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Cefaleas en la infancia
Agustn Rodrguez Ortiz, Carlos Gonzlez Daz y Karmele Dez Saez
Introduccin
Las cefaleas son frecuentes en la infancia. Un
80% de los nios a la edad de 15 aos han
presentado cefalea en alguna ocasin. Se esti-
ma que aproximadamente el 1,3 % de los
nios que acuden a un servicio de urgencias
es por cefalea. Aunque la prevalencia es baja,
puede incluir a nios con problemas neurol-
gicos serios, reto fundamental al que se
enfrenta el pediatra a la hora de evaluar a un
nio con cefalea. Entre las causas ms comu-
nes se encuentran las cefaleas de carcter
"benigno", como los procesos vricos de va
area superior, sinusitis, migraa y cefaleas
postraumticas, siendo poco comunes los pro-
blemas neurolgicos graves, como tumores o
meningitis.
Fisiopatogenia
La cefalea puede producirse por distintos
mecanismos que afecten cualquiera de las
estructuras de la cabeza sensibles al dolor,
teniendo en cuenta que el parnquima cere-
bral y la mayor parte de las meninges son
insensibles. Estas estructuras pueden ser intra-
craneales (arterias de la base del cerebro,
senos venosos y venas que drenan en ellos, y
la duramadre de la base del crneo) y extra-
craneales (arterias y venas de la superficie del
crneo, senos paranasales y mastoides, orbi-
tas, dientes, msculos de cabeza y cuello y
pares craneales con fibras sensitivas como el
V, IX y X).
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El dolor de cabeza se produce mediante los
siguientes mecanismos:
Vasodilatacin: hipoglucemia, acidosis,
hipoxemia, fiebre, hipertensin arterial y
migraa.
Inflamacin: meningitis, sinusitis, otitis,
abscesos, enfermedades dentales
Desplazamiento-traccin: hipertensin
intracraneal, hidrocefalia obstructiva,
hematoma epidural, subdural e intracere-
bral, abscesos, rotura de aneurisma..
Contraccin muscular: cefalea tensional.
Teoras neuronales o neurognicas: surgen
tras constatar que los mecanismos vascula-
res no justifican todos los fenmenos de
las crisis de migraa.
Clasificacin de las cefaleas
En 1988, el comit de clasificacin de las
cefaleas (IHS), public en la revista Cephalal-
gia, la "Clasificacin y criterios diagnsticos
de las cefaleas, las neuralgias craneales y el
dolor facial", de referencia obligada en la
actualidad pero de difcil adaptacin en la
infancia. Desde el punto de vista clnico,
parece ms manejable la clasificacin de
Rothner de 1983 que diferencia las cefaleas
en funcin de su evolucin cronolgica y es la
que en la actualidad se considera ms prcti-
ca para enfocar las cefaleas en un servicio de
urgencias:
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Agudas. Cefaleas de una duracin inferior
a 5 das y sin antecedentes de cefaleas pre-
vias. El primer dato diferenciador ser la
presencia o ausencia de fiebre.
Agudas-recurrentes. Crisis de cefalea que
recurren peridicamente, con intervalos
libres de sntomas.
Crnicas no progresivas. Cefaleas que
duran mas de 15-30 das con frecuencia e
intensidad de los episodios similares, esta-
bles, con ausencia de signos neurolgicos
anormales.
Crnicas progresivas. Cefaleas que duran
ms de 15-30 das con frecuencia diaria-
semanal, con intensidad creciente y pre-
sencia de signos neurolgicos anmalos.
Mixtas. Es la combinacin en el mismo
paciente de varios patrones de cefaleas.
El patrn de cefalea ms difcil para el pedia-
tra en el servicio de urgencias es la cefalea de
inicio agudo e intenso en un nio sin antece-
dentes de cefaleas previas. En ese momento
puede que no est claro si es el inicio de un
tipo benigno de cefalea o la posibilidad de un
trastorno neurolgico serio.
Causas de cefalea
Cefaleas agudas (figura 1)
Infecciones del sistema nervioso central
(meningitis, encefalitis..).
Focos ORL.
Hipertensin arterial.
Disfuncin autonmica (hipoglucemia,
ejercicio intenso, sincope, posconvul-
sin..).
Anomalas oculares. Alteraciones denta-
les y temporomandibulares.
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Traumatismo craneoenceflico.
Seudotumor cerebral o hipertensin intra-
craneal benigna. Se debe a un edema cere-
bral difuso que eleva la presin intracra-
neal con imgenes normales en la TAC
craneal. La base fisiopatolgica es un dfi-
cit en la reabsorcin de LCR. En algunas
ocasiones es secundaria a tratamientos
con corticoides, vitamina A a altas dosis,
tetraciclinas o cido nalidxico; o bien
secundario a hipoparatiroidismo o galac-
tosemia. Lo ms habitual es que sea idio-
ptico. Suelen ser nias adolescentes obe-
sas, que refieren cefaleas y vmitos matu-
tinos, de inicio brusco o curso progresivo.
Puede haber parlisis del VI par y, ocasio-
nalmente, ataxia leve. El diagnstico se
puede establecer determinando la presin
de apertura en la puncin lumbar, pero
esto slo se debe realizar despus de que
una TAC RNM han demostrado que no
existen alteraciones estructurales. El trata-
miento se basa en realizar punciones lum-
bares repetidas para normalizar la presin.
Los diurticos o corticoides tambin se
han utilizado. Ocasionalmente se efecta
fenestracin quirrgica del nervio ptico
para proteger la funcin visual.
Hemorragia subaracnoidea.
Cefalea pospuncin.
Cefalea relacionada con la ingesta de fr-
macos (anfetaminas, vasodilatadores,
anticongestivos.), drogas (alcohol, mari-
huana, cocana, psicotrpicos) y aditivos
(glutamato sdico, nitratos..).
Cefaleas agudas-recurrentes. (figura 2)
a) Migraa
Segn la definicin del comit, la migraa es
una entidad de prevalencia familiar que con-
 Urgencias

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

122

siste en ataques recurrentes de dolor de cabe-
za, de intensidad, frecuencia y duracin varia-
bles, de localizacin unilateral, aunque en la
infancia se presenta ms frecuentemente de
modo bilateral, y usualmente asociados a nu-
seas y vmitos. Existen varias formas de pre-
sentacin clnica, siendo la ms frecuente en
la infancia la migraa sin aura. La migraa sin
aura se trata de un trastorno de cefalea recu-
rrente idioptica que se manifiesta en ataques,
cuya duracin oscila entre 2 y 48 horas, de
localizacin unilateral, calidad pulstil, inten-
sidad moderada o grave, empeoramiento con
la actividad fsica diaria y asociacin a nuse-
as, fotofobia y fonofobia. Para cumplir los cri-
terios, el enfermo debe haber presentado al
menos 5 episodios con estas caractersticas.
Hay una propuesta de revisin internacional
para la migraa peditrica de disminuir el
tiempo de duracin del dolor a 1- 48 horas e
incluir la localizacin bilateral ( frontal / tem-
poral). Asociados con la cefalea pueden apa-
recer sntomas gastrointestinales y vegetati-
vos. La cinetosis y el dolor abdominal o vrti-
go durante la infancia pueden ser precursores
de la migraa del adulto. Las crisis de migra-
a se pueden desencadenar por factores diet-
ticos, ambientales, psicolgicos, hormonales y
farmacolgicos.
Migraa con aura. Es un trastorno recurrente
idioptico que se manifiesta por ataques con
sntomas neurolgicos localizables en la cor-
teza cerebral o en el tronco cerebral, que se
desarrollan gradualmente durante 4 minutos,
con una duracin media inferior a 60 minu-
tos. La cefalea sigue al aura con un intervalo
libre de menos de 60 minutos. Los sntomas
ms frecuentes de aura son la visin borrosa,
escotomas centelleantes o prdida de visin
en parte del campo visual.
Migraa con aura tpica. Es la forma ms
frecuente de migraa con aura. Se trata de
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Urgencias
migraa con un aura consistente en
molestias visuales homnimas, sntomas
hemisensoriales, hemiparesia o disfasia o
combinaciones de las mismas.
Migraa con aura prolongada. Presenta uno
o ms sntomas de aura de duracin supe-
rior a 60 minutos e inferior a una semana.
El estudio de neuroimagen es normal.
Migraa hemipljica familiar. Migraa con
aura, incluyendo la hemiparesia, en la que
al menos un familiar de primer grado pre-
senta ataques idnticos.
Migraa basilar. Se trata de migraa con
sntomas de aura originados en el tronco
cerebral o en ambos lbulos occipitales.
Debe haber dos o ms de los siguientes
sntomas: alteraciones visuales en los cam-
pos temporal y nasal de ambos ojos, diplo-
pa, disartria, vrtigos, acfenos, prdida
de audicin, ataxia, parestesias bilaterales
o disminucin del nivel de conciencia.
Aura migraosa sin cefalea. Aparecen sn-
tomas de aura no acompaada de cefalea.
Migraa con aura de inicio agudo. Los sn-
tomas del aura se desarrollan en menos de
5 minutos. Cumple el resto de caracters-
ticas de migraa con aura.
Migraa oftalmopljica. Aparecen ataques
repetidos de cefalea asociados a paresia de
uno o ms pares craneales oculomotores, en
ausencia de lesin intracraneal demostrable.
Migraa retiniana. Consiste en ataques repeti-
dos de escotoma o amaurosis monocular que
duran menos de 1 hora, asociados a cefalea.
Equivalentes migraosos. Son sndromes peri-
dicos de la infancia que pueden ser precurso-
res o estar asociados a la migraa.
Vrtigo paroxstico benigno de la infancia.
Breves episodios de vrtigo recurrentes.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Hemipleja alternante de la infancia. Ata-
ques de hemipleja que afectan cada uno
de los lados de forma alternativa. Se aso-
cia con otros fenmenos paroxsticos y
deterioro mental. Se inicia antes de los 18
meses de edad.
Complicaciones de la migraa
Status migraoso. Episodio de migraa con
cefalea superior a 72 horas a pesar del trata-
miento. Pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de
sueo). Suele asociarse con el abuso prolon-
gado de frmacos (analgsicos y ergticos).
Infarto migraoso. Presenta uno o ms snto-
mas de aura migraosa no completamente
reversible en el plazo de 7 das asociado a con-
firmacin de infarto cerebral mediante tcni-
cas de neuroimagen.
Cefalea tensional episdica
Episodios recurrentes de cefalea que duran
entre varios minutos o das. El dolor tiene
calidad opresiva de intensidad leve o modera-
da, localizacin bilateral, y no empeora con
las actividades fsicas rutinarias. No hay nu-
seas ni vmitos, pero puede existir fotofobia o
fonofobia. El enfermo debe presentar al
menos 10 episodios con estas caractersticas.
El nmero de das con esta cefalea debe ser
inferior a 180 al ao (menos de 15 al mes). La
cefalea puede prolongarse de 30 minutos a 7
das. Es necesario descartar la existencia de un
trastorno primario causante de cefalea. Puede
evolucionar a la cronicidad.
Cefalea en racimos
Un 3-5% de los casos puede ser secundario a
un proceso intracraneal. Se distinguen una
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forma episdica y una forma crnica. Cursa
con ataques de dolor estrictamente unilateral,
intenso, orbitario, supraorbitario o sobre la
regin temporal que duran de 15 a 180 minu-
tos y que se presentan de una vez cada dos das
hasta 8 veces al da, acompaado de al menos
uno de los siguientes signos clnicos homola-
terales al dolor: hiperemia conjuntival, lagri-
meo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin
frontal y facial, miosis, ptosis y/o edema pal-
pebral. La forma episdica se produce en
periodos que oscilan entre 7 das y un ao,
separados por periodos sin dolor que duran 14
das o ms. En la forma crnica los ataques se
producen durante mas de un ao sin remisin
o con remisiones que duran menos de 14 das.
Cefalea tusgena
Crisis de cefalea breve producida por un acce-
so de tos. Hay una forma primaria y una forma
secundaria a tumor en fosa posterior o malfor-
macin crneocervical.
Cefalea punzante idioptica
Sndrome de apnea obstructiva durante el
sueo.
Hemicraneal paroxstica crnica
Cefalea con caractersticas similares a la cefa-
lea en racimos, pero de duracin ms breve,
entre 2 y 45 minutos, pudiendo presentar hasta
30 episodios en un da. El inicio suele produ-
cirse en la edad adulta, siendo su respuesta a la
indometacina un criterio diagnostico.
Cefaleas crnicas no progresivas (figura 3)
Cefalea de tensin crnica. Presenta las
caractersticas clnicas de la cefalea tensional,
 Urgencias

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
pero con una frecuencia de al menos 15 das
al mes durante un periodo de 6 meses. En oca-
siones, la migraa se transforma progresiva-
mente en una cefalea de tensin crnica.
Cefalea postraumatica. Plantea en ocasiones
serias dificultades mdicas derivadas de la des-
proporcin entre la intensidad del traumatis-
mo y la magnitud de los sntomas. Puede verse
agravada por la personalidad del paciente.
Cefalea psicgena
Cefalea en racimos crnica
Cefaleas crnicas progresivas (figura 3)
Hidrocefalia.
Tumor cerebral.
Absceso cerebral.
Hematoma subdural crnico.
Evaluacin diagnstica (figuras 1-3)
Anamnesis
El factor ms importante para establecer la
etiologa de la cefalea es una historia clnica
detallada y completa, si es posible entrevis-
tando al nio solo. La anamnesis debe
comenzar con una descripcin precisa de la
cefalea: edad de comienzo, frecuencia, inten-
sidad, duracin, curso (progresivo o no),
modo de instauracin, calidad ( pulstil, opre-
siva, pinchazos), localizacin del dolor, fen-
menos desencadenantes y agravantes (ali-
mentos, esfuerzo fsico, ansiedad, estrs..),
fenmenos asociados (molestias digestivas,
trastornos visuales..) y las caractersticas de
cmo cede. Tambin se valorarn anteceden-
tes personales y familiares, desarrollo psico-
motor, rendimiento escolar y trastornos del
comportamiento.
126
Exploracin fsica
Inspeccin y estado general del nio, deta-
llando la existencia de fiebre, adenopatas,
manchas o lesiones cutneas, soplos cardia-
cos, tensin arterial, prdida de peso. Palpa-
cin y auscultacin de arteria cartida y arte-
rias temporales. Exploracin de senos parana-
sales, odo externo y medio, examen de boca
y mandbula, exploracin oftalmolgica. Exa-
men de la columna cervical: rigidez de nuca,
dolor y limitacin de la movilidad.
Exploracin neurolgica
Pares craneales y fondo de ojo. Fuerza muscu-
lar, reflejos osteotendinosos y reflejo cutaneo-
plantar. Sensibilidad dolorosa y posicional.
Valoracin de la marcha, pruebas de equili-
brio y coordinacin. Nivel de conciencia,
atencin, orientacin, memoria y lenguaje.
Estudios complementarios
Slo estn indicados en un pequeo porcen-
taje de nios que consultan por cefalea. La
anamnesis correcta y la detallada exploracin
fsica determinan qu tipo de estudios hay que
realizar en cada paciente. Cuando la historia
clnica es tpica de una cefalea primaria
(migraa, cefalea tensional) y cumple los cri-
terios diagnsticos admitidos, no es necesario
realizar ninguna prueba complementaria.
Examen de laboratorio. Indicado ante la sospe-
cha de posibles enfermedades sistmicas
(anemias, conectivopatas, neoplasias, infec-
ciones..) responsables de dolor de cabeza.
Radiologa simple. Se debe realizar ante la sos-
pecha de sinusitis, mastoiditis o malformacio-
nes seas de fosa posterior. Si hay sospecha de
alteraciones de columna cervical, se realiza
estudio radiolgico de esta zona.
 Urgencias

EEG. Evaluacin de pacientes con sospecha Manifestaciones clnicas de alarma

de episodio convulsivo o prdida de concien- en una cefalea
cia. No se recomienda para excluir cefaleas de
causa estructural. Cefalea intensa de aparicin sbita.
Empeoramiento reciente de una cefalea
Puncin lumbar. No se debe realizar hasta que crnica. Cefalea de frecuencia e intensi-
se haya descartado la presencia de un proceso dad creciente. Localizacin unilateral
expansivo intracraneal mediante estudios de siempre del mismo lado.
imagen. Est indicada cuando hay sospecha
Manifestaciones acompaantes: altera-
de infeccin intracraneal, como meningitis o
cin psquica progresiva, crisis epilpticas,
meningoencefalitis, hemorragia subaracnoi-
alteracin neurolgica focal, papiledema,
dea con TAC normal seudotumor cerebral.
fiebre, nuseas y vmitos o signos menn-
Ocasionalmente puede plantearse en pacien-
geos positivos.
tes con cefalea crnica diaria de reciente
comienzo, sin historia de abuso de frmacos y Precipitada por esfuerzo fsico, tos o cam-
estudio etiolgico negativo. bio postural.
Dolor que despierta durante el sueo.
TAC craneal. Preferentemente con contraste.
Es el mtodo complementario de eleccin en Cefalea diaria matutina.
los casos de sospecha de patologa orgnica
Cefalea en menores de 5 aos.
cerebral como hemorragia subaracnoidea,
procesos expansivos o hidrocefalia. En la
infancia debe realizarse en todo nio que pre-
sente cefalea asociada a focalidad neurolgica Criterios para el ingreso
o signos de hipertensin intracraneal. Puede hospitalario
utilizarse en cefaleas subagudas que empeoran
Cefalea secundaria a enfermedad orgnica
de forma progresiva o que no se pueden clasi-
intracraneal.
ficar mediante la historia clnica.
Cefalea crnica diaria refractaria.
RNM Es una tcnica complementaria alter-
nativa a la TAC, que debe solicitarse cuando Cefaleas que comprometen la actividad
diaria a nivel escolar o familiar.
se quieran descartar lesiones de tronco cere-
bral o de la unin cervicooccipital. Visualiza Status migraoso.
mejor la regin hipofisaria, descartando fen-
Cefaleas acompaadas de fiebre de etiolo-
menos desmielinizantes, isqumicos e infla-
ga desconocida.
matorios.. En pacientes con hidrocefalia en la
TAC, sirve para delimitar el lugar de obstruc-
cin. Tambin hay que utilizarla cuando hay
Tratamiento en urgencias
sospecha de lesiones ocupantes de espacio de
fosa posterior, de silla turca o de seno caver- En presencia de fiebre elevada, hipertensin
noso Puede ser diagnstica en malformacio- arterial, rigidez de nuca, papiledema, hemo-
nes vasculares intracerebrales con TAC nor- rragias retinianas, signos neurolgicos focales
mal. o alteracin de la conciencia, se debe actuar

127
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

con urgencia e instaurar el tratamiento ade- (mx. 50 mg), inyectable 0,6 mg/kg (mx.
cuado a cada situacin clnica. 6 mg ), spray nasal 5 mg (4-6 aos), 10 mg
(7-11 aos), 20 mg (ms de 12 aos). Zol-
En nios con cefalea intensa pero sin snto-
mitriptan oral: 1,25 mg (6-8 aos), 2,5 mg
mas ni signos de alarma, se debe llegar a un
(9-12 aos), 5 mg (ms de 12 aos). Riza-
diagnstico a travs de la anamnesis y explo-
triptan oral: 2,5 mg (6-8 aos), 5 mg (9-11
racin fsica.
aos), 5 mg (ms de 12 aos).
El tratamiento debe ser individualizado para
Para prevenir los vmitos o nuseas en las cri-
cada paciente. Para dolores leves a modera-
sis de migraa se utilizan distintos antiemti-
dos: AAS: 15 mg/kg/dosis/ 4-6 horas (max. 1
cos como: Metoclopramida oral: 0,2 mg/kg/
g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/dia). Paracetamol:
dosis, (mx. 10 mg). Domperidona: 5-10 mg/
15 mg/kg/dosis/ 4-6 horas (max. 1 g/da, 90
dosis. Drometazina: 1 mg/kg/ dosis va oral.
mgs/kg/da o 4 g/da). Ibuprofeno: 10
(mx. 25 mg).
mg/kg/dosis/ 6-8 horas (mx. 40 mg/kg/da o
1,2 g/da). En el status migraoso, refractario a trata-
mientos previos, se puede instaurar trata-
Puede asociarse una combinacin de AAS o
miento con dexametasona i.v. 0,5 mg/kg/da
paracetamol con codena o cafena. Tambin
o metilprednisolona i.v. 1-2 mg/kg/da (max.
se ha utilizado, si no cede, el oxgeno al 100%
60 mg/da), analgsicos va parenteral (meta-
durante 30 minutos o analgsicos va parente-
mizol i.v. 40 mg/kg /6 h) y sedacin va paren-
ral (metamizol i.v.).
teral (clorpromacina i.v. 1 mg/kg).
Si la cefalea persiste despus del tratamiento
anterior, se considera el uso de dihidroergota-
mina o agentes triptanes: Estudio en consultas externas
Dihidroergotamina. Usado principalmente Migraa atpica.
en nios mayores de 10 aos. Se deben
evitar en cardipatas e hipertensos. Es Cefaleas con una frecuencia superior a 1
conveniente administrar antiemticos crisis al mes.
2030 minutos antes, sobre todo si se Cefaleas psicgenas.
administran va i.v. Las formas orales o rec-
tales se comienzan con 1-2 mg/dosis, repi- Cefaleas crnicas, no progresivas, de etio-
tiendo la dosis cada 30 minutos hasta un loga desconocida.
mximo de 4 mg/da o 6 mg/semana. En
casos rebeldes se recomienda pauta i.v.
durante 24-48 horas, con la siguiente dosi- Bibliografa
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