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ndice de contenidos
1. De qu hablamos?
2. Cmo se diagnostica?
3. Cmo se trata?
4. Bibliografa
5. Ms en la red
6. Autores
De qu hablamos?
El consumo de bebidas alcohlicas es habitual en muchas regiones del mundo, formando parte de
las costumbres sociales y gastronmicas. Su consumo en cantidades excesivas (lo que se conoce
como consumo de riesgo) es un problema importante de salud pblica por su elevada prevalencia y
porque puede provocar mltiples problemas fsicos, psquicos y sociales. Segn el informe de la
Organizacin Mundial de la Salud del ao 2002 (World Health Organization, 2002), es el tercer factor
de riesgo individual para enfermar, despus del tabaco y la hipertensin. Este consumo de riesgo
est presente en un 25% de los sujetos que acuden a las consultas de Atencin Primaria, lo que
explica la necesidad de intervenir en este nivel sanitario (PAPPS, 2005).
Cmo se diagnostica?
La sintomatologa que puede presentar un sndrome de abstinencia alcohlica es muy variada y con
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diferentes grados de severidad. Aunque puede comenzar por cualquiera de ellos, lo habitual es que
se presenten en un cierto orden, pudiendo definirse 3 estadios o fases de desigual gravedad:
La fase 1, denominada por algunos autores como "abstinencia minor", suele aparecer entre 4
y 12 horas despus de dejar de consumir. Esto explica que los sujetos con consumos
generalmente ms importantes cuantitativamente y/o ms prolongados, presenten sntomas al
levantarse por la maana. De forma caracterstica, estos sntomas desaparecen al volver a
consumir. Incluye sntomas de tipo subjetivo (ansiedad, insomnio), neurovegetativo (temblor
moderado, taquicardia) y digestivo (nuseas). Si no aparecen ms sntomas este proceso se
completa en 4-5 das.
La fase 2, "abstinencia major" puede aparecer entre las 24 y 72 horas tras el cese del
consumo. Incluye sntomas ms graves como agitacin, vmitos, diarrea, sudoracin profusa,
y la trada clsica del delirium: alucinaciones sensoriales (sobre todo visuales), temblor
intenso y deterioro del nivel de alerta con confusin y desorientacin (pero, frecuentemente,
es posible la reorientacin). Tambin pueden aparecer crisis comiciales del tipo gran mal.
La fase 3, conocida como "delirium tremens" puede aparecer tras las 72 horas posteriores a
dejar de consumir. Es un cuadro grave que incluye fiebre, hipertensin, delirium, desconexin
con el medio, marcado temblor y agitacin... Esta sintomatologa grave aparece en menos del
5% de los pacientes. Su alta mortalidad en el pasado (20%) ha disminuido hasta el 1% con los
tratamientos actuales.
Para realizar el diagnstico, suele ser suficiente con la evaluacin clnica, descartar una enfermedad
mdica y asegurarse de que los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental. Asimismo debemos evaluar episodios anteriores de desintoxicacin programada o de cese
en el consumo por una situacin concomitante como una enfermedad mdica que obliga a
encamamiento, as como sintomatologa matutina que pueda presentar el sujeto. Esto nos permite
una visin pronstica de lo que podemos esperar en una desintoxicacin programada y, como
veremos posteriormente, poner tratamiento para prevenir.
Los criterios diagnsticos operativos ms utilizados en la clnica son las del DSM-IV.
Otra opcin es utilizar un cuestionario que explicite y punte la sintomatologa que aparece. Aunque
existen varios cuestionarios, el ms utilizado es el CIWA-AR (Sullivan JT, 1989) (Clinical institute for
withdrawal assessment for alcohol-revised). Como vemos en la Tabla 1, recoge 10 tems relativos a
la sintomatologa que puede aparecer durante una desintoxicacin (nauseas, temblor, sudoracin,
alteraciones del tacto, auditivas y visuales, ansiedad, orientacin, agitacin y cefaleas). Cada tem
puede puntuar entre 0 y 7, a excepcin del parmetro orientacin que punta de 0-4. Se considera
que si el paciente presenta una puntuacin por debajo de 8-10, no se requiere utilizar tratamiento
farmacolgico, siendo el sndrome de abstinencia muy severo cuando la puntuacin es de 20 o ms.
Hay autores que recomiendan su utilizacin incluso en desintoxicaciones ambulatorias,
encargndose de realizarlo peridicamente el familiar o amigo a cargo del sujeto, dada la facilidad y
sencillez del cuestionario. En este caso el personal sanitario responsable del sujeto monitorizar
diariamente la evolucin y adiestrar al familiar en las puntuaciones que requerirn inmediata
atencin.
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Trastornos tctiles
0: Ninguna. Orientacin
1: Ligersima sensacin de alguna de ellas. 0: Orientado y pude realizar clculos
2: Ligera sensacin de alguna de ellas. consecutivo.
3: Moderada sensacin de alguna de ellas. 1: No puede realizar clculos y duda sobre
4: Moderadas alucinaciones tctiles. la fecha.
5: Intensas alucinaciones. 2: Desorientacin en la fecha en 2 das.
6: Extremadamente intensas 3: Desorientacin en la fecha ms de dos
alucinaciones. das.
7: Continuas alucinaciones. 4: Desorientacin temporo-espacial y en
reconocer.
Trastornos auditivos
0: No presentes. Agitacin
1: Apenas asustado o temeroso. 0: Actividad habitual.
2: Ligeramente asustado o temeroso. 1: Actividad superior a la habitual.
3: Moderadamente asustado o temeroso. 4: Moderadamente nervioso e inquieto.
4: Alucinaciones moderadamente intensas. 7: Cambios de postura constantes y dar
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Cmo se trata?
Sujeto que acude a consulta de su mdico de familia o al Servicio de Urgencias por presentar
un SAA. La gravedad del mismo marca la indicacin de ingreso o de seguimiento ambulatorio.
Sujeto que acude a la consulta de su mdico de familia planteando que quiere poner su
problema con el alcohol en tratamiento. Comprobado su grado de motivacin para el cambio,
su historia alcoholgica y procesos concomitantes que puedan existir se planteara una
primera fase del tratamiento de la dependencia alcohlica que es la fase de desintoxicacin.
Aclarada la finalidad del tratamiento, el segundo aspecto que debemos considerar es el mbito
donde se va a realizar. En el perfil de paciente que estamos evaluando, se debe intentar que la
desintoxicacin se realice de forma ambulatoria, fundamentalmente por motivo de costes, salvo que
exista alguna contraindicacin para ello (Mosquera J, 2005). Podemos considerar contraindicaciones
para la desintoxicacin ambulatoria:
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Existen adems algunas situaciones que podemos considerar contraindicaciones relativas, que
precisan de individualizacin a la hora de evaluarlas:
Podemos dividir este tema en 3 apartados: tratamiento de soporte, frmacos sedantes y otros
frmacos para el SAA grave:
En cuanto a las medidas de soporte incluyen una adecuada hidratacin y situar al paciente en
reposo relativo en un ambiente tranquilo con escasos estmulos.
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Existen 2 estrategias iniciales para introducir psicofrmacos: una guiada por la aparicin de
sntomas y otra que llamaremos "preventiva". La primera estrategia permite tomar menos frmacos,
solo los estrictamente necesarios para reducir la irritabilidad del sistema nervioso central y la
hiperactividad autonmica y parece igualmente segura y aceptable (Daeppen JB, 2002). Lo ms
habitual es una estrategia "preventiva" inicial, seguida de una reevaluacin peridica de sntomas
que individualice las dosis utilizadas.
Son de eleccin las benzodiacepinas de accin larga, aunque no hay acuerdo sobre cul utilizar ni a
qu dosis s (Amato L, 2010). Pero como resumen integrado podemos plantear lo siguiente:
Clometiazol: se han realizado menos estudios que con las benzodiazepinas. Su utilizacin
debe restringirse al mbito hospitalario, debido a que su utilizacin combinada con alcohol
aumenta los riesgos de depresin respiratoria severa fatal, incluso con las primeras dosis. Su
uso ambulatorio se acepta de forma excepcional si existe la supervisin de una unidad
especializada que pueda monitorizar el proceso de forma exhaustiva (National Clinical
Guideline Centre, 2010). Esto puede sorprender a los profesionales europeos, pues el uso
ambulatorio en la prctica clnica es frecuente.
Carbamazepina (Minozzi S, 2010): aunque ampliamente utilizada en la prctica clnica en
Europa, no hay pruebas de que sea mejor que las BZP en esta indicacin. Otras alternativas
similares dentro de los frmacos anticonvulsivantes son la oxcarbazepina y el cido
valproico.
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Otros frmacos que han demostrado utilidad en algn estudio, pero no estn incorporados a las
guas en la actualidad, son el levetiracetam y la pregabalina (Martinotti G, 2010). Tambin se est
utilizando el cido gamma-hidroxibutrico (GHB) (Leone MA, 2010), no comercializado en Espaa.
Otro sntoma que puede aparecer en los SAA graves son los delirium que tambin debe ser tratado
con lorazepam oral. Si los sntomas persisten o el paciente lo prefiere, se puede administrar de
forma parenteral el lorazepam, aadiendo, si es preciso, haloperidol u olanzapina.
Bibliografa
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Autores
Jacinto Mosquera Nogueira Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
(1) Centro de Salud de Bembrive. Vigo. SERGAS. Coordinador grupo de Alcohol de AGAMFEC.
(2) Psicloga Unidade de Alcohol de Vigo.
Elsevier 2016
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