Bengkalis, 09 januari 2017

Kepada Yth
Nomor : 02/UD-MSU/BKS/XI/2016 Bapak Kepala Dinas Penanaman
Lamp : 1 (Satu) Berkas Modal dan Pelayanan Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Penimbunan BBM Kabupaten Bengkalis
(Bahan Bakar Minyak), Solar, Premium, Di-
Pertalite Kebutuhan Nelayan dan Bengkalis
Masyarakat Desa Muntai Sekitarnya.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARIKA CANDRA
Jabatan : Pimpinan UD Mitra Sarana Usaha
No Badan Hukum : Nol Satu / Leg.CV/UD/I/2014/PN.BKS
Nomor : 510/PERINDAG-DAGRI/IV/2016/2152
Nomor : 510/PERINDAG-DAGRI/IV/2016/251
Nomor : 523/DKP/-P3K/IX/2014/1811
Alamat : Jl. Parit Syukur RT 001 RW 008 Desa Muntai Kec. Bantan

Dengan ini mengajukan permohonan izin penimbunan Bahan Bakar Minyak (BBM), Solar dan Pertalite Non
Subsidi Premium untuk kebutuhan Nelayan dan Masyarakat Desa Muntai dan sekitarnya. Yang belum terjangkau
oleh APMS dan SPDN. Untuk itu saya mohon dukungan dari bapak agar saya mendapatkan surat izin penimbunan
Bahan Bakar Minyak (BBM) Solar, Premium dan Pertalite Non Subsidi an. UD. MITRA SARANA USAHA
sebanyak : Solar 25 Drum (5.000 Liter), Premium 25 Drum (5.000 Liter) dan Pertalite 25 Drum (5.000 Liter).

1. Surat permohonan
2. Rekomdasi Izin Penimbuan BBM dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan
3. Berita acara dari dinas Perindustrian dan Perdagangan
4. Foto copy Rekomendasi Bupati Bengkalis
5. Foto copy Izin Pemantauan Lingkungan Bupati Bengkalis
6. SIUP dan SITU
7. HO dan TDP
8. SKB
9. Surat Dukungan
10. Surat Domisili Bengkalis
11. Bukti Formal/Fatwa Kesesuaian Lokasi Pembangunan Tempat Penyimpanan BBM
12. Persetujuan Pendirian Gudang BBM dan Gambar
13. Surat Izin Dinas Kelautan dan Perikanan
14. Surat Izin Alokasi / Kuota Dinas Perindustrian Dan Perdagangan
15. Kartu Anggota Kamar Dagang Dan Industri (KADIN)
16. Akte Notaris
17. Pajak Retribusi Daerah
18. Pajak Bumi dan Bangunan
19. Surat Pernyataan Ganti Rugi (SPGR)
20. NPWP
21. Foto copy KTP

Demikian permohonan ini saya buat buat atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

ARIKA CANDRA
Pimpinan