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XVI mes JPC

Dr Samir Hochlaf
02 Octobre 2010
Donnes pidmiologiques
 Dans le monde :
 Incidence : 945 000 nouveaux cas/an
 Dcs par CCR : 490 000/an

 En Europe:
 Incidence : 360 000
 Dcs par CCR : 200 000

 En France :
 Incidence : 36 500 ( augmentation de 50 % sur 25 ans)
 Dcs par CCR : 16 000
 Survie relative 5 ans : 58%
Donnes pidmiologiques
CCR : au troisime rang des cancers les plus frquents
deuxime cancer en terme de mortalit
15% de lensemble des cancers
40% : rectum, 60% : colon ( sigmode++)

Frquents dans les pays industrialiss : France et Europe


occidentale, Amrique du nord et Austraalie.
Peu frquent au Japon.
Lalimentation joue un rle primordial
Plus frquent chez lhomme que chez la femme ( 10%)
Donnes pidmiologiques

 Dans la grande majorit des cas il sagit


dun cancer sporadique
 60 80 % des cancers se dveloppent
partir dun adnome

 Les syndromes hrditaires : < 10%


Facteurs de risque

 75 80 % des cas : CCR sporadique

 20 25 % des cas : CCR non Sporadique


 Patients symptomatiques
 Antcdent F ou P dadnome ou de cancer
 MII
 Syndrome familial : PAF, HNPCC ou Lynch
( cancer colo-rectal sans polype)
Population Risque Elev

 Patients symptomatiques

Trouble du transit intestinal


Dl abdominale
Rectorragie
Anmie
Masse abdominale ou rectale
Obstruction intestinale
Population Risque Elev

 Patients prdisposs au cancer

 MII : RCH et Maladie de Crohn

 Polypose Adnomateuse Familiale

 Syndrome HPCC ou Lynch


Population Risque Elev

 Intrt dune exploration approprie

 Coloscopie totale ( Biopsies) avec chromo-


endoscopie utilisant lIndigo-Carmin +++

Recto-Sigmodoscopie suivie de CT
Coloscopie virtuelle ou colo-scanner

 Absence dintrt pour les autres


explorations.
RCH : Risque de cancer

 Age de dbut de la maladie


 Indpendant de la dure dvolution de la maladie
 Le risque aprs 35 ans :
 40% si dbut avant 15 ans
 25% si dbut entre 15 et 39 ans

 Extension de la maladie
 Si pancolite : Risque relatif de 14,8
 Si Colite gauche : Risque partir de 20ans
 Si < angle gauche : risque faible
 Si RS: risque comparable pop. gnrale
RCH: Risque de cancer

 Dure dvolution de la MICI


 A partir de 8 ans :
 le risque augmente de 0,5 1% par an
 1/125 aprs 10 25 ans dvolution

 Le risque de cancer est de


 2% aprs 8 ans
 8% aprs 20 ans
 18% aprs 30 ans
RCH : Risque de cancer

 Antcdents familiaux : cancer au 1er degr


 Le risque relatif est multipli par 2

 Association une CSP :


 Dysplasie 25% si RCH+CSP. Dysplasie 5,6%
sir RCH seule
 Risque de cancer : 9 % 10 ans, 31% 20
ans, 50% 25 ans
Maladie de Crohn : Risque de cancer

 Grle : RR de 15,6
 Colon : RR 1,1 3,4

 Le risque de cancer sur MC apparait


identique celui survenant sur RCH
 Les facteurs de risque ( moins bien tablis) :
 Dure dvolution
 Age de dbut
 Extension de latteinte : probable
RCH et MC : Recommandations pour
la surveillance
Dbut de la surveillance :
 8 10 ans si Pancolite
 15 ans si colite gauche

Frquence : fonction de la dure


10 20 ans: une fois tous les 3 ans
20 30 ans: une fois tous les 2 ans
Plus de 30 ans : une fois par an

Surveillance module en fonction de:


ge de dbut, antcdents familiaux, association la CSP
Les syndromes hrditaires : Les
prdispositions gntiques au CCR
 La Polypose Recto-Colique Familiale
 Mutation constitutionnelle du Gne APC
 Mutation Biallelique du Gne MYH

 Le syndrome de Lynch ( HNPCC)


 Mutation germinale dun des gnes de la
rparation des msappariements de lADN
(souvent MSH6, MLH2 , plus rarement MSH6,
PMS1,PMS2)
Polypose Adnomateuse Familiale :
PAF
 Dfinie par la prsence dau moins 100 polypes
 Sur le plan gntique : altration de deux gnes
 APC : transmission autosomique dominante
 MYH: transmission autosomiques rcessive

 Dans les deux cas: manifestations extra-coliques


Tumeur Desmode, Tumeur Duodnale

 Diagnostic gntique: dpistage sujets risque


Chirurgie prophylactique
Polypose Adnomateuse Familiale :
PAF
 Surveillance colique:
 Ds lge de 12 15 ans : mutation identifie ou non
 Coloscopie annuelle
 Indigo-Carmin pancolique
 Biopsies : 6 par segment, les polypes++

 Chirurgie ds lge de 20 ans


 Conservation du rectum si < 20 polypes
Surveillance annuelle
 Coloproctectomie : surveillance ilale avec
chromoendoscopie : 6 mois, puis un an puis tous les 2
ans. Polypectomie si ncessaire .
Polypose Adnomateuse Familiale :
PAF
 Autre surveillance:
 Duodnum :
 Gastroscopie et indigo-carmin au dpart puis avant
lge de 25 ans
 Surveillance tous les 2 ans
 Traitement des polypes en centre spcialis

 Autres:
Thyrode : palpation ventuellement cho
Tumeur Desmoide: pas de recommandation
 Examen abdominal, cho et IRM si doute
HNPCC ou Syndrome de Lynch

-Maladie autosomale dominante


-Cancer un ge moyen plus jeune ( 45 ans VS 63 ans)
Risque trs lev: incidence cumule 80%
-Sige proximal ( 70 85% avant angle Gauche)
-Carcinognse acclre ( 2 3 ans VS 8 10 ans)
-Rcidive du CCR dans 25 30% des cas
-Risque lev de cancer extra-colique notamment chez
les porteurs dune mutation: endomtre (4060%),
ovaire (1215%), estomac, grle, voies biliaires,
pancras, tractus uro-pithlial sup et cerveau ( Sd de
Turcot qui est une varit de Lynch)
HNPC : Le Syndrome de Lynch

 Critres dAmsterdam II et III


 CCR ou cancer extra-colique avant 50 ans
 Trois atteintes familiales dont une au 1er
degr
 Atteinte de deux gnrations successives
 Ladnomatose familiale doit tre exclue
 Tumeur vrifie par examen anapath
HNPCC : Le Syndrome de Lynch

 Dfaut du systme de rparation des


msappariments de lADN : MMR

 Mutation constitutionnelle : 70%


 Surtout : MSH1, MLH1
 Plus rarement : MSH6

 Phnotype Tumoral MSI ( RER)


 Recherch sur lADN en biologie molculaire++
 Immuno-Histochimie sur anapath : moins sensible
HNPCC ou Syndrome de Lynch

 Consultation doncogntique :
 Patient ayant 2 parents ( au lieu de 3) atteint dun CCR ou
du spectre avant 50 ans

 Malade ayant un antcdent de cancer su spectre HNPC

 Malade de moins de 40 ans

 Prsence dune instabilit microsatellitaire chez un patient


de moins de 60 ans ou quelques soit lge si antcdent
au premier degr dun cancer du spectre HNPCC
Facteurs de risque

 75 80 % des cas : CCR sporadique

 20 25 % des cas : CCR non Sporadique

 Antcdent F ou P dadnome ou de cancer

 MII

 Syndrome familial : PAF, HNPCC ou Lynch ( cancer colo-


rectal sans polype)
Populations Risque Faible

 Cas sporadiques
 Age, Sexe, Facteurs environnementaux (viandes
rouges, aliments gras, rgime pauvre en fibres, obsit,
sdentarit, diabte, tabac, alcool)

 Intrt du dpistage de masse par des


campagnes organises
Rationnel du dpistage du CCR

 Le CCR est frquent et grave : ncessite un


dpistage de masse

 Mthodes de dpistage scientifiquement prouves

 Absence de politique de prvention primaire en


dehors des recommandations dhygine de vie :
 5 rations de fruits et lgumes
 Absence de tabagisme
 Exercice physique rgulier
Objectifs du Dpistage de Masse
 380 000 nouveaux cas en Europe
 Sur 10 000 sujets, il y a 50 100 cancers
 600 1000 Adnomes avancs

Ncessit dun dpistage puis dun test diagnostic


En France : 12 Millions dpister

Le dpistage doit tre:


- facile raliser
- acceptable
- sans danger
- pas cher
- efficacit dmontre
Mthodes de dpistage du CCR

 1- Examen des selles


 Recherche de sang
Par Hemoccult ( gaiac)
Tests immunologiques
 Recherche dADN

 2- Recto-sigmodoscopie (RS) sur 60 cm


 3- Coloscopie Virtuelle ( CV)
 4- Coloscopie Totale
Coloscopie Virtuelle

Matriel
Multi dtecteurs ( > 8)
Insufflation dair ou CO2
Examen en dcubitus dorsal et ventral
Prparation colique
Laxatifs
Marquage des selles (Micropaque et Tlbrix)
lectronique cleasing
Coloscopie Virtuelle

 Lecture
 En 3D ( Navigator Fly-Through ou en
dissection)
 Automatise ( Camputer Aided Diagnosis CAD)
ou en 2D ( si doute)
 Formation des lecteurs : Rx et GE
Performance de la Coloscopie Virtuelle

 Adnomes plans : non dtect : 36%


 En cas de polype dtect , quelle serait
lindication de la CT aprs CV:
 Taille du polype : 6, 8 ou 10 mm
 Adnome de 6 8 mm : DHG 2 7 % et cancer invasif 1%

 Nombre des polypes : suprieur 3


 Dlais entre deux CV:
 Examen normal : 10 ans
 Polype < 5 mm : 5 10 ans ?
 Polype de 6 9 mm : 2 ans ?
Coloscopie Totale

 Gold Standard
 A partir de 50 ans : une fois/10 ans
 Entre 55 et 65 ans : une fois dans la vie

 Procdure diagnostique trs sensible pour cancer et


adnome de plus de 10 mm (>90%) et thrapeutique

 Rduction de lincidence de 76 90% aux USA aprs


surveillance rgulire et de 66% aprs 10,5 ans en Italie.
Inconvnients de la CT

 Faible adhsion de la population


< 10% en 2001 aux USA
Recours lanesthsie gnrale
Prparation dsagrable

 Les problmes:
Manquer des lsions (polype <5 mm, polype plan) du fait de la
prparation, examen incomplet ou zones difficiles examiner
Risque de complication grave : perforation 1 2 pour 1000
Examen inutile chez 8400 9450 sur 10 000 patients
( Sur 10 000 sujets : 50 100 cancer et 600 1000 polypes)
Coloscopie courte : RS

Dtecte 60 70 % des Adnomes avancs et des cancers

CT si Adnomes avancs ou multiples (>3)


USA : tous les 5 ans partir de 50 ans
une fois dans la vie entre 55 et 65 ans

En Grande Bretagne :
taux de participation : 34%
CT faite dans 5%
Sur 1000 examens:
cancer adnomes avancs
GB 3,5 52
Italie 4,0 51
Coloscopie courte : RS

 Avantages :
 Absence danesthsie gnrale
 Prparation simple
 Inconvnients :
 Examen dsagrable ( adhsion ?)
 Mal peru par les GE
 Operateur dpendant ++
Performance de la RS

Performance Examens Adnomes Extrmes

Eleve 16 651 14,8% 14,0 15,9%


Intermdiaire 11 944 11,7% 10,9 - 12,6%
Faible 12 006 9,3% 8,6 - 9,8%

Bien Fond ?
- augmentation de la proportion des cancers proximaux
- prdominance des adnomes avancs du colon proximal ( 60%)
Dpistage de Masse

 Recherche de sang dans les selles

Hemoccult ( FOBT)

Test Immunologiques ( MagStream)

 Recherche dADN
Hemoccult

 Utilise un papier imprgn de rsine de Gaiac


 Lecture colorimtrique la recherche dune
activit pseudo-proxydasique de lHb
 Le test ragit avec les proxydes dautre origine
 Rgime : restriction 3 jours avant et pendant le
test . Exclure : viandes, lgumes ( brocoli, radis,
chou-fleur, melon), mdicaments (aspirine,
AINS, vitamine C)
 Deux prlvements sur 3 selles conscutives
Hemoccult

 Permet de rechercher sur 10 000 sujets

50 100 cancer
 Stade prcoce+++
 Diminution de la mortalit spcifiques

600 1000 adnomes


 Rsection endoscopique
 Diminution de lincidence du CCR
Dpistage par test Hemoccult
Etat des lieux en France(2006)
Particip. Test+ Colo VPP cancer VPP Adnome

Cte Dor 51,0% 2,8% 80% 8,0% 42%

Ille et Vilaine 51,5% 2,5% 91% 10,5% 33%

Isre 23,0% 1,8% 85% 10,0% 26%

Sane et Loire 51,0% 2,7% 80% 8,0% 30%


Hemoccult

 Grande spcificit : proche de 98%


 Sensibilit faible
50% pour les cancers
20 25% pour les adnomes

 Mais ne pas confondre test diagnostic et


test dpistage :
Dpistage de la moiti des cancer dans une
population asymptomatique : relle avance
pour un moindre cot.
Test Immunologique: MagStream

 Test utilisant des AC monoclonaux ou


pour mettre en vidence lHb dorigine
humaine
 Absence de rgime particulier
 Lecture automatise
 Sensibilit plus leve mais spcificit
plus faible que lHemoccult et
 Cot plus lev
Test immunologique

 MagStream :
 Il faut attendre des rsultats dtudes
contrles en population VS Hmoccult
 Dfinir le seuil offrant le meilleurs
compromis Se / Sp
 Lutilisation est cependant lance au Japon
et en Australie
 Autres tests : InSure
Recherche dADN dans les selles

 Le Test PreGenPlus
21 mutations sur les gnes APC, ki-ras, p53
Phnotype MSI
Rechercher de long fragments ADN

 Sensibilit lev

 Son principal inconvnient : Le Cot


Recherche dADN dans les selles
CONCLUSION ( 1 )

 Le dpistage et le diagnostic prcoce du


CCR sadresse deux populations
diffrentes :
 Une population symptomatique dite risque
lev ncessitant une exploration demble
notamment par coloscopie
trouble digestif
Antcdent P ou F dadnome ou de cancer
MII
Une prdisposition gntique
Conclusion ( 2 )

 Une population risque faible :


Dpistage de masse organis par les pouvoirs
public.
Objectif: rduire lincidence et la mortalit par
une maladie frquente, grave, pour laquelle il
existe des moyens de dpistage efficaces :
- Hmoccult ou tests Immunologiques suivis par
- Exploration colique notamment par coloscopie

 La formation et la sensibilisation des


MG ce dpistage est indispensable
pour la russite de cette campagne.