdural

Por outro lado, as leptomeningites so inicialmente uma

cerebrite (precoce at 5 dias; tardia entre 4 a 15 dias).
Passadas 2 semanas, forma-se um abcesso, que na RM se
carateriza por uma massa inflamatria (com edema) com anel de
captao regular, hipointenso em T2, com rea de necrose
central bem definida, e efeito de massa (abcesso tardio).
Apresenta restrio difuso, o que o diferencia de um tumor
necrtico (por exemplo, glioblastoma multiforme) que revela
Figura 15. Abcesso cerebral,
difuso facilitada. Na TC: o abcesso uma leso hipodensa
com anel de captao com captao perifrica em anel rodeada por edema
regular hipointenso em T2. vasognico.
No que respeita distino entre as infees por citomegalovrus e por
toxoplasmose, a de CMV apresenta calcificaes com distribuio peri-
ventricular na TC, ao passo que a toxoplasmose demonstra na TC calcificaes
com distribuio cortico-subcorticais.

Figura 17. Toxoplasmose.

Figura 16. Infeo por CMV. Calcificaes com distribuio peri- Calcificaes com distribuio
ventricular. cortico-subcortical.

Todavia, importante realar que as infees congnitas podem ocorrer via

transplacentria ou devido a canal de parto infetado - TORCH (Toxoplasmose; Outros
(HIV, sfilis); Rubola; Citomegalovrus; Herpes simplex)
Por outro lado, a etiologia da meningite bacteriana varia consoante a idade. Assim,
nos recm-nascidos mais provavelmente causada por Estreptococos grupo B (45-

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60%) e por E coli (15-20%), enquanto nas crianas a etiologia mais provvel ser
Haemophilus influenzae (40-60%). Ainda assim, entre os 12 meses e os 15 anos,
Neisseria meningitis (25-40%) continua a ser um agente etiolgico de meningite
bacteriana a ter em conta.
Em termos de achados imagiolgicos, na RM observa-se a presena de exsudado
espesso nos sulcos e cisternas da base (com captao leptomenngea de
contraste), ventriculite, hidrocefalia, edema cerebral e enfartes.
No caso de meningite tuberculosa (manifestao mais frequente de tuberculose
no SNC) envolve mais as cisternas de base, com realce leptomenngeo. Pode
afetar as artrias cerebrais (40% dos casos, identificando-se estreitamento dos vasos
principais) e ainda provocar neuropatia de nervos cranianos (III, IV, VI e V so mais
frequentemente afetados).

Figura 18. Meningite bacteriana. Figura 19. Meningite tuberculosa,

Observa-se exsudado espesso nos afetando as cisternas da base.
sulcos e ventriculite

O herpes tipo I a causa mais frequente de

encefalite viral. Condiciona uma cerebrite necrosante
hemorrgica difusa, com expresso no segmento
profundo dos lobos temporal (preferencialmente),
frontal e da nsula, e edema em cerca de metade dos
casos. Deste modo, a encefalite herptica deteta-se
na TC como uma leso hipodensa, de contornos mal
definidos.
Um exemplo de infeo parasitria do SNC trata-se
Figura 20. Encefalite herptica. Leso da Neurocisticercose, que se carateriza:
hipodensa no lobo temporal at
nsula.
pela hemorragia cerebral na fase aguda
traduzindo-se por hipodensidades nos ncleos da base
na fase de tolerncia Imunolgica, os quistos tm contedo hiperdenso
em TC;
em ressonncia magntica, na fase inflamatria, o edema que envolve as leses
cisticercticas hipointenso em T2

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 a fase crnica, sequelar, tem frequentemente imagem patognomnica em TC,
caracterizada por mltiplas hiperdensidades punctiformes corticais que correspondem
a pequenas calcificaes.
No que concerne s infeces a nvel vertebro-medular, so sinais de
espondilodiscite: diminuio da altura do espao intersomtico, a eroso dos
planaltos vertebrais (tornam-se irregulares), com abcesso paravertebral ou
epidural, podendo ocorrer destruio dos espaos moles paravertebrais. Nesta
situao, o contraste paramagntico til na RM.

Figura 21. Aspergilose. Leso Figura 22. Neurocisticercose. Leses

hiperintensa com anel hipodensas.
hipointenso em T2.

Figura 23. Espondilodiscite:

diminuio da altura do espao
intersomtico, eroso dos
planaltos vertebrais e abcesso
Figura 24.. Espondilodiscite tuberculosa. Destruio ssea evidente no corpo paravertebral, identificadas na
vertebral. RM.

A espondilodiscite tuberculosa implica diagnstico por bipsia guiada por TC e

carateriza-se por um predomnio do componente osteomieltico em relao ao
disctico, de modo que ocorre destruio ssea com preservao dos discos
intervertebrais at tarde.

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 Por fim, um exemplo de patologia da substncia
branca consiste na esclerose mltipla. As leses de
desmielinizao no so identificveis por TC, mas
sim por RM, as quais se traduzem por
hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2
(dado que o teor de gua aumenta com a
inflamao e com o processo mielinoclstico). As
leses primrias localizam-se tipicamente na
substncia branca peri-ventricular, de pequenas
Figura 25.. Esclerose mltipla dimenses, configurao ovoide.
hiperintensidade em T2.
Passando agora para os tumores, o envolvimento
menngeo por processos neoplsicos ocorre por linfomas, leucemias e metstases de
tumores slidos. As causas mais frequentes de metstases durais correspondem a
casos de carcinoma da mama, da prstata, linfoma e leucemia. Estas duas ltimas,
atendendo sua alta celularidade, apresentam-se com hipossinal em T2, na RM.
Noutro plano, importante reter que os tumores podem condicionar efeito de
massa, que engloba o apagamento dos sulcos corticais, moldagem do sistema
ventricular, com desvio das estruturas da linha mdia para o lado oposto. Desta
forma, podem causar herniaes, entre as quais se destacam a herniao subfalcial
(inferior tenda do cerebelo), herniao transcenturial ascendente ou
descendente (atravs da foice do crebro) e herniao das amgdalas cerebelosas
(provoca alterao do estado de conscincia). Estas podem provocar obstruo
drenagem do lquor, levando a que passe dos ventrculos para o parnquima (a
mesma complicao se aplica meningite crnica).
Para o diagnstico diferencial dos tumores do SNC,
importa quatro parmetros: localizao; grupo etrio; nmero
de leses e caratersticas intrnsecas do tumor.
Assim, o glioma maligno mais frequente no adulto,
identificando-se como uma leso nica, de localizao
intra-axial, sendo que este tipo de tumor se associa
geralmente a edema, a captao irregular de contraste e a
necrose, que so sinais de agressividade/malignidade.
Habitualmente, o maior grau de contraste e de edema peri-
Figura 26.. Glioma maligno.
lesional relacionam-se com maior grau de malignidade.
Ainda assim, por exemplo o meningioma pode causar
extenso edema, apesar de ser uma leso benigna, extra-axial, hipointensa em T2
que se associa a captao homognea de contraste (no tem BHE).
As metstases cerebrais correspondem a mltiplas leses no parnquima
cerebral, hiperintensas, que so mais frequentes encontrar em indivduos adultos
idosos. J em indivduos mais jovens, o astrocitoma piloctico o tumor benigno
mais provvel de identificar.
Todavia, os glioblastomas multiformes (GBM) so as neoplasias de alto grau
mais frequentes (50% - 60% de todos tumores astrocitrios). So leses volumosas

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 Figura 27. Meningioma. Reforo Figura 28. GBM. Leso hiperintensa
intenso do sinal com contraste. em FLAIR, com padro de realce em
anel heterogneo/slido.

com marcado efeito de massa e rodeadas por edema vasognico, heterogneas,

intra-axiais, iso/hiperintensas em T2/FLAIR. Tm um padro de realce em anel
heterogneo/slido. Frequentemente atravessa a linha mdia usando feixes de
substncia branca (corpo caloso, comissura anterior e posterior).

Relativamente aos tumores vertebro-medulares, o mtodo de eleio a RM. De

um modo geral, estas leses medulares so hiperintensas em T2 e hipointensa em
T1 e realam aps injeo intravenosa de contraste paramagntico. A sua
classificao consoante a localizao e define a existncia de 3 categorias:

Extradurais: nos corpos vertebrais (partes moles epidurais, mas extradurais),

sendo que se visualizam os limites do saco dural. So muito mais frequentes os
tumores metastticos, sendo a RM um mtodo com sensibilidade superior cintigrafia
na deteo de metstases vertebrais, em virtude da alterao de sinal que resulta da
infiltrao da medula ssea adjacente por tecido neoplsico.

Intradurais e extramedulares: dentro da dura-mter e fora da medula; h

alargamento do espao subaracnoideu acima e abaixo do lado da leso (tornam
o espao do lquor maior, com hipossinal do LCR em T1), comprimindo o cone
medular para o lado oposto. Um exemplo o meningioma, que na RM aparece como
uma massa com base de implantao dural, isointensa em T1 e T2, realando
intensamente e homogeneamente ps-gadolnio.

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 Intramedulares: alargam a medula e tornam o espao subaracnoideu
inexistente. Os exemplos so o astrocitoma (33%, sem distribuio preferencial) e o
ependimoma hemorrgico (65%, cone ou filum terminal), que so leses
indistinguveis imagiologicamente. Os Gliomas da medula so menos agressivos que
os cerebrais.

Figura 29.. Tumor Figura 30. Meningioma. Figura 31. Astrocitoma Figura 32. Ependimoma
metasttico

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 2. Sistema Osteoarticular
A radiografia clssica permanece na primeira linha dos exames
imagiolgicos. Contudo, existem casos nos quais as alteraes sseas no possuem
traduo radiogrfica, nomeadamente na osteoporose - s visvel quando a perda
mineral superior a 30% - e nos focos de ostelise que ocorrem no tecido sseo
esponjoso.
Os componentes radiopacos so o osso compacto e o osso trabecular
(esponjoso) e os componentes radiotransparentes so a cartilagem, o espao
articular, a membrana sinovial, a cpsula e os ligamentos.
Esta tcnica avalia localizao e nmero de leses, dimenso, contorno da
leso, estrutura (osteoltica, osteocondensante ou mista), reao peristica (reao
ssea patologia), alteraes da interlinha articular (espao com lquido sinovial),
desalinhamento articular, alteraes dos tecidos moles. Tambm avalia alteraes
estticas e da mobilidade articular (RX em flexo, abduo, etc). Geralmente pede-se
2 incidncias: uma de frente e outra de perfil.
As vantagens do Raio-X residem no baixo custo, fcil acesso, til para patologia
ssea, enquanto as suas desvantagens se centram na indistino de estruturas com
densidade semelhante ou sobrepostas e no efeito de ampliao.
A artrografia convencional consiste na injeo intra-articular de contraste
(positivo contraste iodado; negativo ar). Em certas regies anatmicas recorre-se
ao duplo contraste (joelho, ombro, tornozelo, punho).
Para o estudo de tecidos moles, pode-se recorrer ecografia, utilizando
sondas de alta frequncia (5-10 MHz), pois apresenta excelente resoluo em
contraste e particularmente eficaz na distino entre estrutura slida e lquida.
Assim, as estruturas lquidas aparecem a preto (anecognicas cartilagem
articular e vasos). Por outro lado, tendes, ligamentos, ossos e nervos definem-
se como hiperecognicos (brancos). J os msculos so um fundo
hipoecognico. Os seus prs incluem o baixo custo, fcil acesso e as representaes
planares e 3D sem distores. Todavia, como limitaes: depende do executante,
pouca definio, presena de barreira ssea ou ar, pouco campo de viso, avaliao
incompleta da extenso dos processos patolgicos. Tambm implica que o doente se
posicione de tal maneira que a estrutura a analisar esteja o mais prxima possvel. A
ecografia tambm utilizada no estudo da anca do recm-nascido.
A TC deve ser precedida de Raio-X. Apresenta um excelente detalhe do crtex
e da medula ssea, fruto de uma avaliao anatmica seccional e tridimensional, de
modo que se encontra reservada para avaliao ssea, em especial nos casos de
leses traumticas e infeciosas. Nos casos de traumatismo dos membros, a TC
deve ser completada por Angio-TC, para evidenciar possveis fraturas no espao
interarticular. Por conseguinte, a TC til para distinguir calcificaes (no osso e
metstases sseas), leses articulares (fraturas intra-articulares) e verificar o
alinhamento das superfcies articulares. Assim usada no estudo de fraturas
complexas, biopsia do osso, avaliao de cartilagem e debrum nas luxaes e
estudo de grandes lipomas e da instabilidade rotuliana. Apresenta interesse em

15
zonas de anatomia complexa (face, bacia, colo do fmur). Em termos de
limitaes, conta com deficiente contraste a nvel dos tecidos moles (cartilagens,
ligamentos, tendes), para alm do elevado custo.
Atendendo ao seu grande rigor anatmico e sua grande capacidade
caraterizao tecidual, a RM til para visualizar tecidos moles, sem injeo de
contraste, na articulao, para leses tumorais e leses sseas ausentes em Raio X
com queixas associadas (osteonecrose avascular, traumatismos contuses,
hematomas, leses tendinosas, cartilagneas ou ligamentares). Ainda assim, depara-
se com a limitao do osso no produzir sinal (aparece a preto). Na RM, o osso cortical
hipointenso e o osso esponjoso hiperintenso T1 no adulto - gordura amarela,
ao passo que na criana ser hipointenso (pouca gordura). As cartilagens nos
jovens so hipointensas, enquanto no idoso so hiperintensas (perda de gua). Os
ligamentos, tendes, discos e meniscos normais tm hipossinal em todas as
ponderaes. Os msculos e a cartilagem hialina de revestimento apresentam
isossinal. A anlise preferencialmente realizada em T2. Para alm de ser pouco
acessvel, a RM no permite visualizao de calcificaes: os tecidos moles tal como
estas aparecem a preto.
A angiografia pouco usada, ainda que pode ter finalidade diagnstica
(visualizao de complexos vasculares no visveis por restantes mtodos, de
hemangiomas) e de interveno (quimioterapia intra-arterial e embolizao de
tumores).
Por fim, a cintigrafia permite detetar leses precocemente, antes de se
tornarem visveis na radiografia, pelo que a sua principal aplicao na pesquisa de
metstases esquelticas ocultas. A PET aumentou a capacidade diagnstica da
medicina nuclear, nomeadamente na patologia inflamatria e tumoral do osso. Os
produtos fosfatados marcados pelo Tc-99m so os frmacos mais utlizados
atualmente no estudo sseo.

2.1 Patologias osteoarticulares

Como primeira abordagem na patologia msculo-tendinosa e cpsulo-
ligamentar, usa-se a ecografia e a RM.
Figura 33.. Rotura do tendo do supra-
espinhoso identificada por ecografia.
Alteraes da grande tuberosidade do
mero so visveis.
Comeando pela rotura da coifa dos rotadores,
esta pode ser avaliada atravs de ecografia, na qual
o msculo fica mais branco (hiperecognico), com
deposio de tecido adiposo. A glenoideia pode ser
visvel por descida do mero e consequente
desarticulao. Ainda assim, a tcnica preferencial
para o diagnstico a RM, na qual os tendes
apresentam hipossinal na globalidade das
sequncias. Se houver preenchimento por lquido
(rotura incompleta), este apresentar hiperssinal
em T2. Geralmente, nos pacientes mais jovens o
tendo do msculo supra-espinhoso o mais afetado,

16
sendo que a disposio do contraste volta do mero e na bolsa subacromial-
subdeltoideia trata-se de um sinal indireto de rotura da coifa dos rotadores.
Nos casos de calcificao e rotura do
tendo de Aquiles, a ecografia permite
visualizar um tendo hiperecognico
volumoso, com soluo de continuidade
com uma imagem lquida (hemorragia)
anecognica. Na tendinite clcica, as zonas
de calcificaes so zonas hipercognicas
no tendo, com cone de sombra inferior. As
Figura 34.. RM. Rotura do Tendo de Aquiles (imagem algias no tendo de Aquiles devem ser
da direita em T2) em corte sagital. avaliadas por Rx e ecografia.
Por outro lado, a bursite pr-patelar aps trauma consiste na inflamao da
bolsa pr-patelar do joelho, anterior ao tendo rotuliano, sendo muito comum nos
indivduos que apoiam muito os joelhos no cho. O diagnstico pode ser realizado
com recurso ecografia em decbito dorsal, atendendo ao fcil acesso da sonda
de alta frequncia face anterior do joelho, observando-se a anecogenicidade do
lquido inflamatrio na bolsa pr-patelar.
Sobre a rotura do ligamento cruzado anterior so avaliadas por RM. Nesta,
a cartilagem, os meniscos e os ligamentos representam-se a preto. As alteraes vo
desde o espessamento ou retrao do ligamento, com aumento difuso do sinal,
at descontinuidade completa ou arrancamento. Vo coexistir sinais
inflamatrios e hemorrgicos.
A cartilagem rotuliana pode ser observada na RM, o que til na avaliao
da condromalacia, sendo importante esta atento espessura e contorno da
cartilagem, possveis fissuras e alteraes da superfcie ssea.
Passando agora para as fraturas, estas geralmente so avaliadas atravs de
radiografia clssica. Nos casos de fratura de stress, frequente a presena de uma
zona de fratura, com calo sseo e zona hipotransparente (trabculas sseas partidas).
Pode ser confundido imagiologicamente com osteossarcomas.
As fraturas dos ossos prprios do nariz podem ser avaliadas com Rx de
incidncia ntero-posterior (fratura alinhada) e de perfil (angulao). J as
fraturas do colo cirrgico do mero devem ser avaliadas por TC, dado que
geralmente no possuem luxao e imperativo avaliar a localizao e o suporte
sseo volta da fratura.
Relativamente aos tumores, existem critrios distintivos entre a benignidade e
a malignidade. Na primeira situao (benigno), a leso com contornos bem
definidos, marginao esclertica volta da leso, reao peristica compacta,
sem rotura do crtex. So exemplos: quisto sseo, fibroma no ossificante,
condroblastoma, osteoblastoma, osteocondroma (exostose). Na segunda situao
(maligno), a leso deve ter dimenses > 5 cm, osso com aspeto corrodo, reas
de ostelise com limites imprecisos, sem marginao esclertica, rotura cortical,
reao peristica lamelar, tringulo de Codman (imagem triangular, que decorre

17
do descolamento do peristeo), massa de tecidos moles. So exemplos:
metstases, condrossarcoma, osteossarcoma e fibrossarcoma.
O hemangioma trata-se de um tumor benigno correspondente a uma
malformao arteriovenosa, que pode ser detetado atravs da ecografia. Neste caso,
caso haja sangue lquido, observa-se uma imagem anecognica. Todavia, se existir
sangue coagulado no tumor, observam-se zonas de reflexo hiperecognicas
(brancas).
O osteocondroma (exostose) inicialmente uma leso benigna exoftica,
bem definida, da cartilagem, que pode se encontrada no Rx. Dada a sua capacidade
em malignizar (as leses cartilagneas tm esse potencial) necessrio vigiar e, por
vezes, remover.
A artrose um processo degenerativo, que no Rx
apresentar estreitamento da entrelinha articular,
esclerose ssea reativa subcondral, formao de osso
peri-articular (ostefitos) e quistos subcondrais (artrsicos).
No obstante, tambm possvel distinguir espondilose
(corpos vertebrais somente) de espondilartrose (afeta
tantos corpos vertebrais como pequenas articulaes
posteriores), ao nvel da patologia do esqueleto da coluna
vertebral.
Figura 35. Osteatrose.
Finalmente, as artropatias inflamatrias tambm podem ser
avaliadas imagiologicamente. No caso da artrite piognica, a tumefao de tecidos
moles (derrame articular), estreitamento do espao articular, destruio ssea
subarticular (eroses) e a esclerose reparativa so achados importantes que
auxiliam no diagnstico.
No que respeita artrite tuberculosa, a sua evoluo mais indolente,
identificando-se no Rx estreitamento do espao articular, destruio do osso
subarticular, mas pouca esclerose ssea.
Relativamente artrite reumatoide, podemos distinguir imagiologicamente 2
fases da doena: uma precoce, onde h tumefao simtrica dos tecidos moles
periarticulares, osteopenia periarticular e eroses subarticulares; depois, na fase
tardia, pode-se observar estreitamento espao articular, luxaes e subluxaes,
rarefao ssea difusa e anquilose.

Figura 36.. Fase precoce da artrite reumatoide. Figura 37.. Fase tardia da artrite reumatoide.

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 3. Sistema genital
Os mtodos imagiolgicos mais utilizados so a ecografia plvica, a TC, a RM
e a radiografia simples de abdmen.
A ecografia plvica trata-se de um mtodo no invasivo, sem recurso
radiao ionizante, que permite identificar estruturas vasculares, mas cuja captao
de imagens de boa qualidade depende do operador. Ainda se acresce o facto de a
ecografia pode ser utlizada como mtodo de carcter interventivo, nomeadamente na
aspirao de abcessos e na bipsia de massas.
Existem 3 vias que podem ser adotadas na realizao da ecografia plvica:
Supra-pbica aplica-se sonda de baixa frequncia na parede abdominal
anterior - maior profundidade, menor detalhe;
Endo-vaginal para o estudo do tero e dos ovrios maior detalhe, menor
profundidade (frequncias mais altas);
Trans-retal para o estudo da prstata maior detalhe, menor profundidade
(frequncias mais altas).
A ecografia ginecolgica envolve a utilizao das vias supra-pbica e endo-
vaginal, que vo permitir avaliar as dimenses e morfologia do tero e dos ovrios, a
ecostrutura do miomtrio, o endomtrio e cavidade uterina (DIU), o colo uterino
(menos ntido) e malformaes do tero, assim como massas benignas e malignas
dos ovrios. Tambm possvel ver por Eco Doppler, para estudo de vasos.
Noutra circunstncia, a ecografia vesicoprosttica implica o uso das vias
supra-pbica e trans-retal. Deste modo, permitiro a avaliao das dimenses e da
morfologia da bexiga, da prstata e das vesculas seminais, do resduo ps-miccional
na bexiga e da poro perifrica da prstata. Por outro lado, tambm auxilia na
realizao de bipsia prosttica, atravs de um sistema acoplado sonda, dirigindo a
agulha. Permite a recolha de vrias amostras (sextante 6 agulhas, duplo sextante
12 agulhas).
A histerossalpingografia consiste na injeo de contraste para dentro do
tero, tornando-o opaco. Faz-se o mesmo para o lmen das trompas at s locas
ovricas. til em casos de infertilidade primria e secundria feminina.
Embora possua baixa sensibilidade e especificidade, o Rx abdomino-plvico
muito utilizado no contexto de urgncia (mas no como exame de rotina!). Permite
a avaliao de estruturas sseas relativamente a fraturas, metastizao (em caso de
suspeita de neoplasia da prstata) e articulaes, identificao de calcificaes,
massas e padro gasoso intestinal. Nesta tcnica imagiolgica preciso ter em
considerao o conceito de efeito de massa, pois pode ocorrer moldagem das
estruturas gasosas por uma massa ser grande (exemplo: ansa sigmidea empurrada
para cima por quisto ovrico).

19
 A TC, por ser mais barata do que a RM, a 1. linha no estadiamento de
neoplasias, assim como permite uma avaliao mais global das estruturas. A PET-TC
usada para deteo de gnglios com alta atividade metablica.
A RM uma tcnica muito detalhada, sem radiao ionizante, de aquisio
multiplanar, que permite visualizar invases teciduais neoplsicas. Na RM, a urina
hiperintensa em T2, em corte sagital.

3.1 Patologias plvicas

Na avaliao por Rx abdomino-plvico, pode-se encontrar calcificaes do
tipo heterognea amorfa, que geralmente esto associadas a fibromioma uterino
calcificado e a teratoma ovrico. Nesta ltima, tambm se pode observar
hipodensidade nodular (densidade adiposa) na regio plvica. Por outro lado, um
quisto ovrico de grandes dimenses pode levar ocorrncia de efeito de massa,
dado que empurra a ansa sigmidea para cima.
Os casos suspeitos de gravidez ectpica (dor aguda hipogastro e lipotimia)
devem ser avaliados por Ecografia abdomino-plvica.
O cistoadenoma do ovrio trata-se de uma leso benigna, que identificvel
na ecografia pela presena de septos finos. Quando as massas so slidas e com
septos espessos, normalmente indicativo de leso maligna.
No homem, a ecografia nem sempre deteta neoplasia da prstata, porque
esta possui uma estrutura muito heterognea. Ainda assim, se existir um ndulo na
prstata perifrica, indicativo de neoplasia (que deve ser confirmada por biopsia).
Alm disso, a presena de barragem infra-vesical (contribui para resduo ps-
miccional) na ecografia permite suspeitar de prostatismo. Trata-se de
perturbaes urinrias causadas pela hipertrofia benigna da prstata,
caracterizadas por necessidade frequente de urinar, emisso de pouca quantidade de
urina, com jacto mais fraco, mico difcil e dolorosa.

Figura 38. Ecografia. Cistoadenoma do ovrio - Figura 39. Ecografia via trans-retal. Ndulo
observam-se septos finos. hipoecognico na prstata perifrica. Estudo
histolgico confirmou a suspeita de adenocarcinoma
da prstata.

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 4. Sistema Urinrio
A uro-radiologia privilegia a ecografia, a TC e a RM, alm dos mtodos
radioisotpicos. Todavia, a radiografia simples mantm interesse na demonstrao de
clculos radiopacos, enquanto a urografia intravenosa de eliminao tem a sua prtica
confinada ao estudo das cavidades excretoras, quando os outros mtodos foram
inconcludentes.
No caso da radiologia simples, possvel visualizar linhas do msculo psoas
devido gordura que o rodeia urinomas e abcessos podem apagar estas linhas
quando situados a este nvel. Por outro lado, a radiografia encontra-se limitada nas
crianas e nos indivduos magros que tm pouca gordura retroperitoneal, visto que
dificulta a visualizao da sombra renal.
A urografia de eliminao baseia-se na injeo de um contraste que permitir
observar as estruturas de forma distinta em 3 fases:
Fase nefrogrfica precoce contraste percorre parte inicial do nefrnio
(crtex perifrico e septal) tornando-a opaca;
Fase parenquimatosa total ou nefrogrfica tardia contraste percorre o
resto do nefrnio deixando o parnquima renal todo opaco;
Fase pielogrfica - no fim do nefrnio, a gua reabsorvida, causando
aumento da concentrao do contraste. Este excretado pela rvore
pielo-calicial, que fica opaca.
A urografia intravenosa de eliminao tem de ser precedida por radiografia
simples, para deteo de clculos renais, atendendo que estes desparecem, pois
apresentam mesma densidade do que o contraste. Os rins aparecem acinzentados,
devido gordura envolvente.
Nos casos em que no possvel visualizar a rvore pielo-calicial na urografia
de eliminao e em que exista suspeita de tumores do urotlio devido hematria pode-
se realizar a pielografia retrgrada. Contudo, existem riscos de infees e de roturas
do ureter.
Entretanto, so captados raios-X em diferentes tempos:
Nefrotomograma tardio raio X correspondente nefrografia tardia. Nesta o
corte centrado no rim, coluna no muito visvel.
Pielograma raio X corresponde fase pielogrfica (3-5min aps o anterior).
feita diviso em grupo calicial superior, mdio e inferior. Visualizam-se cavidades
no exterior do rim (impresses papilares);
Radiograma com compresso, (10min aps o anterior) visualizao da
rvore pielo-calicial, realizando-se compresso sobre a mesma para que fique
distendida e se observe melhor (Luminografia). Compresso contra-indicada em
caso de aneurisma e cirurgia recente;

21
 Cistograma estudo da bexiga (tem que estar cheia). Segue-se cistograma
ps-miccional com esvaziamento da bexiga.
Apesar de ser a 1 linha na avaliao renal e vesical, a ecografia no boa
no estudo dos ureteres. O parnquima e o crtex renais so estruturas
consideradas ecognicas (cinzento). Por outro lado, as estruturas hipoecognicas
(pretas) resumem-se medula do rim, ao passo que as estruturas hiperecognicas
(brancas) podem ser o seio renal e o tecido retro-peritoneal que envolve o rim;
Relativamente TC, permite a avaliao da extenso de leses benignas,
caracterizao de massas e colees renais, estadiamento de massas renais
neoplsicas, sendo tambm preferencial no estudo da clica renal e do traumatismo.
Recorre ao mesmo princpio da urografia intravenosa de eliminao, mas previamente
um contraste deglutido (torna o tubo digestivo opaco), de forma a criar interface com
os rgos intra-abdominais. Posteriormente, injeta-se contraste. Os clculos renais
so hiperdensos (brancos). Assim:
fase nefrogrfica precoce ou de diferenciao cortico-medular (crtex
possui contraste e medula ainda no) importante diferenciar massas de
pseudomassas (existem quando ocorre nefropatia de refluxo, em que as zonas de
cicatriz encolhem o rim, originando esclerose e atrofia; as zonas do parnquima renal
hipertrofiam para compensar e simulam massas) e observar as massas
hipervasculares com muito contraste (casos de carcinomas de clulas renais e
os de clulas claras);
fase parenquimatosa total ou nefrogrfica tardia as atenes centram-
se na pesquisa de tumores e de quistos renais: o tumor renal ganha contraste e
diferencia-se do parnquima, enquanto o quisto renal no ganha contraste (tem
tom cinzento-escuro);
fase pielogrfica contraste opacifica a rvore pielo-calicial. A existncia de
defeito de repleo, indicativa de tumor do urotlio.

Figura 40. TC. Da esquerda para a direita: fase nefrogrfica precoce, fase nefrogrfica tardia e fase pielogrfica.

22
 A Uro-TC permite avaliar a rvore pielo-calicial,
os ureteres e a bexiga, enquanto a Angio-TC
dedica-se nesta rea ao estudo das artrias e veias
renais. J a angiografia tem quase exclusivamente
funo teraputica colocao de stent.
A RM usada em caso de avaliao de massas,
quando a ecografia e a TC se revelaram inconclusivas.
Se for slida a massa maligna, se for qustica
benigna. Ter em ateno que:
T1: Estruturas lquidas (pretas): vescula biliar;
Estruturas hiperintensas (brancas): gordura; Estruturas
hipointensas (pretas): medula renal (diferencia-se
do crtex, o qual menos hipointenso), quisto Figura 41. Uro-TC. Visualizao da rvore
pielo-calicial, dos ureteres e da bexiga.
renal.
T2: Estruturas hiperintensas (brancas): vescula biliar, quisto renal com
lquido no interior; existe diferenciao entre crtex e medula renal.
Finalmente, a cisto-uretrografia utilizada na criana, para averiguao de
existncia de refluxo vesico-uretral, detetado atravs de infeo urinria. Se no
tratado, pode originar nefropatia de refluxo e, consequentemente, insuficincia renal.
Nos adultos, esta tcnica utilizada no estudo de trauma da bexiga com rotura
intraperitoneal ou extraperitoneal., sendo que na primeira situao a urina vai para o
peritoneu, ao passo que no segundo caso a urina fica nos tecidos moles que envolve
a bexiga, caso a rotura seja inferior. A cistografia usada no estudo de trauma da
uretra derivado de acidentes ou situaes iatrognicas.
Na avaliao dos rins importante estar atento s dimenses, forma, nmero
e localizao dos rins, sendo a primeira linha para tal efeito a ecotomografia
(ecografia).
Nas alteraes do parnquima, a ecografia o mtodo de eleio na suspeita
de patologia, procedida pela TC e pela RM. Cerca de 80% dos casos tratam-se de
quistos simples, ao passo que os restantes 20% correspondem a massas slidas
(quistos complicados ou tumores qusticos).
Nas alteraes das cavidades excretoras, a uro-TC tem grande utilidade de
obstruo recente causada por litase renal, assim como a medicina nuclear. No caso
de obstruo no recente, a dilatao das cavidades a montante demonstrada pela
ultrassonografia (ecografia).
Sobre a patologia tumoral da bexiga, a ecografia trata-se do mtodo de 1 linha,
seguido da RM e da TC e da PET. Para estudo da patologia da uretra, a tcnica de
maior capacidade diagnstica a uretrografia.

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 Na suspeita de tumores do urotlio, a TC tridimensional com contraste
intravenoso suficiente, sendo que em caso de dvida, pode recorrer-se urografia
intravenosa de eliminao.
As alteraes funcionais (uropatias obstrutivas e situaes de isquemia renal)
so avaliadas cada vez mais atravs de mtodos de medicina nuclear, dado que a
TC, a RM e a urografia de eliminao tratam-se de avaliaes mais grosseiras.
Por fim, embora a PET seja til para avaliao de estadiamento e evoluo de
neoplasias, revela diversas desvantagens - localizao do mtodo, istopos so
instveis, necessidade de um acelerador de partculas, equipamento caro, difcil
acesso.

4.1 Patologias do sistema urinrio

Em termos de massas renais, temos os quistos e as leses slidas benignas e
malignas.
O quisto simples pode ser observado na ecografia, reconhecendo-se como
uma formao anecognica, com reforo acstico posterior, paredes finas.
Um exemplo de uma leso slida benigna renal o angiomiolipoma, que
apresenta uma exuberante vascularizao. Na ecografia apresentam-se como
ndulos bem delimitados, homogneos, hiperecognicos. A TC e a RM
confirmam o diagnstico, caso demonstrem a presena de gordura na leso.

Figura 42.. Quisto simples na ecografia. Figura 43. Angiomiolipoma. A deteo da gordura
(setas) na TC confirma o diagnstico.

A massa maligna mais frequente no adulto o carcinoma de clulas renais.

Na ecografia apresenta-se como leso slida, hipoecognica ou isoecognica,
podendo ter reas lquidas de necrose, bem como calcificaes. Na TC,
demonstra-se como um ndulo slido, habitualmente heterogneo, com captao
de contraste, embora menor captao do que o restante parnquima.

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 J o carcinoma de clulas de transio
(urotlio) identifica-se na TC como leses no
seio renal com defeitos de repleo pielo-
calicial na fase pielogrfica.
Por outro lado, na litase do aparelho urinrio,
a ecografia tem como principal funo a
determinao da presena de hidronefrose e
secundariamente o nvel e o foco obstrutivo. O
clculo ureteral um foco hiperecognico com
Figura 44. TC - defeitos de repleo do bacinete. cone de sombra posterior, localizado no lmen
Tumor do urotlio. do ureter, com espessamento da sua parede ao
nvel do clculo, por edema, sendo possvel
determinar as suas dimenses. As localizaes mais frequentes destes clculos
correspondem aos estreitamentos fisiolgicos do ureter: nas unies pielo-ureteral e
ureter-vesical e no cruzamento com os vasos ilacos. Nesta ltima localizao,
como o trajeto do ureter est escondido, a ecografia acaba por ser muito limitada
para detetar o clculo ureteral, principalmente na fase inicial da clica renal.
Por conseguinte, a utilizao do radiograma simples de abdmen aplica-se
neste contexto clnico, com o objetivo de identificar o clculo no detetado pela
ecografia e para fazer um controlo evolutivo da migrao do clculo. Todavia, nem
todos os clculos so radiopacos, podendo tambm ocorrer sobreposio ao
esqueleto ou ainda confundir-se as imagens de densidade clcica com fleblitos
(pequenas calcificaes arredondadas, vasculares). Ainda assim, a morfologia da
calcificao, ovoide, com maior eixo crnio-caudal so favorveis litase
ureteral.
Deste modo, a TC acaba por ser o mtodo
mais sensvel e especfico, pois define facilmente a
presena de hidronefrose e de hidro-ureter,
observando-se os focos de densidade clcica
(hiperdensos) distinguveis dos tecidos adjacentes
sem contraste intravenoso. Permite caraterizar
facilmente o nvel de obstruo e as dimenses do
clculo, para alm de detetar outras causas de
abdmen agudo que simulam clica renal, melhor
do que a ecografia.
Figura 45. TC - clculo do ureter lombar
esquerdo, com espessamento da parede do
Relativamente s infees urinrias
ureter.
(pielonefrites importante reter que o diagnstico
clnico e laboratorial, sendo que os mtodos de imagem pretendem avaliar a extenso
do processo e possveis complicaes na persistncia dos sintomas. O mtodo
ecogrfico no apresenta alteraes evidentes na grande maioria dos casos de
pielonefrite aguda.
Por fim, a hipertrofia benigna da prstata trata-se da causa mais comum de
insuficincia renal ps-renal no idoso. Manifesta-se na ecografia por
hidronefrose e hidro-ureter bilaterais, ureteres dilatados, bexiga distendida, de

25
paredes difusamente espessadas e irregulares. O resduo urinrio ps-mico
volumoso e a prstata apresenta dimenses aumentadas.

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