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Rehabilitacin (Madr). 2012;46(2):175---178

www.elsevier.es/rh

CASO CLNICO

El sndrome Axillary-web: frecuente, pero infradiagnosticado

M. Pou Chaubron a, , A. Almendriz Jurez b , G. Penalva Padial c
y J.M. Casermeiro Corts d

a
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, Espana
b
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital de Sant Celoni, Sant Celoni, Barcelona, Espana
c
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, Espana
d
Medicina de Familia y Comunitaria, ABS Les Franqueses-Granollers Nord, Granollers, Barcelona, Espana

PALABRAS CLAVE Resumen Presentamos un caso de sndrome Axillary-web (AWS) visitado en el Hospital de Gra-
Linfadenectoma; nollers. El AWS es una de las complicaciones frecuentemente olvidadas tras una linfadenectoma
Biopsia del ganglio axilar.
centinela; Consiste en la aparicin en el perodo postoperatorio precoz de unos cordones de tejido
Complicaciones subcutneo que se extienden desde la axila hasta la parte medial del brazo, acompanndose
postoperatorias; de dolor a nivel axilar y limitacin en el balance articular del hombro.
Vasos linfticos; Existen muy pocas publicaciones y revisiones de este sndrome en la literatura cientfica,
Neoplasias de mama; encontrndose una incidencia variable segn si se trata de una linfadenectoma axilar (entre el
Rehabilitacin 6-72%) o solo la tcnica del ganglio centinela (0,5-20%).
Su desconocimiento puede conllevar a no realizar el diagnstico diferencial con la limitacin
del balance articular, el acortamiento muscular o el dolor al movimiento que pueden existir
tras una linfadenectoma axilar y, por ello, a proponer pruebas complementarias o tratamientos
errneos o provocar retraso en el inicio de la radioterapia.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS The Axillary-web syndrome: frequent, but underdiagnosed

Lymphadenectomy;
Sentinel lymph node Abstract We present one case of Axillary-web syndrome (AWS) seen in Granollers Hospi-
biopsy; tal (Barcelona). AWS is one of the most frequently overlook complications following axillary
Postoperative dissection.
complications; AWS appears in the early postoperatory period. It consists of subcutaneous tissue cords exten-
Lymphatic vessels; ding from the axilla into the medial part of the arm, with axillary pain and limited mobility of
Breast neoplasm; the shoulder.
Physical therapy There are very few articles and reviews in the scientific literature on this syndrome. In addi-
(specialty) tion, the incidence found is variable, depending on whether it refers to axillary dissection (from
6-72%) or simply the sentinel node technique (0.5-20%).

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: marinapouchaubron@yahoo.es (M. Pou Chaubron).

0048-7120/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.07.002
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176 M. Pou Chaubron et al

Lack of knowledge about AWS may lead to confusion between limited mobility, muscle shor-
tening or pain with movement that can appear after an axillary dissection. This could result
in the proposal of complementary tests or erroneous treatments or provoke delay in beginning
radiotherapy.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin la flexin anterior y abduccin del hombro a 160 . Se inici

En la literatura cientfica sobre los vaciamientos axilares y
de su morbilidad postoperatoria se habla de complicacio-
nes como: linfedema crnico, infecciones del brazo o de
la herida, limitacin del balance articular (BA) del brazo,
seroma, lesiones nerviosas, tromboflebitis de la vena axilar,
etc., todas ellas en rangos inferiores al 10% de incidencia,
excepto el linfedema crnico que vara entre el 2 y 37%1,2 . Es
poco frecuente ver descrito el sndrome Axillary-web (AWS),
cuya incidencia es variable: del 63 al 20%3 tras linfadenecto-
ma axilar (LA); o bien del 0,54 , 48,35 o 72%3 tras la tcnica
del ganglio centinela (GC).
El AWS consiste en la aparicin en el perodo postopera-
torio (en general, a partir de la primera semana y antes de
la octava semana postoperatoria3,4,6 ) de unos cordones en
el tejido subcutneo que se extienden desde la axila hasta
la parte medial e interna del brazo en direccin al codo,
pudiendo llegar hasta la base del pulgar.
Estos cordones palpables y/o visibles, llamados cuerdas
de guitarra, similares a la consistencia de un tendn, y
que seran el resultado de la trombosis de vasos linfticos y
venosos4 , se hacen ms notables con la abduccin del brazo,
ya que estiran los vasos linfticos inflamados provocando
dolor en su trayecto. Se suele acompanar de limitacin en
el BA del hombro y/o codo y ocasionalmente de linfedema
(10%). No presenta eritema, calor local ni sntomas consti-
tucionales ni fiebre. La mayora de los signos y sntomas del
AWS desaparecen a los tres meses de la ciruga3,6 .
Al presentar este caso visitado en el Hospital de Grano-
llers (Barcelona), nuestro objetivo es revisar la literatura
cientfica de esta complicacin poco conocida, profundizar
en su etiopatogenia y averiguar si existe una pauta de trata-
miento rehabilitador establecida para esta afeccin que se
haya demostrado eficaz.
masoterapia mediante masaje suave transverso profundo de
las retracciones, ensenndole estiramientos suaves globales
(en abduccin, extensin, rotacin externa y supinacin) y
ejercicios activos y activo-asistidos para mejorar el balance
articular (BA) tres veces por semana durante un mes.
En la visita sucesiva (16/6/09) se observ que haba apa-
recido linfedema en el antebrazo (exista una diferencia de
2 cm en las dos medidas circunferenciales de dicha zona), y
que haban aumentado el nmero de cordones fibrosos pal-
pables a cuatro. stos se extendan desde antebrazo hasta
la axila, provocando una retraccin de la piel en la cara
interna de brazo (figs. 1 y 2) y limitando la extensin com-
pleta del codo (-5 ) y la flexin anterior del hombro (170 ).
Se orient como un AWS e iniciamos tratamiento tres das por
semana con drenaje linftico manual (DLM) durante 30 min,
presoterapia tras el DLM durante 20 min para el linfedema y
autoestiramientos suaves para mejorar el BA.
Tres meses despus del inicio del AWS (21/7/09) el BA del
hombro y codo eran completos (flexin anterior del hombro
a 180 , extensin del codo 0 ) y haban disminuido el nmero
de cordones subcutneos (dos) y el linfedema solo apareca
en una medida circunferencial.
Se continu con DLM y presoterapia dos veces por semana
durante tres meses ms, siempre que no aparecieran signos
inflamatorios. Mejor progresivamente el linfedema y el tra-
yecto de los cordones, mantenindose una leve retraccin
de la piel al realizar la abduccin del brazo. El AWS desapare-
ci por completo en diciembre 2009, superando el promedio
de tiempo referido en la bibliografa.

Caso clnico

Presentamos una paciente de 47 anos con diagnstico de

carcinoma en mama derecha a la cual se le practic una
tumorectoma y GC que, al ser positivo, pas a realizarse LA
el 24/4/09. Una semana despus inici un progresivo dficit
en la extensin del codo y del hombro, junto con la apa-
ricin de un cordn palpable en antebrazo. Se le realiz
una ecografa del brazo derecho que objetivaba unas venas
permeables y describa el cordn como redondo e hipoeco-
gnico y rodeado por un rea heterognea.
En la primera visita a rehabilitacin (19/5/09) se pal-
paba un cordn fibroso no inflamatorio ni doloroso en la
fosa antecubital que limitaba a -15 la extensin del codo, Figura 1 Se observan cordones palpables en cara interna de
junto con retraccin de la piel a nivel axilar, que limitaba brazo derecho.
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El sndrome Axillary-web: frecuente, pero infradiagnosticado
Figura 2 Se observan cordones palpables y retraccin a nivel
axilar.
Discusin
Observamos que la incidencia del AWS tras ciruga axilar
aumenta con la complejidad de sta3 .
En la etiologa del AWS se hipotetiza que la interrupcin
de los vasos linfticos y sanguneos subcutneos juegan un
papel importante, dado que no se encuentran casos de AWS
cuando hay ciruga de mama aislada sin linfadenectoma, o
bien que existen casos de AWS debido a metstasis axilares,
sin existir ciruga.
La etiopatogenia propuesta a travs de la examinacin de
biopsias de cordones de algunos pacientes4 , sera la trom-
bosis de vasos linfticos y venosos, junto con el dano tisular
que dara lugar a una hipercoagulabilidad. Otros factores
que pueden contribuir son la disminucin o retraso en el
reinicio de la actividad debido al dolor, la poca/inadecuada
explicacin o pobre cumplimiento de los ejercicios de reha-
bilitacin; esto podra dar tiempo a que el tejido cicatricial
se organizase y formase adhesiones8 . Y, al contrario, la
rehabilitacin precoz demasiado intensa podra aumentar el
riesgo de estimular en exceso la produccin de fibrosis8 .
El AWS compartira etiopatogenia con la enfermedad de
Mondor, la cual es una tromboflebitis superficial de las venas
subcutneas traco-epigstricas que ocurre ocasionalmente
tras un trauma, intervencin quirrgica de pecho, con el
cncer de mama no diagnosticado o de manera idioptica.
En un 10% de los pacientes afectos de AWS3---5 existe apa-
ricin de linfedema o recurrencia de ste tras el inicio de
la terapia coadyuvante (quimioterapia o radioterapia). El
hecho que se asocie al linfedema, no sugiere predisposicin
a ste, pues se acepta como frecuencia de linfedema tras
intervencin de cncer de mama desde 7 al 37%.
La radioterapia posterior a la intervencin puede verse
retrasada por este sndrome, dada la imposibilidad de man-
tener el brazo a 90 de abduccin con rotacin externa.
La mayora de estudios no consiguen demostrar que los
AINE ni la rehabilitacin consigan reducir o cambiar el curso
de la enfermedad4,7,9 . El problema principal es que son estu-
dios en los que no se explican los protocolos o tcnicas
177
empleados, como es el caso de Moskovitz4 , en el que trata-
ron a los pacientes con AINE, ejercicios para mejorar el BA
y terapia fsica (que no especifican) sin conseguir demostrar
un cambio en el curso de la enfermedad.
Otra limitacin se encuentra en artculos e informes de
casos11,12 que especifican el tratamiento que aplican, pero
no analizan su eficacia. Ponen en duda la resolucin espon-
tnea en todos los casos y proponen que la terapia se base
en analgesia oral, crioterapia, estiramientos suaves en la
diagonal de Kabat, traccin suave de la piel, tcnicas para
deshacer adherencias (rodamiento con pulgares sobre las
cuerdas), DLM de la zona proximal del brazo, y ejercicios
pendulares suaves de hombro (Codman), ejercicios de fle-
xin anterior activa-asistida, de rotacin externa e interna
pasiva.
En Torres5,10 describen un protocolo que incluye DLM en
axila y en el brazo a nivel proximal, DLM especfico con el
pulgar en los cordones para hacerlos gradualmente ms fle-
xibles y ejercicios progresivos activos y activo-asistidos de
hombro. A diferencia de otros, en el caso clnico que pre-
sentan en el 2008 consiguieron acortar el curso natural de
la enfermedad en 6-8 semanas10 .
En conclusin, es necesario realizar el diagnstico dife-
rencial entre la limitacin de la movilidad, el acortamiento
muscular y el dolor al movimiento tras una diseccin de
ganglios linfticos axilares; pues de lo contrario, se podran
llevar a realizar pruebas complementarias y/o tratamientos
errneos (corte de los cordones, inyeccin de analgsicos
locales, etc.). Es importante enfatizar sobre el hecho de
que es una afeccin benigna, no agresiva y, en la mayora
de los casos, autolimitada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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