Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Repblica de Colombia SINA
FORMULARIO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE CONCESIN DE AGUAS SUBTERRNEAS
Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Persona Natural
Persona Jurdica Pblica Privada
2. Nombre o Razn Social: _________________________________________________________________________________
C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Direccin: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Telfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que acta: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? _________________________

INFORMACIN GENERAL
1. Nombre del predio: _______________________________________________________ rea (Ha): ____________________
2. Direccin del predio: ______________________________________________________ Urbano Rural
3. Departamento: __________________________ Municipio: ___________________________
Vereda y/o Corregimiento: __________________
4. Actividad: __________________________________
5. Requiere Servidumbre para el aprovechamiento o para la construccin de las obras SI NO
6. Cdula catastral No.
7. Costo del Proyecto: $_________________________ Valor en letras: ______________________________________________

INFORMACIN ESPECFICA
Empresa perforadora del pozo: __________________ Ubicacin del pozo: Coordenadas X____________ Y ___________
Referencia Plancha I.G.A.C: ______________________ Escala: __________________
Permiso de exploracin No. (Resolucin): ___________ Fecha: __________________
Prueba de Bombeo _________________
Oferta hdrica
Nombre de la fuente ____________________________________________________________________________________
Caudal del pozo (l/s): ______________ Profundidad: ______________ Formacin Acufera: ______________

DEMANDA / USO
1. Domstico No. de personas permanentes: _____________ Transitorias: _______________
2. Pecuario Animales: _____________________________ Nmero: _______________
3. Riego Cultivo: _____________________________ rea (Ha): _______________
Tipo de Riego: Goteo Aspersin Gravedad Microaspersin
4. Industrial Clase de Industria: _______________________ Demanda (l/s): _____________
5. Generacin de Energa Cul? ______________________________________________________________
6. Abastecimiento Acueducto: Veredal Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____
Municipal Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____
7. Otro Cul? _______________________________________________________________
8. Caudal solicitado (l/s): ____________
9. Trmino por el cual se solicita la concesin: _________________________________________

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personera jurdica del solicitante
Sociedades: Certificado de existencia y representacin legal (expedicin no superior a 3 meses)
Juntas de Accin Comunal: Certificado de existencia y representacin legal o del documento que haga sus veces, expedido con una
antelacin no superior a 3 meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradicin y libertad (expedicin no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorizacin del propietario o poseedor.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal
3. Certificacin de la autoridad ambiental sobre la presentacin del informe previsto en el artculo 152 del Decreto 1541 de 197 8
4. Censo de usuarios para acueductos veredales y municipales.
5. Diseo definitivo del pozo
6. Informacin sobre los sistemas para la captacin, derivacin, conduccin, restitucin de sobrantes, distribucin y drenaje, y sobre las
inversiones, cuanta de las mismas y trmino en el cual se van a realizar.
7. Informacin prevista en el captulo IV, ttulo III del Decreto 1541 de 1978, para concesiones con caractersticas especiales

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

________________________________________________________________________________________________________ FECHA: _______________________________

.