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1. De dnde consigue normalmente el agua para consumo de la familia? (marcar slo una
opcin)
3. Aproximadamente qu tiempo debe recorrer para traer agua para consumo familiar a su
vivienda?
DESCRIPCIN Cuntas
veces por
semana?
Volumen: l/d/p
USO DOMESTICO (cocina)
1 ves /semana
LAVADO DE ROPA 2 veces /semana
3 veces /semana
LIMPIEZA DE BAO 1 ves /semana
1
2 veces /semana -
3 veces /semana
1 ves /semana
HIGIENE PERSONAL 2 veces /semana
3 veces /semana
1 ves /semana
LIMPIEZA DEL HOGAR 2 veces /semana
3 veces /semana
LIMPIOS SUCIOS
SI ..... NO ......
- Todos los das ...... - Una vez a la semana ........ - Al mes .............
- Interdiario............ - Cada quince das ............. - Otro .................
9. Cmo consume el agua para tomar?
c. - La cura o desinfecta antes de tomar . Directo del grifo (agua clorada por la
JASS. - Otro .....................................................
10. En los ltimos doce (12) meses, cunto tiempo han tenido el servicio de agua? Marque
con una X
2
11. Cmo es el agua que consumen? Marque con una X
13. Si tiene letrina preguntar: Qu echa al hueco de la letrina para evitar el mal olor?
72a) Tiene paredes, techo, puerta, losa, 72c) Eliminan heces y papeles en el
tapa, tubo (todos) hoyo
SI NO
SI NO
16. Dnde eliminan el agua usada de la cocina, lavado de ropa, servicios, etc.?
3
Aspectos de salud
SI NO Cuntos? ..
18. En los ltimos quince (15) das, alguno de estos nios ha tenido diarrea?
SI NO Cuntos nios? ..
Recuerde que el Programa Nacional de Enfermedad Diarreica y Clera considera
que una persona tiene diarrea cuando presenta deposiciones liquidas o semilquidas
en nmero de 3 o ms en 24 horas. Puede tener varios das de duracin.
SI NO
Limpia Descuidada
- De la madre .............................
- De la vivienda .........................