Penyakit Paru Obstruktif Kronis pada Dewasa

F2

Grace Stephanie Manuain (102011266)

Cristomi Thenager (102011449)

Lusia Paramita (102013007)

Jantje Putra Mandala Sipakoly (102013238)

Anisa Aulia Reffida (102013553)

Silma Yuniarty Rammang (102014037)

Made Rannia Celia Watumbara (102014178)

Julio Ludji Pau (102014183)

Risty Rizki Oktaviana (102014275)

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat

Abstract

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is pulmonary disorder that leads to

ventilation abnormalities like airway obstruction progressively and is not fully reversible
caused by chronic bronchitis and emphysema with clinical manifestation like chronic cough
and dyspnea and diagnose by spirometry. COPD caused by exposures of tobacco smoke,
indoor and outdoor pollution, and hereditary Alpha 1-antitrypsin deficiency. The treatment is
by using bronchodilator as first choice and other additional drugs such as influenza vaccine,
antibiotic if there is exacerbation caused by bactery infection, and antitusif to reduce cough
and also reduce exposures that can make this disease went badly. However, the prognosis of
this disease is bad because it will be progressive from year to year.

Key words : COPD, chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, emphysema,
alpha 1-antitrypsin, airway obstruction

1
Abstrak

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah gangguan paru yang memberikan kelainan
ventilasi berupa obstruksi saluran pernapasan yang bersifat progresif dan tidak sepenuhnya
reversible yang disebabkan oleh bronkitis kronik dan emfisema dengan gejala batuk kronis
dan sesak napas dengan pemeriksaan gold standar untuk menunjang diagnosisnya
menggunakan spirometri. PPOK timbul karena adanya paparan terhadap asap rokok, polusi
baik itu dalam ruangan maupun luar ruangan, dan kelainan genetic yaitu defisiensi Alpha 1-
antitripsin. Pengobatannya menggunakan bronkodilator sebagai pilihan utama dan tambahan
obat lainnya seperti vaksin influenza, antibiotic kalau terdapat infeksi bakteri yang
menimbulkan eksaserbasi dan antitusif untuk menurunkan gejala batuknya serta mengurangi
paparan terhadap hal-hal yang bisa memperparah penyakit. Akan tetapi karena penyakit ini
akan semakin memburuk dari tahun ke tahun menyebabkan prognosisnya buruk.

Kata kunci : PPOK, penyakit paru obstruktif kronis, bronkitis kronik, emfisema, alpha 1-
antitripsin, obstruksi saluran pernapasan

Pendahuluan

Semakin meningkatnya angka perokok menyebabkan semakin banyaknya individu

yang mengalami kelainan paru. Selain itu semakin meningkatnya teknologi dan dunia
industry menyebabkan timbulnya polusi udara yang semakin meningkat dari waktu ke waktu.
Dengan kepadatan populasi yang semakin meningkat di Indonesia membuat hal ini menjadi
masalah kesehatan yang tinggi di antaranya adalah Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK).1
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menguatkan hipotesis pada skenario 4 yaitu
Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat dan
terus-menerus sejak 5 jam yang lalu.
Isi Makalah

Anamnesa

Anamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien (auto-anamnesis) atau dengan
orang terdekat pasien (allo-anamnesis). Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetric dan ginekologi
(khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis berdasarkan sistem organ dan
anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, dan
lingkungan).2

2
 Identitas
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.2 Pada skenario ini pasien
tersebut berjenis kelamin laki-laki dan berusia 57 tahun.
Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga membawa
pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama
2
harus disertai dengan indicator waktu berapa lama pasien mengalami hal tersebut.
Pada skenario ini, pasien tersebut mengeluh sesak nafas yang memberat dan terus-
menerus sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan
jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum sakit sampai pasien datang
berobat.2 Pada skenario pasien mengeluhkan sesak napas, kita bisa menanyakan kapan
pertama kali merasakan keluhan tersebut, apakah sesak nafasnya terjadi mendadak,
apakah sesaknya terjadi secara bertahap dan semakin memberat secara progresif,
semakin hari semakin berat, apakah sesak nafasnya bertambah saat melakukan
pekerjaan, apakah sesak nafasnya membaik waktu istirahat,dan apakah waktu tidur
kadang-kadang terbangun karena sesak nafas. Selain itu kita juga menanyakan apakah
ada keluhan lain seperti demam, batuk, dan nyeri dada. Pada skenario ini pasien sejak
3 hari yang lalu mengalami batuk berdahak warna putih tanpa disertai demam dengan
keluhan yang sudah beberapa kali timbul. Sejak 3 tahun terakhir pasien sudah merasa
nafas terasa berat terutam jika beraktifitas berat dan terutama saat dirinya sedang
demam dan batuk.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit dahulu ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan adanya
hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Dalam
riwayat penyakit dahulu sering pula ditanyakan apakah pasien pernah mengalami
kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani perawatan di rumah sakit,
operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan. 2

Riwayat penyakit dalam keluarga

3
 Riwayat penyakit keluarga ini ditanyakan untuk mencari kemungkian penyakit
herediter, familial atau penyakit infeksi. 2
Riwayat pribadi
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan
seperti kebiasaan merokok, dan minum alcohol. Selain itu juga mengenai lingkungan
tempat tinggal termasuk keadaan rumah, sanitasi, sumber air minum, tempat
2
pembuangan sampah dan sebagainya. Pada skenario, pasien memiliki riwayat
merokok sejak usia 30 tahun sebanyak 1-2 bungkus/hari.2

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Sebelum melakukan pemerikaan fisik, dpat diperhatikan bagaimana
keadaan umum pasien melalui ekspresi wajah, gaya berjalan, dan tanda-tanda
spesifik lain yang segera tampak begitu kita melihat pasien. keadaan umum
pasien dapat dibagi menjadi tampak sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat.
Keadaan umum pasien seringkali dapat menilai apakah keadaan pasien dalam
2
keadaan darurat medis atau tidak. Pada skenario ini keadaan umum pasien
adalah tampak sakit sedang.
Kesadaran
Kesadaran pasien dapat diperiksa secara inspeksi dengan melihat
reaksi pasien yang wajar terhadap stimulus visual, auditorik maupun taktil.
Ada beberapa tingkat kesadaran yaitu (1) kompos mentis yaitu sadar
sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik, (2) apatis yaitu keadaan
di mana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya, (3)
delirium yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motoric dan siklus
tidur bangun yang terganggu serta pasien tampak gelisah, kacau, disorientasi
dan meronta-ronta, (4) somnolen (letargia, obtundasi, hypersomnia) yaitu
keadaan mengantuk yang masih dapat pulih penuh bisa dirangsang, tetapi bila
rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali, (5) sopor (stupor) yaitu
keadaan mengantuk yang dalam tetapi pasien masih dapat dibangunkan
dengan rangsang yang kuat misalnya rangsang nyeri tapi pasien tidak
terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik,

4
 (6) semi-koma (koma ringan) yaitu penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan
sama sekali tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik dan respons terhadap
rangsang nyeri tidak adekuat, dan (7) koma yaitu penurunan kesadaran yang
sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respons terhadap
rangsang nyeri. 2 Pada skenario ini kesadaran pasien adalah kompos mentis.
Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital terdiri dari tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
pernapasan dan suhu. Pemeriksaan tekanan darah yang normal adalah antara
90 - 120 mmHg. Pemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan
60 80
melakukan palpasi A. Radialis. Frekuensi nadi yang normal adalah sekitar 80
kali permenit, bila frekuensi nadi lebih dari 100 kali per menit disebut
takikardia, sedangkan bila frekuensi kurang dari 60 kali per menit disebut
bradikardia. Dalam keadaan normal frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali
per menit. Bila frekuensi pernapasan kurang dari 16 kali per menit disebut
bradipneu sedangkan bila lebih dari 24 kali per menit disebut takipneu.
Pernapasan yang dalam disebut hiperpneu terdapat pada pasien asidosis atau
anoksia sedangkan pernapasan yang dangkal disebut hipopneu terdapat pada
2
gangguan susunan saraf pusat. Suhu tubuh yang normal adalah 36-37C.
Pada skenario ini tanda-tanda vital pasien adalah tekanan darah
120 mmHg, frekuensi nadi 100 kali per menit, frekuensi pernapasan 30
70
kali per menit dengan ekspirasi memanjang, dan suhu 36C.
Kepala
Untuk pemeriksaan kepala pasien disuruh duduk di hadapan pemeriksa
dengna mata pasien sama tinggi dengan mata pemeriksa. Yang dilihat adalah
mata pasien di bagian konjungtiva dan sclera. Konjungtiva adalah selaput
mata yang melapisi palpebral dan bola mata. Pada keadaan anemia,
konjungtiva akan tampak pucat (anemic). Pada sclera diperhatikan warnanya,
pada pasien yang memiliki kelainan metabolism bilirubin akan didapatkan
sclera yang ikterik yaitu sclera yang berwarna kekuningan. Selain mata, yang
dilihat juga adalah mulut. Pada mulut diperhatikan pula warnanya apakah
2
pucat, merah atau sianosis. Pada skenario ini, tidak terdapat konjungtiva

5
 anemis, sclera ikterik maupun mulut sianosis. Pada pasien ini juga terdapat
pursed lips breathing.
Leher
Pada leher, pemeriksaannya ada beberapa yaitu melihat bentuk dan
otot-otot leher, kelenjar getah bening leher, kelenjar tiroid dan tekanan vena
jugularis. Bila ditemukan pembesaran pada kelenjar getah bening di leher, kita
harus memperhatikan ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana
konsistensinya, melekat pada kulit atau tidak. Tiroid diperiksa dengan cara
inspkesi dan palpasi. Pembesaran tiroid disebut struma. Di sini, kitaakan
memperhatikan ukuran tiroid, konsistensinya, apakah noduler atau difus,
adanya nyeri tekan atau tidak. Tekanan vena jugularis diperiksa pada posisi
pasien berbaring telentang dengan kepala membentuk sudut 30 pada bidang
datar. Aturlah posisi kepala sedemikian rupa sehingga aliran vena jugularis
terlihat jelas. Ukuran normal tekanan vena jugularis adalah 5-2 cmH2O. Pada
pasien gagal jantung atau efusi pericardial maka tekanan vena jugularisnya
2
akan meningkat. Pada skenario ini, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, tidak teraba pembesaran tiroid dan JVP 5-2 cmH2O.
Pemeriksaan fisik paru dan jantung
Pemeriksaan fisik paru terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Pada inspeksi kita melihat adakah kelainan dinding dada, kelainan
bentuk dada, frekuensi pernapasan, jenis pernapasan, dan juga pola
pernapasan. Pada palpasi dilakukan dalam keadaan statis maupun dinamis dan
juga pemeriksaan vocal fremitus. Pada perkusi berdasarkan patogenesisnya
bunyi ketukan yang terdengar ada beberapa macam yaitu (1) sonor yang
terjadi bila udara dalam paru (alveoli) cukup banyak dan terdapat pada paru
yang normal, (2) hipersonor yang terjadi bila udara di dalam paru menjadi
jauh lebih banyak misalnya pada emfisema paru, kavitas besar yang letaknya
superfisial, pneumotoraks dan bula yang besar, (3) redup yang terjadi bila
bagian padat lebih banyak daripada udara misalnya adanya
infiltrate/konsolidasi akibat pneumonia dan juga efusi pleura yang sedang, (4)
pekak yang terdapat pada jaringan yang tidak mengandung udara di dalamnya
misalnya pada tumor paru dan efusi pleura massif, dan (5) timpani pada
perkusi lambung akibat getaran udara di dalam lambung. Pemeriksaan
auskultasi terdiridari pemeriksaan suara napas pokok, pemeriksaan suara

6
napas tambahan, dan jika didapatkan adanya kelainan dilakukan pemeriksaan
untuk mendengarkan suara ucapan atau bisikan pasien yang dihantarkan
melalui dinding dada. Suara napas pokok yang normal terdiri dari (1) vesikuler
adalah suara napas pokok yang lembut dengan frekuensi rendah di mana fase
inspirasi langsung diikuti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda dengan
perbandingan 3:1 dan dapat didengar pada hampir kedua lapang paru, (2)
bronkovesikuler adalah suara napas pokok engan intensitas dan frekuensi yang
sedang di mana fase ekspirasi mejadi lebih panjang sehingga hampir
menyamai fase inspirasi dan diantaranya terkadang dapat diselingi jeda dan
didapatkan pada dinding anterior setinggi sela iga 1 dan 2 serta daerah
interskapula pada keadaan normal, (3) bronkial adalah suara napas pokok yang
keras dan berfrekuensi tinggi, di mana fase ekspirasi menjadi lebih panjang
dari fase inspirasi dan di antaranya terdapat jeda dan dapat didengar pada
daerah manubrium sterni pada keadaan normal. (4) trakeal adalah suara napas
yang sangat keras dan kasar, dapat didengarkan pada daerah trakea, (5)
amforik adalah suara napas yang didapatkan bila terdapat kavitas besar yang
letaknya perifer dan berhubungan dengan bronkus, terdengar seperti tiupan
dalam botol kosong. Dalam keadaan normal suara napas vesicular yang
berasal dari alveoli dapat didengar pada hampir seluruh lapangan paru.
Sebaliknya suara napas bronkial tidak dapat dihantarkan ke dinding dada
karena dihambat oleh udara yang terdapat di dalam alveoli. Suara napas
tambahan terdiri dari (1) ronki basah yaitu suara napas yang terputus-putus,
bersifat nonmusical dan biasanya terdengar pada saat inspirasi akibat udara
yang melewati cairan dalam saluran napas, (2) ronki kering yaitu suara napas
kontinyu yang bersifat musical dengan frekuensi yang relative rendah dan
terjadi karena udara mengalir melalui saluran napas yang menyempit, (3)
bunyi gesekan pleura (pleural friction rub) yang terjadi karena pleura parietal
dan visceral yang meradang saling bergesekan satu dengan yang lainnya, (4)
Hippocrates succession adalah suara cairan pada rongga dada yang terdengar
bila pasien digoyang-goyangkan dan biasanya didapatkan pada pasien dengan
hidropneumotoraks, dan (5) wheezing atau suara mengi yaitu suara napas
seperti music yang terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi karena
terjadinya penyempitan jalan udara dengan ekspirasi yang memanjang. 2

7
 Bunyi jantung normal terdiri atas bunyi jantung S1 dan S2. Bunyi
jantung S1 adalah suara yang dihasilkan dari penutupan katup mitral dan
tricuspid sedangkan bunyi jantung S2 berasal dari penutupan katup aorta dan
pulmonal. Di area apeks dan tricuspid, bunyi jantung S1 lebih keras daripada
S2 sedangkan di area basal bunyi jantung S1 lebih lemah dari S2. 2
Dalam skenario ini, pada inspeksi paru menghasilkan simetris statis
dan dinamis, emfisematous, dan terdapat retraksi intercostalis, palpasi taktil,
fremitus simetris, perkusi sonor, auskultasi vesikuler, wheezing +/+, ronki
basah kasar minimal +/+ dan hasil pemeriksaan fisik jantung adalah bunyi
jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).Selain itu pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan (-) dan bising usus normal, pada ekstremitas
didapatkan sianosis ringan jari-jari tangan, akral hangat dan perfusi <3 detik.
2. Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit paru pada pasien yang mempunyai
riwayat merokok, batuk berdahak atau sesak napas digunakan pemeriksaan fungsi
paru dengan menggunakan spirometri. Apabila pada pemeriksaan ini didapatkan
Forced Expiratory Volume dalam 1 detik (FEV1) dibagi dengan Forced Vital
Capacity (FVC) 0,7 serta nilai FEV1< 80% dari nilai yang diperkirakan
menunjukkan adanya penyempitan saluran udara yang tidak sepenuhnya reversible di
mana FEV1 adalah udara yang dapat dihembuskan dalam waktu 1 detik dan FVC
adalah total udara yang dapat dihembuskan dalam satu tarikan napas penuh.3-4
Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011,
PPOK diklasifikasikan berdasarkan derajat berikut :
a. Derajat 0 (berisiko), dengan gejala klinis yaitu memiliki satu atau lebih gejala
batuk kronis, produksi sputum, dan dyspnea serta ada paparan terhadap factor
resiko dengan hasil spirometri normal.4
b. Derajat 1 (PPOK ringan) dengan gejala klinisnya dengan atau tanpa batuk,
dengan atau tanpa produksi sputum, sesak napas dan hasil spirometrinya
FEV1/FVC < 70% dan FEV1 80 % yang diperkirakan. 4
c. Derajat II (PPOK sedang) dengan gejala klinisnya dengan atau tanpa batuk,
dengan atau tanpa produksi sputum, sesak napas dengan nilai spirometri
FEV1/FVC < 70 %, Nilai FEV1 diperkirakannya antara 50-80% (IIA), dan
antara 30-50% (IIB). 4

8
 d. Derajat III (PPOK berat) dengan gejala klinis sesak napas berat dan hasil
spirometrinya FEV1/FVC < 70%, dan nilai FEV1 diperkirakan < 30%.4

Selain dengan spirometri, juga digunakan analisa gas darah apabila ada
kecurigaan gagal napas dan gagal napas akut pada gagal napas kronik.4 Pada skenario
ini, hasil pemeriksaan penunjangnya adalah Hb = 16 g/dL, leukosit = 6500/L,
trombosit = 300.000/L.

Working Diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang kita dapat
menyimpulkan bahwa pasien tersebut menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
yang didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan paru yang memberikan kelainan ventilasi
berupa obstruksi saluran pernapasan yang bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversible.
PPOK disebabkan oleh emfisema atau bronchitis kronis atau keduanya.3-5
Differential Diagnosis
Bronkhiektasis
Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi distorsi
bronkus local yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten atau ireversibel. Kelainan
bronkus ini disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi
elemen-elemen elastis, otot-otot polos bronkus, tulang rawan dan pembuluh-pembuluh darah.
Bronkus yang terkena umumnya adalah bronkus kecil sedangkan bronkus besar umumnya
jarang. Di negeri-negeri Barat, prevalensi bronkiektasis diperkirakan sebanyak 1,3% di antara
populasi. Penyebab bronkiektasis sampai sekarang masih belum diketahui dengan jelas tetapi
dapat timbul secara kongenitas maupun didapat. Bronkiektasis yang timbul kongenital
mempunyai ciri antara lain (1) bronkiektasis mengenai hampir seluruh cabang bronkus pada
satu atau kedua paru, (2) bronkiektasis kongenital sering mengenai penyakit-penyakit
kongenital lainnya seperti cystic pulmonary fibrosis. Bronkiektasis sering merupakan
kelainan didapat dan kebanyakan merupakan akibat proses berikut (1) infeksi di mana
bronkiektasis sering terjadi sesudah seorang anak menderita pneumonia yang sering kambuh
dan berlangsung lama, (2) obstruksi bronkus yang disebabkan oleh berbagai macam seperti
karsinoma bronkus, atau tekanan dari luar lainnya terhadap bronkus. Patogenesis terjadinya
bronkiektasis diduga melalui dua mekanisme dasar yaitu (1) didahului dengan adanya factor
infeksi bacterial, dengan adanya infeksi pada bronkus atau paru akan diikuti proses destruksi
dinding bronkus daerah infeksi dan kemudian timbul bronkiektasis, dan (2) didahului dengan

9
adanya obstruksi bronkus, pada bagian distal obstruksi biasanya akan terjadi infeksi dan
destruksi bronkus kemudian terjadi bronkiektasis. 6
Keluhan-keluhan yang timbul pada umumnya sebagai akibat adanya beberapahal
berikut yaitu (1) adanya kerusakan dinding bronkus, (2) adanya kerusakan fungsi bronkus
dan (3) adanya akibat lanjut bronkiektasis atau komplikasi dan sebagainya. Kerusakan
dinding bronkus berupa dilatasi dan distorsi dinding bronkus, kerusakan elemen elastis,
tulang rawan, otot-otot polos, mukosa dan silia menimbulkan stasis sputum, gangguan
ekspektorasi, gangguan refleks batuk dan sesak napas. Kelainan fungsi paru yang terjadi pada
pasien bronkiektasis sangat bervariasi dan tingkatan beratnya tergantung pada luasnya
kerusakan parenkim paru dan seberapa jauh beratnya komplikasi yang telah terjadi sehingga
pada pasien dengan bronkiektasis ringan gejalanya pun kadang tidak terdeteksi sama sekali
atau gejala ringan saja yang terlihat. 6
Ciri khas dari manifestasi klinis penyakit ini adalah adanya batuk kronik disertai
produksi sputum, adanya hemoptysis dan demam berulang. Batuk pada bronkiektasis
memiliki ciri antara lain batuk produktif berlangsung kronik dan frekuens mirip seperti pada
bronchitis kronik, jumlah sputum bervariasi, umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi
hari sesudah ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur. Kalau tidak ada infeksi
sekunder sputumnya mukoid, sedangkan apabila terjadi infeksi sekunder sputumnya purulent
dan dapat memberikan bau mulut yang tidak sedap. Pada kasus yang berat jumlah sputumnya
banyak sekali, purulent dan apabila ditampung beberapa lama akan tampak terpisah menjadi
3 lapisan yaitu lapisan teratas agak keruh terdiri atas mucus, lapisan jernih terdiri atas saliva
dan lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak.
Hemoptisis terjadi karena adanya nekrosis atau destruksi mukosa bronkus yang mengenai
pembuluh darah dan timbul perdarahan yang bervariasi dari ringan hingga berat. Tanda-tanda
fisik umum yang apat ditemukan meliputi sianosis, clubbing finger, dan manifestasi klinis
dari bronkiektasis. Pada bronkiektasis biasanya ditemukan ronki basah yang jelas pada lobus
bawah paru yang terkena dan keadaannya menetap dari baktu ke waktu atau ronki basah ini
hilang sesudah pasien mengalami drainase postural dan timbul lagi di lain waktu. Selain itu
juga terjadi retraksi dinding dada dan berkurangnya gerakan dada daerah yang terkena serta
dapat terjadi penggeseran mediastinum ke daerah paru yang terkena. Pemeriksaan penunjang
bronkiektasis yang paling sesuai adalah pemeriksaan rontgen toraks yaitu pelebaran bronkus
dan penebalan dinding bronkus dengan gambaran seperti honey comb appearance.6
Asma bronkial

10
 Asma adalah penyakit paru dengan karakteristik obstruksi saluran napas yang
reversible baik secara spontan maupun dengan pengobatan, inflamasi saluran napas dan
peningkatan respon saluran napas terhadap berbagai rangsangan (hiperaktivitas). Prevalensi
asma terjadi lebih banyak pada anak-anak daripada orang dewasa. Obstruksi saluran napas
pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, sumbatan mucus, edema, dan
inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara
fisiologis saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan udara distal
tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanutnya terjadi peningkatan
volume residu, kapasitas residu fungsional. Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran
napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi
ini diperlukan otot-otot bantu napas. Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat
dinilai secara objektif dengan FEV1. Penyempitan saluran napas dapat terjadi baik pada
saluran napas yang besar, sedang maupun kecil/gejala mengi atau wheezing menandakan ada
penyempitan di saluran napas besar sedangkan pada saluran napas yang kecil gejala batuk
dan sesak lebih dominan dibanding mengi. Penyempitan saluran napas ini ternyata tidak
merata di selurh bagian paru. Ada daerah yang kurang mendapat ventilasi sehingga darah
kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia. Untuk mengatasi kekurangan
oksigen, tubuh melakukan hiperventilasi agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Akibatnya adalah
pengeluaran CO2 yang berlebihan sehingga tekanan CO2 menurun kemudian menimbulkan
alkalosis respiratorik. Pada serangan asma yang lebih berat lagi banyak saluran napas dan
alveolus tertutup oleh mucus sehingga tidak memungkinkan lagi terjadinya pertukaran gas
sehingga menyebabkan hipoksemia dan kerja otot-otot pernapasan bertambah berat serta
terjadi peningkatan produksi CO2 yang disertai dengan penurunan ventilasi alveolus
menyebabkan retensi CO2 (hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik atau gagal napas.
Hipoksemia yang berlangsung lama menyebabkan asidosis metabolic dan konstriksi
pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yaitu peredaran darah tanpa
melalui unit pertukaran gas yang baik yang berakibat pada perburukan hiperkapnia. Sehingga
penyempitan saluran napas pada asma akan menimbulkan gangguan ventilasi berupa
hipoventilasi, ketidakseimbangan ventilasi perfusi di mana distribusi ventilasi tidak setara
dengan sirkulasi darah paru dan gangguan difusi gas di tingkat alveoli yang kemudian akan
mengakibatkan hipoksemia, hiperkapnia serta asidosis respiratorik pada tahap yang lebih
lanjut. 7
Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodic batuk, mengi atau wheezing
dan sesak napas. Pada awal serangan sering timbulgejala tidak jelas seperti rasa berat di dada,

11
dan pada asma alergik mungkin disertai pilek atau bersin. Pada asma alergik sering ada
hubungan antara pemajanan allergen dengan gejala asma tidak jelas. Batuk yang terjadi lebih
sering pada malam hari atau sewaktu kegiatan jasmani. Selain itu baik pasien maupun
keluarganya memiliki riwayat alergi. Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai factor
pencetus asma tersebut yang bisa saja berupa infeksi virus saluran napas seperti influenza,
pemajanan terhadap allergen tungau, debu rumah, bulu binatang, pajanan terhadap iritan asap
rokok, setelah melakukan kegiatan jasmani seperti lari, sedang memiliki emosi yang buruk
seperti marah maupun frustasi, dan lain-lain. 7
Yang membedakan asma dengan penyakit paru yang lain adalah pada asma serangan
dapat hilang dengan atau tanpa obat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya ekspirasi
memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat sampai sianosis. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah spirometri yang dilakukan sebelum dan sesudah
pemberian bronkodilator hirup golongan adrenergic beta dan menghasilkan peningkatan
FEV1 12%. Jika pemeriksaan spirometri normal maka untuk meunjukkan adanya
hipereaktivitas bronkus dilakukan ui provokasi bronkus dengan menyuruh pasien berlari
cepat selama 6 menit terlebih dahulu sehingga mencapai denyut jantung 80-90% dari
maksimum dan menghasilkan penurunan Arus Puncak Ekspirasi (APE) paling sedikit 10%.7
Etiologi
PPOK adalah hasil interaksi antara factor genetic indivitu dengan pajanan lingkungan dari
bahan beracun seperti asap rokok, polusi indoor dan outdoor. Ada beberapa factor risiko pada
penyakit PPOK, yaitu :
1. Pajanan dari partikel, antara lain :
a. Merokok, merupakan penyebab PPOK terbanyak (95% kasus) di negara
berkembang. Perokok aktif dapat mengalami hipersekresi mucus dan obstruksi
jalan napas kronik. Hal ini berhubungan dengan jumlah, jenis dan lamanya
seseorang merokok sehingga menyebabkan FEP1 menurun. Selain itu, perokok
pasif juga menumbang terhadap terjadinya gejala-gejala obstruksi saluran
napas dan PPOK dengan peningkatan kerusakan paru-paru akibat menghisap
partikel dan gas-gas berbahaya. Merokok pada saat hamil juga akan
meningkatkan risiko terhadap janin dan mempengaruhi pertumbuhan paru-
parunya.8
b. Polusi indoor, memasak dengan bahan biomass dengan ventilasi dapur yang
jelek misalnya terpajan asap bahan bakar kayu dan asap bahan bakar minyak
diperkirakan memberi kontribusi sampai 35%. Manusia banyak menghabiskan

12
 waktunya pada lingkungan rumah (indoor) seperti rumah, tempat kerja,
perpustakaan, ruang kelas, mall dan kendaraan. Polutan indoor yang penting
antara lain SO2, NO2, dan CO yang dihasilkan dari memasak dan kegiatan
pemanasan, zat organic yang mudah menguap dari cat, karpet, dan bahan
percetakan serta alergi dari gas dan hewan peliharan serta perokok pasif.
WHO melaporkan bahwa polusi indoor bertanggung jawab terhadap kematian
dari 1,6 juta orang setiap tahunnya.8
c. Polusi outdoor, polusi udara mempunyai pengaruh buruk pada FEP1, inhalan
yang paling kuat menyebabkan PPOK adalah cadmium, zinc dan debu yang
merupakan bahan asap pembakaran, pabrik maupun tambang. Peningkatan
relative kendaraan sepeda motor di jalan raya pada decade terakhir ini telah
mengkhawatirkan sebagai masalah polusi udara pada banyak kota
metropolitan seluruh dunia. Pada negara dengan income rendah dimana
sebagian besar rumah tangga di masyarakat menggunakan cara masak
tradisional dengan minyak tanah dan kayu bakar, polusi indoor dari bahan
sampah biomassa telah memberi kontribusi untuk PPOK dan penyakit kardio
respiratory khususnya pada perempuan yang tidak merokok. Sebuah studi di
Hongkong menemukan bahwa prevalensi dari kebanyakan gejala sakit
pernafasan meningkat lebih selama periode 12 tahun dan diperoleh data bahwa
prevalensi yang terdiagnosa emfisema meningkat dari 2,4% menjadi 3,1%.
Hal ini disebabkan oleh factor lingkungan khususnya peningkatan polusi udara
di kota Hongkong. Beberapa penelitian menemukan bahwa pajanan kronik di
kota dan polusi udara menurunkan laju fungsi pertumbuhan paru-paru pada
anak-anak.8
d. Polusi di tempat kerja,polusi dari tempat kerja misalnya debu-debu organic
(debu sayuran dan bakteri atau racun-racun dari jamur), industry tekstil (debu
dari kapas) dan lingkungan industry (pertambangan, indrustri besi dan baja,
indusri kayu, pembangunan gedung), bahan kimia pabrik cat, tinta, dan
sebagainya diperkirakan memberikan kontribusi sebanyak 19%.8
2. Genetik, karena penyakit herediter yaitu defisiensi Alpha 1-antitrypsin. Alfa 1-
antitrypsin ini merupakan sejenis protein tubuh yang diproduksi oleh hati, dimana
berfungsi dalam melindungi paru-paru dari kerusakan. Enzim ini juga berfungsi untuk
menetralkan tripsin yang berasal dari rokok. Jika enzin ini rendah sedangkan asupan
rokok tinggi maka akan mengganggu system kerja enzim tersebut, yang bisa

13
 mengakibatkan infeksi saluran pernapasan. Defisiensi enzim ini menyebabkan
emfisema pada usia muda, yaitu pada mereka yang tidak merokok (onsetnya sekitar
usia 53 tahun) dan bagi mereka yang merokok sekitar 40 tahun. Factor resiko ini
memberikan kontribusi sebesar 1-3%.8
3. Riwayat infeksi saluran napas berulang, infeksi saluran napas akut adalah infeksi akut
yang melibatkan organ saluran pernapasan yaitu hidung, sinus, faring ataupun laring
dan merupakan penyakit terbanyak yang diderita pada anak-anak. Penyakit saluran
pernafasan pada bayi dan anak-anak dapat pula memberi kecacatan sampai pada masa
dewasa, dimana ada hubungan dengan terjadinya PPOK.8
Epidemiologi
PPOK merupakan masalah kesehatan utama dimasyarakat yang menyebabkan 26.000
kematian per tahun di Inggris. Selain itu, di Amerika Serikat pada tahun 1991 diperkirakan
terdapat 14 juta orang menderita PPOK dan meningkat 41,5% apabila dibandingkan dengan
tahun 1982 sedangkan mortalitasnya menduduki peringkat 4 penyebab terbanyak yaitu 16,6
per 100.000 penduduk pada tahun 1991.8-9

WHO menyebutkan bahwa sekita 80 juta orang akan menderita PPOK dan 3 juta
meninggal karea PPOK pada tahun 2005. Di Asia Tenggara diperkirakan prevalensi PPOK
sebesar 6,3% dengan prevalensi tertinggi di negara Vietnam dan RRC. Insidensi pada pria
lebih banyak daripada wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita meningkat dengan
semakin bertambahnya jumlah perokok wanita.8-9

Patogenesis

Dengan adanya inflamasi kronik pada paru-paru maka makrofag, limfosit T yang
didominasi oleh CD8, dan neutrophil meningkat di beberapa bagian paru-paru. Sel-sel
inflamasi yang diaktifkan akan melepaskan beberapa mediator termasuk leukotriene B4
(LTB4), interleukin-8 (IL-8), Tumor Necrosis Faktor- (TNF-) dan lainnya menyebabkan
timbulnya struktur-struktur yang dapat merusak paru-paru atau inflamasi neutrophil yang
terjadi terus-menerus. 3-4,9
Selain inflamasi, ada 2 proses lainnya yang juga penting pada pathogenesis dari
PPOK yaitu tidak seimbangnya protease dan antiprotease pada paru-paru dan stress oksidatif.
Tidak seimbangnya protease dengan antiprotease di paru merupakan mekanisme yang terjadi
pada emfisema. Emfisema primer yang terjadi 1-3% kasus dari semua kasus emfisema
biasanya berhubungan dengan penyakit herediter defisiensi enzim Alpha 1-antitrypsin. Secara

14
normal enzim ini menghambat kerja dari beberapa enzim protease yaitu enzim yang
memecah protein. Pada individu yang memiliki defisiensi Alpha 1-antitrypsin memiliki
resiko lebih besar terjadinya emfisema karena enzim protease yang tidak dihambat. Selain itu,
stress oksidatif sebagai konsekuensi dari inflamasi juga ikut berkontribusi menimbulkan
kerusakan ini. Stress oksidatif ini terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara produksi
radikal bebas dengan sistem pertahanan antioksidan di dalam tubuh.Inflamasi pada paru-paru
ini disebabkan karena adanya paparan terhadap polusi maupun rokok. 3-4,9
Perubahan patologis pada PPOK dijumpai di saluran napas besar, saluran napas kecil
dan parenkim paru serta struktur vaskuler pulmonal. Di saluran napas besar dijumpai adanya
infiltrate sel-sel inflamasi pada permukaan epitelnya sehingga diameternya menjadi 4 mm
dari yang normalnya 2 mm. Pembesaran kelenjar-kelenjar ekskresi mucus dan peningkatan
jumlah sel-sel goblet menyebabkan timbulnya sekresi mucus yang berlebih. Di saluran napas
kecil dengan diameter yang kurang dari 2 mm dijumpai adanya inflamasi kronik yang
berujung pada terjadinya pengulangan kerusakan sel dan perbaikan dari dinding saluran
napas. Proses perbaikan ini menghasilkan struktur remodeling dari dinding saluran napas
dengan peningkatan kandungan kolagen dan formasi jaringan parut yang mempersempit
lumen dan obstruksi saluran napas yang menetap. Destruksi dari parenkim paru pada pasien
dengan PPOK dijumpai pada emfisema sentrilobular. Yang termasuk di sini adalah dilatasi
dan destruksi dari bronkiolus. Kelainan ini dijumpai lebih sering pada paru bagian atas pada
kasus yang ringan tetapi pada kasu yang lebih berat akan timbul di semua lapang paru
Perubahan struktur vaskuler pulmonal pada COPD yang khas adalah penebalan dinding
pembuluh darah yang mulai terjadi pada permulaan dari penyakit ini. Perubahan struktur
yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan otot polos dan infiltrasi
dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. 3-4,9
Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen
bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal.Pada bronkitis kronis maupun
emfisema terjadi penyempitan saluran napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi
dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (<
2 mm) menjadi lebih sempit dan berkelok-kelok. Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel
goblet. Saluran napas besar juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus.
Pada emfisema paru, penyempitan saluran napas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas
paru-paru.3-4,9

15
Gejala Klinis

Sesak Napas
Timbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula ringan lebih
lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas bertambah berat mendadak
menandakan adanya eksaserbasi. Tingkat keparahan PPOK juga diukur dari skala
sesak napas menurut American Thoracic Society (ATS) dengan penggolongan
sebagai berikut :
a. Skala 0 : tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat.3-4,9
b. Skala 1 : terganggu oleh sesak napas saat bergegas waktu berjalan atau sedikit
mendaki.3-4,9
c. Skala 2 : berjalan lebih lambat daripada orang lain yang sama usia karena
sesak napas atau harus berhenti sesaat untuk bernapas pada saat berjalan di
jalan mendatar. 3-4,9
d. Skala 3 : harus berhenti bila berjalan 100 meter atau setelah beberapa menit
berjalan. 3-4,9
e. Skala 4 : sesak napas menyebabkan kegiatan sehari-hari terganggu atau sesak
napas sat menggunakan atau melepaskan pakaian. 3-4,9
Batuk Kronis
Batuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat waktu pagi hari.
Dahak biasanya mukoid tetapi bertambah purulen bila eksaserbasi. 3-4,9
Wheezing
Kontraksi otot polos, bersama dengan hipersekresi dan retensi mukus
menyebabkan pengurangan kaliper saluran napas dan tuberlensi aliran darah yang
berkepanjangan, yang menimbulkan mengi yang dapat didengar langsung atau dengan
stetoskop. Intesitas mengi tidak berkolerasi baik dengan keparahan penyempitan
saluran napas; contohnya, pada obtruksi saluran napas ektrem, aliran udara dapat
sedemikian berkurang, sehingga mengi mungkin sama sekali tidak terdengar. Riwayat
wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini menunjukan komponen
reversibel penyakitnya. 3-4,9
Batuk Darah
Bisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran
napas yang radang dan khasnya blood streaked purulen sputum.
Anoreksia dan berat badan menurun

16
 Penurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek. 3-4,9
Komplikasi

Hipoxemia, merupakan penurunan nilai PaO2 yang kurang dari 55 mmHg, dengan
nilai saturasi Oksigen < 85%. Pada tahap yang lebih lanjut akan timbul sianosis.
Asidosis respiratorik, terjadi karena adanya peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia).
Infeksi pernapasan, disebabkan karena adanya peningkatan produksi mucus,
peningkatan rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa.
Gagal jantung terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru).
Cardiac disritmia akibat hypoxemia atau asidosis respiratorik. 3-4,9
Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada PPOK dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu terapi non-
farmakologis dan terapi farmakologi dengan tujuan untuk mengurangi gejala, mencegah
progresivitas penyakit, mencegah dan mengatasi komplikasi, menaikkan keadaan fisik dan
psikologis pasien, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi angka kematian. 3-4,9

Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan cara menghentikan kebiasaan

merokok, meningkatkan toleransi paru dengan olahraga dan latihan pernapasan dengan
pursed lips breathing serta memperbaiki nutrisi. Edukasi merupakan hal penting dalam
pengelolaan jangka panjang pada PPOK dengan inti menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan
mencegah kecepatan perburukan penyakit. 3-4,9

Pada terapi farmakologis, obat-obatan yang paling sering digunakan dan merupakan
pilihan utama adalah bronchodilator. Penggunaan obat lain seperti kortikosteroid, antibiotic
dan antiinflamasi diberikan pada beberapa kondisi tertentu. Dan juga dapat diberikan vaksin
influenza. Selain itu diberikan juga antitusif untuk menurunkan gejala batuknya. 3-4,9

Bronkodilator diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator
dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan
inhalasi, nebulizer tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat
diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long
acting). Macam-macam bronkodilator adalah (1) golongan kolinergik digunakan pada derajat
ringan sampai berat, di samping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir, (2)
golongan -2 agonis, bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, obat bentuk tablet
digunakan sebagai obat pemeliharan yang berefek panjang, bentuk nebulizer dapat digunakan

17
untuk mengatasi eksaserbasi akut tetapi tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang,
dan bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat, (3) kombinasi
antikolinergik dan -2 agonis akan memperkuat efek bronkodilatasi karena keduanya
mempunyai tempat kerja yang berbeda dan juga pengunaan obat kombinasi lebih sederhana
dan mempermudah penderita, (4) golongan metilxantin dalam bentuk lepas lambat sebagai
pengobatan pemeliharan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat, bentuk
tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip
untuk mengatasi eksaserbasi akut dan penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan
kadar aminofilin darah. 3-4,9

Pencegahan

Pencegahan PPOK dapat dilakukan dengan tidak merokok, menghindari polusi udara
dan polusi di tempat kerja dengan menggunakan masker, memperbanyak ventilasi di rumah
untuk menghindari polusi indoor di dapur dan juga menjaga kesehatan kerja. 3-4,9

Prognosis

Prognosis pada PPOK tergantung pada usia dan factor resiko pada setiap individu. PPOK
biasanya secara bertahap semakin memburuk dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan
kematian. Tingkat di mana parahnya bervariasi antara individu. Faktor-faktor yang
memprediksi prognosis yang lebih buruk adalah:

- FEV1 rendah
- Sesak napas terus menerus
- Komplikasi seperti kegagalan pernapasan atau pulmonale cor 3-4,9
Kesimpulan
PPOK adalah penyakit atau gangguan paru yang memberikan kelainan ventilasi
berupa obstruksi saluran pernapasan yang bersifat progresif dan tidak sepenuhnya reversible.
PPOK terdiri dari emfisema dan bronchitis kronis. PPOK terjadi karena adanya beberapa
factor resiko seperti merokok, pajanan polusi udara maupun polusi rumah tangga serta
genetic dengan gejala klinis berupa sesak napas, batuk produktif kronis, dan wheezing.
Penatalaksanaan pada PPOK adalah dengan menggunakan bronkodilator, dengan prognosis
yang semakin memburuk dari waktu ke waktu.

18
Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Pulmonologi. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2006. h. 994.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-6 (1). Jakarta: Internal Publishing; 2015.h. 125-86, 478-93.
3. Celli BR, Macnee W, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2014;23.p.932-46.
4. Pauwels RA, Buist S, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS, et al. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of Chronik Obstructive Pulmonary
Disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) workshop summary. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2011;163.p.1256-76.
5. Ward JPT, Ward J, Leach RM, Wiener CM. At a glance sistem respirasi. Jakarta :
Erlangga .2010. h. 52-72.
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-6 (2). Jakarta: Internal Publishing; 2015.h.1684-91.
7. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology : the biologic basis for disease in adults
and children. 7th edition. Missouri:Elsevier Inc;2014.p.1175-82, 1266-71.
8. Oemiati R. Kajian epidemiologis Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Media
Litbangkes Juni 2013;23(2).h.82-8.
9. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga. 2011. h. 181-5.

19