Formulario No.

SEOR NOTARIO: En el registro de escrituras pblicas a su cargo, srvase

insertar una de DECLARACIN JURAMENTADA al siguiente tenor:

PRIMERA. COMPARECIENTE. Comparece a la celebracin del presente

instrumento el/la seor (a) Jos Gabriel Loor Villalta, de nacionalidad
ecuatoriana, de estado civil casado, mayor de edad, de profesin Ingeniero
Electromecnico, domiciliado en la ciudad de Zamora y legalmente capaz.

SEGUNDA. OBJETO. El/la compareciente Jos Gabriel Loor Villalta, libre y

voluntariamente, DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos, informacin y
documentos presentados en el proceso de calificacin y acreditacin como
Perito o Perita de la Funcin Judicial son verdaderos, que no ha ocultado o
manipulado ninguna informacin, dato o documento, y autoriza al Consejo de
la Judicatura a comprobar por todos los medios legales la veracidad de la
informacin y de sus declaraciones. De forma especfica DECLARA BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

a. Que no ha recibido sancin, mediante sentencia ejecutoriada por un

delito en contra de la administracin pblica, perjurio, lesa
humanidad, odio, sexual o por violencia contra la mujer o miembros
del ncleo familiar.
b. Que no ha recibido sancin, mediante sentencia ejecutoriada por un
delito sancionado con pena de privacin de la libertad durante el
ltimo ao previo a la fecha de la presentacin de la solicitud de
calificacin.
c. Que no ha recibido sancin de suspensin o destitucin por
responsabilidad administrativa, civil o penal, con ocasin del
desempeo de una funcin pblica.
d. Que se encuentra al da en sus obligaciones en su estado tributario del
Servicio de Rentas Internas.
e. Que no ha incurrido en falsedad, adulteracin o inexactitud de los
datos incluidos en los formularios de postulacin, o de los
documentos que anexen o presenten como parte de su proceso de
calificacin.
f. Que conoce de forma completa las disposiciones establecidas en el
Reglamento del Sistema Pericial Integral de la Funcin Judicial.

TERCERA. AUTORIZACIN EXPRESA. El/la compareciente Jos Gabriel

Loor Villalta expresamente autoriza al Consejo de la Judicatura para que
solicite a personas naturales, sociedades, o instituciones pblicas o
privadas, nacionales o extranjeras, informacin relacionada a los datos
consignados en los formularios de postulacin, documentos, y los
respectivos anexos, presentados en el proceso de calificacin y
acreditacin como perito o perita de la Funcin Judicial, a fin de
verificarla, ampliarla u obtener la informacin que considere relevante
para este proceso de calificacin y acreditacin, as como para las
evaluaciones posteriores que lleve adelante.

Ud. Seor Notario se servir agregar las dems clusulas de estilo.