Gymnasiumstrae 85, 1190 Wien

Tel.: +43 (1) 369 54 90 16

Fax: +43 (1) 369 54 90 25
office@base19.at

Einzugsermchtigung www.base19.at

Mandatsreferenz: (NICHT AUSFLLEN) __________________________________________

Zahlungsempfnger: base homes for students GmbH
Gymnasiumstrae 85
1190 Wien
AUSTRIA
Creditor-ID: AT11ZZZ00000007207

Ich ermchtige/Wir ermchtigen base homes for students, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von base homes for students auf mein/unser
Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulsen.
Die Information ber den einzuziehenden Betrag ist Bestandteil des Bentzungsvertrages.

Ich kann/Wir knnen innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Bankinstitut: _________________________________________

Kontoinhaber (Nachname, Vorname): _______________________________________

Student (Nachname, Vorname): ___________________________________________

Anschrift (Strae, Hausnr.): ___________________________________________

(PLZ, Ort): ___________________________________________

IBAN:

BIC:

Ort, Datum Unterschrift

Firmenbuchnummer: 85216 v I Firmengericht: Handelsgericht Wien I UID-NR: ATU15736808 I

Bank Austria UniCredit Group I Konto-Nr: 04444 204 400 I BLZ 12000 I
BIC: BKAUATWW I IBAN: AT33 1100 0044 4420 4400 I