EPISTAXIS

Agosto 2007

Se denomina Epistaxis a las hemorragias nasales, etimolgicamente significa fluir

a travs de, el riesgo tener una epistaxis durante la vida de una persona es del
60% y solo el 10% necesitar alguna atencin mdica; La gran riqueza en la
vascularizacin de las fosas nasales como la fragilidad de la mucosa respiratoria
en la fosa nasal explican la frecuencia de stos sangrados, as como
caractersticas anatmicas individuales y condiciones climatolgicas.

Las arterias terminales de la cartida interna como de la cartida externa irrigan la

nariz y fosas nasales, y se anastomosan en la porcin anterior del septum nasal en
un rea que se ha denominado de Little o de Kiesselbach, la arteria terminal de la
cartida externa es la esfenopalatina que irriga los tercios posteriores y la arteria
labial superior rama de la arteria facial que irriga el tercio anterior; Las ramas
terminales de la cartida interna son las arterias etmoidales anterior y posterior que
irrigan la porcin superior de las fosas nasales.

Las epistaxis se clasifican en relacin a su etiologa en 2 grandes grupos, los

causado por factores locales y los causados por factores sistmicos; con mucho la
etiologa mas frecuente es por factores locales, dentro de los cuales encontramos:

Trauma

Fracturas nasales, procedimientos quirrgicos nasales, intubacin nasal,

trauma digital, uso de oxigeno, sprays nasales, inhalacin de drogas, cuerpos
extraos.

Enfermedades inflamatorias

Rinitis alergica, rinitis virales, sinusitis bacteriana, granuloma pigeno,

enfermedades granulomatosas (wegener, Tb, sfilis, sarcoidosis), irritantes del
medio ambiente.

Enfermedades estructurales

Desviacin septal, perforaciones septales

Tumores intranasales benignos o malignos

Angiofibromas, hemangiomas, aneurismas, papilomas, carcinomas,

estesioneuroblastomas, encefaloceles, etc

Causas Sistmicas

Discrasias sanguneas:
Coagulopatas congnitas o adquiridas, trombocitopenias, enfermedades
hepticas, abuso de alcohol, policitemia vera, mieloma mltiple, uso de drogas
anticoagulantes, leucemias.
Enfermedades vasculares
Arterioesclerosis, teleangiectasia hemorrgica hereditaria, anormalidades de la
colgena

Hipertensin arterial.

Diagnstico.

La evaluacin inicial del paciente con epistaxis requiere en primer lugar, de

evaluar su estabilidad hemodinmica y un potencial compromiso de la va area,
ambas situaciones son extremadamente raras ya que la mayora de las epistaxis
son leves, con prdidas de sangre inferiores a los 100 o150ml, pero se debe poner
especial atencin en ancianos o pacientes desnutridos o con padecimientos
crnicos debilitantes.

La historia clnica nos mostrar la posible etiologa, siendo en nios y

adultos las causas traumticas las ms frecuentes. En cambio en adultos mayores
y ancianos las causas sistmicas predominan y la hipertensin arterial siempre
juega un papel importante.

Tratamiento

El tratamiento siempre debe enfocarse en el control inmediato del sangrado

para evitar mayor prdida sangunea y la hipovolemia consecuente, se debe
diagnosticar el sitio del sangrado el cual se clasifica en 2 grupos: Las epistaxis
anteriores que son las mas frecuentes, predominantemente del rea vascular de
Kiesselbach y 2do.- Las epistaxis posteriores, cuyo sitio de sangrado es en el tercio
posterior del septum o de la fosa nasal, a nivel de la emergencia de la arteria
esfenopalatina o en el piso nasal y meato inferior.

Para diagnosticar el sitio de sangrado es necesario contar con una luz

potente, aspiracin y cnulas de aspiracin para retirar cogulos y sangre fresca,
que nos permita ver el sitio de la hemorragia y proceder a algunos de los mtodos
para cohibir la epistaxis.

En las epistaxis leves pero recurrentes de la infancia donde el paciente nos

llega sin sangrado activo, debe iniciarse siempre con manejo mdico que consiste
en evitar o limitar el trauma (manipulacin digital de la nariz), hidratar la nariz con
soluciones salinas, geles o pomadas, aumentar la humedad ambiental con el uso
de nebulizadores en la recmara y finalmente informar sobre medidas caseras para
detener el sangrado, como es la presin digital sobre al ala de la nariz, incluso
colocando un pequeo tapn de algodn empapado en solucin vasoconstrictora
justo debajo del ala nasal y aplicando presin por 3 minutos.
Las epistaxis activas deben ser tratadas inicialmente con el mtodo menos
invasivo posible y el mdico de contacto primario deber colocar un taponamiento
anterior con algodn, gasa con vaselina o algn otro material comercial especfico
para epistaxis.

Los otros mtodos como cauterizaciones con nitrato de plata,

electrocauterizacin, calor o radiofrecuencia as como procedimientos quirrgicos,
endoscpicos, ligaduras o embolizaciones corresponden al especialista su
ejecucin.
Bibliografa:

Epistaxis Chapter 40 Cummings otolaryngology-head and neck surgery 4th ed.

2005
Epistaxis Chapter 34 Byron J. Bailey otolaringology-head and neck surgery 1993
Epistaxis Cap 9 Traserra et all Otorrinolaringologa, atlas practico para el mdico
general Salvat editores 1984

VERTIGO

Agosto 2007

El Vrtigo se define como una alucinacin de movimiento, es decir el

paciente percibe que l o su entorno se mueven cuando en realidad no es as; Esta
definicin en realidad se ajusta a toda alteracin del equilibrio sea leve o intensa,
con sensacin de giro o sin ella, por lo que vrtigo engloba desde discreta
inestabilidad, desequilibrio en la marcha, mareo y el grado mximo con sensacin
de giro ya sea del entorno o del propio sujeto.

El mareo (mal de mar) que actualmente le llamamos cinetosis, es la

alteracin del equilibrio acompaada de sntomas neurovegetativos ( nausea,
vmito, diaforesis, taquicardia, angustia, etc. ) y est en relacin a una estimulacin
mxima del sistema vestibular, causada por movimiento en los 3 planos del
espacio, que antes solo suceda en el mar pero que ahora lo podemos tener en los
juegos mecnicos, en los viajes por tierra o por aire.

El vrtigo se presenta como sntoma principal en numerosos padecimientos

del odo, an cuando el odo est sano, pero se vea afectado por padecimientos
sistmicos o por alteraciones de diversas substancias en la sangre, por lo cual,
constituye una de las causas mas frecuentes de consulta al mdico de contacto
primario.

El equilibrio est constituido por la informacin aferente de 3 rganos

principales que son: el sistema vestibular (odo interno), el sistema ptico y el
sistema propioceptivo cuya informacin es procesada por el cerebelo; La
informacin de los 3 sistemas debe ser congruente para mantener el equilibrio y
cuando esto no sucede se presenta el vrtigo ( si el vestbulo informa que no hay
movimiento pero el ojo informa que si lo hay nos sentimos mareados), de aqu que
cualquier alteracin de stos sistemas nos puede causar vrtigo. Los rganos
eferentes relacionados con el equilibrio son: el sistema oculomotor ( nistagmus), los
rganos inervados por el nervio vago ( nausea, vmito, diaforesis, taquicardia,
bradipnea, etc), la corteza cerebral ( angustia), y los msculos de la cintura
escapular a travs del nervio espinal (cefalea occipital y contractura de msculos
cervicales). Dado que las relaciones aferentes-eferentes, se llevan a cabo en los
ncleos vestibulares del piso del IV ventrculo en el tallo cerebral, las alteraciones
neurolgicas de ste sitio tambin causan vrtigo.

Una clasificacin sencilla del vrtigo sera atendiendo al rgano causal de la

alteracin y de ste modo hemos hecho una lista de padecimientos que causan
vrtigo de acuerdo con su origen: Vrtigo de origen otolgico que constituye casi el
90% de los casos, vrtigo de origen neurolgico, vrtigo de origen oftalmolgico,
vrtigo de origen sistmico o metablico, vrtigo de origen psicolgico y vrtigo de
otros orgenes.

El vrtigo otolgico es el mas frecuente y a menudo de buen pronstico, en

contraposicin del vrtigo neurolgico que aunque poco frecuente su pronstico es
reservado, de ah que tengamos como prioridad diferenciar el vrtigo perifrico,
del vrtigo central (neurolgico), y ste primer diagnstico diferencial se basa
fundamentalmente en la historia clnica y la exploracin fsica; Un vrtigo de inicio
sbito con muchos sntomas neurovegetativos es generalmente perifrico, mientras
un vrtigo insidioso, lentamente progresivo, con pocos sntomas asociados es
generalmente central. La exploracin fsica de otorrinolaringologa que incluya
exploracin otoneurolgica y de pares craneales, generalmente nos confirma si la
lesin es perifrica o central, y el signo mas importante a estudiar es el nistagmus
ya que tiene diferentes caractersticas cuando es lesin perifrica y cuando es
central.

La patologa mas frecuente como causa de vrtigo es diferente en cada

grupo de edad, as por ejemplo las causas vasculares son las mas frecuentes en el
grupo de la 6a dcada en adelante, mientras las infecciones vrales lo son entre los
jvenes, y las patologas metablicas en adultos , sin embargo casi toda lesin que
causa mareo puede dejar como secuela un Vrtigo postural paroxstico benigno
(VPPB), adems de las lesiones especficas de los canales semicirculares y de las
cpulas que caractersticamente se han descrito como VPPB en la cual otolitos o
parte de ellos se encuentran libres en la luz del canal semicircular estimulando el
neuroepitelio ampular y causando vertigo , dando como resultado que sta
patologa sea la mas frecuente en todos los grupos de edad.
La trada sintomtica de vrtigo episdico, hipoacusia fluctuante y acfeno, son
caractersticos de la Enfermedad de Meniere, la cual es causada por un aumento
de la presin del saco endolinftico tambin llamada hidropesa endolinftica; Sin
embargo un cuadro muy similar pero sin aumento de presin endolinftica y
causado por alteraciones metablicas, como en la diabetes mellitus, en el
hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, dislipidemias, etc son llamados Sndrome de
Meniere y sus tratamientos son muy diferentes; La enfermedad de Meniere es poco
frecuente en nuestro medio y la laberintopata metablica ( sind. De Meniere) es
mucho mas frecuente.

Los auxiliares diagnsticos para el paciente con vrtigo deben ser

manejados por el especialista ORL , el audilogo el otoneurlogo, y consisten
fundamentalmente en estudios de gabinete audiolgico y de imagenologa.

El tratamiento del vrtigo es deseable que sea etiolgico, sin embargo en la

gran mayora de los casos solo tendremos tratamiento sintomtico, al menos
mientras confirmamos el Dx nosolgico, y ste tratamiento deber incluir sedantes
labernticos, reposo fsico, sedantes del sistema nervioso central y en ocasiones
vasodilatadores o medicamentos de efecto hemorreolgico; En el caso de
lesiones virales es de ayuda usar aciclovir ya que el herpes es el virus mas
frecuentemente involucrado con stas lesiones. Por otra parte el sndrome de
disfuncin temporo-mandibular es una causa frecuente de vrtigo y su tratamiento
principal es con desinflamatorios, siendo el tratamiento definitivo ortopdico de
alineacin de la mandbula con uso de guardas oclusales.
 El tratamiento del VPPB consiste en la reposicin de los otolitos a su
posicin original, por medio de maniobras y giros de la cabeza como lo ha descrito
Epley o Sement

Finalmente cabe mencionar patologas nuevas con el uso de los equipos de

realidad virtual donde la totalidad del campo visual es ocupado por la pantalla de
realidad virtual y el estmulo luminoso intenso y pulstil durante minutos u horas es
causa de alteracin del equilibrio que puede durar varias horas despus de las
sesiones de entretenimiento o de entrenamiento.

Una gua para el Dx o algoritmo que nos puede ayudar, es saber que
cuando estamos ante un paciente con vrtigo verdadero tenemos 2 posibilidades,
primero que sea una lesin perifrica que corresponde la 97% de los casos o
Segundo que se trate de una lesin central como en el 3% de los casos de vrtigo.
Si la patologa es perifrica hay 2 posibilidades tambin, la Primera que la
patologa se laberntica con un 85% o que sea extra-laberntica en un 12%.

Cuando la patologa es laberntica tenemos 2 localizaciones diferentes,

algunos sern puramente vestibulares o otros pueden ser ccleo-vestibulares,
como ejemplo de los vestibulares tenemos el VPPB, Presbivrtigo, neuronitis
vestibular, contusin laberntica. Y como ejemplo de las ccleo-vestibulares
tenemos La enfermedad de Meniere, laberintitis supuradas, ototoxicidad, etc

En la patologa perifrica extra-laberntica tenemos el vrtigo metablico,

disfuncin temporo-mandibular, vrtigo cervical etc.

Finalmente el 3% de patologa central puede ser ocasionada por lesiones

neoplsicas, desmielinizantes, vasculares, traumticas o cinetosis.

Bibliografa

Cummings Otolaryngology-head and neck surgery chapter139-143

4th ed. 2005

Otorrinolaringologa (atlas practico para el medico general)

J.Traserra, R.Avellaneda, M.A.Cuch, P.Abell
1984 Salvat editores

Neurotologa clnica
Jorge Corvera Bernardelli
Salvat Mexicana de Ediciones
Caso clnico

Paciente femenino de 35 aos de edad sin antecedentes de importancia para su

padecimiento, refiere cuadro de 1 da de evolucin de inicio sbito en la madrugada
con vrtigo intenso incapacitante, nausea y vmito en 3 ocasiones de contenido
gastro-biliar, acfeno de tono alto intenso intermitente de odo derecho, sensacin
de odo derecho tapado, los movimientos bruscos le exacerban el mareo; A la
exploracin fsica paciente en mal estado general con palidez de tegumentos,
sudoracin fra, incapacidad para mantenerse de pi por lo que no se puede valorar
Romberg, nistagmus horizontal izquierdo de 3 grado agotable, prueba dedo-narz-
dedo y movimientos rpidos alternantes normales, diapasones Rine + bilateral
acortado el derecho, Weber lateralizado a la izquierda, otoscopa bilateral normal.

Ud hace diagnstico de vrtigo central o perifrico

Cree que corresponda a patologa ccleo-vestibular
Cual es su Dx nosolgico
Que manejo inicia
Cuales estudios auxiliares de dx solicita
Cual cree que sea su pronstico

Preguntas:

1.- En un paciente con vrtigo recurrente que se acompaa de otalgia intensa que
se irradia a la cara y cuello del mismo lado ud piensa en
a.- Vrtigo postural paroxstico benigno
b.- Enfermedad de Mnire
c.- Laberintopata metablica
d.- Disfuncin temporo-mandibular

2.- El vrtigo agudo debe ser manejado con

a.- Sedantes labernticos
b.- Reposo fsico
c.- Hidratacin
d.- Todos los anteriores

3.- La diabetes mellitus es causa frecuente de

a.- Vrtigo central
b.- Vrtigo vertebro-basilar
c.- Vrtigo perifrico extralaberntico
d.- Ninguna de las anteriores

4.- En el vrtigo por insuficiencia cerebro vascular el tratamiento incluye

a.- Sedantes labernticos, reposo, sedantes de snc
b.- Desinflamatorios, relajantes musculares
c.- Vasodilatadores, Hemorreolgicos, antiagregantes plaquetarios
d.- Antivirales, antibiticos, desinflamatorios