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ATTESTATION DHEBERGEMENT A TITRE GRATUIT

Document faire remplir par lhbergeur

Je soussign(e) M. Mme Mlle (nom et prnom)


Demeurant (adresse), (CP, Ville)

Certifie sur l'honneur que M. Mme Mlle (nom et prnom),


n(e) le (date) (Ville), rside* actuellement titre gratuit mon
domicile situ (adresse)
(CP, Ville).

P.J. : copie carte d'identit et copie dun justificatif de domicile


Fait
Le

Signature de lhbergeur :

* Lieu de rsidence au sens du Code Civil

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