ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Hiperplasia benigna
de prstata
G. Rodrguez Reina, D. Vzquez Alba,
J.I. Martnez-Salamanca y J. Carballido Rodrguez
Servicio de Urologa. rea de Urologa Funcional. Hospital Universitario Puerta
de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid.
Canto Blanco. Madrid. Espaa.
Introduccin
En la definicin de la hiperplasia benigna de prstata (HBP)
es necesario considerar el incremento del estroma y de las
clulas epiteliales de la glndula prosttica, as como que es
preciso identificar tres componentes, a saber, el incremento del
tamao de la glndula, la confirmacin de la obstruccin al flujo
urinario y la presencia de sntomas miccionales obstructivos/irrita-
tivos del tracto urinario inferior. Por otro lado, su prevalencia
creciente, que se relaciona con la edad, y la condicin mas-
culina explican el incremento del nmero de casos en los que
se produce el trnsito de una condicin exclusivamente his-
tolgica a otra, en la que se inicia la sintomatologa miccional
y, con menor frecuencia, aunque muy trascendente, al desa-
rrollo potencial de complicaciones graves y/o la necesidad de
indicar un tratamiento quirrgico. La disparidad de criterios
definitorios de HBP oscila entre la duda de considerarla
como una enfermedad o simplemente un proceso que puede
ocasionar sntomas hasta diagnosticarla nicamente por la
existencia de sntomas miccionales atribuibles a la hiperpla-
sia prosttica (fig. 1).
Historia natural de la hiperplasia
benigna de prstata
La importancia de conocer la historia natural de la HBP ra-
dica en poder definir posteriormente los riesgos y beneficios
de los posibles tratamientos. Los parmetros asociados a la
evolucin natural de la HBP son los biolgicos, aquellos de-
tectables por el propio paciente, determinando modificacio-
nes clnicas y sntomas, y los indirectos, como las exploracio-
nes complementarias, que pueden llegar a tener una capacidad
predictiva de eventos durante la enfermedad1.
Los primeros datos de HBP son demostrables en el 10%
de los varones menores de 40 aos de edad, lo que sugiere
que al menos en estas edades ya estn presentes algunos fac-
tores predisponentes para el desarrollo de la misma. La evi-
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Concepto. La hiperplasia benigna de la prstata
(HBP) incluye elementos histolgicos, clnicos y
epidemiolgicos que, entre todos, matizan su
conceptualizacin.
Epidemiologa. La existencia de HBP est
asociada directamente a la edad, ya que est
presente en el 50% de los mayores de 50 aos y
en el 90% de los mayores de 90 aos con criterios
histolgicos.
Las diferencias raciales, los factores gentico-
hereditarios, sistmicos, nutricionales o txicos
no han demosrado su relacin con esta patologa.
Fisiopatologa. La HBP condiciona obstruccin
por dos mecanismos: esttico: por la compresin
anatmica sobre cuello vesical y b) dinmico: por
aumento y disfuncin del tono muscular
prosttico y vesical mediado por receptores alfa-
adrenrgicos.
Clnica. La sintomatologa proporciona elementos
clnicos en relacin con el llenado vesical, con la
continencia, el proceso propiamente dicho de la
miccin e incluso del periodo postmiccional.
La utilizacin de cuestionario IPSS permite
graduar la severidad de estos sntomas.
Tratamiento mdico. Se basa en la accin sobre
el tono muscular vsico-prosttico mediante los
bloqueadores de los receptores a-adrenrgicos, y
sobre el crecimiento de la glndula con los
inhibidores de la 5-alfa-reductasa.
Tratamiento quirrgico. Se encuentra limitado a
la indicacin en caso de sntomas refractarios a
tratamiento farmacolgico y tambin ante la
aparicin de complicaciones: uropata
obstructiva, hematuria y litiasis vesical.
dencia histolgica y anatmica de la HBP aumenta con la
edad, y as, entre los varones en la novena dcada de su vida
presentan criterios histolgicos un 90%, y ms de la mitad
tienen criterios anatmicos. Las lesiones iniciales de la HBP
casi siempre aparecen en el rea periuretral, proximal al veru
montanum, tambin denominada como zona transicional, de
capas internas de los ductos prostticos y glndulas.
La observacin durante las sucesivas dcadas de la vida
del peso medio de la prstata y la necesidad de ciruga sugie-
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Tamao
Tacto rectal Clnica
Ecografa IPSS
Volumen
prosttico Sintomatologa
HBP
Grado de obstruccin
Flujometra
Fig 1. Definicin de hiperplasia benigna de prstata. IPSS: International
Prostate Symptom Score; HBP: hiperplasia benigna de prstata.
re que una vez que la HBP se ha iniciado, presenta un desa-
rrollo progresivo en la mayora de los hombres. Autores
como Berry establecieron el grado de crecimiento prosttico
a travs del tiempo de duplicacin en relacin con la edad,
siendo cada 4,5 aos entre los 35 y los 50 aos de edad, y
cada 10 aos a partir de los 55 aos; pero queda sin concre-
tarse la posibilidad de enfermedad estable o regresin espon-
tnea de la misma, como podra derivarse de evaluaciones
que utilizan nicamente criterios clnicos de evolucin.
La progresin de la HBP puede definirse como el deterioro de
variables como los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), la
calidad de vida relacionada con la salud, el flujo mximo, el incre-
mento del volumen prosttico o la evolucin desfavorable como la
retencin urinaria aguda o la necesidad de ciruga. En todos los
estudios longitudinales realizados se pone en evidencia que
la HBP es una enfermedad progresiva, siendo lo ms trascen-
dente la identificacin de aquellos pacientes con mayor ries-
go de progresin de la enfermedad (fig. 1).
En relacin con la aparicin a lo largo de la evolucin de
la enfermedad de retencin urinaria aguda, es preciso destacar
su inters creciente como variable para establecer el carcter
progresivo de la HBP. Su caracterizacin y clasificacin en
retencin aguda espontnea o provocada ayuda a la interpre-
tacin de su significado clnico y, desde el punto de vista epi-
demiolgico, el riesgo estimado para su desarrollo, 6,8 even-
tos por cada 1.000 personas al ao, representa uno de los
elementos conceptuales para considerar a la HBP como una
enfermedad progresiva en el varn con edad superior a 50
aos. Los factores de riesgo identificados con su aparicin
son la edad, la intensidad de los sntomas miccionales y el
tamao glandular prosttico.
Uno de los aspectos ms investigados ha sido la medicin
antropomtrica de la prstata y su posible relacin con la
progresin de la HBP2. En el estudio del condado de Olms-
ted, Minnesota, iniciado en 1990 y finalizado en 2006, en el
que se valora la sintomatologa, volumen prosttico, frecuen-
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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
cia de retencin urinaria, pico de flujo e IPSS (Internacional
Prostate Symptom Score), Burke y sus colaboradores no en-
cuentran asociacin suficiente entre cambios en las medidas
antropomtricas de la prstata y la presencia de HBP.
Similares resultados fueron comprobados en la Clnica
Mayo, Rochester por Lieber en 2010, refirindose al tiempo
de duplicacin del volumen prosttico3-5.
Epidemiologa de la hiperplasia benigna
de prstata
Los estudios de autopsia han puesto de manifiesto la asociacin
entre la HBP y la edad, basndose en criterios histolgicos.
Se puede hallar evidencia histolgica de HBP en ms del
50% de los hombres de 50 aos. Esta relacin HBP-edad es
similar en estudios de autopsias de varios pases, incluyendo
las diferencias raciales. Sin embargo, la HBP con importan-
cia clnica slo ocurre en el 40-50% de los varones con pre-
sumible HBP. Esta incidencia clnica s presenta distintos
resultados segn los pases considerados.
Un estudio epidemiolgico descriptivo estricto sera di-
fcil de considerar en relacin con la HBP, dado que no exis-
te una definicin epidemiolgica universalmente aceptada, lo
que determina que los datos de incidencia, prevalencia, etc.
se realicen aplicando los criterios particulares del investiga-
dor, y en ese contexto deben ser considerados.
En estudios de prevalencia histolgica, esto es HBP defi-
nida por la presencia de hiperplasia estromal y glandular en
una pieza quirrgica o necropsia, pudo comprobarse que
en ningn caso se encontraron indicios de HBP en varones
menores de 30 aos. Asimismo, la incidencia aumenta con
rapidez a partir de la cuarta dcada de la vida, llegando casi
al 100% en la novena.
Respecto a los estudios de prevalencia clnica, existe una
aceptacin generalizada a la hora de clasificar los STUI aso-
ciados a HBP segn la intensidad de los mismos en leves,
moderados y severos. Utilizando estos criterios clnicos se
establece una clara relacin directa entre grupos de edad
avanzada con la frecuencia y magnitud de los sntomas. Del
mismo modo, los indicadores de calidad de vida especficos
para la HBP empeoran con la mayor frecuencia e intensidad
de los sntomas (fig. 2).
La evaluacin del volumen prosttico en diversos estu-
dios transversales, realizada mediante ecografa transrectal,
muestra un aumento lentamente progresivo con la edad.
En estudios epidemiolgicos analticos sobre la HBP, para
identificar factores causales pudo apreciarse, como ya se in-
tua desde hace dcadas, que la existencia de una funcionali-
dad testicular normal durante la pubertad constitua un ele-
mento permisivo imprescindible para un posterior desarrollo
de la enfermedad en el adulto. No parece que existan dife-
rencias raciales ni socioeconmicas asociadas a una mayor
prevalencia de la HBP, aunque estas diferencias puedan de-
terminar un mayor o menor acceso a la evaluacin de la pa-
tologa. Sugerencias que asociaron la HBP con hipertensin
arterial, vasectoma, actividad sexual o tabaquismo no conta-
ron en seguimientos prolongados con evidencia suficiente
que las sustentaran. Por el contrario, parece que la obesidad s
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
Volumen prosttico observado
150
Volumen prosttico
observado/ml
100
50
0
40 50 60 70 80
Edad y volumen prosttico observado/aos
Volumen prosttico observado
150
Volumen prosttico
100
estimado/ml
50
0
40 50 60 70 80
Edad y volumen prosttico observado/aos
Fig. 2. Modificacin del volumen prosttico por edad. En rojo percentiles de
crecimiento ms rpido, en azul lento y en negro intermedio. Modificado de
Lieber MM5.
poda ser un factor de riesgo para el desarrollo de la HBP, la
gravedad de los sntomas de obstruccin y la necesidad de
ciruga.
Existen evidencias significativas que sugieren que la HBP
presenta un patrn gentico hereditario tipo autosmico dominan-
te, de modo que esto es ms probable (50%) en pacientes que
precisan tratamiento quirrgico antes de los 60 aos, mien-
tras que el riesgo de presentar este patrn hereditario baja
hasta el 9% en el grupo de pacientes que precisaron ciruga
ms all de los 70 aos. Esta HBP hereditaria se caracteriza
por desarrollar volmenes prostticos elevados (medio 82,7
ml), mientras que en la HBP espordica el volumen medio es
sensiblemente inferior (55,5 ml).
La incidencia regional de la HBP es difcil de valorar al
utilizarse diferentes criterios de evaluacin. En Estados Uni-
dos las razas blanca y negra tienen una incidencia equivalente,
pero el desarrollo de los sntomas se produce de forma ms
precoz en los sujetos de raza negra. Los asiticos presentan
una prevalencia clnica de STUI/HBP muy baja (11% en la
octava dcada de la vida) respecto a la raza blanca e histolgi-
ca (51% a los 80 aos). Estas notables diferencias podran
estar influidas por factores raciales, genticos y probablemen-
te dietticos, ya que estos hallazgos no se reproducen en co-
munidades asiticas (japonesas o chinas) en Amrica. Algunos
autores sugieren que los factores genticos son trascendentes
en la sintomatologa y que los factores no genticos tienen
ms influencia en los volmenes zonales de la prstata. Las
observaciones clnicas y patolgicas sugieren una escasa in-
fluencia racial o gentica en la prevalencia de la histologa de
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Uretra Zona transicional
Zona anterior
Zona
central
90
Zona
perifrica
Fig. 3. Descripcin anatmica funcional de la prstata realizada por McNeal
FE. Modificada de McNeal FE. Origin and evolution of benign prostatic enlar-
gement. Invest Urol. 1978; 15:340.
HBP y que el ambiente, la dieta y los factores genticos pue-
dan, en una cohorte de pacientes, determinar el grado de de-
sarrollo de volumen de la HBP6. Factores nutricionales y
sistmicos (hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, etc.)
90 han sido evaluados en su relacin con la HBP, sin que existan
conclusiones suficientemente evidentes que los asocien; pero
s, al menos, podran tener algn papel, como pueden ser los
cidos grasos, el colesterol, la ateroesclerosis o la obesidad, y
que en algunos autores llegan a cuestionar si al hablar de
HBP se estar enfocando una patologa vascular7,8.
Anatoma de la prstata
La prstata es una glndula tubuloalveolar cuya base limita
con el cuello de la vejiga, y el pex emerge de la uretra mem-
branosa al resto del diafragma urogenital. La glndula adulta
tiene una forma cnica de peso variable, la media est entre
18 y 20 gramos. La uretra entra en la prstata en el centro de
su base y sale en su superficie ventral sobre y enfrente de su
zona apical.
J.E. Mcneal entre 1968 y 1997 realiz una descripcin
anatmica funcional de la prstata, an vigente, que demos-
tr que la hiperplasia prosttica se inicia en la zona transicional
periuretral de la prstata, y ms concretamente en la vecindad
del esfnter preprosttico, extendindose los ndulos en su
progresin por toda la zona transicional. En su descripcin
detalla la existencia de un componente glandular, de porcen-
taje variable segn la edad del sujeto, y un componente no
glandular constituido por los sistemas esfinterianos y la prs-
tata predominantemente fibromuscular. Distingue as zonas
prostticas, a saber, zona central, zona perifrica, zona transicio-
nal y zona o regin glandular periuretral, esta ltima rodeada
por completo por el esfnter preprosttico (fig. 3). Para Mc-
Neal la zona central y la perifrica son la prstata verdadera,
mientras que la zona relacionada con la uretra proximal es la
preprosttica. La regin glandular periuretral y la zona de tran-
sicin son el sitio exclusivo de la HBP (fig. 3).
Lo que en definitiva impuls Mcneal fue una subdivisin
anatmica de la prstata con ms que probable significado
fisiopatolgico en la prstata adulta.
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 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Fisiopatologa de la hiperplasia benigna

de la prstata 

La situacin anatmica de la prstata en el cuello vesical,  





 


rodeando la uretra, constituye un papel determinante en la
fisiopatologa de la HBP, pero la complejidad de los compo-
nentes que intervienen en los fenmenos secundarios al de- 
   


  


sarrollo de la hiperplasia prosttica no es nicamente debida 


al fenmeno de crecimiento de la glndula. La HBP deter-

mina un aumento de la resistencia uretral al flujo de la mic- 
cin, lo que conlleva que la vejiga desarrolle mecanismos
compensadores. Estos mecanismos son mltiples por parte Fig. 4. Fisiopatologa de la hiperplasia benigna de prstata. HBP: hiperplasia
del detrusor, y no se desarrollan slo durante la miccin sino benigna de prstata; STUI: sntomas del tracto urinario inferior.
tambin durante la fase de almacenamiento de la orina en la
vejiga, y se ven afectados por otras alteraciones del sistema
nervioso y de la propia vejiga relacionados con el envejeci-
miento9.
As, muchos de los sntomas relacionados con la HBP se
asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por
la obstruccin, ms que con la obstruccin en s misma, de #

 $# 

tal modo que en muchos pacientes a los que con algn trata- 
!
" %
miento se les libera de la obstruccin mantienen los mismos
#
%
sntomas (fig. 4).  
!
La tensin activa del componente fibromuscular de la   
prstata est mediada por el sistema adrenrgico, existien- 

#
do un predominio de receptores 1 adrenrgicos, que po-  #

dran tener un papel en la regulacin de las clulas muscu-
lares lisas de la prstata, adems de participar en su
contractilidad. Fig. 5. Correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la hiperplasia
benigna de prstata. HBP: hiperplasia benigna de prstata; STUI: sntomas
Los mecanismos por los que la HBP puede ocasionar del tracto urinario inferior.
obstruccin son de dos tipos: en primer lugar, se describe un
componente esttico, debido a la obstruccin mecnica sobre el
cuello vesical, que produce el crecimiento de la prstata por
rante la fase de llenado, y la otra en pacientes con presiones
la hiperplasia del tejido glandular bajo el estmulo de la dihi-
de llenado vesical muy bajas. El primer supuesto se asocia a
drotestosterona (DHT); y un componente dinmico debido al
una mayor probabilidad de deterioro de la funcin renal y de
aumento y disfuncin en el tono muscular que de forma
ureterohidronefrosis secundaria por la obstruccin mecnica
reactiva se produce en el msculo liso prosttico y vesical
y dinmica de los urteres. Las alteraciones del comporta-
mediado por receptores 1 adrenrgicos10.
miento vesical son, pues, de dos tipos, aquellas secundarias
Las modificaciones progresivas de la adaptacin vesical a
a la hipertonicidad del detrusor, inestabilidad del mismo y
la obstruccin del flujo urinario condicionado por la HBP se
disminucin de la distensibilidad, y las asociadas a una dismi-
manifiestan escalonadamente en tres fases. En la fase inicial el
nucin de la contractilidad del mismo, que determinan la di-
crecimiento en volumen de la glndula prosttica produce
ficultad para la miccin, el residuo postmiccional y ocasional-
algn grado de obstruccin del flujo miccional, sin apenas
mente la retencin urinaria.
implicacin de la vejiga en la sintomatologa. En una progre-
Pero no siempre la retencin urinaria se asocia a un de-
sin de la enfermedad, el detrusor vesical tiende a compensar
terioro no recuperable del detrusor, pues tambin puede
la obstruccin mediante un mecanismo de hipertrofia de sus
ocurrir con un detrusor competente (fig. 4).
fibras lisas. Y en una fase final la prdida del tono muscular
La correlacin entre las alteraciones fisiopatolgicas y la
del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e
HBP est indirectamente relacionada con el disbalance pro-
incontinencia paradjica. Sin embargo, lejos de ser slo un
liferacin celular/apoptosis (fig. 5).
fenmeno fisiopatolgicamente progresivo, pueden coexistir
simultneamente varios de los procesos, siendo determinante
para el predominio de las manifestaciones y la sintomatolo-
ga el principal fenmeno. As, puede existir una hegemona
Etiopatogenia de la hiperplasia benigna
de la obstruccin mecnica, de la obstruccin dinmica de de prstata
origen prosttico, de origen vesical o mixta.
Existen dos situaciones diferentes que pueden desencade- Pese a que distintas hiptesis pretenden explicar el desarrollo
nar la retencin urinaria en el contexto de la HBP, una se de la HBP, lo nico cierto es que para su gnesis existen tres
produce en pacientes con elevadas presiones del detrusor du- factores determinantes, como son la edad adulta, la presencia

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
de andrgenos despus de la pubertad y la localizacin en la zona
transicional de la prstata.
Hace dcadas, se propuso que era un disbalance entre los
andrgenos y los estrgenos circulantes a partir de determi-
nada edad lo que induca el desarrollo de la HBP. Entre
1992-1994 Cuhna explica las interacciones existentes entre
el epitelio y el estroma prosttico, de modo que cada uno
induce desdiferenciacin del otro. Los mediadores de estas
funciones estimuladoras-inhibidoras entre estroma y epitelio
glandular son los factores de crecimiento. Estas interaccio-
nes de intercambio estn mediadas a travs de la organiza-
cin espacial de los elementos de la matriz extracelular que
forma el enlace con la membrana basal. Desde la embriog-
nesis, todos los factores de crecimiento (EGF [epidermal
growth factor], FGF [fibroblast growth factor], TGF [transfor-
ming growth factor], factor de crecimiento similar a la insulina
[IGF], etc.) inducen la proliferacin y diferenciacin del pa-
rnquima prosttico a partir del mesnquima urogenital, ex-
cepto el TGF, que tiene una funcin inhibitoria del creci-
miento.
La prstata adulta es portadora de receptores androgni-
cos y 5 reductasa tanto en sus clulas epiteliales como en
las estromales.
En el epitelio, el complejo de transcripcin dihidrotes-
tosterona (DHT) reductasa induce la sntesis de los facto-
res de crecimiento. Estos ejercen su accin sobre receptores
especficos que pueden estar en la membrana, en el citoplas-
ma o en el ncleo.
Su interaccin con el receptor induce a la clula a entrar
en el ciclo celular, y la posibilidad de diferenciarse, dividirse
o morir. La interaccin dinmica entre estroma y epitelio es
la responsable ltima del crecimiento normal de la prstata,
y una alteracin de la misma puede ser la responsable del
inicio del desarrollo de ndulos hiperplsicos de la HBP.
En la prstata humana existe un equilibrio entre factores
estimuladores e inhibitorios de las lneas celulares epiteliales y
estromales. Parece ser que en la HBP el estmulo de los FGF-
2 y el KGF-7 dominan sobre el TGF, induciendo la prolifera-
cin de epitelio y/o estroma y un incremento en la actividad
de los componentes de la matriz extracelular.
El crecimiento prosttico requiere replicacin celular pre-
via sntesis de ADN. Existen, no obstante, una serie de factores
permisivos como la angiognesis y los factores de crecimiento,
pero ello debe estar impulsado por los andrgenos circulantes,
los factores de crecimiento y sus receptores correspondientes,
y la sealizacin intracelular que inician las regulaciones del
ciclo de replicacin y muerte celular11,12.
El control del ciclo celular ejercido por el grupo de cicli-
nas podra, asimismo, ejercer un papel determinante en las
vas reguladoras del ciclo hacia la senescencia celular, la re-
plicacin o el crecimiento anormal.
La teora de awakening o despertar embrionario de la
prstata pretende explicar la aparicin en la edad adulta de
un crecimiento prosttico, hasta entonces latente desde la
pubertad, y aparentemente predeterminado. Segn ella, los
FGF-2 parecen desarrollar un papel clave en la formacin de
microndulos iniciales hiperplsicos, siendo ello una res-
puesta de las clulas epiteliales de la zona transicional que
mantienen su capacidad embriognica de respuesta a la esti-
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mulacin del estroma. Probablemente esto tenga alguna re-
lacin con el desarrollo embrionario ms tardo de esta zona
prosttica y a su caracterstica concentracin de clulas neu-
roendocrinas13.
Histopatologa de la hiperplasia benigna
de prstata
En el estudio con microscopa ptica se observa cmo la
prstata se organiza en forma de racimos en el interior del
estroma prosttico. El epitelio tiene clulas basales de ncleo
grande y escaso citoplasma que molecularmente muestran
marcadores proliferativos y no expresan el receptor androg-
nico ni sintetizan antgeno especfico prosttico (PSA); tam-
bin posee clulas secretoras, con citoplasma grande y es-
tructura cilndrica, y sintetizan distintas sustancias como el
PSA y la fosfatasa cida. Otras clulas existentes en el epitelio
son las proliferantes y las neuroendocrinas. El estroma est
formado por la matriz extracelular estructural, la sustancia
fundamental y las clulas estromales (fibroblastos y clulas
musculares lisas).
La HBP constituye un autntico proceso hiperplsico,
con aumento del nmero de clulas y un neto aumento de la
sntesis de ADN. Los llamados ndulos tempranos de la
HBP periuretrales estn compuestos casi exclusivamente de
estroma, asemejndose mucho al mesnquima embrionario,
mientras que los ndulos iniciales de la zona de transicin
presentan una proliferacin de tipo glandular, que parece
derivar de ramas ductales neoformadas. Estos ndulos tem-
pranos son reconocibles ya en varones de 30 a 40 aos de
edad.
La HBP en el hombre suele ser nodular, con crecimiento
regional, de apariencia grosera con un tejido mixto heterog-
neo compuesto por estroma y glndulas, aunque los ndulos
de HBP pueden aparecer incluso en la zona perifrica.
Casi siempre estn localizados en la zona central que se
encuentra aumentada. Las modificaciones o variedades ana-
tmicas descritas son mltiples, habindose descrito unas
ocho variedades, segn predomine el crecimiento asimtrico
lateral, mediano, anterior, subtrigonal, subcervical, lateral y
medio, lateral y subcervical y lateral, medio y lbulos subcer-
vicales.
El peso del tejido hiperplsico presenta una alta variabi-
lidad, oscilando entre unos pocos gramos y ms de 200, sin
que el peso tenga una asociacin directa con el grado de obs-
truccin.
Se diferencian cinco tipos histolgicos basadas en sus ca-
ractersticas histolgicas: a) estromal (fibroso o fibrovascu-
lar); b) fibromuscular; c) muscular (leiomioma); d) fibroade-
noma y e) fibromioadenoma.
Las clulas epiteliales de las glndulas se disponen en ca-
pas con un bajo ndice mittico, y subyacente a ellas el tejido
estromal, con o sin ndulos, constituidos por fibroblastos,
matriz extracelular de colgeno intersticial tipos I y III y va-
sos. Pueden encontrarse lesiones asociadas como infartos
prostticos, focos de prostatitis, clculos prostticos, nevus
azul, etc.
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 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

TABLA 1
Sntomas del tracto urinario
Sintomatologa Europea de Urologa) y la de la AUA (Asociacin Americana
inferior con hiperplasia de Urologa), que presentan pequeas diferencias relacionadas
benigna de prstata con las caractersticas de los pases a los que van dirigidas.
Los sntomas del paciente con
En todas se considera fundamental la historia clnica, con
De llenado HBP (STUI relacionados con
detallada recogida de datos de antecedentes clnicos y sinto-
Polaquiuria HBP) son absolutamente inespe-
matologa, medicacin habitual, intervenciones quirrgicas,
Nicturia cficos pero, no obstante, su eleva-
etc. La exploracin fsica general destaca en la gua de la AEU,
Urgencia miccional da frecuencia (superior al 25% en
la recomendacin obligada del tacto rectal para valorar el
Incontinencia urinaria sujetos mayores de 45 aos) obli-
Tenesmo
volumen prosttico y excluir el cncer de prstata localmen-
ga a especificarlos y evaluarlos de
Dolor plvico te avanzado.
modo cuidadoso.
Tambin se considera obligada la utilizacin del cuestio-
De vaciamiento Los STUI se delimitan segn
nario de sntomas IPSS como herramienta de elevado inters,
Dificultad de inicio de la la alteracin que definan por s
miccin pese a su incmoda operatividad clnica (tablas 3 y 4).
mismos, esto es, si son la conse-
Flujo dbil/discontinuo La analtica bsica de sangre y orina debe llevar asociada la
cuencia de las repercusiones sobre
Goteo terminal determinacin del PSA, cuyos valores pueden orientarnos a
la capacidad de retener la orina o
Miccin con prensa descartar razonablemente una patologa neoplsica prostti-
sntomas de llenado, o por el contra-
Miccin en dos tiempos ca, pero tambin a definir criterios de progresin de la HBP
rio consecuencia de las alteracio-
Miccin incompleta segn sus modificaciones.
nes de la miccin o sntomas de
Puede, opcionalmente, completarse el estudio de la pato-
vaciado. La mayora de los pacien-
loga prosttica benigna con mtodos de imagen que infor-
tes con sntomas causados por
men de la morfologa, tamao y signos indirectos de reper-
HBP presentan algn grado de disfuncin miccional.
cusin funcional en el tracto urinario.
Blaivas establece que los sntomas de HBP son esencial-
Entre ellas la ecografa constituye la prueba princeps. Las
mente causados por una alteracin de la contractilidad del
definiciones anatmicas descritas por la ecografa facilitarn
detrusor inducida por la obstruccin prosttica, inestabilidad
tanto las concreciones del posible tratamiento farmacolgico
del detrusor o urgencia sensorial. Los cambios patolgicos
como la programacin y tipo de ciruga a realizar. Los estu-
reconocibles por los sntomas pueden ser el resultado de una
dios funcionales del tracto urinario inferior (urodinamia) no sue-
vejiga hiperactiva (frecuencia, nicturia, urgencia, incontinen-
len constituir una prueba de rutina en la evaluacin de un
cia, etc.) o hipoactiva (dificultad miccional, flujo dbil y dis-
varn con HBP pero, en situaciones clnicas confusas, puede
continuo, dificultad de inicio, goteo terminal, retencin uri-
ser un elemento de alto valor diagnstico (guas AUA y
naria)14,15.
EAU).
Sin embargo, los sntomas pueden ser asociados a una
patologa primaria de la vejiga, neurogenicidad o trastornos
metablicos, patologa cardiovascular, yatrogenia farmacol-
gica, antidepresivos, diurticos, etc., ingesta excesiva de lqui-
Tratamiento mdico
dos, etc. Pese a que los sntomas son inespecficos, la diferen-
En la prctica clnica diaria, el sndrome prosttico que se
ciacin de estos parece oportuna, tal y como se expresa en la
deriva de esta situacin fisiopatolgica sera, en definitiva, el
tabla 1.
entramado y variable cortejo de sntomas miccionales presen-
Puede asociarse otro tipo de sntomas/signos como la he-
tes en estos enfermos, as como sus eventuales complicaciones
maturia, y como consecuencia de progresin de la enferme-
evolutivas tales como la progresin a sintomatologa grave, la
dad y de las complicaciones, los sntomas relacionados con la
necesidad de tratamientos de carcter invasivo, la retencin
aparicin de litiasis vesical, insuficiencia renal o la inconti-
urinaria aguda, el desarrollo de litiasis vesical, la infeccin uri-
nencia paradjica16.
naria refractaria e incluso la aparicin de uropata y nefropa-
El cuestionario ms utilizado para la cuantificacin de los
ta obstructivas con insuficiencia renal generadas por un com-
sntomas es el IPSS, que contiene siete preguntas en relacin
promiso obstructivo mecnico y/o funcional de origen
con su clnica con cinco posibles respuestas, dependiendo de
prosttico.
la severidad de sus sntomas. La puntuacin final permite
Los principios teraputicos que condicionan la decisin
clasificar a los pacientes segn la gravedad de sus sntomas,
clnica final en los pacientes con HBP sintomtica estn con-
considerando que de 0 a 7 puntos son leves, de 8 a 19 mode-
dicionados por los elementos titulares que la constituyen y
rados y de 20 a 35 severos. Una pregunta aparte interroga
por su posibilidad de modulacin, interfiriendo bien con los
acerca de la interferencia de los sntomas en la calidad de
mecanismos de proliferacin y crecimiento tisular su capaci-
vida del sujeto (tabla 2)17-19.
dad o con el tono simptico mediado por la accin preferen-
cial de los receptores alfa presentes en la glndula y en el
cuello vesical. La modulacin teraputica de ambos compo-
Evaluacin del paciente con hiperplasia nentes definitivamente modificarn, en mayor o menor
benigna de prstata cuanta, el grado de obstruccin al flujo urinario, el tamao
glandular y la intensidad de los sntomas miccionales14,20,21.
Existen tres guas de referencia como son la de la Organiza- Las posibilidades de tratamiento farmacolgico y con
cin Mundial de la Salud (OMS), la de la AEU (Asociacin tcnicas mnimamente invasivas de la sintomatologa mic-

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

TABLA 2
Baremo internacional de sintomatologa prosttica (IPSSI)

Menos de una vez Menos de la mitad Alrededor de la Ms de la mitad

Cuestionario IPSS Ninguna Casi siempre
cada 5 veces de las veces mitad de las veces de las veces
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido la sensacin de no vaciar
completamente su vejiga al acabar de
orinar?
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido que orinar de nuevo menos de 2
horas despus de haberlo acabado de
hacer
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha interrumpido y reanudado varias veces
el chorro mientras orinaba?
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido dificultad para retrasar o
aguantar las ganas de orinar
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido un chorro con menos fuerza de
lo habitual?
Durante el ltimo mes con qu frecuencia 0 1 2 3 4 5
ha tenido que esforzarse o apretar para
comenzar a orinar?
Ninguna Una vez Dos veces Tres veces Cuatro veces Cinco veces o ms
Durante el ltimo mes cuntas veces ha 0 1 2 3 4 5
tenido que levantarse para orinar desde
que se acuesta por la noche hasta que se
levanta por la maana?
Baremo sintomtico total I-PSS (S) = Calidad de vida derivada de los sntomas urinarios

Contento Indiferente
Encantado Ms bien Ms bien Mal Muy mal
satisfecho insatisfecho
Si tuviera que pasar el resto de su vida 0 1 2 3 4 5 6
orinando como lo suele hacer ahora
cmo se sentira?
ndice de valoracin de calidad de vida (L) = Resultados: menos de 7 leve, entre 7 y 19 moderado, ms de 19 severo.

TABLA 3 cional del varn han experimen- de carcter ablativo como trata- TABLA 4
Diagnstico diferencial de Evaluacin bsica del
nicturia tado en los ltimos aos una evo- miento inicial de eleccin en estos
paciente en la hiperplasia
lucin muy significativa, y esta pacientes. benigna de prstata
Tracto urinario inferior circunstancia ha introducido mo- Esta modificacin observada
Obstruccin dificaciones sustanciales en el pa- con respecto a la actitud terapu- Historia clnica
Baja capacidad vesical Exploracin fsica
trn asistencial de esta patolo- tica no es ajena a los avances que
Baremo internacional de
Hbitos/dieta ga22-24. De todas ellas, la ms progresivamente se han incorpo- sintomatologa prosttica
Desrdenes del sueo relevante es la reconocida dismi- rado en relacin con la historia Flujometra
Ansiedad nucin del nmero de casos con natural de la enfermedad, y que Estudio urodinmico
Ingesta de lquidos indicacin de ciruga ablativa han permitido integrar el concep- Calidad de vida
Patologas sistmicas convencional y tambin los pro- to progresin en un subgrupo de Tamao prosttico (tacto rectal/
ecografa)
Diabetes gresos alcanzados en la identifica- pacientes y que clnicamente en el
Antgeno especfico prosttico
Insuficiencia renal cin de aquellos elementos de la estudio MTOPS, el ms extenso y
Insuficiencia cardiaca historia clnica general del pa- con mayor nmero de pacientes
Edemas en los miembros ciente que necesariamente deben efectuado en esta patologa, se re-
inferiores
implicarse en la decisin terapu- lacion con el desarrollo a lo lar-
Diurticos
tica final del tratamiento, sea cual go de la evolucin de empeoramiento de los sntomas mic-
fuese (tabla 5). cionales, de retencin urinaria y con la eventual necesidad de
La disminucin de las tasas de tener que establecer algn tipo de indicacin quirrgica para
indicacin del tratamiento quirrgico clsico de los pacientes el tratamiento de la enfermedad. La aparicin de incontinen-
con HBP entre los aos 1988-1996 se situaba en Estados cia, infeccin urinaria o insuficiencia renal se mostraron, en
Unidos en el 53% y contribuciones ms recientes demues- este estudio, irrelevantes al analizar las caractersticas del de-
tran la vigencia de esta estimacin a expensas de los trata- sarrollo de progresin clnica25,26.
mientos farmacolgicos y los relacionados con la aplicacin Las consecuencias del tratamiento no ablativo conven-
de tcnicas mnimamente invasivas. cional y, de manera ms concreta, la posibilidad de eleccin
Esta informacin obviamente contrasta con las que esti- teraputica farmacolgica para los pacientes con HPB sinto-
maban necesarias, hasta en el 25% de los pacientes con eda- mtica en los ltimos 15 aos no slo se increment signifi-
des superiores a los 50 aos, las actitudes quirrgicas clsicas cativamente sino que adems ha modificado de forma sustan-

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 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

TABLA 5 cial el modelo asistencial de la Esta doble implicacin patognica y clnica, con argu-
Tratamiento de la
hiperplasia benigna de enfermedad. mentos crecientes en los ltimos aos, es un ejemplo repre-
prstata (opciones) Respecto a los factores impli- sentativo de la modificacin en la demanda y modelo asisten-
cados en la decisin teraputica cial de estos pacientes, ya que no slo exige su identificacin
Observacin
final, es preciso destacar la tras- sino que adems adquiere todava mayor dimensin cuando
Tratamiento mdico
cendencia que posee el adecuarlos se analiza su repercusin en la decisin teraputica.
Terapias mnimamente invasivas
Reseccin transuretral de la
a los objetivos planteados con Los factores ms importantes para la decisin estn con-
prstata/incisin transuretral cada enfermo conforme a su si- dicionados por las circunstancias individuales de cada pa-
prosttica
tuacin clnica particular. En defi- ciente, la expresin de los sntomas y los criterios personales
Ciruga abierta
nitiva, reclamar la individualiza- del mdico responsable de la decisin.
cin del tratamiento del paciente Las guas clnicas de HBP ayudan, tras una correcta eva-
con HBP e intentar lograr siem- luacin, a optar por la observacin cuando los datos clnicos
pre la modalidad ms eficiente. subjetivos (ausencia de sntomas e IPSS en rango de norma-
La evaluacin de los resultados a partir de los parmetros lidad) y objetivos aportan nicamente criterios de probabili-
aportados por los estudios urodinmicos, as como la estima- dad histolgica de HBP y no objetivos, y cuando los objeti-
cin del grado de obstruccin posee reconocidas limitacio- vos teraputicos no son lo suficientemente slidos como para
nes cuando se interpretan tras la manipulacin farmacolgica plantear otros tratamientos28.
y se establecen habitualmente a partir de los datos aportados
por la flujometra libre y por la evaluacin del residuo post-
miccional. Bloqueadores de los receptores alfa
Los cambios observados en la puntuacin de sntomas se adrenrgicos
cuantifican de una manera objetiva, utilizando la escala IPSS,
que es la ms utilizada en la investigacin clnica de la HBP.
La opcin de tratamiento ms extendida en pacientes con
Los ltimos parmetros incorporados a la evaluacin de
STUI atribuibles a HBP es la utilizacin de agentes bloquea-
resultados en el tratamiento de la HBP incluyen variables
dores de los receptores alfa adrenrgicos, a los que se les
de incidencia baja como son, por un lado, la prevencin de
reconoce eficacia clnica y seguridad aceptables (ISC 2001)
complicaciones tardas de la enfermedad la retencin urina-
evidenciadas en ensayos clnicos adecuadamente diseados
ria aguda y crnica, la infeccin urinaria, la insuficiencia re-
en pacientes sintomticos y que no hayan desarrollado com-
nal y la hematuria y por otro la necesidad de indicar algn
plicaciones derivadas de la propia HBP (tabla 6).
tipo de procedimiento quirrgico para tratar la enfermedad.
Adems, actualmente existen elementos de incorporacin
Mecanismo de accin
ms reciente que complican todava ms la decisin clnica, y
Las bases fisiopatolgicas para su utilizacin son slidas y
que refuerzan la trascendencia de la necesidad de elegir de
estn bien establecidas, su mecanismo de accin posibilita la
forma individualizada el tratamiento ms adecuado para cada
modificacin del tono de la musculatura lisa constitutiva de
paciente de acuerdo con su edad en el momento del diagns-
la unidad funcional prostatovesical (componente dinmico
tico, con la situacin clnica relativa al estado general de sa-
de la obstruccin) consiguiendo su relajacin mediante el
lud, con sus frecuentes comorbilidades y medicacin conco-
bloqueo de los receptores 1 adrenrgicos (subtipos -1A,
mitante y finalmente con sus expectativas. Entre todos estos
1B y 1D) que se hallan en el espesor y cpsula de la prstata,
elementos trascendentales para la decisin teraputica desta-
en la base de la vejiga y en la zona proximal de la uretra. De
can la funcin sexual y la presencia de componentes del sn-
esta forma, se consigue un aumento del flujo urinario y una
drome metablico en los pacientes con STUI atribuibles a
mejora de los sntomas miccionales del aparato urinario in-
una patologa prosttica27.
ferior, predominantemente de carcter irritativo (fig. 6)29.
En relacin con la funcin sexual, es imprescindible inte-
grar evidencias cientficas que establecen un nexo entre ella
Clasificacin
y la presencia de sntomas STUI. La trascendencia de esta
Entre los bloqueadores alfa selectivos de los receptores 1
asociacin se desprende del hecho aceptado de que la fun-
adrenrgicos disponibles en nuestro medio y que pueden
cin sexual representa una de las dimensiones de la salud ms
emplearse para el tratamiento de la sintomatologa miccional
en alza de todas las que se relacionan con la calidad de vida
se conocen la prazosina y, con mayor difusin, alfuzosina
y bienestar social de la poblacin general; de tal forma que la
(10 mg), doxazosina (4 y 8 mg), terazosina (2 y 5 mg), tamsu-
propia OMS define la salud sexual como un derecho humano
losina (0,4 mg) y silodosina (8 mg)30-32.
bsico que incluye la capacidad para disfrutar y controlar la
conducta sexual y la funcin reproductiva de acuerdo con
la tica social y personal.
El alcance socio-sanitario de esta asociacin es relevante, TABLA 6
Hiperplasia benigna de prstata
porque la explicacin va mas all del simple argumento epi-
demiolgico del solapamiento con el factor edad presente en Tratamiento mdico
ambas patologas, sino que adems incorpora mecanismos Bloqueadores alfa adrenrgicos Tono muscular
patognicos comunes todava en fase de identificacin y en 5 ARI Crecimiento de la glndula
los se estn alcanzando progresos relevantes. 5 ARI: inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
Receptores
-1-d
Receptores
-1-a
Fig. 6. Distribucin de receptores adrenrgicos en prstata, cuello vesical y
vejiga.
La selectividad de estos frmacos respecto a los recepto-
res adrenrgicos es como sigue: doxazosina 1a = 1d = 1b;
terazosina 1a = 1d = 1b; alfuzosina 1a = 1d = 1b;
tamsulosina 1a = 1d > 1b y silodosina 1a > 1d > 1b
Eficacia clnica
Desde el punto de vista de la eficacia clnica de estas molcu-
las, se admite que las diferencias entre ellas son poco relevan-
tes tanto en relacin con la mejora sintomtica (estimada de
3 a 6 puntos) como con las modificaciones observadas en el
flujo urinario en relacin con los agentes bloqueadores alfa.
Una de sus ventajas, desde el punto de vista teraputico, deri-
va de su amplia disponibilidad y de su rapidez de accin; por
contra, su efecto sobre el tamao prosttico es poco relevante,
al menos en lo que a su traduccin clnica se refiere.
Esta circunstancia y la ausencia de influencia sobre el
PSA y los parmetros urodinmicos permiten afirmar que no
influyen de forma significativa en la historia natural de la
enfermedad.
La duracin del efecto tras el tratamiento con agentes
bloqueadores alfa es, en general, el aspecto metodolgica-
mente ms difcil de evaluar en su desarrollo clnico, ya que
los datos disponibles provienen, en muchos casos, de estu-
dios de extensin abierta tras oportunas aleatorizaciones
mantenidas por tiempos variables de 1, 3 y 6 meses y casi
nunca por perodos superiores a 12 meses.
Con el paso de los aos y la adquisicin de ms experien-
cia tras su utilizacin en la prctica clnica diaria, el desarro-
llo de estos frmacos se ha consolidado y se han incorporan-
do avances significativos tanto en su caracterizacin funcional
como en la identificacin de su distribucin en todo el orga-
nismo. Esta circunstancia permite especular con la posibili-
dad de sealar diferencias entre ellos, sobre todo en la apari-
cin de efectos adversos que ayudaran a definir mejor sus
indicaciones. Algunos de estos efectos adversos o farmacol-
gicos podran establecer diferencias entre estos frmacos
como, por ejemplo, ocurrira si se tuviese en cuenta el efecto
sobre la funcin sexual, en concreto el dominio de la eyacu-
5636 Medicine. 2011;10(83):5628-41
05 ACT 83 (5628-5641).indd 5636
lacin, sobre la astenia o su comportamiento en relacin con
determinadas interacciones farmacolgicas. Estos aspectos
pueden ser relevantes para la eleccin de uno u otro frma-
co33-35 (fig. 6).
La selectividad farmacolgica por receptores alfa en el
tracto urinario inferior es otro de los aspectos a considerar
en la seleccin del frmaco. As tamsulosina y silodosina ma-
nifiestan una selectividad especial entre los diferentes subti-
pos de receptores 1 adrenrgicos. Tamsulosina bloquea los
receptores -1A y -1D mediante una elevada afinidad. Si-
lodosina tiene mucha mayor afinidad por los -1A compara-
do con los -1D y B. Tanto tamsulosina como silodosina
mejoran los STUI cuando se comparan con placebo. A causa
de su selectividad los efectos vasodilatadores de ambos fr-
macos son limitados, siendo este similar al placebo en el caso
de silodosina. Se constituye este ltimo frmaco de eleccin
en pacientes con tendencia a la hipotensin o con trastornos
cardiovasculares.
Inhibidores de la 5 alfa reductasa
La otra opcin teraputica de carcter farmacolgico se basa
en la utilizacin de los agentes inhibidores de la enzima 5 alfa
reductasa (5 ARI) a los que s se les reconoce la capacidad de
modificar la historia natural de la enfermedad36,37.
Mecanismo de accin
Estos frmacos tambin poseen bases fisiopatolgicas muy
slidas para su utilizacin, ya que actan especficamente in-
hibiendo la accin de las dos isoenzimas del 5 ARI, la tipo I
y la tipo II, cuya funcin es convertir la testosterona en una
hormona ms activa a nivel prosttico, al tener mayor afini-
dad por el receptor andrognico prosttico, la denominada
DHT. Estos frmacos bloquean la conversin de la principal
hormona andrognica masculina esteroidea, la testosterona a
dihidrotestosterona a nivel celular.
La disminucin de los niveles de DHT en la prstata
aporta beneficio por la eventual disminucin, ms o menos
manifiesta, del volumen prosttico (componente esttico de la
obstruccin), secundariamente alivian los sntomas micciona-
les (predominantemente obstructivos) y disminuyen el riesgo
de complicaciones a largo plazo de la enfermedad (fig. 7).
Actualmente se admite para el 5 ARI indicacin terapu-
tica en los pacientes con sntomas miccionales moderados o
severos atribuibles a HBP, y se consideran frmacos de pri-
mera lnea por la seguridad y eficacia demostrada sobre los
sntomas y la prevencin de complicaciones. Se trata, por
tanto, de frmacos cuyo principal mecanismo de accin es
fundamentalmente hormonal, y actualmente se dispone de
dos molculas bajo esta denominacin, finasterida y dutaste-
rida38.
Finasterida
Finasterida fue el primer 5 ARI disponible y, por tanto, el de
utilizacin ms extendida desde el principio de los 90. Ejerce
una accin selectiva, ya que acta por inhibicin de la 5
reductasa tipo II. Su aplicacin clnica est avalada por ml-
tiples estudios de adecuado diseo (multicntricos, aleatori-
4/7/11 08:35:29

Testosterona circulantey DHT
5
R (1,2)
Receptor
andrognico
Testosterona DHT
Citoplasma
Ncleo
Transcripcin
Co-represores
Co-activadores
ARE PSA
Proliferacin
Apoptpsis
Clula epitelial prosttica
Fig. 7. Papel de la 5 alfa reductasa y la dihidrotestosterona en el crecimiento
prosttico. ARE: receptor andrognico; DHT: dihidrotestosterona; PSA: ant-
geno especfico prosttico
zados, doble ciego y controlados con placebo) llevados a cabo
con un elevado nmero de pacientes y con seguimientos me-
dios prolongados de incluso 4,5 aos. En los estudios de fi-
nasterida en la modalidad de monoterapia los resultados ms
representativos destacan la eficacia y seguridad teraputica
mantenida a largo plazo en relacin con la disminucin del
volumen glandular del compartimento epitelial (estimado
entre el 15-30%), as como la repercusin favorable en tr-
minos de disminucin de la tasa de aparicin de complicacio-
nes clnicas relacionadas con la progresin de la HBP. A lo
largo del tratamiento tambin se modifican los niveles del
PSA, disminuyndolo un 50%; de tal forma que se acepta su
capacidad para modificar la historia natural de la enfer-
medad.
La mayora de las recomendaciones establecidas en las
guas de prctica clnica recomiendan su utilizacin prefe-
rente en los casos en los que se disponga de pruebas diag-
nsticas que pongan de manifiesto el aumento del tamao
glandular, siendo el tamao de referencia en los estudios
que avalan esta informacin de 30-40 cc. Los efectos adver-
sos que se producen con finasterida ocurren en una propor-
cin baja de pacientes estimada en 2-3,5% de los casos y
afectan, principalmente, a la funcin sexual y concretamen-
te a los dominios de la libido y de la capacidad erctil, dis-
minuyendo ambos parmetros, as como el volumen del
eyaculado.
Dutasterida
Dutasterida, 5 ARI de incorporacin ms reciente, inhibe las
isoenzimas tipo I y tipo II de la 5 reductasa, atribuyndo-
sele, por tanto, un mecanismo de accin denominado dual.
Diferente al de finasterida, adems posee una vida me-
dia significativamente mayor de 5 semanas frente a 8 horas.
05 ACT 83 (5628-5641).indd 5637
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
Sin embargo, en la prctica clnica diaria el beneficio clni-
co aportado por ambos frmacos es similar cuando se com-
paran a largo plazo, ms de 24 meses. Anlisis agrupados de
tres ensayos clnicos llevados a cabo con este frmaco de-
mostraron su eficacia y seguridad en el tratamiento de la
HPB puestas de manifiesto a los dos aos de seguimiento
frente a placebo y posteriormente en estudios de extensin
abierta.
La gran contribucin de los 5 ARI en el tratamiento de
la HBP, en contraposicin a los bloqueadores alfa, proviene
de las experiencias tras largos perodos de tratamiento, de-
mostrando su capacidad de modificar la historia de la enfer-
medad a partir de la disminucin significativa del riesgo tan-
to de retencin urinaria como de tratamiento quirrgico
(discretamente superior al 50%).
Fitoterapia
Las evidencias cientficas para la seleccin de agentes fitote-
rpicos son limitadas en cuanto a sus mecanismos de accin,
a pesar de su extensa utilizacin en Europa y su progresivo
incremento en Estados Unidos. Los productos ms comunes
son los que proceden de Serenoa repens, Pygeum africanum,
Cucurbita pepo o productos de diversas combinaciones, pero
la variabilidad en sus componentes es excesiva.
El desarrollo clnico de estos productos naturales es in-
suficiente desde una perspectiva metodolgica, en base, so-
bre todo, a la extensin, brazo comparativo y nmero de
pacientes incluidos en los estudios. En algunos de ellos, se
han descrito mejoras sintomticas, pero para su correcta
evaluacin existen excelentes revisiones como el metaanlisis
sobre 18 ensayos de la organizacin Cochrane.
En general, ningn agente fitoterpico ha demostrado
una significativa reduccin del tamao prosttico y ningn
ensayo ha probado una disminucin de la obstruccin vesical
o de la progresin de la enfermedad.
Terapia de combinacin
El estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symp-
toms) de 2003, diseado para evaluar la posible prevencin de
la progresin de la enfermedad, introdujo resultados intere-
santes en relacin tanto con su evolucin espontnea (brazo
placebo) como con la monoterapia con frmacos bloqueado-
res alfa y 5 ARI y como novedad en investigacin clnica
con la asociacin de ambos, en lo que se da en llamar terapia
de combinacin. Terapia de combinacin es el trmino de
eleccin para definir la asociacin farmacolgica de un agen-
te bloqueador alfa selectivo con un inhibidor de la enzima
5 reductasa en el tratamiento de las formas sintomticas de
la enfermedad. Surge como consecuencia de la complemen-
tariedad del efecto teraputico de ambos frmacos que po-
seen un reconocido beneficio clnico cuando se utilizan en la
modalidad de monoterapia y, adems, con adecuado perfil de
seguridad. Actualmente existe una valiosa informacin cien-
tfica procedente de estudios como son el PLESS, MTOPS,
y otros, que permite establecer que los niveles basales de PSA y
Medicine. 2011;10(83):5628-41 5637
4/7/11 08:35:30
 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO

el volumen prosttico al inicio del tratamiento son fuertes predicto-

res de la evolucin ulterior de la enfermedad. La presencia de
Algoritmo teraputico en tratamiento mdico de HBP
inflamacin en la glndula prosttica, como se desprende
de un subestudio del MTOPS, tambin adquiere protagonis-
mo creciente37-39. Otro estudio ms reciente con terapia de
combinacin, el COMBAT, demostr que este es superior a
IPSS < 8 IPSS > 7
la monoterapia respecto a la reduccin de sntomas, en la
mejora del flujo mximo y reduciendo el riesgo de retencin
urinaria, as como la necesidad de ciruga, en el seguimiento
a largo plazo. El estudio COMBAT, a diferencia del MTOPS, Ninguna o poca Moderada o severa
incomodidad incomodidad
incluy a varones con sntomas severos y, por tanto, con un
alto riesgo de progresin. El anlisis a dos aos mostr la
persistencia de la mejora clnica de la terapia de combina- Vigilancia Prstata < 30 ml Prstata > 30 ml
cin comparada con la monoterapia con dutasteride o con expectante PSA < 1,5 ng/ml PSA > 1,5 ng/ml
tamsulosina. Segn las guas clnicas de la AUA y EAU este
tratamiento presenta un nivel de evidencia 1 y grado de reco- Bloqueante 5- ARI
mendacin A40.
adrenrgico Bloqueante

adrenrgico o
Definitivamente, los algoritmos de decisin clnica y las Combinacin
recomendaciones institucionales de mltiples agencias de
tecnologa y asociaciones profesionales para el tratamiento
Fig. 8. Algoritmo teraputico en el tratamiento de la hiperplasia benigna de
farmacolgico de la HBP sintomtica permanecen en cons- prstata. IPSS: Internacional Prostate Symptom Score; PSA: antgeno espe-
tante revisin, lejos de evolucionar hacia planteamientos de- cfico prosttico.
finitivos deben ser permanentemente revisados, como ponen
de manifiesto las guas clnicas de la asociacin europea y
americana de urologa.
modo el volumen prosttico, su morfologa o su relacin con
La utilizacin de frmacos para la vejiga hiperactiva,
el mecanismo de la miccin.
como los antimuscarnicos, en el paciente con HBP y snto-
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin
mas predominantemente irritativos constituye una opcin
transuretral y la prostatectoma simple abierta constituyen las
ampliamente contrastada de seguridad y eficacia, cada vez
opciones quirrgicas convencionales, y en el momento actual la
ms utilizados en la clnica41.
RTUP est establecida como la terapia quirrgica con la que compa-
Los sntomas del tracto urinario inferior son muy comu-
rar los resultados de las nuevas tecnologas o patrn oro42-48.
nes en varones maduros, y muy frecuentemente son causados
por la hiperplasia prosttica. Diversos frmacos, que han sido
descritos previamente, constituyen el tratamiento mdico de
los STUIS/HBP incluyendo bloqueadores alfa, 5 ARI, anti- Indicaciones
muscarnicos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5 I) y
diversas terapias de combinacin. La indicacin ms frecuente para el tratamiento quirrgico
La justificacin para el uso de frmacos anticolinrgicos es la existencia de STUI refractarios a tratamiento farmaco-
en la HBP se basa en la sintomatologa de la vejiga hiperac- lgico, y se sigue de aquellas complicaciones importantes de
tiva, que es muy usual. Estos sntomas se atribuyen a la hipe- la HBP: retencin urinaria permanente o recurrente, hema-
ractividad del detrusor, que puede ser inducida por la obs- turia refractaria a tratamiento farmacolgico, insuficiencia
truccin del flujo urinario de vaciado (fig. 8). renal o litiasis vesical y la uropata obstructiva supra y/o in-
No existe una justificacin clnica suficiente para el uso fravesical de origen en HBP.
de los PDE5 I, pero parece que estos frmacos pueden mo-
dificar los STUIS por medio de la va del xido ntrico (NO).
El sistema NO/cGMP (guanosina monofosfato cclico) tiene Tcnicas
un efecto inhibitorio en el tracto urinario inferior. Algunos
estudios de dosis continuada de sildenafilo y tadalafilo han El objetivo del tratamiento quirrgico es la correccin de
mostrado una mejora del IPSS, aunque no del flujo urinario. las alteraciones fisiopatolgicas que condicionan la obs-
Quiz estudios futuros de optimizacin de frmacos y dosis truccin del cuello vesicoprosttico para la evacuacin de la
puedan aportar nuevas terapias eficaces en el manejo de la orina vesical, disminuir sus posibles consecuencias y mejo-
HBP. rar la calidad de vida del paciente. La profilaxis antibitica
debe ser preceptiva para la realizacin de la ciruga prost-
tica en todos aquellos pacientes con elevado riesgo de in-
Tratamiento quirrgico fecciones o bacteriemia (diabticos, portadores de prtesis,
portadores de catter uretral permanente, etc.). La ciruga
El abordaje quirrgico de la HBP implica la eliminacin endoscpica clsica o RTUP debe ser precedida siempre de
(exresis o destruccin) de tejido prosttico o incisin en la una adecuada uretrocistoscopia para evaluar adecuadamen-
prstata o cuello vesicoprosttico, que modifique de algn te la uretra, la morfologa y tamao de la prstata, as como

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la accesibilidad endoscpica a la reseccin y la cavidad
vesical.
Reseccin transuretral prosttica
Una vez anestesiado el paciente, se le coloca en posicin de
litotoma, y tras la limpieza/desinfeccin de los genitales, se
introduce en la uretra el resectoscopio y se inicia la inter-
vencin.
La perfusin transuretral permanente con una solucin
habitualmente isotnica irrigadora (glicina 1,5% o sorbitol)
a temperatura corporal, permite la visualizacin de los lbu-
los prostticos y la reseccin de la masa adenomatosa o hi-
perplsica, respetando la pseudocpsula prosttica, y exten-
dindose craneocaudalmente desde el cuello vesicoprosttico
al veru montanum. La hemostasia cuidadosa y la extraccin de
los fragmentos resecados son el paso previo a la instauracin
de un catter de drenaje transitorio.
Las complicaciones precoces ms frecuentes de esta tcnica son la
hematuria y el llamado sndrome post-RTUP (2%), consistente
en la elevada absorcin al torrente sanguneo de solucin de
irrigacin, con la consecuente hiponatremia, hiperamonie-
mia, edema cerebral, etc. La limitacin del tiempo de resec-
cin, que nunca debe ser superior a 90 minutos y el cuidado-
so control endoscpico de los vasos venosos de la prstata
previenen esta grave complicacin. La modificacin tcnica
mediante utilizacin de un resector bipolar reduce estas
complicaciones y limitaciones al utilizar suero fisiolgico y
poder prolongarse en el tiempo. Segn las guas clnicas de
la AUA y AEU este tratamiento presenta un nivel de eviden-
cia 2 y grado de recomendacin B.
La estenosis de uretra posterior a la ciruga (5%), la in-
continencia urinaria (1,8%), la disfuncin erctil (6,5%) y la
eyaculacin retrgrada (75%) son las secuelas tardas ms
relevantes de esta tcnica.
Dos modificaciones de esta tcnica son, por un lado, la
utilizacin de energa bipolar que parece reducir las prdidas
hemticas durante la ciruga y, por otro, la electrovaporiza-
cin que utiliza un asa con roller ball que consigue una des-
truccin de tejido y un mejor control hemosttico que la
reseccin pura.
Incisin transuretral prosttica
La incisin transuretral prosttica (ITUP) constituye una
opcin teraputica en pacientes con volmenes glandulares
menores de 30 gramos, en los que el componente estromal
induce obstruccin dinmica al flujo urinario. Esta tcnica
consiste en una incisin profunda en el tejido prosttico rea-
lizada desde el cuello vesicoprosttico hasta el veru mon-
tanum, profundizando hasta la pseudocpsula prosttica.
Se suele reservar para pacientes jvenes que desean preservar
la eyaculacin antergrada.
Prostatectoma simple abierta o adenomectoma retro o
suprapbica
Fue la tcnica inicial de tratamiento quirrgico de la HBP
hasta la generalizacin de la RTUP. No obstante, sigue man-
teniendo indicaciones precisas, como el gran volumen pros-
ttico (mayor de 80 g), la existencia de patologas concomi-
tantes como la litiasis vesical mltiple. Se procede a realizar
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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
una incisin suprapbica y a travs de un acceso extraperito-
neal se accede a la cara anterior de la vejiga y a la prstata.
Cuando se realiza un acceso retropbico se practica un inci-
sin transversa a la cpsula prosttica, y se libera, a travs de
un plano de clivaje, el tejido hiperplsico, a lo que se deno-
mina enucleacin. Si se pretende hacer un acceso suprapbi-
co, debe abrirse la cara anterior de la vejiga, y a travs de una
incisin en la mucosa del cuello se libera el crecimiento ade-
nomatoso o hiperplsico de la prstata que se extrae cuida-
dosamente. Como en la ciruga transuretral, la hemostasia
del lecho prosttico en la prostatectoma abierta constituye
un elemento esencial en el objetivo final de la ciruga. Igual-
mente, se suele mantener, de forma transitoria, un catter
uretrovesical de drenaje45,46.
Manejo mnimamente invasivo de la hiperplasia
benigna de la prstata
Durante las ltimas dcadas, el desarrollo de nuevas tecno-
logas y, ms especialmente, diversas fuentes de energa,
han permitido el progreso de tratamientos alternativos de
la HBP. La perspectiva desde la que debe interpretarse la
aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas se basa en las dife-
rentes definiciones de hiperplasia prosttica, pues todas
ellas enfocan su eficacia en la mejora sintomtica y modi-
ficacin de la fisiopatologa de la uropata obstructiva, y no
en sus bases etiolgicas. Para considerar una terapia como
mnima invasiva y eficaz en la solucin de la patologa de la
HBP debe cumplir unos mnimos requisitos. En ellos de-
ben incluirse la ausencia de complicaciones inmediatas,
postoperatorio cmodo, sin hematuria y requerimientos
mnimos de analgesia, estancia hospitalaria menor que en la
ciruga convencional, mejora subjetiva y objetiva de los
sntomas, as como demostracin por imgenes de destruc-
cin tisular.
Terapias basadas en el lser
El KTP-lser (potassium titanyl phosphate) propone una va-
porizacin tisular de la prstata, con una marcada accin
superficial con formacin de burbujas y una mnima difu-
sin de calor y coagulacin en los tejidos profundos, ms
all de los 2 mm de profundidad. Por otra parte, con esa
longitud de onda se produce una absorcin mxima de
energa por parte de la hemoglobina, lo que se conoce como
fotoselectividad, producindose la vaporizacin con abla-
cin del tejido adenomatoso de forma inmediata. Su princi-
pal ventaja respecto a la RTU de prstata es la casi ausencia
de sangrado y la inexistencia de sndrome de reabsorcin
postRTU. Estas caractersticas le convierten en una exce-
lente alternativa para pacientes con volmenes prostticos
menores de 80 g, dada la necesidad de mayor tiempo de
ciruga, pero especialmente indicado en pacientes de eleva-
do riesgo quirrgico.
El Holmium lser presenta caractersticas similares al
KTP, permitiendo aisladamente o en combinacin con el
Neodinium Yag no slo la ablacin-vaporizacin prosttica,
sino tambin la enucleacin del adenoma, lo que permite eli-
minar prstatas de mayor volumen, y adems tratar simult-
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
neamente complicaciones de la HBP como la litiasis ve-
sical47,48.
En resumen, el tratamiento de ablacin y/o enucleacin
de la prstata con lser constituye ya una realidad alternativa
a la ciruga convencional de la HBP49-56.
Ultrasonidos focalizados de alta intensidad
Esta tcnica consigue necrosis de coagulacin en el tejido
prosttico al obtener temperaturas locales entre 60 y 100 C,
limitando su accin a la prstata sin daar la pared rectal.
Sin embargo, su elevado coste y compleja tecnologa consti-
tuyen una limitacin actual que slo podra ser salvada por
una optimizacin y perfeccionamiento del mismo.
Ablacin tisular por aguja
La ablacin tisular por aguja (Transurethral needle ablation
[TUNA]) utiliza radiofrecuencia de bajo nivel (4 a-15 W)
mediante agujas. Puede realizarse bajo anestesia intrauretral
y sedacin ligera, consiguiendo una buena tolerancia.
Termoterapia transuretral
Utilizando los principios de la hipertermia, la termoterapia
transuretral (TUMT [TransUrethral Microwave Thermothera-
py]) consigue temperaturas hsticas entre 45 y 55 C a travs
de la gnesis de microondas en el tejido prosttico por va
transuretral. La elevada temperatura exige un automatizado
mecanismo de refrigeracin asistido por ordenador para mi-
nimizar las lesiones rectales y vesicales. Esta temperatura
provoca cambios evidentes por necrosis e infarto del tejido
prosttico periuretral, alterando definitivamente los recepto-
res adrenrgicos existentes a ese nivel. La TUMT incum-
ple algunos criterios de tcnica mnimamente invasiva, pues
suele conllevar un postoperatorio algo prolongado, con re-
querimientos de catter uretral durante mes o mes y medio,
y las series descritas tienen un elevado ndice de reinterven-
ciones.
Debera limitarse su uso a pacientes con la imposibilidad
tcnica de realizar otra terapia quirrgica.
Terapias fsicas alternativas
Las limitaciones fsicas del paciente, el elevado riesgo quirr-
gico, la esperable corta expectativa vital o la decisin del pro-
pio paciente, exige disponer de dispositivos alternativos que
mejoren clnicamente la sintomatologa ocasionada por la
HBP. Entre ellos se encuentran distintos tipos de stent in-
trauretrales temporales o permanentes, siendo los ms utili-
zados la prtesis o stent temporal de Fabian o el Wallstent
permanente. Las complicaciones de ambos a largo plazo li-
mitan su utilizacin en pacientes convencionales. La utiliza-
cin de stents termorreactivos o termosensibles ha optimiza-
do y favorecido su uso en los ltimos aos.
La dilatacin con baln de la uretra prosttica en el tra-
tamiento de la HBP se encuentra en desuso por su escasa
relacin costo/beneficio y la transitoriedad y limitacin de la
mejora en los parmetros subjetivos y objetivos obtenidos.
Su nico punto favorable sera su fcil aplicabilidad, la no
necesidad de anestesia, el poder realizarse de forma ambula-
toria y la mnima morbilidad. Realmente no puede conside-
rarse una alternativa eficaz a la ciruga.
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Bibliografa
r Importante rr Muy importante

Metaanlisis 
Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado 
Gua de prctica clnica

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