HISTORIA CLNICA | SALUD MENTAL

N de Historia: ___________
Fecha de Entrevista: ___________

ESTUDIANTE(S): _____________________
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I. DATOS DE IDENTIFICACIN

APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD: V.- SEXO: _____________EDAD:_______
E.-
ESTADO CIVIL: ______________ OCUPACION ACTUAL: ________________ OCUPACION ANTERIOR: ____________
GRADO DE INSTRUCCIN: ______________ RELIGIN: ____________ PROFESIN: _________________________
DIRECCIN HABITACIN: ________________________________________________________________________
DIRECCIN EMPLEO: ___________________________________________________________________________
TELFONO HABITACIN: ________________________ TELFONO EMPLEO: _______________________________

ACOMPAANTE: _________________________________________ NEXO: ________________________________

DIRECCIN: _________________________________________ TELFONO: ________________________________

IDX. CIE DSM REFERIDO POR:

II. MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________

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III. SITUACIN ACTUAL (Evolucin del problema)

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IV. REA FAMILIAR

GENITOGRAMA:

DATOS FAMILIARES:
Madre Edad Escolaridad Nacimiento Aos en Vzla. Ocupacin

Padre Edad Escolaridad Nacimiento Aos en Vzla. Ocupacin

 HERMANOS (de mayor a menor)

Nombres y Apellidos Edad Escolaridad Ocupacin Vive con el

paciente?

DINAMICA FAMILIAR
(Ejercicio de la autoridad. Relacin con padres en la infancia y actualmente. Alianzas, conflictos, relaciones de dependencia. Integracin-
disgregacin familiar. Tipo de comunicacin. Actitud familiar hacia la situacin del paciente. Estatus socioeconmico)
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Disfuncin familiar Padre Ausente Madre ausente Depresin Suicidio Convulsiones

Retardo Mental Psicosis Alcohol Drogas Delictivo Promiscuidad

Otras alteraciones (sensoriales, neurolgicas, cardiovasculares, alrgicas, conductuales):

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V. ANTECEDENTES PERSONALES

PRENATALES PERINATALES POSTNATALES

Edad Madre: Gestacional:
N de Embarazo: Control: S No
Estado FSICO de la Madre
(Vmitos, hemorragias, eruptivas, anemia, rayos X,
infecciones, toxoplasmosis, intoxicaciones, accidentes)
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Estado EMOCIONAL de la Madre
(Actitud hacia el embarazo, conducta asumida, eventos
psicosociales, traumticos, estado afectivo general)
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Duracin del parto: Incubadora S No
Peso: Talla: Tiempo y causa:
Tipo: Normal Frceps Cesrea
Alteraciones o eventualidades Complicaciones
(Cianosis, ictericia, hipoxia)
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Otros eventos significativos (conflictos, accidentes, sucesos traumticos)
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 VI. DESARROLLO FSICO Y PSICOLGICO
LENGUAJE MOTRICIDAD CONTROL DE ESFNTERES
Balbuceo: 1 Palabras: 1 Frases: Sedestacin: Diurno Noche
Considera que el desarrollo del lenguaje (comprensivo y Gateo: Vesical
expresivo) fue normal? Por qu? Bipedestacin Anal
Marcha sin ayuda:

CRECIMIENTO AFECTIVIDAD
Denticin: (Apego, autonoma, carcter, emotividad)
Problemas Fsicos y sensoriales
(ortopdicos, visuales, auditivos, accidentes, traumticos, discapacitados)
Alteraciones Tratamiento

VII. ENFERMEDADES
Eruptivas Cardiolgicas
Digestivas Traumatolgicas
Neurolgicas Dermatolgicas
Respiratorias Inmunolgicas
Otras:

Intervenciones Quirrgicas y/o tratamientos especiales:

VIII. HBITOS Y COMPORTAMIENTOS

ALIMENTACIN SUEO
(inapetencia, anorexia, bulimia) (insomnio, hipersomnio, sonambulismo, somniloquio, trismo,
pesadilla, bruxismo)

IMPULSIONES TOXICOMANAS
(onicofagia, ludopata, tricotilomana, cleptomana, piromana) (alcohol, drogas, psicofrmacos, caf, cigarros)

OTROS (succin dedo, enuresis, encopresis, tics, fobias, hiperquinesia)

IX. REA ESCOLAR

Edad de inicio Edad de terminacin
Desempeo General (repitencia, desercin, dificultad, habilidades especiales, intereses, relaciones interpersonales)
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X. REA LABORAL
Edad de inicio
Trabajos desempeados, duracin y estabilidad, causas de retiro, relaciones interpersonales.
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 XI. REA SOCIAL
Uso de tiempo libre y recreacin. Calidad y cantidad de relaciones interpersonales. Condiciones socioeconmicas y ambientales. Conducta antisocial.
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XII. REA SEXUAL

Juegos sexuales infantiles. Informacin y educacin sexual. Masturbacin (inicio, frecuencia, sentimientos asociados). Identidad y orientacin sexual. Abuso
sexual. Inicio de Pubertad. Sexarquia (Inicio de relaciones sexuales). Experiencias hetero y homosexuales. Menarquia. Menstruacin. Antecedentes
ginecolgicos/ androlgicos (Parto, cesrea, aborto, gestaciones/ circuncisin, poluciones nocturnas, criptorquidia, vasectoma). NPS (N de parejas sexuales) e
ITS (Infeccione de Transmisin Sexual).
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XIII. ASPIRACIONES
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XIV. EXPECTATIVAS Y DISPOSICIN ANTE EL TRATAMIENTO

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XV. EXMEN FSICO

Seale slo lo positivo e importante (Peso, talla, signos vitales, cabeza, cuello, cardiorrespiratorio, abdomen, extremidades, neurolgico)
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XVI. EXMEN MENTAL (Seale con una x las reas con alteracin)
Apariencia y actitud Inteligencia Afectividad Conciencia Pensamiento Psicomotricidad Atencin
Introspeccin Orientacin Lenguaje Voluntad Memoria Sensopercepcin Juicio

Hallazgos: ________________________________________________________________________________________________
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XVII. IMPRESIN DIAGNSTICA Y FUNDAMENTACIN

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