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Descriminalizao do Cuidado:

Polticas, Cenrios e Experincias em Reduo de Danos.

1
Conselho Editorial

Ana Cristina Costa de Figueiredo


(Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ)

Analice de Lima Palombini


(Universidade Federal do Rio Grande do Sul- UFRGS)

Andrea Mris Campos Guerra


(Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG)

Jacqueline de Oliveira Moreira


(Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais- PUC-MINAS)

Zaeth Aguiar do Nascimento


(Universidade Federal da Paraba - UFPB).

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Descriminalizao do Cuidado:
Polticas, Cenrios e Experincias em Reduo de Danos.

Organizao:
Sandra Djambolakdjian Torossian
Samantha Torres
Daniel Boianovsky Kveller

3
Organizao:
Sandra Djambolakdjian Torossian
Samantha Torres
Daniel Boianovsky Kveller

Capa:
Daniel DallIgna Ecker

Diagramao:
Samantha Torres

Reviso:
Llia Almeida

Rede Multicntrica
Descriminalizao do Cuidado: Polticas, Cenrios e Experincias em
Reduo de Danos.
Porto Alegre, RS: Rede Multicntrica, 2017. 380p.

ISBN: 978-85-9489-035-1 (e-book)


978-85-9489-036-8 (livro impresso)

1. Polticas Pblicas 2. Sade Coletiva 3. Drogas 4. Reduo de Danos 5.


Educao Permanente

CRR Rede Multicntrica- UFRGS


redemulti@ufrgs.br

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Redutor de Danos III
A Reduo de Danos
minha vida, meu trampo.
Quando vou campo
No levo meus planos
Nem tampouco a verdade,
S vontade e necessidade:
Aprender com minas e manos.

Nunca julgo o que estou vendo,


No levo armas pra luta,
Minha fora est na escuta
Que fao com quem atendo.
Conhecendo outros lugares,
O mundo por outros olhares,
Me armo com o que aprendo.

Tudo muito relativo,


Vou crescendo estando junto,
No critico, s pergunto,
Processo mtuo, reflexivo.
S a partir desta empatia
Outra perspectiva se cria,
Um caminho alternativo.

Pra esta trilha ser seguida


No s oito ou oitenta,
No h derrota pra quem tenta
Buscar qualidade de vida.
Valorizo cada avano,
Por isso luto e no canso
E acredito nesta lida.

Discordo do empoderamento*
De uma substncia inerte,
Que o lugar comum converte
Na desgraa do momento.
Mesmo sendo psicoativa,

5
Por no ter vida passiva
Neste relacionamento.

Eu aposto no ser humano


E acredito em sua potncia,
Na ampliao da conscincia
De quem julgado insano.
Transcendendo a aparncia,
Reconhecendo a essncia,
Talvez se reduza o dano.

Carlinhos Guarnieri, 29/10/2015

*A substncia pode ser empoderada, pessoa, cabe o reconhecimento do


poder que tem.

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Sumrio

Apresentao
Gilberta Acselrad

Abertura

Capitulo I - Do rudo das pedras ao som da chuva: histrias de criao descentrada


da Rede Multicntrica ............................................................................................... 17
Sandra Djambolakdjian Torossian e Pedro Augusto Papini

Poltica

Captulo II - SUS, SUAS e poltica sobre drogas: interfaces e tensionamentos ........ 27


Mriam Dias

Captulo III Drogas, vamos pensar! ......................................................................... 71


Samantha Torres, Daniel DallIgna Ecker

Captulo IV - Educao permanente e humanizao no campo da sade coletiva


voltada s pessoas que fazem uso de lcool e outras drogas .................................. 91
Marta Conte, Ftima de Barros Plein, Marlia Silveira

Captulo V - Ex-viciado conta que a maioria dos amigos que consumia crack j
morreu ...................................................................................................................... 111
Dnis Roberto da Silva Petuco

Captulo VI Incurses sobre as polticas sobre drogas e o cuidado nos processos


de drogodependncia .............................................................................................. 133
Maria Gabriela Curubeto Godoy

Captulo VII - Reduo de Danos e Linhas de Cuidado ............................................ 145


Paula Adamy, Rosane Neves da Silva

Captulo VIII - Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras DrogasO


cuidado que eu preciso ........................................................................................... 159
Krol Veiga Cabral, Ana Carolina Rios Simoni, Sandra Maria Sales Fagundes, Paula
Emilia Adamy, Carolina Nunes Port, Jaqueline da Rosa Monteiro, Vanessa Bettiol
Oliveira, Simone Alves Almeida

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Cenrios

Captulo IX - A droga enunciando conflitos: (des) encontros com a adolescncia. 183


Magda Martins de Oliveira, Paula Flores, Karine Szuchman

Captulo X - lcool e Outras Drogas: Prticas Possveis na Ateno Bsica ........... 199
Camila Maggi Rech Noguez,Rose Teresinha da Rocha Mayer

Captulo XI - O CHEIRO DA RUA - Intervenes e invenes nas ruas de Porto Alegre


.................................................................................................................................. 227
Carmen Lcia Paz, Mateus Freitas Cunda

Captulo XII - HIV/Aids e Drogas: dilogo a partir de uma passagem pela Rede
Multicntrica ............................................................................................................ 247
Daniel Boianovsky Kveller

Captulo XIII - Casa, famlia e emprego: o cuidado de usurios de lcool e outras


drogas no territrio como um contraponto aos rumos da poltica pblica sobre
drogas no Brasil ....................................................................................................... 267
Luciana Barcellos Fossi

Experincias

Captulo XIV - PROJETO SEMEAR: uma proposta de reabilitao psicossocial do


Hospital Sanatrio Partenon para pessoas com tuberculose e outras comorbidades
.................................................................................................................................. 287
Marta Conte, Cntia Germany, Denise Bastos, ElisaneCoutinho, Jarbas Osrio, Rebeca
Litvin, Simone Meyer Rosa, Carla Adriane Jarczewski

Captulo XV - Oficinas de Escrita: narrao e produo de cuidados no contexto da


rede de ateno ao uso prejudicial de drogas ........................................................ 313
Rita Pereira Barboza, Marlia Silveira, Tanise Kettermann Fick, Analice de Lima
Palombini

Captulo XVI - Circulao e controle: ambivalncias das redes nas cidades de Porto
Alegre, Brasil, e Amsterdam, Holanda ..................................................................... 331
Rafaela de Quadros Rigoni

Captulo XVII - CAPS Reviver: preconceitos, avanos e desafios ............................ 351


Karine Zenatti Ely

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Captulo XVIII - Os usurios de crack em Amsterd e medidas de baixa exigncia e
de reduo de danos ................................................................................................ 365
Alberto Oteo

Posfcio Paixes e qumicas ................................................................................. 369


Sandra Djambolakdjian Torossian

Sobre os autores ...................................................................................................... 373

9
10
Apresentao

O ttulo deste livro - Descriminalizar o cuidado evoca o


paradoxo mais que terrvel criado por convenes internacionais, que
no sculo passado tornaram algumas drogas ilcitas. Isto porque, por
este meio tambm se criminalizou o gesto de quem busca socorro e
de quem tenta responder a esse apelo. Logo de incio, em que pesem
as dificuldades, somos apresentados poesia de quem diz: muitos j
ouviram o crack, mas poucos o sentiram como a chuva. Com essa
frase concreta e certeira aqueles que criaram e atuam na Rede
Multicntrica fazem o relato de sua histria. Tecem, assim, os fios da
memria dos princpios que levaram sua construo, com base nas
diretrizes do SUS, incorporando a lgica da Reduo de Danos que se
abre para diversas prticas e saberes. E atendendo pessoas que usam
lcool e outras drogas e seus familiares, tentando articular instituies
que, tantas vezes, pensam de forma muito diferente!
Este relato recupera tambm a memria de outros usos,
entendendo que a proibio relacionada a certas drogas tem apenas
cem anos, o que em termos histricos no muito tempo e que por
isso mesmo corre o risco de poder vir a ser negado.
Assim, outras formas de relao com as drogas podem ser
construdas, atravs da solidariedade. Neste caminho, os autores
contam, em cada captulo, como organizam suas aes, seus cenrios
e experincias, desde 2010 aos dias de hoje. Tambm comparam
experincias de atuao em rede, realizadas em Porto Alegre e em
Amsterd.
Trata-se aqui de recuperar e reconstruir a memria de tempos
passados, para que se possa entender a possibilidade de recriar
formas solidrias de cuidado do outro, num tempo presente que tem
outras caractersticas. Trata-se, portanto, de priorizar o cuidado,

11
questionando assim a poltica proibicionista de enfrentamento e
coercitiva que impe a abstinncia para todos, sem discusso.
Sabe-se, porm, que na realidade da histria do mundo as
prticas sempre foram outras, insistindo-se na internao como sada,
na maioria dos casos compulsria como sada nica frente aos
impasses, persistindo como uma verdadeira pedra no meio do
caminho.
Por outro lado, afirma-se aqui a proposta de Reduo de
Danos, com seus sentidos de acolhimento, afirmao dos direitos das
pessoas que usam lcool e outras drogas, com a possibilidade de
(re)construo de suas vidas, com base no princpio da autonomia, a
capacidade de fazer escolhas adequadas para si e abrindo
possibilidades de estabelecer laos com o mundo.
O encontro de um dado produto com uma personalidade
especfica num momento sociocultural pode ou no gerar sofrimento.
A vida risco permanente, viver muito perigoso, dizia Guimaraes
Rosa. Alguns passaro pela experincia do uso de drogas sem maiores
consequncias, outros vo viv-la como forma mesma de integrao
no ritmo de produtividade exigido pela ideologia do mercado,
enquanto outros sero pedra, porre, o perfume e o brilho, a cana no
bafo (...), corpos no meio do caminho, cheiros invisveis atrapalhando
o transito da sociedade que, com seu modelo de vida, produz mal-
estar no mundo, mas que no se reconhece como cmplice e
responsvel.
A droga em si matria inerte, existe e sempre existiu em
todos os tempos e todos os lugares, variando apenas a relao que se
estabelece com ela. Face experincia de uso, cada sujeito vai agir e
reagir de forma diferente no tempo e no espao. Como dizia Claude
Olievenstein, a dependncia resulta do encontro de um sujeito com
uma droga em um dado momento e meio sociocultural.
Mas se, em outros tempos, a relao com as drogas estava
sujeita a certas normas, rituais, e a verdadeiros controles sociais
coletivamente construdos e aceitos, podendo reduzir danos, hoje, a
droga transformada em mercadoria. Algumas delas so proibidas e

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com a produo e comrcio sem nenhum controle de qualidade,
aparecem como sintoma social, nos revelam questes desse sujeito e
tambm da sociedade.
No contexto neoliberal, com a ideia de cidadania e de direitos
tendo se tornado ideologia de consumo, no caberia perguntar at
que ponto o uso abusivo no corresponde exatamente ao ideal de
cidadania da sociedade de consumo? A equao simples: Consumo,
logo existo; consumo o que meu desejo imediato; o mximo de
consumo e sem maiores questionamentos.
So vrias e diferentes as personalidades de quem usa drogas.
A cada um que est em sofrimento psquico ou fsico, corresponde um
projeto teraputico singular do qual ele vai participar, trazendo sua
histria de vida, sua fala ativa, e os locais onde a vida acontece.
Poder criar-se assim o cuidado territorial, com a presena do
profissional de sade na cena de uso. Isso significa envolver os
familiares, garantindo-se o atendimento da pessoa de forma integrada
por vrios outros profissionais e instituies, abrindo-se a
possibilidade de formao de mltiplos vnculos, deixando a
internao, que jamais pode ser compulsria, para os casos extremos.
E esta dever ser sempre breve, para que a (re)construo da vida de
cada um possa ocorrer no mundo e no em situao de isolamento.
Curso, em um rio, passagem. Para poder atender as
pessoas que usam drogas e seus familiares, o profissional precisa se
preparar, se questionar, ser amparado tambm. Da a necessidade de
um aprendizado e formao permanente, aberta e continuada.
Caber pensar e repensar o cotidiano de trabalho, um pensar
que se interroga e que convoca a ao de transformar, um pensar
articulado com a realidade poltica do pas. Refletir sobre a prpria
prtica, recusar engessamentos e modelos pr-estabelecidos. A
dependncia a um produto qumico no pode ser reduzida
simplesmente a um estar sob o domnio da qumica. urgente
questionar o conceito de dependncia qumica que, no mais das vezes,
uma armadilha simplista, que descarta a histria do sujeito e o
contexto mais amplo onde se do as escolhas possveis. Insistir no

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conceito de dependncia qumica faz crer que impossvel a
autonomia, descaracterizando, assim, a potncia do sujeito. O
profissional precisa ir alm da competncia tcnica, no se sentir
frustrado quando algum tem uma recada. Afinal, o prprio
profissional, que tem conscincia da necessidade da integralidade e da
transversalidade no atendimento, muitas vezes desanima e de alguma
forma tem recadas. E, nestes momentos, longe de achar que o
caminho ser tolerante diante de tantos desafios precisa, de fato,
assumir o compromisso poltico com a mudana.
E so muitos os desafios. O modelo proibicionista prope a
guerra s pessoas que no conseguem, no podem, no querem
aceitar as leis que negam sua experincia de uso. Mas so essas
pessoas que precisam do atendimento de sade, de educao e tantos
outros apoios que vo permitir religar seus laos com o mundo. A
ilegalidade dificulta a possibilidade de contato, de vinculo; cria
barreiras reais e simblicas e fortalece preconceitos entre alcoolistas e
pessoas que usam outras drogas. Tudo proibido: proibido pensar,
proibido falar, proibido pedir ajuda, e assim tem-se comprometida a
atuao integrada dos gestores, das instituies que agem junto a
quem faz uso de lcool e outras drogas.
Fica comprometido tambm o pensamento da populao
dominada pelo senso comum que repete de forma acrtica que droga
faz mal e que o usurio o responsvel pela violncia do trfico.
O uso de bebidas alcolicas apresentado em meio a tanto
glamour e a advertncia sobre o uso moderado aparece sempre em
caracteres bem reduzidos, negligenciando a informao mais
importante. A pedagogia do terror continua presente nos maos de
cigarro de tabaco. As campanhas do Diga no s drogas mostram
sempre o sujeito como incapaz, enfatizando a potncia do especialista.
O discurso das campanhas implica na afirmao do poder e da
dominao subtendendo-se, assim, que no qualquer um que
pode falar sobre drogas e em qualquer lugar. O discurso controlado
e distribudo de forma a disseminar a ideia de que no devemos
pensar, e limitar-nos a repetir Diga no s drogas, e de nos

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afastarmos de quem usa drogas ilcitas. Quando o que urgente a
necessidade de refletir, lembrar, repensar, interpretar as proibies,
criar controles coletivos protetores que reduzam danos, porque s
assim seremos sujeitos de nossa histria.
Na experincia da Rede Multicntrica, aqui relatada, o cuidado
s pessoas em situao de dependncia se baseia na integralidade do
atendimento, pela via da colaborao entre trabalhadores de
diferentes setores. Atravs de uma autoanlise, os autores
reconhecem que redes trazem potncia; mas assim como promovem a
circulao de ideias e aes, podem tambm promover controle,
esbarrar em dificuldades de negociao, tendo em vista a coexistncia
de movimentos conflitantes: a proposta de Reduo de Danos versus
Poltica Antidrogas oficial que se alia s Comunidades Teraputicas.
Na atuao da rede Multicntrica, o conhecimento das leis e
normas relacionadas s unidades de sade, os direitos dos sujeitos
que usam drogas, a regulamentao da Reduo de Danos, so
instrumentos essenciais ao projeto de autonomia do sujeito, que,
desta forma, no apenas sofre as leis, mas pensa sobre elas e pode
construir estratgias para transform-las.
Cheirar e punir, vigiar e sumir imprescindvel que o cuidado
se sobreponha ao controle. O modelo de gesto neoliberal pressupe
uma permanente tenso entre o que do interesse pblico e os
interesses de um Estado cada vez mais privatizado. Um Estado em que
a garantia de financiamento pblico para as necessidades bsicas da
populao sempre secundria, prevalecendo os interesses do capital
sobre o social. A poltica de drogas atual compromete a organizao
do cuidado sade das pessoas em situao de dependncia. Os
autores que aqui se apresentam, afirmam uma utopia em processo,
com suas reflexes, relatos de projetos, propostas. Mostram a
importncia de se fazer memria, de escrever a histria das aes da
Rede Multicntrica e de seu compromisso poltico com a mudana do
sentido do cuidado.
Gilberta Acselrad
Educadora

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Capitulo I

Do rudo das pedras ao som da chuva: histrias de


criao descentrada da Rede Multicntrica
Sandra Djambolakdjian Torossian, Pedro Augusto Papini

O rudo provocado pelas pedras de cocana de base livre


quando volatizadas atravs do calor tem sido estridente. Crack. Muitas
vezes escutamos alguma coisa de longe e conseguimos imaginar ou
identificar o que , como quando escutamos a chuva l fora. Sabemos
que prazeroso estar protegidos naquele momento porque, a partir
da nossa experincia, temos a noo de que a chuva molha e isso s
vezes nos causa mal-estar. Causa-nos prazer escutar o barulhinho das
gotas batendo harmonicamente no telhado - l fora. Longe de ns.
Amplificado pela grande mdia muitos j ouviram o crack, mas
poucos o sentiram como a chuva. O barulho bradado sobre essas
pedras que se esfumaam est popularmente centrado na ideia do
desespero, do medo, da violncia, da doena, da epidemia. Pratos
cheios de tristeza para venda massiva de notcias clamam pelo
posicionamento dos gestores de polticas pblicas. Demonizado como
uma praga apocalptica, a pedra toma a forma concreta e dura de algo
possvel de ser dizimado. Surge, nesse cenrio, o Plano de
Enfrentamento ao Crack.
Uma das tticas desse enfrentamento a criao dos centros
de referncia em educao para trabalhadores que tm contato com
pessoas que usam drogas. Na regio metropolitana de Porto Alegre,
existiam diferentes instituies e atores que trabalhavam com a
temtica, desarticulados, mas com pontos em comum. Tocava-se na

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perspectiva do trabalho: os princpios e diretrizes do SUS, a lgica da
Reduo de Danos e da Educao Permanente.
No ano de 2010, a partir do Plano de Enfrentamento ao Crack,
a SENAD (Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas) lana uma
srie de editais para o financiamento de diversas aes dirigidas a
diferentes servios de sade e educao. Um desses editais convoca s
universidades e prope a criao de Centros de Referncia para a
educao permanente nessa rea (CRR). Foi assim que a partir de um
primeiro dilogo entre a Escola GHC (Escola do Grupo Hospitalar
Conceio) e a UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
surge a Rede Multicntrica: um centro de referncia e apoio
institucional para polticas de cuidado ao uso de drogas.
A pauta do incio desse primeiro encontro marca de modo
constante a construo do dilogo intersetorial entre os servios e a
universidade. Nesse primeiro encontro organiza-se um chamado a
diversos servios e gestes da rede SUS e SUAS com o objetivo de
construir o projeto. Um projeto elaborado a muitas mos e
orquestrado por inmeras ideias amarradas a cada uma das
proposies dos participantes. Ancorados nos pontos em comum,
anteriormente mencionados, inicia-se o tramado de uma rede viva,
composta por diversas prticas e saberes que envolvem usurios,
familiares, profissionais de diversas reas, gestores e instituies.
Na reunio inicial, na qual estavam presentes
aproximadamente 30 pessoas representantes de diversas reas e
municpios, organizou-se, de modo espontneo, um grupo que
acolheu a perspectiva da realizao do projeto. E dessa primeira
reunio surgiu tambm o nome do projeto que carrega no texto a
marca de sua fundao: uma Rede Multicntrica.
Os complementos desse nome foram variando at chegar
denominao atual, no entanto, preservou-se o conceito de rede. E,
por mais redundante que possa parecer, esse foi suplementado com a
afirmao de uma descentrao: no se trataria de um centro
universitrio de referncia, mas de uma srie de centros colocados em
dilogo. Grande desafio cujos objetivos ainda perseguimos, ancorado

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no esforo de oferecer uma diversidade de ferramentas e de olhares
para as situaes complexas.

Do enfrentamento ao acolhimento: o olhar da Rede Multicntrica

Na rea da ateno ao usurio de drogas, a ideia de


"enfrentamento s drogas" cola-se rapidamente a uma matriz: a
abstinncia. Abstinncia que rapidamente se torna paradigma de
cuidado e de promoo sade. Paradigma de abstinncia que pode
ser resumido nas palavras de Passos e Souza (2011):

(...) por paradigma da abstinncia entendemos algo


diferente da abstinncia enquanto uma direo clnica
possvel e muitas vezes necessria. Por paradigma da
abstinncia entendemos uma rede de instituies que
define uma governabilidade das polticas de drogas e que
se exerce de forma coercitiva na medida em que faz da
abstinncia a nica direo de tratamento possvel,
submetendo o campo da sade ao poder jurdico,
psiquitrico e religioso (p.157)

O paradigma da abstinncia foi problematizado pela Reduo


de Danos (RD) tal como a estratgia de enfrentamento AIDS que se
transforma num paradigma de cuidado. Nesse paradigma destaca-se o
acolhimento aos usurios como uma dos pontos fundamentais. De
acordo com Passos e Souza (2011), a RD problematiza as foras que
conduzem criminalizao, patologizao e moral quando
reconhece que h pessoas que usam drogas e que no precisam de
tratamento, pessoas que no querem parar de usar drogas, pessoas
que no querem ser tratadas, ou pessoas que querem diminuir o uso
sem, necessariamente, parar de usar drogas.
Para uma melhor compreenso dos usos de drogas destacamos
as palavras de Olievenstein (1989) quem avalia a compreenso dos
usos de drogas na perspectiva de um encontro.

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(...) Uma equao que compreende o encontro de um
produto, com uma personalidade e um momento
sociocultural [...] O objeto droga, matria inerte, existe,
sempre existiu, em todos os tempos e todos os lugares.
Diante deste objeto, a atitude do homem varivel,
conforme o espao, a ideologia, o lugar e o momento
sociocultural. (grifo dos autores) (OLIEVENSTEIN, 1989,
p.14)

Encontro ento a palavra-chave para a compreenso da


questo dos usos contemporneos das drogas. Quando nos referimos
aos vetores socioculturais, costumamos iluminar os valores
contemporneos, associados ao modo de vida consumidor (do
consumidor ou consumista). Realamos o ideal de felicidade ancorado
na aquisio de bens materiais, as relaes de trabalho sustentadas na
explorao do outro, o imediatismo na busca do prazer. Sem negar
tais referncias precisamos suplement-las com um ponto que
geralmente fica na escurido: os contextos proibicionistas.
Podemos falar tranquilamente das questes subjetivas,
jurdicas, sociais sem tocar nesse ponto. Deixando na sombra da
obviedade o fato de algumas drogas serem proibidas e outras
liberadas, sem interrogar a arbitrariedade dessa proibio.
Costumamos no interrogar os contextos proibicionistas,
naturalizando a ideia da necessidade disso e da periculosidade do
contrrio. Se isso se sustenta nos cenrios do ltimo sculo, j no se
sustenta no cenrio atual, e no se sustentava na antiguidade.
Hoje o cenrio que deu lugar aos paradigmas proibicionistas
convive com os paradigmas no-proibicionistas. H tenso e conflito
entre eles. Um bom conflito. Um conflito que produz abertura para o
dilogo.
Ligado a um modelo proibicionista o movimento de
transformar os usurios de drogas em no usurios pode impedir o
alcance dos mesmos a direitos consagrados na constituio brasileira,
como o acesso universal sade ou o direito educao. Dentro de
uma lgica proibicionista passa-se no apenas a combater a droga,

20
coisa inerte e sem vida prpria, mas a enfrentar a pessoa que dela faz
uso.
O paradigma proibicionista, no trabalho, parece forar uma
dvida unilateral que se restringe, ao tratar de um sujeito, a saber se
ele usa ou se no usa drogas. Como que criando uma distncia entre o
profissional e o usurio. Quando pensamos em reduo de danos as
perguntas no esto prontas, e tentam tomar importncia e sentido a
partir da vida da pessoa com a qual se pretende trabalhar, que pode,
alm de querer ou no parar de usar drogas, querer muitas outras
coisas.

Educao permanente nos cursos da Rede Multicntrica

Curso, em um rio, passagem. Quando falamos em educao


permanente estamos tentando romper com a noo de um curso
estanque - que comea e acaba em si mesmo. Acreditava-se,
antigamente, que os espaos de aprendizagem eram especialmente
restritos a lugares delimitados por quatro paredes, cadeiras alinhadas
e focadas para frente, prontas para absorver as palavras profticas de
um mestre, detentor de um saber.
Muitos autores j trabalham com este conceito e ele uma
realidade em processo nas prticas e nas polticas de sade do pas. As
aes governamentais educativas em sade procuram seguir os
preceitos de uma educao que implicada com o carter situacional
das aprendizagens nos prprios cenrios de trabalho em sade
(CECCIN, 2005).
No cotidiano, os acontecimentos esvaziam as teorias. Somos
convocados, em constante transmutao, a nos colocar alertas,
ocupando-nos das perguntas como um artefato sempre mo para o
enfrentamento das situaes complexas. Entendemos que
importante que o cotidiano de trabalho seja um instigador do
pensamento, precisamente como so os preceitos da Educao
Permanente (idem).

21
Em um exerccio de resistir a prticas cristalizadas em fazeres
que desistem de se questionar, nos munimos do conceito de Educao
Permanente. Utilizando variadas tcnicas, os cursos foram se
desenvolvendo de modo que se fizessem presentes as prticas dos
profissionais que ali estavam, e que tinham suas histrias pessoais,
suas ideias, seus servios, e seus saberes singulares. Se no paramos
de nos interrogar, podemos pensar que nunca estaremos
completamente certos do que estamos fazendo. E de fato no
estaremos; mas na certeza que esto as mais fatais armadilhas,
certeza quando a ideia cansa de procurar e pra(FALCO, 2013).
Nos cursos da Rede Multicntrica, realizou-se o esforo para
que ali fosse encarnada uma potncia de passagem. Ou, como nos
mostra Ceccin (2004/2005) sobre a Educao Permanente, utilizamos
uma definio pedaggica que coloca o cotidiano do trabalho em
sade em anlise, que se permeabiliza pelas relaes concretas que
operam realidades que possibilita construir espaos coletivos para a
reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no cotidiano
(idem, p. 161). Nos cursos da Rede Multicntrica um importante rumo
foi a valorizao e abertura de espaos em sala de aula para, digamos,
dar a conhecer o que acontece nos processos de trabalho.
Os modos tradicionais de trabalhar com o tema das drogas,
ancorados no paradigma proibicionista marcaram presena nos
cursos. E a se desenharam grandes desafios.
Uma srie de prticas institudas de cuidado tomava corpo e
fazia eco nos cursos, onde era possvel debat-las. Um hbito comum,
por exemplo, que surgia nas discusses: referir as pessoas que tm
problemas com drogas nomeando-as de Dependente Qumico, e
utilizar isso como baliza para o cuidado. Questionamos: Se a
dependncia qumica, onde habita o sujeito? Qual o seu estilo de
vida, sua histria, suas relaes? Quem depende da qumica?
(Torossian e Papini, 2013).

22
Referncias

CECCIN, Ricardo Burg .Educao permanente em Sade: desafio


ambicioso e necessrio. Interface Comunic, Sade, Educ, v.9, n.16,
p.161-77, set.2004/fev.2005

_________. Educao Permanente em Sade decentralizao e


disseminao de capacidade pedaggica na sade. Cinc. sade
coletiva vol.10 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 2005

FALCO, Adriana. Mania de explicao. So Paulo, 2013

OLIEVENSTEIN, Claude. A clnica do toxicmano: a falta da falta. Porto


Alegre: artes Mdicas, 1989.

PASSOS, Eduardo Henrique; SOUZA, Tadeu Paula. Reduo de danos e


sade pblica: construes alternativas poltica global de "guerra s
drogas". Psicol. Soc., Florianpolis , v. 23, n. 1, p. 154-162, Abril. 2011

TOROSSIAN, Sandra Djambolackdjian, PAPINI, Pedro Augusto. As


drogas e suas polticas: usos, excessos e redues. Em: CRUZ, Lilian
Rodrigues da, RODRIGUES, Luciana e GUARESCHI, Neuza M. F.
Interlocues entre a psicologia e a poltica nacional de assistncia
social. Santa Cruz do Sul: Udunisc, 2013.

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POLTICAS

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Captulo II

SUS, SUAS e poltica sobre drogas: interfaces e


tensionamentos
Mriam Dias

O tema das polticas pblicas sobre as drogas tem relao


direta com o entendimento do seu contexto de instalao e o
significado da relao da sociedade e o Estado, requerendo o
entendimento de conceitos e dimenses intrnsecas.
A intersetorialidade um desafio para uma ao articulada das
polticas pblicas na oferta de servios e programas populao, e
para isto, torna-se necessrio um entendimento sobre a seguridade
social no Brasil, a caracterstica do federalismo existente no pas, e a
compreenso dos sistemas nas polticas. A forte setorialidade dos
sistemas nicos de sade e de assistncia social repercute na proteo
social, requerendo um entendimento de algumas de suas
caractersticas.
Os aspectos na Sade que merecem destaque so a mudana
do conceito de sade, os modos explicativos do processo sade-
doena, a organizao e os desafios da ateno sade. E na
Assistncia Social so os fundamentos, os tipos de protees sociais e
a organizao da rede de um sistema com existncia recente no pas.
Ressalta-se o marco regulatrio sobre as drogas, com destaque s
contribuies da IV Conferncia Nacional de Sade Mental
Intersetorial (2010), bem como o arcabouo de ateno presente na
recente institucionalizao da Rede de Ateno Psicossocial.

27
Este panorama desvela os desafios que os profissionais,
gestores e cidados, de um modo geral, tm para a construo de uma
articulao capaz de contribuir na elaborao de aes para a ateno
integral s pessoas com prejuzos pelo uso de lcool e outras drogas,
na perspectiva de respeito aos direitos humanos e da integralidade.

Consideraes sobre polticas pblicas e a seguridade social no Brasil

As polticas pblicas so constitudas a partir de um


determinado modo da sociedade conceber e explicar os fenmenos
sociais, para que seja possvel que a ao pblica governamental se
efetive, indicando os fins, os setores, os pblicos e os meios,
ancorados em dispositivos legais e de gesto, requeridos para a sua
materializao.
(...) A formulao de polticas pblicas constitui-se
no estgio em que os governos democrticos
traduzem seus propsitos e plataformas eleitorais
em programas e aes que produziro resultados
ou mudanas no mundo real (SOUZA, 2006, p. 26).

O entendimento da existncia desta relao entre sociedade e


Estado, mediada pelos governos, possibilita uma compreenso das
peculiaridades presentes no mbito da execuo terminal das polticas
sociais, circunstncia em que os trabalhadores sentem os impactos e
tenses existentes nesta relao, que a Figura 01 procura ilustrar.

Figura 01 - Polticas Pblicas - Relao entre Estado e Sociedade

Fonte: elaborao da
autora

28
Assim, as polticas pblicas so

(...) espao de tomada de deciso autorizada ou


sancionada por intermdio de atores
governamentais, compreendendo atos que
viabilizem agendas de inovao em polticas ou que
respondem a demandas de grupos de interesses
(COSTA, 1998, p. 07).

Esta peculiaridade da poltica pblica expressa o grau de


relao com a mobilizao e organizao de grupos e coletivos que
defendem seus projetos societrios, cuja trama de negociao e
relao com as condies sociais e econmicas, no momento, vo
desenhar as formas de oferta de bens e servios populao.
As polticas pblicas setoriais da sade e da assistncia social
foram gestadas no teor, ritmo e tempo caractersticos da formao e
consolidao do Estado brasileiro ao longo do sculo vinte,
particularidades que as moldam com feies contraditrias, ora de
negao, ora de reconhecimento da questo social. A questo social,
entendida como o conjunto das manifestaes das desigualdades
sociais geradas na sociedade capitalista, e as formas de reao das
classes nas lutas por acesso a bens e direitos (IAMAMOTO, 1998).
para o enfrentamento da questo social que, em
determinado momento histrico, a sociedade e o Estado constituram
formas de proteo social, que um conceito amplo, vigente a partir
do sculo XX, que engloba a Seguridade Social (ou Segurana Social),
asseguramento (ou garantias seguridade) e as Polticas Sociais
(PEREIRA, 2002). Dois modelos marcaram a histria nos pases centrais
e tambm inspiraram os pases em desenvolvimento.
Um o modelo Bismarckiano, com seu carter seletivo e
corporativista, no qual os benefcios eram fixos, uniformes e voltados
apenas aos grupos profissionais, baseado nas propostas de Otto Von
Bismarck, na Prssia do final do sculo XIX. O outro modelo o

29
orientado pelo Plano Beveridge1, de formatao calcada nos direitos
de cidadania, caracterizado por oferecer benefcios uniformes,
democrticos, igualitrios, desmercadorizantes e universalizantes.
Ambos os modelos inspiraram a elaborao de propostas de
proteo social no Brasil, inaugurados na dcada de 1930, quando o
pas viveu o momento de construo do estado moderno, e a agenda
do governo estabeleceu a criao de um variado conjunto de polticas
previdencirias, sanitrias e trabalhistas.
Os dois modelos de poltica social instalados, ambos com
feies intervencionista e centralizadora foram o Assistencial e o
Seguro Social (FLEURY, 2003). O primeiro destinava-se aos grupos
pobres mais vulnerveis como medida compensatria pela situao de
alta desigualdade social, e no pela concepo de direito social.
Modelo inspirado na ao caritativa e reeducacional, com estrutura
pulverizada e descontnua, resultante da aliana entre setores
privados filantrpicos e Estado, assentado muitas vezes no trabalho
voluntrio. No modelo de Seguro Social o acesso sade era para os
que estavam inseridos no mercado de trabalho e contribuintes da
previdncia social, o que construiu o sistema de medicina
previdencirio no pas.
Estes modelos vigoraram por dcadas at a promulgao da
Constituio Federal de 1988, resultante da Assembleia Constituinte
que produziu um novo marco conceitual de seguridade social,
derivado de um longo processo de luta pela democratizao e por
melhores condies de vida, com a participao da sociedade de
forma mais orgnica nos novos rumos da nao.
A dcada de 1990 expressou vrias rupturas relevantes no pas.
No quadro poltico, o retorno do sufrgio universal para a retomada da
democracia representativa; na rea econmica, a poltica de
estabilizao pela via da recesso para combater a herana da
inflao; a desregulamentao da economia atravs da liberao dos
preos dos produtos e consequentes privatizaes e liberalizao das
1
Para maior conhecimento sobre o tema ler o artigo A influncia do relatrio
Beveridge nas origens do Welfare State (1942 1950), de Cardoso, 2010.

30
importaes, e a flexibilizao das relaes capital-trabalho (SOARES,
2001).
O Estado brasileiro desenvolvimentista (19451964), que havia
sido elemento-chave do processo de industrializao, investindo em
infraestrutura e criando estatais produtoras de matrias primas
essenciais, ocupado em operar um determinado sistema pblico de
proteo social (BIELSCHOWSKI, 2004) iniciou seu processo de reforma
administrativa. A conteno do gasto pblico, dirigida tanto ao
combate inflao como criao de um supervit primrio2 fiscal,
expressa a posio do Estado de conteno de investimento nas
polticas sociais.
nesse contexto que a Constituio de 1988 introduziu o
conceito de Seguridade Social, com a construo de um consenso
mnimo sobre direitos sociais a serem efetivados. Ou seja, se
evidenciavam as contradies e disputas de projetos societrios nos
rumos da sociedade e do Estado brasileiro.
Mas o que seguridade social? Pereira (2002 p. 16) contribui
definindo-a como um sistema programtico de segurana contra
riscos, circunstncias, perdas e danos sociais, cujas ocorrncias afetam
negativamente as condies de vida dos cidados. o sistema mais
avanado de proteo social produzido no Estado de Bem Estar Social
(Welfare State) nos pases centrais, de feio socialdemocrata.
Consiste numa unio das polticas de cunho social com as
perspectivas intervencionistas estatais no mercado, que foi capaz de
oferecer excedentes econmicos, desenvolvimento tecnolgico,
avanada burocratizao e um especfico modelo de produo -
modelo fordista capaz de viabilizar o Estado Protetor, o que se
constituiu num regime especfico de capitalismo moderno (CARDOSO,
2009).

2
O supervit primrio: governo passa a ter como objetivo arrecadar mais do que
gasta, no considerando o pagamento de juros da dvida. Esta ferramenta contbil se
torna essencial na poltica econmica para o pagamento da dvida. O supervit
primrio se torna para as polticas sociais um sacrifcio Social (FBO, 2004, p. 7).

31
A caracterstica peculiar da noo de seguridade social o
reconhecimento dos direitos sociais como condio da cidadania, e a
responsabilidade do Estado em prov-los por meio de sistemas de
polticas sociais Direito do Cidado, Dever do Estado.
O contexto social e poltico da Constituinte, resultante da forte
mobilizao social por reformas no Estado brasileiro para o alcance de
prerrogativas cidads e o processo de democratizao, criou um
consenso possvel na definio de Seguridade Social, expresso no
artigo 194 da Constituio Federal como um conjunto integrado de
aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade destinado a
assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social.
No pargrafo nico do referido artigo, esto os objetivos da
Seguridade Social, quais sejam: I - universalidade da cobertura e do
atendimento; II - uniformidade e equivalncia dos benefcios e
servios s populaes urbanas e rurais; III - seletividade e
distributividade na prestao dos benefcios e servios; IV -
irredutibilidade do valor dos benefcios; V - equidade na forma de
participao no custeio; VI - diversidade da base de financiamento;
VII - carter democrtico e descentralizado da administrao,
mediante gesto quadripartite, com participao dos trabalhadores,
dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos rgos
colegiados.
Estes objetivos vo orientar a organizao das polticas sociais
setoriais constituindo-se em componentes orientadores e
estruturantes dos Sistemas de Sade e de Assistncia Social.

A setorialidade das polticas sociais

O termo setor equivale a um conjunto de atividades


relativamente coerentes em termos tcnicos ainda que diferenciados
em termos de subsistemas socioeconmicos aos quais pertencem
(DOWBOR, 2003, p. 17).

32
Classicamente o termo utilizado para definir os setores da
economia, mas tambm identifica as polticas sociais, demarcando
suas especificidades quanto aos objetivos e natureza da ao. A
seguridade social no Brasil formada pelos setores da sade,
assistncia social e previdncia social, sendo que as duas primeiras
sero abordadas nesta discusso.
A seguridade social definida pela Constituio estabelece dois
princpios bsicos para as polticas sociais correspondentes:
participao da sociedade e descentralizao poltico-administrativa.
Estes princpios so inovadores na histria brasileira da proteo
social, pois vo provocar alteraes substantivas na relao entre
Estado e sociedade (Figura 01). A formao inicial da sociedade
brasileira revela que o exerccio da cidadania civil foi obstaculizado por
trs fatores: a escravido, a grande propriedade rural e um Estado
comprometido com os interesses privados. Esta situao torna o Brasil
a terra da cidadania inconclusa (CARVALHO, 2004), pois a presena de
alguns direitos no garante que todos sejam considerados.
A participao dos brasileiros nas polticas da seguridade social
constitui-se numa inovao democrtica relevante, pois vai recuperar
o tempo de privao da liberdade de expresso e de insero na vida
social que a ditadura militar imps no pas. Mas esta peculiaridade da
participao no pas um fator ainda a ser conquistado e fortalecido
atravs da forma histrica como se constituiu a relao entre
sociedade e Estado. Coutinho (2003, p. 212) analisa o Brasil
contemporneo luz da teoria do Estado ampliado de Gramsci e
sintetiza que [...] no s a sociedade civil brasileira era at pouco
tempo primitiva e gelatinosa, mas tambm que o Estado foi sempre
bastante forte.
A luta pela democratizao no pas e a forte mobilizao de
vrios setores por melhores condies de vida reps no campo legal a
participao da populao atravs de Conferncias e da criao dos
Conselhos Setoriais ou de Direitos nas trs esferas de governo.
Os conselhos so rgos colegiados, de carter permanente e
deliberativo sobre as respectivas polticas, e so canais de

33
participao que articulam representantes da populao e membros
do poder pblico estatal em prticas que dizem respeito gesto de
bens pblicos (GOHN, 2003, p. 07).
H uma diferena na composio dos Conselhos de Sade e os
Conselhos das demais polticas setoriais. Os da sade so formados
pelo segmento dos usurios (50%), profissionais de sade (25%) e
gestor e prestadores de servios (25%). Os demais conselhos tem sua
composio paritria entre governo e sociedade civil, ou seja,
entidades que representam seus usurios, os trabalhadores do setor e
entidades prestadoras de servios.
Crtes (2004, p. 251) assinala que

(...) a maior parte dos conselhos tem atribuies


relativas ao planejamento e fiscalizao da
aplicao de recursos financeiros transferidos da
esfera do governo federal ou estadual, e
relacionados ao monitoramento da
implementao de polticas.

Estas atribuies ainda requerem uma maior


institucionalizao, considerando as diferenas regionais no pas e a
cultura participativa brasileira, que deve avanar para uma democracia
participativa, estgio em que a populao tem maior poder na tomada
de deciso sobre os rumos do pas.
Um aspecto a se considerar na formulao e gesto das
polticas sociais no aspecto da descentralizao quanto ao tipo de
federalismo existente, pois diferente da maioria dos outros pases, o
Brasil um sistema federativo de tripla soberania. A unio, os estados
e os municpios so entes autnomos, com autoridade administrativa
e jurdica prpria, no havendo hierarquia entre os mesmos.
Ocorre uma repartio da autoridade poltica do Estado [a
soberania] e o exerccio do poder [o governo] em centros soberanos
definidos geograficamente e coordenados entre si. Esta situao
produz um elevado grau de heterogeneidade, com a existncia de
mltiplos centros de poder e de um sistema complexo de dependncia

34
poltica e financeira entre as esferas governamentais, cujos resultados
podem ser diversos e contraditrios pelas disparidades inter e
intrarregies no pas (LIMA, 2007).
Na forma como esto organizadas no pas, as Polticas Sociais
Setoriais tm uma organizao calcada em Leis Orgnicas, no caso da
Sade, Assistncia Social, Previdncia Social e Educao. Os segmentos
da populao com suas especificidades tm Estatutos: da Criana e do
Adolescente, Idosos, Igualdade Racial, Pessoa com deficincia, assim
como a poltica da Habitao com Estatuto das Cidades.
Todas estas polticas tm Planos Nacionais, Estaduais e
Municipais, e respectivos programas com regramentos normativos
que estabelecem os processos organizativos, de gesto e de
financiamento. Da mesma maneira foram institudos os respectivos
Conselhos Nacionais, Estaduais e Municipais e as Conferncias
Nacionais, Estaduais e Municipais por setor, responsveis por garantir
a participao da populao nos rumos das polticas sociais. Assim,
cada uma das polticas se dirige ao seu pblico, de acordo com as suas
finalidades, como mostra a Figura 02.

Figura 02 - A Setorialidade das Polticas Sociais

Fonte: elaborao da autora

35
Outro aspecto a se considerar diz respeito ao papel das
profisses na formulao e gesto das polticas sociais, pois estas so
uma

(...) espcie de poltica pblica que visa concretizar


o direito seguridade social, por meio de um
conjunto de medidas, instituies, profisses,
benefcios, servios e recursos programticos e
financeiros (PEREIRA, 2002, p. 16).

Cada profisso tem como matriz uma ou mais disciplinas do


campo do conhecimento e legislaes especficas sobre suas
competncias e atribuies no exerccio profissional. A racionalidade
cientfica criou as disciplinas para possibilitar, por meio da
especializao em profisses, para distribuir distintamente as
atribuies e as responsabilidades e para que a execuo do trabalho
seja bem disciplinada, prepar-los e trein-los para produzirem mais e
melhor, de acordo com o mtodo planejado, conforme preconizado
pela Teoria da Administrao Cientfica de Taylor, em 1903
(CHIAVENATO, 2000).
Esta teoria determinou a organizao do trabalho no modelo
fordista3, hegemnica durante o perodo do Welfare State nos pases
centrais e era do desenvolvimentismo nos pases como o Brasil. Uma
das caractersticas deste trabalho realizado em srie, dependente de
normas e especializado, a fragmentao do processo de trabalho e
das relaes entre os diferentes profissionais.
Associando as caractersticas das profisses com as das
polticas setoriais j apresentadas, temos um contexto que dificulta a
possibilidade de integrao e articulao necessria para uma oferta
3
Baseou-se em inovaes tecnolgicas e organizacionais calcadas na produo a
partir de ciclos operatrios curtos, segmentados e em fluxo contnuo e progressivo,
de modo a obter uma grande produo no menor tempo possvel, associado a uma
poltica de recompensa ao operrio pela obteno de um salrio mais elevado
(HARVEY, 1993).

36
de servios centrados no cidado, como se verifica na ilustrao da
Figura 03.

Figura 03 - As especificidades das Profisses e das Polticas Setoriais

Fonte: elaborao da autora

As polticas pblicas de Sade e de Assistncia Social so


sistemas, pois contm um conjunto de rgos funcionais,
componentes, entidades, partes ou elementos e a integrao entre
esses componentes se d por meio de variados fluxos de informaes,
existindo comunicao entre seus componentes em cada poltica.
A Lei n. 12.435, 06 de julho de 2011 que altera a Lei n 8.742,
de 07/12/1993, dispe sobre a organizao da Assistncia Social, e no
artigo 6 est definido que a gesto das aes na rea de assistncia
social fica organizada sob a forma de sistema descentralizado e
participativo, denominado Sistema nico de Assistncia Social (Suas).
Os seus objetivos so: I - consolidar a gesto compartilhada, o
cofinanciamento e a cooperao tcnica entre os entes federativos
que, de modo articulado, operam a proteo social no contributiva; II
- integrar a rede pblica e privada de servios, programas, projetos e
benefcios de assistncia social, na forma do art. 6o-C; III - estabelecer
as responsabilidades dos entes federativos na organizao, regulao,
manuteno e expanso das aes de assistncia social; IV - definir os

37
nveis de gesto, respeitadas as diversidades regionais e municipais; V
- implementar a gesto do trabalho e a educao permanente na
assistncia social; VI - estabelecer a gesto integrada de servios e
benefcios; e VII - afianar a vigilncia socioassistencial e a garantia de
direitos.
O pargrafo 1 define que as aes ofertadas no mbito do
Suas tm por objetivo a proteo famlia, maternidade, infncia,
adolescncia e velhice e, como base de organizao, o territrio. E
no 2 pargrafo, fica estabelecido que o Suas integrado pelos entes
federativos, pelos respectivos conselhos de assistncia social e pelas
entidades e organizaes de assistncia social abrangidas pela Lei.
O Decreto n 7508 de 28/06/2011 que regulamenta a Lei n
8.080, de 19/09/1990, para dispor sobre a organizao do Sistema
nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade
e a articulao interfederativa, e d outras providncias. No
artigo 3o est definido que o SUS constitudo pela conjugao das
aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade
executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta,
mediante a participao complementar da iniciativa privada, sendo
organizado de forma regionalizada e hierarquizada.
Como se constata no marco legal destas duas polticas sociais,
estas so pensadas no interior do setor fundamentadas no seu objeto
e acmulo de prticas e saberes [...] (ANDRADE, 2006, p. 281),
peculiaridades da setorialidade histrica nas polticas brasileiras.

O Sistema nico de Sade

A conceituao da sade se torna necessria tendo em vista a


mudana significativa nas ltimas dcadas. Considera-se a sade tanto
um valor universal na sua dimenso de cuidados para a manuteno e
qualidade de vida, quanto um setor estratgico de poltica pblica, no
atendimento das condies necessrias para a reproduo social.
A sade tambm fundamental para a democracia e a
cidadania, pois como diz Escorel (2009), a democracia entendida

38
como substantiva, que indica um conjunto de fins entre os quais
sobressai a igualdade jurdica, social e econmica, onde podemos
situar a sade como um dos objetivos sociais a serem atingidos. Esta
perspectiva de sade resultante do Movimento da Reforma
Sanitria4, que se constituiu numa articulao de foras sociais com a
mesma direo: qualificar a ateno em sade e torn-la pblica,
como direito universal dos cidados, no perodo de lutas pela
democratizao do pas e de crtica poltica e s condies de sade
vigentes na poca.
A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, foi o pice do
Movimento pela Reforma Sanitria, e a primeira vez que
representantes dos usurios da sade pblica e profissionais de sade
participaram. Os temas discutidos foram: sade como direito;
reformulao do Sistema Nacional de Sade e financiamento setorial.
O forte debate produzido no Movimento construiu um novo conceito
de sade que esta conferncia aprovou: sade resultante das
condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e
posse da terra, e acesso a servios de sade. assim, antes de tudo, o
resultado das formas de organizao social da produo, as quais
podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida (BRASIL, 1986).
O conceito de sade ampliado, que no envolve apenas a
recuperao da doena, mas como resultante das condies de vida,
alm de explicitamente considerar a intersetorialidade, transforma a
luta pela sade numa luta pela cidadania, com a primazia do pblico
para garantir os direitos sociais da populao. Deste modo, o Brasil
superou o clssico conceito de sade elaborado pela Organizao das
Naes Unidas (ONU), quando no perodo ps 2 guerra mundial, em 7
de abril de 1948, divulga uma carta de princpios (desde ento o Dia

4
Processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que
regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados e corresponde a
um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja
expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na criao
de um sistema nico de servios sob a gide do Estado (TEIXEIRA, 1989, p. 39).

39
Mundial da Sade) que reconhece o direito sade e da obrigao do
Estado na promoo e proteo da sade, e formula o conceito de
sade: estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no
simplesmente ausncia de doena ou enfermidade. A crtica feita a
este conceito quanto ao seu carter linear sistmico coloca num
mesmo nvel dimenses completamente distintas e independentes,
como so o fsico, o mental e o social (DAMASO, 1989).
O Sistema nico de Sade (SUS), institudo em 1988 pela
Constituio Federal, por ao do movimento sanitrio, e criado pelas
Leis 8.080 e 8.142/92, considerado um dos sistemas de sade mais
avanados do mundo. Ao garantir o acesso universal aos servios de
sade a toda a populao, constitui-se numa das maiores conquistas
dos brasileiros.
Conhecer os modos explicativos do processo sade-doena
torna-se necessrio, visto serem matrizes conceituais que orientam o
modo como organizada a ateno e a gesto em sade. Dois modos
explicativos so preponderantes neste debate. O primeiro o clssico
Histria Natural da Doena, criado na dcada de 1950 por Leavell
&Clark e calcado no trip: o homem-hospedeiro, o agente patognico
e o meio. E que se baseia na dinmica do equilbrio ou desequilbrio
dos trs elementos, pelo estabelecimento de uma relao causa-
efeito, demarcando dois momentos no processo de adoecimento: fase
pr-patognica - Preveno Primria e fase patognica Preveno
Secundria e Terciria. Este modelo inspirou a organizao
hierarquizada e de etapas vigente no sistema de sade at os dias
atuais, cujos componentes podem ser visualizados na Figura 04.

40
Figura 04 Modelo Histria Natural da Doena

Fonte: FIOCRUZ, 1998.

O debate promovido pelo Movimento pela Reforma Sanitria


tambm produziu um novo campo de conhecimento, o da Sade
Coletiva, que mesmo em permanente processo de

(...) autocriao, [...] (que) recompe e atualiza


constantemente os elementos das prticas de
sade - os objetos, os meios de trabalho, as
atividades realizadas nessas prticas, e tambm
para que, a partir dessa experincia democrtica,
sejam instauradas novas relaes tcnicas e sociais
no processo de trabalho em sade (PAIM, JS;
ALMEIDA FILHO, 1998, p. 312).

Neste contexto outro modo de explicao do processo sade-


doena produzido, o da Determinao Social da Doena, quando a
Epidemiologia Social faz a crtica Epidemiologia Clnica tradicional,
baseada na causalidade. O processo de adoecimento entendido
como uma

41
(...) realidade concreta expressa em grupos sociais
marcados por traos socioeconmicos particulares,
que evidenciam as suas similaridades em termos de
condies materiais de vida e condies materiais
de trabalho (FIOCRUZ, 1998, p. 54).

Deste modo a noo de causalidade substituda pela de


determinao: as condies ligadas estrutura social so consideradas
na explicao da sade e da doena, pelas caractersticas comuns
relativas s condies materiais de vida dos indivduos que
correspondem s relaes de trabalho, alimentao, moradia, lazer,
educao, transporte, etc.
Os Determinantes Sociais de Sade so elementos de ordem
econmica e social que afetam a situao de sade de uma populao,
e passaram a se constituir como referncia na poltica de sade. Uma
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (DSS)5 foi
criada em 2005 pelo governo federal, formada por um grupo
interdisciplinar e intersetorial, para examinar e propor aes
considerando que as desigualdades sociais brasileiras determinam as
condies de sade da populao como consequncia das escolhas
sobre a poltica econmica e social no pas.
Um conceito relevante considerado o das iniquidades em
sade, que se traduz nas desigualdades de sade entre grupos
populacionais que alm de sistemticas e relevantes so tambm
evitveis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD, 1992 apud FIOCRUZ,
2008, p. 11). Um exemplo de iniquidade a probabilidade de 5 vezes
maior de uma criana morrer antes de alcanar o primeiro ano de vida
pelo fato de ter nascido no nordeste e no no sudeste. O outro
exemplo a chance de uma criana morrer antes de chegar aos 5 anos

5
Ver Relatrio Final da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade.
2008. Disponvel em: http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf.

42
de idade ser 3 vezes maior pelo fato de sua me ter 4 anos de estudo e
no 8.
Os pesquisadores Dahlgren e Whitehead propem um
esquema que permite visualizar as relaes hierrquicas entre os
diversos determinantes da sade, divulgado pelo Relatrio Final da
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, como se
observa na Figura 05.

Figura 05 Relaes hierrquicas entre os Determinantes Sociais da


Sade

Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991) apud FIOCRUZ, 2008.

Esta perspectiva explicativa do processo de sade-doena


demanda a intersetorialidade como eixo catalizador da formulao e
execuo de polticas sociais na realidade social.
Outro aspecto importante a destacar na poltica de sade
referente Ateno Sade, com o fim de explicitar conceitos e a
organizao do sistema de sade. Como Ateno Sade entende-se
um conjunto de aes que envolvem a promoo, a preveno e os
servios de sade nos diferentes nveis de complexidade, abarcando a
Vigilncia em Sade e a assistncia prestada no mbito do SUS e da
Sade Suplementar (Brasil, 2008).

43
A ateno sade no pas segue em processo de atualizao e
consolidao, que se expressa na Portaria GM/MS n 4.279, de
30/12/2010 ao estabelecer as diretrizes para a organizao da Rede de
Ateno Sade (RAS) no mbito do Sistema nico de Sade.
A Rede de Ateno Sade o conjunto de aes e servios de
sade articulados em nveis de complexidade crescente, com a
finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade (BRASIL,
2010a). Esta portaria tem um marco conceitual e organizativo que
revela o acmulo do setor nestas dcadas de execuo da poltica
pblica de sade.
A ateno sade tem relao intrnseca com o entendimento
sobre os modos de ateno, que para Campos, [...] o modo como
so produzidas aes de sade e a maneira como os servios de sade
e o Estado se organizam para produzi-las e distribu-las (1989, p. 53).
Para Paim,

(...) os modelos de ateno ou modelos


assistenciais ou modos de interveno em sade
podem ser definidos como combinaes
tecnolgicas estruturadas em funo de problemas
de sade (danos e riscos) que compem o perfil
epidemiolgico de uma dada populao e que
expressam necessidades sociais de sade
historicamente definidas (2006, p. 18).

Est presente nestas definies a perspectiva histrica


processual do modo de ateno, pois so os atores e foras sociais,
mediados pelo Estado, que em determinado tempo e condicionados
por uma gama de interesses, vo constituir a forma como a sade ser
materializada em servios, processos e gesto.
A Portaria GM/MS n 4.279 define Modelo de Ateno Sade
como um sistema lgico que organiza o funcionamento da RAS,
articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas
subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do
sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes

44
sanitrias, definido em funo da viso prevalecente da sade, das
situaes demogrficas e epidemiolgicas e dos determinantes sociais
da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada
sociedade (BRASIL, 2010a).
Uma apreciao relevante sobre o modelo assistencial
hegemnico no Brasil feita por Teixeira (2004), quando aponta o
modelo mdico-assistencial privatista, com suas caractersticas de
considerar o hospital como o centro da organizao dos servios de
sade, desvinculado da relao com os demais servios que compem
a ateno sade. As aes curativas so predominantes na oferta de
servios de sade, e, por conseguinte, as aes preventivas e de
promoo da sade so consideradas de baixa relevncia. Outra
caracterstica o fato da organizao do trabalho estar fundamentada
na prtica mdica, com o conhecimento especfico dos demais
profissionais com posio subordinada.
Outra dimenso relevante para se destacar que
historicamente a Ateno no SUS foi guiada pelas condies agudas
que induziram a conformao do sistema de sade, com suas
caractersticas de ser um modelo de ateno episdico, voltado para
atenuar os sintomas e promover a cura, no se aplicando para atender
s condies das doenas crnicas. Os conceitos de doenas
transmissveis e no transmissveis tm sido os conceitos usados para
anlise e compreenso da situao epidemiolgica, mas sua aplicao
na organizao de servios no atende s necessidades decorrentes
das peculiaridades das doenas crnicas e agudas (CONASS, 2009).
A condio crnica requer como ao de enfrentamento a
continuidade do cuidado, pois constituem problemas de sade que
requerem gerenciamento contnuo por um longo perodo de anos ou
dcadas. As condies crnicas abarcam uma categoria extremamente
vasta de agravos, doenas transmissveis, no transmissveis e
incapacidades (CONASS, 2009). A figura 06 sintetiza as peculiaridades
das condies agudas e crnicas de sade.

45
Figura 06 - Condies Agudas e Condies Crnicas

Fonte: CONASS, 2009.

A situao de sade no Brasil, segundo Mendes (2010) de


uma agenda no concluda de infeces, desnutrio e problemas de
sade reprodutiva. H uma forte predominncia relativa das doenas
crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e
alimentao inadequada, assim como o forte crescimento da violncia
e das causas externas.
O atual modelo de ateno orientado para a constituio das
Redes de Ateno Sade, conforme a Portaria GM/MS n 4.279,
requer uma mudana necessria no atual modelo de ateno
hegemnico no SUS, ou seja, exige uma interveno concomitante
sobre as condies agudas e crnicas. Para isto a Estratgia Sade da
Famlia representa o principal modelo para a organizao da Ateno
Primria Sade, tornando-se uma exigncia para o estabelecimento
da RAS (BRASIL, 2010a).

46
Conforme o Art. 7 da Portaria GM/MS n 4.279, as Redes de
Ateno Sade estaro compreendidas no mbito de uma Regio de
Sade, ou de vrias delas, em consonncia com diretrizes pactuadas
nas Comisses Intergestores6, devendo conter em cada Regio de
Sade, no mnimo, aes e servios de I - ateno primria; II -
urgncia e emergncia; III - ateno psicossocial; IV - ateno
ambulatorial especializada e hospitalar; e V - vigilncia em sade. No
Art. 9 esto definidas as Portas de Entrada s aes e aos servios de
sade nas Redes de Ateno Sade os servios: I - de ateno
primria; II - de ateno de urgncia e emergncia; III - de ateno
psicossocial; e IV - especiais de acesso aberto.
Estes so, portanto, os atuais componentes da ateno sade
no SUS, que o conjunto de municpios, estados e unio precisam
organizar, financiar e ofertar populao para que a sade seja
acessada por todos os cidados, como expresso deste direito social.
Importante referir que o SUS tem tambm entre suas
atribuies constitucionais a atuao em Sade do Trabalhador,
conforme artigo 200 da Constituio Federal. A Lei 8080/90, que
institui o SUS, no seu artigo 6, pargrafo 3, descreve a Sade do
Trabalhador como: Conjunto de atividades que se destina, atravs das
aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e
proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao
e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condies de trabalho.
Esta rea ainda precisa ser devidamente valorizada e efetivada
na poltica pblica de sade, pois o trabalho tambm produz
adoecimento e est presente nas determinaes sociais da sade.
Por fim, relevante assinalar as mais recentes mudanas no
marco legal do SUS. O Decreto n 7.508 de 28 de junho de 2011 que
regulamenta a Lei no 8.080, 19/09/1990 na organizao do SUS:
planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa. E a Lei Complementar n 141, de 13 de Janeiro de

6
Fruns de negociao e pactuao sobre o funcionamento do sistema de sade.

47
2012 (PEC 29), que Regulamenta o 3 do art. 198 da Constituio
Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados
anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em
aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio
dos recursos de transferncias para a sade.
Estes instrumentos legais consolidam a sade como uma
poltica de Estado no pas, oferecendo os mecanismos organizativos e
financeiros para que o direito sade e o dever do Estado se efetive
no Brasil.

O Sistema nico de Assistncia Social

No marco do processo de democratizao da sociedade


brasileira se instituiu a Poltica de Assistncia Social, orientada pelo
princpio de respeito dignidade do cidado, sua autonomia e ao
acesso a benefcios e servios de qualidade, vedando-se qualquer
comprovao vexatria de necessidade. Com este princpio, a
assistncia social se orienta sob a condio de direito social e
integrante da seguridade social no pas. A assistncia social passou
ento a ter reconhecimento de poltica pblica setorial, com as
diretrizes de descentralizao poltico-administrativa e a participao
dos indivduos auto representveis na sua formulao e sua
fiscalizao.
Esta inovao no marco da cidadania no eliminou as tenses
entre concepes distintas e at antagnicas, tpicas das polticas
sociais. Sposati (2009) destaca que h duas concepes em embate:
uma que considera a poltica de assistncia social como direito do
cidado e dever do Estado, requerendo ento uma gesto pblica e
transparncia quanto ao seu financiamento. E a outra posio
interpreta a Constituio Federal pelo princpio da subsidiariedade,
isto , o Estado deve ser o ltimo e no o primeiro a agir. [...] opera a
assistncia social sob o princpio de solidariedade como ao de
entidades sociais subvencionadas pelo Estado (SPOSATI, 2009, p. 16).

48
Estas concepes vo delinear o tipo de gesto da poltica, ou
sob a responsabilidade do Estado ou pela parceria com as entidades
privadas filantrpicas.
Esta tenso, presente em todas as polticas sociais setoriais na
contemporaneidade brasileira, muito forte na assistncia social pelo
fato de estar ancorada

(...) por dcadas na matriz do favor, clientelismo, do


apadrinhamento e do mando, [...] [que]
caracterizou-se historicamente como no poltica,
renegada como secundria e marginal no conjunto
das polticas pblicas (COUTO, 2010, p.33).

O desafio para os segmentos sociais que defendem a poltica


pblica como direito social o de garantir os princpios da seguridade
social. O marco legal da poltica formado pela Lei Orgnica da
Assistncia Social (LOAS) Lei N 8.742/1993, a Poltica Nacional de
Assistncia Social (PNAS, 2004) e a Lei n 12.435/2011 que institui o
Sistema nico de Assistncia Social, SUAS. No Art. 1 da LOAS a
assistncia social definida como direito do cidado e dever do
Estado, Poltica de Seguridade Social no contributiva, que prove os
mnimos sociais, realizada atravs de um conjunto integrado de aes
de iniciativa pblica e da sociedade, para garantir o atendimento s
necessidades bsicas.
Os mnimos sociais esto entendidos como o acesso aos bens e
servios bsicos de reproduo da vida moderna, mas que se ampliam
quando seu provimento se relaciona com o enfrentamento da
pobreza, universalizao dos direitos sociais, tornando-se um conceito
problematizador do prprio padro desta reproduo (LOPES, 1998,
p. 96).
O pblico da assistncia social constitudo por cidados e
grupos que se encontram em situaes de vulnerabilidade e risco, tais
como: famlias e indivduos com perda ou fragilidade de vnculos de
afetividade, pertencimento e sociabilidade, ciclos de vida; identidades
estigmatizadas em termos tnicos, culturais e sexual, desvantagem

49
pessoal resultante de deficincias, excluso pela pobreza e ou
dificuldades de acesso s demais polticas pblicas, uso de substncias
psicoativas, vtimas de diferenas formas de violncias advindas do
ncleo familiar, de grupos e ou indivduos, desemprego ou insero
precria no mercado formal ou informal, alm de sujeitos ou grupos
que utilizam outras estratgias de sobrevivncia que possam
representar risco social ou pessoal (BRASIL, 2004, p.33).
O Art. 2 da Lei do SUAS (BRASIL, 2011) define os objetivos da
assistncia social, que so o da proteo social, da vigilncia
socioassistencial e a defesa de direitos.
A proteo social tambm orienta a materializao da poltica
de assistncia social, rompendo

(...) com a noo dos cidados como massa abstrata


e os reconstri a partir da realidade de sua vida [...]
e age sob trs situaes: proteo s
fragilidades/vulnerabilidades prprias ao ciclo de
vida; proteo s fragilidades da convivncia
familiar; proteo dignidade humana e combate
s suas violaes (SPOSATI, 2009, p.42).

Est assentada em princpios apresentados no Quadro 01.

Quadro 01 Princpios da Proteo Social

Princpios Significado
Universalidade Pode ser acessado por todos os cidados.
Matricialidade A famlia o ncleo protetivo intergeracional, presente
sociofamiliar no cotidiano e que opera tanto o circuito de relaes
afetivas como de acessos materiais e sociais.
Descentralizao Federalismo cooperativo, cuja concepo se opera pelo
compartilhada processo de regionalizao.
Territorializao Dimenso da poltica que supe o reconhecimento da
heterogeneidade dos espaos em que a populao se
assenta e vive bem como o respeito cultural aos seus
valores, referncias e hbitos.

50
Intersetorialidade Construo de uma relao de complementaridade
entre as polticas pblicas.
Fonte: Sistematizao de SPOSATI (2009).

A proteo social consiste no conjunto de aes, cuidados,


atenes, benefcios e auxlios ofertados pelo SUAS para reduo e
preveno do impacto das vicissitudes sociais e naturais ao ciclo da
vida, dignidade humana e famlia como ncleo bsico de
sustentao afetiva, biolgica e relacional (BRASIL, 2005). A Lei do
SUAS estabelece no Art. 6 A os tipos de proteo:

I - proteo social bsica: conjunto de servios, programas, projetos e


benefcios da assistncia social que visa a prevenir situaes de
vulnerabilidade e risco social por meio do desenvolvimento de
potencialidades e aquisies e do fortalecimento de vnculos
familiares e comunitrios;
II - proteo social especial: conjunto de servios, programas e
projetos que tem por objetivo contribuir para a reconstruo de
vnculos familiares e comunitrios, a defesa de direito, o
fortalecimento das potencialidades e aquisies e a proteo de
famlias e indivduos para o enfrentamento das situaes de violao
de direitos.
O Art. 6-B define que as protees sociais bsica e especial sero
ofertadas pela rede socioassistencial, de forma integrada, diretamente
pelos entes pblicos e/ou pelas entidades e organizaes de
assistncia social vinculadas ao Suas, respeitadas as especificidades de
cada ao.
O Art. 6-C estabelece que as protees sociais, bsica e especial,
sero ofertadas precipuamente no Centro de Referncia de
Assistncia Social (Cras) e no Centro de Referncia Especializado de
Assistncia Social (Creas), respectivamente, e pelas entidades sem fins
lucrativos de assistncia social.

51
A Figura 07 apresenta de forma esquemtica a Proteo Social
Bsica (PSB) e a Proteo Social Especial (PSE) de Mdia Complexidade
e Alta Complexidade.

Figura 07 As formas de proteo Social no SUAS

Fonte: Brasil, 2005.

A Proteo Social Especial de Mdia Complexidade para o


atendimento especializado a famlias e indivduos que vivenciam
situaes de vulnerabilidade, com direitos violados, mas cujos vnculos
familiar e comunitrio no foram rompidos. A Proteo Social Especial
de Alta Complexidade para o atendimento de famlias e indivduos
que se encontram em situao de abandono, ameaa ou violao de
direitos, necessitando de acolhimento provisrio, fora de seu ncleo
familiar de origem. O Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS,
2009) aprovou a Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais,
organizados pelos nveis de complexidades, categorizando e
detalhando cada um dos servios de ateno.
A proteo social inclui a rede hierarquizada de servios,
benefcios e programas, que so formas complementares de ateno.
A Lei do SUAS, no Art. 23 define os servios socioassistenciais como
as atividades continuadas que visem melhoria de vida da populao
e cujas aes, voltadas para as necessidades bsicas.

52
O Servio de Proteo e Atendimento Integral Famlia (Paif)
foi institudo no Art. 24-A da Lei do SUAS, integrando a proteo social
bsica e consiste na oferta de aes e servios socioassistenciais de
prestao continuada, nos CRAS, por meio do trabalho social com
famlias em situao de vulnerabilidade social, com o objetivo de
prevenir o rompimento dos vnculos familiares e a violncia no mbito
de suas relaes, garantindo o direito convivncia familiar e
comunitria.
O Art. 24-B institui o Servio de Proteo e Atendimento
Especializado a Famlias e Indivduos (Paefi), que integra a proteo
social especial e consiste no apoio, orientao e acompanhamento a
famlias e indivduos em situao de ameaa ou violao de direitos,
articulando os servios socioassistenciais com as diversas polticas
pblicas e com rgos do sistema de garantia de direitos.
O benefcio de prestao continuada a garantia de um
salrio-mnimo mensal pessoa com deficincia e ao idoso com 65
(sessenta e cinco) anos ou mais que comprovem no possuir meios de
prover a prpria manuteno nem de t-la provida por sua famlia,
previsto no Art. 20. Os benefcios podem ser eventuais, e consistem
em provises suplementares e provisrias destinadas aos cidados e s
famlias em virtude de nascimento, morte, situaes de vulnerabilidade
temporria e de calamidade pblica, conforme Art. 22.
E o Art. 24 define que os programas de assistncia social
compreendem aes integradas e complementares com objetivos,
tempo e rea de abrangncia definidos para qualificar, incentivar e
melhorar os benefcios e os servios assistenciais.
O Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti), de
carter intersetorial, integrante da Poltica Nacional de Assistncia
Social, que, no mbito do Suas, compreende transferncias de renda,
trabalho social com famlias e oferta de servios socioeducativos para
crianas e adolescentes que se encontrem em situao de trabalho foi
institudo no Art. 24-C da Lei do SUAS.
Em 27 de novembro de 2009, foi sancionada a Lei 12.101, que
dispe sobre a certificao das entidades beneficentes de assistncia

53
social; regula os procedimentos de iseno de contribuies para a
seguridade social e d outras providncias. Esta legislao, junto com a
tipificao dos servios de assistncia social, est produzindo um
reordenamento no setor, possibilitando a formatao da poltica na
forma de sistema nico de fato, superando a multiplicidade de
servios e programas existentes at recentemente, tpica da forma
como a assistncia social se constituiu no Brasil.
A poltica de assistncia social, na perspectiva da
universalidade, no mais exclusiva para aqueles considerados
inaptos para o trabalho, mas inclui aqueles em situao de
desemprego, subemprego e sob precrias condies de trabalho
(COUTO, 2010). As vulnerabilidades sociais esto postas a muitos
extratos sociais, pois o padro de desigualdade social brasileiro no se
alterou, apesar dos ndices de melhora na empregabilidade e no
aumento de renda na populao em geral, ainda est presente o
desafio da justia social para todos.

Polticas sobre drogas

Inicialmente importante o registro de que se consideram os


direitos humanos como a matriz tica orientadora do marco legal e
estratgico das polticas sobre drogas. Os direitos humanos integram
direitos e valores universais, nenhuma pessoa pode ser excluda desse
respeito, e toda excluso social negao do humano (DALLARI,
2000, p. 24).
O horizonte o do respeito aos direitos dos homens e
mulheres, com universalizao do acesso a bens e servios, tendo a
liberdade como valor central nos seus corolrios de autonomia e
emancipao dos indivduos sociais.
A abordagem sobre o marco legal e das polticas pblicas sobre
as drogas no pas muito dinmico e controverso, considerando o
intenso debate na sociedade sobre o tema. O objetivo neste tpico
apresentar suscintamente o que de significativo foi produzido como

54
referncia na rea, de modo a possibilitar uma informao deste
arcabouo e contribuir em estudos subsequentes.
O Ministrio da Sade lana em 2002 o Programa Nacional de
Ateno Comunitria Integrada aos usurios lcool/outras drogas que
um marco no perodo para a construo de uma poltica especfica
para esse campo da sade mental. A poltica especfica vai ser
consolidada em 2004, com o lanamento da Poltica de Ateno
Integral ao Usurio de lcool e outras Drogas.
A Intersetorialidade um dos aspectos relevantes desta
Poltica, visto que: O impacto de polticas pblicas coordenadas
setorialmente visvel e vem se impondo para todas as reas sociais
de governo; O uso de lcool e outras drogas um tema transversal a
outras reas - da justia, da educao, social e de desenvolvimento;
Requer uma intensa capilaridade para a execuo de uma poltica de
ateno integral ao consumidor de lcool e outras drogas; As
articulaes com a sociedade civil, movimentos sindicais, associaes
e organizaes comunitrias e universidades so fundamentais para a
elaborao de planos estratgicos ampliando-se significativamente a
cobertura das aes dirigidas a populaes de difcil acesso (BRASIL,
2004).
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (BRASIL, 2006)
aborda a relevncia da reduo da morbimortalidade em decorrncia
do uso abusivo de lcool e outras drogas, indicando um conjunto de
iniciativas a serem realizadas pelo poder pblico, como: I
Investimento em aes educativas e sensibilizadoras para crianas e
adolescentes quanto ao uso abusivo de lcool e suas consequncias; II
Produzir e distribuir material educativo para orientar e sensibilizar a
populao sobre os malefcios do uso abusivo do lcool; III Promover
campanhas municipais em interao com as agncias de trnsito no
alerta quanto s consequncias da direo alcoolizada; IV
Desenvolvimento de iniciativas de reduo de danos pelo consumo de
lcool e outras drogas que envolvam a corresponsabilizao e
autonomia da populao; V Investimento no aumento de
informaes veiculadas pela mdia quanto aos riscos e danos

55
envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool e outras drogas
e acidentes/violncias; e VI Apoio restrio de acesso a bebidas
alcolicas de acordo com o perfil epidemiolgico de dado territrio,
protegendo segmentos vulnerveis e priorizando situaes de
violncia e danos sociais.
Em 2005 o Presidente do Conselho Nacional Antidrogas
CONAD, aprova e o Presidente do Brasil sanciona a Poltica Nacional
de Drogas que

(...) avana ao enfatizar a preveno ao uso


indevido de drogas e o tratamento humanizado
pessoa que faz um uso abusivo de drogas, em um
movimento de afastamento da represso como
central, reconhecendo a reduo de danos
enquanto uma estratgia para interveno em
relao s drogas (MACHADO, 2013, p.69).

No mbito legislativo, a Lei Federal n 11.343 de 23 de agosto


de 2006 institui o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas
Sisnad; Prescreve medidas para preveno do uso indevido, ateno
e reinsero social de usurios e dependentes de drogas; Estabelece
normas par represso produo no autorizada e ao trfico ilcito de
drogas. Posteriormente o Decreto n 5.912, de 27 de setembro de
2006regulamenta a referida Lei.
O Decreto n 6.117 de 22 de maio de 2007 aprovou a Poltica
Nacional sobre lcool e Outras Drogas que dispe sobre as medidas
para reduo do uso indevido de lcool e sua associao com a
violncia e a criminalidade. As principais medidas para reduzir e
prevenir danos sade: Propaganda de bebida alcolica:
regulamentao, monitoramento e fiscalizao; Campanhas de
informao e sensibilizao quanto s consequncias do uso indevido
de bebidas alcolicas; Reduo da demanda de lcool por populaes
vulnerveis: fiscalizao do ECA, populaes indgenas,
escolas/universidades; lcool e trnsito; Capacitao profissionais

56
rede bsica sade e da segurana pblica; Fiscalizao de
estabelecimentos diverso/lazer.
O Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e
Preveno em lcool e outras drogas (PEAD 2009-2011), foi aprovado
em Reunio da Comisso Intergestores Tripartite do SUS em maio de
2009, com os objetivos de: 1) Ampliar o acesso ao tratamento e
preveno em lcool e outras drogas no Sistema nico de Sade
(SUS); 2) Diversificar as aes orientadas para a preveno, promoo
da sade, tratamento e reduo dos riscos e danos, e 3) Construir
respostas intersetoriais efetivas, sensveis ao ambiente cultural, aos
direitos humanos e complexidade desta clnica.
O Decreto n. 7179, de 20 de 05 de 2010 instituiu o Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, com vistas
preveno do uso, ao tratamento e reinsero social de usurios e
ao enfrentamento do trfico de crack e outras drogas ilcitas. A
preveno direcionada a educao e informaes sobre drogas,
visando ampliar a rede de assistncia ao dependente e autoridade no
enfrentamento ao trfico.
Na IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial,
2010, os delegados participantes examinaram a poltica sobre drogas
no pas e deliberaram sobre o conjunto de princpios que devem
orientar a ao do Estado, e destacam-se aqueles referentes
imprescindvel articulao entre as polticas sociais.
Deliberao 183:

Assegurar que as polticas pblicas sejam


elaboradas integralmente, prevendo aes e
financiamento intersetorial, em especial nos
campos da infncia e adolescncia, no que se refere
violncia domstica, explorao sexual, uso de
lcool e outras drogas, moradores e em situao de
rua, em cumprimento de medidas socioeducativas
e em situao de risco, seguindo a Poltica Nacional
para cada rea.

57
Quanto a princpios e diretrizes gerais, a Deliberao 485
enfatiza que o enfrentamento da problemtica do uso e abuso de
lcool e outras drogas requer a implantao e o desenvolvimento, nos
trs nveis de ateno, de polticas pblicas intersetoriais, em
consonncia com as diretrizes da reforma psiquitrica, do Sistema
nico de Sade (SUS), Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), do
Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH) e do Programa de
Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas.
Do mesmo modo a Deliberao 486 enfatiza que necessrio
se estabelecer, efetivamente, a estratgia de reduo de danos como
poltica pblica de sade; e expandir, em todo territrio nacional, a
rede de cuidados em sade mental para os usurios de lcool e outras
drogas, garantindo de forma irrestrita o direito sade e a uma
melhor qualidade de vida (BRASIL, 2010b).
O mais recente ordenamento da poltica pblica sobre drogas
a Portaria do Ministrio da Sade n 3.0887, de 23 de dezembro de
2011, que institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de
Sade.
Os objetivos, conforme artigo 3 so de I - Ampliar o acesso
ateno psicossocial da populao em geral; II - Promover a vinculao
das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas e suas famlias aos pontos de
ateno; e III - Garantir a articulao e integrao dos pontos de
ateno das redes de sade no territrio, qualificando o cuidado por
meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo e da ateno s
urgncias.
O art. 5 da Portaria elenca os componentes da Rede: I -
Ateno Bsica em Sade; II - Ateno Psicossocial Especializada; III -
Ateno de Urgncia e Emergncia; IV - Ateno Residencial de

7
A Portaria na sua ntegra est disponvel no stio:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html

58
Carter Transitrio; V - Ateno Hospitalar; VI - Estratgias de
Desinstitucionalizao; e VI - Reabilitao Psicossocial.
No ponto de ateno da Ateno Bsica em Sade,
institucionalizado um dispositivo relevante para abordagem e cuidado
a pessoas em situao de rua com problemas decorrentes do uso de
drogas e as mais diversas vulnerabilidades sociais, as Equipes de
Consultrio na Rua, cujas diretrizes de organizao e funcionamento
esto regradas pela Portaria do Ministrio da Sade n 122, de 25 de
janeiro de 2011. J a Portaria n 121, de 25 de janeiro de 2012, institui
a Unidade de Acolhimento para pessoas com necessidades
decorrentes do uso de Crack, lcool e Outras Drogas (Unidade de
Acolhimento), no componente de ateno residencial de carter
transitrio da Rede de Ateno Psicossocial.
Estes so alguns destaques orientadores para a elaborao e
execuo de polticas de ateno s pessoas com problemas
decorrentes do uso de lcool e outras drogas, tema complexo e que
requer a intersetorialidade como patamar imprescindvel na sua
realizao.

O desafio da intersetorialidade

Contemporaneamente o campo de conhecimento da gesto de


polticas pblicas tem constatado que a intersetorialidade um fator
preponderante para a efetivao de servios e programas
populao. A natureza das necessidades humanas e sociais tem em si
complexidade relevante que no podem ser atendidas na perspectiva
da setorialidade. Do mesmo modo, a integralidade um princpio
fundamental das polticas de sade e de assistncia social, polticas
sociais aqui analisadas, requerendo uma ao articulada das polticas
pblicas.
A integralidade se expressa na Assistncia Social por meio das
Seguranas Socioassistenciais: ateno bsica, mdia e alta
complexidade. E na Sade, um dos princpios doutrinrios da poltica
do Estado brasileiro atravs do SUS para conjugar as aes

59
direcionadas materializao da sade como direito e como servio
populao. Mas a forte setorialidade dos Sistemas nicos de Sade e
de Assistncia Social repercute na efetividade de suas aes de
proteo social, e no caso de polticas sobre drogas, torna-se
imperiosa a intersetorialidade.
Um conceito de intersetorialidade apropriado para este debate
o que o considera

(...) um princpio de gesto das polticas sociais que


privilegia a integrao das polticas em sua
elaborao, execuo, monitoramento e avaliao.
Busca superar a fragmentao das polticas,
respeitando as especificidades de cada rea
(SAMPAIO, 2009).

A gesto em polticas pblicas tem o papel de ser a


protagonista nos esforos de aes intersetoriais. Aproveitando a
conceituao no setor sade, a funo gestora um conjunto
articulado de saberes e prticas de gesto necessrios para a
implementao de polticas na rea, atravs de quatro grandes
grupos: (1) formulao de polticas e planejamento; (2) financiamento;
(3) regulao, coordenao, controle e avaliao do sistema/redes e
prestadores de servios, (4) prestao direta de servios (MACHADO
et al, 2009, p. 56).
Ou seja, no processo de gesto devem ser includas aes e
estratgias para a necessria articulao entre os setores, pois

(...) a intersetorialidade se assenta no princpio da


convergncia da ao, devendo refletir uma
racionalidade interna da ao governamental. [...]
O que a move o pacto de uma ao coletiva,
integrada para um objetivo (SPOSATI, 2006, p. 140).

As aes de ateno sade e assistncia social, assim como as


de educao, trabalho, habitao entre outras, para a populao com

60
prejuzo pelo uso de lcool e outras drogas torna mais complexa o tipo
de intersetorialidade, pois vai requer as outras esferas da sociedade.
Por isto o conceito de rede intersetorial colabora na compreenso e
formulao deste tipo de ao. Como Porto e colaboradores
expressam,

(...) as redes intersetoriais so estruturas flexveis


que permitem a construo de canais de
comunicao e de estratgias de ao conjunta,
estabelecendo novos compromissos entre
instituies e atores sociais organizados (2003, p.
196).

Esta perspectiva alia as polticas que foram sendo gestadas na


rea especfica de lcool e outras drogas como a da promoo da
sade, ficando evidenciado que a magnitude do problema em tela
tanto do Estado como da sociedade em geral, e principalmente,
precisa ser elaborada e executada na perspectiva da
intersetorialidade.

Consideraes finais

O debate realizado e a aproximao das legislaes do SUS e do


SUAS revelam o elementar: apontam aes diretas aos cidados. A
interface evidente, com aes que se complementam entre si.
Portanto, requerido aos gestores, trabalhadores e prestadores de
servios um esforo de pensar a poltica pblica tendo como sua
centralidade os indivduos, a populao usuria e, a partir deste foco,
revisitar as normas, processos e aes para a construo de elos de
articulao. preciso ter como direo da execuo das polticas
sociais pblicas a Integralidade, articulando os meios para o alcance da
maior cobertura possvel de aes, com postura interdisciplinar e
tica, de modo a pautar as polticas nos direitos e na cidadania de
todos.

61
Os desafios esto postos aos profissionais, gestores e cidados
em modo geral para a construo de uma articulao capaz de
contribuir na elaborao de aes para a ateno integral s pessoas
com prejuzos pelo uso de lcool e outras drogas, na perspectiva de
respeito aos direitos humanos e da integralidade.
Mudanas conceituais tambm se fazem necessrias, pois a
perspectiva das condies agudas das doenas no mais suficiente
para a formulao e organizao de aes de cuidado, uma vez que os
problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas exigem
ateno ao longo da vida, e de prticas capazes de possibilitar a
insero social destes indivduos.
Outros desafios para a efetiva poltica pblica tambm esto
colocados, como a permanente tenso entre um Estado garantidor de
direitos e um Estado privatista, o que determina o insuficiente
financiamento pblico para as necessidades da populao por meio
das polticas pblicas.
Por fim, a organizao dos servios de sade e de assistncia
social, assim como as demais polticas setoriais, deve ser orientada
pelo cuidado ao usurio; esta uma mxima que vai possibilitar aes
de intersetorialidade. Para tanto, fundamental o incentivo a
participao social no processo de deciso e gesto das polticas
pblicas, com destaque ao controle social.

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69
70
Captulo III

Drogas, vamos pensar!


Samantha Torres; Daniel DallIgna Ecker

Frequentemente escutamos falar que uma das coisas que


diferencia o ser humano dos animais sua capacidade de pensar e
refletir sobre si no mundo. O argumento de que os humanos so seres
racionais, por vezes, usado como forma de colocar as pessoas em
um patamar de superioridade, quase como uma marca de poder que
distinguiria os humanos de outros animais. Por essa perspectiva, o
pensar, debater e refletir sobre os diversos aspectos da vida seria
quase como algo inerente ao que caracterizaria o ser humano. Nesse
raciocnio, pensamos: qual o significado e o objetivo de se fazerem
campanhas para no se pensar sobre determinados assuntos se o
humano, como alguns argumentam, um ser essencialmente
racional?
Uma campanha muito difundida nos ltimos anos elaborada
por uma grande mdia tinha como slogan a expresso Crack, nem
Pensar! (GRUPO RBS, 2009). Entende-se que nesse slogan o que se
trata no necessariamente o nem pensar do pensamento, mas o
nem pensar no sentido de no experimentar, de manter afastado o
sujeito do objeto considerado droga o crack. Porm esse nem
pensar, no sentido de estimulo a repulsa, traz um interdito ao
pensamento pois, alm de tratar como bvio a ideia de que no se
pode experimentar ou usar a substncia como se a mesma fosse por si
s um grande malefcio, estigmatiza no crack o discurso da interdio.
Com essa campanha, entendemos que houve uma construo de um

71
tabu em cima da substncia, no sentido das pessoas falarem do crack
apenas como algo que precisa ser evitado e repulsado. Como grande
parte dos tabus, oculta-se algo que est presente no cotidiano
humano, tendo o interdito do pensamento como estratgia para que
esse cotidiano no seja colocado em anlise.
Compreendemos que, se existe um fenmeno acontecendo na
sociedade, distante de tentarmos anular sua existncia acobertando-o
com discursos morais sob o argumento do perigo ou da impureza,
preciso refletir sobre ele: tentar compreender o porqu do surgimento
do fenmeno, o que ele significa e ao que ele vem dar conta em uma
determinada conjuntura poltico-social. Exemplificamos a estratgia
de censura com o discurso sobre o uso do Crack mas, dentre os
desafios presentes no campo da Reduo de Danos, poderiam ser
diversas outras situaes citadas que envolvem padres morais,
convenes sociais, religiosas ou culturais em torno do uso de
substncias qumicas.
Frente a essas diversas fontes de interdio no campo do uso
de drogas propomos, neste texto, trazer para discusso o tema sem o
uso da censura como estratgia de anular algo que faz parte do
cotidiano humano: Drogas, vamos pensar!
Para guiar nosso pensamento na escrita, partimos das
seguintes indagaes: quais so as condies para que emerja o
fenmeno do uso de drogas no meio social? Afinal, o que so drogas?
De onde surge o termo e exatamente ao que ele se designa? O que
significa o uso de substncias qumicas para os sujeitos e para o meio
social?
Trazer para reflexo a problemtica discursiva que envolve o
tema das drogas, no significa com isso, que se est defendendo o uso
indiscriminado de drogas e que todos os usos so bons, legais e
devem ser aceitos. A reflexo busca, na verdade, o entendimento da
complexidade que envolve o tema do uso de substncias, sem cair em
dicotomias simplistas do certo e errado que negam a complexidade
do tema e, por vezes, produzem profissionais nos servios que atuam
de forma moralizante e superficial. importante analisar o uso de

72
substncias em seus mltiplos determinantes e no em simplrios
julgamentos morais.
Infelizmente, grande parte das campanhas sobre o uso de
drogas ainda mantm como lente de entendimento o moralismo. a
esse tipo de campanha, estudos e demandas, que no podemos
responder mecanicamente como se fossem bvias, claras e verdades
absolutas. Quando falamos de seres humanos, e o discurso sobre a
gesto deles aparece sob argumentos muito claros, bvios e lgicos,
preciso um pouco de desconfiana. Antes de mais nada, necessrio
entendermos que o ser humano algo complexo, por vezes no
lgico, que vive em determinada cultura e tempo histrico. Existem
valores na contemporaneidade, que nem sempre foram assim e nem
sempre sero. Reconhecendo que as realidades mudam no decorrer
do tempo, torna-se invivel e falso a tentativa de estabelecer verdades
absolutas sobre os humanos. Que outros modos de analisar e se
relacionar com o fenmeno do uso de substncias
existiram/existem/existiro? H apenas um caminho na prtica do
trabalho com usurios de drogas?
Pensamos que toda a trabalhadora e trabalhador, seja de
servio pblico ou privado, deveria desconfiar um pouco mais dos
objetivos e resultados que seu trabalho lhe impe. Afinal, para o qu
e para quem esto sendo convocadas respostas sobre o
comportamento humano? Atravs de nossa prtica, percebemos que
muitos profissionais partem de certas verdades impostas pelas
polticas, ou por suas prprias perspectivas de vida, para executarem
suas tarefas sem ao menos desconfiar de onde surgem tais verdades e
ao que elas vem dar conta. O risco de se atuar em cima de verdades
dadas a priori, sem ao menos coloca-las em anlise, acabar servindo
como ferramenta no pensante da mquina de tabus que,
infelizmente, ainda sustenta nosso social. Construda em cima de
profundas desigualdades e injustias, essa maquinaria reflete um
sistema social que permeado por prticas humanas perversas, que
propulsiona a alavanca das injustias, travestindo-se em boas ideias,
prticas de preveno ou como aes corretos e bvias.

73
Como dispositivo para embasar essa reflexo, trazemos um
levantamento de conceitos sobre drogas que foram obtidos em um
curso sobre o tema, oferecido a profissionais de servios pblicos,
como forma de introduzir as aulas do dia. A proposta deste
levantamento era compreender o que cada um dos
profissionais entendia por droga e que tipo de drogas cada um ali j
havia feito uso, ou mantinha fazendo. No total, foram 25 profissionais
que responderam esse levantamento de forma annima em uma folha
em branco. Os resultados foram muito diversos e, a partir deles, foi
possvel fazer rodas de debates com reflexes sobre o tema,
estimulando o pensar sobre as drogas!
Pela nossa experincia com as atividades da Rede
Multicntrica, de forma geral, quando as pessoas vo fazer um curso
que tem como tema as drogas elas j partem de certas ideias sobre o
assunto, pois a prpria palavra drogas incita em cada uma delas um
pensamento, valoraes e uma srie de esteretipos e repeties
sociais. No h como negar que, na conjuntura social atual,
potencializada por veiculaes da mdia, a ideia sobre drogas ainda
difundida como algo negativo, que precisa ser censurado, e que
colocada no patamar dos problemas sociais graves. Ento, quando
falamos de drogas com os servios, j estamos partindo de uma
narrativa construda historicamente que v na relao do ser humano
com as substncias uma srie de esteretipos e fabricaes discursivas
(GOMIDE, 2010).
Porm, o uso de substncias sempre foi algo problemtico? Em
todas as sociedade o uso de substncias considerado algo
problemtico? Por que algumas substncias so criminalizadas e
outras no? Que interesses existem em criminalizar algumas
substncias e outras no? O uso do lcool, por exemplo, como discute
Guareschi et al. (2015) j foi considerado uma das causas da
criminalidade, do caos social e, inclusive, da loucura. Segundo as
autoras, era recorrente na dcada de 1930 discursos que situavam o
lcool como futura epidemia social, semelhante a tuberculose e a
varola. O lcool j fora colocado como ameaa ao processo

74
civilizatrio, sendo situado como [] o principal responsvel pelo
pauperismo, pelo abandono do lar, pela immoralidade, pela vadiagem,
pelo crime e depravao social (GUARESCHI et al. apud PENNA, 1929,
n12: 2-3).
Interessante verificar como os discursos sobre o uso de drogas
se transforma ao longo do anos e, provavelmente, nem fosse possvel
pensar naquela poca que o lcool seria uma substncia to
consumida mundialmente, alvo de grandes publicidades e central
produto na movimentao econmica do pas. O exerccio de
questionar termos, pensando sobre a palavra drogas, permite a
desestabilizao das noes de sujeitos, modos de ser e estar no
mundo que vem diretamente colados ao seu discurso. O prprio
termo drogas fora cunhado tendo como origem a palavra drogg,
proveniente do holands antigo, cujo significado folha seca. Esta
denominao devido ao fato de que, antigamente, quase todos os
medicamentos utilizavam vegetais em sua composio (GIS;
AMARAL, 2016). Inicialmente, ento, a palavra droga no era
entendida como hoje comumente se compreende. De certa forma, at
hoje o termo drogas no se refere ao uso dependente de uma
substncia. Os medicamentos vendidos em farmcias tambm so
drogas e, tanto assim, que muitas farmcias so chamadas de
drogarias.
A variabilidade de possibilidades de entender o termo droga
evidencia-se na lista de substncias que foi formulada junto ao
profissionais envolvidos nas atividades do curso da Rede
Multicntrica. No havia limite para a citao de itens, ento alguns
colocaram mais de uma substncia. O nmero ao lado esquerdo da
substncia se refere a quantidade de profissionais que a citaram. A
pergunta era: que drogas voc usa ou j fez uso?

75
Drogas Usadas

23 - lcool 01 - Facebook 01 - Anti-inflamatrio


16 Cigarro 01 - Solvente 01 - Paracetamol
14 Medicamentos 01 - Refrigerante 01 - Antibitico
12 - Maconha 01 - Revista Veja 01 - Trabalho
11 - Caf 01 - Gordura 01 - Moderador de apetite
05 Chocolate 01 - Compras 01 - Religio (fanatismo)
04 Antidepressivos 01 - Sexo 01 - Consumismo
03 - Chimarro 01 - Cocana 01 - Excessos
03 Ansiolticos 01 - Sal 01 - Aprisionamentos
03 Acar 01 - Analgsicos 01 Celular
02 Coca-Cola 01 - Relaxante Muscular 01 - Comida
02 LSD

interessante notar que dos 25 profissionais do servio pblico


23 deles citaram que fazem ou j fizeram uso do lcool. O lcool,
apesar de ser uma droga lcita, comprovadamente, atravs de
estudos, 114 vezes mais letal que a maconha (LACHENMEIER, REHM,
2015). Porm, o lcool est a nas ruas, nas festas, nos encontros,
sendo vendido e usado publicamente, sem restries. Contudo, nesse
mesmo estudo, os autores fazem uma discusso a respeito das
metodologias usadas para avaliar os riscos de cada substncia no
organismo. Eles apontam algumas problemticas e limitaes das
metodologias da pesquisa cientifica no campo das substncias
qumicas.
De acordo com os autores (LACHENMEIER, REHM, 2015), de
forma geral, os estudos so feitos em animais em um ambiente muito
diferente da condio em que vive os seres humanos com suas
relaes. Quando levamos em conta a vida humana preciso pensar
sobre a multiplicidade de modos de existncias, nesse sentido, o risco
do uso de drogas extremamente varivel, sendo difcil ter resultados
precisos em termos de efeitos gerais do uso de drogas para populao
geral. Os estudos acabam tendo resultados generalizantes que, na
maioria das vezes, subestimam ou superestimam o efeito de alguma
droga. Exemplo disso a maconha, que durante muito tempo foi

76
colocada no patamar das drogas nocivas e atualmente tem sido
apresentada como uma das substncias que tem menor nvel de
toxidade, sendo inclusive utilizada de forma teraputica para
determinadas doenas.
Grande parte dos danos do uso de drogas no est relacionada
ao consumo, mas fortemente influenciada pelas condies
ambientais do uso, pelo uso concomitante com outras substncias
qumicas, e esse risco adicional no est includo na anlise de drogas
com base em toxicologia animal. Exemplo muito frequente disso, a
partir de nossa experincia com usurios de drogas, se refere a
diferena do uso da mesma substncia em classes sociais divergentes.
Por vezes, a falta de infraestrutura econmica acarretar em grandes
danos a um usurio de drogas de classe popular, quando um usurio
da mesma droga de classe mdia pouco se afetar. Ter uma m
alimentao, precrio acesso a higiene, m qualidade de sono (devido
a uma infraestrutura precria ou o a um contexto social hostil),
excessiva carga horria de trabalho e no ter acesso aos Direitos
Sociais previstos em Constituio Federal (lazer, transporte, educao,
sade, etc.) influenciar na precarizao da vida do usurio pela
potencializao dos efeitos danosos da substncia.
Essa variabilidade de reaes frente ao uso de drogas nos
fazem questionar seriamente o que, de fato, se define por drogas.
Definimos por droga uma substncia devido a algum tipo de efeito que
ela nos causa? Drogas seriam tudo aquilo que consumimos que nos
trazem malefcios? E o que de fato criminalizamos, levando em conta
que diversas classes sociais faz uso, mas de forma geral, apenas uma
classe mais desfavorvel acaba sendo punida?
Os conceitos relatados pelos profissionais na atividade para
pensar sobre o que so drogas nos ajudam a ampliar a anlise sobre
essa questo. Para isso, atravs das 25 respostas, criamos 5 grandes
temas que permearam a discusso naquele encontro, so elas: 1)
Drogas e Sades; 2) Drogas e Efeitos; 3) Drogas e Materialidades; 4)
Drogas e Seres Humanos e 5) Drogas e Conceitos.

77
1) Drogas e Sades

Drogas como algo que faz mal ao organismo


Droga como algo prejudicial sade
Droga como algo que precisa de tratamento
Droga como algo que leva a dependncia e ao vcio
Droga como algo que toma o lugar na vida das pessoas aprisionando-as

Ser que realmente as drogas fazem mal para o organismo? O


que de fato faz mal ao organismo? Vamos pensar um exemplo: Uma
pessoa fuma um baseado, ou toma um copo de cerveja, j outra
pessoa, toma de uma s vez, 5 litros de gua. Quem vai ter o
organismo prejudicado? A droga algo que nos leva necessariamente
dependncia? Toda pessoa que bebe um copo de vinho um
dependente? Toda pessoa que cheira cocana um dependente?
A dependncia pode ser uma forma de se relacionar com as
drogas, mas no a nica. No a substncia que aprisiona, mas a
forma como a pessoa se relaciona com a substncia que a coloca, ou
no, num aprisionamento. As drogas em si no fazem,
necessariamente, mal ao organismo, j que o que causa mal estar ao
organismo depende da forma como os sujeitos introduzem a droga no
seu cotidiano. Se a droga for introduzida na vida como elemento
principal da existncia, provavelmente uma existncia-droga que
ser produzida na vida do sujeito. E isso no se refere apenas ao
consumo de substncias qumicas, pois tudo aquilo que se torna nica
fonte de significao da existncia para algum (seja pela religio,
sexo, consumo, poltica, esporte, etc.) pode reduzir o sujeito a uma
unicidade pessoa-objeto.
O risco desse modo de existncia pautado em apenas um
modo de ser a limitao das possibilidades da vida que o sujeito
passa a impor no seu cotidiano. Circular sempre nos mesmo lugares,
se relacionar sempre com as mesmas pessoas, viver preso em circuitos
pr-estabelecidos por aquele objeto que consome. Um exemplo
frequente disso, em relao a aqueles usurios que anteriormente
tinham o consumo de alguma substancia qumica como centralidade

78
em suas vidas e, como estratgia de cura, so apresentados a religio
e essa nova religio torna-se centralidade na vida do sujeito. O sujeito
deixa de ser um fantico pela droga para se tornar um fantico pela
religio.
O uso por si s de substancias qumicas no necessariamente
torna um sujeito dependente. E esse argumento se torna evidente
quando percebemos que grande parte dos profissionais que
responderam enquete j utilizaram algum tipo de substncia: LSD,
cocana, maconha, lcool, cigarro, dentre outras. Podemos dizer que
todos esses profissionais so dependentes porque em algum dia de
suas vidas j fizeram ou fazem uso de alguma substncia considerada
droga? Por esse uso eles, necessariamente, teriam problemas de
sade e precisariam ser tratados como viciados?
Por que algumas pessoas ficam dependentes e outras no? Por
que algumas pessoas ficam dependentes de uma relao afetiva, do
trabalho, da comida, da ginstica, por exemplo, e outras no? Quando
pensamos a dependncia de forma ampla mais podemos ver que ela
se trata de uma relao. Relao que um ser humano estabelece com
as coisas ou com pessoas. Neste sentido, a droga em si no leva
ningum dependncia. Ningum usa crack uma nica vez e torna-se
imediatamente dependente. Alis, justamente essa ideia a da
inevitabilidade da dependncia fatal e imediata do crack - muito
difundida em campanhas miditicas, o que causa muitas dificuldades
no tratamento com as pessoas usurias dessa substncia. Elas passam
a acreditar que, por terem consumido apenas uma vez, estariam
perdidas (SIC)8 e por isso no conseguem mais deixar o seu vcio
(SIC). As campanhas, nessa perspectiva, fazem um desfavor social ao
transmitir esse discurso que estereotipa os sujeitos e os impossibilita
de pensar sobre as drogas e o uso delas na constituio de sua sade.

8
Relatos frequentes de usurios de crack, mesmo em casos em que o uso fora
espordico.

79
2) Drogas e Efeitos

Droga como algo que altera nosso funcionamento psquico ou fsico


Droga como algo que nos aciona o prazer
Droga como algo que substitui uma frustrao, insegurana
Droga como algo que modifica nossa emoes
Droga como substncias que provocam sensaes

Sim, as drogas provocam sensaes e modificam nossas


emoes, assim como qualquer coisa na vida pode nos provocar
sensaes e alterar nossas emoes e comportamentos. Porm, nem
sempre o uso de uma substncias altera emoes e comportamentos.
Muitas vezes vemos uma pessoa usar uma substncia e no sentir
absolutamente nada, e nem haver nenhuma mudana, seja fsica,
psquica ou emocional. Ao falar de estados alterados temos que
pensar antes: alterados a partir de quais parmetros de normalidade?
Muitas pessoas quando escutam msica sentem muitas
emoes ao ponto te terem significativamente seu comportamento
alterado. E, tanto isso verdade, que as academias de ginstica
utilizam msicas com ritmos fortes como forma de dar nimo e
estimular as pessoas a melhorar o desempenho nos exerccios
(RODRIGUES; COELHO FILHO, 2012). Assim como tambm muitas
religies se utilizam de ritmos musicais e at de alteraes na voz
chegando a gritos, para induzir as pessoas a um estado de transe.
Podemos, ento, dizer que msicas e ondas sonoras so drogas?
Podemos falar que uma festa - momento em que as pessoas muitas
vezes mudam o comportamento pelo uso da msica seria um ritual
para uso dessa droga sonora? Podemos pensar que diversos rituais
religiosos em que nitidamente as pessoas esto alteradas - so
espaos de uso de drogas? E, revertendo a questo: existiriam usos de
algo na vida que no influenciariam em nosso funcionamento psquico
e fsico? Vamos proibir todos de comerem, fazer sexo e compras
apenas porque algumas pessoas fazem uso disso de forma compulsiva
e negativa?

80
Outro ponto importante para pensarmos sobre o que so
drogas e efeitos se refere a tendncia que temos em desenvolver um
olhar sobre o usurio muito focado para a questo do uso de drogas e
perdemos de vista outras contingncias de sua vida. Para muitos
profissionais dos servios o objetivo final de um atendimento seria
levar o usurio abstinncia mas, essa ao nega, por vezes, que esse
uso existe para dar conta de outras demandas da vida daquele sujeito.
Vamos pensar dois exemplos. Um desses exemplos foi contado
a partir da experincia de um Redutor de Danos que trabalhava com a
populao de rua. Nele, a equipe se deparou com o caso de uma
adolescente de 13 anos que tinha um uso prolongado de crack. De
uma forma geral, o que se pensaria que era preciso fazer um
tratamento no sentido de eliminar a dependncia dessa adolescente.
O foco neste caso seria a droga. Porm, essa equipe ao invs de
pensar somente na questo do uso de crack, optou por ter um olhar
mais ampliado sobre a vida dessa adolescente. Em uma das conversas,
a adolescente ento diz: eu uso o crack, para poder suportar a dor de
fazer sexo (SIC).
No caso dela a prostituio servia como estratgia de
sobrevivncia, pois era de onde ela obtinha recursos para obter
alimento. O crack, nesse exemplo, era uma ferramenta que ela usava
para suportar suas condies de vida. Tirar essa ferramenta dela de
forma autoritria e abrupta poderia ter consequncias negativas sobre
a forma como ela organizava sua vida. Por isso, no podemos atuar
tendo focos e objetivos a priori da realidade dos sujeitos, anterior ao
encontro e ao dilogo com cada pessoa, j que a droga possui efeitos e
funes diferentes e, por isso, demandar tratamentos singulares.
no encontro e no dilogo que podemos construir um plano com a
pessoa dentro de suas necessidades e possibilidades. Se acreditamos
que apenas a abstinncia o caminho, vamos deixar de ver outras
questes importantes da vida dessas pessoas, e por vezes vamos
construir projetos teraputicos que fracassaro ou podem ter
consequncias negativas importantes na vida do usurio.

81
Outro caso semelhante, foi de um rapaz que relatou ter feito
uso de maconha em um momento de profunda tristeza, quando ele
pensava em suicdio. A maconha, nessa situao, servia como um
efeito anestsico da realidade, permitindo um prolongamento da vida
do jovem, pela suspenso e afastamento das ideias de suicdio.
Algum que est de fora do contexto desses exemplos pode emitir
muitos julgamentos morais pr-concebidos a partir de sua estrutura
emocional prpria, porm, no cuidado com usurios de drogas,
necessrio legitimar que o sujeito que tem conhecimento sobre sua
prpria vida: s quem est passando a situao para sentir e saber o
que significa o uso de substncias no seu cotidiano. Muitas vezes, ao
contrrio do que muitos discursos hegemnicos de criminalizao das
drogas tentam impor - que a droga enfraquece a pessoa -, na droga
que muitas pessoas encontram fora para resistir e sobreviver. Por
isso, enfatizamos a extrema importncia de no termos uma nica
viso sobre o uso de substncias, mas sim sempre pensando sobre a
singularidade de cada uso da droga, buscando ter uma escuta
ampliada do que significa esses usos e qual a funcionalidade dele na
vida de cada pessoa.

3) Drogas e Materialidades

Drogas como substncias qumicas ou naturais


Drogas como algo concreto, visvel
Drogas como um objeto que deve ser ingerido
Drogas como algo palpvel, uma materialidade

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) droga um


nome genrico dado a todo o tipo de substncia, natural ou sinttica,
que ao ser introduzida no organismo provoca mudanas em suas
funes (WHO, 1992). Se droga considerada a partir de uma
materialidade, somos convocados a deixar de lado muitos dos
exemplo presentes no relato dos profissionais sobre aquilo que eles
consideram como droga: trabalho, uso de tecnologias, religio,
consumo, etc.

82
O relato deles nos provocam a pensar sobre as drogas por uma
outra perspectiva: afinal, essas coisas no so substncias, no
possuem uma materialidade, isso significa que no poderiam ter um
efeito inebriante e alucingeno sobre a realidade? Por no serem um
objeto palpvel, significa que no so capazes de viciar e trazer
impactos negativos na vida das pessoas?
Podemos definir as drogas como substncias advindas da
natureza ou como substncias criadas em laboratrio, mas, ampliando
a anlise sobre nossas vidas, torna-se possvel pensar que essas
substncias tambm podem ser produzidas pelo nosso prprio
organismo, a partir de vrios setores da vida, por discursos,
pensamentos, ideias, comportamentos ou papis sociais que
adotamos. A ideia de satisfao, como um fim almejado quando se usa
uma droga, pode ser vinculada a vrias outras esferas de nossas vidas:
quando conquistamos um novo cargo de trabalho, quando atingimos
um efeito muscular depois de meses em uma academia, quando
seduzimos aquela pessoa desejada, quando obtemos uma
determinada nota na escola, quando compramos um objeto que
almejvamos... todos esses exemplos, e muitos outros, falam de um
comportamento humano em busca de algo externo a ns para atingir
a satisfao. Satisfao essa que traz prazer e tambm pode ter muitos
efeitos negativos.
A busca de satisfao algo quase que inerente ao humano. A
droga pode ser uma das vias para atingir essa satisfao, mas ela no
a nica. A prtica de esportes radicais, por exemplo, atua na liberao
de hormnios como forma de sentir prazer. E, por isso, muitas vezes
dizemos: O fulano viciado em adrenalina!. Fazer corrida de carros
em centros urbanos tambm pode ser um comportamento com fim
satisfacional e perigoso para quem o faz e para o seu entorno. Neste
sentido, pensar sobre o que so drogas, contrapondo a um simplismo
da materialidade, permite-nos refletir que a relao que o ser
humano estabelece com a sua satisfao que poder, ou no, ser
problemtica para ele e seu entorno. Deveramos proibir e criminalizar

83
o uso de automveis j que algumas pessoas os usam como
dispositivo de satisfao?

4) Droga e Seres humanos

Droga como escape ou fuga


Droga como potencializadora ou aliviadora de sensaes
Droga como mediadora de encontros sociais
Droga como algo inerente a cultura humana

A droga uma substncia inanimada, logo somos ns seres


humanos vivos, desejosos e pensantes que significamos e atuamos em
cima das substncias. E essa significao que vai moldar a forma
como vamos nos relacionamos com as coisas. Muitas pessoas, talvez
por tanto escutarem que droga vicia, acabam por perder a dimenso
de seu potencial de relao com as coisas, significando demais objetos
inanimados e esquecendo de seu protagonismo e responsabilidade na
forma como se relacionam elas. Substncias esto paradas, o ser
humano que se impulsiona sobre as mesmas. Droga algo que nos
relacionamos. A ao sobre algo est em ns (humanos) e no nas
substncias. Elas no nos possuem, ns as possumos.
O debate com os profissionais na atividade para pensar o que
so drogas nos fez colocar em anlise a ideia de droga como algo
contraposto ao ser humano. Droga uma palavra relativamente atual,
cunhada a pouco tempo dentro da histria humana. Sua noo como
algo pejorativo, que faz mal e precisa ser evitado, um discurso
fabricado mais intensamente no ltimo sculo. O uso de substncias
algo que sempre esteve presente nas culturas humanas. Esses usos
podiam se dar de forma individual (no caso de alivio de dores,
ampliao do espirito, satisfao, etc.), e tinham funes sociais, tais
como comunho com o coletivo, ritos religiosos, festejos, etc.
(GUARESCHI et al., 2015). At hoje isso no diferente, tanto que o
lcool muitas vezes chamado de lubrificante social. Dessa forma,
no almejamos sermos hipcritas e querermos convencer voc leitor
que existe uma sociedade isenta do uso de drogas como muitas

84
campanhas antidrogas discursam. As drogas no so ameaas aos
humanos, so os humanos que se utilizam delas.

5) Drogas e Conceitos

Droga um conceito mltiplo


Droga como uma palavra diversa em sentidos
Droga um conceito em constante construo
Droga como um termo indefinvel

O mais interessante do levantamento que tinha como inteno


estimular o pensar sobre o que so drogas foi perceber que, mesmo
entre os profissionais das polticas pblicas, no existe um nico
significado sobre drogas. E o mais interessante de se refletir que se
no existe uma nica maneira de enxergar o fenmeno do uso de
substncias, tambm no existe uma nica maneira de lidar com esse
fenmeno. O conceito de drogas realmente um conceito mltiplo,
por vezes indefinvel ou embasado por valores morais, naturalizaes
e determinismos simplistas.
Tambm no podemos esquecer - como foi dito anteriormente
- que os usos de substncias sempre estiverem presentes nas culturas
humanas, e a forma como lidamos com esses usos algo que vai se
transformando ao longo do tempo. Se hoje a cocana proibida, a
pouco tempo ela era usada como medicamento (GURFINKEL, 2008).
Drogas torna-se um conceito em constante transformao. A
Marijuana (nome como chamada a maconha no pas do Paquisto)
encontrada no pas em vrios lugares, semelhante aos arbustos daqui.
Quando fomos buscar referncias na internet sobre isso, ficamos
surpresos ao vermos fotos de lugares em que h ps de maconha
plantados em qualquer canto, sem que isso seja um problema. A
Figura 1 ilustra essa situao, a foto de uma mulher australiana que
viveu alguns anos no Paquisto. Na foto vemos ela agachada em
frente a ps de maconha que nascem livremente perto da cidade de
Islamabad (capital do Paquisto). Contatamos alguns moradores da
cidade e pedimos informaes sobre a tal planta da imagem. E nos

85
foi informado que a erva tem em tudo que lugar na cidade e que,
frequentemente, as mulheres usam por seu efeito medicinal.
Ao questionarmos uma pessoa no Paquisto se ela j havia
feito uso da planta, ela respondeu que no, pois no havia tido a
doena especfica em que se usaria ela. De fato, essa pessoa responde
tudo com uma certa inocncia, pois a maconha no tem no sul da sia
o mesmo significado que tem para ns do ocidente. Essa significao
(como droga ilcita) faz parte de nossa construo cultural e denuncia
uma determinado modo de constituir uma sociedade.
Figura 1 Planta de maconha usualmente encontrada
no Sul da sia em espaos pblicos

Fonte: Facebook (autora no deseja ser identificada)

Uma dos moradores locais que nos respondeu essas questes


sobre a planta da foto, uma pessoa que trabalha como policial no
pas, e interessante destacar que, mesmo nesse cargo, seu olhar
sobre a planta no tem nenhum vis criminalizador. A preocupao
em criminalizar algo na sua regio est muito mais voltada para as
prticas de terrorismo do que sobre os costumes medicinais da
populao. Esse exemplo nos faz visualizar os mltiplos

86
entendimentos que se tem sobre a ideia de droga enquanto conceito e
a variabilidade do impacto na constituio do social, dependendo de
como a populao interpreta determinados elementos. Trazemos esse
exemplo como uma forma de estranharmos nossa cultura e aquilo que
para ns j parece naturalizado. A pessoa que nos concedeu a
entrevista de fato nem sabia o que significava aquela erva na cultura
ocidental. A ignorncia dela sobre isso escancara as construes
sociais que esto por detrs das drogas. O fato da maconha nascer l
em diversos locais pblicos no torna as pessoas paquistanesas
viciadas ou dependentes na planta, muito menos a torna causadora de
um caos social.

Consideraes Nunca Finais

Ao propormos esse texto, como uma estratgia de reflexo


sobre a ideia de drogas, no tnhamos o objetivo de fazer apologia ao
uso indiscriminado de substncias qumicas ou de modo algum
levantar bandeiras e posicionamentos estanques frente aos debates
sobre o tema. Iniciamos a escrita desse captulo, fazendo uma
provocao ao pensamento sobre algo que tantos humanos se
orgulham: serem sujeitos racionais. A racionalidade colocada como
central na vida humana, permitindo a criao e resoluo de
importantes meios de sobrevivncia para a espcie, mas tambm
pode-se tornar uma ferramenta de censura ao prprio pensar.
Desse modo, questionamos a forma como o debate sobre
drogas ainda envolto por muitas aes de censura e, assumindo a
falncia dessa estratgia nas polticas de cuidado que tem se mostrado
eficazes, afirmamos a importncia do pensar sobre as drogas como
meio para o tratamento dos usurios que fazem uso problemtico,
com base na reflexo sobre o uso, responsabilizao e auto-gesto de
todos os envolvidos. Acreditamos, por nossas experincias no campo,
que no cabe formular projetos teraputicos pr-prontos:
necessrio, frente as verdades apresentadas como absolutas,
colocarmos mais interrogaes do que respostas prontas. Quando

87
temos interrogaes, pesquisamos mais, observamos e escutamos
mais antes de agir. Ao escutarmos, construmos algo coletivo mais
genuno junto a aquele que nos fala. Frente ao usurio de drogas, e a
complexidade que envolve sua vida, no devemos basear nossa
prtica em textos que apenas nos conduzam a agir: precisamos ser e
produzir condutores e no apoiarmos a produo de meros sujeitos
assujeitados por discursos externos a si.
Como dispositivo para embasar nossa reflexo, trouxemos um
levantamento de conceitos sobre drogas que foram obtidos em um
curso sobre o tema da Reduo de Danos, oferecido profissionais de
servios pblicos. Os resultados apontaram para uma complexidade
no campo do uso de drogas que no deve ser negada pelo pensar, mas
usada com forma de potencializar cuidados singulares. O fenmeno do
uso de substncias algo extremamente complexo. preciso deslocar
o foco da substncia para conseguirmos olhar para tantos outros
fatores alm da droga que envolvem o fenmeno desse consumo.
Existem muitas variveis na questo dos usos, tantas variveis,
que o que nos sobra analisar cada caso na sua existncia. muito
confortvel vivermos com receitas que nos mostrem como devemos
proceder diante de cada situao. Isso confortvel realmente, porm
ilusrio: iluso de nossa suposta primazia de racionalidade que, pelo
prprio pensar, tenta nos ludibriar cegando-nos frente aos escapes de
nossa razo.
Ns humanos nos orgulhamos de sermos seres racionais?
Frente s drogas, sugerimos que esse orgulho deva ser mantido:
Drogas, vamos pensar! Mas, nos atrevemos a dizer que com essa
prpria lgica, da razo como primazia humana, devemos ter uma
certa desconfiana. Nossos sentimentos e comportamentos, por vezes
contraditrios e complexos, provam que no somos mquinas
previsveis. Nossa racionalidade nos engana e nos surpreende e isso
no deve ser desconsiderado quando estamos em frente de humanos,
usurios de alguma substncia qumica, e somos convocados a
construir polticas de cuidado junto a eles. Drogas, vamos pensar, para
poder cuidar!

88
Referncias

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de drogas lcitas e ilcitas e suas consequncias sociais e econmicas.
Trabalho de Concluso. Universidade Federal do Par UFPA, 2016.
Disponvel em: http://www.progep.ufpa.br/progep/docsDSQV/ALCOO
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So Paulo, v.12, n. 1, p. 171-180, 2010. Disponvel em:
http://pepsic.bvs alud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
3687201000010001 4&lng=pt&nrm=iso

GRUPO RBS. Guerra ao crack - um talk show para mobilizar o Estado


(2009, 30 de junho). Zero Hora, p. 33. Disponvel em: http://www.clic
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Dall'Igna. A internao compulsria como estratgia de
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016000100025&lng=en&nrm=iso

GUARESCHI, Neuza Maria de Ftima; RODRIGUES, Luciana; ECKER,


Daniel Dall'Igna; MAGALHES, Francisca; ARGENTA, Vincius Fretes.
Archivos rio-grandenses de medicina de 1920 a 1943: Uso do lcool e a
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GURFINKEL, Decio. O episdio de Freud com a cocana: o mdico e o


monstro. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 11, n. 3, p.

89
420-436, setembro 2008. Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/rlpf/v11 n3/06.pdf

LACHENMEIER, Dirk W.; REHM, Jurgen. Comparative risk assessment


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PENNA, Belisario. A lucta contra o alcoolismo. Archivos rio-grandenses


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RODRIGUES, Nathlia Sixel; COELHO FILHO, Carlos Alberto de Andrade.


Inuncia da audio musical na prtica de exerccios fsicos por
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WHO, World Health Organization. The ICD-10 classification of mental


and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic
guidelines. Geneva, World Health Organization, 1992.

90
Captulo IV

Educao permanente e humanizao no campo


da sade coletiva voltada s pessoas que fazem
uso de lcool e outras drogas
Marta Conte, Ftima de Barros Plein, Marlia Silveira

Sempre foi um desafio para as prticas de sade aliar o mbito


clnico de interveno com o da sade coletiva. O primeiro tem como
seu foco as manifestaes individuais das alteraes da sade,
enquanto que o segundo efetua outro tipo de corte, tomando a
incidncia e a prevalncia das alteraes em plano coletivo. Menos do
que contribuir para o avano de dispositivos e instrumentos de
diagnstico, tratamento e reabilitao, promoo e preveno, esta
diviso entre a clnica de um lado e a sade coletiva de outro tem
resultado em embates de saber/poder que (re) afirmam suas verdades
em campos separados e, grande parte das vezes, oponentes. Quando
seguimos esta lgica, a das binarizaes, todos perdemos. Perdemos
as contribuies da experincia clnica que est voltada para as
caractersticas singulares que se expressam em cada corpo, em cada
sujeito, em cada histria de vida. Perdemos as contribuies das
anlises propiciadas pelo recorte da sade coletiva que capta as
expresses de uma comunidade, de uma localidade, de um tipo de
afeco, de uma categoria social ou de gnero, de histrias que se
cruzam configurando a histria em um certo momento (MS, 2004, p.
9).

91
A escrita deste texto nasceu da necessidade de se estabelecer
um intervalo entre a prtica em sade coletiva e a produo de
conhecimento que pudesse ser compartilhada entre os profissionais
que transitam no campo da sade coletiva, na ateno s pessoas que
consomem lcool e outras drogas de forma problemtica.
Esse intervalo colabora com o distanciamento necessrio para
analisarmos nossas prticas em sade por outros ngulos, produzindo
diferena e desafiando-nos a dar sustentao ao que se vem trilhando
na Rede Multicntrica. Nesta rede articulam-se diferentes atores que
esto inseridos na 1, 2, e 18 CRS. Neste coletivo que vem se
constituindo a partir das prticas de educao que se realizam atravs
de quatro modalidades de curso (mdicos, hospitais, SUS-SUAS nvel
mdio e SUS-SUAS nvel superior) reconhecemos diferenas, mas
tambm interesses que so mtuos e que vo ao encontro do que tem
sido essencial para todos, isto , a criao de condies favorveis
fala, escuta e ao trabalho de incluso das pessoas que consomem
lcool e outras drogas nas aes intersetoriais pblicas.
Cotidianamente, na sade coletiva, estamos s voltas com o
tema da singularidade nos processos de trabalho e de produo tanto
de educao quanto de sade, pois os entendemos como
indissociveis. As mudanas nas prticas profissionais que almejamos
operam-se atravs de diferentes polticas, estratgias, arranjos e
dispositivos. A Educao Permanente em Sade, como uma destas
propostas, desenha-se a partir do resgate do sujeito e dos coletivos no
processo de trabalho. Neste contexto, a aprendizagem acontece de
forma distinta da educao formal, pois aquilo que andava da teoria
para a prtica, passa da prtica teoria atravs de outros percursos
que valorizam os diferentes saberes, a cultura, os contextos
socioeconmicos e polticos, e aqui a aprendizagem no trabalho torna-
se um processo significativo ancorado na elaborao significativa da
experincia para da produzir teorias.
Outro aspecto que ressaltamos, de incio, o tipo de relao
que se estabelece entre o usurio e o trabalhador na perspectiva da
aposta na alteridade como possibilidade da construo de uma sade

92
coletiva acessvel a todos, mas com singularidade nas respostas, uma
vez que o sujeito e os coletivos no se repetem em srie.
Para delinearmos os aspectos apresentados na introduo,
situaremos alguns conceitos como sujeito, clnica ampliada, sade e
sade coletiva e os modos de oper-los atravs da mudana das
estratgias de modelo, da ampliao da clnica e das condies de
viabilidade desta perspectiva de trabalho.

O sujeito contemporneo: que inveno esta?

A noo de subjetividade surge na passagem do Renascimento


para a Idade Moderna, com a crise do Sujeito Moderno, que se
consuma no final do sculo XIX. A experincia medieval era de amparo
e constrangimento. Com a falncia do mundo medieval e a abertura
do ocidente ao restante do mundo, produzem-se perdas de
referncias, experincia de liberdade e a consequente condio de
desamparo. Com o declnio da figura de autoridade, o Homem fica
obrigado a escolher seus prprios caminhos e a arcar com as
consequncias de suas opes. na sociedade contempornea que as
contradies do sujeito individual social e coletivo se acentuam.
Muitos autores problematizaram as fronteiras entre o psquico e o
social e a passagem entre Individual - Social e Coletivo, mas Campos
(2002) chamou a ateno para a pesquisa que sistematizou as
formulaes de vrios deles valorizando diferentes ngulos,
especialmente a anlise dos tericos construtivistas scio histricos,
de Vygotski a Paulo Freire, que trabalharam com a inseparabilidade do
sujeito e do objeto, do coletivo e do individual (CAMPOS, 2002).
Trata-se de um movimento amplo, com limites imprecisos no
qual se somam inmeros autores com concepes completamente
aplicveis Sade Coletiva, como vem demonstrando os profissionais
ligados denominada educao em sade (VALLA, 1999;
VASCONCELOS, 1999, CAMPOS, 2002).
Em Freud (1980 a), possvel identificar uma recusa
fragmentao contraditria das diferentes dimenses do sujeito. Entre

93
consciente e inconsciente, ele sempre trabalhou numa perspectiva
dinmica, em que lgicas distintas estariam presentes o tempo todo. A
psicologia individual , tambm, psicologia social. As relaes de um
indivduo com os pais, com os irmos, com o objeto de seu amor, com
seu mdico, na realidade, todas as relaes que at o presente
constituram o principal tema da pesquisa psicanaltica, podem
reivindicar serem consideradas como fenmenos sociais.
Ao lado de outros autores como TENRIO (2001), a leitura que
fazemos pressupe uma concepo de sujeito que integra a dimenso
de sujeito do inconsciente, do sujeito da cidadania e do sujeito
psicossocial:
(...) o discurso sobre o sujeito tem vindo
acompanhado, no campo psi, de um processo de
despolitizao destas mesmas prticas. No mesmo
movimento em que o sujeito tomado como
centro (ou mesmo eventualmente descentrado)
opera-se uma dicotomizao com o social que se
acredita circund-lo (BENEVIDES, p.21).

Considerar as trs dimenses do sujeito o que mais se


aproxima do princpio da integralidade para a sade coletiva. Cabe
aqui no confundir integralidade com totalidade, uma vez que esse
um principio que tem como premissa um sujeito complexo e no
completo.
A concepo de clnica na sade precisa ampliar-se, em
oposio a prticas amesquinhadas (TENRIO, 2001) e
indiscriminadas (PAULON, 2004) que reduzem o sujeito dimenso do
biolgico, do dever, da vontade e da performance. H muitas objees
clnica ampliada; entre elas, a perda da especificidade quanto aos
limites de cada interveno interdisciplinar, o risco da
homogeneizao e da perda de domnio dos diferentes saberes.
No entanto, pensamos, como Tenrio (2001, p. 73), que:

(...) esta expresso tem um valor estratgico: de


um lado preserva e afirma a clnica e sua tradio,

94
de outro recusa uma concepo estreita,
incorporando preocupao clnica inmeros
elementos antes manejados burocraticamente por
serem expelidos como extraclnicos.

A clnica qual nos referimos inclui como eixos da prtica, alm


do sujeito, o coletivo, a cidadania e a anlise institucional. Numa
prtica clnico-institucional, no se escuta necessariamente um
paciente, mas escutam-se os sujeitos que emergem da interseco
com coletivos (profissionais/gestores, comunidade, usurios, etc.),
com relaes institucionais, com relaes polticas, com relaes
miditicas, entre outras. Consideram-se na anlise clnico-institucional
as diferentes instncias nas quais o sujeito busca inscrio e
reconhecimento. Para este enfoque, condio importante uma
leitura transdisciplinar da realidade, que rompa com fronteiras e
prticas fragmentadas.

Mas de que sade falamos?

O conceito de sade como qualidade de vida e processo social,


presente no Sistema nico de Sade (SUS), permite vislumbrar uma
estrutura que prov as condies bsicas de um relativo bem-estar e
promove um amplo desenvolvimento do potencial humano e
comunitrio. Neste sentido, sade no se resume ausncia de
doena, pois ter sade poder conviver com as fragilidades expressas
atravs de diferentes formas, entre elas as doenas, caracterizando-se
pela capacidade de enfrentar adversidades.
Nos ltimos anos, o conceito de sade vem sofrendo
modificaes forjadas tanto pelo debate quanto pela urgncia de uma
mudana que acompanhe o dinmico processo de transformao
social. Partilhamos das ideias de Ceccim (1997), que prope uma
concepo de sade como defesa da vida que busca olhar para os
problemas como expresso de uma maneira particular de construir e
levar a vida. Para ela, as responsabilidades com a sade afirmam-se
para alm do mbito individual, envolvendo coletivos, as prticas
95
sociais e de ateno integral. A sade que tomamos como ponto de
partida a que se prope a promover a vida numa sociedade
complexa, e isto propiciado pelos processos cooperativos, pela
formao de redes intersetoriais e pelo respeito s diferenas.
A Sade Coletiva se situa no marco conceitual que est
fundamentado nos princpios e diretrizes do SUS e constitui-se como
campo cientfico consolidado pela formulao de modos de operar
que incidem no mbito das prticas de sade. Sustenta-se por um
campo interdisciplinar dinmico, renovado e recomposto a partir de
uma produo terica ousada e consistente, enfrentando diversas
interrogaes e dilemas. As crises na sade cientfica, econmica e
poltica lanam novos desafios para a sade coletiva neste sculo XXI
(PAIM;ALMEIDA FILHO, 1998). O nascimento da ABRASCO (Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva), em 1979, consagrou,
segundo Ceccim (2001), a participao das cincias sociais e das
cincias humanas na compreenso do que realmente promove sade
e nas chances de efetiva interferncia pela qualidade do cuidado
sade. O autor define:

(...) assim, o campo de estudos da sade pblica


que toma em conta o estudo interdisciplinar das
cincias da sade, das cincias sociais e das cincias
humanas passou a ser nomeado como campo da
sade coletiva (CECCIM, 2001, p.32).

Essa retrospectiva mostra, ento, como se redimensiona a


concepo de sade via ampliao dos campos de conhecimento e de
sujeitos e coletivos que at ento compunham o espectro conceitual
da mesma. Com a incorporao definitiva de outros campos de
conhecimento, a educao em sade coletiva se abre complexidade
da transdisciplinaridade e intersetorialidade (rompendo fronteiras
entre diferentes disciplinas e setores) e transversa objetivando a
transformao dos modos de relao e de comunicao entre os
sujeitos implicados nos processos de produo de sade.

96
Sade acessvel ou igual para todos? Coletividade ou massa?

O SUS uma perspectiva que nasce primeiro como utopia,


diante de uma sociedade em profunda transformao e da
necessidade urgente de reformulaes em diferentes mbitos. Na
dcada de 1970, importantes movimentos so encabeados por
intelectuais, trabalhadores e lderes polticos ligados sade que
compartilhavam uma concepo histrica e social do processo sade-
doena e da adoo de novos dispositivos legais e administrativos para
a organizao do sistema de sade.
Muitas mobilizaes, reunies e movimentos ocorreram com
instituies de destaque para a sade (ABRASCO - Associao
Brasileira de Ps Graduao em Sade Coletiva e CEBES - Centro
Brasileiro de Estudos em Sade) resultando no reforo do movimento
sanitrio. O que ficou como marco histrico para a reforma sanitria
foi a VIII Conferncia Nacional de Sade, que props a reforma
administrativa e a unificao das instituies e servios de cuidados
mdicos em um nico Ministrio da Sade, que ficaria com a
responsabilidade pela conduo e gesto de toda a poltica de sade
(ROSA ; LABATE, 2005).
A construo legal do SUS fruto de uma histria que foi
coletiva e contemplou, portanto, diferenas, tensionamentos, avanos
e retrocessos. O processo de implementao foi obviamente
sustentado por atores que j tinham prticas anteriores, arraigadas
em modelos e concepes de sade que se contrapunham, muitas
vezes, ao que se vinha construindo como desejo daquele coletivo.
O que foi primeiro desejo de muitos e para todos, transformou-
se em uma arrojada proposta de um sistema de sade no nosso pas.
Foi desse coletivo que emergiu a concepo de sade que se queria e
foi formalizada atravs da Lei 8080/90 com a designao de Sistema
nico de Sade. Os princpios e diretrizes que orientam sua
implementao so universalidade de acesso aos servios de sade
em todos os nveis de assistncia; integralidade da assistncia;
preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade

97
fsica e moral; igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou
privilgios de qualquer espcie; direito informao, s pessoas
assistidas, sobre sua sade; divulgao de informaes quanto ao
potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo usurio;
utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao programtica; participao da
comunidade; descentralizao poltico-administrativa, com direo
nica em cada esfera de governo; integrao, em nvel executivo, das
aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; conjugao dos
recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municpios; capacidade de resoluo
dos servios em todos os nveis de assistncia; e organizao dos
servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idnticos (BRASIL, 1990).
Aqui vamos focalizar a integralidade, um dos princpios
fundantes do SUS, que tem um lugar central na ateno em sade
pelo reconhecimento, na prtica dos servios, das vrias dimenses e
necessidades dos sujeitos, a saber: educao, sade, assistncia social,
gerao de renda, esporte, lazer e cultura, entre outras. Estas
necessidades e dimenses so contempladas atravs de vrias
modalidades de servios e reas, diferentes nveis de complexidade e
interdisciplinaridade, visando a uma ateno integral.
Em relao s diretrizes para os servios de sade, construiu-se
com a clnica ampliada uma forma de operacionaliz-las, valorizando
alguns aspectos: o vnculo entendido como a humanizao da relao
com o/a usurio/a, na sua singularidade, reconhecendo em cada um a
capacidade crtica de escolha da modalidade de atendimento que
melhor esteja adequado s suas necessidades. A responsabilidade
integral pela ateno aos sujeitos considera a especificidade de
crianas, adolescentes, adultos, idosos, pessoas em situao de rua e
pessoas institucionalizadas. A corresponsabilidade que envolve o
contrato de cuidados entre os profissionais e usurios, sendo que esse
contrato se caracteriza por engajar a todos e a cada um dos atores
(considerando as suas diferentes funes na rede). A cada nova

98
combinao (individual ou coletiva, teraputica ou preventiva)
estabelecida, considera-se o engajamento do usurio no processo de
ateno sade, a sua histria de vida, a cultura, a sua singularidade,
suas inter-relaes na sociedade, reconhecendo o saber de cada um
sobre suas potencialidades e fragilidades (RIO GRANDE DO SUL, 2002).
A humanizao da ateno e gesto a responsabilizao
mtua entre os servios de sade e a sociedade, e o estreitamento do
vnculo entre as equipes de profissionais e a populao. Entre os
princpios desta poltica, encontram-se o protagonismo, a
corresponsabilidade e a autonomia dos sujeitos e coletivos. Atenta-se
para as responsabilidades compartilhadas em uma construo coletiva
dos processos de gerir e cuidar que logram maior efetividade quando
se afirma a autonomia de sujeitos e dos coletivos.
A constituio de redes d contorno aos princpios e diretrizes
acima descritos ao considerar os diferentes saberes sem situar
fronteiras, permitindo fluxos, laos, responsabilidades compartilhadas,
possibilidades de trnsitos entre eles, de forma inusitada, sem a iluso
de recuperar uma unidade perdida (GALLO, 1997). Alm disso, supera
as limitaes das disciplinas em favor de um dilogo entre os sistemas
tericos que, ao mesmo tempo, rompe com os limites disciplinares
estabelecidos (BRICEO-LON, 2002). Aprender a construir
integralidade e inter (ou trans) setorialidade um dos modos de
interveno propostos atravs da Educao Permanente em Sade e
da Clnica Ampliada, aprofundadas mais adiante.
Neste ponto, abrimos espao para pensar como estabelecer
uma interseco entre uma proposta que para todos iguais com
uma teoria que convoca o sujeito a uma posio singular? Teoria esta
que tem como um dos eixos centrais a alteridade, o respeito
diferena e ao desejo. E o coletivo, como significante que, em
princpio, serviu para instaurar um movimento de direitos, uma sade
para todos como garantia de incluso.
Cabe aqui diferenciar coletivo e massa. A palavra coletivo tem
entre seus significados sociedade, aquilo que, mesmo estando no
singular indica um conjunto de pessoas, animais ou coisas

99
(FERREIRA,1980). Em contrapartida, enquanto coletivo aponta para
conjunto, combinado, unido a outro, a massa aponta para um
apagamento das diferenas; trata-se de quantidade, de
indiferenciao. Com o passar das dcadas, das lutas e organizaes
sociais construmos, do ponto de vista legal, esse direito de todos e
caminhamos no sentido de uma construo de fato, o que pressups
um movimento dinmico, com momentos de muitos tensionamentos,
estancamentos, avanos, crises, produes, melhorias,
problematizaes, superaes, etc.
Nesse processo em construo, em alguns momentos, as
demandas sociais em sade foram acolhidas atravs de aes que no
consideraram as especificidades subjetivas que emergiam dos
coletivos, caracterizando-se como respostas massificadas. O que era
igual para todos no direito sade passou a ser para todos iguais. O
que era para ser singular passou a ser padro. Da no se saber o
nome, no se escutar um pedido, no se formular uma pergunta e no
se realizar um acolhimento que sempre singular.
O profissional reiteradamente silenciado pela impessoalidade
dos procedimentos em sade, herana de uma concepo
fragmentada, falou. Denunciou atravs de sintomas como
embrutecimento e/ou adoecimento, deixando no caminho dvidas
sobre como construir uma sade coletiva para todos, considerando
que esse todo no fosse mera soma de iguais, mas uma composio
de diferenas.
Desse processo, gradativamente, vamos construindo
estratgias para lidar com esses dois campos, a Sade Coletiva e a
Psicanlise. Apesar do prprio Freud (1980 a) ter considerado
impossvel educar, curar e governar considerava de alto valor social o
trabalho realizado por aqueles que se empenham na educao e na
gesto. Concordamos com ele sobre os desafios colocados neste
empreendimento que articula sade, educao, trabalho e psicanlise
na gesto da sade pblica.
Entretanto, a despeito de toda construo que considera as
vrias dimenses do sujeito, como situado anteriormente,

100
encontramo-nos, ainda, com o desafio de movimentar concepes
institudas que olham para a doena, o rgo, o direito, o dever, a
classificao, o sintoma, mas nem de longe escutam um sujeito que
toma posio em um determinado lao social. Sabemos que um
sujeito interroga de um lugar original e nico e que ele mesmo
desconhece.
A Sade Coletiva, para escapar da cristalizao decorrente dos
limites do positivismo e do estruturalismo, tem articulado teorias e
prticas oriundas do campo da poltica e da gesto com saberes e
experincias originrios da psicanlise, pedagogia e anlise
institucional (CAMPOS, 2002).
Nesse movimento constante de aproximar diferenas, conviver
ao mesmo tempo com o que gostaramos, o que queremos, o que
conseguimos, o que precisamos reformular, buscamos estratgias e
alternativas para mobilizar recursos que permitam abrir vias de
escuta, espaos de criao e autoria para todos os envolvidos no
movimento de promover sade e cuidar de si e do outro.

Mas por que a educao?

O que entendemos aqui por educao compreende uma


concepo de educao que ao mesmo tempo estratgia, prtica e
poltica. Tem como objetivo incidir na qualificao dos profissionais da
sade, mobilizando recursos como protagonismo e para a gesto
participativa, criando condies para a transformao do modelo de
ateno e da formao dos futuros profissionais. Visa a uma educao
articulada com a realidade poltica e as necessidades sociais de sade
da populao em um territrio, bem como a transformao das
prticas na rede intersetorial, contribuindo, assim, com a consolidao
da reforma sanitria.
Talvez uma das possibilidades para manter esse processo
dinmico seja atravs de uma educao que se aproxime da
psicanlise, do campo do sujeito/coletivo e do desejo e, ao mesmo

101
tempo, dos processos sociais que produzem sentidos quanto sade,
estilos de vida e existncia, e subjetividades.
Em uma interlocuo com a psicanlise, torna-se necessrio
discutir o termo educao, pois desde sempre essa no tem sido uma
combinao possvel. Como se sabe, o inconsciente no se submete a
frmulas pedaggicas de qualquer ordem e nem objetivo da
psicanlise comprometer-se mais que com a possibilidade de
surgimento e as condies para um sujeito manter-se
desejante. Diante disso, preciso tambm revisitar brevemente o
universo conceitual que ressignifica o prprio conceito de ensinar e
aprender. Afinal, o que se ensina no ensinar a no ser a possibilidade
de desejar aprender? Pois, como escreve Freire (1999), o educador
educa a fome do desejo.
Considerando, ainda, neste mote, a ideia de que antes de
oportunizar um saber necessrio assegurar-se de que o aprendente
sente falta deste saber, e que este vem a dar-lhe uma resposta a um
problema. Ainda, sabe que, para um problema surgir, so necessrias
instigantes e exigentes experincias participativas nas quais se possa
viver prtica e efetivamente os caminhos de uma indagao (PAIN,
2005, p. 24).
Assim, busca-se uma educao que promova algumas paradas
necessrias em meio ao grande volume de trabalho que a sade
coletiva demanda, permitindo ao trabalhador que elabore sua prtica,
instale o espao, a dvida, a incerteza, possibilite novos caminhos e
novos movimentos do desejo. Ao mesmo tempo, deve legitimar nos
coletivos (pares, usurios e comunidade) suas prticas que, muitas
vezes, so inovaes e criaes no trabalho e que no so
reconhecidas, necessitando um olhar externo que as ressituem. Essas
prticas no prescindem dos sujeitos para os quais so planejadas,
sendo que a incluso do sujeito desde o planejamento, durante o seu
desenvolvimento e na avaliao (para redirecionamento das mesmas)
torna-se uma condio do trabalho em sade.

102
A Poltica de Educao Permanente em Sade

Esta proposta de educao tem respaldo na Poltica de


Educao Permanente em Sade, a qual o governo federal apresenta
como uma das estratgias de implementao do SUS. Para isso, em
substituio antiga portaria (GM/MS 1996) que regulava a poltica
at 2006, foi publicada a Portaria GM/MS n 198, em agosto de 2007,
que dispe sobre as diretrizes de implantao da poltica de educao
permanente em sade no pas. Essa portaria abrangente composta
por gestores, trabalhadores em sade, instituies formadoras e
controle social que se articulam para promover e construir mudanas
nas prticas profissionais.
O conceito de educao permanente no novo e nem nasce
no campo da sade, mas para esse trabalho importante estabelecer
que a ESP/RS assumiu a proposio do Ministrio da Sade nesta
Portaria, que define educao permanente nos seguintes termos:

(...) Educao Permanente aprendizagem no


trabalho, onde o aprender e o ensinar se
incorporam ao cotidiano das organizaes e ao
trabalho. A educao permanente se baseia na
aprendizagem significativa e na possibilidade de
transformar as prticas profissionais. A educao
permanente pode ser entendida como
aprendizagem-trabalho, ou seja, ela acontece no
cotidiano das pessoas e das organizaes. Ela
feita a partir dos problemas enfrentados na
realidade e leva em considerao os
conhecimentos e as experincias que as pessoas j
tm (BRASIL, 2007).

Esse convite, feito aos profissionais de sade, a falar e colocar-


se como sujeito, busca dar sentido ao seu fazer e a seu espao de
trabalho.

103
Retomando o dilogo com Freud sobre o trabalho, ele deixa
transparente, ao longo de sua obra, a funo estruturante do trabalho
para a sade psquica apontando para um caminho de investimento
libidinal, que tem um efeito mais poderoso do que qualquer outro
aspecto da vida humana de vincular uma pessoa realidade, e chega a
resumir como propsito da existncia humana: amar e trabalhar.
Contudo, essa perspectiva inscreve-se na possibilidade de um trabalho
criativo, em que seja possvel deixar marcas e deixar-se marcar.
Dejours (2000) analisa a loucura do trabalho e aponta o
sofrimento psquico gerado pela constante alienao do homem ao
seu fazer e as estratgias de defesa que acompanham o processo de
adoecimento no trabalho. O trabalho problematizado por Dejours e
Mehry em suas obras, quando o mesmo se caracteriza como um
conjunto de procedimentos indiscriminados, padronizados,
eficientes e neutros, em relao ao qual a singularidade, a
humanidade e a criatividade no tem lugar.
Entrar no campo da sade tendo como premissa a afirmao
da vida (CECCIN, 1997) implica irremediavelmente considerar que a
sustentao das prticas profissionais feita por sujeitos e para
sujeitos e que como tal, se no constroem e se apropriam de seu
processo de trabalho, adoecem. Esse processo de trabalho criativo
implica respeito ao desejo. Neste sentido, podemos acrescentar que o
sujeito da sade coletiva no altrusta, pois ele mesmo um dos
beneficirios do lao que se estabelece nos coletivos que possibilitam
reconhecimento e testemunho compartilhado de suas experincias.
Neste aspecto, situamos a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), conhecida como HumanizaSUS, que tem respaldado a proposta
de Educao Permanente em Sade. Essa Poltica tem como
orientaes gerais a valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em
todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o
compromisso com os direitos de cidadania, destacando-se as
necessidades especficas de gnero, tnico - racial,
orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populao
negra, do campo, extrativista, povos indgenas, quilombolas, ciganos,

104
ribeirinhos, assentados, populao em situao de rua, etc.). Outra
orientao geral o fortalecimento do trabalho em equipe
multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade, bem
como a valorizao da ambincia, com organizao de espaos de
trabalho saudveis e acolhedores. Amplia-se para a construo de
redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de
sade e com a produo de sujeitos.
Ainda, essa Poltica visa a construo de autonomia e
protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS e a
corresponsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e
ateno. Chama ateno para o fortalecimento do controle social,
com carter participativo, em todas as instncias gestoras do SUS,
culminando com o compromisso com a democratizao das relaes
de trabalho e valorizao dos trabalhadores da sade, e o estmulo
educao permanente em sade. A PNH se estrutura a partir de
princpios, mtodo, diretrizes e dispositivos, sendo que um dos
principais objetivos estratgicos dessa poltica a infiltrao de todo
o seu corpo conceitual nas prticas dos servios.
Tanto a educao permanente em sade quanto a poltica
HumanizaSUS so estratgias, polticas e prticas em servio, nas
quais a aprendizagem se d nos processos de trabalho que abrem
espao para o lugar de sujeito e coletivo que trabalha com sade.
Inverte a lgica de objeto que recebe contedo e reproduz um fazer,
para deixar emergir um sujeito e coletivos que produzem
conhecimento a partir de prticas engajadas que lhe permite investir
libidinalmente no trabalho e oferecer escuta, acolhimento e ateno
integral.
Estas duas estratgias polticas tm permeado a formao, a
ateno, a gesto e o controle social de forma articulada, entre
diferentes segmentos e profissionais, para pensar aes em sade
com vistas corresponsabilizao na construo de uma sade que
seja efetivamente coletiva.
Tecemos algumas ideias que permitiram aproximar educao,
sade e trabalho, acolhendo as contribuies da psicanlise. o

105
prprio processo do trabalho que tem nos indicado quais saberes so
necessrios para a qualificao da ateno aos usurios e a melhoria
das condies de trabalho no SUS. E na interface da Educao com a
Psicanlise que encontramos subsdios para construir um processo
que possibilite e reconhea o desejo, engaje cada um com a sade de
todos, inclusive com a prpria.
Cabe deixar como questo as nuances de cada um dos
discursos dos segmentos envolvidos nos processos de conduo da
Educao Permanente em Sade como diferenas que sirvam
reflexo de como em cada espao, o mesmo sujeito que tambm
usurio, trabalhador, ator, enfim, envolvido na construo da
sociedade, opera e protagoniza as necessrias transformaes sociais
e de sade. Para alm das possibilidades de articulaes conceituais
entre psicanlise e sade coletiva - dilogo que est apenas
comeando - os profissionais que transitam nestes campos vo
construindo alternativas em sade para a coletividade na qual esto
inseridos. Pensar neste processo e contribuir para essa construo o
objetivo primeiro desse movimento de interlocuo.
Situamos, neste texto, que a articulao terica que rene
Psicanlise, Educao Permanente e Sade Coletiva foi estratgica
para o alcance dos objetivos dos cursos da rede multicntrica. Como
espao potencial produziram-se mudanas nas formas de ver e intervir
nos problemas relacionados ao consumo problemtico de lcool e
outras drogas, focando os coletivos e operando com maior
resolutividade s abordagens neste campo. A produo de
subjetividade ocorreu tanto com os docentes quanto com os alunos,
bem como a valorizao dos saberes populares, que colaborou para o
empoderamento e o intercmbio que se produziu com o curso.
Para finalizar, pensamos que o exerccio desta escrita lanou-
nos ao risco, possibilitou-nos deixar um rastro, um pedao de trilha
entre os campos da Psicanlise e da Sade Coletiva. Como prope
Fernndez (1997), escrever tambm uma necessidade de deixar
marcas do nosso pensar e do nosso desejar quando nos ausentamos,
e, assim, esperamos que esta escrita possa germinar, pulsar, fazer lao

106
e produzir sempre novas perguntas, ideias, invenes e novos espaos
para pensar.

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110
Capitulo V

Ex-viciado conta que a maioria dos amigos que


consumia crack j morreu
Dnis Roberto da Silva Petuco

Desde o princpio, ela est l. A sombra, a escurido, o


pretume. No importa de que modo refiro este aspecto preto-
avermelhado que aparece na base da disperso de signos que
compem os enunciados desta campanha de preveno: o que
importa que este fundo escuro e nebuloso se faz presente ao longo
de todo o percurso de navegao neste site. Sendo assim, este fundo
mais um signo que se articula a toda esta multiplicidade de signos,
produzindo efeitos, fazendo funcionar dinmicas de positivao e de
ocultao. Mais que mero suporte para os enunciados, este fundo ,
ele prprio, um elemento enunciativo.
As imagens tambm esto presentes em todos os lugares
percorridos. Com sua montona colorao plido-acinzentada, os
usurios de crack, sujeitos deste discurso preventivo, compem o
fundo de tudo o que se venha a acessar neste territrio virtual.
Independente de que link eu acione, as imagens se repetem
aleatoriamente no fundo da tela, como dispositivos que fazem ver e
cegar, e que produzem efeitos nas articulaes com os outros signos
nos conjuntos. Em suas articulaes, o fundo escuro e avermelhado e
as imagens, com seus personagens e cenrios, produzem efeitos muito
eloquentes, que afirmam os usurios de crack como zumbis (PETUCO,
2011).

111
Quero debruar-me sobre os links visveis na capa do site.
Acionando-os, pode-se navegar por todos os recantos deste site, em
espaos nos quais posso acessar: respostas de especialistas s
perguntas de internautas; informaes tcnicas sobre o crack e seus
efeitos no organismo; material interativo; filmes, grficos e
slideshows; cartazes e outras peas visuais; um blog com a cobertura
de uma srie de iniciativas relacionadas preveno e tratamento.
O que me trouxe ao territrio virtual desta campanha foi a
busca por vozes de pessoas que usam drogas, busca esta que me
manteve alerta por todo o tempo em que me dediquei a esta
investigao. Neste tempo, fui interpelado por estas vozes, expressas
das mais diferentes maneiras, tanto na vida vivida quanto em suportes
de diferentes tipos (campanhas de preveno, romances, msicas,
poemas, filmes, notcias...). E foi durante este processo de
investigao que me deparei com esta campanha, organizada por um
importante grupo de comunicao da regio sul do Brasil.
Desde minha primeira visita ao site, impressionou-me a
multiplicidade de enunciados inscritos na superfcie desta campanha,
numa interessante demonstrao da amplitude de positividades
articuladas pelo objeto droga (neste caso especfico, o crack). So
discursos sanitrios (subdivididos em discursos psi, organicistas e
neurobiolgicos); discursos jurdicos (subdivididos em debates legais e
em reflexes e anncios sobre a ao policial); discursos educativos
(dispositivos pedaggicos e preventivos); discursos de mobilizao
(anncios de celebridades que apoiam a campanha, dispositivos de
sensibilizao). Ao longo de quase dois anos eu percorri a superfcie de
disperso dos enunciados inscritos no site da campanha. Naveguei por
todos os links, e encontrei o que procurava dentre as centenas de
notcias no site, durante o perodo mencionado. So entrevistas com
pesquisadores, trabalhadores de sade e autoridades, reportagens
sobre centros de recuperao, cobertura de aes organizadas pelo
prprio grupo de comunicao que veicula a campanha, declaraes
de artistas e outras pessoas famosas, notcias sobre aes policiais,

112
alm de muitas matrias com declaraes de pessoas que usam ou
usaram crack, bem como de familiares.
Em 20 notcias, encontrei a fala de pessoas que usam ou
usaram crack, expressa de distintas maneiras: aparece citada por
pessoas entrevistadas (como uma me que reproduz o que o filho diz
pouco antes de morrer); nas transcries relativamente longas de
narrativas pessoais; nos depoimentos colhidos em centros de
tratamento de diferentes tipos; na fala de ex-usurios e de pessoas
ainda em uso. H fotos em diversas destas matrias, e em pelo menos
uma, possvel assistir a uma entrevista com um rapaz que parou de
usar crack, gravada durante uma atividade de auditrio ligada
mesma campanha analisada.
De que modo a fala destas pessoas configurada nestas
reportagens? Que recursos discursivos so utilizados? O que dizem
estas pessoas? Como? Que articulaes existem entre os distintos
signos que inscrevem os enunciados expressos por estas matrias
jornalsticas? Que regularidades podem ser observadas nesta
disperso de elementos? A anlise arqueolgica deve fazer falar o
discurso no interior do enunciado, a partir de seus prprios elementos,
da articulao dos signos expressos nos conjuntos analisados
(FOUCAULT, 2005b, p. 149). Que assim seja.

Um acontecimento no interior do discurso

Aciono o link para o j referido programa de auditrio. Ao


fundo, as mesmas imagens e cores j descritas. Ao centro, uma
imagem que se amplia, ocupando a quase totalidade da tela do
computador. Nela, vejo duas pessoas sentadas em poltronas brancas:
ao lado direito, um jovem com cerca de vinte anos, cabelos pretos,
pele morena, usando bigode e uma jaqueta de nylon preta sobre uma
blusa vermelha, segurando um microfone; do lado esquerdo, um
senhor de barba e cabelos brancos, vestindo terno de cores claras,
tambm com um microfone numa das mos.

113
Olhando para o rapaz fica difcil definir se os seus olhos esto
voltados para o cho, ou se esto fechados. Suas costas apoiam-se no
encosto de uma ampla poltrona, e sua cabea est levemente
abaixada, aproximando o queixo do peito. Parece bastante cansado, e
apoia o cotovelo direito no brao da poltrona, sustentando o peso do
microfone, seguro muito mais pelos dedos do que pela mo.
Articulando estes aspectos da imagem deste jovem, pode-se dizer que
ele parece prostrado, atirado poltrona.
sua frente, a imagem do homem de cabelos brancos
interpela-me de modo absolutamente distinto. Ele est sentado na
ponta da poltrona, como que buscando ficar mais prximo do rapaz.
Suas costas mantm-se distantes do encosto, e sua mo esquerda
segura o microfone com firmeza. Mas o que mais chama a ateno o
movimento de seu brao direito: sua mo est firmemente fechada, o
cotovelo apoiado no brao da poltrona, permitindo que o punho
cerrado fique mais prximo do rapaz. Bastante diferente da imagem
do jovem, os signos que inscrevem este senhor oferecem uma imagem
ativa, de algum prestes a levantar do local em que est sentado.
Comeo por este dispositivo em que uma pequena foto abre
um repertrio de diversas fotos. A imagem descrita acima a stima
de treze. Na primeira, h um auditrio com algumas cadeiras
ocupadas, dentre muitas vazias; a segunda e a terceira mostram o
visor de uma filmadora em primeiro plano, com um palco ao fundo; na
quarta foto, v-se lateralmente o mesmo palco, agora com uma
pessoa ao microfone, e as cadeiras j ocupadas; na quinta, o palco
mostrado frontalmente, mais de perto, e nele vejo pessoas
acomodadas em poltronas (dentre as quais o jovem e o senhor de
cabelos brancos descritos anteriormente); na sexta foto, um homem
em close up, falando ao microfone; a stima imagem aquela descrita
logo acima; na oitava, h um jogo de espelhos constitudo por duas
pessoas que aparecem em um telo, enquanto as mesmas duas
pessoas aparecem de costas para a imagem, e de frente para uma
cmera filmadora; na nona foto, veem-se novamente o homem de
cabelos brancos e o jovem de jaqueta preta, alm de uma terceira

114
pessoa ao lado direito, tambm sentado em uma poltrona; na dcima
e dcima primeira imagens, vejo homens sentados nas poltronas,
segurando microfones; nas duas ltimas fotos, vejo diversos homens
de meia idade, vestindo camisetas pretas, com a frase CRACK NEM
PENSAR.
Que no restem dvidas: no estou descrevendo uma
sequncia de fotos soltas no tempo e no espao, dispersas em um
bloco ao mesmo tempo branco e obscuro. Estas fotos configuram-se
como um dispositivo que acionado quando clico a pequena foto
situada no centro da tela do computador, cuja imagem aquela com o
jovem e o homem de cabelos bancos. Os signos dispersos na superfcie
do enunciado, incluindo esta pequena foto no centro da tela,
expressam ao mesmo tempo uma totalidade em suas articulaes, e
uma impossibilidade de que metanarrativas venham explicar a
complexidade das relaes sociais em torno daquilo que se
convencionou chamar de o fenmeno das drogas. Longe de
expressar consensos, tornam-se cada vez mais ntidas as lutas no
interior do discurso. Configurado simultaneamente como arma e
objetivo, como meio e fim, o discurso expe, em suas entranhas,
quilo que o faz funcionar (FOUCAULT, 2005a, p. 10).
s imagens (das fotos e do fundo anteriormente descrito),
articula-se o texto, palavra escrita. Em suas articulaes, os signos
enunciam um evento - encontro presencial organizado no seio desta
campanha de preveno. Plateia, pessoas sentadas em poltronas
sobre um palco, teles, microfones. Um acontecimento para alm da
virtualidade miditica da campanha, ou um acontecimento miditico
no interior da campanha? Nas imagens que analiso a plateia no se faz
presente para ver, mas para ser vista. Esta plateia mais um signo na
ordem do discurso. Mais um dispositivo que o faz funcionar.
Na sequncia ordinria do texto, logo me deparo com uma
descrio mais detalhada do par formado pelo jovem moreno e pelo
homem de cabelos brancos. Posso agora revelar do que falam as
expresses capturadas na foto? Resisto. Talvez seja mais interessante
observar outros elementos deste enunciado antes de me dedicar um

115
pouco mais a esta imagem, ao que dizem estes dois homens em seus
silncios to eloquentes. Ou talvez eu deva mesmo seguir o enunciado
em sua disperso, respeitando no apenas, mas tambm a sua frgil
linearidade. Talvez eu deva, sim, percorrer o enunciado do modo
como ele se apresenta, pois que disto tambm so feitas suas regras
de formao.
Que me diz o texto escrito sobre os dois homens capturados na
foto que se situa exatamente no centro desta pgina de internet?
Aquele de cabelos brancos um jornalista, e o jovem moreno
apresentado como algum que foi viciado em crack por quatro anos.
H uma espcie de dispositivo narrador a informar-nos que o jovem
teria dito que o apoio de sua famlia foi [...] fundamental para que ele
superasse a dependncia. Ele contou que roubava objetos dos
familiares, inclusive de seu filho. Nas linhas seguintes, confere-se
destaque s palavras do jovem:

- Eu andava como um mendigo, dormindo na rua e


no comia.
- Os que no esto nos presdios esto mortos.
- Quando meu filho me via, ele chorava. Ficava
agarrado na me dele, queria correr para os meus
braos, mas eu no gostava que ele chegasse perto.
Agora ele passa dias l em casa, fao tudo com ele.
O meu filho tudo para mim, me salvou.

Imagem de degradao. Um heri enfrenta uma batalha da


qual poucos saem vitoriosos. Desde a referncia mendicncia at o
momento em que o jovem diz do seu receio diante da aproximao do
filho, de desumanizao que falam estas palavras. Imerso em uma
cultura que apregoa aos quatro ventos a bestialidade de pessoas que
usam drogas, convencido de sua prpria desumanidade, prefere
manter seu filho amado afastado deste demnio que ele mesmo
representa. Agora, livre do crack, torna-se digno de gozar as delcias
da paternidade.

116
Uma batalha no interior do acontecimento

Ato contnuo fala do dito ex-usurio, emerge na superfcie


do enunciado a presena do especialista, fortemente articulada ao
discurso do jovem ex-usurio de crack. Entre ambos, estabelece-se
um jogo discursivo:

- medida que vai ficando mais longe do momento


em que parou, vai ficando mais fcil suportar (a
abstinncia).

Se possvel afirmar que o especialista refora o discurso do


ex-usurio, afirmando que a fala do jovem tpica de quem j
superou os piores momentos, por outro lado tambm pode-se dizer
que o ex-usurio refora o discurso do especialista, ao balanar a
cabea positivamente diante das assertivas do pesquisador. Se sobre o
ex-usurio recaem efeitos de potencializao de sua fala, sobre os
discursos do especialista recaem efeitos semelhantes. Neste ponto,
julgo pertinente problematizar a emergncia da noo de especialista
com que opero neste ponto do texto. Inicialmente, recorro aos
discursos poticos da performer estadunidense Laurie Anderson:

[...]
Agora vamos dizer que voc foi convidado para
estar na Oprah
E voc no tem um problema
Mas voc quer ir no show, ento voc precisa de
um problema
Ento voc precisa inventar um problema
Mas se voc no for um especialista em problemas
Voc provavelmente no vai inventar um problema
muito plausvel
E ento voc provavelmente vai ficar pregado
Voc vai ficar exposto
Voc vai ter que se curvar e pedir desculpas
E implorar o perdo do pblico.

117
Porque s um especialista pode ver que h um
problema
E s um especialista consegue lidar com o problema
Somente um especialista pode lidar com o
problema

(Laurie Anderson - Only an expert)

O especialista de que nos fala o fragmento da cano no est


solto no tempo e no espao; capaz de colocar-se discursivamente em
um campo que imprime sentido s suas assertivas, ele move-se sem
expor-se (portanto, sem ter de se curvar ou pedir desculpas). Assim,
definio de especialista construda por Laurie Anderson, gostaria de
somar a noo de campo e de agente em Pierre Bourdieu:

(...) A noo de campo est a para designar esse


espao relativamente autnomo, esse microcosmo
dotado de suas leis prprias. Se, como o
macrocosmo, ele submetido a leis sociais, essas
no so as mesmas. Se jamais escapa s imposies
do macrocosmo, ele dispe, com relao a este, de
uma autonomia parcial mais ou menos acentuada.
(BOURDIEU, 2004, pp. 20-21)

Um territrio de relaes sociais, de luta e de articulao, de


aproximaes e embates, de rupturas e enlaces. Neste microcosmo
dotado de suas leis prprias (Idem, p. 20), que pode ser lido como um
campo de foras e um campo de lutas para conservar ou transformar
esse campo de foras (Ibidem, p. 22-23), operam aqueles a quem
Bourdieu chama de agentes engajados, com foco muito mais em suas
relaes sociais (a posio de um agente em um campo), do que em
uma pretensa natureza essencial destes agentes:

(...) Isso significa que s compreendemos,


verdadeiramente, o que diz ou faz um agente

118
engajado num campo (um economista, um escritor,
um artista, etc.) se estamos em condies de nos
referirmos posio que ele ocupa nesse campo, se
sabemos de onde ele fala, como se dizia de um
modo um tanto vago por volta de 1968 [...]. [grifo
nosso]. (BOURDIEU, 2004, p. 23)

No caso em questo, o especialista no est em um destes


ambientes convencionais a um intelectual especfico, segundo a
expresso de Foucault (1979, p. 11). No se trata de um debate em
uma universidade, congresso ou atividade promovida por algum
instituto de pesquisa, mas em um evento promovido por uma
empresa de comunicao, no seio de uma campanha de preveno ao
uso de crack, dirigido ao pblico leigo. Acerca disto, julgo pertinentes
os comentrios de um importante intelectual francs, pronunciados
justamente na abertura de um programa de televiso:

(...) Hoje, graas ao servio audiovisual do Collge


de France, beneficio-me de condies inteiramente
excepcionais: em primeiro lugar, meu tempo no
limitado; em segundo, o assunto de meu discurso
no me foi imposto eu o decidi livremente e ainda
posso mud-lo -; em terceiro, ningum est ali,
como nos programas comuns, para me chamar
ordem, em nome da tcnica, em nome do pblico-
que-no-compreender ou em nome da moral, da
convenincia, etc. uma situao inteiramente
particular j que, para empregar uma linguagem
fora de moda, tenho um domnio dos instrumentos
de produo que no costumeiro. Insistindo no
que as condies a mim oferecidas tm de
absolutamente excepcional, j digo alguma coisa
sobre as condies habituais nas quais se levado a
falar na televiso. (BOURDIEU, 1997, pp. 15-16)

119
Emerge no texto a fala do especialista, em resposta ao relato
do ex-usurio sobre as dificuldades vividas nos primeiros tempos
sem a droga. Diz ele que estas dificuldades diminuem com o passar do
tempo. Ao relato pessoal do ex-usurio, portanto, sobrepe-se um
discurso que reduz o relato a um excerto do tipo Como vocs podem
ver.... complexidade da vida, uma assertiva generalizante e
transparente. vida, a ordem:

[...]

Se quiserem, podem meter-me numa camisa de


fora
mas no existe coisa mais intil que um rgo.

Quando tiverem conseguido um corpo sem rgos,


ento o tero libertado dos seus automatismos
e devolvido sua verdadeira liberdade.

Ento podero ensin-lo a danar s avessas


como no delrio dos bailes populares
e esse avesso ser
seu verdadeiro lugar.

(Antonin Artaud Para acabar com o julgamento de


Deus)

Artaud clama por um corpo sem rgos, como que numa


resposta antecipada ao especialista de Laurie Anderson. Um corpo
liberto de seus automatismos, ao qual foi devolvida sua verdadeira
liberdade. E ele danar s avessas, como no delrio dos bailes
populares. Livre de julgamentos (de Deus ou dos especialistas):

Ao Corpo sem rgos no se chega, no se pode


chegar, nunca se acaba de chegar a ele, um limite.
Diz-se: que isto - o Corpo sem rgos - mas j se
est sobre ele - arrastando-se como um verme,

120
tateando como um cego ou correndo como um
louco, viajante e nmade da estepe. sobre ele
que dormimos, velamos, que lutamos, lutamos e
somos vencidos, que procuramos nosso lugar, que
descobrimos nossas felicidades inauditas e nossas
quedas fabulosas, que penetramos e somos
penetrados, que amamos. (DELEUZE & GUATTARI,
1996, pp. 9-10)

H uma luta no interior do discurso. Nela, disputa-se o direito


de enunciar. Pode o ex-usurio dizer de si, com sua linguagem
prpria, com sua verdade? Pode o especialista dizer sua verdade,
revelia de um mnimo pacto com to eloquente objeto de pesquisa?
No fosse j suficientemente dramtico o momento vivido no
fio da linearidade narrativa, sou surpreendido pela presena de um
novo dispositivo na superfcie do enunciado. Entre um pargrafo e
outro, surge uma pequena tela que reproduz a gravao do evento a
que a matria se refere. Volto a pensar no evento como processo para
a produo de uma pea que se perpetua no tempo, que resiste ainda
que descolada da memria daquele momento. Um evento a produzir
um acontecimento:
[...] no [se deve] confundir acontecimento com sua
efetuao espao-temporal em um estado de
coisas. No perguntaremos, pois, qual o sentido
de um acontecimento: o acontecimento o prprio
sentido. O acontecimento pertence essencialmente
linguagem, ele mantm uma relao essencial
com a linguagem; mas a linguagem o que se diz
das coisas [grifo do autor]. (DELEUZE, 2000, p. 23)

Aciono o dispositivo. Assisto a um programa de auditrio,


semelhante a tantos que existem em diversos pases. H a plateia que
aplaude, e o homem responsvel pela conduo do espetculo. O
presidente do grupo empresarial em que a campanha de preveno ao
crack a qual este evento est vinculado abre os trabalhos, e os

121
reprteres responsveis por entrevistar pessoas da plateia so
apresentados.
Aparentemente, h uma quebra no ritmo da narrativa com o
surgimento deste dispositivo. No entanto, basta que eu o acione para
perceber que no h ruptura, j que a primeira atrao logo aps as
apresentaes de praxe no incio do evento registrado justamente o
especialista, chamado a falar sobre o crack. primeira pergunta, sobre
a dificuldade em tratar pessoas que usam crack, ele responde:

- Eu diria que ao mesmo tempo em que difcil, no


existe sensao melhor para um especialista que
trata de dependncia de drogas, que a de
recuperar um dependente depois de um
tratamento.

Uma batalha contra um inimigo que dificilmente pode ser


derrotado. Assim como nos enunciados percorridos ao longo das
ltimas pginas, emerge aqui tambm um discurso ao mesmo tempo
heroico e desesperado. Talvez fosse possvel uma analogia com o uso
de drogas, em que prejuzos fsicos e sociais so justificados pelos
momentos em que predomina uma sensao de bem estar. Aqui
tambm, os fracassos em apoiar a recuperao de pessoas que usam
crack so justificados pelos momentos (raros?) de vitria (no
existe sensao melhor para um especialista).
Interpela-me a utilizao da expresso especialista. No se
fala em profissional, ou em terapeuta (muito menos em
trabalhador de sade). Fala-se do especialista. E de um
especialista que trata de dependncia de drogas. O especialista e
seu campo de interveno, de pesquisa. O especialista e seu objeto de
estudo. O especialista em sua relao, no com a sade, no com a
pessoa que sofre, mas com a doena. O especialista e a doena: o
heri e seu inimigo poderoso.
Mas, talvez eu esteja sendo injusto. O sujeito que sofre est
presente, sim, na discursividade do especialista. Diz ele que no h
sensao melhor que a de [...] recuperar um dependente depois do

122
tratamento. Quem este dependente de quem o especialista fala?
No o prprio sujeito do sofrimento?
Talvez sim. Mas o protagonismo do especialista. ele quem
recupera um dependente, mais ou menos como quem resgata a
cidadania de outrem. O foco est no heri que recupera. ele que se
sente realizado quando tem sucesso, quando vence o inimigo
poderoso. Sujeito, aqui, sujeito ao (nunca sujeito do) projeto
teraputico, sempre planejado pelo (nunca com) especialista. Sujeito
recuperado, sim, mas nunca um sujeito implicado no prprio processo
de recuperao. Sujeito verbo, no substantivo.
Talvez eu esteja sendo, mais uma vez, injusto. Estou afirmando
que o especialista, em sua discursividade, no acolhe o protagonismo
da pessoa a quem se destina sua prtica. No estaria novamente
incorrendo em um julgamento por demais rigoroso? Vejamos: em
resposta a pergunta sobre a dificuldade dos pais em levar seus filhos
para tratamento, o especialista diz o seguinte:

- Levem! O que eu posso dizer isto: levem! Se tiver


que levar pela mo, pelo p, pela orelha, levem! As
chances no esto em casa. Do ponto de vista da
recuperao, as chances esto em ambiente
profissional. No h o que se possa fazer em casa
para tratar da grave dependncia que esta
substncia. Levem! Se tiver que ser contra a
vontade, eu imagino que vai haver um momento
em que este paciente, quando recuperado, vai
agradecer. um gesto difcil de fazer. Eu imagino
que um pai ou uma me teria muita dificuldade de
fazer isto com o seu filho. Mas a gente tem de
entender que atrs deste gesto aparentemente
agressivo, est um gesto, na verdade, de salvao.

O especialista define o ato de levar a tratamento um filho que


usa crack como um gesto de salvao. A imagem do heri que
enfrenta um inimigo poderoso segue sendo reforada. Um gesto

123
aparentemente agressivo, mas, na verdade, um gesto de salvao. H
o componente de herosmo (at mesmo messinico), ao mesmo
tempo em que h a afirmao de saberes tcnicos. No h o que fazer
em casa, diz o especialista (As chances esto em ambiente
profissional).
Havia a fala do ex-usurio nas primeiras linhas do texto
escrito sobre o mesmo fundo preto-avermelhado j fartamente
descrito, com suas imagens em tonalidades sombrias ao fundo,
compondo o enunciado. As palavras do ex-usurio so
interrompidas pelas palavras do especialista, e surge, na superfcie do
discurso, o dispositivo do vdeo em que podem ser vistas as imagens
do evento-acontecimento ao qual a prpria matria se refere. No
vdeo, h a fala do especialista, e na sequncia de sua apario, surge
novamente o ex-usurio, entrevistado pelo homem de cabelos
brancos descrito anteriormente. H, pois, um efeito de retorno, de
retomada das palavras que iniciaram a narrativa em sua linearidade
discursiva.
Mas no ao mesmo texto que se retorna. As mesmas
palavras, ditas pela mesma pessoa; outro o discurso, entretanto.
Entre as palavras do ex-usurio no incio do texto escrito, e as
palavras deste mesmo ex-usurio que emergem agora, por meio
deste vdeo com as imagens de sua entrevista, h um oceano de
saber-poder. A separar estas palavras que so, mormente, as
mesmas palavras h todo o espao percorrido pela discursividade do
especialista. Tudo o que foi dito antes, e tambm o que ser dito
agora, faz parte deste mesmo enunciado, deste mesmo discurso, em
sua totalidade inequvoca, em sua disperso, em suas lutas intestinas.
Mas h ainda mais a ser dito, antes que o ex-usurio possa
dizer de si prprio. preciso que, a este monstro anormal que o ex-
usurio, se lhe devolva sua humanidade, para que somente ento ele
possa expressar-se por sua conta e risco. Sua discursividade, j
organizada na fala do especialista, sofre nova investida do poder,
promovida agora pelo especialista da comunicao. Assim, sua fala
precedida por uma longa arguio na qual o entrevistador apresenta-

124
se, ele tambm, como um viciado, cuja nica diferena para com o
ex-usurio residiria no fato de que a droga de um lcita (o tabaco),
enquanto que a droga do outro ilcita (o crack); sobre este ponto
interroga o especialista, que confirma: de fato, tanto o tabaco quanto
o crack so drogas, e podem-se estabelecer relaes de dependncia
com qualquer uma das duas.
A partir deste ponto, vejo a reproduo em vdeo da fala do
ex-usurio, incluindo alguns trechos j registrados no texto escrito.
Conta que usou crack por quatro anos, e que chegou a roubar de
familiares e desconhecidos para sustentar seu uso. Conta que chegou
a usar mais de trezentas pedras (mil e oitocentos reais), em apenas
trs dias, durante os quais ficou sem dormir ou comer, apenas
fumando e bebendo gua. Conta que foi preso, e que em algumas
manhs no conseguia sequer caminhar depois de uma noite de uso. E
arremata: daqueles que andavam comigo, quase todos morreram ou
esto presos.
Mais uma vez, um heri emerge no discurso. A narrativa fala
de uma luta contra um adversrio indestrutvel, diante do qual o heri
escapa com vida. Que corpo este que sobrevive quilo que matou ou
tirou a liberdade de tantos? Que corpo este, que escapa com vida
aps uma batalha de trs dias, sem comida ou sono, diante de um
adversrio to poderoso?

[...]

que me pressionavam
ao meu corpo
e contra meu corpo

e foi ento
que eu fiz tudo explodir
porque no meu corpo
no se toca nunca.

125
(Antonin Artaud Para acabar com o julgamento de
Deus)

Os locais onde se usa crack so inspitos, a se considerar as


imagens que compem os enunciados da campanha, bem como os
relatos de auto-exposio a situaes-limite, s agruras da noite, da
rua, da droga. Viver quatro anos neste mundo, e sair para contar os
relatos do campo de batalha. um corpo heroico que emerge neste
tipo de relato, bastante comum entre ex-usurios, mas com um
diferencial; uma inflao de vontade que emerge no discurso do ex-
usurio (eu me orgulho, pois daqueles que usavam comigo, quase
todos morreram ou esto presos).
O entrevistador pede que o ex-usurio d um conselho
queles que ainda no conseguiram parar de usar crack. Qual deveria
ser a conduta, a postura adotada pelas pessoas que desejam
abandonar o uso de crack? Neste momento, emerge na voz do ex-
usurio uma discursividade que produz abalos na ordem
estabelecida, at ento, no discurso:

- Eu acho que tem que ter vergonha na cara, porque


eu estive internado em clnicas por duas vezes, e
no resolveu pra nada. Ento eu parei e pensei: do
jeito que eu andava, eu at dizia para minha me
esperar, que eu ia morrer. Eu no saa mais de cima
da cama. Durante doze dias eu fiquei deitado em
cima de uma cama, porque eu no podia levantar
mais.
- H quanto tempo voc parou? pergunta uma
reprter.
- H dois anos responde o ex-usurio.

Aplausos na plateia. Ren Magrite me lembra que no h


contradies no interior do discurso. Mas, como explicar que agora a
pouco o especialista dizia que no h o que fazer em casa para tratar
desta grave dependncia? As chances no estavam apenas em

126
ambiente profissional? Como no reconhecer aqui uma contradio no
seio do discurso?
No se trata de contradio, mas de luta. A unidade do
discurso sua prpria multiplicidade, e as lutas que parecem
desestabiliz-lo, antes o constituem. Relaes de fora, de luta e de
poder trespassam o enunciado. O discurso o prprio poder pelo que
se luta, lembra Foucault (2005a, p. 10). Nele, nada se estabiliza, nunca.
Nunca um vencedor, nunca um vencido. Nunca uma hegemonia, nem
mesmo precria.
Lgrimas e aplausos na plateia. O reprter ressalta o exemplo
que o ex-usurio oferece naquela noite, e lhe pergunta, com uma
voz enrgica:

- possvel parar de fumar crack?


- possvel. Meu pai e minha me jamais me
abandonaram, e hoje eles olham para mim com
orgulho. Meus amigos hoje tm orgulho de mim,
me abraam, e vm na minha casa me buscar para
jogar bola com eles. Hoje eu sou um orgulho para
eles.

Refora-se a luta no interior do prprio enunciado, e esgaram-


se as possibilidades de alcance do discurso. Amplia-se a disperso, a
multiplicidade. No h o que fazer em casa, diz o especialista, ao
mesmo tempo em que o jovem afirma que o acolhimento dos pais e
dos amigos foi fundamental em seu processo de recuperao.
Neste ponto, ainda amparado pela perseguio da narrativa
em seu fio linear, vejo o entrevistador voltar-se novamente ao
especialista, pedindo-lhe que fale sobre as possibilidades de
recuperao, provocando o surgimento da frase com que ele irrompeu
no interior do enunciado, ainda em sua parte textual:

- medida que vai ficando mais longe do momento


em que ele fumava, vai ficando mais fcil a cada
dia. No so dias fceis, provavelmente...

127
H um retorno ao momento em que o discurso do especialista
aparece pela primeira vez, nos signos que compe a multiplicidade
discursiva deste enunciado. Mas, assim como nas palavras do ex-
usurio, tambm aqui no h um retorno ao mesmo enunciado; ele
jamais o mesmo, ainda que fossem as mesmas palavras (e no so).
Aqui, o enunciado emerge modificado pelo transcorrer do evento-
acontecimento em sua linearidade. Articulada rede de signos
dispersos no interior do discurso, linearidade temporal produzida
pelo vdeo (em que algumas falas so recolocadas depois de terem
anteriormente aparecido na textualidade do enunciado), a fala do
especialista esgarada pelos efeitos de fora no interior do prprio
discurso. Mantm-se o jogo:

- Nos primeiros dias eu me acordava de noite,


suando, tendo pesadelos de que tinha droga dentro
de casa, e eu saa procurando, revirando tudo
dentro de casa.

Quem refora os discursos de quem? Os jogos de relaes que


se estabelecem entre as falas do especialista e do ex-usurio fazem
funcionar dinmicas de reconstruo, desvio, ruptura, reforo,
reconfigurao e redimensionamento no interior do discurso. O
especialista e o ex-usurio foram, esgaram, esticam, dobram e
desdobram o discurso de mltiplas maneiras, articulando mltiplos
pontos de fora no interior do enunciado. Algum pergunta se
possvel deixar o uso de crack apoiado apenas na prpria fora de
vontade:

- Gostaria de tirar de sua frase a expresso


apenas fora de vontade. No se pode tratar de
um paciente se ele no possui aquilo que o ex-
usurio est relatando. Ele tem uma motivao
real. O que a equipe deve fazer, os terapeutas,
reforar no paciente isto que o ex-usurio parece

128
que conseguiu encontrar sozinho. Muitas vezes
preciso ajudar a procurar. As coisas j esto l.
- . O meu pai e minha me nunca me
abandonaram. Nem os meus irmos. Quero
agradecer ao meu irmo mais jovem, que o caula
l de casa. ele quem me d conselhos.

Captura minha ateno a reconfigurao dos discursos do ex-


usurio e do especialista. Percebo uma terceira via, entre o levem-no
fora e o foi tudo uma questo de fora de vontade. Da parte do
especialista, h a afirmao de um processo teraputico que deve
levar em considerao a vontade do sujeito que sofre; da parte do ex-
usurio, h o crdito s pessoas que esto ao seu lado durante este
tempo, com destaque para os conselhos do irmo mais jovem. Jogos
de fora, de tencionamentos, que produzem efeitos sobre o prprio
discurso. No se trata do discurso de pessoas que usam drogas,
tampouco dos discursos psiquitricos sobre o uso de drogas, mas dos
discursos miditicos produzidos na articulao de mltiplas
discursividades.

guisa de concluso

As vozes que constituem a rede de enunciados desta


campanha de preveno sobrepem-se, reforam-se, esgaram-se,
articulam-se. Outras vozes ainda surgiro neste evento-
acontecimento: vozes de autoridades ligadas rea de sade e da
represso, vozes de outros especialistas, vozes de humoristas que
tentaro conferir um clima mais leve ao evento. Fico apenas com estes
dois personagens: nos ltimos momentos do dilogo-luta entre o ex-
usurio e o especialista, j era possvel perceber um efeito de mescla,
em que as duas vozes, depois de dobrarem-se mutuamente, emergem
como se fossem uma nica voz, uma nica discursividade, inseparveis
em sua multiplicidade, reconciliadas em sua peleja. Vozes que incidem
uma sobre de tal maneira, que a separatividade torna-se complicada.
Fundem-se na multiplicidade, a prpria unidade do discurso.

129
De minha parte, no buscarei acompanh-las. No mais. J no
se trata de individualidades, de frases pronunciadas por sujeitos
concretos, mas da prpria materialidade discursiva que constitui a
unidade deste acontecimento:

Gostaria de me insinuar sub-repticiamente no


discurso que devo pronunciar hoje, e nos que
deverei pronunciar aqui, talvez durante anos. Ao
invs de tomar a palavra, gostaria de ser envolvido
por ela e levado bem alm de todo comeo
possvel. Gostaria de perceber que no momento de
falar, uma voz sem nome me precedia h muito
tempo: bastaria, ento, que eu encadeasse,
prosseguisse a frase, me alojasse, sem ser
percebido, em seus interstcios, como se ela me
houvesse dado um sinal, mantendo-se, por um
instante, suspensa. No haveria, portanto, comeo;
e em vez de ser aquele de quem parte o discurso,
eu seria, antes, ao acaso de seu desenrolar, uma
estreita lacuna, o ponto de seu desaparecimento
possvel. (FOUCAULT, 2005a, pp. 5-6)

Referncias

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New York: Nonesuch Records, 2010.

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__________. Sobre a televiso. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor,


1997.
130
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2000.

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FOUCAULT, Michel. A ordem do discurso: aula inaugural no Collge de


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em uma campanha de preveno ao crack. Dissertao (Mestrado)
Programa de Ps-Graduao em Educao, UFPB, Joo Pessoa, 2011.

131
132
Capitulo VI

Incurses sobre as politicas sobre drogas e o


cuidado nos processos de drogodependncia
Maria Gabriela Curubeto Godoy

Breve anlise histrica das polticas sobre drogas

Apenas recentemente as drogas tornaram-se objeto passvel de


interveno sistemtica do campo da sade, predominantemente de um
saber de carter biomdico, sucedaneamente ao ocorrido em outros
campos, como o da loucura. Conjugam-se nesse processo novos modos
de produzir e estar no mundo, engendrados na Modernidade com o
advento do capitalismo, da racionalidade cientfica e do Estado Moderno
e suas tendncias de controle biopoltico das populaes, que
contriburam para inspirar abordagens tericas e intervenes no campo
da sade.
Dentre as vertentes que tratam da questo das drogas,
observamos atualmente um debate entre partidrios de polticas de
legalizao, regulamentao e/ou descriminalizao das drogas e
defensores do proibicionismo, vertente gestada nos Estados Unidos da
Amrica (EUA) ao longo do sculo XIX, que influenciou as polticas sobre
drogas em diversos pases. Para contextualizar nossa discusso,
analisaremos resumidamente neste texto experincias histricas
referentes legalizao, regulamentao ou proibio de determinadas
drogas e algumas consequncias decorrentes desses processos.
Iniciaremos rememorando o surgimento do GIN ACT,
promulgado pelo parlamento britnico em 1751. Por volta de 1690, a
Inglaterra permitiu a importao de gin da Holanda e posteriormente

133
liberou a produo inglesa desta bebida destilada, que gradativamente
suplantou o tradicional consumo de cerveja. Neste perodo a Inglaterra
passava por grandes transformaes decorrentes de modificaes na Lei
dos Pobres e dos primrdios da Revoluo Industrial. Intensificava-se o
xodo rural, o crescimento acelerado e desordenado da populao
urbana, a explorao da fora de trabalho nas fbricas e os problemas
decorrentes desses processos, onde grande parte da populao estava
submetida a pssimas condies de vida. nesse contexto que aumenta
exponencialmente o consumo de gin, provocando o Gin Craze em 1730.
As taxas de alcoolismo na populao em geral, inclusive em
crianas, eram muito altas e havia grande mortalidade infantil. (ROSEN,
1994)
Surgiu ento, a proposta do Gin Act, que proibiu a venda de gin
destilado de comerciantes no licenciados, estabeleceu o controle do
teor do gin e aumentou sua taxao. Alm disso, gradativamente
estabeleceu-se a estratgia de substituio do gin por uma bebida
estimulante no alcolica atravs do incentivo importao e consumo
do ch cujos importadores atingiram grandes lucros com o negcio - e
que acabou tornando-se a bebida oficial do pas.
Grosso modo, o Gin Craze e o Gin Act possibilitam algumas
reflexes. A liberao e o consumo descontrolado do gin ocorreram em
um contexto de mudana social e econmica que intensificou as tenses
sociais e o aumento da pobreza de grande parte da populao inglesa. A
disseminao do uso de uma determinada (??) como questo relacionada
ao contexto social tem sido adotada por autores do campo da
Socioantropologia das drogas. Um exemplo o estudo de Bourgois (2010)
sobre os primrdios do comrcio e o consumo do crack em guetos pobres
de Nova Iorque e as decorrentes estratgias de sobrevivncia econmica
(comrcio de drogas) e subjetiva (consumo de drogas) dessas pessoas
ante seu contexto social.
Quanto ao Gin Act, vale destacar que, como medida mais
regulamentadora do que proibicionista, foi efetivo no que pretendia, ou
seja, reduzir as taxas de alcoolismo e de mortalidade infantil. Como
poltica pontual, foi congruente com o capitalismo, pois obviamente no
incidiu nas determinaes sociais e polticas da pobreza e das pssimas
condies de vida da populao, mas propiciou menos problemas

134
laborais e, por outro lado afetou positivamente a sade pblica. A
substituio gradativa do gin pelo ch, que, na atualidade poderia ser
interpretada como uma estratgia de reduo de danos propagou-se
inicialmente entre burguesia inglesa constituindo parte de seu ritual
social, e apenas ao longo dos sculos seguintes atingiu e propagou-se a
outras parcelas da populao.
J o proibicionismo como poltica incipiente de Estado surgiu mais
de cem anos depois. A primeira experincia proibicionista iniciou-se a
partir de 1898, nas Filipinas ex-colnia espanhola tomada pelos EUA, que
nesse perodo ensaiaram uma poltica externa imperialista - de carter
expansionista e neocolonialista - que perdurou ao longo do sculo XX at
nossos dias. O consumo do pio, introduzido na sia a partir dos
interesses comerciais ingleses em relao China, era liberado nas
Filipinas. Quando este pas se tornou colnia dos EUA, o comrcio e
consumo de pio foi gradativamente sendo proibido, efetivando-se em
1908. Essa primeira experincia proibicionista dos EUA influenciou a
poltica interna e externa proibicionista americana, que combinava
moralismo - inspirado por polticos puritanos dos EUA, e represso
seletiva a certos grupos sociais. (ROMAN, 1999).
O discurso proibicionista possibilitou, subliminarmente,
referendar juzos morais, posturas racistas e xenfobas que instituram as
bases do que Roman (1999) designa de paradigma jurdico-repressivo das
polticas sobre drogas. Polticas internas nos EUA como a Lei Seca, em
1920 e o Marihuana Act, em 1937, referendaram as tendncias
proibicionistas adotadas por esse pas e a expanso das mesmas
internacionalmente, sobretudo nos pases submetidos a relaes
colonialistas com os EUA.
Esse novo enfoque sobre as drogas e a elaborao de um regime
internacional de controle das mesmas fundamentou diversas convenes,
tratados e deliberaes que gradativamente estabeleceram a restrio do
uso de drogas para fins exclusivamente mdicos e cientficos, proibindo a
produo, a distribuio e o consumo das substncias e matrias primas
tornadas ilcitas, mediante a criminalizao dessas atividades. Entretanto,
a experincia da prpria Lei Seca nos EUA, que vigorou entre 1920 a
1933, favoreceu a reativao do crime organizado, que gradativamente
passou a obter maiores lucros com o comrcio ilegal de bebidas do que

135
com seus antigos negcios: o jogo clandestino e a prostituio.
(SOUTHWELL, 2014).
Entre os argumentos sobre a ineficcia do proibicionismo,
podemos citar a Lei Seca e o legado da poltica de Guerra s Drogas
instaurada pelos EUA, ao longo da segunda metade do sculo XX,
sobretudo no decorrer da dcada de 80, com o final da Guerra Fria e a
dissoluo da Unio Sovitica, que expe um novo panorama na
reorganizao geopoltica e econmica do mundo. nesse contexto de
globalizao neoliberal que as drogas ilcitas, o narcotrfico e os
prprios usurios passam a ser o foco da Guerra s Drogas, justificando a
criminalizao e excluso de populaes pobres, bem como a ocupao
geopoltica e a militarizao de determinadas regies da Amrica Latina.
Algumas consequncias desse processo foram o aumento da
violncia e mortalidade decorrentes do narcotrfico e o aumento
exponencial da populao carcerria, principalmente de homens jovens,
pobres e de minorias tnicas nos EUA e tambm em outros pases.
(BOURGOIS, 2010) (UNODC, 2010).
As experincias acima citadas, de liberao e posterior
regulamentao do gin na Inglaterra, e as diversas propostas
proibicionistas oriundas dos EUA, propiciam reflexes sobre o debate
contemporneo a respeito das drogas. Ante as limitaes e
consequncias negativas do proibicionismo, a legalizao tem sido
apontada como alternativa. A legalizao apresenta diversas nuances,
desde a descriminalizao do usurio, at a liberao do comrcio de
qualquer droga, o que, mesmo em pases que avanaram em suas
polticas sobre drogas, no ocorre livremente. A liberao total,
referendada, inclusive, por expoentes da economia liberal e neoliberal,
trata a droga enquanto mercadoria merc de uma economia de
mercado que relega o Estado a um papel mnimo. A experincia do Gin
Craze representou a liberao sem controle e teve consequncias sociais
problemticas.
Torna-se, portanto, indagar, no caso da legalizao, qual
legalizao e qual o papel do Estado nesse processo: um Estado refm de
uma economia de mercado sem nenhum tipo de controle ou regulao,
ou um Estado ao qual caiba um papel importante na regulamentao e
elaborao de polticas sobre drogas e polticas sociais em geral? At

136
porque os problemas como o crescimento do narcotrfico e da violncia a
ele associada, no so apenas decorrentes do proibicionismo, mas
tambm do capitalismo como modo de organizao social e econmica
que torna diversos objetos, inclusive as drogas, em mercadoria.
A questo das drogas exige, por conseguinte, um conjunto de
polticas sociais para alm da prpria legalizao/regulamentao das
mesmas. A busca de solues para problemas complexos, relacionados a
uma organizao social e econmica excludente de grande parcela da
populao depende de respostas articuladas, que derivem em diversas
polticas sociais, no sentido de maior equidade e justia social para todos.
Na atual conjuntura, a questo das drogas e, acima de tudo, a
drogodependncia, representa apenas mais um dos sintomas sociais que
expressam o mal-estar na contemporaneidade, conforme veremos
abaixo.

Drogodependncia e sintoma social

Mudanas nas polticas sobre drogas afetam a organizao do


cuidado sade das pessoas que vivenciam processos de
drogodependncia e estimulam reflexes sobre os paradigmas de
cuidado vigentes. Os prprios servios de sade que atendem pessoas
com problemas de lcool e outras drogas desvelam tenses e at a
coexistncia de modelos e abordagens de tratamento por vezes
contraditrios entre si.
O uso de drogas, prtica milenar ao longo da histria da
humanidade, um fenmeno multidimensional relacionado a fatores
culturais, econmicos, polticos, histricos, sociais e subjetivos. Na
contemporaneidade, o uso de drogas representa tambm um sintoma
social, cuja manifestao mais evidente desvela como um determinado
sujeito se relaciona com alguma droga e tambm com o mundo. Mas,
como sintoma social, o uso de drogas no nos revela apenas questes
desse sujeito, mas tambm da sociedade na qual ele est inserido, pois
partir desta ltima que surgem intervenes para lidar com o uso de
drogas e seus efeitos. Na contemporaneidade, as drogas tornaram-se
mercadorias de consumo expressivas de processos sociais e econmicos

137
mais amplos que incidem sobre os processos de produo de
subjetividade e vice-versa.
A questo das drogas ocupa, ento, um lugar de regulao social
correlato aos mesmos interesses que perpassam processos de
medicalizao social e da constituio de uma sociedade de consumo
pautada, paradoxalmente, pelo excesso e pelo vazio. Esse processo
apresenta grande influncia do modelo neoliberal e seus sucedneos: a
globalizao econmica, a reestruturao produtiva, a entronizao do
mercado e a fragilizao do Estado de Bem-Estar e as polticas sociais,
que afetam processos de subjetivao. Acentuam-se transformaes
culturais de modos de vida marcadas pelo individualismo, o consumismo,
a aceitao passiva da restrio do pblico e a expanso do privado,
maior serializao e controle disciplinar na gesto das populaes,
intensificando a excluso social e gerando maior insegurana ante o
porvir. (GUINSBERG, 2004). Claro que esse cenrio representa uma forte
tendncia contempornea confrontada por diversos movimentos de
resistncia pautados por parmetros ticos solidrios que postulam
inflexes nesses modos de estar no mundo.
De qualquer maneira, essa discusso descortina e refora a
perspectiva que o efeito de uso das drogas no dependem apenas das
propriedades farmacolgicas das mesmas, mas tambm das atitudes e
caractersticas do usurio e do meio fsico e social em que ocorre o uso,
ou seja, o efeito de uso depende de trs elementos inter-relacionados: o
sujeito, a substncia e o contexto. (ZINBERG, 1984).
Alinhando-nos a essa perspectiva, adotamos uma definio de
droga congruente com a mesma, conforme prope Roman (1999:53):

(...) Substncias qumicas que se incorporam ao


organismo humano, com capacidade para modificar
vrias funes deste (percepo, conduta,
motricidade, etc.), mas cujos efeitos, consequncias
e funes esto condicionados, sobretudo, pelas
definies sociais, econmicas e culturais que
geram nos conjuntos sociais que as utilizam.

138
Para alm do uso controlado e no prejudicial de drogas, que o
mais frequente na populao, o uso extremado de drogas pode induzir
prejuzos sade e apontar para dimenses relativas ao sofrimento e
morte, e, quando associado a contextos de extrema pobreza e excluso,
expressa os efeitos destrutivos do biopoder e da governamentalidade na
produo de subjetividades lumpenizadas. (BOURGOIS, 2011).
A questo das drogas como sintoma social no cabe, assim sendo,
nos critrios epidemiolgicos que reduzem o uso a parmetros
mensurveis como a intensidade e frequncia, adotados pela literatura
biomdica e que, justamente, desconsideram implicaes subjetivas e
sociais mais profundas do mesmo. Por isso, alinhamo-nos ao conceito de
drogodependncia como fenmeno das sociedades contemporneas
relacionado ao campo das adices, cujas caractersticas especficas so
descritas abaixo:

(...) Conjunto de processos atravs dos quais se


expressam certos mal-estares mais ou menos
graves, que podem ter causas diversas, mas cujo
principal sintoma seria a organizao do conjunto
da vida cotidiana de um indivduo em torno do
consumo compulsivo de determinadas drogas.
(ROMAN, 1999:55)

sobre drogas e sua interface com os modelos de cuidado

Para compreender as propostas vigentes no campo da sade,


apresentaremos o que Roman (1999) designa como diferentes
paradigmas que tm norteado as polticas sobre drogas: a) o modelo
jurdico-repressivo; b) o modelo mdico-sanitarista; e c) o modelo
sociocultural.
O modelo jurdico-repressivo, inspirado a partir de vertentes
religiosas puritanas que inspiraram o proibicionismo, considera os
assuntos relativos s drogas como delito e os usurios como delituosos.
Um paralelo possvel deste paradigma que assuntos relacionados a
drogas so concebidos como pecado e vcio, e os usurios so, por esse
motivo, pecadores. Nessa perspectiva, a proposta de tratamento

139
predominante o afastamento do contexto social do usurio e a
abstinncia completa das drogas.
O modelomdico-sanitarista, surgido no final do sculo XIX e incio
do XX, baseou-se na obra do antroplogo e farmacologista polons-
alemo Louis Lewin, que investigou casos de morfismo em soldados
feridos da guerra franco-prussiana tratados com morfina. Foi Lewin quem
criou os conceitos de dependncia, tolerncia e abstinncia e estabeleceu
classificaes das diferentes drogas. Este modelo reforou o
deslocamento parcial da questo das drogas do campo judicial para o
mdico, considerando os problemas relacionados ao uso de drogas como
doena e o usurio como um doente. Avanos posteriores nos
conhecimentos neurobiolgicos associados a concepes biomdicas de
carter organicista e fisicalista, historicamente alinhados a processos de
controle social, contriburam no delineamento de teorias cientficas com
pretenso de neutralidade e intervenes que referendam a exigncia de
abstinncia como forma mais eficaz de entrada, permanncia e sada do
tratamento.
Evidenciam-se, assim, aproximaes e reforos entre o modelo
jurdico-repressivo, de base religiosa e moral e o modelo mdico-sanitrio,
baseado em determinadas concepes de cincia, que expressam
ideologias e prticas dominantes no cuidado a pessoas com problemas de
drogodependncia.
O terceiro modelo, designado de sociocultural surgiu da
perspectiva de que o fenmeno das drogas deve levar em conta o
indivduo, a droga e o contexto e que as variveis determinantes nessa
relao so socioculturais, pois tanto o sujeito, quanto o significado de
seus atos, o tipo de drogas, as formas de obteno, as tcnicas de uso, as
vias de ingesto e as dosagens so mediadas pelo contexto sociocultural.
Neste modelo, o usurio um sujeito de direitos, as polticas sobre
drogas apontam para a descriminalizao, regulamentao e legalizao.
As propostas de tratamento so orientadas por estratgias de
reduo de danos, baseadas na negociao com o usurio e no se
reduzem ao ato prescritivo daquilo que considerado adequado por uma
autoridade competente, no caso, o profissional de sade.
O quadro abaixo sintetiza os modelos acima apresentados:

140
QUADRO 1 Principais modelos nas polticas e no cuidado a questes
relativas s drogas.

PRINCIPAIS MODELO MODELO MODELO SOCIOCULTURAL


CARACTERSTICA JURDICO - MDICO
S REPRESSIVO SANITARISTA

Assuntos DELITO DOENA Levam em conta o: Indivduo, a


relacionados a Droga e o Contexto
drogas

Usurios DELITUOSOS DOENTE SUJEITO DE DIREITOS


Criminalizados Faz carreira
e institucionalizad
estigmatizados a como
paciente
tornando-se um
ex-adicto

Polticas PROIBICIONISM PROIBICIONISM REGULAMENTAO


O O DESCRIMINALIZAO
LEGALIZAO

Intervenes de ABSTINNCIA ABSTINNCIA DA REDUO DE


sade PRESCRITA PRESCRITA DANOS ABSTINNCIA
NEGOCIADA

Limite como cuidado ou limite do cuidado?

Ante as questes apresentadas acima, os desafios cotidianos no


cuidado de pessoas que vivenciam processos de drogodependncia
expressam os modelos acima apresentados. Uma questo que perpassa
tais modelos e que, frequentemente, colocada pelos trabalhadores de
servios de lcool e outras drogas a do limite. comum ouvir que
usurios de lcool e outras drogas precisam de limites ou tm falta de
limites. Mas o que o limite? Segundo o dicionrio, o limite uma linha
de demarcao, real ou imaginria que separa territrios contguos; um
ponto extremo, confim; o momento que marca o comeo ou fim de

141
espao de tempo; o ponto que no se pode ou no se deve ultrapassar
(FERREIRA, 1986).
Parece que neste ltimo sentido que a questo dos limites do
usurio concebido no campo que trata de problemas de lcool e outras
drogas, como ponto de desvio do padro estabelecido. Como categoria
sociolgica, o desvio uma noo que pode variar segundo a poca
histrica, a cultura e a ideologia vigente (BECKER, 2008). Subjetivamente,
o limite pode relacionar-se continncia, internalizao de regras e
normas socialmente estabelecidas e capacidade de um sujeito
estabelecer seus prprios processos de normatividade.
Ento, no caso de pessoas que tm problemas com lcool e
drogas, prticas consideradas teraputicas seriam as que estabelecem
limites externos ao sujeito ou as que ativam a possibilidade deste
estabelecer seus prprios limites? Como dar continncia sem cercear as
possibilidades do sujeito estabelecer/experimentar seu processo de
normatividade?
Intervenes em sade baseadas na concepo do usurio como
incapaz de estabelecer seus prprios limites parecem, ento, alinhadas s
polticas proibicionistas e aos modelos jurdico-repressivos e mdico-
sanitaristas pautados pelo controle e disciplinarizao da populao. na
incapacidade do usurio que se fundamentam intervenes como a
abstinncia prescrita e prticas como os exames de urina obrigatrios
para verificar presena de metablitos de drogas, que anulam a
possibilidade de o usurio construir gradualmente seus prprios critrios
de normatividade, enquadrando-o em uma normatividade poltica e
ideologicamente pr-estabelecidas.
Enfim, as prticas em sade, especialmente aquelas pautadas em
tecnologias leves, ativam as dimenses relacionais do cuidado, onde os
profissionais executam no apenas procedimentos cientificamente
estabelecidos, mas tambm expressam suas concepes de mundo. A
escolha de vertentes tericas no campo do cuidado a problemas de lcool
e outras drogas tambm expressa a impossibilidade de iseno e
neutralidade pretendida por determinadas compreenses do que seja
cincia e, em ltima instncia, nos coloca ante o desafio sobre o tipo de
sociedade que pretendemos construir e como lidamos com a diversidade

142
dos modos de estar no mundo. Nessa perspectiva, o cuidado como limite
pode incorrer no risco de revelar justamente o limite do cuidado.

Referncias

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ZINBERG, N. (1984). Drug, set and setting. The Basis for Controlled
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143
144
Capitulo VII

Reduo de danos e linhas de cuidado:


Ferramentas possveis para o cuidado em sade
mental, lcool e outras drogas
Paula Emlia Adamy, Rosane Neves da Silva

Pensar em sade mental, lcool e outras drogas no momento


atual implica em contextualizar este campo de disputa no processo da
Reforma Psiquitrica e pensar quais ferramentas podero ser potentes
para articular o cuidado no territrio. As linhas de cuidado e a
Reduo de Danos so trazidas aqui como ferramentas possveis ao
acompanhamento para alm de servios estanques, tendo o usurio
como protagonista de um itinerrio a ser construdo. Afirmar a
Reduo de Danos enquanto diretriz de trabalho a pessoas que usam
lcool e outras drogas implica em trabalhar, junto aos usurios, um
cuidado atravs de linhas e fluxos para alm dos servios de sade,
pressupondo um acompanhamento que contemple os modos de
andar a vida singular de cada sujeito.

O tema lcool e outras drogas na reforma psiquitrica

Vrios tipos de categorias profissionais vem sendo


convidadas a exercer funes policiais cada vez mais
precisas: professores, psiquiatras, educadores de
todo tipo.
Michel Foucault.

145
O uso de substncias psicoativas sempre esteve presente nos
diversos momentos histricos e nas diferentes culturas humanas,
recebendo, em cada tempo e geografia, significados e valores
distintos, no necessariamente associados a prticas marginais ou
criminosas (ESCOHOTADO, 1996). Dependendo do lugar e do perodo,
uma droga pode ser considerada lcita ou ilcita, assumindo diferentes
status e estatutos na cena social. O sentido de experincia de borda
um elemento contemporneo nesta histrica relao. As polticas
pblicas, por sua vez, incidem diretamente nestes processos scio-
histricos, reproduzindo outras economias psquicas.
Desse modo, para construir uma poltica sobre drogas,
preciso compreender seus lugares e funes num determinado
contexto social, considerando sempre o carter multifacetado do
epifenmeno9, evitando, assim, o investimento pblico em projetos
fundamentados em reducionismos.
Um pas como o Brasil, com dimenses continentais e
multiculturais, apresenta diferentes cenrios para o uso de drogas e
distintas formas de relao com as mesmas. O uso do crack, por
exemplo, tem sido situado como um dos principais problemas atuais
na sade pblica brasileira, ainda que os dados epidemiolgicos
demonstrem que o uso de lcool e tabaco seja mais preocupante em
relao s mortes por acidentes de trnsito ou doenas pulmonares.
Assistimos a mdia enaltecendo projetos de leis de internao
compulsria que retrocedem s conquistas do cuidado em liberdade e
no territrio, das Reformas Psiquitrica e Sanitria, violam direitos
humanos, estigmatizam usurios, alm de induzir terceirizao do
Sistema nico de Sade. O que tem sido vendido como oferta de

9
Segundo Novo Dicionrio Aurlio (1989): (de epi + fenmeno) (1) Filos. fenmeno
que subproduto ocasional de outro, sobre o qual no exerce qualquer influncia, e
do qual dependente. (2) Med. Acontecimento excepcional, acidental ou
secundrio. Ricardo Brasil Charo referiu-se ao crack como epifenmeno ao
problematizar nossas formas de viver na contemporaneidade no Encontro Estadual
de Sade Mental em Hospital Geral. Porto Alegre, 2011.

146
cuidado tem por trs uma limpeza social, tirando das ruas os que
denunciam nosso maior problema, que a desigualdade social.
Ao analisar esse contexto, cabe como desafio das polticas
pblicas intersetoriais, no que diz respeito ao cuidado em sade de
pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas,
trabalhar na direo da desassociao do estigma, pois quando o tema
vem fortemente colado criminalidade e prticas antissociais, as
possibilidades de tratamento acabam sendo inspiradas em modelos
manicomiais, de excluso/separao dos usurios do convvio social.
preciso repensar as formas de cuidar destas pessoas,
contemplando formas de promoo sade, em consonncia com a
Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral aos Usurios de
lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003) que traz a reduo de danos de
forma transversalizada em todo o documento, de forma a ser
interpretada como diretriz de trabalho no cuidado a pessoas que usam
lcool e outras drogas por qualquer trabalhador da sade que for
acolher esta temtica. Esta interpretao foi feita a partir de diversas
discusses a nvel estadual e federal, com trabalhadores e gestores de
diferentes polticas, incluindo sade mental e controle de DST/Aids.
Essa Poltica traz uma srie de proposies que convergem
com os preceitos da Reforma Psiquitrica, pois vemos a necessidade
de desconstruir o senso comum de que todo usurio de drogas um
doente que requer internao, priso ou absolvio.

(...) A abstinncia no pode ser, ento, o nico


objetivo a ser alcanado. Alis, quando se trata de
cuidar de vidas humanas, temos de,
necessariamente, lidar com as singularidades, com
as diferentes possibilidades e escolhas que so
feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de
ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade.
Devem acolher, sem julgamento, o que em cada
situao, com cada usurio, possvel, o que
necessrio, o que est sendo demandado, o que
pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre

147
estimulando a sua participao e o seu
engajamento (BRASIL, 2003, p. 10).

Domiciano Siqueira e Rose Mayer (2010) sistematizam um


conceito de Reduo de Danos que afirma o seu lugar como diretriz de
trabalho10:

(...) Reduo de Danos uma das diretrizes de


trabalho do SUS. No estabelece a diminuio do
consumo como condio de acesso ou exige
abstinncia a priori, mas o protagonismo da pessoa
que usa drogas. Fundamenta-se nos Direitos
Humanos e considera o exerccio da liberdade, os
modos de viver e trabalhar, a sade como produo
e determinao social, convergindo com a posio
tica e compreensiva proposta pela Sade Coletiva.
Implica um repertrio de cuidado integral e
intersetorial, na perspectiva da rede. Incluem
conjuntos de estratgias singulares e coletivos
voltados as pessoas que usam, abusam ou
dependem de drogas e sua rede social e afetiva.
Dirige-se identificao e minimizao dos fatores
de riscos sociais econmicos e de sade bem como
potencializao dos fatores de proteo, cidadania
e defesa da vida.

Passaram-se 20 anos de Reforma Psiquitrica no Rio Grande


do Sul e quase 12 anos no Brasil e ainda estamos em um campo de
extrema disputa. Historicamente, o tema lcool e outras drogas
caminharam margem do processo da Reforma Psiquitrica, pois foi
pouco discutido no processo de criao e implantao desse outro
modelo de cuidado. a partir dessa lacuna que modalidades de
tratamento geradoras de excluso tm sido justificadas, alm de
10
Conceito sistematizado por Domiciano Siqueira e Rose Mayer na Oficina de
Reduo de Danos ocorrida no Congresso de Crack, em Porto Alegre, julho 2010.

148
suscitar olhares diversos com referencial muitas vezes de aspectos
morais. Talvez essa lacuna tambm seja a de nos apontar que no
basta fechar os hospitais psiquitricos e criar novos servios, mas
fortalecer a rede de ateno e, principalmente, incidir sobre o olhar da
sociedade.
Segundo Lancetti (2011), um dos maiores riscos que o advento
do crack nos traz a possibilidade de interrupo do processo de
Reforma Psiquitrica na construo do sistema pblico de sade
mental. Isso se deve a fissura por responder rapidamente a uma
demanda de urgncia, ao invs de construir uma viso compartilhada
com o outro, buscando quais os caminhos possveis.

Linhas e fluxos de um cuidado no territrio

Olhar d medo porque risco. Se estivermos


realmente decididos a enxergar no sabemos o que
vamos ver. (...) Tudo o que somos de melhor
resultado do espanto. Como prescindir da
possibilidade de se espantar? O melhor de ir para
rua e espiar o mundo que no sabemos o que
vamos encontrar. (...) (Essa a maior graa de ser
gente).
Eliane Brum, 2005

Acompanhar pressupe estar junto de algum; fazer


companhia a; dar ateno a; partilhar. Cuidado implica solicitude,
diligncia, desvelo; ter preocupao ou ateno em; disponibilidade
ao outro; se ocupar de (NOVO DICIONRIO AURLIO, 1989). Estar
junto, fazer companhia, estar solcito a dar ateno ao outro, estar
disponvel, se ocupar do outro, partilhar exige escuta. Acompanhar em
sade supe, portanto, a escuta do desejo do outro de por onde ele
quer andar. E esse andar pressupe diferentes andares, que podem
mudar a cada instante e a cada nova potncia de vida que se abre.
So diferentes linhas que se entrecruzam e que podem ou
no conter em seus trajetos dispositivos de sade. Esses dispositivos

149
no sero necessariamente servios estanques se as linhas em si
presumirem cuidado ao abrir os trajetos para novas vias de desejo e
de vida.
Ao refletir sobre o cuidado em sade, inevitavelmente vem
mente quais os servios de sade esto disponveis no territrio como
oferta de cuidado, como se todo o acompanhamento tivesse que se
antecipar como teraputico e como se todas as ofertas fossem
garantia de acesso em sade. Nem toda a oferta garantia de acesso,
assim como nem todo o acompanhamento se nomeia como
teraputico. Mas um acompanhamento poder ter efeitos
teraputicos se puder dar espao singularidade, dando aberturas
possveis para que o desejo possa se enunciar. E que outros tantos
espaos e linhas de cuidado um territrio pode oferecer?
A Linha de Cuidado acontece no territrio, que o que Milton
Santos define como matriz da vida social, econmica e poltica
(SANTOS, 2006). Um territrio dentro de uma cidade com tudo que o
que nela vivo e que se descobre mesmo quando se tenta esconder;
com tudo o que nela deixa marca: o suor e o trabalho, o desespero e
a lgrima, a tragdia e o sangue (BAPTISTA, 1999, p. 9). Um territrio
dentro de uma cidade onde a lgica capitalista fabrica indivduos,
como demonstram alguns contos de Luis Antonio Baptista na obra
citada, mas que possa abrir espaos para possibilidades de escolhas
que emergem de encontros e palavras, que o mais humano de
todos os artifcios para devolver-lhes de pleno direito o seu lugar no
mundo da cidade e da Histria (BAPTISTA, 1999, p. 10).
O territrio onde todos se encontram, pois com as novas
tecnologias, o espao adquiriu outras caractersticas para se tornar um
conjunto indissocivel de sistemas de objetos e sistemas de aes, que
trazem como categorias analticas internas as paisagens, a
configurao territorial, a diviso territorial do trabalho, o espao
produzido ou produtivo, as rugozidades e as formas contedos
(SANTOS, 2004, p. 22). Desse modo, o espao um conceito histrico
atual e fruto, ao mesmo tempo, da emergncia das redes e do
processo de globalizao (Idem).

150
O usurio o elemento estruturante da Linha de Cuidado,
pensada a partir do Projeto Teraputico, j que a linha de Cuidado
fruto de um pacto a ser realizado entre todos os atores que controlam
servios e recursos assistenciais, pois o trabalho integrado e no
partilhado (FRANCO & FRANCO, 2011).
Conceitualmente, a Linha de Cuidado entendida como o
trabalho integrado entre servios e recursos de uma rede que
compem um territrio, que muito mais amplo do que a rede que
conhecemos. Isso significa acompanhar o caminho que o usurio faz,
tendo o Projeto Teraputico Singular PTS como fio condutor e o
usurio como o elemento estruturante da gesto desse cuidado, ou
seja, o desejo do usurio o GPS dessa Linha. Considera-se que
quem caminha nesta linha no a patologia, mas sim um sujeito, cuja
sade diz respeito principalmente a ele mesmo (CECCIM e FERLA,
2006).
A Linha de Cuidado tem a Ateno Bsica como ordenadora e
a porta preferencial, mas no a nica, j que em sade mental no se
pode ter portas de entrada rgidas. O conjunto de estratgias
pensado a partir da demanda de cuidado do usurio, com base em
uma avaliao de risco, reorganizando o processo de trabalho, com
objetivo de facilitar o acesso do usurio s Unidades e Servios aos
quais necessita. Dessa forma, a Linha de Cuidado fruto de um pacto a
ser realizado entre todos os atores que gerenciam servios e recursos
assistenciais, pois o trabalho integrado e no partilhado e se difere
dos processos de referncia e contrarreferncia, apesar de inclu-los
tambm. Trata-se de, a partir do vnculo, acompanhar o caminho que o
usurio faz dentro da rede (FRANCO & FRANCO, 2011).
Depois de organizada a Linha de Cuidado, a formao de um
Grupo Gestor importante para manter seu funcionamento, pois ele
que vai fazer o acompanhamento e o monitoramento dos fluxos
pactuados, garantindo que seus caminhos e acessos permaneam
desobstrudos (FRANCO & FRANCO, 2011).
Este Grupo Condutor, que ir fazer a gesto da Linha de
Cuidado, poder ser composto por aqueles que tm a apropriao dos

151
fluxos da rede e trnsito em todos os servios; tambm podero ser
pessoas indicadas por cada servio para fazer esta gesto, garantindo
que este processo tenha participao de todos e que as pessoas que
faro parte do Grupo Condutor sejam representantes da rede.

(...) A gesto das Linhas de Cuidado deve estar


atenta aos processos instituintes, isto , as
mudanas do processo de trabalho, os novos fluxos
que surgem, as inovaes no ato de cuidar, o grupo
gestor deve procurar perceber essas inovaes
como elementos que enriquecem o que foi
anteriormente definido para os fluxos assistenciais.
No porque algo no est previsto anteriormente
nos fluxos, que pode ser prejudicial ao mesmo.
Muitas vezes a novidade que surge um
aperfeioamento ao processo pensado
originalmente e, portanto, deve ser contemplado.
Liberdade anda junto com a criatividade, e esta a
maior fonte de enriquecimento e aperfeioamento
das Linhas de Cuidado Integral (FRANCO & FRANCO,
2011, p. 5).

Reduo de danos na linha de cuidado em sade mental

No pense que a pessoa tem tanta fora assim a


ponto de levar qualquer espcie de vida e continuar
a mesma. At cortar os prprios defeitos pode ser
perigoso nunca se sabe qual o defeito que
sustenta nosso edifcio inteiro.
Clarice Lispector

No cenrio atual, chama ateno, tanto no sentido de uma


convocao como de um analisador, a potencialidade da Reduo de
Danos como estratgia de cuidado no territrio para pessoas com
problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas concomitante
a fragilidade de sua sustentabilidade. H uma polissemia de sentidos e

152
processos que justificam esse quadro: a forte resistncia em
reconhecer que esse lugar na rede est em franca sintonia com todas
as experincias sanitrias que buscam a defesa da vida (LANCETTI,
2006, p. 77), uma delas.
Quais seriam as outras polissemias? Qual a compreenso de
Reduo de Danos que conduzem as prticas? Qual o caminho que os
usurios percorrem? Por onde passam e com quem contam? O que
buscam? Quem faz reduo de danos? Como aprendemos com a
Reduo de Danos e a Sade Coletiva respostas somente so possveis
a partir de cada situao, seus atores implicados, as foras em
movimento num dado territrio de vida, disputa e diversidade.
A Reduo de Danos tomada como uma ferramenta
importante no cuidado das pessoas que usam lcool e outras drogas
por possibilitar a produo de sade, cuidado e cidadania. As trs
grandes contribuies da Reduo de Danos, todas na direo do
protagonismo e da equidade aos usurios, so: a no exigibilidade da
abstinncia; o direito e o incentivo a participao poltica em
diferentes espaos, como conselhos de sade, conferncias, etc.; e o
trabalho no campo articulado com o territrio, j que para promover
sade preciso transformar a cidade numa mquina de produzir
cuidado (PETUCO & MEDEIROS, 2010).
E quem pode operar os conceitos da reduo de danos?
Importante ressaltar o territrio como o redutor de danos e a
importncia no seu trabalho de campo, mas lembrar que no o nico
agente que pode operar os conceitos de Reduo de Danos no
cotidiano11. Como diretriz, a RD pode estar atravessada no fazer de
qualquer profissional do campo das polticas pblicas ao
transversalizar as aes do cuidado com pessoas que usam lcool e
outras drogas, com intervenes que passem por propiciar o
estabelecimento de novas formas de relao com a droga,
fortalecendo o protagonismo e promovendo a capacidade de
transformao.
11
Denis Petuco, em apresentao no Congresso Sul-Brasileiro de DSTs e AIDS,
2009 no publicado.

153
Os redutores de danos, por sua vez, so agentes que se deparam
com situaes limite, sendo que a singularidade do trabalho remete, muitas
vezes, a uma concretude subjetiva, em que preciso emprestar o desejo
ao sujeito para que ele possa vir ou voltar a desejar, exercendo, em alguns
momentos, uma funo de espelho, no sentido de devolver uma imagem e
lembr-lo dos sonhos e projetos que ora foram compartilhados, mas que
esto esquecidos. essa aproximao do agente redutor de danos com esses
sujeitos que possibilita com que o redutor se coloque nas brechas que a
pessoa abre entre ela e a droga no caso da dependncia, bem como
minimizar os riscos que experimenta no caso de uso e abuso. Reconhecendo,
assim, os gestos de cada um em se enfrentar e se superar, mesmo quando
no conseguiu tudo o que pretendia e, assim, criar com cada um, alternativas
e distncias necessrias entre ela e a droga quando ela se sente vacilar
(ROBERTO, 2003).
Mas importante pensar nesse limiar que se coloca o redutor de
danos, entre emprestar o desejo ou prescrev-lo, pois h uma forte
demanda de prescrio em virtude da concretude dos casos acompanhados.
A prescrio pode passar pela induo s trocas de objeto de gozo, pois h
quem trabalhe com a ideia de que fazer reduo de danos se resume a trocar
simplesmente uma droga pela outra, e tambm passa pelo risco em induzir
um modo de ser da reduo de danos, impondo uma permissividade muito
ampla que passe por colocar a droga num lugar divino e de desconsiderar
que algumas relaes com o objeto da droga so prejudiciais. Com isso,
vemos a importncia de retomamos Foucault ao dizer que (...) ser livre em
relao aos prazeres no estar a seu servio, no ser seu escravo
(FOUCAULT, 2003, p.74). Dessa forma, qualquer interveno que no passe
pela escuta do desejo e da singularidade, nesse sentido, pode ser prescritiva,
e a reduo de danos no est livre disso.
Em uma oficina de trabalho com agentes redutores de danos
para trocas de experincias do trabalho de campo nas cenas de uso de
drogas, uma das redutoras aponta para um possvel perfil para esse
trabalho: Para ser redutor preciso se autorizar para isso. Eu
ampliaria esta afirmao, colocando que para promover cuidado,
abrindo espaos de potncia de vida no territrio, tambm preciso
se autorizar para isso. E de onde vem essa autorizao? Uma formao
garante essa autorizao? No existe uma nica via que possa nos
explicar de onde possa vir essa autorizao, nem mesmo uma
154
formao que garanta a suspenso da moral, to imprescindvel para
esse trabalho. Mas talvez uma das hipteses seja a de poder se lanar
no encontro com o outro a partir de modos de ao, que nos
convocam a fazer uma escuta ativa, aquela que tem potencial de
transformar quem fala, mas de transformar quem escuta tambm.
Faz-se necessrio o acompanhamento do trabalho de
Reduo de Danos em um processo cotidiano de educao
permanente para fortalecer e refletir sobre as suas prticas, seu lugar
e efeitos na organizao da rede local, os itinerrios dos usurios e
suas relaes com outros espaos, os acessos e barreiras ao cuidado e
a articulao entre gesto, ateno, educao permanente e controle
social. Ceccim e Feuerwerker nos convocam a refletir sobre a
importncia de cada eixo do SUS e da articulao entre eles a partir do
quadriltero de formao, em que cada face liberada e controlada
por fluxos especficos, composta por interlocutores especficos e se
configura por espaos-tempos com motivaes diferentes (CECCIM &
FEUERWERKER, 2004, p. 47).
A formao e o desenvolvimento dos trabalhadores tambm tm
que envolver a apropriao dos aspectos culturais de cada territrio, bem
como os aspectos pessoais e ideais que cada um deles tem sobre o SUS,
sobre a Sade Mental e sobre as questes relacionadas ao uso de lcool e
outras drogas. importante ressaltar que o local de trabalho tambm um
lugar privilegiado de produo e disseminao do conhecimento (BRASIL,
2005).

Dos territrios possveis da reduo de danos

A temtica lcool e outras drogas tem encontrado muitos


desafios nos itinerrios e linhas da Reforma Psiquitrica. O maior
desafio talvez seja o de reafirmar o cuidado no territrio num contexto
de forte presso poltica que retrocedem s conquistas j realizadas
pela Reforma, vide os Projetos de Lei de internaes compulsrias.
As linhas de cuidado e a Reduo de Danos podem contribuir
para a ampliao desse acesso em sade mental, lcool e outras
drogas, para alm do que temos como oferta de servios aos usurios,

155
j que estas ofertas no so garantia de acesso. Essa ampliao do
acesso se d na medida em que a escuta pode se dar no territrio, sem
colocar a exigibilidade de abstinncia independente de ser no
territrio ou em algum servio de sade, bem como incentiva sua
participao poltica em diferentes espaos.
A Reduo de Danos lana mo de ferramentas que propiciam
o protagonismo, alm de dirigir nosso olhar e prticas ao territrio.
Este protagonizado especialmente pelo usurio e inspirado, desde a
Sade Coletiva, na intencionalidade de um Plano Teraputico
Singularizado ao encontro de uma sade agenciada na negociao
tica, que reconhea a dimenso poltica dos modos de viver e
trabalhar implicados nas escolhas e nos delineamentos intercessores
que podem pautar um projeto de vida e, por conseguinte, uma
construo social.
O territrio da Reduo de Danos o da Linha de Cuidado
porque convoca o usurio a buscar e potencializar em si e ao seu redor
formas de cuidado a partir de caminhos muito singulares. Um cuidado
que, ao cuidar de si, traz efeitos na sua relao com o outro, como nos
coloca Foucault em Histria da Sexualidade 3: o cuidado de si (1985), e
com o seu territrio, que sempre subjetivo. Sendo subjetivo, ele no
pode ser visto apenas como o espao geogrfico, mas como espao de
prticas de cuidado, relaes, cultura e produo de subjetividade. Um
territrio que possibilite a legitimidade do desejo.

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156
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Disponvel em: http://www.youtube.com/watch?v=-UUB5DW_mnM

158
Capitulo VIII

Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras


DrogasO cuidado que eu preciso
Krol Veiga Cabral, Ana Carolina Rios Simoni, Sandra Maria Sales
Fagundes, Paula Emilia Adamy, Carolina Nunes Port, Jaqueline da Rosa
Monteiro, Vanessa Bettiol Oliveira, Simone Alves Almeida

A maioria das atuais prticas de ateno em sade ofertadas a


pessoas que fazem uso de drogas atravessada por uma moralidade
que cega e ensurdece os profissionais de sade para as demandas
singulares e coletivas dos usurios. Nesse contexto, solues nicas e
reducionistas aparecem travestidas de salvao, e vo construindo
formas de ateno nos servios de sade desconectadas dos modos de
viver daqueles a quem se dirige o cuidado. O modelo centrado na
doena como dependncia qumica prolifera aes prescritivas de
internao, desintoxicao e manuteno da abstinncia,
padronizando o teraputico e retirando do cuidado sua fora criativa
potencializadora da vida.
Diante dessa realidade, surge como desafio Poltica de Sade
Mental, lcool e outras Drogas no Brasil, em todas as esferas
governamentais, reinscrever o cuidado AD no campo imantado pelos
princpios tico-tcnico-esttico-polticos da Reforma Psiquitrica
Brasileira, no qual a cidadania e o direito ao cuidado integral em sade
em liberdade so a priori inegociveis. Alguns dos desafios que se
colocam nessa empreitada de trazer, efetivamente, a ateno aos
usurios de drogas para dentro da Reforma so:

159
disseminar o cuidado usurio-centrado, tendo a reduo de
danos como diretriz e promovendo a educao permanente
em sade e a cidadania;
garantir a ateno integral no campo das polticas de lcool e
outras drogas, considerando a ineficincia do modelo centrado
na internao, desintoxicao e abstinncia;
superar o modelo que reproduz um ciclo de internaes
sucessivas (hospital com porta giratria), no qual o itinerrio
teraputico do usurio um interminvel vai-e-vem de
internaes para desintoxicao, sem vnculo com equipe de
referncia e sem acompanhamento territorial no retorno
comunidade, na qual encontram-se as mesmas condies que
o fazem retornar internao;
constituir uma rede slida de servios de sade, em linha de
cuidado, com garantia do acesso e articulao transversal com
outras polticas pblicas, de modo a desencadear processos de
cuidado com acolhimento, vnculo, corresponsabilizao e
acompanhamento longitudinal em rede;
ofertar cuidado territorial, inclusive nas cenas de usos de
drogas, acionando os pontos de ateno da rede, organizados
em linha de cuidado, tendo a Ateno Bsica como ordenadora
do cuidado integral, via construo de Projetos Teraputicos
Singulares, assessorados e acompanhados em prticas de
apoio matricial.

Para conferir concretude a estas formulaes, a Secretaria


Estadual da Sade criou o Projeto Estratgico de Governo Linha de
Cuidado em Sade Mental lcool e outras Drogas O Cuidado que eu
Preciso. A primeira etapa do projeto (no primeiro semestre de 2011)
consistiu na realizao de um mapeamento e diagnstico situacional
da rede de ateno psicossocial de nosso estado, onde ficou clara a
necessidade de ampliar a rede de servios, fortalecer a ateno bsica
para o cuidado em sade mental, bem como de buscar a
intersetorialidade e a transversalidade das aes em parceria com as

160
demais secretarias estaduais, as coordenadorias regionais de sade, os
movimentos sociais e as gestes municipais. A segunda etapa
(segundo semestre de 2011) consistiu na elaborao e aprovao na
Comisso Intergestores Bipartite CIB de propostas de
redirecionamento do financiamento da Rede de Ateno Psicossocial
RAPS.
Na terceira etapa do projeto (durante o ano de 2012), se
intensificou a ampliao dos pontos de ateno territoriais desta rede
e se dispararam uma srie de processos de educao permanente
para os profissionais. Alm disso, e, principalmente, houve a adeso
oficial dos municpios ao projeto, o que significa que gestores e
trabalhadores assumiram o compromisso de operar a Linha de
Cuidado como ferramenta de gesto para o trabalho em rede. Na
prtica, essa adeso implicou a criao de instncias permanentes de
pactuao e repactuao de fluxos de cuidado entre os pontos da
Rede de Ateno Psicossocial RAPS, nos nveis municipal e regional,
incluindo a articulao com as redes intersetoriais.
Neste artigo, ser descrito como este projeto conferiu
movimento rede de sade e materialidade ao cuidado integral em
lcool e outras drogas nas regies e municpios gachos.

Reorientao estratgica das linhas de financiamento em sade


mental

No Rio Grande do Sul, as polticas pblicas de sade mental


implementadas pelo Governo do Estado priorizaram, de 2007 a 2010,
investimentos em meios de internao leitos hospitalares e vagas
em Comunidades Teraputicas. O Projeto Estratgico de Governo,
criado em 2011, Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras
Drogas O cuidado que eu preciso, redirecionou os recursos do
tesouro do estado em torno dos seguintes eixos de estratgicos:

161
1. Linha de Cuidado como estruturante do redirecionamento do
modelo de ateno hospitalocntrico para o de trabalho em
rede;
2. Fortalecimento da Ateno Bsica;
3. Expanso e Qualificao da Ateno Psicossocial Estratgica;
4. Qualificao do componente Ateno Hospitalar;
5. Expanso qualificada do componente Moradia Transitria.

A escolha destes eixos foi feita em consonncia com as


recomendaes da IV Conferncia Nacional de Sade Mental
Intersetorial e com a Poltica Nacional de Sade Mental, que criou no
pas a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), atravs da Portaria
GM/MS n 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011a), para
acolher e acompanhar as pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras
drogas, no mbito do Sistema nico de Sade.
Considerando que a estruturao das Redes de Ateno em
Sade tem a ateno bsica como ordenadora do cuidado e tambm
tendo em conta que quase 80% dos municpios gachos tm
populao inferior a quinze mil habitantes e, portanto, no podem
contar com servio especializado de sade mental (CAPS) em seu
territrio, a Secretaria de Sade do Estado, criou dispositivos e linhas
de financiamento prprios para potencializar o cuidado em sade
mental em rede a partir da ateno bsica.
Os servios componentes da Linha de Cuidado em Sade
Mental, lcool e outras Drogas no Rio Grande do Sul so: Centros de
Ateno Psicossocial CAPS, Ncleos de Apoio Ateno Bsica
NAAB, Oficinas Teraputicas OT, Composies de Equipes de
Reduo de Danos RD, Leitos de Ateno Integral em Sade Mental
em Hospital Geral HG, Unidades de Acolhimento adulto e infanto-
juvenil UA e Uai, e vagas contratualizadas e monitoradas em
Comunidades Teraputicas CT. Estes servios tiveram o implemento
de recurso estadual com diretrizes de funcionamento especificadas
em resolues CIB (RIO GRANDE DO SUL, 2008; 2011a; 2011b; 2011c;

162
2012a; 2012b e BRASIL, 2011b, 2012a, 2013). Tais cofinanciamentos
so importantes subsdios aos municpios para a contratao de
profissionais, o aprimoramento da estrutura dos servios e a
organizao das aes, qualificando assim a rede de ateno.
A ateno bsica o ponto de ateno da rede de sade
privilegiado para desenvolver aes de cuidado e promoo de sade
na infncia e adolescncia, para incidir nos ciclos da violncia e em
outras vulnerabilidades sociais. A articulao intersetorial para criao
e fortalecimento de espaos de promoo da sade que incluam
acompanhamento de crianas, adolescentes, pais, cuidadores, homens
e mulheres de todas as faixas etrias, em ambiente escolar, domiciliar
e comunitrio so aes passveis de serem executadas por
profissionais da ateno bsica.
Estas e outras aes podem potencializar os aspectos de
resilincia dos sujeitos, famlias e comunidades. Tendo em vista
necessidades desta ordem, foram criados os Ncleos de Apoio
Ateno Bsica, as Oficinas Teraputicas e as Composies de
Trabalho e Equipes de Reduo de Danos.
O Ncleo de Apoio a Ateno Bsica NAAB foi um dos
dispositivos criados para fortalecer este nvel da ateno. A insero
de uma equipe multiprofissional de apoiadores junto s equipes de
Ateno Bsica almejou, especialmente, a mudana de modelo de
ateno, ampliando aes j desenvolvidas e construindo novas
possibilidades de processos de trabalho das equipes com vistas
diversificao dos modos de cuidar.
As Oficinas Teraputicas na Ateno Bsica foram destinadas
Promoo da Sade, ao configurarem-se como lcus de prticas
coletivas, enlaando interesses singulares em torno de um fazer
comum, promovem os laos de pertena comunitria na direo da
incluso social. Seu intuito foi o de fortalecer os espaos comunitrios
de convivncia e a produo de redes de solidariedade. Consistem em
encontros realizados no territrio da ateno bsica em que se
realizam atividades criativas em grupo, tais como: msica, teatro,
artesanato, carpintaria, costura, cermica, fotografia, artes plsticas,

163
dana, culinria, entre outras. At dezembro de 2014, segundo dados
da SES/RS, 120 NAABs e 297 oficinas estavam em funcionamento no
RS.
Destinadas a municpios com populao superior a 16 mil
habitantes, criou-se financiamento para as Composies de Equipes de
Reduo de Danos, as quais tambm devem operar na lgica de
fortalecimento do cuidado no territrio pela ateno bsica. O
trabalho destas equipes visa aproximar-se dos cenrios e experincias
do uso de drogas para criar com o usurio estratgias de cuidado
singular para construir projetos de vida nos quais o cuidado de si e do
outro seja possvel, independentemente da presena ou ausncia de
abstinncia.
Neste dispositivo, cada equipe formada por trs profissionais
de nvel mdio ou superior que organizam seu processo de trabalho de
modo a realizar atividades de campo de reduo de danos nas cenas
de uso e articulam prticas de apoio matricial sobre reduo de danos
para outras equipes da Rede de Ateno Psicossocial. Ao incluir, nos
cenrios da ateno em sade, prticas de cuidado e de apoio
matricial descoladas dos imperativos sociais morais que demonizam o
uso de drogas e que prescrevem futuros dantescos para os usurios,
as Composies de RD contribuem para transversalizar na rede de
sade e intersetorial a tica da reduo de danos, da integralidade,
equidade e universalidade do cuidado. Em dezembro de 2014, as
composies de RD somavam 40 equipes em diferentes municpios do
RS.
A expanso e qualificao da Rede de Ateno Psicossocial
estratgica tambm foi uma ao prioritria do projeto Linha de
Cuidado em Sade Mental, lcool e Outras drogas da SES, com a
destinao de recursos para financiamento estadual de CAPS em
implantao e complementao de financiamento para CAPS dia e
CAPS 24h.
Os Centros de Ateno Psicossocial so dispositivos de base
comunitria, cujo processo de trabalho precisa ser caracterizado por
plasticidade suficiente para se adequar tanto s necessidades das

164
pessoas em sofrimento psquico grave, relacionados ou no ao uso de
lcool e outras drogas, quanto s de seus familiares. Em suas
diferentes modalidades, os CAPS so os pontos de referncia
estratgicos no desenvolvimento de projetos de cuidado e proteo
para usurios e familiares nos momentos mais intensos do sofrimento,
sendo de sua responsabilidade a ateno crise, o acompanhamento
longitudinal a partir de planos teraputicos singulares de reabilitao
psicossocial, o apoio matricial em sade mental para os demais pontos
da rede na direo do compartilhamento do cuidado e a transferncia
do cuidado dos usurios, que j no demandem cuidado intensivo,
para a ateno bsica.
Na ateno psicossocial estratgica os dispositivos grupais, as
aes comunitrias intersetoriais, os acompanhamentos domiciliares e
o acolhimento noturno (nos caso dos CAPS 24h) so potentes
estratgias de cuidado no contexto do uso problemtico de drogas
(BRASIL, 2011b e 2012a). Entre o final de 2011 e o fim de 2014,
agregaram-se RAPS do RS 50 novos CAPS, dos quais 11 so do tipo
AD 24h. Isso significa que a ampliao da rede que foi posta em curso
priorizou tecnologias de cuidado como a hospitalidade noturna,
oferecendo aos usurios com problemas relacionados ao uso de
drogas espaos de acolhimento ao invs da segregao produzida,
comumente, nos tratamentos compulsrios.
O projeto estratgico O Cuidado que Eu Preciso considerou
ainda a ateno hospitalar em hospitais gerais como um dos pontos a
ser qualificado para a efetivao das redes de cuidado. Entendeu-se
que os leitos hospitalares so um componente importante da ateno,
mas que seu funcionamento apenas efetivo quando em articulao
aos demais pontos da rede.
Neste sentido, elegeu-se como necessrio: a) qualificar os
processos de regulao do acesso aos leitos; b) aproximar os
dispositivos hospitalares dos dispositivos de ateno territorial da
rede; c) realizar uma realocao dos leitos existentes, de modo que
eles estejam distribudos de forma mais equnime nas regies do
estado.

165
Visando adequar a realidade estadual s novas diretrizes
nacionais, regidas pela Portaria 148 do Ministrio da Sade, de janeiro
de 2012 (BRASIL, 2012c), o Estado do Rio Grande do Sul redefiniu a
forma de organizao e financiamento dos Servios Hospitalares para
ateno integral a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e
com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas em
hospitais gerais. No que diz respeito ao aspecto financeiro, o valor dos
incentivos mensais aumentou significativamente, entretanto, o
pagamento foi atrelado taxa de ocupao dos leitos para evitar o
financiamento de servios que obstaculizam o acesso ou que utilizam
os recursos da sade mental para investir em outras reas do hospital.
A principal modificao tcnica adotada referiu-se excluso
da distino dos leitos nas categorias leitos psiquitricos e leitos
clnicos para lcool e outras drogas. Doravante, os leitos destinam-se
a pessoas em sofrimento psquico, decorrentes ou no do uso de
lcool e outras drogas, sendo denominados leitos de ateno integral
em sade mental. Essa transformao implicou na qualificao e
ampliao das equipes de sade mental dos hospitais, assim como a
necessidade de reformulao de seus projetos tcnicos institucionais,
para que efetivamente ofertassem cuidados articulados em rede com
os demais pontos da ateno.
Outro novo servio da RAPS, nesse caso, criado pelo governo
federal e cujo financiamento complementado pelo Estado so as
Unidades de Acolhimento UA. So pontos de ateno que ofertam
um ambiente residencial de carter transitrio para pessoas em
vulnerabilidade e com necessidades decorrentes do uso de lcool e
outras drogas. O tempo de permanncia neste dispositivo de at seis
meses e o ingresso definido pela equipe de referncia do territrio,
conjuntamente com usurio e familiares, a partir de um projeto
teraputico singular.
H possibilidade de se implantar Unidades de Acolhimento
especficas crianas e adolescentes UAi de 12 a 18 anos,
modalidade infanto-juvenil, e Unidades especficas para adultos. Tais
dispositivos configuram-se como uma alternativa para evitar

166
internaes hospitalares de longa permanncia (as quais no trazem
efeitos teraputicos). As Unidades de Acolhimento visam ainda a
fortalecer a longitudinalidade e intersetorialidade do cuidado, ao se
articular aos demais pontos da rede de sade e intersetorial para
garantir cuidados contnuos em sade (nos CAPS, ESF, HG etc.), bem
como acesso educao, trabalho e renda e outros direitos sociais
(BRASIL, 2012b).
Desse modo, este ponto da rede se difere das comunidades
teraputicas pelo seu carter laico, pela no padronizao do
acompanhamento e do tempo de permanncia do usurio e pela sua
capacidade de articulao com a rede de sade e intersetorial.
Considerando a baixa cobertura de Unidades de Acolhimento no Rio
Grande do Sul, o investimento no cofinanciamento deste dispositivo
tambm foi uma ao da Poltica Estadual para estimular a adeso dos
municpios (RIO GRANDE DO SUL, 2013), a partir do qual se
implantaram algumas unidades no RS. Em dezembro de 2014, j se
contava com duas UAi e duas UA em funcionamento no RS. O cuidado
nas unidades de acolhimento um desafio para a RAPS do RS, uma vez
que os longos anos de trabalho com o modelo das CTs sedimentaram a
logica da abstinncia como foco da oferta assistencial, o que vem se
modificando aos poucos no empuxo gerado pelo trabalho em rede.

Georreferenciamento, Apoio Institucional e Educao Permanente

importante salientar que o Projeto Estratgico Linha de


Cuidado em Sade Mental lcool e outras Drogas - O cuidado que eu
preciso inseriu-se num contexto mais amplo de redesenho da ateno
em sade no RS, a partir da criao de Linhas de Cuidado por ciclo de
vida, grupos vulnerveis e polticas transversais estratgicas para
operar itinerrios mais resolutivos de cuidado nas regies de sade.
Para implementar as linhas de cuidado nas trinta regies de sade do
estado, disparou-se um processo de gesto georreferenciado, com a
criao de uma equipe de apoio composta por assessores tcnicos da
Secretaria Estadual de Sade referenciada para cada uma das sete

167
macrorregies do RS. O objetivo do trabalho foi o de realizar apoio
institucional s Coordenadorias Regionais de Sade e municpios na
implementao das Linhas de Cuidado.
Sabia-se que ampliar o conjunto dos servios sem modificar os
processos de trabalho institudos no resultaria em mudanas na
qualidade do cuidado. Nesse sentido, a Poltica de Sade Mental,
lcool e Outras Drogas se inseriu no processo de georreferenciamento,
tendo representao em cada um dos grupos macrorregionais, quais
sejam: 1) Macro Metropolitana; 2) Macro Norte; 3) Macro Vales e
Macro Serra; 4) Macro Missioneira e 5) Macro Centro-Oeste e Macro
Sul.
Tratou-se, em cada uma das Macrorregies, de identificar os
vazios assistenciais em todos os nveis da ateno e de fomentar a
ampliao da rede via implantao dos pontos de ateno que compe
a linha de cuidado, j mencionados anteriormente. No entanto, tratou-
se, acima de tudo, de incidir na relao entre os servios e equipes e
nos modos de operar o cuidado em cada um deles. O mandato foi o
trabalho em rede, atravs da intensificao da comunicao
qualificada e da pactuao de aes articuladas entre os diversos
pontos de ateno.
Conforme Franco & Franco (2011), acolhimento, vnculo e
responsabilizao so diretrizes de uma Linha de Cuidado, o que
significa que se trata, como j referimos, de reorganizar processos de
trabalho para ofertar a cada usurio, a cada vez, uma escuta
qualificada do seu problema de sade, resolver e, se necessrio, fazer
um encaminhamento seguro (FRANCO & FRANCO, 2011, p. 3-4).
O vnculo fundamental para que se estabelea
responsabilizao pelo acompanhamento dos itinerrios de cuidado
dos usurios. A responsabilizao afiana a criao e pactuao de
novos fluxos entre os servios. E o Projeto Teraputico Singular, por
sua vez, dispara a Linha de Cuidado Integral, fazendo com que as
equipes operem centradas nas necessidades dos usurios e, no mais,
na oferta de servios, o que geralmente limita o acesso. Nesse caso, o

168
Apoio Institucional e a Educao permanente tornaram-se estratgias
fundamentais para operar a transformao almejada.
A perspectiva do Apoio Institucional visa a estimular a
problematizao do cotidiano pelas equipes de Ateno Bsica e a
gesto local das redes de ateno, com o objetivo de aumentar a
capacidade resolutiva das equipes a partir da anlise e interveno
diante das demandas concretas. O apoiador institucional tem o papel
de auxiliar as equipes a colocar seu prprio trabalho em anlise,
identificando os ns crticos, tendo como diretrizes a democracia
institucional e a autonomia dos sujeitos ao produzirem o
enfrentamento dos problemas cotidianos. O trabalho deve ser o de
potencializar as experincias da equipe, na construo da
responsabilizao por aquilo que est na sua governabilidade,
evitando processos de culpabilizao e de produo da impotncia e
estimulando aes inovadoras.
O apoio institucional opera com os princpios da Ateno
Bsica e da Linha de Cuidado territrio, vnculo e responsabilizao
para produzir modos compartilhados de cuidar que levem em conta a
realidade local e os processos singulares de trabalho. Pressupe o
planejamento, a avaliao constante e agendas de educao
permanente com vistas ao desenvolvimento de estratgias gerenciais,
pedaggicas e matriciais. Nesse contexto, a Educao Permanente em
Sade uma importante estratgia com potencial para provocar
mudanas na micropoltica do trabalho. Inscreve a aquisio e
atualizao de conhecimentos no campo das aprendizagens
significativas, ou seja, daquelas que faam sentido para o trabalhador
a partir da anlise dos problemas presentes no cotidiano do trabalho
em equipe.
As aes de educao permanente foram construdas em
parceria com a Escola de Sade Publica do RS ESP na perspectiva
de se desenhar linhas de formao, sustentadas em um Plano Estadual
e em Planos Regionais de Educao Permanente, que superassem a
fragmentao das aes pontuais de formao e ateno e fortaleam
as coordenadorias regionais de sade e os municpios em seu papel de

169
gestores da educao para profissionais de sade. A integrao entre
as polticas de sade da SES e a ESP foi crucial para o planejamento e
execuo de aes de educao mais permanentes e sustentveis.
assim que Educao Permanente e Apoio Institucional,
enquanto ferramentas que incidem nos processos de trabalho e
convocam as equipes a reverem seus modos de trabalhar e de ofertar
cuidado, foram situados como fundamentais para a reorientao
estratgica do modelo de ateno em sade mental. As equipes
georreferenciadas da SES, em seu trabalho de apoio s regies e
municpios, estruturaram suas aes a partir destas metodologias, o
que produziu efeitos consistentes na implementao das linhas de
cuidado, que seguem reverberando no cotidiano das prticas.
Desse modo, alm das visitas peridicas s CRS para escutar
os trabalhadores das regies e coloc-los em roda para trocas de
experincias e resoluo coletiva de problemas em grupos condutores
e fruns de sade mental, realizaram-se as oficinas regionais de
implantao da linha de cuidado (2012), os encontros macrorregionais
de CAPS (2013), e os encontros macrorregionais sobre reduo de
danos (2014). Aqui, focaremos na descrio da implantao da linha de
cuidado nas regionais a partir das oficinas, bem como nas aes
desencadeadas na esteira desse processo.

Implantao da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e outras


Drogas a experincia nas Macrorregies

A implantao da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e


Outras Drogas O Cuidado que Eu Preciso iniciou com a realizao de
oficinas de trabalho nas 19 Coordenadorias Regionais de Sade,
primeiramente, apenas com os servidores das regionais e, em seguida,
com os gestores e trabalhadores dos municpios da regio. Tais oficinas
tiveram os seguintes objetivos:

fortalecer o coletivo tcnico regional para apoiar os municpios;

170
apresentar da Linha de Cuidado em Sade Mental, lcool e
outras Drogas como ferramenta de gesto, a partir de
conceitos ticos, tcnicos e polticos sustentados nos princpios
da Sade Coletiva, da Reforma Psiquitrica e da Reduo de
Danos como diretriz de trabalho e nas portarias e resolues
que regulamentam a sade mental no pas e no RS;
produzir pactos entre os gestores, servios e setores em torno
da constituio de grupos condutores da Linha de Cuidado;
definir os fluxos para a redes a partir das realidades locais,
atravs do mapeamento das vrias possibilidades e das
barreiras de acesso aos servios, usando de criatividade para
encontrar formas de desobstruir entraves burocrticos e
garantir que o sistema trabalhe centrado nas necessidades dos
usurios;
efetuar planejamento conjunto sobre a implantao da Linha
de Cuidado na regio, construindo agenda sistemtica de apoio
institucional regio e aos municpios e de espaos de
educao permanente.

Nas oficinas de trabalho, utilizou-se a metodologia de discusso de


casos e construo de Projetos Teraputicos Singulares com o objetivo
de subsidiar o desenho de Linhas de Cuidado e Linhas de Formao
possveis para a regio. Nestes encontros, as peculiaridades de cada
regio puderam se mostrar, demandando estratgias de seguimento
do trabalho distintas e diversas, construdas conjuntamente com os
municpios e com as coordenadorias regionais de sade. Agendas
regionais e municipais foram realizadas para trabalhar a Linha de
Cuidado como ferramenta de gesto ou mesmo para abordar questes
especficas, como a implantao de determinados servios.
Na Macrorregio Metropolitana, por exemplo, foi possvel
avanar na realizao de um encontro macrorregional de equipes de
NAAB, promovendo-se trocas de experincias (iniciantes ou j em
andamento) entre os municpios. O caminho construdo no apoio
institucional a esta macro apontou tambm para a necessidade de

171
acompanhamento mais sistemtico e prximo aos CAPS, tendo em
conta o grande nmero de leitos nela existentes e sua significativa taxa
de ocupao. No municpio de Porto Alegre, por exemplo, que
implantou Consultrios na Rua e CAPS ad III foram feitas oficinas
intersetoriais com os trabalhadores da sade, segurana e assistncia
social para pactuar fluxos de cuidado para usurios drogas.
Nas macrorregies Sul e Centro-Oeste onde houve um maior
nmero de composies de reduo de danos implantadas realizaram-
se encontros e oficinas de trocas de experincias entre os redutores,
nas quais se discutiu a especificidade do trabalho de campo e do apoio
matricial em lcool e outras drogas. Outro desdobramento do
processo regional de implantao da Linha de Cuidado O Cuidado que
eu Preciso na Macro Centro-Oeste foi a realizao de encontros
itinerantes (a cada vez um municpio diferente sediou o encontro) com
os grupos condutores da linha de cuidado.
Nas macrorregies Serra e Vales onde grande nmero de
municpios de pequeno porte houve uma adeso macia s oficinas
teraputicas na ateno bsica. Tambm nestas macrorregies
surgiram as primeiras demandas para a implantao de CAPS ad III e
Unidades de Acolhimento, os quais se encontram habilitados. Na
Macro Norte onde h um excesso de leitos de sade mental em
hospitais gerais, comparado s demais regies, foram realizadas
diversas oficinas para fortalecer a ateno bsica. Obteve-se tambm
grande adeso implantao de NAAB e Oficinas Teraputicas, o que
diversificar a oferta de cuidados para alm da internao.
J na macrorregio da Missioneira, atravs do processo de
educao permanente com os grupos condutores da linha de cuidado,
levantaram-se algumas necessidades regionais de aes. Dentre elas, a
reviso dos processos de regulao do acesso aos leitos de sade
mental integral dos hospitais gerais, o acompanhamento de equipes
de CAPS para a insero do atendimento crise no seu processo de
trabalho e a realizao de oficinas sobre apoio matricial com vistas
incluso do cuidado em sade mental na ateno bsica. Um dos
analisadores que levaram os coletivos regionais identificao destas

172
necessidades foi o grande nmero de internaes judiciais de sade
mental solicitadas nesta macrorregio.
A continuidade do trabalho de implantao da Linha de
Cuidado em Sade Mental, lcool e outras Drogas ganhou desenhos e
cores distintas em cada regio. Nesse caminho, o conhecimento e a
apropriao dos tcnicos das coordenadorias sobre as especificidades
dos territrios foi fundamental para o planejamento de aes
sustentveis e pertinentes s realidades locais. Contudo, um dos
grandes desafios das equipes georreferenciadas foi o de trabalhar para
que os planejamentos das aes das linhas de cuidado e linhas de
formao aconteam com mais autonomia nas regionais, considerando
as peculiaridades e singularidades de cada uma.
Tomando emprestada uma expresso de Rose Mayer, nossa
colega e Coordenadora do Centro de Referncia de Reduo de Danos
da Escola de Sade Pblica do RS, todas as verses so vlidas, a
questo est em como dar estatuto a cada uma delas.
O desafio da legitimidade e da autonomia do planejamento
regional encontrou-se com outro impasse importante. Como garantir a
sustentabilidade destas verses, uma vez que a Linha de Cuidado um
Projeto Estratgico de Governo? Todos sabem que projetos desta
ordem tendem a ter dificuldades para resistir alternncia de partidos
no poder. Todavia, a Poltica de Sade Mental, lcool e outras Drogas
uma Poltica de Estado e no de Governo, cuja sustentabilidade vem
sendo ameaada por governos e setores da opinio pblica
mergulhados em preconceitos e responsveis pela proliferao de
prticas excludentes e desrespeitosas dos direitos humanos. Como
ento superar esses obstculos que se traduzem em polticas
higienistas e verticais?
Para isso, o apoio institucional constituiu-se em importante
ferramenta. Ao considerar o carter vivencial de que se fazem as
prticas de apoio matricial, institucional ou temtico, ousamos afirmar
que a legitimidade destas verses de linha de cuidado reside nas
prprias experincias regionais singulares, que se validaram a cada
passo, ao longo do processo de construo coletiva. A

173
sustentabilidade, por sua vez, pode ser um efeito deste processo
vivencial de cogesto, medida que a linha de cuidado, o apoio
institucional e a educao permanente, como ferramentas de gesto,
se capilarizem pelos territrios e sobrevivam aderidas aos desejos e
aos modos de trabalhar dos servidores das regionais e das redes dos
municpios.
Especificamente no que tange educao permanente, foram
encontrados alguns impasses e obstculos. Foram recebidos muitos
pedidos de capacitaes e cursos por parte dos municpios e
regionais. O acmulo de tcnicas importante, mas apenas um dos
aspectos para a transformao das prticas, no o seu foco central.
Presa lgica de educao continuada na qual o conhecimento
aparece como unilateral, a educao de trabalhadores de sade
renuncia a operar a partir do saber dos mesmos sobre o territrio e do
seu imaginrio acerca dos temas abordados. Esquece que o local de
trabalho tambm um lugar privilegiado de produo e disseminao
do conhecimento e retira dele sua potncia de agenciar novas
tecnologias (BRASIL, 2005).
Assim, avanar no entendimento do que realmente se
caracteriza como educao permanente, enquanto processo cotidiano
cujos contornos se desenham a partir dos problemas enfrentados na
realidade e dos conhecimentos e experincias das pessoas implicadas,
segue sendo fundamental.

Consideraes finais

A experincia de gesto relatada neste artigo contribuiu para o


redesenho dos modos de promover acesso e a qualidade do cuidado,
na medida em que muitos municpios puderam efetivamente entrar
num rol de territrios com cobertura de ateno. Tal redesenho
impactou, principalmente, nos municpios de mdio e pequeno porte,
antes alijados do acesso a recursos financeiros para a poltica de sade
mental, ainda que se constitussem e se constituam como perfil

174
preponderante de composio populacional de municpios no RS e no
Brasil.
A partir da reestruturao dos processos de trabalho da SES,
com a criao dos grupos georreferenciados, pode-se acompanhar o
avano nos processos de ampliao e fortalecimento da Rede de
Ateno Psicossocial, por meio da implantao da Linha de Cuidado em
Sade Mental, lcool e outras Drogas nas regies do RS. Processos que
colocaram impasses e desafios constantes, diariamente, o que faz da
Poltica de Sade Mental, lcool e outras Drogas um texto aberto,
pulsante, escrito a vrias mos e ainda sem ponto final.
Ainda que se trate de uma transformao em curso e sem um
ponto final derradeiro, como a prpria ideia de Reforma Psiquitrica
carrega, foi extremamente importante consolidar os avanos
conquistados em textos normativos norteadores. Nesse sentido, em
2014, foi aprovada pelo Conselho Estadual de Sade, a Portaria SES
503/2014, que estabelece a Poltica de Reduo de Danos para o
cuidado aos usurios de drogas, bem como a Poltica Estadual de
Sade Mental lcool e outras Drogas. Nessa mesma direo, a
Comisso Intergestores Bipartite CIB/RS aprovou o Plano Estadual da
Rede de Ateno Psicossocial 2013-2015, que estabelece as metas e
rumos da ampliao RAPS nos muncipios gachos at o final de 2015.
Trata-se de documentos que registram um processo ao mesmo tempo
em que relanam desafios para o futuro.
O seguimento e o acompanhamento da implantao das linhas
de cuidado nas Macrorregies de Sade tm na descentralizao e na
corresponsabilizao de diversos atores a sua continuidade. Os grupos
condutores regionais da linha de cuidado/RAPS compostos por
gestores, trabalhadores e conselhos de sade locais, em consonncia
com a Poltica de Sade Mental no Brasil, so instncias
compartilhadas de gesto, que podem garantir essa continuidade,
assegurando as pactuaes regionais para a qualificao do acesso,
dos fluxos de cuidado e da ateno longitudinal nos territrios.
O momento poltico do RS e do Brasil coloca importantes
obstculos para que os usurios de drogas tenham assegurado seu

175
direito de dizer o cuidado que eu preciso, medida que velhas
frmulas teraputicas, que excluem e segregam, reivindicam
permanncia e/ou retorno. Desse modo, o caminho a seguir implica
no recuar problematizao do cuidado em lcool e drogas, de forma
tica, tcnica, esttica e poltica. Articular espaos para tal nos pontos
de encontro entre gesto, ateno, educao e controle social, assim
como entre as polticas pblicas de sade e o poder judicirio crucial
nesse sentido.
Assim como criar e fortalecer dispositivos de cuidado e de
educao permanente que, de diferentes formas, so capazes de
agenciar a multiplicidade e intensidade das foras que habitam a arena
do cuidado no territrio para inaugurar invenes cotidianas de modos
de cuidado em liberdade segue sendo, nesse cenrio, um ponto de
partida, um mtodo e um horizonte compartilhado.

Referncias

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http://www.saude.rs.gov.br/upload/1337000728_Linha%20cuidado%2
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176
Sade. 2011a. Disponvel em:
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2011. Estabelece novo tipo de financiamento do Centro de Ateno
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em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/111277-3089.html

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2012b.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0121_25_01_2
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com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de sade
decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, do Componente
Hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial, e institui incentivos
financeiros de investimento e de custeio. 2012c.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0148_31_01_2
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177
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Poltica Estadual de Ateno Integral em Sade Mental, incentivos
financeiros Estaduais para o atendimento pelo SUS a usurios
dependentes de lcool e outras drogas, em especial o crack, em
Comunidades Teraputicas - CT. 2008. Disponvel em:
www.saude.rs.gov.br

____________________ Resoluo CIB n 401 de 03 de novembro de


2011. Institui, dentro da Poltica de Sade Mental, Incentivo Financeiro
Estadual para custeio dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
2011a. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

____________________ Resoluo CIB n 403 de 03 de novembro de


2011. Cria os Ncleos de Apoio Ateno Bsica (NAAB) sade
mental, dentro da Poltica Estadual da Ateno Bsica. 2011b.
Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

____________________ Resoluo CIB n 404 de 03 de novembro de


2011. Institui o Incentivo Financeiro Estadual para implantao pelos
municpios de atividades educativas modalidade Oficinas
Teraputicas. 2011c. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

_____________________ Resoluo CIB n 038, de 1 de maro de


2012. Institui, dentro da Poltica Estadual de Ateno Integralem Sade
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Reduo de Danos em mbito municipal. 2012a. Disponvel em:
www.saude.rs.gov.br

_____________________ Resoluo CIB n 562 de 19 de setembro de


2012. Institui normas para organizao e financiamento dos Servios
Hospitalares para Ateno Integral em Sade Mental nos Hospitais
Gerais do Estado do Rio Grande do Sul. 2012b. Disponvel em:
www.saude.rs.gov.br

178
_____________________ Resoluo CIB n 242 de 24 de junho de
2013. Institui, dentro da Politica Estadual de Sade Mental, lcool e
outras Drogas, incentivo financeiro para custeio dos CAPS ad III, CAPS
III, UA, UAi e SRT tipo I e II, em complementao ao financiamento
federal. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

_____________________ Resoluo CIB n 655 de 12 de novembro


de 2014. Institui o Plano Estadual da Rede de Ateno Psicossocial do
Rio Grande do Sul. Disponvel em: www.saude.rs.gov.br

_____________________ Portaria SES 503, de 1 de julho de 2014.


Institui a Poltica de Reduo de Danos para o cuidado em lcool e
outras Drogas dentro das Polticas Estaduais de Ateno Bsica, Sade
Mental e DST/AIDS e redefine as Composies de Reduo de Danos.
Disponvel em:
http://cosemsrs.org.br/imagens/portarias/por_g1b2.pdf

179
180
CENRIOS

181
182
Capitulo IX

A droga enunciando conflitos:


(des) encontros com a adolescncia
Magda Martins de Oliveira, Paula Flores, Karine Szuchman

As foras do mundo no cabem todas numa s


pessoa; o mundo est cheio delas, diferentes,
contrastantes, de vrias intensidades. O mundo no
tem paz, ele nervoso, finito, inventado e
reinventado a todo momento.12

Um cenrio: a socioeducao, os servios de execuo de


medidas socioeducativas de Porto Alegre, as ruas desta cidade, a
sade, uma rede de ateno juventude, uma rede de proteo.
Uma cena: um adolescente de 17 anos que vive seus conflitos:
um deles com a lei, que gerou uma medida de prestao de servios
comunidade (PSC) e outro conflito com o uso de drogas, que gerou um
percurso de internaes sucessivas.
Uma interveno: um encontro. Como inventar um encontro
que favorea dilogos ainda que a partir de uma medida
socioeducativa? Um encontro que potencialize a rede de ateno
composta tambm pela socioeducao? Como produzir abertura e
anlise dessa vida em conflitos, dessa vida-mundo nervoso?
Protagonistas: o adolescente e os trabalhadores do Programa
de Prestao de Servios Comunidade da UFRGS (PPSC).

12
BAPTISTA, L. A. A cidade dos sbios. So Paulo: Summus, 1999.

183
O presente texto versa sobre a experincia dos trabalhadores do
PPSC no acompanhamento dos conflitos de MEL, um adolescente que
chega para o cumprimento de uma medida socioeducativa. Tais
conflitos ganham corpo no cruzamento dos campos da socioeducao,
sade mental e justia, percurso no qual o adolescente constri sua
travessia. Utilizando-se de relatos do arquivo do PPSC e da experincia
pela qual os trabalhadores foram marcados, levantamos aqui algumas
questes para pensar as possibilidades e limites desse
acompanhamento enquanto executores de um programa de medida
socioeducativa. Da mesma forma, avaliamos as oscilaes desses
campos que ora se aproximam e ora se afastam, muitas vezes
deixando o adolescente no desencontro das polticas. Atravs dos
tensionamentos que se fazem presentes com a chegada de MEL e de
tantos outros jovens, vamos abrindo novas possibilidades de cuidado e
inventando formas de um acompanhar construdas na singularidade
dos casos e na sutileza dos encontros.

A chegada de MEL ao Programa de Prestao de Servios


Comunidade da UFRGS: distncia, aproximaes e histrias

A primeira notcia que recebemos sobre MEL, adolescente de 17


anos, quando ainda no o conhecamos, foi de que j havia sofrido
vrias internaes em funo do uso da maconha, cocana e crack. A
ltima havia acontecido dois meses antes de apresentar-se no PPSC
para o cumprimento de uma medida de Prestao de Servios
Comunidade de 24 semanas pelo ato infracional de trfico. MEL veio
acompanhado da me, uma senhora meiga, com fala mansa,
visivelmente cansada. Durante o encontro MEL falou sobre o uso do
cigarro, mas afirmava no estar fazendo uso de outras drogas. Tossia
muito, estava magro e abatido.
O relato da me confirmou a informao repassada pelo CREAS: o
filho j teria passado por vrias internaes. MEL falou das
experincias como no boas, mas admitiu que serviram para alguma

184
coisa. Segundo Torossian (2014, p.88) no raramente os usurios se
identificam com os produtos que utilizam, deixando de pensar e
deixando-se aniquilar. Importante pensar o quanto o conflito com a
Lei, as idas e vindas dos hospitais e o cansao da me no estariam
fazendo com que MEL se sentisse algum de menor importncia, uma
droga de pessoa.
Na entrevista inicial a me contou que MEL tinha acolhimento
agendado em uma entidade que oferecia atendimento para
adolescentes usurios de drogas. Imediatamente colocamo-nos
disposio para acompanh-lo caso desejasse ou considerasse
necessrio. MEL agradeceu e deixou uma porta entreaberta. Pela
fresta, uma possibilidade de vnculo e relao, um incio de conversa
entre o PPSC e essa vida. Questionamos, ento: como sustentaramos
os efeitos da aproximao com essa vida em cena, em ato, em
movimento? Como nossa interveno - enquanto executores de uma
medida socioeducativa- conversaria com a histria de MEL, seus
percursos e limites e como produziramos com ele uma prtica de
cuidado e de acompanhamento? Era preciso, primeiramente, estar
atentos s oportunidades que MEL nos concederia de estar junto a ele
e construir boas experincias, um bom encontro. "O bom seria como
um alimento, que se compe com nosso corpo, constituindo um bom
encontro, medida que aumenta nossa potncia de existir,
produzindo afetos de alegria. (FUGANTI, 2001 apud NASCIMENTO e
COIMBRA, 2009, p.47).
Nossa estratgia era ir ao encontro de MEL, buscando
compartilhar experincias que pudessem fortalec-lo durante a
trajetria.

As possibilidades e limites do encontro entre MEL e o PPSC

Logo que chegou ao PPSC MEL foi acolhido pela equipe das
oficinas socioeducativas como fazemos com todos os adolescentes
que chegam ao programa. De acordo com a proposta de trabalho,
todo adolescente que chega ao PPSC participa de trs oficinas e em

185
seguida encaminhado ao setor onde cumprir suas tarefas. Segundo
avaliao da equipe era necessrio ter cautela no caso de MEL e
procurar sentir a sua condio de enfrentar o novo desafio. Aps sua
quinta participao, agendamos o encontro para planejarmos a sua ida
ao setor. Neste dia MEL perguntou vrias vezes sobre as horas,
demonstrando ansiedade. Optamos, no entanto, por apostar na sua
vinculao no setor escolhido e na experincia de trabalho que
poderia advir sem perder de vista os cuidados que a situao
inspirava.

A tcnica do CREAS ligou e contou que MEL teve


um atendimento ambulatorial e lhe deram uma
nova medicao, que segundo ela o deixa bem
grogue. [...] j tnhamos comentado que ele
parecia um pouco grogue mesmo com a outra
medicao. Pensei nisso porque no segundo dia
MEL veio at o PPSC e pediu para que eu o
acompanhasse at a PROPLAN porque ele no
conseguia chegar l; no lembrava o caminho.
Talvez alguma coisa dessa desateno possa estar
relacionada ao uso do remdio. (Arquivo PPSC.
janeiro/2013).

Como conciliar as condies momentneas de MEL exigncia


do cumprimento da medida? Importante propormos aqui a sempre
oportuna reflexo sobre a aplicabilidade da medida socioeducativa e
sobre a possibilidade consentida pela Lei de que a autoridade
competente leve em conta a capacidade do adolescente de cumpri-la
(ECA, art. 112). No caso de MEL a medida de PSC lhe fazia exigncias
que no podia corresponder naquele momento como, por exemplo, a
circulao no ambiente de trabalho, a interao com outros
funcionrios do setor e a qualidade na realizao das tarefas. O
cuidado com MEL inclua administrar tais dificuldades e evitar ao
mximo sua exposio a situaes que o fragilizassem ainda mais.

186
Dias aps ter iniciado no setor MEL voltou a fazer uso de
drogas. Tentando evitar o agravamento da situao, a equipe do
CREAS intercedeu para que MEL fosse acolhido no CAPS III ad recm-
inaugurado na regio, enquanto a equipe do PPSC pensava maneiras
de dizer a MEL sobre a sua disponibilidade de estar com ele, sem
desconsiderar, no entanto, seu desejo e as escolhas que era capaz de
fazer naquele momento. Um ms aps ter sido acolhido no CAPS, MEL
foi novamente internado. A histria repetia-se. Tnhamos a sensao
de estarmos todos - MEL, a me, a equipe do PPSC e a equipe do
CREAS - andando em crculos. Com que ferramentas poderamos
contar para encontrar a sada dessa porta giratria de internao-
desinternao?

Internao protetiva: um paradoxo?

Ao longo destes anos de trabalho no PPSC temos verificado que


para muitos adolescentes e suas famlias, a internao tem sido
tomada como a nica alternativa de tratamento para o abuso de
drogas, talvez pela dificuldade do prprio usurio-jovem de assumir
uma rotina de atendimentos, consultas, grupos e, ainda, pela
dificuldade de dar conta da sempre presente exigncia da abstinncia.
Ressalta Conte (2004) que tambm os profissionais tendem a
acreditar que a sua funo junto aos pacientes mant-los
abstinentes e distraem-se para a necessidade imperativa do
acolhimento e da construo de vnculos mais duradouros. Sob o vu
da proteo, o Brasil tem se revestido de crescentes processos de
psiquiatrizao, haja visto o crescimento da internao psiquitrica de
adolescentes por mandado judicial (nos maiores hospitais
psiquitricos para adolescentes do Rio de Janeiro, So Paulo e Porto
Alegre).

Em pesquisa realizada no Centro Integrado de


Ateno Psicossocial para crianas e adolescentes
do Hospital Psiquitrico So Pedro, na cidade de
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, foi verificado que a

187
questo da drogadio tem sido a patologia
juvenil que mais demanda atendimento naquele
servio, sendo corriqueiramente encaminhada de
um modo bastante peculiar: via determinao
judicial. (VICENTIN, M. E GRAMKOW, G., 2010, p.4)

Atravs da judicializao da sade determina-se como medida


protetiva o isolamento do adolescente de seu convvio social.
Questionamos ento: quem est sendo protegido?
Aproximando o cuidado em sade e o campo socioeducativo,
salienta-se que, segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente, a
aplicao de uma medida dever considerar as condies do
adolescente de cumpri-la (art.112,1), sendo as medidas de meio
aberto uma importante alternativa medida de privao de liberdade
que dever estar sujeita aos princpios de brevidade,
excepcionalidade e respeito condio peculiar de pessoa em
desenvolvimento (art. 121). No entanto, o isolamento tem sido
tomado como alternativa de tratamento e de penalizao, sempre
presente nos procedimentos da sade mental e da justia,
respectivamente, assim como nas escolhas de MEL.
O adolescente inaugurou sua relao com a medida
socioeducativa solicitando ajuda sua orientadora de Liberdade
Assistida (LA) para ser internado. Em resposta, ele foi acompanhado a
um hospital referncia na regio tendo seu pedido de internao
negado. Um ms depois MEL fez nova tentativa, desta vez sozinho,
diretamente ao Departamento da Criana e do Adolescente (DECA). L
foi orientado a pedir a interveno do Conselho Tutelar e s ento
conseguiu sua internao. Num momento em que a internao
compulsria passa a ser amplamente discutida interrogamos sobre a
insuficincia dos servios de sade e sobre o no atendimento da
internao buscada espontaneamente, sobretudo por um usurio
jovem.
Enquanto a judicializao do tratamento incide sobre a
autonomia do jovem e o devolve condio de incapaz, defendida
no Cdigo de Menores (Lei n 6.697/1979), a busca de MEL respondia

188
aos seus desejos e afirmava sua condio de sujeito de direitos. A
singularidade da relao de cada adolescente com a droga indica a
delicadeza que preciso ter na hora de construir estratgias de
cuidado, seja no Plano Individual de Atendimento (na rea da
socioeducao) ou no Projeto Teraputico Singular (na rea da sade
mental).

Encontros e desencontros no Acompanhamento de MEL

Passado o perodo de internao MEL reapresentou-se no


PPSC. Em conversa, falou do tempo em que iniciou o uso de drogas,
ainda com 12 anos, da primeira namorada e do desejo por uma
oportunidade de trabalho. Contou tambm sobre a mudana para
outro bairro da cidade. Ele e a me movimentavam-se entre dois
bairros da periferia de Porto Alegre visando maior segurana, levando
em conta os riscos sempre presentes na vida de ambos em funo do
envolvimento com o trfico, o conflito com a Lei e a exposio
violncia.
Ao final da conversa, MEL comentou que precisava alistar-se. A
informao soou-nos como um convite e prontamente colocamo-nos
disposio para acompanh-lo. Desde que havia chegado ao PPSC,
aquela era a primeira oportunidade concreta que MEL nos concedia de
estar com ele. Segundo Oliveira & Santana (2014, p.21):

Fazer companhia a algum pressupe certa


distncia entre aquele que acompanha e aquele
que acompanhado, o que os coloca ao mesmo
tempo juntos e separados. O acompanhado est
indo ao encontro de algo, no importa a clareza
que tenha sobre isso. Aquele que acompanha, por
sua vez, sabe que o caminho no seu, embora se
ocupe intensamente da busca. O acompanhamento
tem a importncia, a durao e a intensidade que o
acompanhado lhe concede. No est inscrito no
campo das determinaes, pois aquele que

189
acompanha s o faz mediante a licena daquele
que acompanhado.

Conforme combinado, MEL veio ao PPSC e seguiu em


companhia para fazer o alistamento. MEL estava bastante falante
naquele dia, diferente das outras vezes em que estivemos juntos.
Falou sobre escola, exrcito, trfico e sobre outros adolescentes que
conhecia e que tambm cumpriram medida no PPSC. Uma semana
depois MEL estava sentado em frente ao prdio onde fica a sede do
Programa. Parecia feliz. Perguntou sobre o educador que o havia
acompanhado. A pergunta nos causava muito mais alegria do que
surpresa: MEL havia escolhido para si uma companhia. E ns havamos
escolhido acompanh-lo.
Segundo Lazzarotto (2013), acompanhar exige uma atitude de
dilogo entre saberes compartilhando a responsabilidade dessa
anlise dos percursos juvenis com os prprios jovens e com aqueles
que os atendem em servios e programas, constituindo o que
passamos a enunciar como um Acompanhamento Juvenil (AJ).
Caminhar entre, circular nos espaos e criar um fluxo pra abrir outras
possibilidades de se conhecer, de se identificar e ser identificado:
disso que se alimenta o dispositivo do AJ. A circulao pela cidade, por
espaos desconhecidos, tem como objetivo ir alm das fronteiras
institucionalizadas, possibilitando a produo de outros sentidos. A
potncia dessa circulao com eles (acompanhando seus passos, seus
olhares) est na inveno de formas de vida, produzindo em cada
jovem outra forma de falar de si.
Acompanhar MEL at o setor, ao alistamento, ao atendimento
em sade e em tantos outros espaos que pudessem surgir nos
colocava como parceiros na tessitura dessa rede, nesse percurso entre
o cumprimento da medida e seus projetos de vida. Lanamos mo do
dispositivo do AJ na medida em que o prprio adolescente anuncia
este desejo, diferenciando de qualquer outra tarefa que surge como
uma obrigao na vida dele.

190
Seguamos, no entanto, capturados na porta giratria. Uma
semana depois a situao havia mudado novamente. MEL veio ao
PPSC como de costume, mas parecia bastante nervoso. Contou que
havia sido preso no final de semana por posse de drogas (disse ter sido
enxertado) e levado ao presdio central. A experincia havia sido
muito ruim, afirmou. Nos demos conta, ento, que ao completar 18
anos, MEL deixava de ser um adolescente para ser um adulto (segundo
a Lei). Enquanto adolescente, estava sob um regime jurdico que age
em nome da proteo e do cuidado (ECA, Lei Federal 8.069/90), mas a
partir desse momento passava para o estado de maioridade e,
embora estivssemos diante do mesmo jovem vulnervel de ontem - a
mesma demanda de proteo e cuidado, a mesma histria de vida -
percebamos que o percurso de MEL comeava a tomar outros rumos,
fazendo desvios, acionado por outras foras que incidiriam sobre a sua
realidade.
MEL ficou desaparecido por dois dias e reapareceu bastante
machucado. Neste perodo, furtava objetos de casa para dar conta do
uso da droga. Resolvemos fazer contato com a equipe do CAPS no qual
foi acolhido antes da ltima internao. Fomos informados que MEL
teria tido alta do atendimento. Para o funcionrio, a alta estaria
relacionada internao do jovem paciente.

Questionei sobre quem eles esperavam que


acompanharia o jovem ps-internao e ele me
disse que orientaram o adolescente a procurar o
CAPS novamente. Ento, por que a alta anterior?
Falei da situao atual de MEL e ele me sugeriu
internao novamente (?!?!?). Falei do que
entendo como CAPS, ainda mais como CAPS III ad.
Conversamos mais um pouco e ele me disse para
orientar MEL a procurar o CAPS novamente para
um novo acolhimento. (Arquivo PPSC: abril/2013).

Percebe-se com o relato que a condio de isolamento no diz


respeito apenas internao propriamente dita, mas tambm aos

191
servios que no dialogam entre si, inviabilizando um fluxo de aes
possvel nas redes de trabalho, que aparecem como proposta para
uma ao em um dado territrio, quando se percebe que a
especialidade de uma equipe ou servio no consegue responder s
demandas apresentadas pelo usurio. (PONZI & CARVALHO, 2014,
p.138)
Neste caso nem o CAPS nem o hospital/clnica conseguem
perceber o trabalho que realizam dentro de uma lgica de
complementaridade e de continuidade, o que potencializaria em
muito o tratamento de MEL. Os referidos servios, no entanto,
pensam MEL de forma isolada, ou seja, fora do seu contexto de
existncia, circunscrevendo a origem e a soluo das suas dificuldades
exclusivamente ao campo da sade. Conforme Vicentin & Gramkow
(2010), crianas e adolescentes esto sendo isolados dentro de
programas e polticas especficas de ateno que no conseguem
dialogar com os demais espaos sociais que compem a circunstncia
de vida desses sujeitos.
Dias depois recebemos a notcia de que MEL teria dado
entrada no Hospital de Pronto Socorro da cidade com ferimentos
graves. O telefonema recebido por parte da equipe do HPS tinha o
objetivo de informar o atendimento do jovem e de solicitar que o
retirssemos de l. Com a dificuldade de encontrar a me e com a
impossibilidade do CREAS de assumir a situao entendemos nossa
responsabilidade de fazer o acompanhamento. A manh foi bastante
difcil. A situao ora enfrentada e h muito anunciada nos colocava
diante dos limites desse acompanhamento, cujas aes foram
insuficientes para evit-la. A vivncia da angstia dizia da
impossibilidade de fazermos por MEL (Conte, 2004). Era preciso
acreditar na sua fora e na sua capacidade de superar situaes como
aquela.

Cheguei ao Pronto Socorro e em minutos estava no


quinto andar com a assistente social. Vi que havia
algum deitado numa maca no corredor quase em
frente porta, mas ela precisou dizer-me: ele est

192
ali. Aproximei-me de MEL ao som da voz da
assistente social que me alertava ele no pode
ficar aqui. J esto reclamando. MEL estava num
sono profundo. Assustei-me com sua aparncia;
tinha vestgios de sangue por todo o corpo e
roupas. Olhar para ele era defrontar-me com a
violncia, com as misrias da vida. Toquei no seu
rosto e o chamei pelo nome baixinho: MEL?. Ele
demorou um pouquinho, mas abriu os olhos e
levantou a cabea surpreso exclamando meu nome.
Deitou novamente. No tinha energia para muito
mais. (Arquivo PPSC: abril de 2013).

A conversa que seguiu pautava-se pela necessidade de MEL ser


retirado do corredor do hospital, afinal j estava medicado e todos os
procedimentos j haviam sido realizados. Alegavam, tambm, que
MEL j tinha 18 anos de idade e, por isso, poderia sair sem estar
acompanhado por um responsvel. Os registros do hospital
informavam que MEL havia chegado de ambulncia por volta das 5h
da manh, com traumatismo craniano leve, inspirando cuidados.

Sentei numa cadeira bem em frente maca.


Enquanto fiquei por ali meus olhos no
desgrudavam dele. MEL encolheu-se o que pode.
Em meio a gemidos deitou de lado e pegou no
sono. De quando em quando abria os olhos e me
olhava. Assim que me via, fechava os olhos e
voltava a cochilar. Parecia querer certificar-se de
que eu ainda estava ali. (Arquivo do PPSC: abril de
2013).

Parecia claro para ns que, afora todos os males que a droga


pudesse causar sade de MEL, existia ainda a violncia que o
vitimava e impunha srios riscos sua vida. Ademais, era possvel que
aqueles que no o conheciam, pudessem associar a violncia sofrida

193
por MEL sua capacidade de praticar atos violentos/ ou de ser
violento.
Na semana seguinte retomamos o contato com a me para
saber como MEL estava. Seguia furtando em casa. Ela pediu ajuda para
intern-lo. Antes que pudssemos dar um passo frente, MEL
tropeou e foi preso por roubo. A me foi orientada a apresentar na
Justia cpia da negativa do Posto de Sade ao pedido de internao
feito por MEL dias antes da priso. Trs meses depois MEL foi liberado
do presdio e conduzido FASE onde permaneceu por 60 dias em
funo do descumprimento das medidas de meio aberto anteriores.
Assim que saiu da FASE MEL foi ao PPSC visitar-nos, afinal no havia
mais medidas a serem cumpridas. Dando continuidade a um
planejamento antigo, combinamos com MEL dia e hora para
acompanh-lo ao CAPS.

Antes de chegar ao CAPS fiquei me perguntando


qual seria a minha funo neste
acompanhamento, mas convicta de que seria
importante. Logo que MEL chegou percebi sua
atrapalhao e sua ansiedade, sem saber o que
fazer. Nunca a palavra apoio fez tanto sentido pra
mim. Enquanto preenchia a ficha de acolhimento
MEL perguntou se poderia dar o n de telefone do
PPSC como referncia. Perguntamos a MEL se
queria que entrssemos com ele e respondeu que
podia ser. Enquanto espervamos, MEL tirou um
papel do bolso e disse que precisava apresentar-se
no Foro Central. Parecia bastante ansioso. Falei que
veramos isso com ele depois e com o CREAS
tambm. (Arquivo PPSC: setembro/2013)

Em novembro, um ms depois, MEL conseguiu um emprego,


mas assim que recebeu o primeiro salrio voltou a fazer uso da droga.
A me voltou a pensar em isolamento, desta vez numa fazenda
teraputica. Pedimos que viesse conversar. Ambos tinham horrio

194
agendado no CAPS naquele mesmo dia. O tempo passou e os contatos
tornaram-se raros, at que MEL veio ao PPSC pedir ajuda para fazer
cpias de alguns documentos. Havia conseguido um novo emprego e
estava j h bastante tempo sem fazer uso da droga.

Afetos e efeitos de um (des)encontro

Assim como a prtica infracional, o uso de drogas tambm


deve ser tomado como um dos aspectos que compem a circunstncia
de vida do adolescente/jovem. Estar atento aos acontecimentos que
circunscrevem a medida socioeducativa diz do nosso fazer cotidiano, a
partir do momento em que compreendemos o cumprimento da
medida enquanto oportunidade de ir ao encontro daquele que nos
chega. No cenrio descrito, vrios desencontros: de MEL com os
servios da rede, da medida socioeducativa com o uso da droga, do
tempo da internao com o tempo da vida e do adolescente com seus
direitos. Sem garantias de qual seria o prximo passo acompanhamos
MEL pelas ruas da cidade em um percurso marcado por possibilidades
e limites; em meio a isolamentos e ferimentos procuramos abrir
outras possibilidades de cuidado, de estar junto. Para que realmente
consegussemos encontrar com MEL, foi preciso antes encontrar sua
vida.
A possibilidade de encontro com os adolescentes/jovens que
chegam aos servios de sade ou que se apresentam para o
cumprimento de uma medida se constri sob a seguinte premissa: o
programa socioeducativo no tomar o ato infracional como centro da
interveno, nem o servio de sade tomar o uso da droga como
centro do tratamento. O que est no centro do processo a pessoa. O
encontro que, no raras vezes, nos coloca diante de muitas incertezas
e silncios, constitui-se uma prtica de cuidado e acompanhamento
construda com e para os adolescentes/jovens que nos chegam com
histrias comumente marcadas pela negao de direitos ditos
fundamentais. Sustentar os efeitos dessa aproximao, desse

195
encontro, requer suportar a angstia de no podermos fazer pelo
adolescente/jovem com o qual trabalhamos.
O desafio fazer da medida socioeducativa um percurso que o
ajude a construir outras formas de perceber-se e de falar de si neste
mundo nervoso marcado, entre outras coisas, pela dificuldade de
escutar e respeitar os jovens. Atravs de olhares cautelosos e escutas
afinadas, vamos nos aproximando dos adolescentes/jovens, marcando
os percalos e os xitos de cada um que vem cumprir sua medida de
PSC conosco, refazendo os primeiros e potencializando os ltimos.
Assim vamos tecendo um acompanhamento construdo na
singularidade dessas vidas, acolhendo os mais diferentes sentidos que
vo sendo produzidos.
Na prtica, fomos inventando um modo de estar com MEL e
com outros tantos adolescentes/jovens que passaram pelo PPSC e que
compartilharam conosco seus percursos que muitas vezes no cabiam
no espao/tempo da medida. Da mesma forma, temos construdo a
possibilidade de a(com)panhar histrias e narrativas desses intensos
confrontos e encontros cotidianos da vida com ela mesma, da vida
com seus prprios efeitos e de ns operadores de polticas pblicas
com nossas prticas e intervenes sempre sujeitas ao embate com o
outro. Por ora afirmamos que nossa prtica segue em seu carter
finito, incompleto, mas aberta s possibilidades de invenes futuras
de outros cuidados e outras formas de intervir.

Referncias

BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto


da Criana e do Adolescente. Dirio Oficial da Unio: Braslia, DF, ano
169, p.1353, 16 jul. 1990.

BRASIL. Lei n 6.697, de 1 de outubro de 1979. Institui o Cdigo de


Menores. Dirio Oficial da Unio: Braslia, em 10 de outubro de 1979;
158 da Independncia e 91 da Repblica.

196
CONTE, Marta. Drogadio: entre a angstia e as possibilidades de
interveno. In: Mello, Adriana, Castro, Ana Luiza de Souza & Geiger,
Mylne. Conversando Sobre Adolescncia e Contemporaneidade.
Porto Alegre: Libretos, 2004.

LAZZAROTTO, Gislei. Acompanhamento Juvenil: percorrer mundos e


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Teraputico: contribuies terico-prticas para aplicabilidade clnica.
Curitiba: Santos Editora, 2013, v.1, p. 127-136.

NASCIMENTO, Maria Lvia do; COIMBRA, Ceclia Maria Bouas.


Juventude Normatixada, moralizada e violentada: alguns modos de
subjetivao contemporneos. In: Bocayuva, H. & Nunes, S. A. (Orgs.).
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2009,p.41-50.

TOROSSIAN, Sandra Djambolakdjian. Drogas. In: LAZZAROTTO...[et


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OLIVEIRA, Magda &SANTANA, Fernando. Acompanhamento. In:


LAZZAROTTO...[et al.]. Medida Socioeducativa: entre A & Z. Porto
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PONZI, Carolina &CARVALHO, Julia Dutra. Intersetorialidade. In:


LAZZAROTTO...[et al.]. Medida Socioeducativa: entre A & Z. Porto
Alegre: UFRGS: Evangraf, 2014, p.138-140.

VICENTIN, Maria Cristina G. & GRAMKOW, Gabriela. Que desafios os


adolescentes autores de ato infracional colocam ao SUS? Algumas
notas para pensar as relaes entre sade mental, justia e juventude.
In: RIBEIRO, Edith Lauridsen & TANAKA, Oswaldo Yoshimi. Sade

197
Mental de Crianas e Adolescentes contribuies ao SUS. So Paulo:
Hucitec, 2010.

198
Capitulo X

lcool e Outras Drogas: Prticas Possveis na


Ateno Bsica
Camila Maggi Rech Noguez, Rose Teresinha da Rocha Mayer

A pesquisa qualitativa - versa sobre as possibilidades de cuidado


de pessoas, na Ateno Bsica Sade (ABS), que usam lcool e outras
drogas, ao mesmo tempo em que se desenvolve a partir de
referenciais que se afinam prtica no contexto da Sade Coletiva e
da construo do SUS. O objetivo do trabalho conhecer e
compartilhar os diferentes dispositivos, recursos, estratgias e
referenciais em relao ao cuidado s pessoas que usam lcool e
outras drogas, bem como suas respectivas concepes de sujeito.
Utilizou-se um questionrio aberto on-line, que teve a abrangncia do
SUS como limite de seu universo investigativo: o territrio nacional.
As respostas de oito profissionais de sade ligados Ateno
Bsica foram submetidas Anlise de Contedo que levou a
considerar, principalmente, o Projeto Teraputico Singular, a Educao
Permanente, a Ao Intersetorial e o Apoio Matricial como sugestes
de ferramentas que se orientam para a possibilidade de cuidado a
pessoas que usam lcool e outras drogas na ABS.

Introduo: as dobras da prtica

Quando inventamos o trem, inventamos o


descarrilamento.
Paul Virilio.

199
O presente trabalho localiza-se no contexto da Residncia
Integrada em Sade RIS na nfase da Ateno Bsica (AB),
programa sob responsabilidade da Escola de Sade Pblica do Rio
Grande do Sul ESP/RS que conta com o Centro Sade-Escola
Murialdo CESM como um dos cenrios dessa formao em servio.
A Residncia em questo uma modalidade de ps-graduao
multiprofissional orientada pela integrao entre ensino, servio e
gesto do Sistema nico de Sade SUS.
Apesar dos consequentes problemas de sade, gerados em
funo do uso abusivo de drogas, no se tinha na Unidade Bsica de
Sade (UBS), cenrio de prtica da RIS -, uma sistematizao
concernente a esse aspecto, que nos permitisse acompanhar o
nmero de pessoas envolvidas pelo uso problemtico de drogas. No
entanto, atravs da rotina de trabalho na UBS, foi possvel observar
que tal questo permeia a comunidade: nos embates familiares, como
possibilidade de lazer, nas manifestaes de doenas, nas fontes de
renda, em alguns dos casos de violncia, no lao social, no sofrimento
psquico e na circulao comercial das substncias. Quando
inventamos sadas para um problema, inventamos, ao mesmo tempo,
outro problema, tal qual o trem e o descarrilamento de Paul Virilio
(2006).
A aposta que os problemas possam ser outros; mas ainda,
problemas. A questo que nos colocada assim se apresenta: quais
seriam os dispositivos/estratgias/recursos possveis a serem
acionados pelos profissionais de sade, na AB, em relao ao cuidado
s pessoas que usam drogas? Seguindo por essa interrogao,
objetivamos conhecer e compartilhar os diferentes
dispositivos/recursos utilizados pelos profissionais de sade, na
Ateno Bsica. A investigao busca tambm possibilitar o resgate e a
apropriao, por parte dos participantes da pesquisa, das prticas
utilizadas em suas trajetrias profissionais concernentes ao tema.

200
Processo de Pesquisa:

Optamos por trabalhar com profissionais de diferentes reas


que tenham tido dois ou mais anos de experincia laborativa na AB;
no importando se em meio rural, ou nos grandes centros urbanos,
seja no funcionamento de UBS, seja em equipe de Estratgia Sade da
Famlia - ESF. Ao todo, foram oito participantes. Alm da produo
(questionrio on-line) e anlise dos dados (anlise de contedo) que
constituem o processo investigativo em si, as estratgias e
fundamentao terica apresentadas nesse trabalho tambm dizem
de um lugar possvel de entendimento e prtica das autoras, o que
implica discutir as problematizaes decorrentes dessas diferenas no
lidar com a sade e as drogas.
Segundo Paiva (2004), o correio eletrnico uma ferramenta
que facilita a colaborao, discusso de tpicos de trabalho e
aprendizagem, viabilizando a criao de comunidades discursivas,
superando limitaes de tempo e de espao. Apesar de novo em
trabalhos cientficos recurso cada vez mais utilizado na comunicao
entre as pessoas e o presente trabalho esteve atento s notcias e aos
processos que essa via de coleta pode suscitar. No entanto,
percebemos que os e-mails enviados em decorrncia de indicao de
outro profissional e que mencionavam essa indicao tiveram um
melhor retorno, provavelmente por se estabelecer a um sentimento
de compromisso com a expectativa do colega que o indicou.
Verificamos que a dinamicidade e a fluidez favorveis nesse
tipo de comunicao pde significar tambm a dificuldade na coleta de
dados, haja vista o significativo nmero de e-mails no respondidos.
Provavelmente porque essa mesma dinamicidade e fluidez de
comunicao por vezes atropelam assuntos que exijam maior tempo e
concentrao a exemplo de um questionrio.
De todos os e-mails enviados, apenas 14% (oito participantes)
deram retorno, respondendo ao questionrio. Outro aspecto que
merece ser destacado que dos oito participantes apenas dois eram
profissionais ligados tradicional e convencionalmente - sade

201
mental: dois psiclogos, trs enfermeiros, um dentista e dois mdicos
pediatras. Somado ao fato de que o modo de acessar os participantes
ocorreu atravs de indicao de colegas (snow ball), isso mostra-nos
que, reconhecidamente, as aes em sade mental (ou pelo menos as
referentes a lcool e outras drogas) esto sendo marcadas pela
multidisciplinaridade.
Para a anlise dos dados elegemos a Anlise de Contedo que,
conforme Minayo (2003, p. 74), visa verificar hipteses e ou descobrir
o que est por trs de cada contedo manifesto.

(...) o que est escrito, falado, mapeado,


figurativamente desenhado e/ou simbolicamente
explicitado sempre ser o ponto de partida para a
identificao do contedo manifesto (seja ele
explcito e/ou latente). A partir da decodificao
das contribuies dos participantes, foi possvel a
sistematizao de categorias que auxiliaram no
objetivo do estudo.

Quanto aos aspectos ticos o Termo de Consentimento Livre e


Esclarecido constou no prprio corpo do e-mail, juntamente com o
instrumento e anteriormente a ele. Ele foi considerado aceito pelo
participante na medida em que este retornou o e-mail, respondendo
s perguntas do questionrio. A pesquisadora responsabilizou-se pelo
cuidado de enviar e-mails somente individuais, de modo que os
endereos eletrnicos dos destinatrios no ficassem vulnerveis a
redes de contatos no solicitadas pelos participantes.

Polticas de Cuidado e Ateno Bsica:

Sobre as interrogaes que investigam a tica de um trabalho,


consideramos que os espaos em uma UBS podem contribuir na
desconstruo do senso comum que encara todo usurio de drogas
como aquele que doente, requer internao, priso ou absolvio
(BRASIL, 2004). Alm disso, a resolutividade do trabalho na AB

202
romperia com a ideia de que somente sendo especialista se pode lidar
com as especificidades, desconsiderando que as iniciativas devem ser
desenvolvidas frente ao que se apresenta no cotidiano da
comunidade. Incertezas fazem parte do processo de trabalho com
qualquer temtica de sade. Ao serem admitidas, vividas e trabalhadas
pela equipe, tornam-se ferramentas operadoras de qualificao do
cuidado (CECCIM, 2005).
Deste modo, a AB segue sendo convocada a potencializar seu
trabalho na questo das drogas como parte da rede de servios
justamente por ser cenrio privilegiado e marcado pela complexidade
da vida que nele circula. A UBS pertence malha de relaes de uma
comunidade e, no s se faz mais prxima vida local, como compe o
repertrio dessa vida; suas intervenes se do no territrio dos
acontecimentos.
Para Merhy (2002) o entendimento sobre o que seja cura ou
sade consequncia de um cuidado, sendo este, ento, o principal
objetivo das equipes de sade: desenvolver essa tecnologia leve de
ateno, responsabilizao e interesse pelo usurio. No limite, todo
profissional de sade um cuidador, apesar de ainda haver uma
supervalorizao dos avanos tecnolgicos e do saber em sade,
dimenso que contrasta com o desamparo nos servios.
Pessoas que usam drogas expresso sugerida pelo redutor de
danos Denis Petuco (2007), que props desnaturalizar termos como
usurio ou dependente, que circunscrevem toda a multiplicidade de
uma existncia a um nico hbito. O uso de drogas muitas vezes no
central, mas referido atravs desses termos convencionais, como se
fosse; so estigmas identitrios que produzem subjetividades
reduzidas porque assim so vistas pelos profissionais de sade,
cientistas, direito, comunidade, famlia, etc. O termo usurio, ento, se
reservaria ao mbito dos servios do Sistema nico de Sade
usurios do SUS.
Caponi (2003) nos lembra que no paradigma da sade e da vida
nem sempre consideramos que esses elementos pelos quais se
configura o mal-estar podem ser mais estimulantes que a ausncia

203
total de desafios e que, em alguns casos, representam uma escolha;
esquecemos que, ao contrrio de situaes impostas (como a m
distribuio de renda, alimentao deficiente, condies sanitrias
precrias, analfabetismo), possa existir algo de desejvel nessa busca
do indivduo. Caponi (2003) retoma ainda Canguilhem (1990) para
definir sade: possibilidade de enfrentar situaes novas, mobilidade -
segura ou tolerada que se tem para lidar com as adversidades do
meio. Enquanto isso, o patolgico diz de um sentimento direto de
sofrimento, de uma impotncia diante da vida contrariada.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006) estabelece
a reviso e as diretrizes sobre normas e organizao especificamente
da rede bsica de sade e, mais uma vez, reitera o papel desse nvel de
assistncia para o diagnstico, a preveno, a promoo, o tratamento
e a reabilitao.
A Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e
Outras Drogas (BRASIL, 2004) tem a Reduo de Danos como diretriz
de trabalho, pois no se orienta exclusivamente pela abstinncia, na
medida em que reconhece as escolhas e a corresponsabilidade de cada
pessoa. A Poltica entende a necessidade do fortalecimento de uma
rede de ateno centrada na comunidade e na reforma psiquitrica
CAPS ad (Centro de Ateno Psicossocial lcool e Outras Drogas), PSF
(Programa Sade da Famlia), PACS (Programa Agente Comunitrio de
Sade), PRD (Programa Reduo de Danos) e UBS (Unidade Bsica de
Sade) que apoiada por leitos psiquitricos e clnicos em hospitais
gerais.

Cuidado e Controle: encontros sociais entre Sades, Drogas e


Liberdades.

Como as liberdades se atravessam em cada vivente no


contemporneo? Se ele recicla ou no o lixo, se adere ou no greve
ainda que com ameaa de corte de salrio, se a favor ou no da
legalizao da maconha, sua posio quanto a fumar em locais

204
fechados. Quantas pessoas frequentam seu Conselho Local de Sade
para participar das decises referentes sua UBS?
Notemos que uma liberdade de participao voltada aos
interesses pblicos recai, nos nossos tempos, prioritariamente sobre
os direitos: de educao, de realizar casamento gay, de se ter terra,
salrio, de se usar drogas (Carvalho, 1998). Curiosamente,
reivindicaes indissociveis de uma caminhada hedonista, moderna,
individualista. No toa que uma das campanhas do Ministrio da
Sade seja lcool e outras drogas alteram os seus sentidos, mas nada
altera seu direito sade.
Como refere Vargas (1998), a experincia humana de se
consumir drogas com propsitos no apenas medicamentosos
antiga, mas foi somente a nossa sociedade que declarou guerra a
certas substncias. Toda essa mobilizao mdico-criminal, que no
existiu desde sempre e bem datada, se deve ao fato de que nunca se
consumiu tantas drogas ilcitas ou no como nos dias de hoje.
Paradoxalmente, essa crescente e indita represso ao uso de drogas
ilegais convive com a tambm crescente incitao ao consumo de
drogas legais, desde o lcool e o caf, at os anorticos, esteroides e
ansiolticos. H ento, aos olhos da sade, um consumo autorizado e
outro no autorizado e, em ambos os casos, o piv causal se d em
nome da sade dos corpos, segundo o mesmo autor.
A relao drogas-sade potente quando no sucumbe ao
mais simples e cmodo: instalar-se na dimenso exclusivamente
destrutiva do consumo ou de enxergar apenas o xtase da experincia.
Pensar e planejar aes em sade em relao s drogas encarar e
reconhecer o paradoxo que seu uso carrega, e entendimento de sade
como direito indica que o cuidado no deve ser confundido com
controle.
Preveno. O mesmo que prevenir, evitao de encontros.
Venir, em espanhol; vir, em portugus. Prevenir, ento, pode ser
entendido aqui como uma forma de no permitir a experincia de se
dar (TORTORELLI, 2006.), talvez pela possibilidade do confronto, uma
das repercusses do encontro. Prevenir para antecipar de outro jeito a

205
fim de ter controle do acontecimento por medo do que ele possa
disparar, interrompendo o imprevisvel. Prevenir, no deixar vir. Como
pensar agora os fenmenos da recada e da frustrao no trabalho
junto a quem usa drogas?
Se nos propusermos a realmente acompanhar o desejo da
pessoa que usa drogas e seu processo - seus momentos de falar sobre
o que teme perder caso pare de usar, sobre o prazer de usar, seus
medos e receios do que possa acontecer caso no consiga se
reposicionar diante da droga, suas tentativas de repensar seu uso, seus
rituais de consumo, suas quantidades e inclusive sua vontade de parar
totalmente talvez essa frustrao possa tomar outras dimenses.
Diante da pessoa que est usando drogas e que, portanto,
enfrenta uma srie de complicaes na vida social, amorosa e
profissional tentador para o profissional entrar na lgica de
prescrio de condutas, que tem circulao to tranquila entre os
profissionais de sade. Falamos tanto em autonomia ou promover a
autonomia. Assim, realmente um exerccio trabalharmos com a
noo de corresponsabilidade, fazendo-se possvel um protagonismo
de quem usa drogas com relao ao seu projeto teraputico. A
propsito, a abstinncia atingida por apenas 30% das pessoas que
so internadas (BRASIL, 2004). E o que acontece com os outros 70%?
Que tipo de ateno, de cuidado eles podem encontrar nos servios?

Reduo de Danos: No te percas, tu sabes tu limite!

O debate da corresponsabilizao faz lembrar um festival de


msica ocorrido em Buenos Aires, no ano de 2008. Chamou a ateno
o telo ao lado do palco que dizia: no te percas, tu sabes tu limite!,
campanha bem diferente da brasileira Diga no s drogas (mxima
encontrada no rodap dos documentos de referncia e
contrarreferncia do SUS). Isso produz um efeito diferente, tal qual um
ato clnico capaz de provocar desvio e reposicionamento subjetivo,
pois quando algum diz: tu sabes o teu limite, imediatamente somos
remetidos a um autoexame: sei mesmo? e logo, qual o meu

206
limite?. Ter de se ocupar dessa resposta bem diferente de toda uma
equipe afirmando categoricamente que quem usa drogas no tem
controle algum sobre seus atos, que se trata de uma doena e que a
nica via a internao.
Corresponsabilizar o outro consigo trabalho mais difcil e mais
rigoroso do que as polticas que at 2004 executamos no Brasil, em
que preveno se torna sinnimo de no faa isso nunca e
tratamento igual a pare para sempre, segundo a fala de um dos
participantes do Seminrio Outras palavras sobre o cuidado a pessoas
que usam drogas 2008, Porto Alegre. Por isso a necessidade de no
ocupar esse papel superegico e, em certo sentido, cmodo, por
anular qualquer necessidade dos sujeitos pensarem sua implicao nos
conflitos que vivem. Da a importncia de quem faz uso ocupar-se
desse prazer, pensar seus desdobramentos no lao social,
responsabilizar-se tambm pelo prprio projeto teraputico se por isso
optar.

Anlise e Discusso dos Contedos:

J que se h de escrever, que pelo menos no


se esmaguem com as palavras as entrelinhas.
Clarice Lispector.

justamente na aposta de que quanto mais palavras houver


mais entrelinhas se produziro, que se fundamenta a Anlise de
Contedo. Em conversa com Clarice, Minayo (2003) diria que como o
analista de contedo visa verificar hipteses e ou descobrir o que est
por trs de cada contedo manifesto, quanto mais palavras houver,
mais entrelinhas se produziro. Assim, trata-se de uma escuta ativa
dos textos enviados pelos participantes no sentido de compreender a
partir de uma leitura intensiva seus pontos de conexo, zonas de
proximidade, diferenas, dissonncias, mapeando saturaes e
delineamentos simblicos; destacando, desta maneira, linhas e
entrelinhas na direo dos objetivos desta pesquisa.

207
Sempre lembrando que essa projeo de sentidos que
atribumos s escritas dos participantes no livre das bem-vindas
impurezas da pesquisadora, na medida em que nada pode ser
intelectualmente um problema se no tiver sido, em primeiro lugar,
um problema da vida prtica. (MINAYO, 2003, p.17). O prprio
surgimento da presente pesquisa se d por inquietaes,
desconfortos, perguntas, encontros e afetos. Impurezas essas que
poderiam ser reduzidas ordem pessoal, mas que se despersonalizam
quando buscam alteridades na orientao, nos colegas, na rede de
cuidado, no dilogo com os autores e com os participantes da
pesquisa.
da que se podem desfiar concepes de sade, doena,
ateno, cuidado, bem como os modos de estar e operar frente a
alguns temas. Temos presente que no se trata de anlises individuais,
mas singulares (BIRMAN, 2000), na medida em que entendemos o
discurso a ser analisado e desmembrado, no como de posse exclusiva
do sujeito que o enuncia, mas como resultado de uma srie de vetores
sociais, histricos, ditos cientficos, polticos, de formao, do mundo
do trabalho, os quais se traduzem em maior ou menor passagem por
algumas subjetividades. Optamos pelo exerccio de categorizar
questes que, mesmo admitindo negativas, pudessem apontar na
direo de um possvel.
Assim, a partir das contribuies dos participantes
(representadas a seguir em itlico), da implicao da pesquisadora e
de toda a retomada sobre o tema feita at ento, se destacam em
todo corpo textual das respostas ao questionrio - quatro temticas
que consideramos importantes pontos de anlise. So elas: 1)
Interveno e Projeto Teraputico Singular, 2) Estratgias
potencializadoras do cuidado: como fazer possvel? 3) Contraveno e
4) Ateno Bsica Sade em Relao.

208
Interveno e Projeto Teraputico Singular:

No estamos falando daquelas drogas que eu cansei


de prescrever (remedinhos em geral...) mesmo
para crianas pequenas. Nem mesmo do uso no
problemtico de lcool ou outros entorpecentes.
Estamos falando de abuso, dependncia e coisas
afins, certo? Pois bem, (...) na maioria das vezes as
in(ter)venes positivas foram construdas
artesanalmente, caso a caso, situao a situao.

As noes de Interveno e Projeto Teraputico Singular se


diferenciam, mas no se separam, pois se alternam e coabitam as
aes de um mesmo profissional muitas vezes. No entanto, oportuno
sinalizar a diferena nos discursos dos participantes em relao a essas
duas noes, pois remetem a um tipo de prtica. Consideremos aqui a
concepo dos profissionais: como se referem ao fenmeno uso/abuso
de lcool e outras drogas e como se relacionam com os sujeitos que
encontram. O que buscam com suas prticas, para que adotam as
estratgias que adotam, estas questes dizem da dimenso tica: em
que interfere um agir? Que implicaes teremos decorrente de tal
prtica?

Esta interveno (...) visa que o profissional da


Ateno Bsica consiga manejar melhor estas
pessoas, sem necessitar encaminhar para outro
servio, e tambm busque motivar o usurio a se
manter em abstinncia.

O verbete Interveno Dicionrio Aurlio (1998) significa 1.


Ato de intervir; interferncia. 2. Operao. 3. Interferncia do poder
central em qualquer unidade da Unio. Intervir, por sua vez:
1.Meter-se de permeio. A palavra Interveno, escolhida aqui para
nomear uma categoria de anlise, carrega consigo uma noo de
operao vertical de um agente externo que, a partir da sua anlise,

209
produz um entendimento e, mediado por uma relao de poder
tensiona para um novo arranjo que atenda melhor s suas
expectativas. Esse fragmento nos traz muitas possibilidades de leituras
que tero sequncia na quarta categoria: Ateno Bsica em Relao.

Inicialmente, trabalhvamos com o conceito de


abstinncia, com o passar dos anos, passamos a
rever nossos conceitos e trabalhvamos com a
delimitao do objetivo individual que cada um dos
usurios se propunha a alcanar. O mais importante
era a expectativa que o prprio usurio tinha em
relao a sua sade, entendendo sade em seu
conceito ampliado. Procurvamos encontrar
conjuntamente, novas formas de significar a droga
na vida da pessoa e o afeto associado ao uso.

Aqui, nos contado de que forma a equipe realizou uma toro


conceitual: no momento em que se amplia o que se entende por sade
e suas possibilidades, se singulariza o fenmeno sade/doena que
passa a no mais exigir uma resposta nica, como a abstinncia.
O Projeto Teraputico Singular (BRASIL, 2009) um conjunto de
propostas teraputicas (geralmente vinculado sade mental)
pensadas por uma equipe multidisciplinar em articulao com o sujeito
(individual ou coletivo) que faz uso do servio de sade. estratgia
que s pode ser pensada se h um bom vnculo e, portanto, uma boa
margem para negociao e capacidade constante de se recriar o
projeto se percebida essa necessidade.
Para isso, a equipe precisa estar em constante dilogo e
reposicionamento se assim for avaliado; o apoio matricial (CAMPOS &
DOMITTI, 2007) equipe de referncia pode ser de grande ajuda nesse
processo, na medida em que prope a reorganizao dos servios e da
gesto do cuidado a partir da corresponsabilizao e da
complementaridade ao modelo da referncia/contrarreferncia,
oferecendo retaguarda assistencial e apoio tcnico pedaggico s
equipes de referncia. O apoio matricial recurso transversal que

210
assume a impossibilidade de algum profissional, por mais especialista
ou generalista que seja, saber o que e como fazer diante de todas as
situaes que vo se apresentar.
Aposta-se no potencial protagonista que cada pessoa tem para
mudar sua relao com a vida, estando esse ator em construo
permanente e exigindo da equipe um exerccio de abertura ao
imprevisvel. O caminho do usurio somente dele, e ele quem dir
se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de
sade (BRASIL, 2009); trata-se, ento, de fazer junto com o outro e
no para/pelo o outro. Essa uma estratgia que deve contar com a
figura do tcnico de referncia:

Iniciamos com a definio de dois tcnicos de


referncia para a organizao dos planos
teraputicos com os UDs [Usurios de Drogas] -
uma tcnica de enfermagem e um enfermeiro. Esta
escolha se deu pela maior "abertura" destes esta
abordagem e tambm pelo desejo destes de
experienciar novas possibilidades (clnica aberta) de
cuidados aos UDs. Com o passar do tempo, novos
trabalhadores se colocaram como tcnicos de
referncia - estratgia que aumenta as
possibilidades de vnculo, de corresponsabilizao.
Vale destacar que a definio de tcnico de
referncia no burocrtico-administrativa, mas
construda na relao com os usurios, conforme as
afinidades, empatias e sensibilidades de cada um.

Estratgias Potencializadoras do Cuidado: como fazer/tornar


possvel?

No sendo o nosso objetivo ruminar as dificuldades e


impedimentos das prticas, guiamo-nos pelas possibilidades. Temos a
inteno de afirmar e no de apontar as faltas, os no-
acontecimentos. Acreditamos, porm tratar-se de colocar nfase,

211
potencializar foras ativas para que elas reverberem, engendrem ainda
outras possibilidades.

Havia muita resistncia (...) o cenrio muda. Um


exemplo, sinalizador das mudanas, o incio do
acompanhamento homeoptico de UD na prpria
unidade e o programa semanal na Rdio
Comunitria, recm-iniciado.

A participao de redutores de danos em reunies


de equipe disparara os primeiros "incmodos".

Levantamento de casos (...) indicao dos Agentes


Comunitrios de Sade; divulgao de cartazes com
a seguinte afirmao: "Sade direito de todos.
Quem usa drogas tambm tem direito". Procure
fulano e ciclana (tcnicos de referncia) na unidade
de sade... Esta foi a principal forma de
"divulgao" da ESF como possibilidade de cuidados
aos UDs.

(...) Acredito que a sensibilizao de toda a equipe


para a importncia das aes frente a esta
problemtica. No foi fcil "trazer a equipe para
perto.

Fui, insistentemente, trazendo o tema em


discusses de equipe, agendando interconsultas,
pedindo parcerias, fazendo capacitaes para a
equipe, o que foi fazendo com que as pessoas
fossem lentamente desmistificando alguns
conceitos e "comprando" esta nova ideia, de
acolhida aos usurios e seus familiares.

Os fragmentos acima representam tambm outros trechos no


destacados aqui. So trabalhadores que viram necessrio, antes de
tudo, um processo junto s suas equipes que denominaram

212
sensibilizao. Aos poucos, o como fazer dessa sensibilizao vai se
traduzindo para o que entendemos por Educao Permanente.
Avisamos de antemo ao leitor que, nessa categoria, denominada por
ns de Como fazer possvel, no iremos poupar fragmentos trazidos
pelos participantes, e fazemos o convite para a razo desse trabalho:
as possibilidades.

Interessante essa pergunta, porque fui me


lembrando da prtica com tristeza, pensando mas
que merda, esse troo no tem jeito mesmo.
muito difcil trabalhar num sistema que no te d
ferramentas pra exercer o teu trabalho de forma
digna, que no t preocupado com as reais
necessidades de sade das pessoas e usa o discurso
de equidade para a prtica descarada da
iniquidade. Acho que a questo do uso de drogas vai
continuar sendo tratada como um problema, mas
no entendimento de problema de quem no tem
noo da realidade e, por isso, as pessoas vo
continuar com as suas necessidades de sade
pensando na sade - desassistidas por mais muito
tempo.

Merhy (2009) nos lembra: quando os trabalhadores no se


sentem participantes da gesto do cuidado, h uma forte tendncia
em culpar o chefe, o sistema e demais instncias que representam o
poder deliberativo do qual efetivamente ele no faz parte e tem pouco
acesso. Essa participao real nos espaos coletivos de deciso
apontada como fundamental para realizao pessoal e profissional do
trabalhador. A partir do fragmento, podemos pensar em algumas
questes: em que espaos, na Unidade, se conversa sobre a circulao
de afetos entre usurios e equipes e como essa subjetividade levada
em conta nos processos de gesto do cuidado? Existe democratizao
e publicizao dos processos decisrios? Seguimos por outros
possveis.

213
Inicialmente uma escuta, que poderia ser ao prprio
usurio ou ao familiar que vinha buscar ajuda.
Alguns casos atendamos em terapia de famlia, em
coterapia com outros profissionais da equipe, das
diversas reas da sade. Fazamos visitas
domiciliares e o encaminhamento ao grupo de
dependentes qumicos, que chamvamos de
GADEQUIM, ou seja, grupo de apoio a dependentes
qumicos... Uma atividade que considero de suma
importncia era o acesso rede de apoio intra e
extra familiar.

(...) as equipes e eu me incluo tm um mnimo


pra dar conta desta demanda, alm de ter pouco
espao na agenda para discusso franca dos
assuntos relacionados ao uso de drogas. No
existem aes programticas a esse respeito.

(...) muitas das intervenes eram "espontanestas"


- sustentadas no referencial da sade coletiva, de
um "saber militante", mas no sistematizado pela
equipe. Entretanto, entendo que nesta falta de
planejamento e avaliao, pelo menos no fomos
capturados por planejamentos normativos,
burocratizados.

Sobre os ltimos recortes, se insinua uma questo: seria


interessante ter uma ao programtica especfica para lcool e outras
drogas no primeiro nvel de ateno? As intervenes em AB so
marcadas por conselhos, aes programticas e urgncia em se
elaborar projetos, um ter de dar conta marcado pela captao e
resoluo de problemas na velocidade dos acontecimentos.
Entretanto, tambm na escuta de AB necessrio um espao para o
vazio, para outro tempo, para a no pressa, condio para o usurio ir
trazendo os significados, os sentidos e as iniciativas (CAMPOS, 2009).
Para os trabalhadores da AB, a ao programtica traz consigo uma

214
ambiguidade: ao mesmo tempo em que vista como pedido vertical
que muitas vezes passa por cima da autonomia dos profissionais e da
realidade local para eleger as necessidades de sade da comunidade,
vista tambm como uma ancoragem diante de uma problemtica, uma
vez que vem acompanhada de orientaes, protocolos e respaldo para
inclu-la na agenda como prioridade.

Estou com muitas dificuldades, no sei como


trabalhar, estou com muitas dvidas, pois acho um
tema difcil para trabalhar, pois no samos
preparados para este trabalho da Universidade.

De todos os modos, a construo de um vazio se faz necessria


tambm ao trabalhador de sade, perguntas que tenham um espao
possvel e cotidiano de circulao de dvidas, ansiedades, valores,
ideias. Abertura, inclusive para crticas entre a equipe, condio para a
reviso dos objetivos atravs de uma aprendizagem significativa
concatenada ao desenvolvimento profissional e institucional.
Propostas que no devem ser pensadas de cima para baixo, que
problematizam as realidades locais, envolvendo diferentes segmentos
e atores: nisso consiste a Educao Permanente, dimenso inseparvel
do mundo do trabalho tanto na gesto como na produo de cuidado
sade (BRASIL, 2005).

Constitumos um espao permanente de encontro


de escolas, instituies religiosas (...), CAPS AD,
Reduo de Danos, coordenao de sade mental
da SMS, Equipe de Sade da Famlia, Unidade
Bsica de Sade com territrio contguo, Associao
Comunitria, Pastoral da Criana, Conselho Tutelar,
CRAS (Centro de Referncia em Assistncia Social) e
pessoas sem vnculos institucionais.

Na Intersetorialidade, mais possveis...

215
(...) grupo do Centro de Referncia de Reduo de
Danos da Escola de Sade Pblica.

Uma trabalhadora, tcnica de enfermagem, tm


liberao de carga horria para realizar curso de
formao em Terapia Comunitria.
Redutores de Danos do municpio de Gravata
combinam e realizam intervenes em conjunto
com trabalhadores da Equipe de Sade da Famlia -
oportunidade de formao em servio

Oficinas de sensibilizao de professores e discusso


das responsabilidades desta instituio.

A disponibilidade e preparo da equipe de sade


mental em capacitar as equipes e o gestor, a boa
escuta do Secretrio de Sade acolhendo as
indicaes de fortalecer a rede como um todo e no
s aumentar os leitos hospitalares a coordenao
da ateno primria por entender que este um
problema importante, ou seja equipe capacitada e
gestor disposto a ouvir os tcnicos.

Contraveno

Ser humano ser trajeto.


Paul Virilio

Partamos da seguinte disposio estabelecida: no usar


drogas condio para a boa sade. Disposio essa desenvolvida
pela construo histrica da sade pblica em interseco com
diversos outros setores. A nomenclatura contraveno, aqui, nos
serve como ideia de toro, como forma de transgresso a outras
disposies estabelecidas, noo que nos faz um convite a sair das
prescries. Contraveno enquanto operadora de movimento na

216
contraverso hegemnica, na outra-verso, sem a necessidade de se
recorrer ao polo da ilegalidade para sustentar um encontro singular
entre profissional e usurio.

A ilegalidade interdita, silencia: define regras sobre


quem pode abordar, como, onde(...).

(...)a ilegalidade "atrapalha".

A ilegalidade faz com que o assunto no possa ser


tratado em espaos formais, dificulta a
aproximao do usurio ao servio de sade pelo
medo relacionado s consequncias de se estar
infringindo a lei, dificulta o acompanhamento
domiciliar porque os profissionais se sentem
amedrontados (batidas policiais no so
incomuns nas comunidades). Quanto menos se fala
no assunto, menos problemas!

Definimos como moral tudo aquilo que se encontra no registro


das normas, regras, costumes, noo de bem e mal. J a tica uma
reflexo acerca das normas vigentes e no pode ser encontrada em
cdigos ou leis (MEDEIROS, 2002). Ser tico no significa simplesmente
cumprir o que manda a lei, mas problematizar, refletir sobre normas,
sejam elas sustentadas por hbitos ou por leis do Estado. A maneira
como se concebe a ilegalidade no contexto da sade acaba por
provocar uma infrao grave: rouba da ABS a particularidade do
territrio e seus caminhos de acesso.

A ilegalidade uma barreira a mais. uma barreira


para o usurio chegar ao servio, trazer o seu
problema e pedir ajuda. uma barreira real e
simblica para o profissional de sade e a equipe
lidarem com o problema do usurio. Ilegalidade
lembra crime, que lembra julgamento, que lembra
punio... e tudo isto no lembra sade.

217
A ilegalidade aqui dada como barreira real e simblica. Quais
as repercusses desse sentimento? A partir do momento em que a
impossibilidade de circulao assombra os encontros entre
profissionais e usurios do SUS, posta em cheque toda a potncia do
territrio j mencionada (trata-se de posto de sade, no de polcia.)
se v ameaada. A AB convocada a potencializar seu trabalho na
questo das drogas como parte da rede de servios justamente por
ser cenrio privilegiado e marcado pela complexidade da vida que nele
circula. A UBS pertence malha de relaes de uma comunidade, no
s se faz mais prxima vida local como compe o repertrio dessa
vida; suas prticas se do no territrio dos acontecimentos e a ilicitude
parece ser tomada como impossibilidade.
Encontramos a seguir um fazer tico (ou seja, de determinadas
repercusses) que busca desvio do bloqueio de passagem, ao mesmo
tempo em que afirma o direito do usurio de drogas de ser usurio dos
servios de sade: em mais de um relato a questo da ilegalidade tem
suas repercusses entre as pessoas que usam lcool e outras drogas.
Oportunizar a essa clientela acesso aos demais recursos disponibilizados
pela UBS. (Pergunta da revisora: Por que a frase acima est diferenciada, um est
subttulo?)
Mais sobre ilegalidade, transgresso, contraveno; agora, no
sentido de queda de disposies estabelecidas, que possibilita ir alm
da mera aceitao de regras e normas (dimenso moral), quebra
decorrente de uma reflexo crtica sobre as mesmas:

O que tornou possvel as aes? A informalidade;


uma vez que a gesto municipal tinha postura
centralizadora, e proibia o contato com qualquer
outro secretaria ou setor sem a prvia autorizao
do Secretrio Municipal de Sade. Orientao que a
equipe ignorou, at ter dado "corpo" s iniciativas e
ter acumulado fora na rede de relaes
institucionais que se formou (Associao
Comunitria, escolas, conselho tutelar, servio da
Assistncia Social, Pastoral da Criana, apoiadores

218
no vinculados s instituies, entre outros). Neste
sentido, por exemplo, foi viabilizado um programa
na Rdio Comunitria.

A questo da ilegalidade entre as pessoas que fazem uso


problemtico de lcool e outras drogas:

Sentia uma dificuldade entre os prprios usurios do


grupo. Parecia que os alcoolistas, consideravam os
usurios de drogas ilcitas, como "delinquentes, ou
marginais"(...)

Poderamos reduzir essa problemtica ao pragmatismo de


decidir agrupar ou no os que fazem uso de lcool com os que fazem
uso de outra substncia. Ou poderamos dar prolongamento a esse
debate e perguntar sobre as razes pelas quais ocorre tal fenmeno.
Por que se abrasam as relaes entre usurios de lcool e os usurios
de outras drogas? Delinquentes, marginais so construes
exclusivas dos usurios de lcool? Seria objetivo de um grupo colocar
em anlise os estigmas? Pensar ento num grupo hbrido ou no,
agora parece ganhar outro sentido.

Ateno Bsica em Relao:

Um "sinalizador" da desarticulao a forma de


registro e arquivo dos (pronturios) no CAPS AD:
no tem qualquer registro sobre a unidade bsica
de referncia.

Em relao sempre se est, mas que tipo de relao a AB est


estabelecendo com outros servios e setores? Se h o predomnio de
uma articulao piramidal, isso significa dizer que h muitos com
pouco poder e muita responsabilidade. Se o que predomina uma
articulao em rede, as relaes so marcadas pela interdependncia e
nenhum ponto da rede central ou principal, os efeitos so

219
compartilhados e a comunicao (fluxos em todas as direes e
sentidos) intensa.

Esta interveno (...) visa que o profissional da


Ateno Bsica consiga manejar melhor estas
pessoas, sem necessitar encaminhar para outro
servio, e tambm busque motivar o usurio a se
manter em abstinncia.

Interessante observar nesse recorte que certa verticalidade no


s se encontra presente na expectativa de uma interveno que d
conta de um manejo, como tambm na meno ao (curto) circuito
referncia/contrarreferncia, modelo que pressupe uma organizao
piramidal do cuidado se exclusivamente adotado. No seria por essa
razo que o profissional em questo pensa em uma estratgia que no
coloque em risco o contato, o vnculo com os usurios do servio? No
recorte abaixo, o pedido pela capacitao, que segue num formato
mais convencional de aprendizagem atravs da transmisso de um
conhecimento que daria conta de um no saber.

H mais ou menos 2 meses um novo servio foi


inaugurado no mesmo prdio do nosso posto, e
estamos pensando em realizar uma aproximao
maior dos profissionais deste CAPS com os
profissionais da Ateno Bsica, para que estes
tenham uma maior capacitao.

O apoio pedaggico, no entanto, diferente da proposta de


capacitaes se constitui justamente a partir do no saber em sua
constante e infindvel reformulao diante do cotidiano. O apoio no
vem com a promessa de vencer um contedo, mas sim de incit-lo, de
provocar seu advento a partir, principalmente, das trocas.

Os usurios dependentes de drogas so, na grande


maioria das vezes, encaminhados para o CAPS AD.

220
Infelizmente no temos uma adequada articulao
entre os servios que visem a continuidade do
tratamento destas pessoas (por ex. o usurio
encaminhado e no ficamos sabendo como est
evoluindo o caso.)

Mesmo quando h servios substitutivos (ao recurso da


internao), no temos garantia de que a rede ser vibrtil. Ainda se
espera pacientemente pela eficincia da referncia e
contrarreferncia. Em outras experincias a estratgia adotada
outra, na medida em que o estreitamento das relaes entre os
servios priorizam o vnculo, a continuidade e a instrumentalizao a
partir da prtica, elementos que introduzem o fazer do apoio matricial:

Creio que "pensar" nesta ao foi possvel pela


proximidade com o CAPS, pela boa vontade
demonstrada nos contatos iniciais com os
profissionais do CAPS, e tambm por j termos um
Grupo de Trabalho em Sade Mental composto por
profissionais da nossa prpria UBS e de profissionais
do CAIS Mental, que ha mais de 1 ano se rene
regularmente buscando estratgias de melhorar o
acesso das pessoas com sofrimento mental da nossa
UBS.

Desfecho:

A incurso sobre o tema lcool e outras drogas teve um de seus


incios com o relato de um impossvel o desabafo de um mdico que
parecia um tanto solitrio na tarefa de ter que lidar com o imprevisvel
das consultas de sade mental. Tendo ele (o mdico do desabafo e o
mdico enquanto categoria) o poder de prescrever substncias
psicoativas, no raro ocupa um lugar paradoxal na equipe: ora so os
colegas, que, diante dos impasses de casos-limites, delegam ao mdico
todos os poderes de deciso sobre o caso, ora esse mesmo mdico

221
acusado de reduzir o cuidado a uma mera camisa-de-fora qumica.
Esses dois fenmenos costumam coexistir nas relaes de sade e
versam na lgica da no corresponsabilidade.
Contudo, o resgate de prticas, submetidas Anlise de
Contedo, levou-nos a considerar principalmente o Projeto
Teraputico Singular, a Educao Permanente, a Ao Intersetorial e o
Apoio Matricial como sugestes de ferramentas que se orientam para
a possibilidade de cuidado a pessoas que usam lcool e outras drogas
na ABS.
importante que a tenso entre promoo e reabilitao paire
sobre o profissional da AB, como um alerta constante para que o
trabalho no tenha como foco a doena e sim o usurio e seu processo
sade-adoecimento numa concepo mais ampla. Ser mais itinerante,
explorar outros territrios e possibilidades que no somente a
Unidade e a problemtica das drogas. Em outras palavras, seria
interessante colocar mais potncia na explorao de espaos culturais,
profissionais e de lazer.
Faz-se necessrio ver de onde vm as perguntas que sempre
fazemos para entender as respostas e prticas de que sempre
lanamos mo. Produo de conhecimento impossvel sem o outro, o
mesmo fenmeno, diferentes autores, novos colegas-participantes. Na
medida em que se afirma a possibilidade, se assume um compromisso
com os novos e inevitveis problemas, mas que v nas entrelinhas um
possvel que no se amortece.

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226
Capitulo XI

O CHEIRO DA RUA:
Intervenes e invenes nas ruas de Porto Alegre.
Carmen Lcia Paz, Mateus Freitas Cunda

pedra, porre, o perfume e o brilho, a cana no bafo, a


merda vizinha. So silhuetas, so corpos no meio do caminho, so
lampejos da rua, so cheiros invisveis. As avenidas preenchidas pelos
fluxos dos veculos que ligam um ponto ao outro pertence aos
apressados. Quem, na borda, assiste ao espetculo, resta com as
narinas cheias do combustvel queimado, dos pneus e freios
desgastados. Alm dos narizes, os ouvidos ficam plenos de buzina e
motor, o paladar pasteurizado, os olhos cegos pelas luzes e pela
velocidade.
margem, a vida acompanha o fluxo de intensidades em
euforias e orgias, em farras e farrapos, em medos e vcios. No efeito
da invisibilidade, identidades se edificam e se constri uma vida em
comunidade. Ainda que poucos escutem, pode-se falar alto, bradar,
xingar, cantar e rodar a baiana. A bebida se serve farta, a pedra de
crack se fuma com a cerimnia necessria dos cachimbos, o corpo fica
exposto cidade de modo ntimo. Poucos veem. Melhor dizendo: no
desejvel v-los. Mas seus cheiros atravessam o passeio, seus corpos
exalam uma vida rueira, uma identidade ntima da cidade. Desse
encontro com a rua, brotam questes.
Qual a beleza que encanta o juiz-clrigo-empresrio que
avana as ruas do centro da cidade em busca de um colo perfumado,
de um prazer depravado? A quem ele procura? Que relao ntima ele

227
encontra naquele esconderijo da cidade? Um corpo perfuma a cidade,
impregna os sentidos e altera o fluxo do gozo.
O que tem a dizer o mesmo senhor ao encontrar as fezes
frescas de um morador de rua em frente ao seu comrcio no incio da
manh? De onde vieram? Quem seria o proprietrio do pacote? Para
qual endereo remeter? A merda para o movimento e muda o fluxo do
capital.
Em meio a esses odores, o cheiro das drogas componente
cotidiano da rua e, neste artigo, junto com o perfume e a merda, ser
tambm posto no ventilador. So odores-demanda, so ofertas de
cheiro. As narinas, em resposta, propem indagaes sobre as formas
de negociao com os clientes/usurios, sobre o enquadre das
categorias profissional do sexo e populao em situao de rua, sobre
o acesso desse pblico s polticas pblicas, sobre, enfim, duas
experincias de intervenes rueiras que o acaso da Rede
Multicntrica fez aproximar: o Ncleo de Estudos da Prostituio e o
Servio de Abordagem Social.

Demandas entrecruzadas:

O telefone toca no Centro de Referncia Especializado de


Assistncia Social e a voz chega nervosa, ansiada: tem uma pessoa na
frente da minha casa h dois dias. E voc j tentou algum contato
com ela? se ousa perguntar. Eu? Isso no assunto meu. Quando
vocs vm? O profissional olha a agenda, calcula que pode demorar
at a equipe se deslocar ao local. Mas que demora! Eu pago
impostos, tenho direito de ter minha calada limpa! O interlocutor
toma o ar, suspira o cheiro de caf da mesa e pergunta como o perfil
da pessoa, idade aproximada, caractersticas gerais: um vagabundo,
usa droga todo dia, como vou saber? E agora ainda caga e mija! O
fedor ningum aguenta. Com um pouco de memria olfativa, o
ouvinte consegue imaginar o cheiro acre de urina e cachaa,
misturado com tons de fumaa e leo diesel da rua. Esse o cenrio

228
da interveno. Guardamos seu contato, vamos falar com esta
pessoa, depois conversamos, tenha um bom dia.
A equipe de Abordagem Social j est acostumada com a
demanda de higienizao, so solicitaes costumeiras das grandes
avenidas. Surge um intruso no caminho seguro da cidade, um cheiro
que invade a propriedade e logo a Kombi do CREAS parte para
negociar a situao do rueiro e do proprietrio do espao. O
demandante defende seu territrio, o morador da rua tambm: a
equipe defende uma poltica de garantia de direitos para ambos. H
um mal entendido sobre o papel que a Assistncia Social ocupa na
cena: - Mas vocs no vo lev-lo? V-se que a conversa pode ser
longa.
Na outra rua, o corpo defende seu charme. Ns no queremos
saber o nmero do CPF dele, no queremos que a relao dure para
alm do sexo. Quanto mais rpido, melhor: tempo dinheiro, diz o
outro. Nesse acordo, o cliente fica vendido s suas vontades, realiza
fantasias que no cabem nas roupas comuns: vestir uma calcinha, ficar
de quatro, inverter os papis, ter o cu manipulado. No s o corpo, a
prostituta trabalha a mente humana. Nessa demanda, entre
habilidades de escuta e de exortao dos prazeres, se estabelece a
profissional do sexo, com a oferta de corpos quentes e acolhedores,
sorrisos doces e molhados.
Os clientes podem ser fixos ou espordicos, o prazer varia em
possibilidades de gozo, o mercado frentico. A demanda vem
complexa, mas trata-se, como produto, de ter um gozo final. O
comrcio durante o dia funciona como qualquer outro. Entre os
hbitos corriqueiros do dia, uma passada no banco, uma ida ao
correio, uma cruzada pela praa e a oferta encanta, sobretudo, aos
trabalhadores de baixa renda. J noite, quando as lojas fecham e a
penumbra avana, o comrcio sexual um dos principais produtos,
quando se pode pegar peixes do alto escalo, endinheirados: polticos,
empresrios, gente da televiso, juzes, pessoas ligadas ao crime
organizado. A oferta tambm muda, h mais espao para travestis e
homossexuais. A noite adensa a cena, torna-se mgica e obscura.

229
Alm das ruas, o comrcio se espalha em salas, boates,
inferninhos, etc. Entre a negociao e o desfecho, h uma cidade em
pulso, h qumica dos cheiros nas veias, h um desejo e h uma
profissional. H, na ltima linha, a membrana fina do preservativo, que
guarda o esperma do corpo.
Por incrvel que parea, ainda existem casos de clientes
(muitos!) que querem fazer uma relao sem preservativo, dizem: tu
uma mulher limpinha, eu sou um homem casado, no tem perigo....
Em todo caso, h sempre possibilidade de negociar, de driblar a
resistncia inicial e excitar o cliente at o ponto em que o tabu j no
seja importante. Toda a relao com camisinha, meu anjo e todo
gozo possvel. H muitos modos de satisfazer a demanda e com ela,
ao mesmo tempo, proteger o corpo e o negcio.
Da penumbra das praas s luzes multicoloridas das boates, o
Ncleo de Estudos da Prostituio NEP aborda, informa e orienta
as prostitutas no tangente s violncias, no cuidado sade, na
afirmao da profisso. Ento so bilhetes, recados, piscadas de olho,
oficinas e grupos que se colocam entre a fora dos perfumes e os
estigmas de uma cidade, com o intuito de garantir a cidadania das
profissionais e o fortalecimento da categoria.
O NEP trabalha para a assuno da prostituta como
protagonista e no como vtima, tirando-a da invisibilidade das
relaes de trabalho. Afirma, por outro lado, a visibilidade de seus
encantos e a apropriao desse poder para afirmar um campo de
trabalho: s prostituta quem assume e quem gosta de ser, quem no
gosta acaba fazendo um trabalho descuidado, como em qualquer
outra profisso, e desgasta a classe.

Polticas e aes para as profissionais do sexo:

A ocupao de profissional do sexo, conhecida como a mais


antiga das profisses, foi reconhecida no Brasil pelo Ministrio do
Trabalho e do Emprego somente em 2002. Mesmo com a conquista, a
profisso apresenta condies de trabalho muitas vezes desiguais,

230
exploratrias, violentas. Com tal situao, o acesso aos direitos
fundamentais fica sobreposto pelos estigmas concernentes
prostituio, que atrelam o trabalho criminalidade, ao uso de drogas,
s doenas sexualmente transmissveis, afastando a profissional de um
olhar de cuidado, tornando invisveis as violncias que sofrem.
A luta para a melhoria nas condies de trabalho iniciou ainda
na dcada de 1970, e o cume do movimento ocorreu em 1987 com o I
Encontro Nacional de Prostitutas, tendo eixos de discusso em torno
da criao de associaes de prostitutas e definio de estratgias
para combater a violncia policial (GERSHON, 2006).
Nesse perodo, surgiu em Porto Alegre o NEP - Ncleo de
Estudos da Prostituio: uma organizao da sociedade civil que atua
junto s profissionais do sexo na capital e em outras cidades do Rio
Grande do Sul. A iniciativa veio de um grupo de pessoas, entre elas,
Tina Taborda Rovira - que permanece at hoje na instituio - que se
reuniu para formar uma associao da categoria. Entre as aes,
estava articular e organizar estratgias contra violncia policial da
poca, pela busca da cidadania, no incentivo autoestima e sade
integral.

(...) Desde 1989, um grupo de prostitutas est


zelando pela sade e bem-estar de colegas e
clientes. Oferecendo atendimento social e cuidados
mdicos, distribuindo camisinhas e desmontando
preconceitos, elas viraram o jogo nas esquinas da
capital gacha. (MACCA, 2004, p. 28)

A luta cotidiana. Um dos estigmas mais presentes com as


prostitutas a associao entre a prostituio e o contgio do HIV. No
Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da epidemia da
AIDS e outras DST (BRASIL, 2007), que contempla as profissionais do
sexo entre o pblico que pretende abranger, o combate ao estigma e
violao dos direitos humanos uma ao estratgica e fundamental
do plano:

231
(...) Historicamente grupos organizados de
mulheres representantes do movimento feminista,
do movimento de prostitutas, do movimento de
lsbicas e do movimento de pessoas vivendo com
HIV/Aids, entre outros, estiveram sempre
presentes na luta pelos direitos das mulheres. A
unio dos diferentes movimentos em prol da
realizao das aes previstas no Plano possibilitar
a reduo do estigma, o fortalecimento da
articulao intersetorial e, por conseguinte a
promoo do acesso aos dispositivos sociais
necessrios para o exerccio da cidadania. (BRASIL,
2007, p. 18)

Em uma verso revisada (BRASIL, 2011), o Plano apresenta


uma agenda afirmativa para as mulheres prostitutas, contendo 34
aes estratgicas. A primeira delas refere-se

(...) considerao dos contextos de vulnerabilidade


em sua amplitude, quando se tratar do tema
prostituio, evitando uma identificao simplista
entre o exerccio da prostituio e uma maior
vulnerabilidade s DST/HIV/AIDS (pg.48).

Assim, os fatores principais de exposio ao HIV so aspectos


advindos das relaes afetivas e sociais, no sendo a realidade do
grupo das profissionais do sexo diferente de outros grupos
populacionais. Esses simplismos trazem uma visibilidade indesejvel
prostituta. Para o NEP, o que se deseja garantir os direitos
fundamentais inerentes a qualquer pessoa. O Ncleo no trabalha
com o foco na AIDS e sim na sade integral da mulher, no deseja uma
poltica especfica para as prostitutas, mas polticas pblicas de
qualidade que respeitem a diversidade da populao e o
profissionalismo de qualquer categoria.
Nesse sentido, o NEP atua diretamente junto Promotoria de
Direitos Humanos para a garantia da cidadania independente da

232
profisso da mulher, lidando com situaes de violao de direitos
pelo simples fato da profisso, bem como atua junto aos Conselhos
Estaduais e Municipais de Sade da Mulher e de Direitos Humanos na
construo de projetos de interveno.
Alguns exemplos desses trabalhos foram os projetos Mulher
no Ponto: educao em sade e direitos para mulheres profissionais
do sexo e seus parceiros; Mulher Cidad: atividades de reinsero
social de profissionais do sexo em suas comunidades de origem;
Mulher Experta: trabalho educativo-preventivo com profissionais
soropositivas; Esquina na noite: capacitao de 13 organizaes da
regio sul do Brasil para criao de projetos em municpios; Damas da
Preveno: capacitao de profissionais do sexo como multiplicadoras
de informaes sobre o uso de drogas; Tenda dos Desejos: interveno
com barracas para informao e distribuio de preservativos em
novos territrios de prostituio em Porto Alegre.
Alm disso, o NEP integra a Rede Brasileira de Prostitutas,
cuja Carta de Princpios, produzida no IV Encontro Nacional da Rede
em 2008, entende que a prostituio uma profisso para maiores de
18 anos, tendo como produto os servios sexuais. Com isso, entende a
prostituio para meninas com menos de 18 anos como explorao
sexual, defendendo as punies previstas pela legislao brasileira.
Ademais, a rede repudia a vitimizao das prostitutas, o controle
sanitrio, o oferecimento de exames em locais em que exercem o
trabalho (a no ser que seja uma medida para a populao em geral),
a associao das prostitutas com a criminalidade, entre outros pontos.
Defende, enfim, a regulamentao do trabalho da prostituta, a auto-
organizao das prostitutas, o acesso aos servios de sade integral e
s polticas pblicas cidads.

Polticas e aes para a populao em situao de rua:

Frente demanda de interveno com as pessoas na rua no


h resposta pronta. Que poderia ser dito para a solicitante da cena
inicial? Que so pessoas com histrias de vida que se formam de mil

233
pedaos, dos quais conhecemos poucos, mormente os que refletem a
figura da norma? No caso dela, sua posio na comunidade; no caso
do profissional, sua funo no estado! As conversas, assim, saem
tortas. Uma relao que pode variar de policialesca a sanitarista,
quase sempre com a clara ideia de que h uma hierarquia entre os
presentes.
Nesse evento, o sujeito da invisibilidade d o recado que o
presente engano e afirma que no vive ali faz tempo. De fato, o
passado repassado no rosto: so rusgas que no se encerram, so
covas que no se descobrem, so remorsos, saudades e intensidades
de uma vida que segue. A rua contorna o desamparo e acolhe esses
sujeitos. De modo geral, possuem desencontros com instituies como
famlia ou trabalho, afastados no tempo e na geografia dos vnculos
passados. Todavia, lidam presentemente com a polcia, com as
comunidades higienizadas, negociando seu assentamento na cidade.
So populaes ameaadas por sua no representatividade
nos enquadres da vida social. Desse modo:

(...) Permanecem como ameaas ao sucesso da


ordem da famlia, do trabalho e da comunidade,
embora saibamos que, historicamente, receberam
diferentes classificaes e imagens sociais, como,
por exemplo as de clhochard, homeless, sem
abrigo, sem teto, sem domiclio fixo, morador de
rua, pessoa em situao de rua, etc. (SHUCH et. al,
2008, p. 16)

Uma visibilidade pelo enquadre que, ao mesmo tempo em


que sustenta o estigma, garante uma estratgia de interveno do
estado. No Brasil, a Poltica Nacional para a Populao em Situao de
Rua vige desde dezembro de 2009, com o Decreto 7.053 (BRASIL,
2009a). Ela considera esta populao (Art. 1): O grupo heterogneo
que possui em comum a pobreza extrema, os vnculos familiares
interrompidos ou fragilizados e a inexistncia de moradia
convencional regular, e que utiliza logradouros pblicos e as reas

234
degradadas como espao de moradia e de sustento, de forma
temporria ou permanente, bem como as unidades de acolhimento
para pernoite temporrio ou como moradia provisria.

Dentre os princpios norteadores da poltica (Art. 5), est o


respeito dignidade da pessoa humana, o direito convivncia
familiar e comunitria, atendimento humanizado e universalizado. A
execuo fica a cabo de nove ministrios. No tangente atuao do
Sistema nico de Assistncia Social, prev-se a atuao dos Centros de
Referncia Especializados nos atendimentos populao em situao
de rua, bem como a gesto dos abrigos de permanncia temporria.
Conforme previsto na Tipificao Nacional de Servios
Socioassistenciais (BRASIL, 2009), o Servio Especializado em
Abordagem Social, competncia do CREAS, deve buscar a resoluo
de necessidades imediatas e promover a insero na rede de servios
socioassistenciais e das demais polticas pblicas na perspectiva da
garantia dos direitos, alm de objetivar construir o processo de sada
das ruas e possibilitar condies de acesso rede de servios e a
benefcios assistenciais. Ao todo, a poltica para a Populao em
Situao de Rua norteia-se pela garantia dos direitos humanos
fundamentais para esta fatia populacional, mas vai alm, prev a
necessidade de aes educativas destinadas superao do
preconceito (Art. 6 - Inciso IX), de modo a formar uma cultura de
respeito, tica e solidariedade entre a populao em situao de rua e
os demais grupos sociais (Art7 - Inciso V).
Porto Alegre aderiu Poltica Nacional de Incluso da
Populao em Situao de Rua em julho de 2014, constituindo o
Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da
Poltica Municipal para a Populao em Situao de Rua Comit
POPRUA, formado por representantes do poder pblico e da
sociedade civil, com participao do Movimento Nacional da
Populao de Rua. Na prtica, pouco se viu de intersetorialidade,
reduzindo ainda a ateno para esta populao Assistncia Social e
ao assistencialismo. Por outro lado, v-se o ativismo contnuo do

235
MNPR para a construo de uma poltica intersetorial na cidade, sendo
uma referncia na luta pelos direitos do povo da rua.

A negociao:

A efetividade das polticas depende de uma negociao in


loco: uma tarefa cotidiana de dilogo com os velhos preconceitos e
para a garantia da dignidade prevista no papel. Nas intervenes
rueiras, cabe ao agente governamental ou no governamental um
deslocamento da lgica moralista: so cenas que se realizam no front
dos estigmas.

O carro chega luxuoso, marca dessas importadas. Alcana a


penumbra da praa com desejo e desconfiana, o desejo suspirante.
A abordagem direta, a profissional recebe com sorriso e perfume,
causa arrepio no cliente. O preo no barato: nesta cena, diferente
do cotidiano da cidade, a valorao est do lado da prostituta. O
senhor executivo- juiz-gerente faz pechincha e exigncias: no quer o
uso de preservativos. A profissional entra no jogo, no abrir mo da
proteo, nem do cliente: a hora da seduo. Em minutos a lngua j
havia feito os argumentos no corpo do homem, a segurana j estava
garantida e o perfume aliviado os anseios do cliente.
Que merda essa? Pergunta o dono de banco, o juiz da
avenida. O cheiro azedo de uma merda lquida toma a cena, escorrida
do canto onde dormira um punhado de papis e dois dedos de
cachaa. No h pessoa. O tom de ressentimento do juiz frente aos
vadios, cachaceiros, dezoitos e trezes. Chega a fazer uma considerao
piedosa - eu sei que eles esto fodidos" - mas deixa claro que merecia
mesmo era uma surra, pois melhor distante desse mundo de famlias,
casas e rendas. Do outro lado, explica-se o sentido do trabalho,
argumenta-se que preciso conversar com a pessoa, que deve ter
uma histria, que merece respeito. Mas a demanda pouco altera, pois
o que caberia a ns era deixa-lo limpo, no alinho. Entre tantos

236
desencontros, estando o autor da faanha invisvel na cena, resta
apenas o cheiro da merda.

lcool e outras drogas na rua:

Os odores oriundos do uso de lcool e outras drogas so


importantes marcas da rua e compem o quadro dos estigmas. O bafo
da cachaa talvez seja o maior deles. A aguardente mais barata vem
barrigudinha13e se esparrama pelos botecos e armazns mais
populares da cidade. Na rua ela oferenda na encruzilhada, o calor
no peito do cidado, a caipirinha dos travestis, o samba dos
estudantes. bebida com as fumaas do palheiro ou do baseado, estes
queimados em papeis quaisquer, jornais, notas fiscais, livros.
A nvoa composta de lcool e fumaa se adensa com o cheiro
qumico do crack. A pedra que fumada no pitco, como recheio no
baseado, tambm atravessa latas e cachimbos num craquear
contnuo. O advento dessa droga produziu nas ltimas dcadas muitos
viciados e, junto com eles, um fenmeno de internao em massa,
sustentado por um discurso miditico que associou o uso de crack s
desordens sociais, sendo a rua seu palco principal.
Esses cheiros tambm viram nmeros: em Porto Alegre,
segundo o Cadastro da populao adulta em situao de rua (PORTO
ALEGRE, 2012), 49,6% dos moradores de rua manifesta que possuem
dependncia qumica/alcoolismo. Na pesquisa, o cigarro fumado, ao
menos de vez em quando, por 67,6% dos entrevistados; a maconha
queima-se para 33,8%, entre usurios dirios e espordicos; o mesmo
dado chega a 27,8% para usurios de crack; j a cocana, que perdeu
espao nas ruas com a chegada da pedra, cheira-se para 9,2%.
Nos anos de trabalho do NEP, pode-se constatar que a maior
vulnerabilidade das prostitutas, assim como de outras mulheres, est
relacionada ameaa constante de variadas violncias, associada ao
consumo e abuso de drogas lcitas e ilcitas, que pode facilitar a no
13
Garrafa de cachaa de meio litro bastante popular cujo formato que se assemelha
ao da barriga.

237
adoo de prticas sexuais mais seguras como o uso de preservativos.
No caso das profissionais do sexo, se acrescenta ainda, a
discriminao, o estigma, o preconceito, etc., vividos na famlia e nas
comunidades que muitas vezes afastam as mulheres dos servios de
sade e de aes sociais de defesa dos direitos humanos.
Mesmo com os esforos, estratgias e projetos desenvolvidos
em parceria com os Programas Federal, Estadual e Municipal para
preveno das DST/HIV/AIDS, h, muitos desafios se apresentam no
cotidiano da prostituio como tambm nas comunidades,
principalmente entre as populaes mais vulnerveis. Entre os
aprendizados do NEP, descobriu-se que o uso do crack e outras
drogas, tambm uma realidade entre as prostitutas, assim como
ocorre entre outras categorias profissionais.
Observam-se relatos do aumento de problemas de sade, do
estigma, da discriminao e preconceitos, reduzindo a autoestima e a
qualidade de vida. Em geral, tendem a se isolar da famlia, de amigos e
da convivncia social, em alguns casos, passam a viver em situao de
rua e em constante efeito drogas, participando de guetos de usurio.
O preconceito com a prostituta usuria de crack dobrado, se
multiplica.
Desde 2007, passou-se a organizar grupos de mulheres para
discusso dos danos causados sade no uso e abuso de lcool e
outras drogas, entre os temas: preveno com o uso de preservativos,
hepatites, etc.; o uso de cachimbos individuais para evitar herpes,
tuberculose, leptospirose, em geral, a droga fumada em latinhas
encontradas na rua e em lixeiras, e evitar os danos das substncias
qumicas liberadas pela lata.
E sempre surge algo novo, como uma droga chamada
sucesso, um inalante composto de materiais duvidosos, que
proporciona um barato no caro, a custos de substncias bastante
impuras. Nessas metamorfoses da rua, como lidar com o sucesso? A
pergunta que se refaz.
Na outra avenida, e eis que com pouca dignidade a Kombi da
Assistncia Social chega cotidianamente aos leitos psiquitricos da

238
cidade. uma das articulaes de rede que se faz: acompanhamento
dos sujeitos que demandaram a seu critrio a internao, na maioria
das vezes, ansiosos por conseguir a vaga. No meio do caminho,
enquanto o carro cumpre o fluxo, busca-se informar os usurios sobre
outras possibilidades, construir uma demanda diferente da que estava
estampada na manchete do jornal: caminhos intermedirios entre a
abstinncia e a dependncia total da substncia. Mesmo com a
proposta, a internao psiquitrica segue sendo uma das aes
recorrentes no cuidado de sade da populao de rua.
Esse encaminhamento faz permanecer o estigma histrico
entre a vida rueira e as estratgias de controle manicomiais, a
associao da rua com a loucura. nessa hora que o cheiro da rua
coberto de creolina, a pele lavada em sabo, o corpo pleno de
remdios, as costas estendidas ao longo de uma cama, a comida
servida na hora.
A interveno nesses locais orienta-se, por vezes, pelas
estratgias integrais preconizadas pela Reforma Psiquitrica, mas
substancia-se mais fortemente pela conteno qumica e fsica,
desintoxicando com outras toxicidades. Cumpre, ao fim, uma funo
asilar, com pouca eficcia no mbito teraputico.
Um pilar fundamental para a nova enxurrada de internaes
decorre do fenmeno social do crack: a pedra infiltrou sua resina no
aparato manicomial e reabriu leitos psiquitricos que haviam perdido
espao com o movimento de Reforma Psiquitrica. O diagnstico
predominante nos pronturios, ento, mudou: em vez de alienao
mental, dependncia qumica; em vez do trabalho de desalienao,
desintoxicao (CUNDA, 2011). O crack abriu portas entre a rua e os
hospitais, sendo usado como estratgia de controle dos excessos da
rua.
A internao se torna linha de cuidado quando a toxicidade
na rua parece maior: alm de abster-se da droga, o sujeito que deseja
a internao quer afastar-se tambm do frio, do barulho, do medo, do
excesso. O crack, nesse contexto, muitas vezes uma chave para
acessar o leito. As tristes e surpreendentes histrias do usurio da

239
pedra so apropriadas para o dia do ingresso: situao de rua,
prostituio, furtos, afastamento da famlia e do trabalho por uso da
droga so argumentos presentes no roteiro miditico e que
geralmente asseguram um leito psiquitrico. Assim, a rua se
desencontra com o hospital por longos 21 dias, quando nenhum dos
lados se entende sobre demanda e oferta de servios, restando a
convivncia com os demais, o descanso.
Numa estratgia de extenso do afastamento das toxicidades
da cidade, o plano ps-alta muitas vezes recai nas fazendas ditas
teraputicas. Esses espaos muitas vezes se formam em casas, stios,
terrenos, organizam-se em mutualismo, construindo novos leitos na
medida em que a demanda bate na porta; no esto na rede da
assistncia social nem da sade, mas se propem a curar o mal da
droga. Em toda parte nascem novos trabalhos nesse modelo e, frente
burocratizao do acesso ao cuidado financiado pelo estado, fazem a
oferta de um tratamento revolucionrio, onde a lei divina, o trabalho
regimenta o corpo, a orao alimenta a alma. Acolhem, afinal, pessoas
que em geral no teriam lugar nos fluxos da poltica pblica e seus
papis de encaminhamento ou diagnstico. Com tudo, assim como os
hospitais, prises e conventos tm dificuldades de aceitar o modo de
vida rueiro.
Neste contexto, temos a lamentar que a rede substitutiva ao
manicmio seja escassa o que fortalece um movimento
antirreforma. Alm disso, o modelo de atendimento ofertado em
alguns CAPS AD Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas da
cidade, predominantemente na defesa da abstinncia, resulta numa
baixa adeso ao trabalho teraputico. A prevalncia das internaes
em hospitais ou fazendas uma verdade cotidiana nos servios.
A volta rua natural e parece ser de fcil explicao: afora
as contenes qumicas e afastamentos geogrficos, a pessoa
permanece ligada aos seus vnculos e a rede ativa que eles exercem
como para qualquer pessoa. Ao servio, cabe o desafio de construir
um plano na efervescncia no territrio, no encontro com o campo,
haja vista o franco desencontro entre demanda e oferta do modelo

240
vigente. As articulaes junto rede de apoio comunitria da pessoa
em situao de rua se revelam como medida simples e respeitadora
dos movimentos da rua, entranhando a cidade e, ao mesmo tempo,
sendo capturada por ela.
Em campo, in loco, buscam-se alternativas, artimanhas de
rede. O NEP busca apoio junto a outras Organizaes da Sociedade
Civil em especial, o Grupo Vhiva Mais, a ARD Poa, a Aborda e o Aspa
, Redes e programas governamentais de reduo de danos, qualificar
a equipe do NEP para desenvolver aes rueiras nas cenas de uso de
drogas. E durante meses a equipe foi at os locais de prostituio e de
consumo de drogas, promovendo o cuidado e a preveno,
contatando e vinculando usurias instituio, encaminhando aos
servios de sade disponveis. No entanto, essa e toda a populao
esbarram na burocracia dos fluxos e na falta de servios de qualidade
que acolham usurios com dignidade.

Funo disciplinar e estigmas:

Cheirar e punir, vigiar e sumir. Alinhados no odor, o trabalho


na rua, seja da Assistncia Social ou da associao de profissionais do
sexo, procura ser o menos vertical possvel, uma abordagem que leve
em conta os movimentos da cidade e suas fugas, as quais todos
estamos submetidos.
Entretanto, no caso dos habitantes da rua, apesar de
estarmos na mesma merda, a igualdade de condio humana no se
transparece no ato: muitas vezes a ao de controle do estado se faz
maior e a tarefa fica resumida a encontrar um meio de disciplinar o
desviante. O mtodo para a docilizao, todavia, no claro, requer
singularizaes. O respeito ao atendido previsto na lei nem sempre
possvel. Quando a merda vai para o ventilador o Estado d as caras
com suas algemas, seus remdios e tcnicos sociais. A so cassetetes
e palavras que se atravessam numa mensagem esquizofrnica, porm
precisa: aqui tu no mija mais, aqui tu no chupa nem goza; melhor
curar o porre em outro bairro, fazer ponto em outro lugar.

241
Infelizmente, como se diz, nem sempre d tempo de tirar o rabo da
reta.
Este jogo de pega e aquieta no novo. Est aprimorado, mas
no escapa de comparar-se com as estratgias da sociedade disciplinar
em grandes cidades capitalistas dos sculos XVIII e XIX, estudadas por
Michael Foucault. Na cidade moderna a vida est geometrizada, os
caminhos esquadrinhados e, naturalmente, as pessoas so observadas
e enquadradas conforme a convenincia da norma vigente.

(...) O indivduo moderno , assim, o resultado das


estratgias disciplinares que esto colocadas em
jogo na atualidade. Em relao a tais estratgias, a
sua individualidade, objeto dcil-e-til, adquire
significao (FONSECA, 2003, p.142).

Esse poder disciplinar, todavia, encontrar os que no se


docilizam. Foucault diz:

(...) O ponto em que os sistemas disciplinares que


classificam, hierarquizam, vigiam, etc., vo
esbarrar, consistir naqueles que no podem ser
classificados, naqueles que escapam da vigilncia,
os que no podem entrar no sistema de
distribuio; em suma, vai ser o resduo, o
irredutvel, o inclassificvel, o inassimilvel. Eis o
que vai ser, nessa fsica do poder disciplinar, o
ponto-limite. Ou seja, todo poder disciplinar ter
suas margens. (2006, p.66)

quando o perfume fica inassimilvel; quando o corpo fica


enquadrado num preconceito que no pertence mais aos muros das
instituies, mas erige-se na cultura. No caso da prostituio, sendo
avessa s instituies da monogamia, do casamento, da famlia, sua
representao se d de forma totalizada, divergente da boa
sociedade, atrelada a uma imagem de marginalidade que favorece
toda a ordem de represso e violao de direitos.

242
Vige ainda, para o profissional do sexo, o estigma de ser uma
comunidade de risco, tendo em vista que as prostitutas e os
homossexuais foram aclamados como grandes disseminadores do
vrus HIV no incio do contgio nos anos 1980. Para Aquino et. al
(2010), tal endereamento teve a ver com uma sociedade machista e
moralista, fomentando a ideia de que o mal provm das margens e
no do centro da sociedade. Para Priscila Gershon (2006), esse lugar
de desvio da prostituta um fenmeno essencialmente urbano, sendo
que em comunidades ditas primitivas a prostituio pode assumir um
valor cultural importante. A autora remonta a ideia de que o conceito
de prostituio no ocidente foi cunhado no sculo XIX por uma
referncia mdico-policial, em contraposio s codificaes morais
da unio sexual monogmica, a famlia nuclear, a virgindade e
fidelidade femininas e o papel reprodutivo da mulher (GERSHON,
2006, p. 3).
Essa marca est presente mesmo entre as profissionais.
Algumas entendem a profisso como um fardo provisrio, perodo
para comprar o que precisa. Mas a prostituta no percebe que ela
seguir na profisso se realmente for uma boa profissional. S
prostituta quem gosta de ser, quem assume. Assim, pode-se driblar o
estigma, como os olhares de controle, as violncias rueiras.
Enfim, tanto a populao em situao de rua, quanto as
profissionais do sexo surgem enquanto categoria de acordo com seus
riscos, marcando um lugar nas polticas justamente por serem
insubmissos. So imagens que se estabelecem por contra-imagens,
ocupam posies avessas s instituies vigentes, sendo visveis
apenas pela sua condio de incmodo.

Posicionamentos:

Qual a posio preferida? Qual a dose certa para o momento?


Por frente ou por trs? Estimulante ou depressor? Com camisinha ou
sem? Aes sdicas ou silncios masoquistas? O cheiro da merda ou

243
da creolina hospitalar? Os dilemas ticos na interveno com os
sujeitos da rua surgem de questes simples como essas.
Para respond-las necessrio ter narinas desobstrudas,
ouvidos atentos, sentidos flor da pele. Frente aos estigmas sobre as
populaes que ocupam a rua para moradia ou sobrevivncia, receita-
se uma sada inevitvel: uma mudana cultural. De outro modo no h
como evitar as representaes mdico-policialescas sobre a vida
rueira, os preconceitos que se estendem da mulher zelosa do lar ao
gerente do banco - presentificados a cada cena em que o incomodo
perfumado ou fedorento chega aos sentidos higienizados.
A existncia de polticas, portanto, no garante sua execuo.
Cabe ao agente que est na rua realizar a negociao entre as
diretrizes de um governo e as marcas de uma cultura preconceituosa.
A luta contra tais representaes cria um dilema para o trabalhador:
se de um lado compreende que h uma classificao social construda
pelos cdigos impuros que definem uma identidade merecedora de
represso (Gershon, 2006, p. 14), luta por sua integrao social,
colocando-se entre a lei e a cidade. Nesse trabalho, a ao dupla:
garantir que o sujeito possa permanecer em sua condio de
invisibilidade de modo a evitar o olhar de controle sobre ele para,
em paralelo, garantir o acesso aos direitos constitucionais previsto a
cada cidado, direcionando um olhar de cuidado e proteo.
Fica-se desse modo numa linha tnue entre estratgias de
cuidado e controle, entre visibilidade e invisibilidade, entre o tempo
da lei e a pressa da cidade. Em tal corda bamba, para alm das
categorias das Pessoas em Situao de Rua e Profissionais do Sexo, a
estratgia deve acompanhar o cambalear do equilibrista, entender a
funo dos sumidouros e esconderijos da cidade.
Enfim, acreditamos na cidadania, esperamos que os
profissionais da Sade, da Assistncia Social e de todas as polticas
trabalhem de forma a fortalecer o vinculo humano junto a toda a
populao contribuindo para a reduo da discriminao, do estigma,
incentivando a preveno sade integral, garantindo o direito das

244
pessoas que acessam os servios, independente da categoria social em
que esteja enquadrada.

Referncias:

AQUINO, Priscila de S.; XIMENES Lorena B.; PINHEIRO, Ana Karina B.


Polticas pblicas de sade voltadas ateno prostituta: breve
resgate histrico. In: Revista Enfermagem em Foco. ISSN: 2177-4285;
2010; 1(1): 18-22.

BRASIL. Ministrio da Sade. Plano integrado de enfrentamento da


feminizao da epidemia de AIDS e outras DST. Braslia, maro de
2007.

_______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome.


Tipificao Nacional de Servios Socioassistenciais. CNAS/MDS.
Publicado no Dirio Oficial da Unio em 25 de novembro de 2009.

_______. Casa Civil. Decreto N 7053 de 23 de dezembro de 2009.


Institui a Poltica Nacional para a Populao em Situao de Rua e seu
Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio de 24 de dezembro de
2009 (2009a).

_______. Ministrio da Sade. Plano integrado de enfrentamento da


feminizao da epidemia de AIDS e outras DST Verso revisada.
Braslia, setembro de 2011.

CUNDA, Mateus. Tramas empedradas de uma psicopatologia juvenil.


Dissertao apresentada como requisito para obteno de Mestre em
Psicologia Social e Institucional. Porto Alegre: UFRGS, 2011.

245
FONSECA, Mrcio A. Michel Foucault e a constituio do sujeito. So
Paulo: EDUC, 2003.

FOUCAULT, Michel. [1973-1974] O Poder Psiquitrico. So Paulo:


Martins Fontes, 2006.

GERSHON, Priscila. Profissionais do sexo: da invisibilidade ao


reconhecimento. In: Revista Sociologia Jurdica. ISSN: 1809-2721;
2006; Nmero 2 Janeiro-Junho.

PORTO ALEGRE. Fundao de Assistncia Social e Cidadania. Cadastro


da Populao Adulta em Situao de Rua na cidade de Porto Alegre.
Porto Alegre, maro de 2012.

SHUCH, Patrice; MAGNI, Cludia T.; GEHLEN, Ivaldo; DICKEL, Iara K.


Populao em situao de rua: conceitos e perspectivas fundamentais.
In: Diversidade e proteo social: estudos quanti-qualitativos das
Populaes de Porto Alegre. Porto Alegre: Century, 2008.

246
Capitulo XII

HIV/Aids e Drogas: dilogos a partir de uma


passagem pela Rede Multicntrica14
Daniel Boianovsky Kveller

Introduo

Tratarei, no presente texto, sobre a minha insero junto


Rede Multicntrica oportunizada pelo Programa de Residncia
Integrada em Sade (RIS) da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do
Sul (ESP-RS), que prope em sua matriz curricular a circulao de seus
residentes por diversos servios da cidade alm do seu campo de
referncia. Esse foi o primeiro local que escolhi para conhecer e,
apesar do perodo restrito, foi-me possibilitado acompanhar diversas
atividades. Destaco aqui, dentre elas, a coordenao de uma das
turmas do Curso de Atualizao em Ateno Integral ao Usurio de
Crack e Outras Drogas e a organizao do I Seminrio Internacional da
Rede Multicntrica Polticas Pblicas sobre drogas e
Descriminalizao do Cuidado.
A Rede Multicntrica propiciou um importante contato com os
avanos e desafios da Reduo de Danos, da garantia de cuidado
humanizado para usurios de lcool e outras drogas e da educao
permanente como estratgia tica e poltica para a consolidao de
um paradigma ampliado de sade e clnica. Habituado rotina do

14
Este captulo baseado no Trabalho de Concluso de Residncia do autor
(KVELLER, 2015), bem como em um ensaio posterior escrito em conjunto com o
Professor Dr. Luiz Felipe Zago (KVELLER; ZAGO, 2015).

247
Ambulatrio de Dermatologia Sanitria (ADS), servio historicamente
reconhecido dentro do campo do HIV/Aids e tambm meu campo de
referncia na Residncia, no pude deixar de me inquietar com
algumas questes: passados 30 anos do incio da epidemia do
HIV/Aids e quase o mesmo perodo da implementao da poltica de
Reduo de Danos no Brasil, que semelhanas ainda guardam entre si
o Cuidado nesses dois campos? Que aproximaes permanecem no
s possveis, mas pertinentes e complementares? Com base na
experincia que a RIS me proporcionou entre os anos de 2013 e 2015,
tentarei levantar algumas hipteses para respond-las nas prximas
pginas.
Meu ponto de partida o prprio ADS, rgo da Secretaria
Estadual de Sade do Rio Grande do Sul, fundado em 1920, que
atende ambulatorialmente em quatro eixos de ateno: Dermatologia,
Infeces Sexualmente Transmissveis (IST), HIV/Aids e Hansenase. O
ADS est vinculado, quanto assistncia, ao Departamento de
Coordenao dos Hospitais; e, quanto ao ensino, Escola de Sade
Pblica. Em relao ao tratamento do HIV/Aids, meu foco nestas
reflexes, conhecido por ter abrigado o primeiro COAS (Centro de
Orientao e Apoio Sorolgico) do Brasil, hoje renomeado como CTA
(Centro de Testagem e Aconselhamento), que h mais de 25 anos vem
prestando servios de testagem para HIV e outras IST. Alm dos testes,
o ADS oferece tambm atendimento multiprofissional a pessoas
soropositivas, incluindo a clnica mdica, atendimentos psicolgicos,
acompanhamento nutricional e assistncia social.

O cenrio atual: espaos e tempos para o cuidado

A proposta de anlise sincrnica entre o campo da Aids e da


Reduo de Danos no meramente casual, uma vez que ambos
compartilham boa parte de suas histrias. No seria equivocado
afirmar, inclusive, que a estratgia de Reduo de Danos no Brasil teve
sua prpria origem nas prticas de preveno ao HIV, nos anos 1980,
com as trocas de seringas junto aos usurios de drogas injetveis

248
(MARLATT, 1999). Desde ento, a Reduo de Danos deixou de ser
apenas um conjunto de prticas para se tornar um referencial tico
(MACHADO; BOARINI, 2013) e se consolidou como diretriz
fundamental da Poltica de Ateno Integral a Usurios de lcool e
Outras Drogas (2003). Como princpio, norteia as aes em sade para
um cuidado sustentado na garantia da autonomia do sujeito frente a
sua sade, na construo de vnculos slidos de corresponsabilidade
entre servios e usurio e na busca de estratgias singulares que
possam extrapolar as normativas da abstinncia.
A resposta epidemia da Aids tambm passou por diversas
transformaes durante esse perodo (GALVO, 2000; PAIVA, 2002):
houve, por exemplo, um considervel aprimoramento do tratamento
medicamentoso, que permitiu controlar o avano da doena com cada
vez menos prejuzos em consequncia de efeitos colaterais. Do ponto
de vista sociolgico, a ateno voltada epidemia foi fundamental
para a consolidao do Movimento LGBT e a assegurao de inmeros
direitos dessa populao. Durante os anos 1990 e 2000, superaram-se
as ideias de grupo de risco e comportamento de risco enquanto a
epidemia se direcionava rumo a movimentos epidemiolgicos de
heterossexualizao e feminizao.
Na medida em que se materializavam as polticas pblicas
nestas duas reas, pode-se dizer que elas foram se distanciando
gradualmente e ganhando independncia. Atualmente, em termos de
gesto e assistncia, os pontos de convergncia so relativamente
escassos e na maioria das vezes aparentemente sobras de um
passado comum, mas j no muito operativas.
Seria correto afirmar que o tema lcool e Outras Drogas est
presente na rotina de ateno ao HIV/Aids, surgindo em alguns
espaos at mesmo como um tensionamento da rotina de
atendimentos. Nesses casos e na maioria dos outros, no entanto,
pode-se dizer que as drogas esto relegadas a um plano se no
secundrio, restrito a uma necessidade tcnica decorrente do
tratamento ou da preveno ao HIV/Aids. O que muito diferente,
claro, dos princpios da Poltica de Reduo de Danos, que privilegia

249
um cuidado integral, amplo e que abarca a complexidade dos diversos
usos que se pode fazer de uma droga ou mais drogas em primeiro
plano. No ADS, quando tratamos da adeso ao tratamento, por
exemplo, a droga visibiliza-se como uma potencial dificuldade aos
usurios que por alguma razo no conseguem conjugar seu uso com
a rotina de medicamentos prescritos. uma situao realmente
bastante delicada, visto que a interrupo inadequada do tratamento
pode queimar um medicamento, ou seja, torn-lo ineficaz dali em
diante para aquela pessoa. Em alguns casos, vrias combinaes do
coquetel acabam sendo desperdiadas, deixando o indivduo
imunologicamente mais vulnervel a doenas oportunistas (BRASIL,
2008).
Outra situao em que comum o uso de drogas surgir
enquanto problemtica a sesso de aconselhamento pr e ps-
testagem. Nesses momentos, alm de serem prestadas orientaes
sobre o uso do preservativo, informaes sobre IST e apoio emocional,
tambm realizada uma espcie de gerenciamento de riscos, quando
o aconselhador avalia junto ao usurio os momentos em que est mais
exposto e as relaes que o deixam mais vulnervel a contrair alguma
infeco sexualmente transmissvel (BRASIL, 1998). At algum tempo
atrs, as drogas injetveis eram as principais preocupaes nesse
sentido, mas, com a progressiva substituio social dessas por
outras como o crack, que oferece um risco inferior de transmisso
direta do HIV, elas deixaram de ser protagonistas tanto nas sesses de
aconselhamento quanto do ponto de vista epidemiolgico (BRASIL,
2013a). Comparado ao compartilhamento de seringas, o
compartilhamento de cachimbos oferece risco inferior de transmisso
de HIV, apesar de ser bastante perigoso para outras doenas
infecciosas como a Hepatite B. O maior risco associado ao crack e ao
HIV atualmente, como mostra a pesquisa realizada pela Fiocruz
(BRASIL, 2013b), bastante similar ao que acontece com outras
drogas: quando, em funo do uso, um indivduo acaba tendo relaes
sexuais desprotegidas ou se colocando em situaes de maior
vulnerabilidade (OLIVEIRA; PAIVA, 2007; SANTOS; PAIVA, 2007).

250
Nessas duas situaes, a adeso ao tratamento e o
gerenciamento de riscos, o uso problemtico de drogas parece
demandar uma interveno tcnica, um manejo das situaes a fim de
possibilitar o bom uso dos medicamentos e a preveno adequada
durante a relao sexual. Na prtica, a urgncia de seguir o
tratamento e o receio de que o indivduo possa vir a fazer parte da
cadeia de transmisso do vrus do a sensao de haver pouco tempo
para a discusso tica proposta dentro do paradigma da Reduo de
Danos. Mesmo quando existe espao, parecem faltar as ferramentas
terico-operacionais para esse dilogo acontecer de maneira integral
e produtiva do ponto de vista da autonomia do sujeito.
Talvez o fato de ter trabalhado em um ambulatrio de
especialidades, bastante centrado em um modelo biomdico, tenha
me tornado um pouco mais pessimista em relao a essas questes.
Provavelmente, com a progressiva descentralizao dos atendimentos
em direo ateno bsica e a constituio de uma linha de cuidado,
essa distncia entre os dois campos seja atenuada de alguma forma.
Ainda assim, o modelo ambulatorial deve continuar sendo levado em
conta nesta discusso, visto que provavelmente continuar a atender
a parcela da populao impossibilitada de acessar as Unidades Bsicas
de Sade devido ao estigma da doena e que permanecer servindo
de referncia para casos de maior complexidade, em geral (RIO
GRANDE DO SUL, 2014).
Para alm dos nveis de assistncia e dos equipamentos de
cuidado, o distanciamento entre os campos em questo tambm pode
ser entendido do ponto de vista das estratgias de gesto e da
construo de polticas pblicas. Nos ltimos anos, notrio que os
investimentos pblicos na rea do HIV/Aids vm sendo canalizados
para o mtodo testar-e-tratar: isto , ampliar a oferta de testagem,
seja em direo ateno bsica ou associada a grandes eventos,
oferecer a profilaxia pr-exposio (PReP) e ps-exposio (PEP) e
encaminhar todos os indivduos com resultado positivo para HIV ao
tratamento medicamentoso independentemente dos exames de CD4

251
e Carga Viral15. Em termos de preveno e promoo de sade ligadas
garantia de direitos e visibilizao poltica de minorias, estratgias
essas que marcaram o incio da resposta brasileira epidemia, pouco
ou quase nada de magnitude comparvel foi feito. Os grupos em
situao de maior vulnerabilidade como homens gays, travestis,
transexuais e profissionais do sexo, por exemplo, vm sendo
constantemente ignorados, quando no tm suas pautas
simplesmente barganhadas em prol de uma controversa
governabilidade. So casos recentes como o embargo do Kit Anti-
homofobia em 201116, sob a desculpa de que a ento presidenta no
faria propaganda de opo sexual; a campanha de preveno ao
HIV/Aids para profissionais do sexo, de 2013, vetada na ltima hora
pelo Ministrio da Sade17; o lento processo de criminalizao da
homofobia, que perdeu visibilidade e agilidade ao ser apensado
proposta de reforma do cdigo penal, em 201318; e o Plano Nacional
de Educao, sancionado em 2014 sem as clusulas de incentivo
promoo da igualdade de gnero e orientao sexual nas escolas19. J
est descrita ampla e fartamente na literatura a necessidade
intransfervel de debatermos esses temas para o avano e o sucesso
das polticas de preveno em grupos de maior vulnerabilidade
(PAIVA; AYRES; BUCHALLA, 2012). Furtar-se a esse enfrentamento no
s um atentado aos direitos bsicos dessas populaes, como
tambm uma grave omisso do ponto de vista da sade pblica.

15
Os exames de CD4 e de Carga Viral so pedidos regularmente a todos os usurios
em tratamento para HIV/Aids e tm como objetivo monitorar a atuao do vrus e
a resposta do sistema imunolgico.
16
Mais informaes em http://g1.globo.com/educacao/noticia/2011/05/dilma-
rousseff-manda-suspender-kit-anti-homofobia-diz-ministro.html
17
Mais informaes em
http://agenciaaids.com.br/home/noticias/noticia_detalhe/20864#.V1Wn7fkrK70
18
Mais informaes em http://g1.globo.com/educacao/noticia/2011/05/dilma-
rousseff-manda-suspender-kit-anti-homofobia-diz-ministro.html
19
Mais informaes em http://ultimosegundo.ig.com.br/educacao/2015-12-
26/exclusao-de-genero-do-plano-nacional-de-educacao-e-retrocesso-diz-
educador.html

252
Se parece ser sempre melhor driblar os enfrentamentos morais
e os tensionamentos polticos nessa temtica, no difcil
imaginarmos porque as discusses sobre o uso de drogas, pelo vis da
autonomia do usurio e da Reduo de Danos, tampouco tm
recebido o devido valor. No parece haver investimento suficiente em
uma perspectiva tica do cuidado, digamos assim, ou uma aposta na
capacidade de cada sujeito de medir por si danos e riscos para poder
melhor optar. Tomemos as campanhas publicitrias como exemplo: no
ADS, h diversos cartazes espalhados pelos corredores com
afirmaes, orientaes e sugestes aos usurios. H alguns novos,
mais abertos, tratando da no discriminao por raa, identidade de
gnero ou orientao sexual; mas predominam ainda aqueles mais
ameaadores (Hepatite B: sem saber, voc pode ter) ou
catastrficos (Ter aids no bom. Ter e no saber pior). Esto
expostas tambm peas que explicam como se pega e como no se
pega, que so indubitavelmente necessrias, mas que raramente usam
algum tipo de escala de risco, ou sugerem alternativas em uma
perspectiva de Reduo de Danos. Na esteira dessa lgica, no
poderamos supor que para o uso de drogas haveria um espao
especial e tico alm do manejo tcnico rotineiro.

Convergncias biopolticas

A intensificao da estratgia testar-e-tratar aps a divulgao


dos ltimos boletins epidemiolgicos (BRASIL, 2013a, 2014, 2015), que
conferem tons de epidemia concentrada e generalizada ao cenrio do
Rio Grande do Sul, pode ser entendida e discutida a partir da ideia de
biopoltica. Com este conceito, Foucault (2012) visava explicitar um
novo conjunto de estratgias polticas e relaes de poder surgido na
passagem para a modernidade e que tem como seu objeto principal
de interveno a prpria vida. Em suas anlises, a transio das
sociedades de disciplina, nas quais o poder disciplinar organizava
temporal, espacial e politicamente a individualizao e a
produtividade dos corpos (nas escolas, nas fbricas, no exrcito etc.)

253
se deu em direo s sociedades de segurana, nas quais o biopoder
atua no controle-estimulao da populao por meio de um conjunto
heterogneo de prticas biopolticas.
Fundamental para se entender a emergncia do campo da
sade pblica e sua lgica de governamentalidade, o biopoder age
atravs de dois polos de exerccio simultaneamente: de um lado
centra-se na antomo-poltica do corpo humano, no seu
adestramento, na ampliao de suas aptides, na extorso de suas
foras, no crescimento paralelo de sua utilidade e docilidade, na sua
integrao em sistemas de controle eficazes e econmicos
(FOUCAULT, 2012, p.151). De outro lado, desenvolve-se como um
controle regulatrio da populao, levando em conta nascimento e a
mortalidade, o nvel de sade, a durao da vida, a longevidade, com
todas as condies que podem faz-los variar (p.151). Corpo-mquina
e corpo-espcie: dois elementos de uma tecnologia que, como nos
mostra Foucault (2012), caracteriza um poder cuja funo mais
elevada j no mais matar, mas investir sobre a vida, de cima a
baixo (p. 152).
importante sublinhar que o conceito de biopoltica emerge
nos estudos de Foucault a partir de anlises voltadas para pensar as
mutaes histricas das racionalidades do campo da sade. O autor
(1984) prope que o capitalismo primeiramente investiu no controle
da realidade somtica (o corpo), enquanto veculo e instrumento de
produo de riquezas por meio do trabalho. Esse controle aconteceu
sobretudo atravs da incipiente medicina social do Sculo XIX, isto ,
tomando o conjunto de corpos que constituem a populao como alvo
de um conjunto de estratgias de regulao. Da a j clebre
proposio: O corpo uma realidade bio-poltica. A medicina uma
estratgia bio-poltica (p. 80).
A biopoltica pode tambm ser entendida como um conjunto
heterogneo de tecnologias polticas que (...) vo investir sobre o
corpo, sobre a sade, as maneiras de se alimentar e de morar, as
condies de vida, todo o espao da existncia (FOUCAULT, 2012, p.
152). Na gesto calculista da vida, o corpo surge como a carne

254
regulada, uma realidade a ser administrada; e quando falamos do
corpo, falamos tanto do corpo individual esse que meu corpo,
diferente do seu corpo como tambm falamos do corpo da
populao, ou do corpo social, do corpo coletivo. Corpo individual e
social so, pois, produzidos e administrados pela biopoltica, que se
utiliza de tcnicas disciplinares, por um lado, que visam docilizar os
corpos individuais, e tcnicas de regulao populacional, por outro,
que focam na gesto da vida das massas, da vida da espcie humana.
A apropriao e normalizao da vida, dos corpos e das
subjetividades pelo biopoder se do exatamente numa tentativa de
penetrar, sujeitar e controlar desde o global capilaridade da vida
humana. Para isso, o biopoder atua cada vez ampliando mais seus
territrios de interveno: geogrficos, sociais, culturais, simblicos,
existenciais, planetrio. Estamos falando de um controle que se
estende pelas profundezas da conscincia e dos corpos da populao
e ao mesmo tempo atravs da totalidade das relaes sociais (HARDT
& NEGRI, 2006, p. 43-44). De um governo da mobilizao total
(PELBART, 2011), em que se d a passagem da nfase na fabricao de
corpos dceis para o foco na fabricao de crebros flexveis e
articulados, os quais, por sua vez, comandam corpos tambm
maleveis. De uma tecnologia de poder que em vez de muros, forja-se
num campo no territorial atravessado por prticas de sujeio.
O conceito de biopoltica nos ajuda a entender como as
concepes de populao e indivduo caminham juntas,
interdependentemente, enquanto tecnologia poltica de regulao
demogrfica e disciplina dos corpos. E, se o campo da sade pblica
exemplo categrico dessa estratgia de governamento20 (GADELHA,
2009), as novas estratgias de preveno ao HIV explicitam
precisamente, a partir do seu interior, os tensionamentos que lhe so
prprios. Quando se define que os medicamentos antirretrovirais
sero indicados a qualquer pessoa diagnosticada como soropositiva,

20
A distino entre os termos governamento e governo no apenas um
preciosismo semntico, mas uma tentativa de seguir com rigor a lgica conceitual
da crtica foucaultiana (VEIGA-NETO, 2005).

255
independentemente da sua situao imunolgica, por exemplo, h,
acima de tudo, uma tentativa de diminuir a transmisso do vrus.
Como a medicao restaura o sistema de defesa do indivduo e tende
a minimizar a carga viral, a possibilidade de essa pessoa transmitir o
vrus reduzida exponencialmente. o chamado tratamento como
preveno, que funciona ao reduzir a carga viral total em circulao.
Sobrepem-se, claramente, as duas camadas, populao e indivduo,
enquanto estratgia de governamento e controle.
Se essa estratgia eficaz, se ela diminuir a taxa de incidncia
de transmisso do HIV, isso no possvel se apontar precisamente de
antemo. Ademais, no se trata de julgar se ela deve ou no ser posta
em prtica, mas pensar porque a via biopoltica, o controle que incide
diretamente sobre os corpos, acaba sendo a estratgia que
aparentemente resta, a estratgia que surge como uma soluo
mgica em um clima de urgncia. Depois de anos de negligncia em
relao garantia de direitos das populaes vulnerveis que
certamente poderiam ter nos levado a um cenrio mais otimista do
que o atual, cabe reiterar so propostas aes desse tipo; as quais
alm de serem passveis de problematizaes histricas, acarretam
perigos diretos sade fsica, como o decorrente da prpria
toxicidade dos medicamentos, elevada com o tempo de uso.
Precisamos pensar se frente a essa poltica, a esse novo protocolo, o
usurio conseguir manter sua opo de iniciar o tratamento quando
quiser, se ele ter informaes e liberdade para tanto e que aes so
necessrias para garantir esses direitos.
Foucault (2012) define a diferena do biopoder para o poder
soberano mediante o cruzamento de duas frmulas: Fazer morrer e
deixar viver compem o emblema do velho poder soberano, que
representa basicamente o direito de matar; enquanto fazer viver e
deixar morrer, o inverso simtrico, seria a marca do biopoder
moderno, da estatizao da vida e do investimento sobre o seu carter
primariamente biolgico. Agamben (2008) destaca ainda uma
terceira proposio que seria mais especfica da biopoltica no Sculo
XX: j no fazer morrer, tampouco fazer viver, mas fazer sobreviver. De

256
acordo com este autor, haveria na matriz das relaes de poder
prprias modernidade uma estratgia de ciso sobre seu objeto. O
objetivo seria fazer sobreviver, atuar no sentido de distender e
modular a vida por meio de um movimento de ruptura: de um lado
a vida como fato, o simples ato de existir, denominado pelos gregos
como zo; e de outro lado as formas de vida, sua singularidade
peculiar derivada de cada sujeito, bos.

Nem a vida nem a morte, mas a produo de uma


sobrevivncia modulvel e virtualmente infinita
constitui a tarefa decisiva do biopoder em nosso
tempo. Trata-se no homem, de separar cada vez a
vida orgnica da vida animal, o no-humano do
humano [...] A ambio suprema do biopoder
consiste em produzir em um corpo humano a
separao absoluta entre o ser vivo e o ser que fala,
entre a zo e o bos, o no-homem e o homem: a
sobrevivncia (AGAMBEN, 2008, p.155-156).

As novas propostas de enfrentamento epidemia da Aids


evidenciam claramente a ciso zo/bos quando apostam na
ampliao do uso de medicamentos, mas praticamente deixam de
lado os princpios que nortearam a luta pelos direitos humanos e pela
cidadania que caracterizou a resposta brasileira nos anos 80 e que
teve influncia direta na construo de um modelo de sade universal
e igualitrio. A estratgia biopoltica age, em suma, quando desnuda a
suposta vida biolgica de suas singularidades e direitos polticos para
operar diretamente sobre a vida nua.
a mesma estratgia que vemos no campo das drogas com a
proposta da internao compulsria, por exemplo, quando certos
saberes, alicerados ao nvel de verdade, despem o sujeito de sua
autonomia, de sua capacidade de decidir sobre sua trajetria e do seu
prprio direito de pensar. As imagens de usurios de crack parecendo
zumbis, que tanto circulam pela mdia, so atravessadas por este
mesmo discurso, produzindo um efeito muito parecido com o descrito

257
por Agamben (2008), e indicam um momento, uma fronteira, onde
vemos algo que j no mais humano, que perdeu completamente
sua humanidade e em relao qual, portanto, j no podemos mais
nos reconhecer. Pesquisas cientficas, campanhas publicitrias, o
alarme e o medo: peas de um dispositivo que cinde, desumaniza, e
reduz o outro existncia sem qualidades, dessubjetivada e, portanto,
sem direito algum a ser considerado. Reduz-se a vida a zo para assim
sobre ela intervir sem receios. E tudo isso, ironicamente, como aponta
Peter Pl Pelbart (2011), em nome da prpria vida.
O uso exacerbado do conceito de risco, analisado por Castiel
(2011) como uma hiperpreveno biopoltica, tambm est
atravessado nos dois campos. De acordo com o autor, esta palavra-
chave crucial nas pesquisas epidemiolgicas e importante ferramenta
para o campo da sade pblica, vem sendo super-explorada dentro de
nossa sociedade de segurana e controle, onde se cristaliza cada vez
mais a necessidade de administrar as possibilidades e evitar desordens
e imprevistos. As pesquisas acadmicas so vidas em calcular e a
mdia em divulgar, diga-se de passagem as chances de viciar-se em
uma determinada droga logo no primeiro uso, as chances de que
experimentar uma droga leve um usurio a experimentar outras, as
chances de drogas provocarem esquizofrenia e outros agravos; e
tambm as chances de contrair HIV em cada via sexual, a partir de
cada orientao, por idade, sexo, raa etc.
Crawford (2000) prope a expresso rituais de risco para
definir prticas simblicas sociais que, por meio da incitao de
sequncias estereotipadas de comportamento, visam gerar uma
espcie de espiral gradativa de ansiedade e controle. Dentro do
contexto da sade pblica e da Aids, em especial -, essa tecnologia
caberia perfeitamente como estratgia biopoltica de preveno e
promoo da sade, tendo como seu principal efeito a produo de
um sujeito auto-consciente e auto-regulador. Nesse sentido, Seixas
(2010) entende o conceito de risco como um operador importante da
governamentalidade liberal. Nas sesses de aconselhamento, citada
como um exemplo, o fato de que a busca pela testagem seja

258
voluntria e no coercitiva fundamental para que cada sujeito
entenda-se como principal responsvel pelo gerenciamento dos seus
riscos. No preciso entregar preservativos, pois, se o
aconselhamento for bem-sucedido, certo que o prprio usurio ir
peg-lo por si mesmo. Torna-se, assim, menos visvel o poder
disciplinar e mais visvel o sujeito que a ele se submete.
O processo de auto-responsabilizao pode facilmente derivar
em uma auto-culpabilizao quando o sujeito percebe ter sido ele
prprio o motivador do risco corrido, ainda mais quando a busca pela
testagem decorre de algum tipo de relacionamento extraconjugal.
Retomando a relao com a problemtica do uso de drogas, cabe
lembrar que a auto-vigilncia gerada pela culpa uma das
estratgias teraputicas bastante usadas nos tratamentos de base
religiosa de diversas adies, sendo o exemplo mais emblemtico o
dos Alcolicos Annimos (Seixas, 2010).
Eis aqui um dos paradoxos a ser pensado criticamente pela
Reduo de Danos, uma vez que a autonomia e a liberdade, que
so princpios to caros a essa estratgia da mesma forma como o
conceito de empoderamento (ZAGO; SANTOS, 2013) , tornam-se
justamente as tecnologias de controle mais eficientes sob o regime de
governamento neoliberal (FOUCAULT, 2008). Como podemos
diferenciar esses dois tipos de liberdade e autonomia a nvel terico e
prtico? Como garantir que uma escala de risco facilite ao sujeito o
processo de apropriao da prpria sade e impea o contrrio, seu
assujeitamento e dominao pelas normativas epidemiolgicas? Onde
h poder, h resistncia (Foucault, 2012); da a dificuldade de se tentar
separar claramente as duas facetas da mesma moeda. No obstante,
inegvel que a hiper-capilaridade do biopoder na contemporaneidade
parece cada vez menos suscetvel s formas tradicionais de
resistncia, o que no deixa de ser preocupante.
Castiel (2010) descreve como epidemiopoder o novo papel
que assumem as normativas epidemiolgicas, baseadas no conceito
de risco, em nossa sociedade, regendo os preceitos e recomendaes
que pretendem disciplinar as populaes humanas no interior dos

259
discursos de promoo da sade centrados no comportamento
saudvel (p.162). De acordo o autor, os preceitos epidemiolgicos
ocupariam certo espao e funes sociais na modernidade outrora
desempenhados pelas religies: pode-se enunciar que haveria uma
liturgia e um contedo religioso de fundo cristo modelando os
discursos da promoo da sade ao equivalerem a uma utopia da
sade perfeita (p. 172).

Em suma, a promoo individualista da sade


possuiria aspectos religiosos, quase como uma seita
no interior da religio capitalista na qual est
subsumida, sob a gide de seus cnones liberal-
eclesisticos: liberdade de decidir com prudncia,
capacidade de atuar responsavelmente com
fortaleza, direito de escolher e consumir com
temperana os objetos e deleites da vida mundana,
com o propsito de no comprometer os ideais de
vitalidade e longevidade. A grande meta no
disfara sua feio paradoxal: uma vida terrena a
mais eterna possvel (p. 177-78).

Talvez a semelhana entre os lugares ocupados pelos preceitos


religiosos e normativas epidemiolgicas, enquanto matrizes de
produo de subjetividade em diferentes momentos histricos, seja
um indicativo dos motivos pelos quais ainda temos de lutar contra
uma extensa rede de moralismos que permanece sufocando a sade
pblica em campos como o das drogas e do HIV/Aids. Afinal, no
difcil encontrarmos profissionais e servios de sade tratando
Infeces Sexualmente Transmissveis como punies para uma vida
sexual promscua ou a dependncia qumica como sinal de
vagabundagem. E no so apenas os usurios que sofrem com isso,
carregando muitas vezes sentimentos de culpa e vergonha, omitindo
aspectos de sua vida com receio de serem julgados por aqueles que
deveriam cuidar; os profissionais que buscam conduzir seu trabalho
para alm de julgamentos morais, valorizando o saber do usurio e

260
rejeitando a abstinncia enquanto nica via de tratamento, acabam
tambm sofrendo o efeito desses atravessamentos morais no seu
prprio trabalho. neste sentido que Nardi e Rigoni (2005) sugerem
que a precarizao e instabilidade do trabalho dos redutores de danos
(onde esto eles mesmo?), muitas vezes sem garantia salarial e isentos
de direitos trabalhistas bsicos, esto diretamente relacionadas aos
discursos moralistas e conservadores que ainda pesam sobre os
sujeitos-alvo de suas prticas, os usurios de drogas ilcitas e as
populaes mais vulnerveis ao HIV/Aids, como homossexuais e
travestis.

Consideraes finais

Desumanizao, estigma e higienismo: marcas de um biopoder


contra o qual parece haver cada vez menos possibilidade de oposio,
e que atravessa fortemente os campos do uso de drogas e do
HIV/Aids. Se, de fato, vivemos um tempo em que essas reas esto
distantes em termos de gesto e assistncia, talvez a inveno de
novas formas de resistncia seja um bom motivo para se buscarem
reaproximaes.
preciso lembrar, no entanto, que os dois campos apresentam
conjunturas polticas bastante distintas para suas militncias. A sade
mental conhece a Reforma Psiquitrica e as prticas de Reduo de
Danos h mais de 20 anos e hoje vive claramente uma disputa poltica
entre dois modelos de cuidado divergentes. Ainda que se tenha
avanado na estruturao de uma rede para o cuidado fora do
manicmio, vivemos s voltas com discursos pedindo internaes
compulsrias e um embate pblico entre essas propostas. No campo
da Aids no h uma polarizao to evidente, como tampouco existem
modelos de ateno distintos e bem definidos em oposio ideolgica.
Nesse caso, pode-se pensar que as relaes de poder esto mais
naturalizadas e menos problematizadas a nvel institucional, o que
configura, de certa forma, obstculos ainda mais difceis de serem

261
transpostos em nvel macropoltico, mas que podem se revelar mais
flexveis a nvel micro.
Se o cenrio menos polarizado, menos rgido, torna-se
possvel operar micropolticas nos prprios servios, na rotina de
atendimento aos usurios e nos encontros das equipes. Os princpios
da Reduo de Danos podem ajudar a pensar formas de cuidado em
que a autonomia do usurio esteja acima das normativas
epidemiolgicas e alm dos controles biopolticos das liberdades
reguladas. Tambm se podem pensar aes de sade que no apenas
prescrevam o melhor tratamento, mas que abram espao para o
profissional constru-lo junto ao usurio na direo que aponta para a
prtica tica do cuidado, descolando o profissional de sade de seu
carter enquanto agente biopoltico de controle da populao. Em
termos prticos, possvel pensarmos na ampliao do conceito de
adeso ao tratamento, de forma que se possa pensar o uso de
drogas para alm da clnica estrita do HIV; o fortalecimento de
vnculos com a ateno bsica e com servios como os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS); atividades de educao permanente etc.
Certamente teremos de seguir refletindo sobre os melhores
caminhos para resistir, mas algumas pistas esto dispostas sem
maiores mistrios ao longo da histria: a garantia de direitos, o
dilogo com movimentos sociais e a sociedade civil, os movimentos
coletivos de afirmao de redes solidrias e de desindividualizao, a
democracia como princpio bsico. Como coloca Peter Pl Pelbart
(2011), em sua reflexo sobre as contaminaes positivas que a Aids
produziu nos anos 80 e 90: intolervel que um corpo, individual ou
coletivo, seja separado de sua potncia. E como recusar o intolervel,
e como reconectar um corpo com sua potncia? (p. 246). Partamos
da.

262
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266
Capitulo XIII

Casa, famlia e emprego: o cuidado de usurios de


lcool e outras drogas no territrio como um
contraponto aos rumos da poltica pblica sobre
drogas no Brasil
Luciana Barcellos Fossi

A questo do consumo abusivo de drogas, ultimamente, vm


sendo atrelada s questes de vulnerabilidade social. Discursos sobre
a fragilizao e o rompimento de vnculos diversos, relacionados
famlia, escola, emprego, so apontados como causas e consequncias
do consumo abusivo de drogas, especialmente o crack. Nos ltimos
anos, houve um aumento significativo de reportagens nos meios de
comunicao, referenciando o crack como a

(...) droga que escraviza em segundos, que


zomba das esperanas de recuperao, que
corri famlias, que mata mais do qualquer
outra droga e que afunda dependentes na
degradao moral e no crime" (ROMANINI;
ROSO, 2012, p. 86).

Em resposta a tal demanda, a atual poltica pblica para drogas


no pas, trouxe a lgica da internao de longa durao em
comunidade teraputica como dispositivo de cuidado na rede de
sade.

267
Na contramo de tais generalizaes que homogenezam os
modos de consumo de drogas e seus efeitos, este captulo apresenta
outras possibilidades de modos de subjetivao do sujeito usurio de
drogas. Em um grupo teraputico para usurios de lcool e outras
drogas realizado no Centro de Ateno Psicossocial (tipo I) da cidade
de Dois Irmos (RS), orientado pela perspectiva da Reduo de Danos,
a populao atendida, em sua maioria, segue vinculada famlia e ao
emprego, e no so consumidores de crack, exclusivamente. Portanto,
estes no so os sujeitos-alvo das atuais medidas governamentais que
preconizam a internao em comunidade teraputica. Estes so,
justamente, os sujeitos que reforam a potncia da lgica territorial de
cuidado, proposta pela Reforma Psiquitrica.
Desta forma, apresentaremos o contexto de vida destes
usurios, e a proposta atual do tratamento para lcool e drogas no
CAPS a fim de problematizar os rumos da poltica pblica brasileira
para questo das drogas, que vem preconizando a insero na rede
pblica e o financiamento de comunidades teraputicas como recurso
de tratamento atravs das medidas propostas pelo plano Crack,
possvel vencer.
A experincia aqui descrita resultante do trabalho de uma
equipe de sade mental que participou de dois (dentre quatro) cursos
promovidos pela Rede Multicntrica em 2012 (Atualizao sobre
Interveno Breve e Aconselhamento Motivacional voltados ao uso de
Crack e outras Drogas e Atualizao em Gerenciamento de Casos,
Reinsero Social de Usurios de Crack e outras Drogas) e que, a partir
dos conhecimentos produzidos na experincia destes cursos, pde
problematizar e reorientar suas prticas de ateno aos usurios de
lcool e outras drogas, conforme descrito a seguir.

Atendimento de usurios de lcool e outras drogas em CAPS I: a


demanda pelo cuidado no territrio:

A implementao da Reforma Psiquitrica em 2001 (Brasil,


2001) estabeleceu uma nova rede de ateno sade mental. Antes,

268
composta praticamente apenas por hospitais psiquitricos, passou a
ser orientada por uma lgica territorial: atendimento mais prximo
possvel do local onde o usurio mora. Servios como os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS), Oficinas de Gerao de Renda, leitos de
internao em sade mental em hospitais gerais, atendimento em
sade mental na Ateno Bsica e Estratgia de Sade da Famlia,
Servios Residenciais Teraputicos e Ncleos de Apoio Sade da
Famlia podem ser apontados como tecnologias adotadas para o
cuidado em sade mental no SUS.
Desde a implementao dos CAPS com a Portaria GM 336
(Brasil/MS, 2002), houve a preocupao com o atendimento de
usurios de drogas. Dentre os cinco tipos de CAPS existentes, um deles
especfico para o problema do uso de lcool e outras drogas, sendo
denominado Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS
AD). No entanto, os CAPS possuem critrios populacionais para sua
implementao. Os CAPS AD possuem como critrio um nmero
mnimo de setenta mil habitantes para que este servio possa fazer
parte da rede municipal de sade, segundo a portaria 336/02 do
Ministrio da Sade (Brasil/MS, 2002).
Em funo do critrio populacional, o municpio de Dois Irmos
conta com um CAPS tipo I. Trabalhar em um CAPS I um grande
desafio, visto que a equipe precisa estar atenta s diversas demandas
de sade mental que devem ser atendidas neste dispositivo,
considerando que o sofrimento psquico tambm resultante das
condies de vida e, e especialmente, das relaes sociais, do modo
como os sujeitos se constituem, como so e esto no mundo.
Portanto, a configurao do sofrimento psquico se modifica e se
reconfigura no mesmo passo em que o mundo se transforma. Mais do
que enrijecer a compreenso de sofrimento psquico com base nos
manuais de transtornos mentais, os profissionais de sade mental
devem compreender como se produz o sofrimento psquico na vida de
uma determinada populao. Sendo assim, os cursos da Rede
Multicntrica possibilitaram que praticamente todos os membros da
equipe (somente dois profissionais no participaram dos cursos, por

269
dificuldades pessoais) pudessem repensar o cuidado para os usurios
de lcool de drogas no municpio de Dois Irmos (RS), bem como,
compreender como este uso problemtico se produz e se apresenta
como demanda de cuidados em sade mental.
Dentre as possibilidades teraputicas de cuidado a usurios de
lcool e drogas, cabe destacar dois grupos teraputicos realizados
neste CAPS: grupo de familiares de usurios de lcool e outras drogas
e grupo para usurios de lcool e outras drogas. O grupo de familiares,
realizado semanalmente se prope a escutar a demanda daqueles que
so os cuidadores de pessoas com problemas relacionados ao uso
abusivo de alguma substncia psicoativa, ou, que apresentam
sofrimento diante do consumo de lcool e drogas de seu familiar.
Este grupo aberto comunidade em geral, no h
necessidade de encaminhamento ou de acolhimento prvio no CAPS
nem em nenhum outro servio da rede. O acolhimento dos
participantes se d no prprio grupo e o familiar que est com
problemas decorrentes do uso de lcool ou drogas no precisa estar,
necessariamente, fazendo tratamento no CAPS. De acordo com
Schmidt e Figueiredo (2007), o acolhimento sem fila de espera em
CAPS uma condio facilitadora do acesso, ou seja, acesso e
acolhimento esto atrelados e so inseparveis. O acolhimento o
dispositivo de porta de entrada do servio.
O grupo especfico para usurios de lcool e outras drogas
tambm acontece semanalmente e tambm aberto comunidade:
qualquer pessoa que declare ter algum problema devido ao uso
abusivo de substncias psicoativas pode participar do grupo. No
espao do grupo no existe a diferenciao diagnstica de
uso/abuso/dependncia qumica. consenso dentre os participantes
que alguns tm mais dificuldades ou sofrem mais do que outros, mas
no o objetivo deste grupo trat-los de acordo com prerrogativas
diagnsticas, mas parte-se da premissa de que todos ali presentes
esto com um problema.
Desde a origem deste espao de escuta, a questo do horrio
foi uma preocupao por parte dos profissionais da equipe. Muitas

270
pessoas deixam de buscar atendimento para evitar problemas
profissionais, evitando sadas durante o horrio da jornada de
trabalho. Este grupo j mudou de dia e horrio algumas vezes, mas
sempre se manteve fora do horrio da jornada de trabalho das
fbricas do municpio, que so os principais empregadores desta
populao.
De acordo com Sousa, Pinto e Jorge (2010), o dispositivo grupal
pode ser considerado como um meio de interveno importante, na
medida em que possibilita a desnaturalizao do sofrimento e a
construo de modos coletivos de existncia, deslocando o sujeito das
situaes de excluso e de negao do potencial de vida. Sendo assim,
as abordagens teraputicas em grupos nos CAPS viabilizam,
principalmente, a promoo de autonomia dos usurios.
Considerando estes aspectos, tanto o grupo para familiares como o
grupo para usurios, alm de serem dispositivos teraputicos e de
cuidado, tambm so espaos de produo de novos sentidos para a
questo do consumo de substncias psicoativas, no s para os
sujeitos usurios, mas para a comunidade como um todo.

Trabalhadores-usurios e seus contextos de vida e de uso: para alm


do discurso da fragilizao e da vulnerabilidade:

A maioria dos participantes do grupo de usurios de lcool e


outras drogas possui vnculo empregatcio, moradia e famlia, e so
adultos. A partir das histrias de vida narradas por estes sujeitos,
alguns aspectos chamam a ateno. O problema com o uso abusivo de
drogas no surgiu na adolescncia, apesar de nesta fase, j terem
experimentado a substncia que hoje lhes causa problema. Sendo
assim, a partir da experincia deste grupo, o problema do consumo
abusivo de substncias psicoativas surge na idade adulta, quando a
maioria, j se estabeleceu profissionalmente. Este consumo abusivo,
por sua vez, no rompe com os vnculos empregatcios e familiares
destes sujeitos. Muito antes pelo contrrio: chama a ateno que,

271
muitas vezes, estes usurios relatam o uso de drogas como uma
ferramenta para melhorar o desempenho profissional.
Tal realidade se apresenta como um descompasso ao discurso
miditico sobre o consumo de drogas na contemporaneidade. As
peas miditicas sobre drogas, publicitrias ou informativas, conforme
Vedovatto (2010) desenham a figura de um sujeito fraco, sem
autonomia, empobrecido, que tem a atitude impensada de usar uma
substncia descontroladamente, destruindo sua famlia, sua vida
profissional e seus vnculos sociais. A forma como apresentada o
usurio de droga generaliza o uso de substncias, colocando tal uso
sempre como problemtico, destruidor e desagregador de valores
morais e ticos. O efeito disso a construo de uma imagem do
drogado responsvel por todos os males da sociedade. Este retrato
produzido pela mdia no corresponde ao contexto de vida
apresentado pelos usurios participantes do grupo teraputico em
questo.
Conforme Melcop (2004), o consumo de drogas nas sociedades
modernas reflete as mudanas sociais e econmicas dos ltimos
sculos, que modificaram costumes e deslocaram os mecanismos de
controle comunitrio para as grandes corporaes e instituies
annimas. No polo oposto ao do vegetal (cnhamo, coca)
transformado artesanalmente em substncia psicoativa (maconha,
cocana), hoje se tem a droga em srie, produto de fabricao
laboratorial e que produzida, lcita ou clandestinamente, em escala
repetitiva como qualquer outro bem de consumo generalizado.
Durante os encontros do curso Atualizao sobre Interveno
Breve e Aconselhamento Motivacional voltados ao uso de Crack e
outras Drogas da Rede Multicntrica, os modos de consumo de drogas
dos usurios do CAPS de Dois Irmos tambm pareciam diferir da
realidade de outros municpios, em especial, dos grandes centros
urbanos. Evidentemente que dentre os sujeitos atendidos pelo CAPS,
existem sim usurios de lcool e/ou drogas que se encontram em
situao de vulnerabilidade, que se relacionam de forma intensa com
o mercado do trfico de drogas como possibilidade de ganhos

272
financeiros e de acesso s substncias psicoativas - que caracterizavam
ser a maior parte das situaes descritas pelos colegas de curso
oriundos de grandes centros urbanos. Contudo, estes casos, em Dois
Irmos, ainda so excees diante dos usurios de drogas
trabalhadores das fbricas.
A caracterizao do consumo de drogas da maioria dos
participantes do grupo teraputico do CAPS se alia justamente, ao
ritmo fabril. Portanto, um consumo de drogas que se instaura de
modo a positivar a lgica de trabalho dos sujeitos, que possibilita a
coexistncia do abuso de drogas com o exerccio profissional, e que,
alm de coexistirem, parecem estar engendrados a tal lgica, que
conformam modos de subjetivao. A subjetividade, de acordo com
Silva e Mllo (2011), o resultado do processo de produo contnuo
investido na conformao de modos de existncia, incluindo as
maneiras de agir e sentir. Portanto, a subjetividade resultante de
uma processualidade decorrente de um plano histrico-poltico.
Estes sujeitos usurios de drogas, aqui descritos, no so os
mesmos sujeitos da atual Poltica Pblica do Brasil, que vem
preconizando a internao de longa durao em comunidades
teraputicas como medida de cuidado em sade. A internao de
longa durao no condiz com a demanda dos sujeitos com vnculos
empregatcios e familiares, que configura a realidade da maioria dos
usurios do CAPS I de Dois Irmos.
Segundo Doneda (2009) a Reduo de Danos apresentou o
usurio de drogas como protagonista das aes a ele endereadas,
contribuindo para outra conceituao da autonomia do usurio e seus
significados diante da substncia, do modo de uso e administrao da
droga, seus determinantes culturais, econmicos e sociais. O grupo
teraputico do CAPS opera nesta lgica, levando os usurios a
problematizarem, por exemplo, alguns conceitos advindos dos grupos
de Alcolicos Annimos que determinam a abstinncia total como
meta nica para o tratamento, e que determina que qualquer
consumo seja encarado como um fracasso no tratamento.
Eventualmente, os usurios comparecem ao CAPS aps iniciar o uso

273
de drogas e ter dificuldade em interromper este uso, ultrapassando os
limites impostos por eles mesmos. Nestas situaes, estes usurios
so acolhidos imediatamente no servio pelo profissional que estiver
disponvel no momento.
De acordo com Petuco (2011), a Reduo de Danos um
paradigma que institui tecnologias de interveno que consideram as
diferentes formas de ser e estar no mundo, se constituindo como um
paradigma que oferece outro olhar sobre a questo das drogas.
Portanto, a Reduo de Danos uma possibilidade clnica e poltica
que responde s dimenses polticas, sociais e culturais do consumo
de substncias psicoativas.
Cabe, ento, a partir da experincia e das caractersticas dos
usurios deste grupo, uma problematizao do consumo de drogas
atravessado pela lgica neoliberal, de produo-consumo e de
insero no mercado de trabalho.
Para alm da fragilizao dos vnculos e dos conflitos
familiares, a preocupao dos participantes do grupo passa pelo receio
de que os colegas e os chefes venham saber que estes so usurios de
drogas, principalmente quando o consumo acontece dentro do local
de trabalho, pelo temor de serem demitidos. Sendo assim, esta
populao se caracteriza por sujeitos economicamente ativos,
inseridos no mercado formal de trabalho. Sujeitos que se beneficiam
da proposta de cuidado preconizada pela Reforma Psiquitrica, pelo
cuidado no territrio e pela diretriz da Reduo de Danos. A
perspectiva do cuidado para usurios de lcool e outras drogas no
CAPS busca contemplar as vicissitudes e os desdobramentos que o
consumo de substncias psicoativas produz no contexto de vida de
tais sujeitos.
Algumas vezes, os usurios demandam por internao
hospitalar para desintoxicao quando estes no conseguem reduzir o
consumo. Em algumas situaes, h a dificuldade no acesso ao leito
clnico em hospital geral para desintoxicao. J houve a experincia
de desintoxicao no CAPS, sob o regime de cuidados intensivos
conjugados com internao domiciliar. Nestas experincias, o usurio

274
passava o dia no servio sob cuidado em modalidade intensiva, onde a
medicao era administrada e o sujeito poderia participar de algumas
atividades, se assim desejasse. Durante o perodo em que o CAPS
estava fechado, os cuidados continuavam em casa, onde o usurio
ficava sob a responsabilidade da famlia. Atualmente, essa modalidade
de cuidado no vem sendo implementada por questes de
infraestrutura fsica e de composio da equipe.
Tivemos, contudo, algumas experincias exitosas de internao
domiciliar que no podem ser esquecidas. Se a famlia compreende o
problema e se prope a dar continuidade aos cuidados dispensados no
CAPS, esta modalidade de desintoxicao deve ser considerada. No
caso de intercorrncia clnica, as famlias e os usurios podem contar
com o SAMU e com a unidade de pronto-atendimento 24 horas do
municpio.
No entanto, a mdia e a atual configurao da poltica pblica
para questo das drogas, conformam modos de subjetivao, e diante
do discurso de que a internao nica sada para os usurios de
lcool e outras drogas, a demanda tende a ser sempre, pela
internao. Cabe ressaltar aqui a importncia do grupo de familiares
citado anteriormente, que se prope a desconstruir as verdades
produzidas pelos discursos veiculados na mdia, j que as famlias,
inicialmente, buscam o CAPS para solicitar a internao hospitalar, ou
em comunidade teraputica, para o familiar que faz uso de
substncias psicoativas.
Este grupo, assim como o grupo para usurios de lcool e
outras drogas, tambm opera tendo como base, a diretriz da Reduo
de Danos. Sendo assim, alguns participantes hoje, conseguem
considerar como um avano o fato de um familiar que, costumava
tomar bebida destilada diariamente, tenha passado a tomar cerveja,
por exemplo. Este apoio das famlias tem sido fundamental para
sustentar e legitimar a proposta de cuidado para os usurios de lcool
e outras drogas no municpio de Dois Irmos.

275
Os rumos da atual Poltica Pblica no Brasil: que cuidado e para
quem?

A partir de 2010, (Brasil, 2010) o governo brasileiro passou a


investir intensamente na questo das drogas, propondo novas
estratgias e reforando outras j existentes, bem como
incrementando o oramento para as aes propostas a fim de
solucionar o problema, ou pelo menos, minimiz-lo. Dentre as
propostas, est a ampliao dos servios de ateno sade para os
usurios de drogas, trazendo para rede servios que inicialmente no
faziam parte dela. As comunidades teraputicas, servios de
internao na modalidade de moradia para usurios drogas, passaram
a compor a rede de sade pblica atravs do financiamento estatal.
As comunidades teraputicas em sua natureza social, que
segue a lgica do internamento, so uma das tantas formas histricas
contemporneas do jogo de excluso dos seres humanos, onde
eclodem rituais de segregao e purificao por meio das prticas
teraputicas e dos discursos morais. As comunidades teraputicas
possuem um hbrido de concepes morais e ticas, conjugando
velhas e novas vises e valores acerca do indivduo e da
sociedade. (CASTRILLN VALDERRUTN, p.81, 2008).
A lgica que opera na comunidade teraputica da ordem
privada, de moral religiosa. Esta lgica das comunidades teraputicas
concorre e ao mesmo se engendra a lgica vigente ps-reforma
psiquitrica para o cuidado sade dos usurios de drogas. No
momento em que as comunidades teraputicas se vinculam rede
pblica, fica estabelecido o fluxo que o usurio de drogas ir percorrer
pela rede de servios, que incluem os CAPS, os leitos em hospital geral,
dentre outros. Uma conciliao de lgicas, que seriam distintas
originariamente, mas que no percurso traaram trajetrias que se
convergiram, e se entrelaaram numa s rede, conformando modos
de subjetivao.
A experincia de si, que se pode chamar de experincia
subjetiva, est engendrada pelas relaes de saber e poder, e sendo

276
assim, tal experincia passa pela anlise das condies de emergncia
de verdades produzidas sobre os sujeitos. Conforme Duarte (2008), o
sujeito, para Foucault, pensado como um produto resultante de uma
multiplicidade de relaes horizontais de saber-poder que o
caracterizam como sujeito assujeitado e disciplinado. Nesta
conciliao das lgicas da comunidade teraputica e dos servios
pautados pela Reforma Psiquitrica h um novo modo de manejo
sobre o sujeito usurio de drogas, atravs de novas intervenes
estatais que interferem no problema-droga, apontado como
fenmeno populacional (GUARESCHI, LARA e ADEGAS, 2010).
O atual governo do pas tem como plano governamental o
enfrentamento ao crack, sob a campanha Crack, possvel vencer,
com significativo investimento financeiro para contemplar a demanda
da sociedade por alguma medida que d conta de tal problemtica.
Em 2010 foi publicado o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack
(BRASIL, 2010) que conveniou formalmente as comunidades
teraputicas com o SUS. A publicao do plano gerou repercusses
com diferentes vieses. Se por um lado a opinio pblica v com bons
olhos a medida governamental, por outro, parte dos trabalhadores da
rea da sade, especialmente aqueles implicados com a manuteno
do SUS e da Reforma Psiquitrica em seus preceitos fundamentais,
no entende que a medida seja o melhor caminho para abordar o
problema social do uso de crack.
Existem, assim, movimentos contrrios, motivados por lgicas
distintas. De um lado, os militantes da Reforma Psiquitrica e do SUS,
que entendem o conveniamento das comunidades teraputicas como
um retrocesso poltico. De outro, aqueles favorveis lgica
manicomial, que h muito tempo questionam o modelo vigente e
apontam os avanos da Reforma Psiquitrica como um retrocesso no
cuidado em sade mental.
De acordo com Andrade (2011), proposio de leitos em
hospitais e comunidades teraputicas, preconizados pelos que se
opem Reforma Psiquitrica, e em particular aos CAPS, encontra eco
no imaginrio popular, o qual espera por solues imediatas de cura e

277
de afastamento das atividades marginalizadas e ilegais por parte dos
usurios de drogas. O autor afirma que o internamento nesses
servios vai na direo contrria das prticas desses usurios de
drogas, dificultando a possibilidade de um novo percurso por vieses
socialmente mais aceitveis e produtivos.
Os espaos fechados de tratamento para pessoas com
problemas com o uso de drogas como as comunidades teraputicas
podem ser consideradas como espaos onde se estabelecem relaes
de dominao daquele que exerce um poder dito teraputico sobre
um sujeito desprovido de seus direitos, abandonado arbitrariedade
institucional (Alarcon, Belmonte e Jorge, p.73, 2012).
As aes de desinstitucionalizao decorrentes da Reforma
Psiquitrica so direcionadas para este tipo de situao. A
institucionalizao o artifcio para a anulao da subjetividade dos
sujeitos, tornando-os meros objetos. Por isso, as crticas feitas aos
hospitais psiquitricos se estendem s instituies como as
comunidades teraputicas (dentre outras) que nasceram sombra da
racionalidade manicomial, pois entendem sade pela simplificao
unicausal e institucionalizam o sujeito (ALARCON, BELMONTE e JORGE,
2012).
A partir do contexto de vida dos usurios do CAPS I do
municpio de Dois Irmos, a priorizao da internao de longa
durao em comunidades teraputicas e o incremento financeiro em
instituies do setor privado podem ser problematizadas. Conforme
citado anteriormente, o CAPS deixou de fazer a desintoxicao na
modalidade de cuidado intensivo aliada internao domiciliar por
questes de infraestrutura, que perpassam tambm por questes de
respaldo financeiro. A configurao da demanda dos usurios deste
CAPS est muito aqum do contexto de vulnerabilidade atribudo aos
usurios de drogas. Sendo assim, os rumos da atual poltica pblica
brasileira para a questo das drogas contemplam uma demanda
especfica, caracterizada pelas situaes de vulnerabilidade atreladas
ao consumo de drogas, mas que, podemos pensar tambm, pode ser

278
decorrente de questes muito anteriores ao consumo abusivo de
lcool e outras drogas.
Portanto, atravs da apresentao do modelo de cuidado deste
servio de sade mental e de seus usurios, surge uma brecha para
repensar as prioridades de uma poltica pblica que investe
prioritariamente em uma determinada populao, inserida em um
contexto especfico, que evidentemente necessita de cuidados.
Contudo, os usurios de lcool e outras drogas que no necessitam de
internao de longa durao, que no so os sujeitos-alvo destas
medidas governamentais, tambm devem ser considerados nos planos
governamentais, tanto do ponto de vista do investimento financeiro
em servios que j compem a rede pblica de sade, como nas
tecnologias e saberes produzidos e construdos na experincia da
Reforma Psiquitrica Brasileira.
Estes saberes e tecnologias podem auxiliar na construo de
novos servios para a rede de cuidados para usurios de lcool e
outras drogas, de modo que ela possa dar conta, tambm, das
situaes de vulnerabilidade encontradas especialmente nos grandes
centros urbanos, sem necessariamente, serem institucionalizados em
comunidades teraputicas.

Consideraes finais:

A rede da Reforma Psiquitrica se mostra eficaz diante da


experincia descrita neste trabalho. Contudo, necessrio resgatar o
histrico de institucionalizao da loucura do sculo passado como
nica possibilidade de tratamento. A Reforma Psiquitrica prope
desconstruir no apenas os manicmios, mas toda a lgica de
cuidado baseada na segregao e no isolamento em instituies
totais. A institucionalizao de usurios de drogas deve ser
problematizada a partir dos princpios da Reforma Psiquitrica, de
modo que o respeito aos direitos humanos dos sujeitos com
sofrimento psquico advindo do consumo de substncias psicoativas
seja garantido.

279
Dificilmente, mesmo em casos onde o consumo de drogas
extremamente problemtico, os sujeitos atendidos no CAPS I de Dois
Irmos se propem de fato, a serem internados em comunidades
teraputicas. O rompimento dos vnculos familiares e a
impossibilidade de trabalhar no mercado de trabalho formal so, na
maioria das vezes, a justificativa para que esta modalidade de
internao no ocorra. E estes so, justamente, os fatores que
possibilitam uma reorganizao do consumo de substncias
psicoativas, de modo que, a famlia e o trabalho se estabelecem como
aspectos de vida a serem priorizados nos projetos teraputicos para a
reduo dos danos causados pelo consumo de lcool e drogas destes
usurios.
Durante o percurso da escrita deste trabalho, em busca de
referncias tericas e outras experincias de Centros de Ateno
Psicossocial que pudessem sustentar a discusso proposta, nenhuma
referncia sobre o tratamento de usurios de lcool e outras drogas
em CAPS tipo I foi encontrada.
Uma das contribuies que este trabalho tem a oferecer
pensar e legitimar o cuidado para estes usurios em servios de sade
que, necessariamente, no sejam especializados na ateno
demanda relativa ao consumo de substncias psicoativas. Se de um
lado, os CAPS AD esto localizados nos municpios com pelo menos
setenta mil habitantes, por outro, as comunidades teraputicas
localizam-se, especialmente, nas zonas rurais dos municpios de mdio
e pequeno porte. Sendo assim, a consolidao de uma rede de
ateno para usurios de lcool e outras drogas permeada pelos
princpios da Reforma Psiquitrica, passa, necessariamente, pelo
fortalecimento dos dispositivos da ateno bsica enquanto servios
que tambm se responsabilizam por esta demanda.
O curso da Rede Multicntrica possibilitou avanos nos
discursos e nas prticas dos profissionais do CAPS, bem como, auxiliou
na conformao de um entendimento da questo do consumo abusivo
de substncias psicoativas por parte da equipe alianado na Reduo
de Danos, que alcanou legitimidade junto aos gestores e populao

280
em geral. Os tencionamentos seguem e os embates so dirios.
Contudo, os saberes produzidos na construo coletiva das aulas deste
curso se consolidaram como peas-chave para a manuteno de um
cuidado pautado pela Reduo de Danos e, sobretudo, pelo respeito
cidadania e pela dignidade dos sujeitos usurios de drogas.

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283
284
EXPERINCIAS

285
286
Capitulo XIV

PROJETO SEMEAR: uma proposta de reabilitao


psicossocial do Hospital Sanatrio Partenon para
pessoas com tuberculose e outras comorbidades
Marta Conte, Cntia Germany, Denise Bastos, ElisaneCoutinho, Jarbas
Osrio, Rebeca Litvin, Simone Meyer Rosa, Carla Adriane Jarczewski.

O mundo dos excludos um mundo sem-


desejo, enquanto o homem, como diz
Bachelard, uma criao do desejo e no se
reduz dimenso nica da necessidade
(1990).

Este captulo trata do relato sobre a elaborao e implantao


de um projeto de reabilitao psicossocial, denominado Semear,
voltado para pacientes com tuberculose e comorbidades (HIV/Aids,
hepatites virais, portadores de sofrimento psquico, uso problemtico
de substncias psicoativas e/ou vulnerabilidade social), internados no
Hospital Sanatrio Partenon (HSP), em Porto Alegre, RS. O projeto foi
elaborado por uma equipe de profissionais do HSP que frequentou o
Curso III da Rede Multicntrica21, no ms de novembro de 2012 e que
concorreu, na ocasio, ao Edital do Ministrio da Sade - III Chamada
para Elaborao e Seleo de Projetos de Reabilitao Psicossocial:
trabalho, cultura e incluso social na rede de ateno psicossocial. E foi

21
A Rede Multicntrica um centro de referncia em Educao Permanente no tema da ateno integral dos
usurios de lcool e outras drogas estimulando o pensar estratgico e as prticas a partir da diretriz de
trabalho da Reduo de Danos e rene servios de Porto Alegre e da Regio Metropolitana.

287
desenvolvido de 2013 a 2015.
O Projeto Semear22 teve como objetivo contribuir para a
adeso ao tratamento da tuberculose, por meio de aes que
abordem as comorbidades e possibilitem a construo de novos
lugares sociais, pela insero nos campos da educao, trabalho e
gerao de renda, cidadania e cultura. Pretendeu com isto criar
condies para a reabilitao psicossocial, na perspectiva da ateno
integral e da reduo de danos.
O Projeto props tambm aes de educao permanente
voltadas aos profissionais do hospital e da rede intersetorial. Contou,
para tanto, com uma equipe multidisciplinar que atuava no HSP, bem
como com oficineiros contratados pelo Projeto e outros profissionais e
parceiros para desenvolver suas aes.
A metodologia utilizada para alcanar o objetivo proposto
envolveu: oficinas, grupos, saraus temticos, cine-debate, cursos de
curta durao, rodas de conversa, musica, teatro, terapia comunitria,
entre outras. A proposta desta metodologia enfatizou o acolhimento, o
vnculo, a responsabilizao e o empoderamento dos pacientes,
familiares e servidores participantes das aes do Projeto. O principal
desafio do processo de implantao do Semear foi garantir sua
sustentabilidade, bem como monitorar e avaliar a pertinncia de
algumas novas abordagens propostas.

O contexto hospitalar:

O Hospital Sanatrio Partenon composto por um conjunto de


servios com unidades de internao, totalizando 65 leitos (ala
feminina, ala masculina e Unidade de Cuidados Especiais); Unidade de
Sade Sanatrio Partenon (referncia para tratamento ambulatorial de
pacientes com tuberculose multirresistente (TBMR), com tratamento
diretamente observado (TDO) compartilhado para todo estado, e

22
Agradecemos aos oficineiros Paula Emilia Adamy, Samantha Torres, Giuliano Soares e Leo pelas
importantes contribuies oferecidas nas oficinas com pacientes, familiares, servidores e comunidade
em geral.

288
tratamento de esquema bsico para os bairros Partenon, Agronomia e
Lomba do Pinheiro; Servio de Ateno Teraputica (SAT: Hospital-Dia
e Servio de Atendimento Especializado (SAE), Centro de Testagem e
Aconselhamento, Sistema de Informao e Controle Logstico de
Medicamentos (SICLOM); Ambulatrio Geral: Centro de Aplicao e
Monitoramento de Medicamentos Injetveis (CAMMI), Centro de
Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE), Ambulatrio de
Hepatites, Ambulatrio de Pequenas Cirurgias, Ambulatrio de
Odontologia, Fibrobroncoscopia, Espirometria, Radiologia, Fisioterapia,
Ambulatrio de Profilaxia da Raiva; Campo de estgio curricular para
Universidades e Instituies Conveniadas (UFRGS, FFFCMPA, PUCRS,
IPA, entre outras); Residncia Integrada em Sade (RIS) com nfase em
Pneumologia Sanitria (Enfermagem, Fisioterapia, Servio Social,
Psicologia e Terapia Ocupacional, com possibilidade de ampliar para
outras reas e/ou nfases), no entanto, foi interrompida ano passado.
O HSP referncia estadual para o tratamento da tuberculose,
desenvolvendo aes de promoo, preveno, recuperao e
reabilitao da sade dos usurios.
Com o advento da Aids e do consumo de drogas, especialmente
o crack, surgem novas demandas para a ateno e por conta disto o
hospital vem se adaptando tanto na rea fsica quanto no escopo de
suas aes, modificando as j executadas e criando outras, com
nfase, especialmente, ao tratamento de um olhar integral s questes
psicossociais.

Da Doena:

A tuberculose (TB) uma doena infectocontagiosa causada


pelo Mycobacterium tuberculosis, que pode acometer qualquer rgo
do corpo, sendo mais comum e mais importante do ponto de vista
epidemiolgico a forma pulmonar. A TB transmitida por via area, a
partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos
expelidos pela tosse, fala ou espirro da pessoa com TB ativa de vias
respiratrias (pulmonar ou larngea). Os doentes bacilferos, isto ,

289
cuja baciloscopia de escarro positiva, so a principal fonte de
infeco. De acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, 2011) as formas
exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena. Sua
evoluo e gravidade esto relacionadas concentrao de bacilos no
ambiente, ao tempo de exposio aos bacilos e imunocompetncia
da pessoa exposta. Apresenta como sintomas iniciais mais frequentes
tosse produtiva, hipertermia, sudorese noturna, anorexia e perda de
peso. O diagnstico feito pela histria clnica e, na maioria dos casos,
pelo exame de baciloscopia (pesquisa de bacilos lcool acido
resistentes - BAAR - no escarro) e por radiografia de trax. Em
situaes especiais o diagnstico pode ser feito por exame laboratorial
de lquidos ou secrees aspiradas ou por exame anatomopatolgico
de rgos ou tecidos biopsiados. A cultura para micobactrias tem
maior sensibilidade do que a baciloscopia de escarro e, mais
recentemente, o Brasil acrescentou ao seu arsenal diagnstico o teste
molecular rpido, ainda em fase de implantao no pas.

Do tratamento:

No contexto acima descrito o Ministrio da Sade definiu trs


esquemas de tratamento: 'esquemabsico'(EB) composto por quatro
frmacos - com durao de seis meses; 'esquema especial'(EE),
utilizado nos casos de hepatotoxicidade ou de intolerncia a algum
frmaco do EB - composto por trs ou quatro drogas, com durao de
12meses, e esquema para o tratamento de 'tuberculose
multirresistente'(TBMR), com durao de 18meses. A mudana do
esquema bsico para o esquema especial ou para o de
multirresistncia pode acontecer em um mesmo perodo de
internao, aumentando significativamente o tempo de permanncia
no hospital, independente do esquema de tratamento utilizado
(BRASIL, 2011).
As condies associadas TB compem o quadro de
vulnerabilidade biopsicossocial no qual se encontram os pacientes
internados no HSP. Estas condies determinam o aumento do tempo

290
de permanncia dos mesmos no hospital, considerando que
favorecem o uso irregular dos medicamentos, a no adeso e
abandono dos tratamentos anteriores, com consequente falncia aos
diversos esquemas teraputicos, especialmente no mbito
ambulatorial. Juntam-se a estas, outras condies para a falncia, tais
como: a fragilidade dos vnculos entre pacientes e equipes
profissionais e a ausncia de superviso na administrao dos
medicamentos, a dificuldade de acesso aos servios, o modelo de
ateno que pratica a adeso centrada no perodo de tratamento sem
a nfase a uma autonomia para o exerccio de autocuidado, entre
outros (BRASIL, 2011; BERGEL e GOUVEIA, 2005; CHIRINOS e
MEIRELLES, 2011; VIERA, A.A.; RIBEIRO, S.A., 2011; COSTA, 2013).
Alm das sequelas provenientes das patologias tratadas
durante a internao podem ser observadas outras consequncias em
razo da longa permanncia no ambiente hospitalar, agravadas pelo
impedimento de sada dos pacientes hospitalizados durante o perodo
da internao (exceto para questes de sade), visto que no h
respaldo legal para tanto. No entanto, a instituio est em fase de
experincia de novos fluxos para garantir a acessibilidade aos
recursos/equipamentos sociais necessrios para insero social da
populao atendida.
Entre as consequncias da longa permanncia, constatam-se a
privao de hbitos cotidianos, de convvio social e familiar. E por
outro lado, com frequncia, o espao teraputico transforma-se em
cenrio de conflitos de relacionamento entre os pacientes, com
dificuldade de manejo por parte das equipes, resultando, muitas
vezes, em "alta contra iniciativa mdica". Tais situaes ocorrem
frequentemente e, muitas vezes, apresentam desfechos indesejados
como o abandono e alta a pedido e, consequentemente, a no adeso
ao tratamento.
Pesquisas que investigam a adeso/no-adeso sob a tica dos
sujeitos que a vivenciam - pacientes, famlia, profissionais - trazem
subsdios para a compreenso dessa problemtica. Nas definies
descritas pelos autores, a ideia recorrente a de que o paciente deve

291
obedecer s recomendaes dos profissionais de sade e que seu
comportamento deve coincidir com os conselhos e indicaes mdicas
e dos demais profissionais dos servios (Annelita Almeida Oliveira
Reiners et alli, 2007).
Essa ideia sugere que o papel do paciente ser submisso quilo
que o profissional determina. Na medida em que o paciente deixa de
observar as indicaes prescritas considerado como no aderente ao
tratamento, nesse sentido os profissionais tendem a abordar a
questo da adeso/no-adeso somente sob essa perspectiva,
ignorando outros pontos de vista do paciente, deixando de considerar
a legitimidade dos comportamentos que diferem das suas prescries.
Agindo assim, distanciam-se das razes dos pacientes,
julgando-os e rotulando-os, em vez de conhec-las, entend-las para
incorpor-las no Plano Teraputico Singular como estratgias que
viabilizariam a adeso. Por isso, h que se considerar essa questo sob
outra tica, levando em conta a subjetividade do paciente, suas
necessidades, contradies e dificuldades, bem como suas demandas,
sem nunca esquecermos de que a tuberculose uma doena cuja
transmisso area e no consentida, sendo sua cura
responsabilidade dos servios de sade e s ter resolutividade a
partir da conscincia do paciente, dos servios de sade e de toda a
sociedade.
De acordo com dados fornecidos pelo Servio de Arquivo
Mdico do HSP, no ano de 2012 o nmero total de altas, excetuando
os bitos, foi de 293. Destas, 168 (57,3%) ocorreram Contra Iniciativa
Mdica (a pedido, abandono, fuga, indisciplina). Nesse mesmo perodo
ocorreram 125 (42,7%) altas por iniciativa mdica (tratamento
ambulatorial, cura, transferncia). Observa-se por esses dados que,
em 2012, o total de altas contra iniciativa mdica foi superior ao total
de altas por iniciativa mdica, projetando-se, nestas circunstncias,
um nmero significativo de tratamentos ps-internao que cursaram
com irregularidade ou mesmo abandono. Deve-se considerar que as
altas, nestas circunstncias, dificultam a preparao e o adequado
encaminhamento dos pacientes para a rede.

292
J a partir de 2014, com a pesquisa do PPSUS (CONTE et all,
2015) desenvolvida no hospital foi possvel analisar dados, conforme
quadro abaixo, para comparar uma srie histrica de 2012 a 2015
(TEIXEIRA, PAVIM, 2015). Cabe ressaltar que em 2013 iniciou a
implantao do Plano Teraputico Institucional.
Comparativo: Altas do Hospital Sanatrio Partenon,
Porto Alegre/RS, nos anos de 2012, 2013, 2014 e 2015

Dados Comparativos de 2012, 2013, 2014 e 2015 - Motivos


em categoria
A favor na iniciativa mdica Conta iniciativa mdica
56,90% 56,60%
53,40% 52,60%
46,60% 47,40%
43,10% 43,40%

2012 2013 2014 2015

Os resultados evidenciam mudanas no perfil das altas


hospitalares, com diminuio das altas contra iniciativa mdica,
incluem o abandono, as altas a pedido e a indisciplina. J nas altas a
favor da iniciativa mdica esto includas a cura, a sequencia do
tratamento ambulatorial, a transferncia para outro hospital. Nesta
categoria de motivo o aumento da alta por cura significativo. Uma
das hipteses explicativas justamente a implantao do PTI,
planejado para interferir positivamente sobre a internao e que pode
estar, consequentemente, influenciando os motivos de alta hospitalar.
Confirmou-se que a significativa participao dos pacientes em
atividades teraputicas e culturais tm criado melhores condies
para a adeso ao tratamento.
Como desdobramento desse processo a Direo Tcnica do
HSP promoveu informalmente o grupo de trabalho que, no segundo

293
semestre de 2012, iniciou a elaborao do Plano Teraputico
Institucional (PTI), em um espao de construo coletiva, aberto
participao voluntria de todos os profissionais que atuam na
instituio.
Tratando-se de um hospital que oferece cuidado em sade a
uma populao em situao de vulnerabilidade social, as necessidades
e demandas so diversas e, por vezes, sem possibilidade efetiva de
resoluo, por conta de processos de trabalho defasados, a no escuta
dos pacientes e posturas prescritivas de alguns profissionais, ante
mudana do perfil dos pacientes, alm das situaes que no esto
sob a ingerncia da equipe envolvida diretamente com o paciente,
como a situao, anteriormente mencionada da impossibilidade de
sair das dependncias do hospital, exceto para questes de sade,
uma vez que havendo uma internao, do ponto de vista legal, a sada
de um indivduo e a cobrana de uma AIH neste perodo constitui
fraude perante o SUS.

Das comorbidades e condies associadas TB:

Entre as comorbidades e condies associadas mais frequentes


tuberculose podemos citar: HIV/AIDS; transtornos mentais, entre
eles os decorrentes do uso problemtico de substncias psicoativas;
hepatite C e as vulnerabilidades sociais.
Em relao ao HIV/Aids pode-se afirmar que, em um nmero
significativo de casos, a TB uma das primeiras manifestaes da
doena, cursando de forma concomitante. O tratamento da Aids utiliza
um elenco de medicamentos fornecidos pelo Ministrio da Sade e
prescritos de acordo com protocolos e consensos estabelecidos,
existindo a orientao de que se inicie o referido tratamento quinze
dias aps o incio do tratamento da TB, desde que no haja
contraindicaes para tal. No h recomendao do Ministrio da
Sade para o tratamento da hepatite C concomitante com o
tratamento da TB e HIV/AIDS.
Ainda sobre a hepatite C, sabe-se que a incidncia na

294
populao em geral dez vezes maior e a mortalidade quatro vezes
maior que o HIV, sendo a principal causadora de cirrose heptica e
carcinoma e principal demandante de transplante de fgado.
Considerando que um nmero significativo de pacientes com
tuberculose e HIV positivo so tambm portadores de hepatite C, a
investigao e o diagnstico desse agravo passa a ser importante na
medida em que o tratamento da TB utiliza medicamentos com
importante potencial hepatotxico. Essa mesma avaliao pode ser
feita para os pacientes alcoolistas que tambm podem evoluir para um
quadro de doena heptica.
Entre as comorbidades psiquitricas ligadas ao uso de drogas
(ABEAD, 2006) e associadas TB deve-se mencionar: hiperatividade
(33% em adultos utilizam mais lcool e maconha); transtornos de
ansiedade (23 a 70% com uso de lcool, especialmente nos quadros de
fobia e estresse ps-traumtico); transtorno afetivo bipolar (30 a 70%,
e apresenta o maior risco em relao comorbidades de uso de lcool
e outras drogas, e uso de lcool e cocana para aumentar ou atenuar
sintomas da mania e depresso e ainda duas vezes maior o risco de
suicdio na fase depressiva); depresso (30 a 50% com alto risco de
suicdio bem maior do que na populao em geral (60 a 120 X);
transtorno de personalidade (50% em borderline); demncia alcolica,
transtorno psictico (47%) e transtorno alimentar (especificidades
femininas no tratamento).
O consenso no tratamento das toxicomanias, a partir de um
diagnstico diferencial entre comorbidade psiquitrica e abuso de
substncia psicoativa, a abordagem integrada, que tem como fio
condutor o Plano Teraputico Singular. A integrao da interveno
inclui apoio psiquitrico, psicoterpico, psicossocial, familiar,
medicamentoso, programas grupais psicoeducacionais e grupos
teraputicos que trabalhem autoestima, corpo e gnero, entre outros
(ZALESKI, Marcos; LARANJEIRAS, Ronaldo Ramos; Marques, Ana Ceclia
P.R.; RATTO, Lilian; ROMANO, Marcos et al, 2006, p. 144).
Acrescentamos abordagem integral desenvolvida no HSP, os eixos da
educao e do trabalho e renda.

295
A realidade epidemiolgica da tuberculose:

A Organizao Mundial da Sade (OMS, 2012) dimensiona a


magnitude da tuberculose no mundo a partir dos seguintes dados: um
tero da populao est infectada; h 5,8 milhes de casos notificados
em 2011; 80% dos casos em 22 pases; 1 milho de mortes por ano
(HIV negativo); 430 mil bitos tuberculose (TB)/HIV; 630 mil casos de
MDR; 10 milhes de crianas rfs como resultado da morte dos pais
por tuberculose.
Em 2014, o total de casos de TB foi de 7.000 casos, desses
5.000 foram casos novos no RS. Porto Alegre, com 1.470 casos novos
no perodo, a 3 capital do pas com maior nmero de casos. Isto
contrasta com outros momentos, nos quais o RS foi referncia no
controle da Tuberculose. a 1 causa de mortes dentre as doenas
infecciosas definidas dos pacientes com AIDS e a taxa de coinfeco
TB-HIV o dobro do pas (20%).
Para melhorar a adeso ao tratamento, com melhor ndice de
cura e, consequentemente, a diminuio do aparecimento de cepas
resistentes, a OMS props o uso da estratgia do tratamento
diretamente observado (TDO) em 1999.
Os municpios prioritrios para controle da tuberculose no RS
so 15 e neles encontram-se 65,9% dos casos novos, sendo que 10
deles localizam-se na regio metropolitana (Alvorada, Cachoerinha,
Canoas, Guaba, Gravata, Novo Hamburgo, Porto Alegre, So
Leopoldo, Sapucaia do Sul e Viamo).
O Projeto Semear desenvolve-se no Hospital Sanatrio
Partenon que interna, principalmente, pacientes oriundos desses
municpios prioritrios.

A quem se destina o Projeto:

O projeto est voltado para pacientes internados do HSP, seus


familiares/cuidadores e trabalhadores do Hospital, bem como da rede
de sade e intersetorial.

296
Em levantamento realizado nos pronturios da internao do
HSP, em 2012, (Servio de Arquivo Mdico e Estatstica/SAME, 2013),
encontramos o seguinte panorama: 70% dos pacientes apresentavam
diagnstico de transtornos mentais, prvio internao, sendo que a
maioria associava-se ao uso problemtico de substncias psicoativas.
As consequncias relatadas pelos pacientes so as mesmas descritas
em literatura: perda de vnculo familiar, abandono de emprego,
negligncia com a sade e outras situaes de risco e violncia.
Se o indivduo um sujeito e suas circunstncias, no h como
implantar um projeto que no leve em considerao os familiares que
lhe servem de referncia, bem como os profissionais implicados direta
ou indiretamente na linha de cuidado que prioriza o vnculo no
cotidiano de tratamento. Cabe salientar que muitos pacientes tm
seus vnculos familiares e sociais rompidos o que demanda parceria
com diversos pontos de apoio formais e informais da rede de sade e
intersetorial.
Considerando que h, desde 2002, um setor de qualificao
profissional voltado para os trabalhadores e que desenvolve
capacitao a partir da demanda de cada setor ou da instituio como
um todo, buscou-se atravs do Semear potencializar o trabalho
desenvolvido por esse setor, agregando alternativas inovadoras dentro
de propostas conjuntas.

Preparando o terreno:

O Projeto Semear veio para somar e dar sequncia s aes que


vinham sendo executadas no hospital, como a criao de fruns de
discusso do PTI; implantao de Plano Teraputico Singular (PTS)
como ferramenta de trabalho na internao; acrscimo de
profissionais em diversas reas, alguns com experincia em sade
mental e no cuidado com pessoas que fazem uso problemtico de
substncias psicoativas; investimento em parcerias com a equipe do
Centro de Referncia em Reduo de Danos da Escola de Sade
Pblica do Rio Grande do Sul e a equipe da Seo de Sade Mental e

297
Neurolgica da Secretaria de Sade do Estado; saraus como
interveno do Clube da Ateno Integral (CAI), cujo objetivo era
contribuir com o processo de ateno integral e de reabilitao
psicossocial por meio da mediao e compartilhamento de vivncias e
experincias entre pacientes, trabalhadores e demais atores sociais,
bem como fomentar a formao em servio atravs de estgios e
Residncia Integrada em Sade, com nfase em pneumologia sanitria.

A Aprendizagem Significativa, Clnica Ampliada, Reduo de Danos,


Educao Permanente em sade, Trabalho e Gerao de Renda:

Para situar a operacionalizao e o desenvolvimento de cada


eixo do Projeto Semear, citaremos os respectivos enfoques tericos e
metodolgicos e as aes planejadas para sua execuo.
A Aprendizagem Significativa, na perspectiva da educao,
entende que "o sentido do crescimento humano envolve alm da
cognio, a percepo, a afetividade e a emoo" (MACDO, 2000, p.
53), em outras palavras, a subjetividade. Esta experincia "s pode ser
vivida se o processo ensino-aprendizagem for levado a efeito por uma
inteno pedaggica que possibilite um encontro entre o educador e o
educando" (ibid.), estendendo-se ao encontro entre os pares, no
sentido da ampliao das relaes interpessoais e das trocas.
Portanto, a partir de

"uma prtica pedaggica livre e sistemtica, ocorre


uma dinmica no sentido de o aluno (e em nosso
caso os pacientes) ir conhecendo-se a si mesmo,
escolher a prpria direo e ter um posicionamento
crtico diante da realidade (...) em um processo de
construo de conhecimentos com liberdade para
desenvolver sua capacidade criadora e
transformadora da realidade social" (Ibid).

Assim, tambm, a clnica ampliada compartilha com essa


abordagem uma vez que se prope, ao trabalhar com pessoas e

298
coletivos, a considerar as singularidades, incorporando o subjetivo e o
social, sem desconsiderar a doena.
Quanto ao objetivo do trabalho, alm de curar, reabilitar e
prevenir, tambm se engaja em apoiar o desenvolvimento da
autonomia dos sujeitos, de sua capacidade de pensar, agir e criar
novos modos de vida, novas solues em um processo de construo
de cidadania. Em relao aos meios de trabalho, a clnica ampliada
tem exigido a diversificao do repertrio de aes para lidar com
problemas sociais e subjetivos, com famlias, grupos e comunidades. E,
nessa perspectiva, a prtica desta clnica envolve a construo de
relaes baseadas no dilogo, na negociao, no compartilhamento de
saberes e poderes, no vnculo e na responsabilizao e, em especial,
no trabalho em equipe e em rede (FIGUEIREDO, 2012).
A Clnica Ampliada um compromisso radical e tico com os
usurios nos servios de sade e que busca auxlio intersetorial, pois
reconhece os limites dos saberes dos profissionais de sade e das
tecnologias utilizadas. Exige uma reflexo diria acerca de seus valores
pessoais e sociais que interferem nas prticas cotidianas. Cabe
Clinica Ampliada assumir a situao de doena como uma
possibilidade de transformao e de produo de vida ou seja, de
valorizao das potencialidades da pessoa.
A Educao Permanente em Sade, como um processo
constitutivo de formao em servio que visa a responder de forma
qualificada s necessidades de ateno integral sade, atravs de
processo e prtica interativa de construo/produo do
conhecimento, da sade e da vida. Os processos estruturantes da
educao permanente em sade implicam uma formao profissional
que invista no empowerment dos profissionais; no desenvolvimento
Institucional da gesto do conhecimento de forma horizontal e nos
processos de trabalho. Neste sentido, est inserida no espao e no
cotidiano do trabalho como parte do trabalho: formar-se trabalhar.
A Reduo de Danos (RD) pode ser entendida como
metodologia, no sentido de methodos = caminhos, no plural e,
portanto, no excludente a outras metodologias. A RD coloca na

299
centralidade do tratamento o sujeito e no a droga. Aqui, tratar
significa aumentar o grau de liberdade, de corresponsabilidade
daquele(a) que est se tratando. Implica no estabelecimento de
vnculos, de corresponsabilidade entre usurios, profissionais de uma
instituio e da rede e com os colegas de consumo, envolvendo mais
do que um somente nos caminhos a serem construdos na vida de
cada usurio(a), e pelas muitas vidas que a ele(ela) se ligam e pelas
que nele(a) se expressam (MS, 2003, p. 10), pois a sade se afirma
em coletivos.
A Reduo de Danos vem embasar este projeto, como diretriz
de trabalho, no sentido do reconhecimento de cada usurio(a) em
suas singularidades, traando com ele (ela) estratgias singulares e
coletivas voltadas, no necessariamente para a abstinncia como o
primeiro e nico objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua
vida, atravs do reconhecimento dos riscos, dos desejos que podem
sustentar um projeto e das possibilidades de realizao em vrias
dimenses dos modos de viver e trabalhar. A construo de
estratgias singulares e sociais contam com os recursos formais e
informais da rede e visam fortalecer fatores de proteo, a partir da
realidade e da complexidade dos contextos de vida e no a partir do ideal
difcil de ser alcanado, de uma sociedade livre das drogas.
Considerando os determinantes de sade, o trabalho e a
gerao de renda desempenham funo significativa no cotidiano das
pessoas, em seus modos de vida e de insero social, destacando-se
em um papel central na constituio da identidade (LACMAN;
GHIRARDI, 2002) dos usurios. Desta forma, o trabalho permite o
confronto entre o mundo externo e interno da pessoa, oferece-se
como palco de trocas e mediador central da construo,
desenvolvimento e processo de constituio das subjetividades.
As atividades produtivas, de trabalho e gerao de renda,
empreendimentos solidrios e cooperativas sociais possibilitam de
forma prtica e concreta a ampliao de estratgias da Rede de
Ateno Psicossocial RAPS, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS, no que cerne da Reabilitao Psicossocial.

300
A importncia e os objetivos do Projeto Semear:

O projeto Semear teve como estratgia facilitar a reconstruo


de novos lugares sociais para os usurios, pela insero no campo da
educao e sade, do trabalho e renda, cultura e cidadania,
contribuindo para a adeso ao tratamento da tuberculose e
comorbidades. Estabeleceu como imprescindvel favorecer a qualidade
do processo de tratamento e, para tanto, apostou na manuteno das
j existentes e implantao de novas iniciativas que fomentassem
aes de reabilitao psicossocial, de ateno integral sade do
usurio, criando condies para o aumento da adeso ao tratamento e
so de responsabilidade de uma equipe multidisciplinar do HSP, com
parcerias intersetoriais e com recursos humanos contratados com
verba do prprio projeto.
Sabe-se que a adeso ao tratamento facilitada pelo vnculo
do usurio com a rede de recursos formais, mas, sobretudo, com a
rede informal tecida pelo prprio usurio, a partir de suas
referncias, vivenciadas em seu territrio, traando uma linha
subjetiva de cuidado. Cabe aqui lembrar que a Linha de Cuidado
preconizada pela Poltica de Sade Mental da Secretaria do Estado da
Sade do Rio Grande do Sul um dispositivo que se destina a
acompanhar o itinerrio da pessoa em uma rede, de forma que faa
sentido para ela. Levou-se em conta essa linha de cuidado, uma vez
que apostou-se em uma maior autonomia dos pacientes, em um maior
engajamento no tratamento, propondo uma corresponsabilizao
entre diferentes atores, e contando, sobretudo, com a colaborao do
prprio usurio.
Analisadores avaliativos e de monitoramento foram sendo
implantados, permitindo que suas produes tivessem visibilidade e
fossem compartilhadas pelos diversos setores da instituio e que,
assim, diferentes atores pudessem vir a se engajar nesse tipo de
proposta. As estratgias utilizadas para dar sustentabilidade s aes
no ps-projeto, possibilitaram que a filosofia do mesmo fosse

301
incorporada aos processos de trabalho e metas da instituio.

Eixo Educao:

As aes do Eixo Educao foram divididas em: educao


formal; educao em sade; Incluso digital e aes de Reduo de
Danos (RD). As aes do campo educao formal foram direcionadas
exclusivamente aos pacientes. Parcerias interinstitucionais foram
firmadas, tais como com a Secretaria Estadual e Municipal da
Educao de Porto Alegre e Universidades.
Um dos focos desse processo foi a alfabetizao, a partir de
uma abordagem inicial que constou de um levantamento de
necessidades, demandas e expectativas junto aos prprios usurios. A
estrutura do programa foi montada pela equipe, os temas trabalhados,
durante o processo de aprendizagem significativa, foram sugeridos
pelos participantes.
Outro foco dizia respeito complementao escolar, ou seja,
processo de nivelamento e de certificao de escolaridade, com a
oferta de alfabetizao de adultos, que teria por objetivo oferecer
oportunidade de resgate da cidadania e, consequente, preparao
para o trabalho e gerao de renda e/ou continuao dos estudos
formais. Nesse aspecto no conseguimos encaminhar demanda formal
Secretaria Estadual de Educao para trazer esta ao ao hospital e
fizemos uma experincia com o Programa Brasil Alfabetizado, voltado
alfabetizao, em parceria com a SMED (Secretaria Municipal de
Educao de Porto Alegre).
Essa ultima ao no se sustentou por falta de demanda no
HSP, j que a maioria dos pacientes tem primeiro grau incompleto. No
que diz respeito ao acompanhamento desta aes foram alocados
recursos humanos do quadro de servidores do HSP e estagirios.
A educao em sade foi oferecida por profissional enfermeiro,
mdico, psiclogo e terapeuta ocupacional, exclusivamente aos
pacientes, sob a modalidade de grupo de estudo semanal com
contedos referentes ao processo sade-doena, tais como

302
tuberculose, HIV/Aids, hepatites virais, consumo prejudicial de lcool e
outras drogas, tabagismo e outros a partir das necessidades tanto de
pacientes quanto da equipe.
Nesse campo, a incluso digital (ID), sendo um dos ramos do
eixo educao, carregou um sentido bem mais amplo, constituindo-se
em uma ferramenta para a vida e para um novo tempo, o da Cidadania
Digital. Essa proposta consistiu no 'espao multimdia: tempo de arte',
inspirado no projeto didtico Galeria Virtual de Arte (Nova Escola,
2011). A ao foi desenvolvida por trs profissionais (psiclogo,
terapeuta ocupacional e tcnico com experincia em informtica e
arte).
As oficinas, voltadas aos pacientes, tiveram frequncia semanal
e, foram integradas a outras aes, objetivando ampliar a autonomia e
o cuidado de si, estimulando o protagonismo teraputico e a
corresponsabilizao no tratamento.
Os encontros com familiares buscaram resgatar os laos
afetivos, a rede de apoio e trabalhar as responsabilidades
compartilhadas por meio do estabelecimento de um contrato
teraputico. A participao foi multiprofissional e a frequncia
semanal.
As Rodas de Conversa, direcionadas aos servidores,
oportunizaram vivncias de educao permanente em sade que
qualificaram as prticas e, consequentemente, os processos de
trabalho na rede acessada para o acompanhamento ps-alta dos
usurios do hospital. A frequncia foi mensal, e foram inseridas nas
capacitaes da enfermagem, que passou a reunir profissionais,
estagirios dos diferentes setores, residentes e matriciadores da rede
de sade e intersetorial, quando possvel, com planejamento,
monitoramento e avaliao do processo.
Outra ao no campo da educao em sade, que depender
de uma parceria com profissionais capacitados e que esto nos
servios municipais de sade do nosso territrio a Terapia
Comunitria (TC), voltada para pacientes e familiares e pode ser
utilizada, tambm, com servidores em parceria com a sade do

303
servidor. uma ferramenta de trabalho til para abordar questes de
conflito no ambiente hospitalar, procurando promover um espao
acolhedor e propositivo s problemticas do cotidiano do convvio
entre servidores, e entre pacientes e pacientes e familiares.
As aes de Reduo de Danos (RD) destinaram-se a trs
pblicos distintos: pacientes, familiares e/ou cuidadores e servidores.
Foram oferecidas no formato de oficinas, encontros e rodas de
conversa, facilitadas por equipe multiprofissional do HSP e contratada
pelo Projeto.
Acreditamos que a estratgia de RD, que estamos chamando de
Cuidado com as pessoas que consomem lcool e outras drogas, e que
trabalhamos a partir de Rodas de Conversa, siga contribuindo como
ao de educao permanente, para a sustentabilidade do projeto,
garantindo a continuidade das atividades propostas e a possibilidade
de inveno de outras, inserindo esta diretriz na pratica de diferentes
grupos desenvolvidos e nas abordagens individuais, tendo em vista
uma populao prioritariamente envolvida com o consumo prejudicial
de lcool e drogas.

Eixo: Trabalho e Renda:

Esse eixo do projeto ofereceu oficinas profissionalizantes e


cursos de curta durao de preparao para o trabalho, ou seja,
aquelas que o sujeito aprendeu a confeccionar determinado objeto ou
a realizar determinada tarefa a fim de ter renda, bem como
possibilitar a incluso social por meio do trabalho.
Segue-se buscando estabelecer parcerias com diferentes
instituies, tais como o SESC Comunidade, Banco Social, SENAI, Casa
do Arteso, SINE, Galpes de Reciclagem, entre outras. As reas dos
cursos para os quais h interesse entre os pacientes so: informtica,
esttica, artesanato, escultura em madeira, corte e costura,
nutrio/culinria, jardinagem, construo civil, entre outras.
No incio do projeto foi feita uma aproximao com a equipe
do projeto chamado INSERE, cujo eixo, CAPACITA, proporciona

304
insero social por meio do trabalho. O projeto original contaria com o
apoio da Incubadora Tecnolgica da UFRGS, mas no chegou a
efetivar-se. O Programa Somos Todos Porto Alegre, atravs do Centro
Administrativo Regional (CAR) do Partenon, da Governana Local, tem
aproximado alguns pacientes da realidade do programa, mas o acesso
tem sido difcil, assim como o acompanhamento no ps alta. Esse
programa depende do encaminhamento dos CRAS (Centro de
Referncia da Assistncia Social) nos locais para onde os pacientes se
alocam no ps-alta, e, do que os pacientes desejam, uma vez que nem
sempre, eles conseguem mudar sua condio de morador de rua,
dificultando o acesso a diferentes iniciativas e a manuteno do
cuidado.
Outra atividade deste eixo so as trocas solidrias no contexto
de gincanas ou festas e, tambm, quando favorecem usurios, que j
possuem habilidade na confeco de produtos artesanais, no sentido
de atender necessidades concretas de aquisio de produtos para si e
para familiares e amigos, gerando renda.

Eixo: Cultura;

As intervenes desse eixo destinaram-se a pacientes,


familiares e/ou cuidadores e servidores e buscaram sustentar o
processo de reabilitao psicossocial por meio da mediao de
vivncias/experincias inovadoras, tanto no ambiente hospitalar,
quanto no territrio; proporcionaram um espao/tempo de
compartilhamento entre pacientes, servidores do HSP e demais atores
sociais, e fomentaram o processo de educao permanente em sade
e de formao em servio, contribuindo para a qualificao da ateno
aos usurios do SUS.
Historicamente, desenvolvia-se no HSP, a partir da coordenao
de uma Terapeuta Ocupacional, uma interveno denominada Clube
de Ateno Integral (CAI), cuja ao tinha uma interface importante
com a cultura. Os encontros seguem ocorrendo mensalmente, em
geral noite, sob a modalidade de sarau.

305
A partir desse projeto, passamos a contar com parcerias como
a Secretaria Municipal da Cultura de Porto Alegre - Projeto
Descentralizao da Cultura, setores da sociedade civil (associaes
comunitrias e organizaes da sociedade civil), bem como o Clube de
Cinema de Porto Alegre, entre outras, a fim de trabalhar na realizao
de oficinas de arte e cultura para pacientes, familiares e servidores, no
mbito hospitalar.
Outra ao que se desdobrou desta parceria foi o Sabado
Cultural, com oficina de hip hop e seus quatro elementos que ser
ofertado para a populao do hospital e da coetividade atravs da
Secretaria Municipal da Cultura de Porto Alegre, viabilizada pelo
Oramento Participativo.

Atividades de sustentabilidade do Projeto:

Entre as atividades para a sustentabilidade ao Projeto Semear


encontram-se as reunies de equipe, que visam a dar sustentabilidade
e respaldo terico, metodolgico, avaliativo e relacional para as
pessoas envolvidas no Projeto e articulaes necessrias.
A superviso pedaggica, que visa ao acompanhamento do
processo de aprendizagem atravs da superviso dos envolvidos nas
aes de educao formal, informal e de incluso digital, seria
fundamental, mas no tem sido realizada dentro da instituio.
Outra forma de acompanhar as vrias aes em
desenvolvimento atravs dos indicadores do Plano Teraputico
Institucional. Entre os indicadores selecionados, citamos: adeso,
nmero de pacientes que frequentam as diversas oficinas, parcerias
estabelecidas, vrios momentos do PTI instalados, estratgias de
reduo de danos inseridas nos Planos Teraputicos Singulares, tipo
de alta, rede de apoio e proteo articulada na preparao para alta e
no acompanhamento ps-alta.

Consideraes Finais:

306
O Projeto Semear visou fortalecer e impulsionar, atravs dos
seus eixos, o Plano Teraputico Institucional em implantao no
hospital, entre esses: educao e sade, trabalho e gerao de renda,
cultura e cidadania, contribuindo de forma inequvoca para a
qualidade da ateno prestada.
Uma das principais potencialidades do Projeto Semear,
considerando o contexto social da populao atendida, consistiu em
complementar as aes j oferecidas pelo hospital, com alternativas
que mobilizassem recursos pessoais e de rede, no sentido de diminuir
riscos e favorecer estratgias para a construo de projetos de vida
singulares. No mbito ainda do trabalho so valorizadas tanto as
condies de preparao para o trabalho quanto aprendizagem de
tcnicas especficas que permitem a incluso ao trabalho formal e
informal. Est no nosso horizonte ampliar as parcerias com incubadora
tecnolgica, programas de incluso pelo trabalho, qualificao
profissional gratuita e as diversas iniciativas de economia solidria.
Como fragilidade situamos a articulao com a rede que auxilie
nas vrias dimenses da vida dos usurios. Entre as principais
demandas para articular com a rede, citamos: abrigamento, rede de
apoio formal e informal, tratamento s toxicomanias e reduo de
danos atravs dos consultrios na rua e, trabalho/gerao de renda.
Como dificuldade a ser superada caberia ajustar as demandas
de aquisio desse tipo de projeto com os requisitos e exigncias do
Fundo Estadual de Sade (FES) e da Central de Licitaes (Celic), uma
vez que h um descompasso entre o que planejamos no projeto a ser
adquirido ou contratado e as inmeras exigncias e o tempo gasto no
processo do Projeto Semear dentro dos fluxos do Fundo Estadual da
Sade. Isto , constatamos, que a complexidade institucional maior
do que as condies que se tm para agir nos fluxos dos processos de
compra, seja de equipamentos ou material de consumo, bem como
relativo aos editais de contratao de oficineiros.
Consideramos, ainda, entre os principais desafios: a baixa
adeso dos profissionais ao projeto PTI, o que dificulta a
sustentabilidade de diferentes aes do mesmo. Aps definida a

307
proposta de cada oficineiro, um ou dois profissionais do HSP passavam
a acompanhar para qualificar-se e/ou aprender tcnicas e
metodologias e, posteriormente, como multiplicador, dar sequncia s
oficinas; o debate interdisciplinar ainda se d de forma desordenada e
com pouca comunicao, o que reproduz a fragmentao e
desencontros, apesar dos movimentos de parcerias que tm se
espalhado pelo hospital.
Apesar da evidncia de tais dificuldades e/ou fragilidades, a
equipe do Semear percebeu que a discusso e implementao desse
projeto favoreceu que aes semelhantes fossem desenvolvidas no
hospital, de forma permanente, fruto de um plano teraputico
definido institucionalmente, no qual os eixos previstos no Semear
passaram a ser preocupao de muitos setores e profissionais,
durante o processo de reabilitao psicossocial dos pacientes, e que
essas aes foram sendo reconhecidas como meios a serem utilizados
para a adeso ao tratamento da tuberculose e comorbidades.
Para finalizar, constatou-se que a vrias aes realizadas
mobilizaram diferentes dimenses, tais como orgnicas, subjetivas,
laborativas, educacionais e sociais, no sentido da integralidade. O
nmero significativo de pacientes e de servidores que se aproximaram
das aes e dos momentos de interao indicaram a qualidade dos
enlaces que se produziu. Alm de qualificar as aes existentes, por
meio da integrao interdisciplinar e da aquisio de equipamentos e
contratao de recursos humanos, foi possvel, com este projeto,
ampliar a ateno populao vulnervel, internada neste
equipamento de sade. Esse projeto gerou movimentos e
desacomodaes importantes, tanto entre usurios quanto entre
profissionais e gestor, portanto tem servido como dispositivo de
mudanas institucionais, entre elas a construo de alternativas para
ampliar a adeso dos usurios ao tratamento da tuberculose e
comorbidades. As potencialidades apontaram para uma maior
integrao, colaborao e responsabilidades compartilhadas dos
vrios segmentos e setores da instituio e da rede intersetorial,

308
especialmente o comprometimento do prprio usurio, famlia
ampliada (23) e rede social.

Referncias

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imagens da intimidade. [La terre et les reveries du repos, traduo de
Paulo Neves da Silva]. So Paulo: Martins Fontes, 1990.

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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
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recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil, Braslia:
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Schlindwein. Fatores associados ao abandono do tratamento da
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enferm. [online]. 2011, vol.20, n.3 [cited 2014-06-03], pp. 599-606.
Available from:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
07072011000300023&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0104-
0707. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000300023.

23
Famlia ampliada no se restringe aos laos de sangue, e sim os laos afetivos com
todas as pessoas que servem de referncia, constituindo rede social, de apoio e
proteo.

309
CONTE, Marta; SILVA, E.C.; LITVIN, R.; MORESCO, F. M.; PAVIM, B.O.;
TEIXEIRA, L.B. Desafios na implantao do Plano Teraputico
Institucional no Hospital Sanatrio Partenon: anlises da pesquisa
PPSUS. In: CONTE, Marta (org.) Caiu na rede, mas no peixe:
Vulnerabilidades Sociais e Desafios para a Integralidade. Porto Alegre:
Pacartes, 2015. ISBN 978-85-8437-018-4.

COSTA, G. S. Fatores associados ao abandono do tratamento da


tuberculose no Brasil. Trabalho de Concluso de Curso Bacharelado
em Farmcia. Ministrio da Educao/Secretaria de Educao
Profissional e Tecnolgica/Instituto Federal de Educao, Cincia e
Tecnologia do Rio de Janeiro/Campus Realengo, Rio de Janeiro, 2013.

FIGUEIREDO, Mariana Dorsa. Lembrete e sugestes para orientar a


prtica da clnica ampliada e compartilhada. Material construdo em
parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da
Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica, oferecido
entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp para
profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A
construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio
Paidia e formao. 2012.

HOSPITAL SANATRIO PARTENON. Pronturios de 2012, Servio de


Arquivo Mdico e Estatstica/SAME, 2013.

LACMAN, S; GHIRARDI, M. I. G. Pensando novas prticas em Terapia


Ocupacional, Sade e trabalho. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, v.13,
n.2, p.44-50, maio/ago, 2002.

MACDO, Shirley Martins de. Psicologia Clnica e aprendizagem


significativa: relatando uma pesquisa fenomenolgica colaborativa.
Psicologia em Estudo. v.5, n.2, p. 49-76, 2000.

310
OMS. Estatstica Mundial da Sade. Disponvel no site
http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/e
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Acessado em 20 de junho de 2013.

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Brasileira de lcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnstico e
tratamento de comorbidades psiquitricas e dependncia de lcool e
outras substncias. Rev. Bras. Psiquiatr., 2006; 28 (2): 142-8.

311
312
Capitulo XV

Oficinas de Escrita: narrao e produo de


cuidados no contexto da rede de ateno ao uso
prejudicial de drogas
Rita Pereira Barboza, Marlia Silveira,
Tanise Kettermann Fick, Analice de Lima Palombini

Este escrito narra as experincias metodolgicas vividas a


partir das Oficinas de Escrita realizadas nas duas edies do Curso de
Atualizao em gerenciamento de casos e reinsero social de
usurios de crack e outras drogas, promovido, em 2012, pela Rede
Multicntrica para educao permanente e apoio institucional s
polticas de cuidado aos usos e abusos de drogas. O narrar, tanto na
proposta da oficina quanto neste texto, pretende produzir outros
olhares sobre a experincia vivida, dando a ver suas potncias e
amplitude. Nossa escolha de escrever aposta tambm em disseminar,
ao modo como nos oferta Despret:

(...) no ser nem o mestre, nem o nico autor, mas


um vetor de disseminao e de memria daquilo
que pede para ser preservado no ser. (...) aprender
a fazer memria com aquilo que aprendemos, ao
mesmo tempo, aceitar de v-lo desaparecer. E
pens-lo. (DESPRET, 2011, no publicado).

A proposta dos cursos da Rede Multicntrica surge a partir do


edital 002/2010 da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas do

313
Ministrio da Justia e tem como objetivo a educao permanente na
rea de drogas voltada para trabalhadores da sade e assistncia
social e outros servios de acolhimento e cuidado a pessoas que usam
drogas dos municpios da 1, 2 e 18 Coordenadoria Regional de
Sade de Rio Grande do Sul. Conforme o edital foram desenvolvidos
quatro cursos. O curso do qual nos ocupamos era voltado para
tcnicos trabalhadores do SUS e do SUAS e teve duas edies. Em
ambas as edies, realizamos uma oficina de escrita, com durao de
trs horas e cerca de trinta participantes a cada vez. A primeira oficina
aconteceu em Porto Alegre, e a segunda em Canoas.
Apesar da proposio do edital apresentar um carter mais
vertical de capacitao e informao para os cursos, a Rede
Multicntrica tomou como desafio desenvolver as atividades de
maneira horizontal, apostando na implicao dos alunos e em sua
potncia de problematizar as suas prticas para construir outros
olhares sobre o cuidado de pessoas que usam drogas. Os cursos da
Rede Multicntrica se caracterizaram pela metodologia baseada na
Reduo de Danos, paradigma tambm da tica e da estratgia de
cuidado propostas, na perspectiva do trabalho em Rede.
Cabe ressaltar que o exerccio de oficinas de escrita j
acompanhava o grupo de oficineiras, aqui autoras, em uma trajetria
anterior. Marlia, psicloga, na poca dos cursos desenvolvia seu
mestrado em Psicologia Social e Institucional na Ufrgs com dissertao
na rea da escrita e clnica, tendo vivenciado experincias de
coordenao de oficinas de escrita com alunos do curso de psicologia
e trabalhadores da Ateno Bsica de Novo Hamburgo (RS) (SILVEIRA,
2010; 2013). J Rita e Tanise, tambm psiclogas, haviam participado
de um projeto de pesquisa e extenso de oficinas de escrita com
trabalhadores dos Servios Residenciais Teraputicos Morada So
Pedro e Morada Viamo no perodo de 2008 a 2010 (PALOMBINI;
BARBOZA; FICK; BINKOWSKI, 2010).
Para as trs oficineiras o percurso em psicologia foi
acompanhado por incurses na dana, teatro e psicodrama. Em 2011,
o trio desenvolveu oficinas de escrita junto Escola de Supervisores

314
Clnico-institucionais da Rede de Ateno em Sade Mental, lcool e
outras Drogas, vinculada Escola de Sade Pblica do Rio Grande do
Sul (ESP/RS), experincia que trouxe contribuies e modificaes
importantes na sua metodologia de trabalho. Acompanhando esses
trabalhos, seja como coordenadora e integrante da equipe executora
do projeto de pesquisa e extenso, orientadora de mestrado ou ainda
como supervisora, esteve a quarta autora desse texto, Analice
Palombini docente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Escolhemos narrar neste texto alguns fragmentos do percurso
metodolgico de nossa oficina nas duas edies da Rede Multicntrica
e os conceitos/autores que inspiram nossa prtica. Para isso
tomaremos o roteiro que criamos para as oficinas como fio condutor
desta escrita, de modo a convidar o leitor a se aproximar dessa
construo e de algumas reflexes acerca da experincia.

Apresentao da Oficina:

Uma oficina nunca se repete nem antecipvel. Ainda que tenha


um roteiro pr-estabelecido, ela acontece de acordo com a
singularidade de cada grupo. Nossa proposta de oficina pressupunha
um fazer artesanal e coletivo, tendo como condio a participao
ativa e implicada de cada um de seus atores encontrava-se afinada,
portanto, com a direo da metodologia do curso, que pretendia
desafiar as relaes de saber e poder provocando os alunos a
construrem o seu trajeto de conhecimento.
O primeiro momento da oficina consistia em nossa apresentao
como oficineiras e uma contratao essencial para a atividade que
desenvolvamos: a partir de uma conversa sobre a diferena entre
aula e oficina, estabelecamos com todos interessados o acordo de
participar ativamente da proposta. Contrato feito, cada um
apresentava-se e j aquecia a narrao lanando ao grupo uma
palavra que lhe remetesse ao trabalho com pessoas que fazem uso
prejudicial de drogas.

315
Esses momentos, em ambas as turmas, se caracterizaram por
estranhamento e desacomodao dos grupos, desde a tarefa de
organizarem-se em um crculo para que todos pudessem enxergar-se,
at a apresentao de seu nome e uma palavra. Essa desacomodao
parte importante no processo da oficina que pretende um
deslocamento tambm de posies subjetivas e de discursos sobre
trabalho, cuidado, drogas, entre outras temticas, sobretudo para
produzir o que chamamos de cuidado de si conceito que
desenvolveremos no decorrer dessa narrao (FOUCAULT, 2004).

Resgatar o corpo para narrar histrias:

No caminho de nossos oficinares, ainda antes da Rede


Multicntrica, descobrimos a potncia do corpo para torcer o tempo
(BERGSON, 2006). Produzir outro estado de relao dos participantes
com a proposta da oficina era algo que marcava a entrada no trabalho
aps a conversa inicial.
Para os grupos da Rede, nesse momento, o convite era para
fechar os olhos quem no quisesse, podia apenas relaxar os olhos.
Alguns iam deitando-se sobre a cadeira a fim de olhar para o teto,
outros encontravam nas paredes uma direo para o seu olhar, outros
ainda fechavam os olhos, e o burburinho da sala ia acalmando. A partir
da, o exerccio era dar ateno para o prprio corpo: que partes do
seu corpo esto apoiadas na cadeira? No cho?, como est sua
respirao?. Essas eram algumas perguntas de que nos servamos
para guiar o exerccio de percepo de si naquele instante, apostando
que aqueles corpos guardavam histrias. Uma espcie de preparo, de
sada da rotina apressada dos servios, o habitar de outro tempo que
no era parado, mas ofertava outro ritmo, uma certa lentido.
Algo importante neste momento, inspirado no psicodrama
argentino (FERNNDEZ, 2009): uma de ns guiava o exerccio falando
pausadamente, sem deixar em meio ao silncio as pessoas de olhos
fechados, ofertando um fio de conduo que permitia um conforto,
uma direo e no apenas o largar-se na escurido de cada um. Para

316
que ns tambm no nos perdssemos, escrevemos um roteiro que
mantnhamos mo, caso as palavras nos faltassem. Imprimamos,
assim, um ritmo semelhante ao da contao de histrias ao desenrolar
da atividade. Um exerccio de respirao era evocado tambm, uma
pequena sequencia de respiraes profundas a fim de alterar o estado
daqueles corpos:

(...) Agora experimentem respirar um pouco mais


profundamente e deixem que o corpo faa
pequenos movimentos exigidos pela respirao. O
ar ocupa espao em ns, ento, quando
aumentamos o volume de ar que entra e sai do
nosso corpo, preciso fazer pequenos ajustes para
permitir que o ar entre. Na expirao, o corpo
relaxa, mas no cai. Tentaremos manter o espao
conquistado na inspirao.
Nesse exerccio de encher e esvaziar o corpo,
vamos abrindo um espao que pode ser preenchido
com a criao. Ns estamos buscando um estado
criador de vasos comunicantes entre o corpo e o
pensamento, um estado de ateno capaz de nos
manter abertos para as demandas que podem
surgir do corpo (trecho de nosso roteiro).

Um corpo que no mera organizao, mero organismo, mero


conjunto de rgos, contra os quais Artaud (1947) tanto guerreara
guerra no aos rgos, explicam Deleuze e Guattari (1976), mas ao
organismo, a essa organizao imutvel e surda. Guerreamos com
Artaud na direo de escutar esses trabalhadores, para alm do
conjunto de rgos. O trabalho com o usurio de drogas um trabalho
tenso, um embate constante com a diferena, um embate que
provoca turbulncias no corpo do trabalhador. E o trabalhador guarda
as marcas desse embate, no silncio, no choro contido, na dvida, no
no saber onde nem com quem partilhar essas sensaes.
Nossa oficina teve esta proposta de encontro com o corpo,
sustentado tambm no conceito de corpo afetivo (ROLNIK, 1989,
317
1993). Suely Rolnik (1989) diz que um corpo sensvel ou afetivo pode
ser produzido na medida em que afetado e se permite modificar
pelos afectos. H um corpo presente que vive e sente a passagem das
intensidades um mal-estar, uma euforia... s vezes sem conseguir
nome-la. O corpo, por estar sensvel s passagens dos afectos,
modifica-se neste processo. Daniel Lins (2010) faz uma leitura que
distingue os dois termos, afecto e afeto:

(...) afecto da ordem do desejo, ao qual nada


falta: nem falta nem excesso, nem faltada falta, o
conatus de Espinosa. Afeto da ordem do trauma,
da falta, da demanda constante de amor, uma
produo psicolgica de um sujeito atrelado
rvore, origem, estrutura, ao comeo e ao fim.
o sujeito linear por excelncia. (LINS, 2010, p. 58).

A produo desse corpo est diretamente relacionada


produo de subjetividade: um corpo que, do afeto, aproveita o
sentido, para produzir potncia, afeco... um corpo que no paralisa
diante dessa experincia. Procuramos, nesses encontros, provocar a
produo desse corpo afectivo, sabendo das limitaes que uma
oficina de trs horas de durao nos impe. De todo modo, nosso
objetivo era provocar, desacomodar... Ento, dizamos:

(...) nosso corpo no feito somente de rgos,


feito tambm de memrias, de histrias, de
desejos, de hbitos, valores, erros e acertos,
alegrias, tristezas. no corpo que nossos afetos se
atam e de repente se exprimem, mas nele tambm
os afetos se desatam, entram em luta, apagam-se
uns aos outros e continuam seu insupervel
conflito. O corpo no para, mesmo que parea em
repouso, tudo no corpo se desloca. E, se sentimos
um cheiro, ou escutamos uma msica, olhamos
uma fotografia, esses eventos... (trecho de nosso
roteiro)

318
Apostvamos na experincia que opera microscopicamente.
Queramos conexo com um estado de presena capaz de perceber
que o movimento continua em silncio no fundo dos corpos. Esse
modo de perceber o mundo, por alguns instantes, pelos sentidos do
corpo abre passagem. Corpos de passagem para sensaes,
sentimentos que ainda no foram classificados, cheiros, cores, formas,
vozes: com isso que entramos numa cena.

(...) Vamos focar agora numa dessas sensaes,


num cheiro, num som, numa lembrana afetiva, de
um momento em que estvamos envolvidos no
contexto de trabalho com o uso e abuso de
substncias psicoativas. Que sensao marcou
vocs nesse campo? Que marcas o corpo de vocs
traz? O que essas marcas (uma tenso, uma
sensao, um incmodo...) fazem vocs
lembrarem? (trecho de nosso roteiro)

Essas marcas so afectivas, produzem sentidos em mltiplas


direes, seja para sua parte significativa sentidos do texto ,
imagens veiculando referncias ao mundo (LINS, 2010, p. 67), seja
para aquilo que no diretamente representativo: ritmo,
sonoridades, visualizao imaginria (...) (idem p. 57). Os afectos
provocam o corpo que j

(...) no mais o obstculo que separa o


pensamento de si mesmo, aquilo que ele deve
superar para conseguir pensar, mas aquilo em que
ele mergulha ou deve mergulhar para atingir a
vida. (...) [Deleuze, (1998)] afirma que o corpo fora
a pensar, e fora a pensar o que escapa ao
pensamento. O pensar se d sob a intruso de um
lado de fora que aprofunda o intervalo e nos faz
mergulhar num interstcio entre ver e falar.
(LAZZAROTTO, 2009, p.23)

319
Entre ver e falar, guardamos memrias, sentidos, provocados a
ganhar contorno aqui, pela escrita.

Entrar na cena: escrever

(...) Agora, possudos desses afetos, busquem, a


partir dessa memria do corpo, alguma cena de
trabalho que se conecte com essa sensao que
vocs evocaram neste instante...
Segurem a primeira cena que vier e entrem nela,
vejam quem est ali, quais as sensaes, sons,
cheiros que pairam no ar...
Com quem vocs esto? Que lugar esse? O que
est acontecendo? (trecho de nosso roteiro)

Provocvamos os participantes a encontrar uma cena que os


tivesse marcado, inquietado, que os tivesse colocado em conflito com
as coisas que haviam estudado ou em que acreditavam para que,
ento, ao abrir os olhos, encontrassem no papel em branco um lugar
onde verter a cena

(...) Tendo montado ento imaginariamente a cena


e os elementos que a compem, junto com todas
as sensaes que vocs lembraram dela, agora
podem ir abrindo os olhos e, com as sensaes
presentes em vocs, experimentem NARRAR a cena
na folha que est j na frente de vocs. Narrar no
sentido de contar para todos ns aqui presentes o
que se passou na cena que vocs lembraram
(trecho de nosso roteiro)

Escrever para cuidar de si:

Entendemos que escrever sobre si e sobre o seu trabalho para os


outros escrever tambm para si, num processo de construo de

320
subjetividade como trabalhador. Quando propomos que escrevam
uma cena, no tratamos, pois, de escrever um dirio ntimo, mas de
passar, atravs de uma histria pessoal, algo que toca outras pessoas.

(...) Foucault no emprega a palavra sujeito como


pessoa ou forma de identidade, mas os termos
subjetivao, no sentido de processo, e Si, no
sentido de relao (relao a si). (...) Trata-se de
uma relao da fora consigo (ao passo que o poder
era a relao da fora com outras foras), trata-se
de uma dobra da fora. Segundo a maneira de
dobrar a linha de fora, trata-se da constituio de
modos de existncia, ou da inveno de
possibilidades de vida que tambm dizem respeito
morte, a nossas relaes com a morte: no a
existncia como sujeito, mas como obra de arte.
(DELEUZE, 1992, p.116)

Uma obra de arte feita no lapidar das palavras: Foucault situa a


escrita como uma das tcnicas prprias ao cuidado de si. assim que,
no contexto de nossa oficina, entendemos o exerccio da escrita
referente produo de narrativas como fortemente concernido
ideia de cuidado (cuidado de si, cuidado dos outros).
Em 1983, no texto A escrita de si, Foucault conta que na
histria greco-romana a escrita era tratada como exerccio para
aprender a arte de viver. A leitura como meditao permitia a
elaborao e assimilao dos discursos operando na transformao da
verdade em ethos, ou seja, em instrumento de ao para viver em
sociedade. Esta prtica, denominada etopoitica aparece de duas
formas: os Hypomnmatae a correspondncia.
O primeiro formato define-se por anotaes que buscam a
complementaridade entre leitura e escrita para um exerccio de bem
viver. Consiste em uma memria material das coisas lidas, ouvidas
ou pensadas, (FOUCAULT, 2004), com o objetivo de servir de
instrumento para meditao e releitura posterior, seja para

321
elaborao de textos mais sistemticos ou para apropriao de ideias.
A noo de memria aqui remete subjetivao de um discurso e no
a uma simples enumerao de lembranas. A finalidade a
constituio de si sem a necessidade de realizar descobertas, inventar
ideias novas, mas captando e compreendendo aquilo que j foi dito e
escrito. Indispensvel , para a escritura, a prtica de leitura, pois a
ajuda dos outros necessria para se extrair princpios racionais de
conduo de vida.
J as correspondncias funcionavam como um exerccio
meditativo compartilhado, importando mais a ao de registrar e
dividir do que o contedo em si dos escritos, que variavam de
conselhos a anotaes e notcias cotidianas da vida dos remetentes. A
carta possui o poder de repousar os olhos sobre o destinatrio, ao
mesmo tempo em que desnuda o autor numa prtica de cumplicidade
e generosidade.
O que temos nessas prticas etopoiticas uma profunda
ligao entre teoria e prtica a escrita servindo para a ao cotidiana
e a memria tendo importncia como um livro aberto o qual seria
imprescindvel consultar antes de planejar algo para o futuro.
Escrever, portanto, vai alm da funo de registro para ocupar a
funo de experincia, de exerccio, no qual se combina o j-dito com
a singularidade do sujeito e da circunstncia. Sendo um princpio de
ao, a escrita passa dimenso de corpo vivo.
Assim, trabalhando com uma escrita que se aproxima daquilo
que Foucault chama de Escrita de si, visamos transformao da
verdade em thos, ou seja, buscamos operar mudanas nas aes. A
escrita o dispositivo que nos leva a pensar sobre nossas prticas. No
deslocamento do sujeito com relao ao que ele por efeito do
pensamento, a escrita e a leitura tornam-se elementos de um
cuidado de si. Podemos chamar dispositivo, no sentido de promover
o disparo de uma cadeia de processos que atinge a cada integrante de
uma maneira distinta, prpria.
Escrever desencadeia um processo de ateno em ns. O que
passa? Que caminhos isso faz? Como nos toca? Que relao se

322
estabelece? Que marca deixa? Escrever registrar, dar corpo ao que
se experimenta no universo das sensaes. Enquanto escrevemos,
damos pausa, que no est congelada; pelo contrrio, o momento
em que o corpo se expande no instante instante em que se detm
para se perceber, em que se respira, abre-se, deixa-se existir, sem
querer ser isso ou aquilo.
Buscamos pensar a escrita como agenciamento, um encontro
com a cena vivida e no uma representao dela. No buscamos que a
cena seja reconstruda. A cena rememorada carrega uma verso do
acontecido (cheia de buracos, de lapsos de memria), e nela a escrita
encontra seus limites. Buscamos, antes, que a cena possa ser
inventada ou desenvolvida, no sentido proposto por Naffah Neto:

(...) Des-envolvimento significa aqui exatamente o


que a origem etimolgica explicita, ou seja, des-
enredamento, diferenciao; portanto, nada que
tem a ver com a ideia de evoluo ou progresso, no
sentido de uma direo pr-determinada ou de
uma sequencia de configuraes. A vida doente a
vida enredada por valores que a intoxicam,
obstruem, empobrecem, necessitando des-
envolvimento, soltura, liberdade, para recuperar a
sua potncia criadora e produzir novas formas
(NAFFAH-NETO, 1994 p. 23.)

A tarefa de escrever sobre o trabalho tambm ajuda a des-


envolver as tramas dos encontros, colocar no papel a raiva e a
angstia que muitas vezes ficam em ns, produzindo uma distncia
que alivia e permite pensar.

Compartilhar: impasses na entrega dos textos

Aps o exerccio de transformar algum resto de memria na


escrita de uma narrativa, nossa proposta era compartilhar essa
produo. De acordo com Benjamin (1994), uma histria vivida s tem

323
o status de experincia a partir do momento em que pode ser
compartilhada com outros. A vivncia solitria, a experincia
coletiva. Interessa compartilhar a histria na medida em que ela traz
elementos que transformam as histrias individuais e legitimam o que
se viveu. Para isso, sentimos a necessidade de preparar o corpo para
abrir-se, para escutar e acompanhar a leitura do texto do outro.
Propusemos um exerccio com o objetivo de facilitar nosso corpo a ser
acompanhante e acompanhado seguir-nos no compartilhamento dos
textos construdos. Tentamos tornar os participantes do grupo
sensveis ao silncio e comunicao que ocorre em uma linguagem
sem as palavras.
Nossa proposta era caminhar livremente pela sala. E nessa
caminhada buscar um estado de prontido, um estado de jogo.
Tnhamos a inteno de trazer a ateno para sentir como est nosso
corpo: como estamos respirando, se temos alguma tenso, peso,
resistncia. Como meu corpo pisa o cho? E como se desloca?
Aproveitamos para observar que essa caminhada no precisava ser
circular, temos muitas opes de trajetos a fazer. Vamos aos poucos
fabricando a energia de um grupo que caminha livremente pela sala.
No primeiro encontro de oficina de escrita da Rede, depois que
os participantes escreviam os textos, estes eram recolhidos e logo
depois entregues de forma aleatria. Tnhamos a inteno de produzir
um gesto de desprendimento do autor em relao ao seu texto. Dessa
forma o escrito poderia ser lanado a outros olhares e interpretaes.,
Percebemos, no entanto, que muitos participantes mostravam-se
angustiados quando escutavam seu texto lido por algum. Alguns se
aproximavam e ofereciam-se para decifrar a letra, outros estavam
afoitos para traduzir o que haviam escrito e, no raro, tnhamos longas
explicaes que extrapolavam o texto. Ento, para a oficina da
segunda edio do curso, decidimos dar mais ateno ao momento de
separar o autor do texto. Trabalhamos no sentido de criar condies
de fazer a entrega, deixar o texto ir e dizer o que ele tem a dizer,
sozinho, sem nenhuma explicao. Pensamos que a caminhada
poderia acontecer com o texto em mos; conectamos ao exerccio da

324
caminhada a tarefa de perceber o estado em que se encontravam
depois de escrever cada um seu texto; e propusemos que esse estado
pudesse ir-se junto com o texto, entregue a um colega.
Durante a caminhada, pedimos que os participantes olhassem
os colegas e escolhessem para quem gostariam de entregar o seu
texto. A nica regra era que o escolhido quisesse tambm partilhar
seu texto com essa pessoa. Teria que ser uma escolha recproca.
Ficariam algum tempo se olhando e se escolhendo. Quando
percebessem que haviam encontrado a pessoa, deveriam passar a
andar juntos, lado a lado (ainda sem entregar o texto), para ganhar
confiana um no outro. Confiana algo que se constri num
processo, no se d logo de cara. Nesse momento, no havia nada a
ser dito, nada a explicar, os participantes deveriam escolher o colega
e, de forma silenciosa, construir uma relao de confiana para a
entrega do seu texto. Um ritmo era criado, um acompanhar e ser
acompanhado que promovia uma atmosfera de cumplicidade. At a
hora em que se tornasse possvel fazer a troca dos textos.
Ao receber o novo texto, os participantes recebiam uma ideia
nova e deviam seguir caminhando com essa ideia nova. Tomavam
contato com ela, que podia ser uma ideia estranha ou uma ideia com a
qual se reconheciam. Cada oficineira reunia-se com aproximadamente
oito duplas e propunha a leitura silenciosa dos textos recebidos. Os
participantes escolhiam ento o trecho que mais os havia marcado
para tentar compor, a partir dessas escolhas, um texto coletivo a ser
construdo e narrado ali, naquele momento. Algum que se sentisse
vontade iniciava a leitura do seu trecho, e os demais iam percebendo
em que momento o seu texto escolhido se encaixava na narrativa
coletiva. Essa nova narrativa coletiva era lida ao sabor do momento,
no ganhava registro escrito no papel, mas se inscrevia na experincia
de cada pequeno grupo. Essa tentativa de deixar a experincia falar
por si se aproxima daquilo que Foucault (2004) denomina de
apagamento ou morte do autor. Foucault evoca Samuel Beckett
quando este diz: "Que importa quem fala, algum disse, que importa
quem fala". Assim, para alm de uma autoria individual, os grupos da

325
Rede puderam partilhar uma experincia coletiva, produzida no
encontro inesperado de fragmentos de suas escritas.
Aps a leitura e a partilha dessa narrativa coletiva,
promovamos uma conversa nos pequenos grupos sobre o texto
coletivo e as impresses que causavam se perpassava o cotidiano de
todos, se dizia algo de si ou se era algo distante.

Finalizar:

Ao final do trabalho nos pequenos grupos, abrimos uma roda


para fazer passar pelo grande grupo os afetos do encontro. Neste
momento tambm conversamos sobre os autores que nos inspiraram
nessa produo, e que, aqui, optamos por fazer aparecer ao longo do
texto. As palavras ditas no incio pelos participantes eram lembradas e
se encontravam com as sensaes advindas da experincia da oficina.
Alguns se surpreendiam por encontrar na narrativa do outro algo que
parecia ser s seu. Descobrir a prtica do outro, aproximar-se do
sofrimento e da dificuldade alheia eram temas que apareciam nessa
conversa final. Era algo importante tambm do ponto de vista poltico,
posto que o curso da Rede reunia os diversos servios de um mesmo
municpio, produzindo essa escuta entre os profissionais que, s vezes,
no tinha outro lugar para acontecer.
Que marcas esse trabalho deixou? Que construes possveis?
Provocamos aqui uma aproximao com o que Foucault desenvolve
em seu texto, A vida dos homens infames, de 1977. Este escrito
rene fragmentos de discursos provenientes de arquivos de polcia, de
peties ao rei e das lettres de cachet na Frana, no perodo de
1660-1760 aproximadamente. O que esses fragmentos tm em
comum o encontro do discurso popular, sem voz, com o poder. So
cartas das quais a populao se servia para comunicar-se com o rei ou
outras instncias de poder e denunciar as mazelas do seu cotidiano,
buscando punir sujeitos considerados desajustados para o convvio. A
linguagem viva do dia-a-dia confunde-se com formas pomposas,
tornando nico o discurso presente nestas cartas. Assim como as

326
cartas julgam e condenam, o encontro com o poder d luz a essas
vidas infames, marcando seu lugar na histria. Ao mesmo tempo, o
nome do autor no categorizado como nada alm do prprio rosto
da infmia. As palavras so utilizadas como instrumento direto de
interferncia na realidade. A linguagem toma vida a partir das relaes
de poder.
Assim como nas lettres de cachet, na oficina de escrita
promovemos um encontro de discursos, dando visibilidade quilo que
so as histrias comuns dos nossos homens infames usurios de
drogas, seus familiares e comunidade envolvidos na rede de uso,
abuso de drogas e ateno s suas vulnerabilidades e necessidades.
Fragmentos de histrias, dores, dificuldades, sensao de impotncia
e fracasso, alegrias, que, por vezes, o trabalho produziu nos
participantes puderam aparecer. Eram partilhadas e reconhecidas pela
escuta-testemunho do grupo. Testemunha, segundo Gagnebin (2006)
aquele que no vai embora, que escuta a narrativa insuportvel do
outro e aceita suas palavras.
Diante do caos que permeia a experincia de cuidado s
pessoas que fazem uso prejudicial de drogas, faz-se necessrio a
possibilidade de sustentar o afeto e o incmodo que acompanham as
narrativas. Assim entendemos a funo da nossa oficina de escrita
com esses grupos. Como testemunha do que quase inenarrvel,
como insistncia em fazer falar e fazer ouvir os ecos de uma histria
que tende a ser apagada pela ansiedade de acomodar e produzir.
Dessa maneira percebemos uma aproximao com a figura do Anjo da
Histria que nos apresentada por Benjamin,

(...) H um quadro de Klee intitulado Angelus


Novus. Representa um anjo que parece preparar-se
para se afastar de qualquer coisa que olha
fixamente. Tem os olhos esbugalhados, a boca
escancarada e as asas abertas. O anjo da histria
deve ter este aspecto. Voltou o rosto para o
passado. A cadeia de factos que aparece diante dos
nossos olhos para ele uma catstrofe sem fim,

327
que incessantemente acumula runas sobre runas e
lhes lana aos ps. Ele gostaria de parar para
acordar os mortos e reconstituir, a partir dos seus
fragmentos, aquilo que foi destrudo. Mas do
paraso sopra um vendaval que se enrodilha nas
suas asas, e que to forte que o anjo j as no
consegue fechar. Este vendaval arrasta-o
imparavelmente (?, ver se esta palavra est
correta) para o futuro, a que ele volta costas,
enquanto o monte de runas sua frente cresce at
ao cu. Aquilo a que chamamos o progresso este
vendaval (BENJAMIN, 1994, p. 226).

Nosso texto sopra fagulhas de um modo de produzir cuidado


em sade mental. Nossa oficina, assim como este escrito, pretende
apresentar a histria como um relmpago. Algo que pode ser trazido
luz e que pode ser novamente amontoado pelo vento do progresso
de Walter Benjamin. Algo a ser soterrado nas runas da produo
capitalista ou tomado como impulso a um novo olhar e um novo fazer
nas prticas cotidianas de cuidado, que precisar ser trabalhado em
sua constante construo e desconstruo.

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Brasiliense, 1994. (Obras escolhidas I).

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Magia e tcnica, arte e poltica. 7. ed. So Paulo: Brasiliense,1994.
(Obras Escolhidas I)

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1992.

__________________. A vida dos homens infames (1977). In: O que


um autor?Lisboa: Passagens. 1992, pp. 89-128.

GAGNEBIN, J. M.. Lembrar, escrever, esquecer. So Paulo: Ed. 34,


2006.

LAZZAROTTO, G. Pragmtica de uma Lngua Menor na Formao em


Psicologia: um dirio coletivo e polticas juvenis. Tese de Doutorado.
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escrita no PesquisarCOM. Dissertao de Mestrado. Programa de Ps-
graduao em Psicologia Social e Institucional. Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, 2013.

330
Capitulo XVI

Circulao e controle: ambivalncias das redes nas


cidades de Porto Alegre, Brasil, e Amsterdam,
Holanda.
Rafaela de Quadros Rigoni

O campo das polticas sobre drogas multidisciplinar e a


colaborao entre trabalhadores de diferentes reas considerada
importante para a efetivao e sucesso das polticas. Para alm da
construo de um sistema integral atravs de documentos oficiais e
diretrizes para guiar as polticas, o papel dos trabalhadores da ponta
fundamental. As propostas tericas que embasam este estudo trazem
um entendimento diferenciado da anlise das polticas publicas e do
papel do trabalhador na construo destas polticas. Entende-se a
formulao e aplicao das polticas como processo. Tanto a politica
no papel, quanto a poltica cotidiana (da prtica), passam pela
negociao de significados, objetivos e interesses entre diferentes
atores.
A anlise das polticas pblicas, portanto, deve considerar
como as negociaes entre os diferentes atores se constri no
cotidiano, ou seja, como ocorre o processo da politica (Colebatch,
2004). Neste contexto, os trabalhadores da ponta assumem um
papel fundamental enquanto realizam o seu trabalho dirio. Mais do
que algum que simplesmente reproduz ou implementa a poltica no
papel, aquela formalizada nos documentos legais, o trabalhador se
configura como um formulador de polticas pblicas (Lipsky, 1980).

331
Cotidianamente, trabalhadores da ponta precisam encontrar maneiras
de lidar com as dificuldades, faltas e excessos que diferenciam o
contexto da politica cotidiana do contexto ideal da poltica no papel.
medida em que encontram alternativas possveis para colocar as
polticas em prtica os trabalhadores da ponta reinventam as polticas
pblicas.
Neste contexto, a formao de redes entre trabalhadores para
o cuidado das pessoas que usam droga tambm deve ser analisada
como um processo. Nesta construo, negociaes dirias so
realizadas entre os diferentes entendimentos sobre como abordar o
uso de drogas e as diferentes atividades que compe o trabalho de
cada equipe.
Historicamente a formao de redes para o cuidado das
pessoas que usam drogas debatida, principalmente, como relao
integrao entre os setores de sade e assistncia social. Para alm da
formao destas redes de cuidado, tambm o papel dos trabalhadores
em segurana tem sido considerado importante na abordagem da
pessoa que usa drogas. Projetos de integrao entre cuidado e
segurana vm sendo postos em pratica em diversas partes do mundo
(Hammett et al., 2005; Hunter, McSweeney, & Turnbull, 2005;
Vermeulen & Walburg, 1998). Estes trazem potncias e desafios que
se somam aqueles que atravessam a formao das redes em cuidado.
A insero das polticas de reduo de danos e o debate do
papel da segurana no cuidado s pessoas que usam drogas vm, nas
ltimas dcadas, produzindo modificaes nas redes. As polticas de
reduo de danos trazem uma nova forma de olhar a ateno ao uso
de drogas que se coloca como alternativa ao modelo centrado na
internao e na abstinncia. Essa nova proposta gera um debate em
relao aos modelos anteriores de atendimento e entendimento de
como lidar com o uso de drogas na rea do cuidado. A insero da
segurana neste debate traz rede um olhar que visa preveno de
possveis problemas de conflito com a lei relacionados com o uso,
ampliando o debate j existente entre as reas de cuidado.

332
Cada setor envolvido nas polticas sobre drogas possui
diferenas inerentes s instituies e organizaes que
representam. A diversidade destes contextos, por sua vez, produz
diferentes opinies e atitudes destes trabalhadores na poltica
cotidiana, que se traduzem em uma heterogeneidade de expectativas
com relao ao papel dos trabalhadores na abordagem do uso de
drogas. Ainda assim, a formao das redes envolve o contato e a
negociao de objetivos, atividade e significados nas prticas dirias.
Como os trabalhadores atualizam tal negociao? Em outras
palavras, como ocorrem as redes relacionadas abordagem da pessoa
que usa drogas nas polticas sobre drogas no cotidiano? E o que tais
redes produzem em termos de potncias e desafios para os diferentes
atores envolvidos?
O presente artigo parte das experincias de formao de redes
nas cidades de Porto Alegre, no Brasil, e Amsterdam, na Holanda, para
analisar essas questes. Os dados debatidos derivam de uma pesquisa
de doutorado que enfoca a produo cotidiana da poltica sobre
drogas pelos trabalhadores das reas de sade, assistncia social e
segurana nestas duas cidades (Rigoni, 2015). Entre Abril de 2010 e
Abril de 2011 foram entrevistados 80 trabalhadores e realizadas 800
horas de observao de suas prticas, divididos igualmente entre
Amsterdam e Porto Alegre. A comparao entre cidades pertencentes
a pases com distintas politicas sobre drogas, e configuraes de rede
bastante diversas, proporciona um interessante contexto para analisar
diferentes fatores operantes na formao de redes.
Antes de partir para a anlise, porm, fundamental definir:
como entendemos rede? No senso comum, rede pode ser definida
como a troca de informaes e servios entre indivduos, grupos ou
instituies. Na legislao brasileira e holandesa (Ministrio da Saude,
1990; van der Gouwe, Ehrlich, & van Laar, 2009), bem como na
literatura que discute as redes em cuidado (Plomp, Hek, & Ader, 1996;
Zambenedetti & Silva, 2008) o conceito de rede utilizado para
veicular ideias de integralidade no atendimento pessoa que usa

333
drogas a partir da colaborao entre trabalhadores de diferentes
setores.
Na politica cotidiana, a coordenao entre os diferentes
servios que abordam as pessoas que usam drogas fundamental
para colocar em prtica os conceitos de abordagem integral (integrale
aanpak) e colaborao (samenwerking) holandeses, bem como os
conceitos de integralidade e rede brasileiros. Na legislao e nas
diretrizes nacionais e locais referentes s politicas publicas, o desenho
de uma rede comea com a organizao ou (diviso) de servios entre
os territrios. A seguir, o desenho parte para definir a circulao
espacial e as formas de contato entre servios dentro e entre
diferentes territrios.
O conceito de rede proposto pelo terico Pierre Musso (2004)
traz a organizao espacial dos servios e os fluxos traados entre eles
como um dos fatores fundamentais para a anlise da circulao dos
trabalhadores nos territrios. Alm disso, Musso agrega ao conceito
da rede a racionalidade: as ideias por trs da forma como a
organizao espacial planejada. Para Musso, as redes tm uma
estrutura (uma forma de organizao), uma dinmica (conexes e
movimento entre os atores) e uma racionalidade que representa e
determina a estrutura e as possibilidades de conexes. A rede,
portanto, define a organizao geogrfica e comunicao entre os
trabalhadores e servios e tambm a produo de sentidos que parte
de e que permite tais comunicaes (Musso, 2004).
Antes de entrar na anlise de como organizaes e sentidos
atravessam a produo das redes em Amsterdam e Porto Alegre vale
enfatizar um ltimo e importante ponto: a ambivalncia das redes.
De acordo com Musso (2004) o conceito de rede traz na sua
essncia uma identidade dupla, uma ambivalncia inicial: podem
servir tanto para circular como para controlar. Em linhas gerais, o
contato entre os trabalhadores em um territrio pode se dar de forma
colaborativa, conflitiva, ou simplesmente distante, quando um ou
ambas as partes ignoram as atividades ou mesmo a existncia dos
outros. O conceito de rede , geralmente, entendido na primeira

334
forma: como a construo de colaborao; porm, como veremos
aqui, h outras interpretaes possveis.
A proposta de Pierre Musso de entender a rede tambm como
potencial produtora de controle abre novas portas para pensar sobre
o papel e os efeitos das redes nas polticas sobre drogas. A construo
de redes pode trazer no s a possibilidade de facilitar o trabalho na
ponta e promover uma assistncia integrada para as pessoas que
usam drogas, como normalmente concebido; pode tambm tornar a
vida de ambos os atores mais complicada atravs de um aumento de
controle sobre suas atividades. Mas quando e como controle ou
circulao operam nas polticas cotidianas em Amsterdam e Porto
Alegre? E quais seriam os fluxos e racionalidades que levam ao
controle ou circulao de trabalhadores e usurios? Tais questes
sero debatidas nas prximas duas sees, que descrevem,
respectivamente, as redes nas cidades de Amsterdam e de Porto
Alegre. Por fim, a ltima seo deste texto trar alguns comparativos e
anlises.

As redes em Amsterdam:

Na cidade de Amsterdam, trabalhadores em sade, assistncia


e segurana mencionam trabalhar juntos para atender a pessoa que
usa drogas. A circulao promovida pela rede ocorre tanto em termos
de trabalhadores que se deslocam ao longo dos territrios para
contatar pessoalmente outros trabalhadores, quanto em termos de
troca de informaes sobre os servios e usurios. A circulao de
trabalhadores inclui visitas a outros servios, abordagens conjuntas de
usurios, e reunies com outros profissionais para debater sobre
planos de tratamento para pessoas assistidas por ambos. A circulao
de informaes inclui, para alm das trocas face a face, o
conhecimento dos servios e atividades oferecidas por outros setores,
contatos telefnicos com servios e trabalhadores, e acesso s
informaes de servios e usurios atravs de sistemas informatizados
de cadastro.

335
A formao de redes entre os setores da assistncia e sade
bastante desenvolvida na cidade de Amsterdam. Servios em
assistncia social como abrigos, albergues, casas de passagem e
acolhimento, e servios especficos para o gerenciamento de
benefcios e insero no mercado de trabalho (DWI) possuem
conexes fortes entre si no sentido de coordenar atividades e
benefcios oferecidos as pessoas que usam drogas. No setor da sade,
clnicas para o tratamento com substituio (metadona) e prescrio
de herona, salas de uso e equipes de trabalho de campo tambm
operam a formao de redes entre si e com os servios em assistncia
social.
Em vrios destes servios da rede de cuidado existe a figura do
case manager (ou gestor de casos) onde os trabalhadores so
responsveis pelo acompanhamento do tratamento/assistncia de um
dado nmero de usurios. parte das atividades destes trabalhadores
o contato com diferentes servios da rede em sade e assistncia que
j estejam abordando ou que possam vir oferecer algo que a pessoa
em atendimento necessite. Os contatos so realizados por meio de
reunies, ligaes telefnicas, visitas aos servios, acompanhamento
dos usurios aos servios, encaminhamentos, entre outros. Em muitos
servios, o papel do gerente de casos realizado por aqueles
trabalhadores que fazem a busca ativa dos usurios no trabalho de
campo. Praticamente todos os servios, incluindo as clnicas, abrigos e
albergues, possuem a figura do trabalhador de campo (equivalente s
atividades dos redutores de danos, agentes comunitrios de sade, e
educadores sociais de rua no Brasil).
Para alm do gerenciamento integrado do atendimento as
redes incluem o acesso facilitado a um determinado nmero de vagas
e benefcios nos servios parceiros, bem como a informaes sobre a
pessoa atendida. Atravs das redes, trabalhadores em cuidado
entendem que seu trabalho se torna mais eficiente, medida que
evita que diferentes servios promovam a mesma atividade com um
dado usurio ou, pior, que promovam atividades contraditrias. Desta

336
forma tanto seu trabalho se torna mais leve e mais eficaz, como se
previne o gasto desnecessrio de tempo e dinheiro pblico.
A troca de informaes parte importante deste processo.
Circulam informaes tanto sobre os servios e atendimentos
possveis, quanto sobre os usurios e os contatos que estes fazem com
a rede, o tipo de atendimento que possuem ou j possuram no
passado, bem como informaes pessoais. Segundo os trabalhadores,
o contato prximo e coordenado com trabalhadores de outros
servios permite um maior controle do usurio e previne a
manipulao do sistema. Quando os diferentes servios conversam
entre si no mais possvel para a pessoa em atendimento mentir
sobre os benefcios que ganha ou no em outros servios, os motivos
pelos quais no possui mais um dado benefcio ou atendimento, e os
tipos de atividade e planos de tratamento que vem seguindo. Neste
sentido, a rede opera tanto na circulao de usurios e informaes
quanto no controle das mesmas. Os trabalhadores em Amsterdam no
s reconhecem esse duplo sentido da rede, como veem ambos,
circulao e controle, como positivos e funcionais.
Alm da diversidade de servios em sade e assistncia, outra
importante caracterstica diferencial da rede em Amsterdam, com
relao a Porto Alegre, que os trabalhadores em segurana tm uma
participao intensa na rede de abordagem pessoa que usa drogas.
Pelas atividades da profisso que possuem trabalhadores da
segurana de ambas as cidades entram, frequentemente, em contato
com pessoas que usam drogas e que se encontram em situaes de
vulnerabilidade e/ou conflito com a lei: situao de
moradia/sobrevivncia na rua; uso de drogas em espao aberto;
vinculao com o trfico de drogas, entre outros. A maneira como a
segurana responde a esses eventos, no entanto, diferente nas
cidades estudadas. Em Amsterdam, o contato de trabalhadores
policiais com pessoas que usam drogas costuma desencadear a
produo de redes com o setor de cuidado. A rede inclui no s o
encaminhamento verbal a servios de assistncia social ou sade, mas
tambm abordagens conjuntas; acompanhamento em pessoa do

337
usurio aos servios; e visitas aos servios para reunies previamente
agendadas e/ou para reforar as conexes de rede j estabelecidas.
A prpria estrutura da rede ajuda a definir esta dinmica: tanto
a descrio de cargo dos trabalhadores, quanto os programas
projetados nas diretrizes nacionais e locais especialmente para
promover a formao de parcerias. A polcia de Amsterdam possui
uma figura especial que a do policial comunitrio (o buurtregisseur,
literalmente, diretor do bairro), que adscrito a um determinado
territrio na cidade. Faz parte da descrio de cargo deste trabalhador
o conhecimento e o contato colaborativo com servios em assistncia
social e em sade dos territrios pelos quais so responsveis.
Programas especiais de integrao entre segurana e cuidado foram
construdos especialmente para a populao portadora de sofrimento
psquico (como o Vangnet & Advies) e/ou com contatos freqentes
com a polcia (Keten Units e ISD). Apesar de esses programas no
serem especificamente dirigidos s pessoas que usam drogas, grande
parte das pessoas atendidas so usurias de drogas como crack,
herona ou lcool.
No caso do programa Vangnet & Advies, quando trabalhadores
da segurana entram em contato com uma pessoa que usa drogas e
que tenha problemas com a vizinhana, seja agressiva ou que cause
algum transtorno a comunidades no espao aberto, eles podem contar
com um trabalhador da sade (no caso um enfermeiro psicossocial)
para auxiliar no atendimento. Nas Keten Units e na medida ISD, a
polcia convida pessoas que usam drogas e que esto cometendo
delitos para uma reunio conjunta com trabalhadores do cuidado, a
fim de decidir sobre um plano de ao. A orientao principal a
deciso em favor de uma pena alternativa ou a troca da priso pela
insero no sistema de cuidado, o que inclui tratamentos que podem
visar tanto abstinncia quanto reduo de danos.
Aqui se faz interessante desvelar as ideias ou racionalidades
(Musso, 2004) que atravessam essas redes entre diferentes atores do
cuidado e os atores da segurana. Como eles justificam a formao de
redes?

338
Para os trabalhadores da segurana o que justifica a rede com
os servios e trabalhadores do cuidado so os resultados percebidos
em termos da diminuio da criminalidade e dos problemas nas ruas,
bem como da quebra do crculo vicioso de prender, repetidamente, as
mesmas pessoas sem resultados. Fornecer necessidades bsicas e a
possibilidade de tratamento em sade, inclusive para o uso de drogas,
visto pelos trabalhadores da segurana como sendo mais eficaz do
que prender ou aplicar multas. Ao invs de ser percebido como uma
tarefa a mais, o investimento nas parcerias tido como atividade que
diminui a carga de trabalho e traz a sensao de efetividade.
Especialmente os programas que trabalham com diretrizes de reduo
de danos - como as salas para o consumo de drogas, as clnicas de
terapia de substituio (metadona) e prescrio de herona, as casas
de passagem e os abrigos e albergues que permitem o uso de drogas
dentro de suas premissas, e o benefcio financeiro concedido s
pessoas que usam drogas - so muito bem vistos e acolhidos pela
polcia. Para eles, tais servios permitem que as pessoas utilizem
drogas fora do espao aberto da rua, e que tenham condies
financeiras de comprar sua prpria droga e no precisam cometer
crimes ou vincular-se ao trfico para tal.
E tudo isto tambm percebido como melhorias na qualidade
de vida das pessoas que usam drogas, permitindo que saiam da
situao de rua, paguem suas dvidas, e reconstruam uma identidade
de cidadania e trabalho integrada comunidade em geral.
Semelhante polcia, os trabalhadores em sade e assistncia
acreditam que a colaborao traz bons resultados para todos: melhora
a qualidade de vida e aumenta o acesso ao cuidado para as pessoas
que usam drogas, ao mesmo tempo em que diminui a perturbao da
ordem pblica e a criminalidade nas ruas. A represso policial vista
como um dispositivo para trazer usurios, que de outra forma no
procurariam tratamento ou benefcios, para o sistema de cuidado.
Na viso dos trabalhadores, a abordagem policial tambm
pode ajudar a garantir a continuidade do tratamento, atravs da
localizao de pessoas que evadiram dos servios e o

339
reencaminhamento das mesmas. A colaborao serve ainda para
garantir o bom funcionamento dos servios principalmente no que se
refere preveno do abuso de autoridade policial. Acordos so
realizados para impedir que policiais faam abordagens, busca ou
apreenso - de drogas e/ou pessoas que estejam sendo procuradas
pela justia - dentro dos servios e nas suas premissas, prevenindo
assim que os usurios se afastem do sistema de cuidado. Ateno
especial neste sentido dedicada a garantir o vinculo de confiana
construdo entre usurios e trabalhadores.
Fundamental para que esta parceria entre cuidado e segurana
seja vista com bons olhos pelos trabalhadores do primeiro setor a
importante oferta de benefcios s pessoas que usam drogas que
atrelada ao sistema. Estratgias de reduo de danos e servios de
baixa exigncia so prioritrias neste sentido: salas de uso; clnicas de
tratamento de substituio e prescrio de herona - onde as drogas
so prescritas e fornecidas pelo governo; abrigos e albergues que
permitem o uso de drogas dentro de suas premissas; casas de
passagem; cuidados bsicos em sade; auxilio financeiro benefcio- e
auxlio na gesto do dinheiro recebido; insero no mercado de
trabalho; foco na busca ativa, dentre outros. Sabendo que os usurios
possuem acesso a todos estes servios, uma interveno mais
repressiva pode ser justificada na viso dos trabalhadores: usurios
no se encontram em situao de vulnerabilidade ou conflito com a lei
por falta de oportunidades e apoio. Assim, desde que a represso seja
vinculada a entrada do usurio neste sistema de cooperao, ela
vista como estando o a servio do bem estar do prprio usurio, e no
contra ele.
Ao final, para os trabalhadores em sade, assistncia e
segurana, a formao das redes tanto aumenta as chances dos
usurios de serem acessados e acolhidos pela rede de cuidado, como
tambm aumenta o nvel de controle dos trabalhadores sobre os
mesmos. Desta forma, se atualizam na poltica cotidiana as duas
vertentes da rede propostas por Musso (2004): a circulao e o
controle. Se por um lado o controle facilita a gesto dos recursos e do

340
processo de trabalho por parte dos trabalhadores da ponta, ele deve
ser observado com cuidado. De acordo com pessoas que usam drogas
em Amsterdam e suas associaes contatadas durante a pesquisa,
muitas vezes a relao estreita estabelecida entre os trabalhadores
acaba por limitar a participao do usurio nas decises sobre o rumo
que quer tomar em sua vida. Nas reunies conjuntas, onde o plano de
ao discutido e a proposta de atendimento integrada formulada, h
muitas vezes, pouco espao para a escolha de um caminho diferente
por parte da pessoa que usa drogas. Se por um lado grande parte dos
usurios est satisfeita com o nvel de benefcios e atendimentos
recebidos, muitos sentem que, uma vez parte do sistema de cuidado,
sua autonomia fica comprometida pelos rumos ditados pelas regras e
requisitos impostos por servios e trabalhadores.

As redes em Porto Alegre:

Em Porto Alegre a colaborao entre os trabalhadores se


mostrou de forma diferente: enquanto existe um esforo para formar
uma rede de cuidado entre trabalhadores em sade e assistncia, a
segurana se encontra completamente fora desta rede. Para a maior
parte dos trabalhadores cuidado e represso no so compatveis, e
tanto os trabalhadores da rede de cuidado como os da rede de
segurana acreditam ser melhor manterem-se distantes.
As redes entre os setores de cuidado so desenhadas entre
servios sociais como CREAS, abrigos, albergues, casas de passagem e
equipes do programa Ao Rua; e servios de sade como Caps ads,
clnicas de desintoxicao, emergncias hospitalares, Estratgias de
Sade da Famlia, redutores de danos e comunidades teraputicas. Em
termos de estrutura, as redes so desenhadas por fluxos entre
servios de maior ou menor complexidade divididos em territrios
geogrficos. Os contatos so feitos atravs de telefonemas, reunies
para debater sobre os usurios assistidos por ambos, e atividades
conjuntas como grupos, abordagens de rua, ou visitas domiciliares. Em
geral, as razes que levam os trabalhadores em sade a promover

341
redes com a assistncia giram em torno da obteno de recursos para
os usurios: passagens de nibus para ir ao tratamento, abrigo para as
pessoas em situao de rua, benefcios como vale alimentao, e
ajuda com a confeco de documentos pessoais. Trabalhadores em
assistncia, por sua vez, procuram seus colegas da sade
principalmente para referir pessoas que usam drogas para algum tipo
de tratamento com relao ao uso, mas tambm para obter consultas
de ateno bsica em sade e maiores informaes ou suporte em
como lidar com o uso, abuso e dependncia de drogas.
Especialmente esta ultima atividade - o matriciamento - vem
sendo gradualmente desenvolvida, incentivada por uma portaria
governamental (Ministrio da Sade, 2010). O matriciamento, porm,
ainda encontra desafios como a falta de tempo dos trabalhadores dos
setores especializados em sade, geralmente pelo foco no
atendimento a um maior nmero de usurios (devido a grande
demanda e insuficiente nmero de trabalhadores e recursos), em
detrimento do investimento na formao de redes. O investimento em
contatos e conexes com outros servios , muitas vezes, visto como
uma carga a mais, e apesar de entendido como necessrio e
importante, fica relegado ao segundo plano. Se, por um lado, a falta
de recursos pode prejudicar a formao de redes, por outro esta
mesma escassez pode servir como dispositivo de busca das redes
como soluo. Como objetivo de compartilhar os poucos meios
disponveis, trabalhadores de diferentes servios buscam uns aos
outros para fazerem visitas domiciliares conjuntas para dividir meios
de locomoo, partilham espaos e cotas de exames ou benefcios, e
convidam trabalhadores de outros servios para participar de grupos
com pessoas que usam drogas e para fazerem circular informaes
sobre novos recursos disponveis.
Um dos fatores mais importantes que influencia a participao
dos trabalhadores nas redes diz respeito a sua funo como
trabalhador de campo. Apesar de que em Porto Alegre nem todos os
servios contam com trabalhadores que fazem busca ativa -
semelhante Amsterdam - estes trabalhadores so os que mais

342
dedicam tempo produo de conexes e circulao na rede. Agentes
redutores de danos, agentes de sade, e educadores sociais de rua
tm como centro de sua funo ser um elo entre a comunidade que
assistem e os servios disponveis para sua assistncia. Neste sentido,
so figuras extremamente importantes na dinmica das redes, e as
primeiras que sofrem com os desafios postos pela estrutura e
racionalidade das redes.
Os trabalhadores do cuidado tambm encontram dificuldades
para formao de rede entre si. Um desafio importante se refere
comunicao e circulao de usurios entre os diferentes nveis de
cuidado: em geral, trabalhadores dos nveis mais bsicos possuem
dificuldades de encaminhar usurios para nveis mais complexos,
sejam eles da rea da sade ou assistncia. Especialmente aqueles
trabalhadores que fazem a busca ativa das pessoas que usam drogas
trabalhadores de campo de servios como Estratgias de Sade da
Famlia, programas do Ao Rua, Programas de Reduo de Danos, e
Consultrio de Rua sentem dificuldade de encaminhar as pessoas
que atendem e desenvolver seu trabalho para alm dos atendimentos
de nvel bsico. Regras excessivas e critrios muito rgidos de entrada
para as pessoas que usam drogas nos servios especializados como
Caps ad, abrigos e albergues, clinicas de desintoxicao e emergncias
- so entendidos como sendo as barreiras fundamentais. Nos servios
especializados, por sua vez, os trabalhadores sentem-se pressionados
a atender uma crescente demanda que ultrapassa em muito suas
capacidades de pessoal e recursos. Critrios de entrada e permanncia
so gerados na tentativa de controlar a demanda incessante.
Um interessante ponto de anlise para desvelar os desafios
desta dinmica a observao das racionalidades (Musso, 2004) que
atravessam a produo deste afunilamento entre os nveis de
complexidade.
Duas questes centrais nesta dinmica de rede constituem-se
no entendimento, por grande parte dos trabalhadores dos nveis
bsicos de que: 1) para atender uma pessoa que usa drogas central
encaminh-la ao tratamento do uso de drogas (como passo

343
fundamental, e muitas vezes antecedente a qualquer outro
atendimento); e 2) que a internao em hospitais e clnicas de
desintoxicao a primeira (e s vezes nica) ao /soluo possvel
para o problema. O uso da droga visto como o problema central, e
como algo que deve ser abordado por servios especializados.
Trabalhadores dos servios especializados em tratamento so vistos
como nicos detentores de um saber que possibilita e legitima a
abordagem do uso de drogas. Assim, perdem-se excelentes
oportunidades de trabalhar o uso de drogas num nvel bsico, o que
operaria tanto como preveno ao abuso e dependncia quanto como
melhor direcionamento da demanda dos trabalhadores e usurios
com relao ao tratamento especializado.
No caso da relao entre os setores de cuidado e segurana em
Porto Alegre, o afastamento e evaso so as formas de
comportamento geralmente presentes nas dinmicas da no-rede.
Alm da falta de estrutura no sentido de incentivar iniciativas de
integrao entre os setores, as racionalidades e experincias de
contatos conflitivos dos trabalhadores de ambas as reas impedem ou
rechaam tal conexo como positiva. Em geral, trabalhadores da
segurana se sentem julgados e no reconhecidos pelos seus colegas
dos setores do cuidado em seu papel de proteo comunidade. Ao
mesmo tempo acreditam que seus objetivos de ordem e segurana
no so compatveis com os objetivos de ajuda e proteo s pessoas
que usam drogas que seus colegas dos setores de sade e assistncia
social possuem. Neste sentido, acreditam que a aproximao, alm de
no trazer benefcios, pode prejudicar sua prtica, posto que tais
vises contraditrias repercutiriam em choques de atividades na
prtica, onde trabalhadores do cuidado no conseguiriam entender as
prticas necessrias para garantir a segurana da populao.
Outro desafio apontado pelo setor da segurana,
especialmente pela polcia militar, a demanda por parte dos
trabalhadores do cuidado de que a segurana aja em situaes onde
no possui preparo e materiais adequados, ou, ultimamente, onde
no seria seu papel. Um exemplo so as chamadas para abordar

344
pessoas em surto psictico ou agressivo e sob efeito de substncias
psicoativas. Segundo os policiais pode ser esperado de um profissional
de sade ter as tcnicas para lidar com estas situaes, mas no faz
parte do treinamento e formao dos policiais dar atendimento
adequado neste sentido. Ao mesmo tempo em que aceitam esse
papel, j que no h outro rgo para faz-lo, sentem que no
deveriam ser responsveis por tal, e acabam sendo julgados por
exercer este papel de uma maneira vista como desrespeitosa aos
direitos do cidado.
Tal viso corroborada pelos trabalhadores do cuidado, que
entendem o setor da segurana como demasiadamente repressivo e
violento. A racionalidade (Musso, 2004) que guia o afastamento do
setor da segurana se constri no argumento de que, qualquer
movimento de aproximao destes trabalhadores, poder romper o
vnculo construdo com as pessoas que usam drogas. J que a polcia
vista como inimigo por parte dos usurios, acordos de trabalho
entre cuidado e segurana produziriam inevitavelmente o
afastamento das pessoas que usam drogas e outros usurios
estigmatizados pela falta de confiana, e, por outro lado, pelo medo
que teriam de uma abordagem repressiva e/ou punitiva.
Trabalhadores que fazem busca ativa, especialmente aqueles
que assistem a populao em situao de rua, sentem que o trabalho
de represso policial dificulta o seu trabalho por operar um constante
deslocamento territorial dos usurios. Isto aumenta a dificuldade de
encontrar as pessoas para desenvolver uma abordagem continuada, e
fomenta a desconfiana das pessoas atendidas por trabalhadores e
aes governamentais. A percebida violncia policial com relao s
pessoas que usam drogas, especialmente aquelas estigmatizadas por
sua condio de vulnerabilidade social, um ponto fundamental de
conflito.
Por outro lado, a mesma represso criticada pelos
trabalhadores do cuidado pode ser muitas vezes utilizada e esperada
pelos mesmos para lidar com situaes limite onde no veem outra
soluo. Em situaes de violncia ou risco percebidas como extremos

345
os trabalhadores do cuidado contam com o setor de segurana para o
manejo do conflito. Interessante notar aqui o papel, no s da polcia,
como tambm dos Conselhos Tutelares. Apesar de estes servios
terem sido criados com a funo de proteger o direito das crianas e
adolescentes, na prtica acabaram muitas vezes por terem uma
imagem mais ligada represso e segurana nas comunidades e nos
prprios servios e outros setores de cuidado. Esta viso possibilita
com que trabalhadores em sade e assistncia utilizem o Conselho
Tutelar como ameaa nas comunidades na tentativa de modificar
comportamentos dos usurios, o que refora a viso deste rgo
como repressor mais do que garantidor de direitos.

O que as redes produzem?

A formao de redes, em ambas as cidades, trouxe tanto


potncias quanto desafios. Como potncia encontra-se o acesso
ampliado ao sistema de bem estar social, o aumento da integralidade,
equidade e universalidade no atendimento pessoa que usa drogas.
No campo dos desafios, aparecem as dificuldades de negociao entre
os diferentes objetivos, linguagem profissional e modelos de ao
adotados pelos trabalhadores e servios das diversas reas. Em geral,
as redes tanto entre as reas de cuidado, quanto entre cuidado e
segurana se encontram mais desenvolvidas em Amsterdam que em
Porto Alegre. Isto, no entanto, no significa que em Amsterdam no
h desafios. Variaes na estrutura da rede desenho de fluxos, tipos
de servios, diretrizes, histrico das politicas e disponibilidade de
recursos - explicam parcialmente as diferenas. Mais importante, a
dinmica e a racionalidade que operam nas redes definem o carter
da interao entre os diferentes atores. A circulao de trabalhadores
e as conexes realizadas dependem em grande parte das justificativas
que os levam a construrem redes, e dos conceitos de cuidado,
reduo de danos e segurana empregados.
Racionalidades onde o tratamento e a desintoxicao assumem
o papel principal no imaginrio das solues para o uso de drogas

346
acabam por produzir dificuldades na formao de redes em cuidado
entre os diferentes nveis de complexidade. Da mesma forma,
racionalidades que percebem cuidado e segurana como no
compatveis, produzem extremas dificuldades ou ausncia de redes
entre cuidado e segurana. Em ambos os casos, o sistema de rede
produzido possui demasiados furos, por onde as pessoas que usam
drogas escapam. Muito frequentemente tais furos fazem com que
usurios se mantenham margem do cuidado, e fiquem presos a
diferentes curtos-circuitos que no auxiliam para uma melhora na sua
qualidade de vida (ex: situao de rua desintoxicao situao
de rua; envolvimento com o trfico priso envolvimento com o
trfico).
De outra forma, quando as racionalidades focam na percepo
do trabalho integrado como benfico, e as solues para o uso de
drogas como variadas (assistncia social e trabalho, servios de baixa
exigncia, e diferentes formas de tratamento), a formao de redes
pode significar um maior acesso aos benefcios disponveis tanto para
trabalhadores quanto para usurios. A integrao e diviso das
atividades entre os setores melhora a gesto dos recursos, e auxilia na
preveno de atividades conflitivas e/ou repetidas por diferentes
servios, tornando o sistema de bem-estar social e segurana mais
efetivos. Neste sentido, as redes intra e intersetoriais operam na
promoo da circulao de informaes, conhecimento e recursos,
facilitando a utilizao de servios por parte de usurios e
trabalhadores de acordo com as necessidades de ambos.
Por outro lado, redes de cuidado e segurana bastante
desenvolvidas podem tambm produzir um controle excessivo da
circulao das pessoas que usam drogas, bem como das atividades dos
trabalhadores. Quando a racionalidade para a construo de redes
foca demasiadamente no controle que ela produz, as prprias redes
podem dificultar a inveno de novas formas de trabalho, produzindo
um engessamento por combinaes e regras previamente traadas.
Para as pessoas que usam drogas, se por um lado a rede representa
maior acesso ao cuidado, por outro traz um maior controle de suas

347
aes. Em carter excessivo, este controle pode levar ao afastamento
do cuidado e produzir prticas repressivas dentro de uma pretensa
logica de reduo de danos.

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349
350
Capitulo XVII

CAPS AD III: cotidiano, avanos e desafios


Karine Zenatti Ely

Com a Reforma Psiquitrica a Rede de Sade Mental passou a


ser constituda por vrios dispositivos assistenciais que possibilitam a
ateno psicossocial aos portadores de transtornos mentais e usurios
de lcool e outras drogas, envolvendo ateno bsica, Centros de
Apoio Psicossocial (CAPS), servios Residenciais Teraputicos (SRT) e
leitos em hospitais gerais. Estes servios devem funcionar de forma
organizada, e os CAPS ocupam posio estratgica na organizao e
regulao da rede.
De acordo com o Ministrio da Sade e a Poltica Nacional de
Ateno aos Usurios de lcool e Outras Drogas, a rede deve ser
articulada entre os CAPS AD e leitos para internao em hospitais
gerais (para desintoxicao e outros tratamentos). Estes servios
devem trabalhar na lgica da reduo de danos como eixo central ao
atendimento dos usurios1.
A Reduo de Danos, no conceito da Associao Internacional
de Reduo de Danos, se refere a polticas, programas e prticas que
visam, primeiramente, reduzir as consequncias adversas para a
sade, sociais e econmicas do uso de drogas lcitas e ilcitas, sem
necessariamente reduzir o seu consumo. Reduo de Danos beneficia
pessoas que usam drogas, suas famlias e a comunidade2.
Desta forma, os CAPS AD caracterizam-se como um
instrumento da Reduo de Danos, o que significa que a abstinncia
no a nica opo de tratamento, sendo esta situao discutida

351
conjuntamente com os usurios e familiares no plano de
acompanhamento. As recadas, mesmo daqueles que buscam a
abstinncia so frequentes, e so consideradas como parte integrante
do processo de acompanhamento.
Esta situao, grande parte das vezes, gera desconforto entre
os profissionais, que no trabalho com Dependncia Qumica, tambm
sofrem preconceitos e so estigmatizados, tanto quanto os usurios.
Assim, poucos so os profissionais que optam por trabalhar na rede de
sade mental que envolve o cuidado aos usurios de lcool e outras
drogas. O perfil do trabalhador traado considerando a tolerncia a
frustrao como principal caracterstica.
A tolerncia, considerada como competncia fundamental, diz
respeito capacidade de tolerar o desnimo perante os problemas e
os resultados no alcanados. Assim, sendo a frustrao um
sentimento impeditivo da ao, importante que o tcnico de Apoio
Psicossocial aprenda a tolerar, munindo-se de fora e capacidade para
vencer as dificuldades que possam surgir ao longo do desenvolvimento
de um projeto3.
Percebe-se que a tolerncia frustrao uma competncia
importante, mas no nica. O profissional deveria desenvolver
habilidades para motivar, capacidade de comunicao, empatia e
adaptao, maturidade emocional, imaginao, criatividade e
iniciativa, entre outras. Mas, como exigir tantas qualidades quando h
poucos profissionais no mercado de trabalho dispostos a esta
vivncia? E como motivar os usurios do servio quando os prprios
profissionais no se motivam ou no tem o desejo de permanecer no
servio?
Percebe-se que, historicamente, o preconceito formado ainda
na academia, onde a sade mental pouco valorizada, especialmente
nos cursos de medicina e enfermagem. A nova proposta de assistncia
tem bases consolidadas. No entanto, o engajamento das pessoas tem
sido insuficiente. Contribui para isso a formao desses indivduos,
geralmente voltada para o modelo mdico hospitalocntrico e com
base numa filosofia cartesiana de especialidades. Tais caractersticas se

352
refletem na dificuldade em manter relaes horizontais com os
usurios, no desinteresse em intervenes na comunidade e com a
forma desconexa de atuao dos profissionais e, por conseguinte, dos
servios4.
Assim, a luta por uma assistncia psiquitrica mais humanizada
necessita da ruptura de paradigmas ideolgicos, que no reproduza o
modelo manicomial nos espaos de acompanhamento e tratamento,
regulamentados nos moldes da Reforma Psiquitrica. Para tanto,
buscou-se primeiramente o entendimento das polticas pblicas para
cuidado dos usurios de lcool e outras drogas e o comprometimento
da equipe como unidade na busca de avanos tcnicos, estruturais e
polticos locais.

Contribuies da Rede Multicntrica discusso poltica e


administrativa:

nesta conjuntura que surge a Rede Multicntrica5 e o curso


de atualizao em ateno integral aos usurios de Crack e outras
drogas para profissionais atuantes nos hospitais gerais, porm com
vagas tambm destinadas para profissionais do CAPS AD.
A participao no curso possibilitou o repensar de algumas
prticas, motivando vrias discusses em reunies de equipe
principalmente para reavaliao do Projeto Teraputico do Servio de
um CAPS AD III de um municpio do Rio Grande do Sul.
O CAPS AD III um dispositivo de ateno psicossocial para
atendimento de usurios com transtornos decorrentes do uso de
lcool e outras drogas, com funcionamento dirio, 24 horas por dia, 7
dias por semana, inclusive domingos e feriados. A estrutura conta com
10 leitos de acolhimento noturno para manejo de situaes de crise,
desintoxicao e proteo social. O servio apoiado por leitos em
Hospital Geral e leitos Hospital Psiquitrico para tratamento de casos
graves de alcoolismo. Existe uma boa relao entre os servios, com
possibilidade de visita aos usurios internados e encaminhamento dos

353
mesmos no ps-alta para o CAPS de referncia, permitindo o
planejamento teraputico conjunto.
O CAPS AD III dispe de servio de enfermagem nas 24 horas
do dia e, pelo menos um Tcnico de Referncia por turno de trabalho,
caracterizados como profissionais de nvel superior (enfermeiro,
assistente social ou psiclogo). No h cobertura mdica nas 24 horas
de funcionamento do servio, contando-se com uma mdica clnica e
duas psiquiatras.
No servio so desenvolvidas atividades como atendimentos
individuais (consultas mdicas, atendimentos de referncia,
atendimentos de escuta, acolhimentos), atendimento em grupos
(grupo de interveno breve para usurios e familiares, grupo de apoio
para usurios e familiares, grupo de vivncias, rodas de conversa,
grupo de reduo de danos, grupo motivacional, grupo de preveno
recada, grupo de mulheres), oficinas teraputicas (msica, artesanato,
atividade fsica, jardinagem, arteterapia, foto na lata), visitas
domiciliares, visitas e discusses de casos nas instituies que
integram a rede de sade mental do municpio e atualmente os
profissionais do CAPS tm participado de Crculos Restaurativos,
trabalho conjunto da rede de sade, assistncia social e Poder
Judicirio.
A estrutura fsica do servio apresenta vrios problemas, porm
o espao amplo, suficiente para atendimento da demanda. Dentre as
dificuldades, se destaca a questo do CAPS AD III estar instalado no
prdio de uma antiga escola aberta, no qual todos os atendimentos e
oficinas so desenvolvidos em sala de aula, o que causa uma
conotao de professor-aluno. Novamente a dificuldade de
horizontalizao das relaes com os usurios que frequentemente
chamam os profissionais da enfermagem e oficineiros de professores.
A equipe de trabalho composta por mais de 40 profissionais,
quase insuficiente pelo quantitativo de atendimentos do servio. Em
alguns dias so realizados mais de 100 atendimentos e, em mdia, 28
usurios permanecem no CAPS durante as refeies.

354
Os avanos em relao aos processos de trabalho sempre se
do por meio de discusses nas reunies de equipe e as decises so
tomadas conjuntamente. H dois espaos de reunio de equipe, um
turno de reunio administrativa e um turno para discusso de casos. A
pedido da equipe iniciou-se um processo de estudo, ocupando parte
da reunio administrativa. O estudo foi iniciado com questes
normativas, leis e portarias e evoluiu para o estudo da Poltica
Nacional de Humanizao, momento no qual os profissionais puderam
entender e identificar a teoria da prtica j realizada, o que tornou o
trabalho mais coeso e prazeroso.
As leis estudadas incluem Lei Orgnica da Sade6 (Lei 8080/90),
Lei da Reforma Psiquitrica7 (Lei 10.216/01), Lei que institui o Sistema
Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas8 (Lei 11.343/06) e portarias
ministeriais que regulamentam os Centros de Ateno Psicossocial.
Para garantir o cumprimento s Leis que regulamentam a sade
no pas o Ministrio da Sade lanou a Carta dos Direitos dos Usurios
do SUS9, cujos princpios assegurados so: acesso ordenado e
organizado aos sistemas de sade, visando a um atendimento mais
justo e eficaz; tratamento adequado e efetivo do seu problema,
visando melhoria da qualidade de vida; atendimento acolhedor e
livre de discriminao, visando igualdade de tratamento e uma
relao mais pessoal e saudvel; atendimento que respeite os valores
e direitos do paciente, visando preservar sua cidadania durante o
tratamento; as responsabilidades que o cidado tambm deve ter para
que seu tratamento acontea de forma adequada e o
comprometimento dos gestores para que os princpios anteriores
sejam cumpridos.
A Portaria N 1.028/0510 regulamenta as aes que visam
reduo de danos sociais e sade, decorrentes do uso de produtos,
substncias ou drogas que causem dependncia, sejam dirigidas a
usurios ou dependentes que no podem, no conseguem ou no
querem interromper o uso, tendo como objetivo reduzir os riscos
associados sem, necessariamente, intervir na oferta ou no consumo.

355
As aes de informao, educao e aconselhamento tem por
objetivo o estmulo adoo de comportamentos mais seguros no
consumo de produtos, substncias ou drogas que causem
dependncia, e nas prticas sexuais de seus consumidores e parceiros
sexuais, alm da distribuio de insumos destinados a minimizar os
riscos. Devem ser preservadas a identidade e a liberdade de deciso
sobre qualquer procedimento relacionado preveno, ao diagnstico
e ao tratamento. O CAPS AD III trabalha na lgica da reduo de danos,
os objetivos so traados conjuntamente com o usurio, no se
exigindo abstinncia para atendimento, acompanhamento e
participao nas atividades. O porte e o uso de drogas e armas dentro
do servio no so autorizados, sendo contratualizado com o usurio
questes referentes a esta restrio enquanto permanecer no servio.
A portaria N 2.841/1011 Institui no mbito do Sistema nico de
Sade, o Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas 24
horas AD III. De acordo com esta portaria, entende-se por CAPS AD
III aquele estabelecimento destinado a proporcionar ateno integral e
contnua a pessoas com transtornos decorrentes do uso abusivo e da
dependncia de lcool e outras drogas, com funcionamento durante as
24 horas do dia, inclusive nos feriados e finais de semana.
Caracteriza-se como servio aberto, de base comunitria e que
funcione segundo a lgica do territrio; com responsabilizao pela
organizao da demanda e rede de cuidados em sade mental, lcool
e outras drogas; regulao e articulao das aes de ateno integral
aos usurios de Crack e outras drogas; coordenao,
acompanhamento e superviso das internaes em hospital geral e
unidades especializadas, no mbito de seu territrio; e cadastramento
dos usurios que utilizam medicamentos essenciais para sade mental.
Deve funcionar de forma articulada com o Servio Mvel de
Urgncia SAMU com a rede de urgncia e emergncia, e com a
rede de proteo social. A ateno integral aos usurios inclui as
seguintes atividades: atendimento individual, atendimento em grupos,
oficinas teraputicas, visitas e atendimentos domiciliares, atendimento
famlia, atividades de integrao com a comunidade, refeies,

356
acolhimento noturno e estratgias de reduo de danos. A equipe do
CAPS AD III presta os atendimentos referenciados na portaria, porm,
as questes gerenciais que envolvem a regulao de internaes
hospitalares, a ateno farmacutica e o matriciamento na ateno
bsica vem sendo realizadas por outras instncias da Secretaria
Municipal da Sade, seja o ncleo de sade mental, farmcia central
ou equipes especficas.
A portaria N 2.841/10 tambm faz referncia equipe mnima
de trabalho no servio. Atualmente, o quantitativo de profissionais
suficiente para o atendimento diurno, durante a semana. Nos plantes
de finais de semana e noite trabalham um tcnico de enfermagem e
um tcnico de referncia, no h apoio administrativo e,
frequentemente, profissionais de outros servios vm at o CAPS para
compor a equipe. Quando outros profissionais vm ao CAPS perde-se
na questo do vnculo e na unicidade das decises da equipe, porm,
ganha-se quanto desmistificao do atendimento aos usurios de
lcool e outras drogas, diminuindo as questes de preconceito,
principalmente, com as Unidades Bsicas de Sade. Tambm no deixa
de ser uma forma de matriciamento, realizada s avessas, mas que
tem um bom resultado, pois este tcnico de enfermagem passa a ser
multiplicador das prticas desenvolvidas no servio.
A Portaria N 130/1212 redefine o Centro de Ateno
Psicossocial e traz mais clareza quanto ao funcionamento, da ateno
integral ao usurio, amplia a equipe mnima, determinando acrscimo
de pessoal para planto de acolhimento noturno e plantes de
sbados, domingos e feriados e amplia o incentivo financeiro,
modificando o sistema de cobrana. O descumprimento desta portaria
continua, pois nos plantes da noite e finais de semana trabalham no
mximo 3 profissionais: dois tcnicos de enfermagem e um
profissional de nvel superior, faltando sempre o tcnico de apoio para
questes administrativas e o terceiro tcnico de enfermagem para
sbados, domingos e feriados. A consequncia disso que os usurios
que esto em Acolhimento Noturno permanecem com muito tempo
ocioso nos finais de semana, pois no h oficinas ou outras atividades.

357
s vezes, acontece uma caminhada at a pracinha prxima ao CAPS,
filmes e acesso livre a televiso. Esta situao acaba por desmotivar os
usurios e muitos desistem do Acolhimento Noturno durante o final de
semana.
Pala Portaria N 854/1213 foram alteradas as tabelas de
procedimentos, as APACs (Autorizao para Procedimento de Alto
Custo) foram substitudas pelas RAAS (Registro das Aes
Ambulatoriais em Sade) com formulrio prprio para atendimento
psicossocial no CAPS e para Ateno Domiciliar e cdigos especficos
dos servios, alterando tambm as modalidades de atendimento. Para
APAC os cdigos permitiam apenas pacotes de procedimento:
Intensivo, Semi-Intensivo, No Intensivo, Terceiro Turno e Acolhimento
Noturno. Com a RAAS o registro deixa de ser por pacote e passa a ser
por atividade incluindo oficinas teraputicas, atendimentos aos
familiares, grupos, visitas domiciliares, substituindo as modalidades
anteriores que se referia a quantidade de dias que o usurio
frequentava o CAPS. A operacionalizao desta portaria foi muito
discutida no servio e ainda ocorrem mudanas quanto a forma de
registro destes procedimentos.
Dentre as dificuldades apresentadas no cumprimento s
portarias, alm da equipe mnima, a maior delas est na garantia da
territorialidade e equipes de referncia. H uma grande resistncia
administrativa em garantir o cuidado em sade com lgica territorial
aos indivduos que usam, abusam e dependem de substncias
psicoativas, visto que, ao constituir-se como servio aberto, o
entendimento no espao macropoltico perpassa a lgica da
territorialidade. Para facilitar o acesso dos usurios existe outro servio
com caractersticas semelhantes em localizao geogrfica oposta. O
principal problema encontrado o de manter a equipe de referncia,
pois os usurios utilizam ambos os servios conforme a convenincia
do momento. No espao micropoltico, trabalha-se com equipes de
referncia e cada usurio tem seu tcnico de referncia, que pode ser
um psiclogo, enfermeiro ou assistente social.

358
O Tcnico de Referncia definido como aquele que tem como
responsabilidade o monitoramento do usurio, o projeto teraputico
singular, o contato com a famlia e a avaliao das metas traadas no
projeto teraputico singular14. Estas aes encontram-se prejudicadas
quando o usurio no tem clareza de quem sua equipe de referncia,
mesmo que os tcnicos de referncia do CAPS AD III conhecem as suas
responsabilidades e esto comprometidas em realiz-las. A
regionalizao evita a duplicidade de recursos com a mesma
finalidade, facilita o acesso dos usurios e o referenciamento entre os
servios de sade. Desta forma, considera-se relevante a discusso
para convergncia e complementaridade entre os planos macro e
micropolticos como dispositivos de integrao da rede assistencial em
sade mental. A reavaliao administrativa foi extremamente
importante para ratificar os pontos positivos e coesos com a legislao
e para rever e propor alternativas para as inconformidades.

Avanos na aplicao da Poltica Nacional de Humanizao:

A Poltica Nacional de Humanizao definida com base na


valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que
norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos,
a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos
solidrios e a participao coletiva no processo de gesto15.
A operacionalizao da Poltica Nacional de Humanizao busca
a troca e a construo de saberes, o trabalho em rede com equipes
multiprofissionais, a identificao das necessidades, desejos e
interesses dos diferentes sujeitos do campo sade; o pacto entre os
diferentes nveis de gesto, entre a gesto e a ateno e entre
gestores, trabalhadores e usurios; reconhecimento do protagonismo
dos diferentes sujeitos; construo de redes solidrias e interativas,
participativas e protagonistas do SUS.
Para tanto, a Clnica Ampliada objetiva a compreenso
ampliada do processo sade-doena, a construo compartilhada dos

359
diagnsticos e teraputicas, a ampliao do objeto de trabalho,
considerando o ser humano como um todo, sem a fragmentao das
especialidades e a transformao dos meios ou instrumentos de
trabalho que privilegiem a comunicao transversal na equipe e entre
equipes. A Clnica Ampliada busca integrar vrias abordagens para
possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em sade,
que , necessariamente, transdisciplinar. Trata-se de colocar em
discusso a fragmentao do processo de trabalho e criar um contexto
favorvel para que se possa falar desses sentimentos em relao aos
temas e s atividades no restritas doena e ao ncleo profissional.
Neste sentido, no CAPS AD III o usurio que busca atendimento
no encontra barreiras ou situaes dificultadoras para a adeso ao
tratamento. Os acolhimentos e atendimentos de referncia so
agendados por telefone sem nenhuma restrio de acesso do usurio
com seu tcnico de referncia. H sempre um tcnico de referncia no
servio no chamado planto de escuta para atender todos aqueles
que procuram o servio sem agendamento prvio. Todos os tcnicos
de referncia passam pelo planto de escuta ao menos uma vez na
semana, e o objetivo a realizao da escuta sensvel.
A escuta sensvel da demanda espontnea nos servios de
sade significa acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo
quando, aparentemente, no interessar de forma direta para o
diagnstico e tratamento. preciso ajud-lo a reconstruir e respeitar
os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o
usurio estabelece entre o que sente e a vida. Assim, o usurio poder
perceber que o adoecimento no est isolado na sua vida e no
poder ser resolvido por condutas mgicas e unilaterais do servio
de sade, o que evita a infantilizao e atitudes passivas diante do
tratamento16. A escuta sensvel implica, necessariamente, ouvir os
vestgios, ver os movimentos, envolvendo uma disponibilidade
subjetiva de afetar e ser afetado pelo outro, colocar em anlise nossos
preconceitos, endurecimentos, indiferenas, intolerncias17.
Todos os usurios tm garantia de informao, deciso e
corresponsabilizao sobre o seu tratamento e Projeto Teraputico

360
Singular (PTS). O PTS um conjunto de propostas e condutas
teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo,
resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, na qual
todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito
com alguma demanda de cuidado em sade e para definio de
propostas de ao. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno
sade mental como forma de propiciar uma atuao integrada da
equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e
da mediao18. No CAPS AD III o Projeto Teraputico Singular
realizado com a participao do usurio e familiares quando estes
estiverem presentes. O usurio convidado a desempenhar o papel de
protagonista e o tcnico de referncia responsvel pelo
gerenciamento do caso, pelo acompanhamento do usurio, pelo
planejamento e avaliao conjunta das metas propostas.
Alm disso, os usurios participam quinzenalmente das
Assembleias do CAPS, onde so discutidas, conjuntamente com os
familiares e profissionais do servio, as dificuldades encontradas e
alternativas para melhorias, as reinvindicaes dos usurios e as
possibilidades em atend-las, crticas e elogios ao servio, alm do
planejamento de atividades como passeios, festas, cinema. Nas
assembleias so definidas as regras de convivncia dentro do servio,
no so os profissionais que definem o limite, mas sim os prprios
usurios e sempre que algum descumpre regras estabelecidas
conjuntamente, os prprios usurios questionam e reorientam. A
equipe observa e intervm quando h necessidade, alguma situao
de desrespeito ou risco de agresso.
As assembleias representam um espao institudo para
participao dos usurios, para alguns a nica forma de exerccio de
cidadania, pois muitos chegam aos CAPS sem documentos, perderam o
direito ao voto por serem interditados pela famlia, e as nicas regras
que seguem so as regras da rua, de violncia e opresso. O CAPS
mostra uma realidade diferente, que os documentos podem ser
refeitos, h possibilidade de encaminhamento para cursos
profissionalizantes, trabalho e albergagem. O poder de deciso, de

361
autonomia, dignidade e respeito voltam a fazer parte da vida do
sujeito, e este, tem a oportunidade de reorganizao a sua rotina e
buscar a reinsero social.

Consideraes finais:

A Rede de Sade Mental encontra-se estruturada pela Poltica


Nacional de Ateno aos Usurios de lcool e Outras Drogas e
amparada por Leis e Portarias que Consideram a Reduo de Danos, a
Clnica Ampliada, as Equipes de Referncia e o Projeto Teraputico
Singular como principais dispositivos de ateno aos usurios
vinculados aos Centros de Apoio Psicossociais, o que caracteriza um
grande avano na rea de tratamento e acompanhamento das pessoas
que usam, abusam ou dependem de substncias psicoativas.
Ainda apresentam-se muitos desafios nos planos macro e
micropolticos. A luta constante, caracterstica do movimento
antimanicomial, reproduzida a nvel local, quando se busca
condies dignas de trabalho, aplicao prtica das portarias
ministeriais, garantia da territorialidade, gesto compartilhada,
buscando ateno de maior qualificao aos usurios, o trabalho em
rede e o protagonismo dos atores sociais envolvidos no processo.
Apesar das dificuldades encontradas no processo de trabalho,
percebe-se no campo da sade mental a aplicao dos princpios de
um SUS de utopias, as teorias que deveriam ser aplicadas na sade
como um todo se efetivam na sade mental e isso que motiva os
trabalhadores, que desperta o encantamento e faz acontecer.

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de formao e de escuta? In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.).
Razes pblicas para a integralidade em sade: o cuidado como valor.
1 ed. Rio de Janeiro. ABRASCO/CEPESC, 2007, v. 1. P. 199-212.

BRASIL. Ministrio da Sade. Clnica ampliada, Equipe de Referncia e


Projeto Teraputico singular. 2 ed. Braslia, DF, 2007.

364
Capitulo XVIII

Os usurios de crack em Amsterd e medidas de


baixa exigncia e de reduo de danos
Alberto Oteo

O uso de crack apareceu em Amsterd na dcada de 80,


especialmente entre usurios de drogas pesadas e foi, lentamente, se
estabelecendo como droga habitual neste grupo, muitas vezes em
combinao com a herona. Hoje em dia segue sendo bastante popular
entre grupos de usurios de drogas marginalizados, como entre os que
no possuem moradia, os que comentem pequenos crimes e os
usurios de herona. O uso, porm, tem sido sempre limitado a estes
grupos, e no relevante na populao em geral. Estimamos que
exista cerca de 2.500 usurios de crack em Amesterd, o que significa
aproximadamente 0,4% da populao.

Tratamento de baixa exigncia:

Na Holanda, 60% dos pacientes em tratamento para


dependncia de cocana usam o crack. Muitos destes pacientes so
tratados tambm por sua dependncia em herona. Este fato deve
sempre ser levado em conta quando se fala sobre a dependncia do
crack e seu tratamento, j que para muitos pacientes o tratamento em
relao aos opiides o principal. Normalmente, o tratamento para
opiides um tratamento de substituio e manuteno com base no
fornecimento de metadona, cujo fim no a abstinncia total, mas
alcanar uma estabilidade em termos de doses dirias, a melhoria da

365
qualidade de vida e a reduo da criminalidade. A vantagem da
metadona em termos de adeso ao tratamento reduzir os sintomas
de abstinncia de herona, porm, os sintomas reaparecem quando
voc para de tom-la. Isto significa que os pacientes no podem
facilmente parar o tratamento porque, embora muitos prefiram
herona, a metadona pode ser obtida gratuitamente todos os dias. H
tambm um tratamento baseado em herona em combinao com a
metadona, que tem sido bem sucedido e est se espalhando para mais
pacientes. O importante aqui no o consumo em si, mas a melhoria
da sade e funcionamento social.
No existe um tratamento como este para a dependncia em
cocana, j que ainda no foi encontrado nenhum substituto
adequado. No entanto, por estar em contato com muitos dos
consumidores de cocana (e crack) quase diariamente, atravs do
tratamento com metadona, os trabalhadores podem trabalhar com
estes usurios nas reas de sade e funcionamento social, ou
prescrever outros medicamentos e tratamentos. O uso de cocana
permitido normalmente, durante o tratamento, mas se tenta reduzir a
quantidade. A filosofia por trs desta ao que primeiro necessrio
que um usurio de drogas tenha um lugar estvel, reduza suas dvidas
e seus problemas com a justia. Depois de controlar esses problemas,
pode-se trabalhar na abstinncia, embora em muitos casos,
principalmente nos casos crnicos, se tenta apenas reduzir os danos
associados ao consumo de drogas.
Para executar este tipo de interveno necessria uma boa
colaborao entre os servios sociais, de sade, justia e fiscais; e nisto
a Holanda tem uma grande vantagem. Em geral, fcil para um
usurio de drogas entrar em um trajeto integrado, onde lhe ser
oferecido tratamento, permanncia em um abrigo, e pagamento de
suas dvidas. Geralmente se comea com o mais bsico: se a pessoa
est sem um lugar para morar, se procura um abrigo e, na medida em
que se avana no trajeto, vai-se buscando um local mais estvel,
conforme suas possibilidades. A maioria dos usurios consegue obter
um subsdio do governo por incapacidade para o trabalho ou doena.

366
Embora isso possa parecer injusto para algumas pessoas, algo que
impede que esses indivduos se envolvam em atividades criminosas, e
parte deste subsdio direcionado diretamente para pagar as dvidas
que eles contraram. Se o indivduo no capaz de manejar este
benefcio de maneira controlada, sua conta ser controlada tanto
quanto possvel, dando-lhe apenas uma pequena quantidade de cada
semana para despesas pessoais.

Salas de uso:

Outro marco do cuidado com dependentes de substncias


psicoativas na Holanda so as salas de uso. A Holanda foi um dos
primeiros pases a implementar estes servios e, atualmente, cada
cidade do pas tem pelo menos um. Nestas salas os usurios de drogas
mais problemticos podem consumir sob superviso profissional de
forma segura e confortvel. Alm disso, estas salas tendem a possuir
outros servios disponveis, j que elas tendem a ser integradas em
centros onde se pode passar o dia (como casas de acolhimento) ou
clnicas de metadona. Assim, se um usurio de drogas est causando
problemas na rua ele pode ser encaminhado a este servio; ali ele ser
avaliado por assistentes sociais e, conforme a necessidade poder ser
oferecido a ele servios assistenciais especficos. O usurio de drogas
tende a achar atrativa a sala de uso, pois ele pode consumir a droga
sem o stress de ser perseguido pela polcia e sem as intempries do
clima. Alm disso, ali ele pode socializar com outros usurios e possui
fcil acesso a suas drogas de preferencia (embora seja proibida a
venda de drogas dentro das salas). Esta medida pode ser controversa,
mas a verdade que ela serve para evitar os problemas de abuso de
drogas nas ruas e serve para muitos usurios como uma ponte para a
entrada em outros servios de baixa exigncia. Alm disso, este
servio destina-se apenas para os consumidores que so dependentes
h muitos anos, e que causam problemas de ordem pblica.
Alm destes servios, existem outros destinados
desintoxicao e abstinncia, mas os servios de baixa exigncia,

367
desde uma abordagem pragmtica, so os que ajudam a reduzir os
danos associados ao uso de drogas pesadas, tanto para o consumidor
quanto para a sociedade. Durante minha participao na conferncia
falarei mais destes servios e de como, sobretudo os usurios de crack
os utilizam, e do grau de satisfao que possuem com os mesmos.

Referncias:

Prez, A. O., Cruyff, M. J., Benschop, A., & Korf, D. J. (2013). Estimating
the prevalence of crack dependence using capture-recapture with
institutional and field data: a three-city study in the
Netherlands.Substance use & misuse, 48(1-2), 173-1.

368
Posfcio

Paixes e qumicas 24
Sandra Djambolakdjian Torossian

As paixes so morada da juventude. H paixes maduras que


rejuvenescem quem avana na idade. Apaixonamo-nos pelas pessoas,
pelo trabalho, pelos livros, pelo esporte, pelo cio. Apaixonamo-nos,
tambm, pelo que conseguimos consumir. Alis, esse um modo
contemporneo da paixo. Somos capazes, e cada vez mais
incentivados, a apaixonar-nos pelas coisas, por objetos de mercado.
Vislumbramos a espectros da felicidade.
Frmulas e plulas mgicas nos indicam o caminho do sucesso e
da realizao. Tristezas, decepes e frustraes, comunas vida de
qualquer um, so rapidamente remediadas com medicaes ou
objetos a consumir. O frmaco, lembram os filsofos, remdio e
veneno. Remdio e veneno se alternam na dana do consumo.
Qualquer medicao, prescrita para a cura, pode se tornar nociva
dependendo do uso que dela se faa. E qualquer frmaco
antecipadamente nocivo pode ser usado como medicao para os
males da alma.
A qumica um dos nomes da droga. Mas a qumica ,
tambm, um dos nomes da atrao. No tem qumica, diz quem
busca explicaes para a falta de paixo.
24
Texto publicado no Jornal Sul21- Coluna Appoa em 24 de abril de 2012 e na edio
realizada pelo Ministrio da Sade do Caderno do Aluno: Caminhos do Cuidado,
Braslia, 2013.

369
H vrios modos de se ligar passionalmente ao outro. H o
ficar eventual, o ficar habitual e o ficar mais constante. H, tambm,
vrios modos de se ligar s drogas.
A experimentao eventual um incio de explorao que pode
durar uma vida inteira. Como h quem se relacione eventualmente
com a mesma pessoa durante anos.
O hbito nas relaes , por outro lado, um tipo de relao
comumente encontrada no amor e em quem consome drogas. Hbito
para momentos ou circunstncias especficas, de lazer, trabalho,
ansiedade, solido.
Ficar habitualmente com algum em festas; consumir drogas
para aproveitar a balada. Sair com algum nos momentos de solido;
usar alguma substncia que faa companhia. Sair rapidamente com
o(a) colega de trabalho; dar uma cheiradinha para enfrentar uma
rdua jornada. Compartilhar com algum um casamento; casar com
alguma droga.
No se assuste caro leitor, amor e consumo no so
equivalentes. So relaes. Relaes amorosas, relaes de consumo.
Por vezes o amor torna-se relao de consumo. O inverso tambm
verdadeiro.
Uma paixo ou um amor se cura com outra/o, diz a sabedoria
popular. Raramente sugerimos a algum que sofre um mal de amor
que restrinja suas relaes. Ao contrrio, oferecemos vrias outras
possibilidades. Apresentamos-lhe novas pessoas, o convidamos para
eventos, atividades. Tentamos abrir outras possibilidades de escolha.
Curiosamente, at agora, temos feito diferente com as paixes
qumicas. Temos achado que a nica soluo para ela est na restrio
das atividades. Temos fechado as pessoas em hospitais ou clnicas,
limitando suas possibilidades de amizade, limitado suas outras
relaes. E muitas vezes sem sequer saber qual mesmo o modo de
relao no qual se encontra. Internamos trabalhadores consumidores
de droga, quando muitas vezes o trabalho uma das nicas relaes

370
que mantm a pessoa com um lao comunitrio. Decretamos um
casamento com a droga quando se trata simplesmente de um ficar
eventual.
Do mesmo modo que um amor se cura com outro, a sada para
as paixes qumicas est na criao de outras relaes passionais. E
no na limitao das possibilidades de se apaixonar.
H vezes em que um casamento intenso ou de longa durao
implica em recadas. Idas e vindas comuns a quem viveu um amor
intenso ou uma relao de hbitos comuns. Especialmente para quem
estabeleceu relaes de dependncia com seu parceiro ou parceira.
Idas e vindas no consumo e dependncia s drogas so
tambm comuns. H que suport-los.
s vezes os casais em processo de separao precisam se
distanciar, sem manter qualquer tipo de contato. Tambm isso
acontece com as paixes qumicas. Mas precisa ser uma escolha e no
uma imposio. Na imposio, o efeito breve. Uma escolha
acompanhada pela amizade, pela pacincia e pela parceria de quem
disponibiliza um suporte abre caminho para novas escolhas.
Internaes compulsrias e represso exclusiva da oferta so
lgica exclusiva da limitao, uma poltica de restrio, sem a criao
simultnea de outras possibilidades. Precisamos urgentemente de
solues que abram possibilidades de novas paixes e no que
limitem ainda mais os recursos dos apaixonados.

371
372
Sobre os autores:
Alberto Oteo - Psiclogo, especialista em Psicologia Clnica e Psicologia da
Sade (U. Complutense de Madrid). Mestre em Adies (U. Complutense de
Madrid) e Administrao e Direo de Recusos Sanitrios (U. Pompeu Fabra
de Barcelona). Doutor em Criminologia (U. de Amsterdam). Vem trabalhando
no Observatrio Europeu de Drogas e Adies e Responsvel pela
Formao na Fundao Gaspar Casal em Madrid.
E-mail: a.oteoperez@gmail.com

Ana Carolina Rios Simoni - Psicloga, mestre e doutora em Educao


(UFRGS), especialista em sade da SES/RS. E-mail: anacarolrs@gmail.com

Analice de Lima Palombini - Doutora em Sade Coletiva pela UERJ, docente


do Instituto de Psicologia da UFRGS, vinculada ao Departamento de
Psicanlise e Psicopatologia e ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia
Social e Institucional, com atuao tambm junto ao Programa de Residncia
Integrada Multiprofissional em Sade Mental Coletiva - EducaSade UFRGS.
E-mail: analice.palombini@gmail.com

Camila Maggi Rech Noguez - Psicloga, Especialista em Sade Coletiva com


nfase em Ateno Bsica pela Escola de Sade Publica do RS. Mestre em
Sade Coletiva pela Escola de Enfermagem da UFRGS. Psicloga do
Departamento de Ateno em Sade da UFRGS.
E-mail: canoguez@gmail.com

Carla Adriane Jarczewski - Mdica Pneumologista, Mestre em Medicina


Pneumologia pela UFRGS, Coordenadora do Programa Estadual de Controle
de Tuberculose RS, Diretora Tcnica do Hospital Sanatrio Partenon/SES/RS.
E-mail: carla.jarczewski@gmail.com

Carlinhos Guarnieri - Acadmico de Servio Social na UFRGS, Redutor de


Danos e Educador Social, 14 anos de trabalho na rua com pessoas com uso
problemtico de drogas, Supervisor Clnico Institucional da Fiocruz/SENAD

373
em Porto Alegre, Regio Noroeste, Humait, Navegantes e Ilhas, e
trabalhador da Rede Multicntrica da UFRGS. Ah, esqueci!... poeta!
E-mail: carlinhosguarnieri@hotmail.com

Carmen Lcia Paz - Cientista Social, prostituta, integrante do NEP Ncleo


de Estudos da Prostituio especialista em Direitos Humanos pela
UFRGS/ESPM. E-mail: carmenluciapaz@hotmail.com

Carolina Nunes Port - Fisioterapeuta, especialista em Sade Coletiva,


especialista em sade da SES/RS. E-mail: carolafisio@yahoo.com.br

Cntia Germany - Terapeuta ocupacional, especialista em Vigilncia em


Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica, vinculada ao Centro de
Testagem e Aconselhamento Caio Fernando Abreu (CTA) e ao projeto
Semeardo Hospital Sanatrio Partenon/SES/RS.
E-mail: cintiagermany@gmail.com

Daniel Boianovsky Kveller Psiclogo pela Universidade Federal do Rio


Grande do Sul (UFRGS). Concluiu o Programa de Residncia Integrada em
Sade pela Escola de Sade Pblica (ESP-RS) e atuou como consultor tcnico
junto Coordenao Estadual de DST-Aids da Secretaria Estadual de Sade
do Rio Grande do Sul. Atualmente mestrando no Programa de Ps-
Graduao em Psicanlise: Clnica e Cultura (UFRGS).
E-mail: dkveller@gmail.com

Daniel Dall'Igna Ecker - Psiclogo (PUCRS), Mestre em Psicologia Social e


Institucional (PPGPSI/UFRGS). Doutorando no Grupo Travessias: Narraes
da Diferena - Clnica, Pesquisa e Interveno, coordenado pela Prof. Dr.
Analice de Lima Palombini (PPGPSI/UFRGS). Atua, principalmente, nos
seguintes temas: Psicologia, Psicologia Social, Polticas Pblicas, Direitos
Sociais, Direitos Humanos, Assistncia Social e Educao. E-mail:
daniel.ecker@hotmail.com

Denise Soares Bastos - Bacharel em Letras e Especialista em Museologia e


Patrimnio Cultural pela UFRGS. denisebastos2001@gmail.com

374
Dnis Roberto da Silva Petuco - Cientista Social (UFRGS), Mestre em
Educao (UFPB), doutorando em Cincias Sociais (UFJF). Professor-
pesquisador da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio / Fundao
Osvaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz). E-mail: denis.petuco@gmail.com

Elisane Coutinho - Enfermeira, especialista em administrao hospitalar,


vinculada pesquisa, ateno e ao projeto Semear do Hospital Sanatrio
Partenon/SES/RS. E-mail: elisanecoutinho@gmail.com

Ftima de Barros Plein - Psicloga, Mestre em Letras pela UFRGS,


coordenadora do setor de formao em sade e polticas pblicas na Escola
de Sade Pblica (SES/RS). E-mail: fatimaplein@ig.com.br

Gilberta Acselrad - Enfermeira, Especialista em Sade Pblica e Nutrio


pelo Institut d'tudes Developpement Economique et Social - Universit Paris
I(1977), Mestre em Letras Modernas pela Facult de Lettres - Universit de
Paris VI (1975) e Mestre em Educao pelo Instituto de Estudos Avanados
em Educao (1989). Organizadora do Livro "Avessos do Prazer: Drogas, Aids
e Direitos Humanos". E-mail: gacsel@uol.com.br

Jaqueline da Rosa Monteiro - Psicloga, Mestre em Servio Social, Doutora


em Psicologia Social e Institucional (UFRGS), especialista em sade da
SES/RS. E-mail: jaque_monteiro@hotmail.com

Jarbas Figueira Osrio - Mdico, cardiologista, residncia em medicina


interna, diretor clnico vinculado ao projeto Semear do Hospital Sanatrio
Partenon/SES/RS. E-mail: jarbasosorio@hotmail.com

Karine Szuchman - Psicloga, Mestranda em Psicologia Social e Institucional


pela UFRGS. Integrante do Programa Interdepartamental de Prticas com
Adolescentes e Jovens em Conflito com a Lei (PIPA) da UFRGS. E-mail:
karineszuchman@gmail.com

Karine Zenatti Ely - Enfermeira, sanitarista, gestora estadual, Departamento


de Aes em Sade, 13 CRS, Santa Cruz do Sul.
E-mail: karine-ely@saude.rs.gov.br

375
Krol Veiga Cabral - Psicloga, Mestre em Psicologia Social e Institucional
(UFRGS), Doutora em Antropologia Mdica (Universidade Rovira i Virgili
Barcelona/Espanha). E-mail: karolveigacabral@gmail.com

Luciana Barcellos Fossi - Psicloga, Especialista em Sade Coletiva com


nfase em Pneumologia Sanitria e em Gesto e Formao em Sade Mental
pela Escola de Sade Publica do RS. Mestre em Psicologia Social e
Institucional pela UFRGS. Psicloga no Centro de Ateno Psicossocial de
Dois Irmos (RS). Docente do curso de Psicologia da UNIVATES.
E-mail: lubfossi@hotmail.com

Magda Martins de Oliveira - Pedagoga, Mestre em Educao pela UFRGS,


coordenadora do Programa de Prestao de Servios Comunidade (PPSC)
da UFRGS. E-mail: magda.oliv@gmail.com

Maria Gabriela Curubeto Godoy - Mdica psiquiatra e professora adjunta do


Bacharelado de Sade Coletiva da UFRGS. Supervisora clnico-institucional do
Consultrio na Rua Centro de Porto Alegre. Participou da implantao do PSF
em Quixad/Cear, da transformao do CAPS AD do Grupo Hospitalar
Conceio em CAPS AD III e foi consultora da rea Tcnica de Sade Mental,
lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade.
E-mail: gabriela.godoy@ufrgs.br

Marlia Silveira - Psicloga, Mestre em Psicologia Social e Institucional pela


UFRGS, doutoranda em Psicologia na UFF e professora substituta no
Departamento de Psicologia Geral e Experimental da UFRJ.
E-mail: mariliasilveira.rs@gmail.com

Marta Conte - Psicloga, Doutora em Psicologia Clnica pela PUC/SP, Ps


Doutora no tema da violncia, adolescncia e sade mental pela FIOCRUZ,
vinculada internao e ao projeto Semear no Hospital Sanatrio
Partenon/SES/RS.E-mail: martacte@gmail.com

Mateus Freitas Cunda - Psiclogo, tcnico da Fundao de Assistncia Social


e Cidadania de Porto Alegre, Especialista em Sade Mental Coletiva pela

376
Escola de Sade Pblica/RS, Mestre em Psicologia Social e Institucional pela
UFRGS. E-mail: mateuscunda@yahoo.com

Mriam Thais Guterres Dias - Assistente Social. Especialista em Sade Mental


Coletiva pela UFSM, e em Superviso em Servio Social, pela PUC/RS. Mestre
e Doutora em Servio Social pela PUC/RS. Docente do Curso de Servio Social
da UFRGS.Docente do Mestrado Poltica Social e Servio Social da UFRGS.
Pesquisadora em sade mental, lcool e outras drogas pelo CNPq.
Coordenadora de projetos na rea de integrao Ensino-Servios de Sade.
Tutora de ncleo nos Programas de Residncia Multidisciplinar Sade da
Criana, HMMIPV-UFRGS e da Sade Coletiva, UFRGS. Projetos de extenso
na rea de sade mental e direitos humanos, e sade mental e trabalho
profissional. E-mail: miriam.dias@ufrgs.br

Paula Emlia Adamy - Psicloga, Especialista em Sade Coletiva com nfase


em Pneumologia Sanitria e em Ateno Bsica - Reduo de Danos pela
Escola de Sade Pblica do RS. Mestre em Psicologia Social e Institucional
pela UFRGS. E-mail: paula.adamy@gmail.com

Paula Flores - Psicloga, Professora e Contadora de Histrias. Integrante do


Programa Interdepartamental de Prticas com Adolescentes e Jovens em
Conflito com a Lei (PIPA/UFRGS). E-mail: florespset@gmail.com

Pedro Augusto Papini - Psiclogo, Mestre em Psicologia Social e Institucional


pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Experincia em gesto e
educao permanente na rea de drogas e sade mental. Participa da Rede
Multicntrica. E-mail: pedroaugustopapini@gmail.com

Rafaela de Quadros Rigoni - Psicloga, Mestre em Psicologia Social e


Institucional pela UFRGS e Doutora em Estudos em Desenvolvimento, com
nfase em polticas pblicas, pela Universidade Erasmus de Rotterdam,
Holanda. Consultora em polticas sobre drogas na Fundao Mainline,
Amsterd, Holanda. E-mail: rqrigoni@gmail.com, Twitter: @RigoniRafaela;
Website:www.rafaelarigoni.com;

377
Rebeca Litvin - psicloga, psicanalista, Especialista em lcool e outras drogas,
membro da equipe do Hospital Sanatrio Partenon/SES/RS.
E-mail: rebeca.litvin@gmail.com

Rita Pereira Barboza - Psicloga e Palhaa. Mestre em Psicologia Social e


Institucional pela Ufrgs. Membro do colegiado gestor da Rede Multicntrica.
Coordenadora do Ncleo de Estudos e Intervenes de Palhao (NEIP).
E-mail: ritapereirabarboza@gmail.com

Rosane Azevedo Neves da Silva - Psicloga, Doutora em Educao pela


UFRGS, professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social e
Institucional do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, participando da Linha de Pesquisa "Clnica, Subjetividade e
Poltica". E-mail: rosane.neves@ufrgs.br

Rose Teresinha da Rocha Mayer - Psicloga, Mestre em Psicologia Social e


Institucional pela UFRGS. Trabalhadora da sade, do Centro de Referncia
em Reduo de Danos da Escola de Sade Pblica RS.
E-mail: centrodereferenciard@gmail.com

Samantha Torres - Psicloga formada pela PUCRS e Educadora Popular.


Mestre em Psicologia Social e Institucional pela UFRGS. Psicloga do Centro
de Ateno Psicossocial Alcool e Drogas da cidade de Viamo/RS.
Participante do grupo Ideologia, Comunicao e Representaes Sociais,
coordenado pelo Dr. Pedrinho Guareschi (UFRGS). Membro do colegiado
gestor do CRR-Rede Multicntrica/UFRGS.
E-mail: torres.samantha@gmail.com

Sandra Djambolakdjian Torossian - Doutora em Psicologia. Professora do


Instituto de Psicologia / Depto. de Psicanlise e Psicopatologia/UFRGS e do
PPG em Psicanlise: clnica e cultura/UFRGS. Vice-diretora do Instituto de
Psicologia UFRGS. Coordenadora do CRR- Rede Multicntrica/UFRGS. Equipe
de Coordenao da Casa dos Cata-ventos UFRGS/APPOA.
E-mail: djambo.sandra@gmail.com

378
Sandra Maria Sales Fagundes - Psicloga, psicanalista, especialista em Sade
Comunitria, mestre em Educao (UFRGS), Secretria de Sade do RS no
ano de 2014, Superintendente do Grupo Hospitalar Conceio/RS.
E-mail: sandrafagundes@cpovo.net

Simone Alves Almeida - Psicloga, Especialista em Sade Coletiva.


E-mail: simone.smcoletiva@gmail.com

Simone Meyer Rosa - Terapeuta ocupacional pelo Centro Universitrio


Metodista (2000), residncia Integrada em Sade Coletiva com nfase em
Sade Mental pela Escola de Sade Pblica, Sanitarista pela Escola de Sade
Pblica, Especialista em Ativao de Processos de Mudana na Formao
Superior do Profissional de Sade pela FIOCRUZ, vinculada ao setor de
Recreao do Hospital Sanatrio Partenon/SES/RS.
E-mail: simeyer2012@gmail.com

Tanise Kettermann Fick - Psicloga, Ps-graduada em Residncia Integrada


Multiprofissional em Sade Mental Coletiva - EducaSade UFRGS e
mestranda em Psicologia Social e Institucional pela UFRGS. Atua nos campos
da Sade Mental e do Trabalho. E-mail: taniseke@gmail.com

Vanessa Bettiol Oliveira - Advogada, assessora tcnica da SES/RS.


E-mail: vanbetti@hotmail.com

379
Diagramao:
Numerao dos captulos: Fonte Arial Black, 20
Ttulo dos captulos: Fonte Calibri, 16 Negrito
Nome dos autores: FonteCalibri, 12 itlico
Texto dos captulos: Fonte Calibri, 12

380