ANEXO V

EVALUACIN MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayores de 2,500 m.s.n.m.)

(FORMATO REFERENCIAL)

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad: Fecha de nacimiento (dd/mm/aa) Sexo
Masculino Femenino
/ / Edad:
Direccin:

Empresa: Puesto y rea de trabajo:

1.2 FUNCIONES VITALES

FC ...x min PA /......mmHg FR ...x min IMC kg/m 2 Sat. O2 ......%

El/La seor(a)/(ita) ha presentado en los ltimos 6 meses:

Anemia NO SI
Ciruga mayor reciente NO SI
Desrdenes de la coagulacin, trombosis, etc. NO SI
Diabetes Mellitus NO SI
Hipertensin arterial NO SI
Embarazo NO SI
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. NO SI
Infecciones recientes (especialmente en odos, nariz, garganta) NO SI
Obesidad mrbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO SI
Problemas cardacos: marcapasos, coronariopata, etc. NO SI
Problemas respiratorios: asma, EPOC, etc. NO SI
Problemas oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. NO SI
Problemas digestivos: lcera pptica, hepatitis, etc. NO SI
Apnea del sueo NO SI
Otra condicin mdica importante NO SI
Alergias NO SI
Uso de medicacin actual ....

....

Por lo que certifico que El/La paciente se encuentra APTO(A) para ascender a grandes altitudes. Sin
embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.
.
Observaciones..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
DATOS DEL MDICO
Apellidos: Nombres:

CMP N: Fecha: (dd/mm/aa) Firma y sello:

ANEXO VI
(FORMATO REFERENCIAL)

1. IDENTIFICACIN

Nombre Compaa Pas

DNI / Fecha de Edad

Pasaporte Nacimiento
Tipo de trabajo a realizar en la unidad :

2. HISTORIA MDICA
Responder cada pregunta con S o NO. Si la respuesta es afirmativa, llenar la segunda parte.

Tiene algn tipo de enfermedad? Cul y desde cundo?

Tiene o tuvo alta presin sangunea? Cundo?
Es usted diabtico(a)? Est en tratamiento?
Ha tenido bronquitis en los 6 ltimos meses? Cuntas veces?
Ha tenida alguna enfermedad al rin? Tipo? Tratamiento?
Tiene algn problema para dormir? Sntomas?
Tiene alguna forma de anemia? Especificar y sealar causas
Est o ha estado en tratamiento psiquitrico? De qu tipo y desde cundo?
Est tomando algn tipo de medicamento? Cul y por qu?
Ha tenido algn tipo de ciruga? De qu tipo y cundo?
Ha estado sobre los 3,000 m de altura antes? Cundo?

3. EXAMEN MDICO

Peso (kg) Talla (cm) ndice Masa corporal

(kg/m2)
Pulso Presin sangunea Hematocrito (%)
Tipo de sangre Factor Rh sangre Hemoglobina
Glucosa Colesterol Riesgo coronario

Electrocardiograma (sobre los 35 aos de edad o con Normal Anormal

problemas al corazn)

4. RESULTADO

Apto(a) para trabajar a 3,000 metros sobre el nivel del mar? APTO(A) NO APTO(A)

Nombre del N Registro Fecha

mdico
Telfono Fax E-mail
La firma del mdico certifica que el paciente ha sido examinado y que la presente informacin es
correcta.

Lugar y Fecha:

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y SELLO DEL MDICO

RESPONSABLE DE LA ATENCIN