ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Agosto del 2007

Introduccin. El consumo de sustancias psicoactivas con fines de abuso representa

uno de los problemas de salud pblica ms importantes para la poblacin mundial. Son
la principal causa prevenible de morbilidad y mortalidad general. Por ejemplo, el
consumo de alcohol y tabaco estn asociadas a 8 de las principales causas de
mortalidad en la poblacin. En las personas jvenes, el consumo de sustancias ilegales
se asocia tanto a problemas de salud como a accidentes, suicidio y embarazos no
planeados. El consumo de sustancias por va intravenosa constituye en la actualidad
una de las principales razones que mantienen la epidemia mundial de SIDA. La
Encuesta Nacional de Adicciones en el aos 2002 mostr que el 5% de la poblacin
entre 12 y 65 aos haba probado una droga ilegal alguna vez en la vida. El 72% de los
varones y el 42.7% de las mujeres en poblacin urbana son bebedores de alcohol. En
relacin al tabaco, el 26% de la poblacin es fumadora activa. Las drogas ilegales que
se consumen con mayor frecuencia son la mariguana y la cocana.

Clasificacin. Las sustancias psicoactivas susceptibles de abuso se dividen en dos

categoras bsicas: legales e ilegales. Entre las drogas legales existen las que tienen
un uso mdico, como las benzodiacepinas, los estimulantes o los analgsicos
opiceos, y las de uso no mdico como el alcohol y el tabaco. Las drogas ilegales se
clasifican de acuerdo a sus propiedades farmacolgicas: estimulantes, opiceos,
sedantes, psicodlicos y alucingenos.

Criterios diagnsticos. El consumo de sustancias se puede presentar en tres etapas

o fases. El consumo no perjudicial, el abuso y la dependencia. El consumo no
perjudicial se aplica solo a sustancias legales que han mostrado propiedades mdicas
(como las benzodiacepinas o algunos analgsicos), o bien que se ha demostrado que
pocas cantidades no representan mayores riesgos (como el alcohol). Para el resto de
sustancias, incluyendo el tabaco, no existe esta categora, por lo que todo consumo
representa una forma de abuso. El criterio de abuso se aplica para cualquier sustancia
ilegal o bien para una sustancia legal en donde existe un patrn de consumo que trae
consigo algn tipo de disfuncin ya sea en el mbito de la salud, o bien en las
relaciones familiares, laborales o sociales en general. Las personas que abusan de
sustancias lo hacen a sabiendas de las consecuencias que ello implica. La
dependencia o adiccin a sustancias se diagnstica cuando adems del patrn de
abuso, existen manifestaciones clnicas de sndrome de abstinencia y tolerancia al
consumo de sustancias. El potencial adictivo de las sustancias es variable. Algunas de
ellas, como los estimulantes o la herona, son altamente adictivas. Los sedantes, como
el alcohol o las benzodiacepinas, requieren de largos periodos de consumo para el
desarrollo de la dependencia. En algunas sustancias, como la mariguana o los
alucingenos, no se ha demostrado claramente la existencia de sndrome de
abstinencia.

Cuadros Clnicos y Tratamiento. Los sntomas que aparecen relacionados con el

consumo de drogas son especficos para cada una de ellas, y en funcin del momento
y tipo de consumo. A continuacin se sealan los sndromes ms comunes
relacionados con las sustancias ms importantes desde el punto de vista
epidemiolgico.

Alcohol.

Intoxicacin. El consumo agudo de alcohol provoca diversos efectos dosis-

dependiente. En dosis bajas produce euforia e incremento de la sociabilizacin. A dosis
mayores se presentan manifestaciones de depresin de la actividad cortical, como
sedacin, trastornos de la marcha y del lenguaje, trastornos del juicio y de la memoria.
El tratamiento de la intoxicacin es a base de medidas generales de soporte e
hidratacin. No hay antdoto.

Abstinencia. Se presenta en promedio 12 a 24 horas despus de haber suspendido la

ingestin crnica de alcohol, y se manifiesta con sntomas de actividad vegetativa
como temblor, taquicardia, ansiedad, insomnio, sudoracin y fiebre. En su forma
complicada, se presentan alucinaciones visuales y sndrome confusional (delirium por
abstinencia alcohlica). Tambin puede haber crisis convulsivas. El tratamiento es a
base de dosis altas de benzodiacepinas parenterales y medidas generales de
hidratacin. El uso de tiamina previene la aparicin de complicaciones neurolgicas.

Dependencia. La dependencia del alcohol requiere de implementacin de programas

de rehabilitacin residenciales y ambulatorios de largo alcance. Los grupos de
autoayuda (AA) suelen beneficiar a una gran cantidad de personas. Algunos
medicamentos como la naltrexona y el acamprosato han mostrado ser eficaces en
reducir la apetencia por alcohol, sobre todo cuando se acompaan de intervenciones
psicosociales.

Estimulantes.

Los estimulantes incrementan la disponibilidad central de dopamina cerebral, mediante

la inhibicin de la protena trasportadora de dopamina (DAT). Entre los estimulantes se
encuentran las metanfetaminas, la cocana y las anfetaminas. Las primeras con mayor
potencia adictiva y las ltimas con menor poder.

Intoxicacin. Los estimulantes producen euforia, disminucin de la necesidad de

dormir, alivio de la fatiga, aumento de la energa sexual y de la capacidad para
sociabilizar. El efecto es inmediato y breve. En dosis altas pueden producen ansiedad
severa, paranoia y agitacin, as como hipertensin, fiebre, taquicardia y arritmias. En
algunas personas pueden inducir infarto del miocardio. El manejo de la intoxicacin con
cocana es a base de benzodiacepinas y mediadas de soporte general.

Abstinencia. La suspensin del consumo continuo de benzodiacepinas trae consigo la

aparicin de un sndrome depresivo, luego de apenas algunas horas. Se manifiesta en
forma de fatiga grave, decaimiento general, anhedonia e intensos deseos por consumir
la droga (craving). Se han utilizado diversos estrategias para tratar el sndrome,
incluyendo el uso de antidepresivos. Suele requerir manejo residencial.
Opiceos.

Entre los derivados del opio de mayor uso se encuentran la herona, la codena y los
opioides sintticos como la nalbufina y la buprenorfina. La herona es la droga con
mayores efectos sobre la salud, por su poder adictivo. Sin embargo el amplio y poco
regulado uso mdico de los analgsicos sintticos, hacen del abuso de estas un
problema de gran impacto sobre la poblacin.

Intoxicacin. El uso de herona, casi siempre en forma intravenosa, provoca un intenso

placer acompaado de relajacin y sensacin de tranquilidad. A dosis altas puede
provocar depresin respiratoria. Se trata de una droga del ms alto poder adictivo,
incluso luego de pocas dosis. Entre sus efectos fsicos se encuentran el estreimiento,
fiebre, taquicardia y midriasis. Los analgsicos sintticos tienen mucho menor potencia,
pero pueden producir similares efectos en menor intensidad.

Dependencia. El sndrome de abstinencia a herona se presenta con ansiedad muy

intensa, sudoracin, dolor abdominal, insomnio, alucinaciones visuales, agitacin
psicomotriz e intensos deseos por consumir la droga (craving). La intensidad del
cuadro hacen muy difcil mantener a la persona sin el consumo, por lo que una de las
opciones ms utilizadas es la sustitucin de herona intravenosa por opiceos orales,
como la metadona o la buprenorfina. Para el caso de los opioides menores, se pueden
utilizar benzodiacepinas y analgsicos convencionales.

Mariguana.

Intoxicacin. El uso de mariguana, casi siempre inhalando el humo de su combustin,

produce efectos psicodlicos inmediatos, acompaados de sensacin de bienestar y
armona. Incrementa el apetito, induce aumento de la temperatura, taquicardia y
midriasis. A diferencia de otras drogas, el consumo de mariguana se asocia a un olor
caracterstico. El consumo crnico de mariguana se ha asociado a un sndrome
ablico-depresivo, si bien no ha quedado claro la existencia o no de un sndrome de
abstinencia. Tambin se ha asociado con la aparicin de miocarditis e infertilidad en el
hombre.

Solventes orgnicos.

Intoxicacin. Los solventes o inhalables voltiles son sustancias aromticas derivadas

del benzeno con fuertes propiedades alucinatorias. Son ejemplos el thinner, aguarrs,
gasolina, pegamentos, cemento y algunas pinturas y esmaltes. Los solventes provocan
de inmediato un sentimiento ansioltico ligado a alucinaciones visuales positivas.
Quitan el apetito. Debido a su bajo consto y disponibilidad, suele ser utilizado por
personas marginadas, especialmente menores de edad. El consumo crnico de
solventes se asocia a cuadros psicticos y demenciales permanentes. No existe
tratamiento especfico para la intoxicacin por solventes.
Caso Clnico

El Sr. A, de 45 aos, casado, profesionista, acude a consulta mdico quejndose de

insomnio y diversas molestias somticas. Refiere que desde 5 aos antes ha estado
consumiendo hipnticos para lograr dormir. Recientemente utiliza de 1 a 2 tabletas de
2 mg de Ativan por la noche. Desde hace 3 meses se despierta con gran ansiedad y a
veces tiene que tomar por la maana otra tableta de Ativan. Al interrogatorio general,
se queja de molestias gastrointestinales crnicas, cefalea, fatiga, irritabilidad y falta de
concentracin. Refiere que no bebe socialmente, aunque no es capaz de precisar la
cantidad. Al examen fsico se le encuentra con TA de 140/95, con leve diaforesis y
temblor distal. Se le solicitan exmenes de laboratorio. El nico hallazgo fue elevacin
leve de gamaglutil transferasa. Refiere el paciente que el insomnio se ha agravado. La
esposa que lo acompaa se menciona que la cantidad de alcohol que consume es
mayor a la reportada. Al interrogatorio intencionado acepta que bebe diariamente
cantidades variables de alcohol, entre 3 a 5 copas, con la finalidad de sentirse ms
tranquilo y poder dormir. Los fines de semana llega a tomarse una botella entera,
aunque dice que trata que sea vino de mesa. La esposa refiere que se ha llegado a
quedarse dormido mientras bebe y que cuando est en alguna reunin ha llegado a
comportarse de manera inapropiada. Aunque el paciente le resta importancia al asunto,
acepta que es posible que est bebiendo demasiado pero que se siente capaz de
controlarlo, dado que no cree ser un alcohlico. El mdico le sugiere dejar de tomar
los hipnticos y someterse a un tratamiento especializado y lo refiere con un colega. El
paciente no acude y deserta del tratamiento. Ocho meses ms tarde es visto en
urgencias del hospital por presentar una crisis hipertensiva con cifras de TA de
180/120. A las pocas horas es dado de alta, con tratamiento con betabloqueador. Dos
aos ms tarde sufre de una colecistitis aguda que requiere intervencin quirrgica. A
las 48 horas de la IQ presenta fiebre y dolor sugestivas de infeccin. Al 4to da de
internamiento el paciente presenta diaforesis, taquicardia, TA 170/110, inquitud
psicomotriz y alucinaciones visuales. Se supuso sospech que el cuadro se
relacionaba con el proceso infeccioso. Se trat con diazepam y haloperidol. El cuadro
cedi en 3 das. Luego de ello el paciente acept que estaba bebiendo diariamente
hasta de botella de vodka, desde haca por lo menos 8 meses, y que iniciaba a
beber al despertar. Las pruebas de funcin heptica mostraron elevacin de TGO, TGP
y bilirrubinas. Luego del evento, el paciente accedi a asistir a un grupo de AA, a
donde acudi durante 6 meses, logrando una abstinencia total. Tres meses despus de
asistir volvi a beber en forma espordica, intentando controlar el consumo. Sin
embargo el patrn compulsivo retorn. Por presin de su familia acudi a tratamiento
especializado. Se le sugiri regresar al grupo de AA, hacer una reevaluacin mdica y
tomar naltrexona. Los siguientes aos altern periodos de abstinencia de 3 a 5 meses
y recadas de 1 a 2 semanas. Volvi a trabajar. Acude intermitentemente a AA y sigue
tomando naltrexona. Toma lozartn para la hipertensin. Tiene diagnstico actual de
cirrosis heptica aunque aun sin complicaciones funcionales. Tambin recientemente
fue diagnosticado con diabetes mellitus tipo II.